МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

імені П.Л. ШУПИКА

Коленко Оксана Іванівна

УДК 616.831-005.1-036.22(477.52)

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ МОЗКОВОГО ІНСУЛЬТУ

ЗА ДАНИМИ РЕГІСТРУ У МІСТІ СУМАХ

(ЕПІДЕМІОЛОГІЧНЕ І КЛІНІКО-МОРФОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ)

14.01.15. – нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті неврології, психіатрії та наркології АМН України та Сумському державному університеті Міністерства освіти і науки України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Міщенко Тамара Сергіївна, Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, керівник відділу судинної патології головного мозку

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Зозуля Іван Савович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри медицини невідкладних станів

доктор медичних наук, професор Грицай НаталіяМиколаївна, Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, завідувач кафедри нервових хвороб та нейрохірургії

Провідна установа: Інститут геронтології АМН України

Захист відбудеться "26'' січня 2006р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий "18'' грудня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Каліщук-Слободін Т.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Судинні захворювання головного мозку є однією з найбільш важливих і складних проблем клінічної медицини, що обумовлено їх значною поширеністю, високою інвалідністю і смертністю. Особливе місце займають мозкові інсульти (МІ), які щорічно вражають до 10 млн. чоловік і забирають життя приблизно у 6 – 7 млн. Значна частина хворих, що вижили, стають інвалідами (Головченко Ю.І. і співавт., 2001; Ткаченко Е.В., 2001; Григорова И.А. и соавт., 2002; Шкробот С.І. і співавт., 2002; Крыжановский Г.Н., Карабань И.Н. и др., 2002; Віничук С.М, 2003; Руденко А.Ю. і співавт., 2003; Козьолкін О.А. та співавт., 2003; Западнюк Б.В., 2003; Кушнир Г.М. и соавт., 2004; Поліщук М.Є., 2004; Зозуля І.С., Боброва В.І. та ін., 2005; Мищенко Т.С., 2005; Carolei et al., 2002; Bogousslavsky J., 2004).

Особливо актуальна ця проблема в Україні, де показники захворюваності як цереброваскулярними захворюваннями (ЦВЗ), так і МІ перевищують показники розвинутих країн, а смертність від них у структурі загальної смертності займає друге місце (Волошин П.В., Мищенко Т.С., 2002; Кузнецова С.М., Ена Л.М. и др., 2004).

Масова профілактика порушень мозкового кровообігу може істотно зменшити захворюваність, інвалідність і смертність від цієї важкої патології, для цього необхідна наукова обґрунтованість профілактичних заходів, що базується на даних епідеміологічних досліджень, аналізі факторів, що сприяють їхньому виникненню (Скворцова В.И., 2001; Грицай Н.Н. и соавт., 2002; Смоланка В.І., 2002; Гусев Е.И. и соавт., 2003; Евтушенко С.К. и соавт., 2003).

Практично в усіх розвинутих країнах проводилися і проводяться поглиблені епідеміологічні дослідження за програмою регістру під егідою Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), дослідження в рамках міжнародної програми “МОНІКА” та “СІНДІ”. Їх ефективність доведена на прикладі зниження захворюваності і смертності від МІ за рахунок контролю над провідними модифікованими факторами ризику (Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я, 2001; Фейгин В.Л., Никитин Ю.П., Виберс Д.О., 2001; Дзяк Л.А. и соавт.,2004; Григорова И.А., 2005; Thorvaldsen P. et. al., 1997; Ingall T. et al., 2000).

Результати проведених у даний час регістрів дають інформативну картину основних епідеміологічних характеристик МІ, їх динаміку у досліджуваному регіоні з урахуванням віку, статі, термінів госпіталізації та якості медичної допомоги, інших факторів, що впливають на кінець захворювання.

Фрагментарні дослідження, що мали місце, показали поліморфізм ситуації в Україні та не завжди відповідали міжнародним стандартам. Вітчизняна статистика не аналізує тип інсульту, фактори ризику (ФР) його виникнення, у тому числі стать і вік, безпосередні причини смерті, що створює певні труднощі у плануванні адекватної лікувально - профілактичної допомоги населенню, робить неможливим зіставлення показників різних регіонів країни, а також з показниками інших держав. Спостерігаються певні регіональні особливості поширеності цереброваскулярної патології, які характеризуються загальною тенденцією до підвищення смертності від ЦВЗ із Північно-Західного регіону на північний схід країни. Існують області, де протягом тривалого часу реєструються найвищі показники смертності від усіх причин, у тому числі й від серцево-судинних захворювань (Пашковський В.М., 1997; Сіренко Ю.М. і співавт., 2004). До цього списку внесена і Сумська область, що визначило необхідність проведення саме тут епідеміологічних досліджень з урахуванням регіональних особливостей ФР, особливостей клінічного перебігу гострого періоду МІ. В останні роки в деяких областях стали проводитися регістри, які є єдиним стандартизованим методом вивчення епідеміології МІ (Чмир Г.С., 2002; Міщенко Т.С., Здесенко І.В., Коленко О.І. та інш., 2005), що допоможе виявити закономірності виникнення і розвитку захворювання і внести вклад у розв’язання проблеми боротьби з МІ в масштабах країни.

Таким чином, вивчення епідеміології порушень мозкового кровообігу і розроблення стратегії їх профілактики – першочергова національна задача системи охорони здоров'я. Для отримання точних показників захворюваності і смертності, визначення ФР його розвитку, що дозволить визначитись з необхідним обсягом лікувальних і профілактичних заходів у певному контингенті хворих. Це можливе лише з використанням методу регістру.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацію виконано у відповідності до теми науково-дослідної роботи Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України „Вивчити епідеміологію поширеності, захворюваності та смертності від мозкового інсульту в Україні” (№ держреєстрації 0102 U 005142, шифр АМН 9.02.П).

Мета дослідження. Підвищити ефективність профілактики, діагностики, лікування мозкових інсультів шляхом вивчення істинних показників захворюваності, смертності та летальності від цієї патології, типів інсультів, структури факторів ризику їх виникнення, а також особливостей клінічного перебігу і структурно-морфологічних змін речовини мозку у хворих з фатальним і нефатальним МІ у Північному регіоні України на моделі м. Сум.

Задачі дослідження.

1.Вивчити захворюваність на різні типи МІ у м. Сумах з використанням методу регістру.

2.Вивчити смертність і летальність від МІ у м. Сумах в залежності від його типу з використанням методу регістру.

3.Вивчити структуру ФР МІ у обстежених хворих залежно від його типу.

4.Вивчити особливості клінічного перебігу, структурні зміни головного мозку і дані лабораторних досліджень у хворих з фатальним і нефатальним МІ.

5.На підставі отриманих результатів розробити рекомендації щодо профілактичних заходів, спрямованих на зниження захворюваності і смертності від МІ в цьому регіоні.

Об'єкт дослідження. Мозковий інсульт.

Предмет дослідження. Захворюваність, смертність, летальність, фактори ризику МІ, клінічні прояви, особливості перебігу і структурні зміни головного мозку при МІ.

Методи дослідження. 1. Епідеміологічний. 2. Загально-клінічне і клініко-неврологічне обстеження хворих. 3. Нейровізуалізаційний метод дослідження (комп'ютерна томографія головного мозку). 4. Клініко-лабораторне дослідження. 5. Патоморфологічний. 6. Статистичний аналіз.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше в Україні проведене поглиблене, строго стандартизоване епідеміологічне дослідження – регістр мозкового інсульту. За єдиною програмою проведене вивчення захворюваності, смертності та летальності від МІ в залежності від його типу, а також віку і статі хворих в обстеженій популяції (Північний регіон України – м. Суми), яке дало можливість отримати точні епідеміологічні дані, що необхідно для планування адекватної лікувально-профілактичної допомоги населенню.

Визначено розповсюдженість основних ФР МІ та їх поєднання, які впливають на виникнення і перебіг цього захворювання в залежності від його типу в дослідженої популяції. Регістр дозволив оцінити якість надання медичної допомоги: визначити відсоток хворих, що отримали невідкладну допомогу протягом перших шести годин від початку захворювання, а також причини пізньої госпіталізації в профільні стаціонари.

Виявлено особливості клінічного перебігу найгострішого і гострого періодів фатального і нефатального МІ, структура летальних кінців, роль інтра- та екстрацеребральних ускладнень.

Практичне значення отриманих результатів. Виявлені особливості епідеміології й основні ФР розвитку порушень мозкового кровообігу в м. Сумах, які покладено в основу розроблення заходів щодо профілактики МІ в регіоні.

Проаналізовано якість надання медичної допомоги хворим МІ. Встановлені причини летальних випадків.

Вивчено клінічні особливості фатального і нефатального МІ, доведено необхідність ранньої профілактики соматичних ускладнень.

У результаті проведеного регістру МІ у 2001-2002 рр. у м. Сумах і на підставі отриманих даних розроблено і впроваджено профілактичні заходи, спрямовані на зниження захворюваності та смертності від МІ, підвищення якості діагностики і лікування хворих з урахуванням його типу.

Результати дослідження впроваджені в практику неврологічних відділень лікувальних закладів у м. Сумах і Сумській області, лікарень міст Івано-Франківська, Черкас, Луцька, у педагогічному процесі кафедри нейрохірургії та неврології, кафедри терапії медичного факультету Сумського державного університету, у т.ч. у підготовці інтернів спеціальності “Сімейна медицина”, що підтверджено відповідними актами. Отримані результати можуть використовуватись у подальших поглиблених наукових дослідженнях.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. На підставі проведеного патентно-інформаційного пошуку та вивчення матеріалів літератури, автором визначено актуальність теми роботи, сформульовані мета та завдання дослідження.

Особисто проведені епідеміологічні дослідження з детальним аналізом отриманих даних, клініко-неврологічне обстеження хворих, що перебували на стаціонарному лікуванні в лікарнях міста. Дисертант брала участь у проведенні лабораторных, комп’ютерно-томографічних, морфологічних досліджень. Самостійно проведений детальний статистичний аналіз і узагальнення клінічних, інструментальних і лабораторних даних. Написані всі розділи, сформульовано основні висновки і положення роботи, що виносяться на захист. Самостійно оформлена дисертаційна робота та автореферат, підготовлені до друку наукові статті.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати досліджень обговорені на наукових засіданнях кафедри нейрохірургії та неврології медичного факультету Сумського державного університету, науково-практичних конференціях неврологів Сумської області і м. Сум (2001-2004 рр.), ІІ Національному конгресі неврологів, психіатрів і наркологів України (Харків, 2002 р.), VI і VII Міжнародних конгресах студентів і молодих учених (Тернопіль, 2002 р., 2003 р.), І Всеукраїнській науково - практичній конференції студентів і молодих учених „Актуальні питання сучасної неврології” (Луганськ, 2003 р.), IV Міжнародній конференції студентів і молодих учених „Медицина-здоров'я ХХІ сторіччя” (Дніпропетровськ, 2003 р.), Всеукраїнській науково-практичній конференції „Актуальні питання теоретичної та практичної медицини” (Суми, 2002 р.), ІІ Республіканській науково-практичній конференції студентів і молодих учених „Сучасні проблеми клінічної та теоретичної медицини” (Суми, 2003 р.), ІІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції викладачів, студентів і молодих учених „Сучасні проблеми клінічної та теоретичної медицини” (Суми, 2004 р.), науково-практичній конференції з міжнародною участю „Діагностика, лікування, профілактика гострих та хронічних порушень мозкового кровообігу” (Харків, 2005 р.), Пленумах і конференціях науково-практичного товариства неврологів, психіатрів та наркологів України (Донецьк - Харків, 2005 р.; Луганськ, 2005 р.), Міжнародній науково-практичній конференції студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів „Сучасні проблеми клінічної та теоретичної медицини” (Суми, 2005 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 20 наукових праць, з них 15 одноосібно. Із них 9 статей у виданнях, ліцензованих ВАК України, 11 – у матеріалах наукових конференцій і конгресів.

Структура та обсяг дисертації. Основний зміст дисертації викладено на 146 сторінках машинопису, складається із вступу, огляду літератури, 5-ти розділів особистих досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, що містить 324 джерела (з них 185 – кирилицею, 139 – латиницею), додатка. Дисертація проілюстрована 23 таблицями, 18 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Для вивчення основних тенденцій МІ в 2001-2002 рр. у м. Сумах було проведено стандартизоване епідеміологічне дослідження – регістр мозкового інсульту. Відповідно до рекомендацій ВООЗ був розроблений уніфікований протокол дослідження. За єдиною програмою проведене вивчення захворюваності, смертності, летальності, структури мозкового інсульту, ФР його розвитку залежно від віку, статі хворих - постійних жителів м. Сум.

Використано базову схему проведення регістру, яка затверджена центральним відділом регістру і яка включала реєстрацію усіх випадків мозкового інсульту в місті. Основні епідеміологічні характеристики інсульту – захворюваність, смертність, летальність розраховували з використанням формул відповідно до рекомендацій для проведення регістрів (Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 2001; Thorvaldsen et al., 1997). Для порівняльної оцінки проаналізовані офіційні статистичні дані міського відділу “МЕДСТАТ”.

Діагноз МІ базувався на стандартних критеріях, рекомендованих Всесвітньою організацією охорони здоров’я. Класифікували МІ залежно від типу: інфаркт мозку (ІМ), геморагічний інсульт (ГІ), неуточнений інсульт.

Можливі ФР розвитку мозкової катастрофи досліджували суцільним методом в осіб, що перебували на стаціонарному лікуванні в лікувально-профілактичних установах міста з приводу даної патології з 1 січня 2001 р. по 31 грудня 2002 р. і внесених до регістру. З 886 хворих у гострому періоді МІ були 444 (50,1%) чоловіки і 442 (49,8%) жінки. Особи молодші 60 років склали 36,9% (середній вік 50,8±0,3), 63,1% - старші 60 років (середній вік 68,7±0,3). Хворим цієї групи було проведено максимально можливе комплексне клініко-неврологічне обстеження з подальшим детальним аналізом медичної документації (історій хвороби, амбулаторних карт, протоколів комп'ютерної томографії головного мозку, патологоанатомічного розтину). Програма обстеження передбачала визначення таких показників, як стать, вік, наявність артеріальної гіпертензії (АГ), гіперхолестеринемії (ГХС), захворювань серця, цукрового діабету (ЦД), перенесених транзиторних ішемічних нападів, перенесеного раніше інсульту, психоемоційної напруги (гострої або хронічної), обтяжливого спадково-сімейного анамнезу, шкідливих звичок та ін.

З метою виявлення основних факторів, що впливають на перебіг і кінець МІ, ступеня їх значущості проведене обстеження 232 хворих у найгострішому і гострому періодах МІ, що перебували в неврологічному відділенні 4-й міської клінічної лікарні м. Сум. Серед них було 176 померлих протягом 28 діб з моменту початку захворювання (група фатального ішемічного і геморагічного інсультів) і 56 хворих з успішним кінцем гострого періоду ішемічного і геморагічного процесів. Групи були порівнянні за основними параметрами – віком, статтю, ФР, супутньою патологією.

Комплексне клініко-неврологічне обстеження проводили з використанням традиційних тестів, застосуванням шкали ком Глазго, Скандинавської шкали інсультів, критеріїв, рекомендованих А.М. Коноваловим. Стан вітальних функцій контролювався шляхом їх моніторування з обов'язковою консультацією терапевта, за наявності показань – кардіолога, нейрохірурга, судинного хірурга. Досліджувалося очне дно. За показаннями проводилася люмбальна пункція. Загальноклінічні і біохімічні лабораторні дослідження проводилися за загальноприйнятими методиками.

Структурні зміни головного мозку вивчали за допомогою мультислайдового комп'ютерного томографа SOMATOM Emotion 6 фірми Siemens і Synerview 600 S фірми Picker International. Оцінювали густину речовини головного мозку, розміри, локалізацію патологічного вогнища. Визначали зсув серединних структур, зміни шлуночкової системи, наявність атрофічного процесу, характеру зовнішньої і внутрішньої гідроцефалії. Виразність набряку мозку оцінювали за методикою С.Б. Вавилова (1985). Для визначення обсягу вогнищевих змін використовували геометричну формулу еліпсоїда:

, де A,B,C – діаметри еліпсоїда. (1)

При фатальному інсульті морфологічна верифікація проводилася стандартним методом (Колтовер А.Н. и соавт., 1975).

Результати дослідження оброблені методами математичної статистики з використанням пакета “Microsoft Excel’02” з обчисленням відсотків їхніх помилок, довірчого інтервалу. Вірогідність розходження визначали за допомогою критерію Стьюдента t і критерію відповідності ч2.

Результати дослідження та їх обговорення. За час проведення регістру зареєстровано 1293 випадки мозкового інсульту: 645 – у 2001 р. і 648 – у 2002 р., у тому числі повторних у тих самих хворих. Серед них було 677 жінок і 616 чоловіків у віці 64,4±0,4 року у 2001 р. і 64,5±0,4 року у 2002 р. 68,8% склали хворі у віці 60 років і старші. Ішемічний характер процесу констатували в 57,7% випадків, внутрішньомозковий крововилив (ВК) – у 15,2%, субарахноідальний крововилив (САК) – у 2,8%. У 24,6% випадків характер інсульту не був встановлений.

Загальна захворюваність МІ в 2001 р. складала 2,21, у 2002 р. – 2,22 на 1000 населення (р>0,05). У цілому показник захворюваності в чоловіків був вищий, ніж у жінок, але без достовірної різниці, за винятком вікових груп 40-49 і 60-69 років у 2001 р. і 30-39, 50-59,60-69 років у 2002 р. Максимальних значень показник захворюваності досягав у людей старших 70 років, що відзначено й в інших раніше проведених у світі дослідженнях (Marti-Vialta J.L. et al., 1999; Marini C. et al., 2001 та ін.). Захворюваність осіб працездатного віку в 2001 р. складала 0,92 на 1000 населення, у 2002 р. – 1,01 на 1000 населення, причому в чоловіків вона була вища, ніж у жінок у 1,7 разу в 2001 р. і в 2,1 разу в 2002 р. Критичним для обох типів інсульту був віковий проміжок 40-49 років. У порівнянні з віковою групою 30-39 років саме в цьому віці захворюваність була вищою в 9,7 разу в 2001 р. і в 24,3 разу в 2002 р., причому переважно в осіб чоловічої статі у вікових групах 60-69 років у 2001 р. і 50-59 років у 2002 р. Геморагічний інсульт виявився вагомим для чоловіків у віковій групі 20-59 років. В осіб 70 років і більше відзначено зниження захворюваності МІ.

Співвідношення геморагічного та ішемічного інсультів склало 1:3,1 у 2001 р. і 1:3,3 у 2002 р., у той час як у більшості європейських країн співвідношення було 1:4; 1:4,3; 1:5,6; 1:6 (Evenson K.R. et al., 1999; Hassan A. et al., 2002 та ін.).

У профільних стаціонарах міста в гострому періоді проліковано 68,5% хворих. Більш ніж 60% хворих почали одержувати адекватну терапію в перші 6 годин з моменту розвитку захворювання, однак рівень ранньої госпіталізації найчастіше визначався тяжкістю стану, типом МІ і віком хворих. Тобто у першу чергу було госпіталізовано хворих більш молодого віку й у більш важкому стані. 375 чоловік (186 чоловіків і 189 жінок) померли протягом 28 діб з моменту розвитку захворювання, інфаркт мозку діагностовано у 126 (33,6%), внутрішньомозковий крововилив – у 160 (42,7%), субарахноідальний крововилив – у 14 (3,7%) хворих. У 75 померлих характер інсульту не встановлений.

Смертність від МІ в м. Сумах на 1000 населення в 2001 р. складала 0,70, у 2002 р. – 0,57 (р>0,05), від інфаркту мозку – 0,22 і 0,21, від геморагічного інсульту – 0,28 і 0,28 на 1000 населення відповідно в 2001 і 2002 рр. і також була вищою серед чоловіків (р>0,05), особливо у віковій групі 40-59 років (у 2-3 рази), 60-69 років у 2001 р. і 20-59 років – у 2002 р. (р<0,05 і р<0,01 відповідно) при ІМ і в 20-59 років при ГІ (р<0,01 – у 2001р. і р<0,005 - у 2002 р.). З віком смертність збільшувалася, досягаючи максимуму після 70 років. Ризик смерті від МІ в осіб літнього віку, цілком ймовірно, можна пояснити обмеженими компенсаторними можливостями організму, наявністю супутньої патології і великою частотою ускладнень (Гусев Е.И. и соавт., 1995; Холин А.В. и соавт., 1999; Хаке В., Касте М. и др., 2001; Козелкин А.А., Дарий В.И. и соавт., 2002).

Загальна летальність при інсульті складала в 2001 і 2002 рр. відповідно 31,8% і 26,2%. Вона була вірогідно вищою в осіб чоловічої статі у віковій групі 20-59 років зі збільшенням показника (у 4,1 і 4,9 разу) при крововиливах у мозок з незначними коливаннями залежно від віку хворих. У 2002 р. відзначено зниження загальної летальності при ІМ за рахунок жіночого контингенту у віковій групі 20-50 років. Наведені показники значно перевищують загальноєвропейські.

Порівняння отриманих результатів з офіційними статистичними даними можливо лише за рядом параметрів. Показники захворюваності за результатами регістру на 27,5% і 18,5% відповідно в 2001 і 2002 рр. перевищують дані міського відділу охорони здоров’я. У свою чергу, показник смертності незначно відрізняється від офіційного – є нижчим на 6,8% і 2,9% у відповідні роки.

Таким чином, проведений регістр мозкового інсульту дозволив досить повно оцінити його основні епідеміологічні характеристики в досліджуваному регіоні, порівняти їх з офіційними даними, виявити групи за віком і статтю, які є найбільш загрозливими щодо можливості розвитку гострих церебральних катастроф, з метою впровадження в подальшому профілактичних заходів. Отримані результати показали високий рівень захворюваності, смертності і летальності при МІ. Показники зростають зі збільшенням віку хворих. Це підтверджує той факт, що інсульт продовжує залишатися переважно захворюванням людей літнього і старечого віку.

Однак ефективна профілактика ЦВЗ і МІ містить у собі, насамперед, боротьбу з факторами ризику і базується на стратегії концепції факторів ризику (Кузнецова С.М., 1998; Горбань Е.М., Волошин П.В., Міщенко Т.С., Волошина Н.П., 1998; Виленский Б.С., 2002; Яворская В.А., 2004; Григорова И.А., 2005). Висока захворюваність і смертність від МІ залежить від ФР, включаючи стать і вік. Нами встановлено, що для населення м. Сум для обох типів інсульту в обох контингентах хворих провідними чинниками є артеріальна гіпертензія, причому перевага її “м'якої” і помірної форм – 85,2% і 87,3 % відповідно у чоловіків і жінок. 33,6% геморагічних і 48,0% ішемічних інсультів виникли на тлі “м'якої” АГ. У 90,5% осіб молодших за 60 років високі цифри артеріального тиску (АТ) були вирішальними для розвитку ВК. Слід відразу зазначити той факт, що більш ніж 80% хворих знали про наявність у себе підвищеного АТ, але лише 9,4% обстежених одержували регулярну антигіпертензивну терапію, а в 35,0% випадків лікування було епізодичним або препарати не були підібрані адекватно, що відповідає даним інших досліджень в Україні (Волошин П.В., Петрашенко П.Р., 2001; Москаленко В.Ф., Коваленко В.М., 2000).

Гіперхолестеринемія вважається важливим фактором розвитку інсульту (Лутай М.И., 2004; Gotto A.M., 2001; Grundy S.M., Cleeman J.I. et al., 2004). У нашому дослідженні вона зареєстрована у 42,9% випадків ІМ і в 45,9% випадків ВК без особливого розходження у вікових групах. Загальний показник склав 43,1%.

Спадкова схильність до судинних захворювань спостерігалася в 25,6%, а у пацієнтів молодших 60 років вона була більш характерною для ІМ.

Нами виявлена досить висока поширеність цукрового діабету (ЦД) взагалі (18,4%), а серед жінок, зокрема, особливо у віковій групі, старших 60 років при ІМ. Як у випадку з АГ, більшість хворих знали про наявність у себе ЦД 2 типу, але лікування проводилося епізодично і неадекватно, без дотримання дієтичних рекомендацій. У 50% з них ЦД виявлений вперше.

Зловживання алкоголем констатовано у 10,8% осіб з ІМ і 26,0% із ВК. Як правило, це була низькоякісна горілка або сурогати. Сп'яніння зіграло вирішальну роль у розвитку інсульту більш ніж у половини хворих. Курців серед хворих з ІМ і ВК виявлено відповідно 18,3% і 24,0%. У 2/3 випадків мали місце і паління, і зловживання алкоголем, а також поєднання паління і зловживання алкоголем з АГ (74,9%), з АГ і ГХС (до 30,0%).

У 16,5% випадків розвитку обох типів інсульту передували гострі або хронічні психоемоційні навантаження, особливо у жінок молодших за 60 років.

Повторних інсультів зареєстровано 21,5%, вірогідно частіше при ІМ. Співвідношення первинних і повторних інсультів склало 4,7:1. Це вказує на необхідність широкого впровадження принципів вторинної профілактики МІ в клінічну практику.

У більшості хворих виявлені зміни серцево-судинної системи. 17,4% усіх гострих ішемій мозку були кардіоемболічної природи. Фібриляція передсердь (ФП) у 21,6% ІМ асоціювалася з жіночою статтю і поєднувалася у 79,9% з АГ, у 7,8% - із ГХС, у 27,9% - з АГ і ГХС, у 13,0% - з АГ, ГХС і ЦД. У 9% хворих з ІМ і в 4,1% пацієнтів із ВК виявлений постінфарктний кардіосклероз.

Транзиторні ішемічні напади, як один з факторів ризику, мали місце в 4,3% хворих з МІ, частіше в осіб старшого віку переважно при ІМ.

Таким чином, аналіз поширеності ФР МІ і порівняльна оцінка отриманих даних показали провідне значення АГ в осіб обох статей. Далі йдуть ГХС, кардіальна патологія, як предиктор розвитку гострих ішемій, генетична схильність, транзиторні ішемічні напади, раніше перенесений інсульт. Особлива роль належить шкідливим звичкам, але більш значущими вони були для чоловіків. У жінок частіше визначалися ГХС, ФП, ЦД, психоемоційні травми, ревматичні вади серця. Констатовано поліфакторіальність ФР. У наших хворих найбільше часто виявлялося поєднання АГ, ГХС, паління, ЦД і найчастіше на тлі генетичної схильності.

Прогностична роль окремих ФР не викликає сумнівів. Корекція перелічених станів припускає проведення не тільки розумної раціональної медикаментозної профілактики, але, насамперед, корекцію способу життя, приділяючи особливу увагу індивідуальній профілактиці на доклінічному рівні: виділити групу підвищеного ризику і вчасно призначити комплекс профілактичних, лікувальних і оздоровчих заходів. Маючи достовірні епідеміологічні дані про МІ і ФР його виникнення, можна визначити лікувально-профілактичні заходи з урахуванням місцевих умов.

Дані нашого дослідження також свідчать про високі показники смертності й летальності в досліджуваному регіоні.

Викликає інтерес вивчення клінічних особливостей гострого періоду інсульту, виявити фактори, що впливають на результат патологічного процесу, з’ясувати причини смерті. З цією метою було проведене комплексне обстеження 232 хворих у гострому періоді МІ. Середній вік досліджених склав 61,9±0,8 року, з яких 36,4% були особи молодші 59 років, з них 59,0% - особи чоловічої статі. Протягом перших шести годин від початку розвитку захворювання госпіталізовані 67,6% пацієнтів, при порушенні свідомості і вітальних функцій – у палати інтенсивної терапії. Усім хворим проводилася загальноприйнята базисна і диференційована терапія.

Аналіз ФР МІ констатував провідну роль АГ (83,1% - при ІМ і 90,9±2,9% - при ВК), ГХС (61,0% при ІМ і 52,5% - при ВК), їх поєднання. Інші пріоритетні фактори для ІМ - ЦД, ФП, шкідливі звички, перенесений інсульт, для ВК – шкідливі звички, перенесений раніше інсульт, фізична і психоемоційна напруга. 71,0% хворих прийняті до стаціонару у тяжкому і дуже тяжкому стані, що утруднювало диференціальний і топічний діагноз.

Поділ хворих на групи сприяв поглибленому вивченню клінічних особливостей, по-перше, залежно від типу інсульту і, по-друге, від стадії процесу – найгострішої і гострої. Аналіз клініко-неврологічних показників у 37 хворих у найгострішому періоді ІМ (1-ша група) показав, що 81,0% з них доставлені в стаціонар у тяжкому і дуже тяжкому стані, 43,2% з них у комі. У хворих, що прийняті в стані середньої тяжкості, на тлі наростаючого набряку мозку спостерігалося подальше погіршення стану. У 70,3% хворих переважав блискавичний і гострий темп розвитку процесу. У неврологічному статусі спостерігалося швидке нівелювання вогнищевого і загальномозкового синдромів за рахунок наростання загальномозкових проявів, порушення вітальних функцій. Особливо тяжко проходили інфаркти стовбурової локалізації. Ускладненнями найгострішого періоду ІМ були розвиток епілептичних нападів (10,8%), тромбоемболія гілок легеневої артерії (8,1%), по одному хворому мали двобічну пневмонію, геморагічну трансформацію півкульового інфаркту і великовогнищевий інфаркт міокарда. У першу добу в цієї групі хворих відзначене достовірне збільшення кількості лейкоцитів, білірубіну, глюкози крові, білка в сечі. При патологоанатомічному дослідженні констатовано великі вогнища некрозу півкульової локалізації з руйнуванням внутрішньої капсули. Переважали вогнища неправильної форми об’ємом 52,1±5,4 см3 з ознаками вираженого набряку мозку і формування дислокаційного синдрому в 35,1% хворих. При стовбуровій локалізації патологічного процесу констатовано або чисто стовбурові вогнища об’ємом 4,2±0,6 см3, або численні ділянки розм'якшення в ділянці стовбура і основі потиличних і скроневих часток, а також вторинні крововиливи в стовбур і базальні відділи півкуль. У значної частини померлих констатовані ознаки ішемічної хвороби серця, дифузний кардіосклероз.

Аналіз 40 хворих на ІМ (2-га група) у віці 64,5±1,6 року, що пережили найгостріший період і померли у наступні 6-28 діб, показав, що на відміну від 1-ї групи лише 42,5% з них доставлені в стаціонар у тяжкому стані. Переважав апоплектиформний початок захворювання. На тлі інтенсивної терапії відзначався хвилеподібний перебіг патологічного процесу на тлі помірного підвищення артеріального тиску в 25,0% хворих або нормальних цифр. У 67,5% пацієнтів зареєстрована рання гіпертермія. Структура вогнищевого неврологічного дефіциту відповідала типовим проявам і локалізації патологічного процесу. У подальшому стан хворих погіршувався на тлі соматичних ускладнень: у 35,0% випадків діагностовано пневмонію, яка ускладнилася в одного хворого менінгоенцефалітом, у 15,0% - інфікування сечовивідних шляхів, у 10,5% - трофічні ураження шкіри і підшкірної клітковини. В інших 30,0% випадків мали місце такі ускладнення, як геморагічна трансформація білого інфаркту, епілептичні напади, тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок. У 3,9% хворих з ІМ у віці старших 60 років з попередньою серцево-судинною патологією в анамнезі у середньому на 8-му добу розвинувся гострий інфаркт міокарда, у стількох же - повторний інсульт.

Дані аутопсії відповідали клінічним проявам патологічного процесу. У 82,5% хворих констатовані півкульові вогнища із середнім об’ємом 55,9±6,4 см3, що захоплювали субкортикальні відділи 1-3 часток. У 95,0% випадків визначався набряк головного мозку з подальшою дислокацією мозкових структур з розвитком їх вклинення (у 35,0%) у великий потиличний отвір. Патологоанатомічне дослідження підтвердило наявність ускладнень основного процесу, а гострий інфаркт міокарда на тлі невеликих вогнищевих змін головного мозку розцінено як основну причину смерті цих хворих.

Однак повна характеристика особливостей гострого періоду фатального ІМ неможлива без зіставлення з клініко - структурно-морфологічними характеристиками нефатального ІМ (31 пацієнт - 3-тя група хворих). У 61,3% хворих даної групи мав місце гострий тип розвитку патології. Стан більшості хворих було розцінено як середньотяжкий і задовільний без вираженого порушення свідомості і температурної реакції. Підвищення АТ відзначено в 58,0% пацієнтів. У неврологічному статусі спостерігалася чітка перевага вогнищевих симптомів, властивих басейнові порушеного кровопостачання. До 50,0% хворих госпіталізовані в перші 6 годин, інші в наступні години від початку розвитку захворювання. На тлі адекватної терапії наставало поліпшення з подальшим успішним кінцем гострого періоду ІМ.

Ускладнення основного процесу виявлені лише в 4 хворих: пневмонія, епілептичні напади, загострення хронічного пієлонефриту. Комп'ютерна томографія головного мозку в 93,5% даної групи хворих показала наявність невеликих гіподенсивних вогнищ (до 10 см3) супратенторіальної локалізації. Лише в 22,6% випадків об’єм вогнища перевищував 20-40 см3, у 16,1% - 60 см3. Дані КТ в основному відповідали клінічним проявам, але навіть при великих вогнищах загальний стан хворих мав тенденцію до стабілізації.

Таким чином, аналіз клінічних і структурно-морфологічних особливостей гострого періоду фатального і нефатального ІМ дає підставу стверджувати, що в найгостріший період захворювання тяжкість стану визначається глибокими формами розладу свідомості, порушенням вітальних функцій на тлі значних структурних змін речовини головного мозку, вираженого набряку мозку з подальшою дислокацією мозкових структур і блокадою лікворопровідних шляхів. Ранні внутрішньочерепні і соматичні ускладнення прискорювали летальний кінець. У той самий час у хворих, що пережили найгостріший період, констатований значний відсоток соматичних ускладнень (65,0%) у порівнянні з 1-ю групою (27,0%) – р<0,001, що дає підставу вважати соматичні ускладнення однією з основних причин тяжкого перебігу інсульту і летального кінця, а з часом такими, що визначали його. В осіб літнього віку ускладнення визначалися також обтяжливим соматичним фоном.

Як і при ІМ, проведене дослідження клініко-структурно-морфологічних особливостей при геморагічному характері процесу. З 99 хворих з фатальним ГІ в найгострішу фазу захворювання померло 62,6% пацієнтів у віці 65,5±1,4 року. При прийнятті в стаціонар у 92,5 % з них констатовано тяжкий і дуже тяжкий стан, із глибокими клінічними формами порушення свідомості. Темп розвитку захворювання був гострим або блискавичним у 88,7% випадків. Провідним фактором розвитку патології була АГ або її поєднання з церебральним атеросклерозом. Високі цифри АГ зареєстровані в 79,0% хворих. У двох випадках констатований розрив аневризми. У клінічній картині домінували загальномозкові і менінгеальні симптоми, у п'яти хворих діагностовано крововилив стовбурової локалізації, який супроводжувався наростанням загальномозкового синдрому і комою, на тлі яких розвинулися дихальні і серцево-судинні розлади, дифузна м'язова гіпотонія. Частота соматичних ускладнень склала 11,3% (рання пневмонія, гострі трофічні виразки).

Патологоанатомічний розтин підтвердив наявність геморагічних вогнищ, їх локалізацію, ступінь вираженості змін речовини головного мозку. У 82,3% випадків виявлені півкульові крововиливи типу гематоми об’ємом 84,2±7,5 см3, у 33,9% процес ускладнився проривом крові у бічні шлуночки. У 59,7% померлих виявлені ознаки вклинення стовбура мозку у великий потиличний отвір на тлі вираженого набряку мозку.

Менша частина хворих (37,8%) з фатальним ВК пережила найгострішу стадію (2-га група). Середній вік склав 61,6±1,5 року. ГІ розвинувся переважно на тлі підвищеного АТ. У половини хворих зареєстрована гіпертермія. Переважали менш виражені форми розладу свідомості (у 7 хворих – кома, в інших – сопор, оглушення). У порівнянні з 1-ю групою хворих більш чітко виявлялася вогнищева симптоматика, менш вираженим був менінгеальний синдром. У 40,0% випадків виявлені соматичні ускладнення та їх поєднання (пневмонія, трофічні ураження шкіри, пептичні виразки, інфікування сечовивідних шляхів).

При аутопсії констатовані геморагічні, переважно півкульові вогнища об’ємом до 66,1±4,7 см3 із проривом у бічні шлуночки в 24,3% випадків.

Порівняльний аналіз даних дослідження 25 хворих (3-тя група) зі сприятливим перебігом і результатом ВК показав, що в даному випадку патологічний процес розвився гостро (у 68,0% хворих) на тлі АГ, ГХС, психоемоційної або фізичної напруги. У 60,0% випадків стан хворих розцінено як тяжкий, в інших - середньої тяжкості. Кома констатована в 12,0% хворих, не відзначено значних порушень вітальних функцій. У неврологічному статусі яскравіше була виражена вогнищева симптоматика. Ускладненнями ВК були в одного хворого пізня пневмонія і ще в одного – епілептичний напад.

При проведенні прижиттєвої комп'ютерної томографії головного мозку виявлені гіперденсивні вогнища, переважно субкортикальні, об’ємом 22,4±2,2 см3 з незначно вираженою зоною перифокального набряку, з величиною латерального зсуву в межах 0,2-0,8 см. Виявлені у 5 хворих латеральні “інсульт-гематоми” обсягом до 30 см3 без прориву в лікворопровідні шляхи були успішно видалені нейрохірургічним шляхом. Дані нейровізуалізації в цілому відповідали клінічним проявам крововиливу.

Отже, зіставлення отриманих даних дослідження хворих трьох груп із ВК виявило прямопропорціональну залежність результату захворювання від темпу розвитку, виразності структурних змін мозку, локалізації і величини вогнища, проникнення крові в шлуночкову систему, що і визначало тяжкість стану хворих.

Таким чином, проведене дослідження хворих у гострому періоді фатальних і нефатальних ВК і ІМ дозволило виявити основні фактори розвитку тяжкої патології, особливості клінічних проявів, причини, які визначали результат захворювання. Проведено співставлення між клінічними проявами, даними аутопсії і комп'ютерної томографії практично в усіх групах хворих.

Фатальний кінець при МІ визначався гострим і блискавичним темпом розвитку патології, виразністю неврологічного дефіциту, наростанням внутрішньочерепних і приєднанням соматичних ускладнень, а також наявністю супутньої патології. Сприятливий результат визначався меншими за обсягом патологічними вогнищами, помірним перифокальним набряком, незначними проявами об'ємного впливу, що характеризувалося превалюванням вогнищевого синдрому над загальномозковим, меншою кількістю соматичних ускладнень. Це дає можливість прогнозувати розвиток обтяжливих процесів і своєчасно вживати заходів щодо їх попередження.

Таким чином, проведене комплексне епідеміологічне, клініко-морфологічне дослідження дало можливість реально оцінити епідеміологічну ситуацію по мозковому інсульту в регіоні, визначити основні фактори ризику його виникнення, оцінити якість та своєчасність надання медичної допомоги хворим, дозволило розширити уявлення про особливості клінічного перебігу та ускладнень гострого періоду інсульту. Одержані результати дозволили розробити і запропонувати заходи щодо покращання показників захворюваності, смертності і летальності шляхом впровадження освітніх програм для населення, принципів первинної та вторинної профілактики мозкового інсульту в клінічну практику.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведено теоретичне обґрунтування і нове вирішення наукової задачі, яка полягає в підвищенні ефективності профілактики, діагностики, вдосконалення допомоги хворим мозковим інсультом шляхом вивчення епідеміологічних характеристик, провідних факторів ризику його виникнення, клінічних і структурно-морфологічних особливостей. Використано метод регістру – джерела найбільш достовірної інформації про захворюваність, смертність, летальність, фактори ризику, структуру МІ, якість надання медичної допомоги, причини смертності, що дало можливість охарактеризувати епідеміологічну ситуацію по МІ в конкретній популяції - населення м. Сум.

2. За даними регістру встановлена загальна захворюваність МІ в м. Сумах, яка в 2001 р. складала 0,21 на 1000 населення. Захворюваність МІ в 2002 р. складала 0,22 на 1000 населення, що практично відповідає показникові 2001 р. При ІМ достовірної різниці захворюваності чоловіків і жінок не встановлено. При ГІ вона вірогідно вище у чоловіків. Захворюваність осіб працездатного віку в 2001 р. була 0,9, у 2002 р. – 1,01 на 1000 населення, серед чоловіків була вищою в 1,7 разу в 2001 р. і в 2,1