МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА

КАРАПЕТРОВА ТЕТЯНА ДАНИЛІВНА

УДК 618.382-618.582

ПЕРИНАТАЛЬНІ НАСЛІДКИ РОЗРОДЖЕННЯ

ЖІНОК ПРИ БАГАТОРАЗОВОМУ ОБВИТТІ

ПУПОВИНОЮ ШИЇ ПЛОДА

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією

є рукопис

Робота виконана

в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгіївського МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Баскаков Петро Миколайович,

Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгіївського МОЗ України, зав. кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти

Офіційні опоненти

доктор медичних наук, професор

Камінський Вячеслав Володимирович,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та репро-дуктології

доктор медичних наук, професор

Товстановська Валентина Олександрівна,

Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології №1

Провідна

установа Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №1

Захист дисертації відбудеться “_25_”_лютого_ 2005 року о _11_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України в Центрі охорони здоров’я матері і дитини Київської області (04112, м. Київ, вул. Боговутовська, 1).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “_18_”_січня_2005 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, доцент Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема зниження перинатальної смертності і захворюваності продовжує залишатися однією з найважливіших у сучасному акушерстві. На фоні низької народжуваності плодові втрати за останні 10 років залишаються досить високими, хоча і є тенденція до їх зниження (Н.Г. Гойда та співавт., 1999; Д.Р. Шадлун, 2001).

За даними сучасної літератури (И.И. Евсюкова, 1999; Е.М. Лукьянова, 1999; А.Н. Стрижаков и соавт., 2000) більш 75 % випадків перинатальної смертності зв’язано з гіпоксією плода, асфіксією новонародженого і внутрішньочерепною травмою гіпоксичного генезу, обумовлених найчастіше патологією пуповини (відносно коротка пуповина внаслідок її обвиття навколо частин тіла плода). Обвиття пуповини є найчастішим і в той час одним з найнесприятливіших у плані прогнозування результату вагітності і пологів для плода патологічних станів. Ознаки хронічної гіпоксії виявлені в два рази, а ознаки гострої гіпоксії в 11 разів частіше в дітей, що народилися з обвиттям пуповиною. Крім того, у цих новонароджених має місце високий відсоток порушень мозкового кровообігу і гіпотрофії.

Успішний результат вагітності і пологів при даній патології пуповини визначається як наступністю на етапах анте- і інтранатальної охорони плода, так і ретельною розробкою семіотики страждання плода при розродженні. Разом з тим, багато питань пренатальної діагностики багаторазового обвиття пуповиною плода, а також оцінка клінічної значимості лабораторного і ультразвукового дослідження залишаються маловивченими. Так, на нашу думку, серед цілого ряду важливих питань особливе місце займає необхідність вивчення функціонального стану фетоплацентарного комплексу в цій групі вагітних, що дозволить, на наш погляд, науково обґрунтувати необхідність удосконалення використовуваних прогностичних і лікувально-профілактичних заходів.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгіївського “Прогнозування, профілактика та лікування патології репродуктивної системи жінки“ № д.р. 0102 V 006916.

Мета та завдання дослідження. Метою дослідження стало зниження частоти перинатальної патології у жінок при багаторазовому обвитті пуповиною шиї плода на підставі вивчення особливостей клінічного перебігу вагітності і пологів, функціонального стану фетоплацентарного комплексу, а також розробки алгоритму діагностичних заходів і раціональної тактики розродження.

Для реалізації поставленої мети були запропоновані такі завдання:

1.

2.

3.

4.

5.

Об’єкт дослідження - перинатальні наслідки розродження жінок при багаторазовому обвитті пуповиною шиї плода.

Предмет дослідження – морфофункціональний стан фетоплацентарного комплексу.

Методи дослідження - клінічні, ехографічні, доплерометричні, ендокринологічні, морфологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведена оцінка стану фетоплацентарного комплексу при багаторазовому обвитті пуповиною шиї плода за даними комплексного обстеження (ультразвукового, доплерометричного, кардіотокографічного, ендокринологічного і морфологічного). Науково обґрунтовано наявність плацентарної недостатності і виявлені фактори, що сприяють до неї в залежності від кратності обвиття пуповиною шиї плода. Показано, що найбільш значимими для плода є зниження плодово-плацентарного кровотоку, а також зменшення матково-плацентарного кровотоку і його функціональних резервів у міжворсинчатому просторі.

Вперше вивчено порівняльні перинатальні наслідки розродження в залежності від кратності обвиття і методу розродження. Запропоновано й обґрунтовано раціональну тактику ведення пологів з диференційованим підходом до планового і ургентного абдомінального розродження.

Практичне значення одержаних результатів. Вивчено порівняльні аспекти клінічного перебігу вагітності, пологів і стану новонароджених у жінок при багаторазовому обвитті пуповиною шиї плода. Запропоновано (ультразвуковий, ендокринологічний, морфологічний і математичний) методи формування груп ризику, що дозволило впровадити в практику охорони здоров’я науково обґрунтовані рекомендації з прогнозування плацентарної недостатності і профілактики перинатальної захворюваності і смертності у жінок при багаторазовому обвитті пуповиною шиї плода.

Комплексне вивчення функціонального стану плода при багаторазовому обвитті пуповиною шиї плода дозволило виділити ряд діагностичних і прогностичних параметрів, здатних розширити заходи щодо пренатальної охорони плода. Визначено практичну значимість комплексного застосування ультразвукового дослідження, доплерометрії і кардіотокографії в пренанатальній діагностиці обвиття пуповиною шиї плода.

Показано доцільність диференційованого підходу до планового і ургентного абдомінального розродження при багаторазовому обвитті пуповиною шиї плода з урахуванням виразності плацентарної недостатності.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період з 2001 по 2004 рр. Автором проведено клініко-лабораторне та функціональне обстеження 175 жінок, 125 із яких були із багаторазовим обвиттям пуповиною шиї плода. Самостійно зроблено забір і підготовку біологічного матеріалу. Автором розроблено практичні рекомендації щодо алгоритму обстеження і зниження частоти перинатальної патології у жінок при багаторазовому обвитті пуповиною шиї плода. Статистична обробка отриманих результатів виконана безпосередньо автором.

Апробація результатів роботи. Основні положення та висновки дисертаційної роботи були докладені та обговорені на ХІ з’їзді акушерів-гінекологів України (Київ, жовтень, 2001 р.); на засіданні асоціації акушерів-гінекологів респ. Крим (травень, 2004) та на засіданні проблемної комісії „Акушерство та гінекологія” Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгіївського МОЗ України (червень, 2004 р.).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 4 наукових роботи, 3 з яких у часописах та збірниках, затверджених ВАК України.

Об’єкт, методи та методологія досліджень. Відповідно до мети і завдань даного наукового дослідження було проведено комплексне клініко-лабораторне і функціональне обстеження 175 жінок у терміни від 28 до 41 тижня. Всі обстежені були розділені на дві груп: основна – 125 вагітних з багаторазовим обвиттям пуповиною шиї плода (при наявності або відсутності іншої акушерської і екстрагенітальної патології), причому були виділені три підгрупи: 1 підгрупа – 50 жінок із дворазовим обвиттям; 2 підгрупа – 50 жінок із триразовим обвиттям; 3 підгрупа – 25 жінок з чотириразовим обвиттям. Контрольну групу склали 50 жінок у ті ж терміни вагітності з аналогічною акушерською і екстрагенітальною патологією, але без обвиття пуповиною шиї плода.

Ультразвукове дослідження (фетометрію і плацентометрію) здійснювали за допомогою апаратів фірм “PHILLIPS” (Франція) і “TOSHIBA” (Японія), що працюють у реальному масштабі часу з використанням конвексного датчика частотою 3,75 мГц, що дозволяє вимірювати окружність розтинів досліджуваних об'єктів. Для оцінки динаміки росту плода і товщини плаценти використовувалися рівняння і нормативні таблиці (В.Н.Серов и соавт., 2000). Ехографічна діагностика обвиття пуповиною шиї плода ґрунтувалася на візуалізації однієї або більше петель пуповини, що розташовуються на поверхні шиї стосовно датчика. При поперечному перерізі пуповина визначалася як утворення круглої форми з наявністю в ньому артеріальних і венозних судин. При поздовжньому розтині вона мала трубчасту структуру.

Визначення кровотоку в судинах плода і матковій артерії (МА) проводилося за допомогою тих же ультразвукових апаратів, укомплектованих доплерометричним блоком пульсової хвилі. Дослідження складалося у вивченні кривих швидкості кровотоку (КШК) в артерії пуповини у вільній петлі й у місці обвиття, аорті плода, середній мозковій артерії (СМА) й у МА з розрахунком систоло-діастолічного відношення (С/Д = А/В), де А – максимальна систолічна швидкість кровотоку й В – кінцева діастолічна швидкість кровотоку (А.Н. Стрижаков и соавт., 2001).

Реєстрацію кардіотокограми робили за допомогою кардіотокографу „РМП-007” (Політехмед, Україна-Росія). Кардіотокографічні дослідження проводились по методиці О.О. Зелінського та співавт. (2001).

Вивчення ендокринологічного статусу містило в собі визначення радіоімунологічним методом вмісту естріолу (Е), прогестерону (ПГ), кортизолу (К), хоріонічного гонадотропіну (ХГ) і плацентарного лактогену (ПЛ) (О.Г. Резников и соавт., 2000). Додатково до цього визначали вміст специфічних білків плаценти – плацентарний ?-1 мікроглобулін (ПАМГ-1); ?-2 мікроглобулін фертильності (АМГФ) і трофобластичний ?-глікопротеїд (ТБГ) за допомогою специфічних тест-систем, заснованих на використанні моноклональних антитіл до двох різних епіотопів молекул білків (В.Н. Серов и соавт., 2002).

Дослідження посліду проводилося за загальноприйнятою методикою (В.П. Сільченко та співавт., 2000).

Математичні методи дослідження були виконані згідно з рекомендаціями О.П. Мінцера (2002) з використанням комп'ютера “Pentium-IV”. Достовірність відміни пар середніх обчислювалась за допомогою критеріїв Ст’юдента та Фішера. Графіки оформлювали за допомогою програм “Microsoft Excell 7.0”.

Результати досліджень та їх обговорення. Результати проведеної клінічної характеристики пацієнток свідчать, що їхній середній вік не відрізнявся між собою з перевагою вікової категорії „21-29 років” (контрольна група – 72,0 %; 1 підгрупа – 68,0 %; 2 – 66,0 % і 3 – відповідно 72,0 %).

Як указують дані сучасної літератури (В.В. Абрамченко и соавт., 1998; Г.М. Бурдули и соавт., 1999; Н.Г. Гойда и соавт., 2001), наявність обтяженого репродуктивного і соматичного анамнезу має дуже важливе значення в питанні прогнозування перинатальних наслідків розродження. Отримані дані свідчать про низький рівень першовагітних (контрольна група – 18,0 %; 1 підгрупа – 16,0 %; 2 – 14,0 % і 3 – 12,0 %), а основними наслідками попередніх вагітностей були термінові пологи (контрольна група – 72,0 %; 1 підгрупа – 68,0 %; 2 – 70,0 % і 3 – 64,0 %) і артифіційні аборти (контрольна група – 46,0 %; 1 підгрупа -52,0 %; 2 – 54,0 % і 3 – 52,0 % відповідно). Крім того, звертає на себе увагу істотна питома вага невиношування (контрольна група – 10,0 %; 1 підгрупа – 12,0 %; 2 – 10,0 % і 3 – 8,0 %) і недоношування (контрольна група – 8,0 %; 1 підгрупа – 6,0 %; 2 – 10,0 % і 3 – 8,0 %), а також перинатальних втрат в анамнезі (контрольна група – 8,0 %; 1 підгрупа – 6,0 %; 2 і 3 – по 8,0 %).

Ми вважали доцільним вивчити початкову генітальну і екстрагенітальну патологію. Так, у структурі гінекологічної захворюваності всіх обстежених частіше інших зустрічалися два варіанти: запальні процеси репродуктивної системи (контрольна група – 32,0 %; 1 підгрупа – 30,0 %; 2 – 28,0 % і 3 – 32,0 %) і патологічні зміни шийки матки (контрольна група – 28,0 %; 1 підгрупа – 26,0 %; 2 – 30,0 % і 3 – 28,0 % відповідно). Важливим також є те, що кожна друга пацієнтка контрольної й основної підгруп мали різні варіанти екстрагенітальної патології. При їх більш детальній оцінці варто вказати на перевагу серцево-судинної патології (контрольна група – 36,0 %; 1 підгрупа – 34,0 %; 2 – 38,0 % і 3 – 40,0 %) і ендокринних захворювань (контрольна група – 22,0 %; 1 підгрупа – 24,0 %; 2 – 22,0 % і 3 – 24,0 % відповідно).

Отже, результати проведеної клінічної характеристики жінок контрольної й основної підгруп показали наявність обтяженого репродуктивного і соматичного анамнезу у жінок контрольної й основної підгруп, причому з мінімальними розходженнями між собою. Ці дані вказують на дотримання принципу рандомізації при розподілі пацієнток на групи і підгрупи, що є обов’язковим дотриманням сучасної доказової медицини.

Клінічний перебіг вагітності і пологів у жінок з обтяженим репродуктивним і соматичним анамнезом є предметом численних наукових досліджень як у нас у країні, так і за рубежем (В.М. Запорожан та співавт., 1999; О.М. Лукьянова, 2002; H.P. Chauvet et al., 1999). Отримані нами дані вказують на наявність високого рівня загрози переривання вагітності серед пацієнток усіх груп і підгруп (контрольна група – 24,0 %; 1 підгрупа – 26,0 %; 2 – 22,0 % і 3 – 24,0 %). Після 20 тижнів вагітності розходження між контрольною й основною підгрупами носили виражений характер тільки з боку одного параметра –ФПН , частота якої збільшувалася з 14,0 % при відсутності обвиття пуповиною до 24,0 % - при дворазовому; до 32,0 % - при триразовому і до 52,0 % - при чотириразовому обвитті пуповиною шиї плода. У структурі порушень у системі мати-плацента-плід у всіх підгрупах явно переважала ЗВУР по асиметричному варіанту (близько 90,0 %).

Усі випадки розродження були своєчасними в терміні 37-41 тиждень, при цьому частота ускладнень у пологах цілком залежала від ступеня обвиття пуповиною шиї плода. Так, якщо в контрольній групі передчасний розрив плодових оболонок мав місце в 10,0 %, то при дворазовому обвитті він збільшувався до 22,0 %; при триразовому – до 24,0 % і при чотириразовому –відповідно до 24,0 % спостережень. Аналогічна закономірність спостерігалася і при оцінці частоти аномалій пологової діяльності (контрольна група – 12,0 %; 1 підгрупа – 24,0 %; 2 – 26,0 % і 3 – 28,0 %) і дистреса плода (контрольна група – 16,0 %; 1 підгрупа – 18,0 %; 2 20,0 % і 3 – 24,0 % відповідно). Особливо наочно проглядалося збільшення частоти випадання петель пуповини в міру збільшення ступеня обвиття пуповиною шиї плода (1 і 2 підгрупи – по 2,0 % і 3 – 8,0 %).

Безумовно, перераховані вище розходження безпосередньо вплинули і на частоту абдомінального розродження (В.К. Чайка та співавт., 1999; Д.Р. Шадлун, 2001). Так, якщо в контрольній групі рівень кесаревих розтинів склав 18,0 %, що на даний момент відповідає середнім даним по Україні, то в основній групі абдомінальним шляхом були розроджені 42 з 125 жінок (33,6 %). Дуже показовим є і ріст оперативного розродження в залежності від ступеня обвиття пуповиною шиї плода: при дворазовому – 24,0 %; при триразовому – 30,0 % і при чотириразовому – відповідно 60,0 %. Крім того, ми вважали доцільним представити співвідношення планового й ургентного абдомінального розродження. Дуже характерним є той факт, що ми не установили виражених розходжень між контрольною й основною підгрупами по співвідношенню планового й ургентного абдомінального розродження за винятком незначного збільшення планових операцій при чотириразовому обвитті пуповиною шиї плода.

В останні роки в сучасній літературі (В.И. Краснопольский и соавт., 2000; П.М. Баскаков, 2001) велика увага приділяється оцінці структури показань до операції кесарева розтину. При цьому, у контрольній групі двома основними варіантам були тазове передлежання крупного плода (33,3 %) і рубець на матці (33,3 %). При дворазовому обвитті частіше інших мали місце обвиття пуповиною шиї плода в поєднанні з ФПН (25,0 %) і рубець на матці (25,0 %); при три- і чотириразовому обвитті основним показанням до кесареву розтину була наявність обвиття пуповиною шиї плода на фоні порушень у системі мати-плацента-плід (2 підгрупа – 33,3 % і 3 – 46,7 %). Ці дані вказують на несвоєчасну діагностику багаторазового обвиття пуповиною шиї плода, що може привести до неправильної тактики розродження.

Перинатальні наслідки розродження є одним з основних моментів в оцінці ефективності проведених діагностичних і лікувально-профілактичних заходів (С.П. Катоніна та співавт., 1995; Н.Г. Гойда та співавт., 2002). У даному аспекті нами проведена оцінка стану новонародженого в залежності від ступеня обвиття пуповиною шиї плода, а надалі – з урахуванням способу розродження.

Отримані результати свідчать, що в контрольній групі більшість дітей (88,0 %) народилися в задовільному стані, а рівень асфиксії різного ступеня був незначним: легкий – 6,0 %; середній – 4,0 % і тяжкий – тільки 1 випадок (2,0 %). Крім того, у цій же групі в 12,0 % випадків відзначена ЗВУР плода й у 4,0 % - макроскопічні ознаки інтраамніального інфікування. У порівнянні з цим, в основних підгрупах число дітей, народжених без ознак асфіксії прогресивно знижувалося в залежності від ступеня обвиття: 1 підгрупа – 82,0 %; 2 – 78,0 % і 3 – 72,0 %. Це відбувалося при одночасному збільшенні частоти асфіксії всіх ступенів тяжкості: легкий – з 8,0 % до 10,0 % і 12,0 %; середній – з 6,0 % до 8,0 % і тяжкий – з 4,0 % до 6,0 % і 8,0 % відповідно. Важливим також є і той момент, що рівень ЗВУР плода значно зростав з урахуванням ступеня обвиття пуповиною шиї плода: 1 підгрупа – 22,0 %; 2 – 30,0 % і 3 – 48,0 % відповідно. У порівнянні з цим, серйозних змін з боку частоти інтраамніального інфікування нами не встановлено. Ці дані наочно демонструють необхідність детального вивчення ступеня обвиття пуповиною шиї плода, від чого залежить стан дітей при народженні і що необхідно враховувати при розробці тактики ведення ІІІ триместру вагітності і розродження.

З огляду на вищеописані особливості ми вважали доцільним вивчити структуру ступеня ЗВУР в основній групі в залежності від кратності обвиття пуповиною шиї плода. Отримані результати свідчать, практично про відсутність розходжень у 1 і 2 підгрупах (І ст. - 54,5 % і 53,3 %; ІІ ст. - 27,3 % і 26,7 % і ІІІ ст. - 18,2 % і 20,0 %). Зовсім іншу картину можна було спостерігати при чотириразовому обвитті пуповиною шиї плода. Так, І ст. був відзначений тільки в 16,7 %; а ІІ і ІІІ ст. - відповідно по 41,7 %. Отримані результати цілком відображають ступінь виразності ЗВУР плода в залежності від частоти обвиття пуповиною.

Відповідно до отриманих результатів стану дитини при народженні нами була дана оцінка клінічного перебігу раннього неонатального періоду (перші 7-10 діб). Отримані дані свідчать, що найбільш виражені розходження спостеригались збільшенням частоти постгіпоксичної енцефалопатії (контрольна група – 6,0 %; 1 підгрупа – 12,0 %; 2 – 16,0 % і 3 – 24,0 %); кон’югаційної жовтяниці (контрольна група – 4,0 %; 1 підгрупа – 8,0 %; 2 – 10,0 % і 3 – 12,0 %) і геморагічного синдрому (контрольна група - 2,0 %; 1 підгрупа – 2,0 %; 2 – 4,0 % і 3 – 8,0 % відповідно). Сумарні перинатальні втрати в контрольній групі були відсутні, у 1 підгрупі склали 20,0 ‰; у 2 – 40,0 ‰ і в 3 – відповідно 60,0 ‰. Основною причиною перинатальних втрат у всіх випадках була гостра асфіксія новонародженого на фоні тяжкої форми ЗВУР плода.

Дуже важливим аспектом є встановлена пряма кореляційна залежність між частотою обвиття і рівнем ЗВУР: дворазове обвиття – r=+0,71; триразове - r=+0,77 і чотириразове - r=+0,91; а також між частотою обвиття і рівнем середньо-тяжких форм асфіксії новонародженого: дворазове обвиття - r=+0,74; триразове - r=+0,77 і чотириразове - r=+0,93. Результати вивчення взаємозв’язку основних показників стану плода і способу розродження дозволили установити пряму кореляційну залежність між способом розродження і рівнем ЗВУР: консервативний – r=+0,73 і оперативний - r=+0,79; а також між способом розродження і рівнем середньо-тяжких форм асфіксії новонародженого: консервативний - r=+0,75 і оперативний - r=+0,93. На нашу думку, отримані результати необхідно враховувати і в розробці лікувально-профілактичних заходів і тактики розродження жінок групи високого перинатального ризику.

Отже, як показали результати проведених досліджень при багаторазовому обвитті пуповиною шиї плода метод розродження, за інших рівних умов, має особливе значення, тому що консервативне ведення пологів без ступеня оцінки функціонального стану плода приводить до несвоєчасного абдомінального розродження і високого рівня середньо-тяжких форм асфіксії новонародженого. Вивчення перинатальних наслідків в залежності від кратності обвиття і способу розродження показало, що зі збільшенням кратності обвиття ступінь тяжкості асфіксії зростає й у більшій мірі утруднена адаптація дітей у ранньому неонатальному періоді. Разом з тим, не можна вважати досліджуване наукове питання цілком вирішеним без адекватної оцінки функціонального стану фетоплацентарного комплексу, на що вказують багато вітчизняних дослідників (В.К. Чайка та співавт., 1999; Н.П. Шабалов и соавт., 2002).

В даний час ні в кого не викликає сумнівів той факт, що УЗД внутрішньоутробного стану плода є головним методом (А.А. Круговит та співавт., 1998; О.В. Мерцалова, 2001). Відповідно до отриманих нами результатів, найбільш виражені фетометричні розходження мали місце в 35-37 тиж. вагітності. При цьому ми не спостерігали достовірних розходжень з боку всіх трьох досліджуваних показників при дворазовому обвиті пуповиною шиї плода. Порівняно з цим, при три- і чотириразовому обвитті було відзначено достовірне зниження БПР (контрольна група – 89,6±2,4 мм; 2 підгрупа - 81,4±1,8 мм і 3 підгрупа - 78,2±1,6 мм; р<0,05) і СДЖ (контрольна група – 100,2±2,6 мм; 2 підгрупа - 93,5±1,9 мм і 3 підгрупа - 92,4±1,8 мм; р<0,05) на фоні незміненого параметра Двс (р>0,05), що збереглося і напередодні розродження.

УЗД обвиття пуповиною шиї плода у обстежених жінок основної групи представлена таким способом: у 28-34 тиж. у 10,0 % спостережень візуалізовалась петля пуповини в області шиї плода; обвиття пуповиною шиї плода виявлено в 60,0% випадків і не виявлено в 30,0%. На наступному етапі в 35-37 тиж. у 14,0% спостережень візуалізовалась петля пуповини в області шиї плода; у 72,0% - виявлено обвиття пуповиною шиї плода і відсутність такого в 14,0%. Безпосередньо перед розродженням у 20,0% випадків діагностовано наявність петлі пуповини в області шиї плода; у 74,0% - безпосередньо обвиття і його відсутність у 6,0% спостережень. Отже, ультразвукове сканування дозволило правильно діагностувати обвиття пуповиною шиї плода в динаміці вагітності відповідно в 60,0%; 72,0% і 74,0% спостережень.

Локалізація плаценти при УЗД представлена таким способом: при дворазовому і триразовому обвитті плацента частіше прикріплювалася по передній стінці матки з переходом на праву бічну стінку, а при чотириразовому обвитті – по задній стінці з переходом на ліву бічну стінку. В основній групі в 80,0% випадків плацента мала низький рівень прикріплення проти 40,0% у контрольній групі. Тільки в 20,0 % випадків в основній групі плацента розташовувалася в дні і/або переходила на дно матки, а в контрольній групі – у три рази частіше (60,0%) плацента мала високий рівень локалізації стосовно дна матки.

Важливим елементом комплексної діагностики стану гемодинаміки в системі мати-плацента-плід є доплерометричне дослідження (А.А. Круговит та співавт., 1998; А.Н. Стрижаков и соавт., 1998). Порушення МПК оцінювали по характеру змін КШК в МА, а порушення гемодинаміки плода – по характеру КШК в артерії пуповини, аорті і СМА плода. Критеріями порушення матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровотоку при доплерометричному дослідженні визначені значення СДВ КШК в артерії пуповини 3,0 і вище, а в МА – 2,0 і вище.

При ультразвуковій доплерометрії крім визначення стану матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровотоку, проводилася діагностика обвиття пуповиною шиї плода, а по диференціації судин пуповини визначали кратність обвиття. Так, у 28-34 тиж. вагітності обвиття пуповиною шиї плода було діагностовано в 68,0% спостережень; у 35-37 тиж. – 78,0%, а напередодні розродження – відповідно в 94,0%.

На підставі проведених доплерометричних досліджень ми вважали доцільним вивчити ступінь тяжкості гемодинамічних порушень у динаміці гестаційного процесу. Як свідчать отримані дані в 28-34 тиж. вагітності частота різних порушень гемодинаміки при дворазовому обвитті складає 40,0%; при триразовому – 48,0% і чотириразовому – 60,0% відповідно. Причому, у всіх підгрупах переважають порушення І ст. (1 підгрупа – 28,0%; 2 – 32,0% і 3 – 40,0%). У 35-37 тиж. вагітності відбувається збільшення частоти порушень гемодинаміки в залежності від кратності обвиття: 1 підгрупа – 50,0%; 2 – 48,0% і 3 – 80,0%. Напередодні розродження аналогічна закономірність цілком збереглася: при дворазовому обвитті – 58,0%; при триразовому – 62,0% і чотириразовому – 88,0% відповідно. У структурі гемодинамічних порушень переважали компенсовані і субкомпенсовані зміни.

Отже, порівняльний аналіз матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровотоку показав, що останній є найбільш інформативним показником у ранній діагностиці плацентарної недостатності при багаторазовому обвитті пуповиною шиї плода, а тяжкість гемодинамічних порушень у системі мати-плацента-плід корелює з кратністю обвиття пуповиною.

Кардіотокографічне дослідження є одним з ведучих методів оцінки стану плода в анте- і інтранатальному періоді (О.О. Зелінський и соавт., 2001). Результати математичного аналізу антенатальних кардіотокограм із розрахунком ПСП у 35-37 тиж. указують, що в контрольній групі більшість плодів (88,0 %) знаходилися в задовільному стані і тільки в 12,0 % випадків відзначений показник ПСП від 1,01 до 2,0 ум.од. У порівнянні з цим, ознаки хронічної гіпоксії (ПСП – від 2,01 до 3,0) збільшувалися в міру наростання кратності обвиття пуповиною шиї плода: 1 підгрупа – 10,0 %; 2 – 14,0 % і 3 – 16,0 % відповідно. Дуже несприятливим прогностичним моментом є наявність кардіотокографічних ознак декомпенсованого стану плода при трьох- (2,0 %) і чотириразовому обвитті пуповиною шиї плода (4,0 %).

Напередодні розродження відзначено подальше наростання ознак хронічної гіпоксії (1 підгрупа – 12,0 %; 2 – 14,0 % і 3 – 20,0 %), а також декомпенсованих змін (1 підгрупа – 2,0 %; 2 – 4,0 % і 3 – 8,0 %).

Крім того, кардіомоніторінг плода дозволяє визначити не тільки наявність і ступінь хронічної гіпоксії плода, але і діагностувати патологію пуповини (А.В. Логвиненко и соавт., 1998). У наших дослідженнях в основній групі в 68,0 % спостережень виявлено поєднання не менш 2-х ознак, характерних для патології пуповини. Достовірних розходжень у частоті реєстрації кардіотокографічних ознак патології пуповини в залежності від кратності обвиття не виявлено.

Всі консервативні пологи в обстежених жінок велися під кардіомоніторним контролем. Проаналізовано більш 200 інтранатальних кардіотокограм плодів з багаторазовим обвиттям пуповини і 50 плодів – без обвиття. Отримані результати свідчать, що при багаторазовому обвитті пуповиною шиї плода в 82,0 % випадків були виявлені патологічні кардіотокограми, що на порядок вище в порівнянні з контрольною групою (20,0 %). Аналізуючи децелеративні криві встановлено, що при дворазовому обвитті ранні децелерації реєструвалися в 20,0 % випадків; варіабельні децелерації – у 40,0 % і пізні децелерації – у 30,0 % спостережень. При трьох і більш кратному обвитті пуповиною шиї плода варіабельні децелерації зустрічалися в два рідше, ніж при дворазовому обвитті пуповиною шиї плода. Що стосується пізніх децелерацій, то вони зустрічалися в 68,0 % спостережень.

Отже, результати проведених кардіотокографічних досліджень свідчать про важливу прогностичну значимість даних кардіотокографічного обстеження пацієнток з багаторазовим обвиттям пуповиною шиї плода.

Безумовно, для адекватної оцінки функціонального стану фетоплацентарного комплексу необхідно додатково вивчення ендокринологічного статусу і вмісту плацентарних білків (М.В. Федорова, 1997; В.Е. Радзинский и соавт., 2001). Виходячи з отриманих даних у 35-37 тиж. найбільш виражені зміни з боку ендокринологічного статусу і плацентарних білків мали місце при чотириразовому обвитті пуповиною шиї плода: достовірне зниження вмісту Е (контрольна група – 53,9±2,4 нмоль/л і 3 підгрупа - 43,1±3,1 нмоль/л; р < 0,05); ХГ (контрольна група – 360,4±27,3 нмоль/л і 3 підгрупа - 301,3±19,2 нмоль/л; р<0,05); ПЛ (контрольна група – 270,3±20,8 нмоль/л і 3 підгрупа - 231,4±14,1 нмоль/л; р<0,05) і ТБГ (контрольна група – 136,7±7,3 мкг/мл і 3 підгрупа - 118,7±3,7 мкг/мл; р<0,05) при одночасному підвищенні рівня К (контрольна група – 642,8±18,4 нмоль/л і 3 підгрупа - 721,3±17,2 нмоль/л; р<0,05) і ПАМГ-1 (контрольна група – 18,2±1,2 нг/мл і 3 підгрупа - 28,2±2,5 нг/мл; р<0,05). Отримані результати вказують на наявність виражених дисгормональних і дисметаболічних порушень при багаторазовому обвитті пуповиною шиї плода, причому в прямій залежності від кратності обвиття.

Напередодні розродження вищеописані зміни носили більш виражений характер. Так, при триразовому обвитті вони полягали в додатковому достовірному зниженні ХГ (контрольна група – 360,4±27,3 нмоль/л і 2 підгрупа - 302,4±17,5 нмоль/л; р<0,05) і АМГФ (контрольна група – 67,6±4,0 нг/мл і 2 підгрупа - 60,1±2,1 нг/мл; р<0,05). При чотириразовому обвитті відбувалося подальше зниження вмісту Е (контрольна група – 53,9±2,4 нмоль/л і 3 підгрупа - 33,1±2,1 нмоль/л; р<0,01) і ТБГ (контрольна група – 136,7±7,3 мкг/мл і 3 підгрупа - 101,2±2,1 мкг/мл; р<0,01), а також зменшення АМГФ (контрольна група – 67,6±4,0 нг/мл і 3 підгрупа - 58,2±2,4 нг/мл; р<0,05).

Отже, вивчення дисгормональних і метаболічних порушень (плацентарні білки) має дуже важливе діагностичне значення при багаторазовому обвитті пуповиною шиї плода.

На заключному етапі оцінки функціонального стану фетоплацентарного комплексу проведені морфологічні і морфометричні дослідження посліду, що дозволяє адекватно оцінити ефективність проведених лікувально-профілактичних заходів і обрану тактику розродження.

Відповідно до отриманих нами результатів довжина пупочного канатика у всіх підгрупах основної групи була достовірно вище в порівнянні з контрольною (контрольна група – 65,9±2,5 мм; 1 підгрупа - 75,3±2,1 мм; 2 - 84,7±2,1 мм і 3 - 96,6±2,8 мм; р<0,05). Аналізуючи даний показник між підгрупами встановлено збільшення довжини пупочного канатика в міру наростання кратності обвиття. В усіх випадках (100,0 %) у контрольній групі відзначена нормальна товщина плаценти, а в основних підгрупах у міру наростання кратності обвиття цей показник прогресивно знижувався (1 підгрупа – 56,0 %; 2 – 10,0 % і 3 – 12,0 %) на фоні одночасного збільшення як гіпертрофії (1 підгрупа – 4,0 %; 2 – 30,0 % і 3 – 20,0 %), так і гіпотрофії плаценти (1 підгрупа – 40,0 %; 2 – 60,0 % і 3 – 68,0 % відповідно).

Вид прикріплення пуповини в контрольній групі представлений у такий спосіб: ексцентричний в 8,0 % і центральний – у 92,0 %. При дворазовому обвитті переважали ексцентричний (38,0 %); центральний (24,0 %) і крайовий (24,0 %). При триразовому обвитті – ексцентричний (50,0 %) і оболонковий (34,0 %), а при чотириразовому – тільки оболонковий (80,0 %). По характеру розгалуження судини на плодовій поверхні плаценти розділялися в контрольній групі на змішаний (72,0 %) і магістральний (28,0 %). Така ж особливість мала місце й в основних підгрупах, однак при дворазовому і триразовому обвитті був діагностований і розсипний характер розгалуження судин (1 підгрупа – 6,0 % і 2 – 16,0 %).

Загальновідомим є той факт, що утворення істинних вузлів у поєднанні з обвиттям становить особливу небезпеку в пологах, коли їхнє затягування і здавлювання приводить до гіпоксії плода. У наших дослідженнях у контрольній групі тільки в 8,0 % випадків відзначені помилкові вузли пуповини. У порівнянні з цим, в основних підгрупах ці значення цілком залежали від кратності обвиття. Так, при дворазовому обвитті помилкові вузли зустрічалися в 20,0 % і істині – у 26,0 %; при триразовому – помилкові в 100,0 % і істині в 34,0 %; при чотириразовому – помилкові в 100,0 % і істині – у 40,0 % спостережень.

Оцінюючи основні макроморфометричні показники установлена єдина закономірність прогресивного збільшення всіх досліджуваних параметрів по наростанню кратності обвиття: маса плаценти (контрольна група – 393,4±17,5 г; 1 підгрупа - 466,7±25,1 г; 2 - 468,3±22,7 г і 3 - 472,1±25,1 г; р<0,05); її об’єм (контрольна група – 361,1±15,3 см3; 1 підгрупа - 487,5±13,7 см3; 2 - 483,4±15,1 см3; р<0,05 і 3 - 548,4±51,7 см3; р<0,01); площа тільки при чотириразовому обвитті (контрольна група – 236,3±9,5 см2 і 3 - 275,2±24,1 см2; р<0,05) і товщина (контрольна група – 2,11±0,21 см; 1 підгрупа - 3,72±0,24 см; 2 - 3,83±0,31 см; р<0,05 і 3 - 4,42±0,31 см; р<0,01). В остаточному підсумку це привело до достовірного зниження показника плодово-плацентарного кровотоку при будь-яких варіантах кратності обвиття пуповиною шиї плода (контрольна група – 0,14±0,02; 1 підгрупа - 0,11±0,01; 2 - 0,10±0,01 і 3 - 0,10±0,01; р<0,01).

При вивченні співвідношення площ структурних елементів плаценти показано, що МВП, площа якого в контрольній групі склала 42,5±2,9 % загальної площі, достовірно однаковий у всіх досліджуваних групах і підгрупах. Аналізуючи отримані результати встановлено достовірне збільшення з боку питомої ваги епітелію при три- і чотириразовому обвитті (контрольна група - 42,5±2,9 %; 2 підгрупа - 22,1±1,3 % і 3 - 25,7±1,9 %; р<0,05) при одночасному зниженні відносної кількості судин також при три- і чотириразовому обвитті (контрольна група - 11,6±0,8 %; 2 підгрупа - 9,7±0,8 %; р<0,05 і 3 - 5,0±0,3 %; р<0,01) і строми у всіх основних підгрупах (контрольна група - 28,3±1,4 %; 1 підгрупа - 24,1±1,3 %; 2 - 23,7±1,2 % і 3 – 22,7±1,1 %; р<0,05).

Отже, як свідчать результати проведених досліджень, функціональний стан фетоплацентарного комплексу у жінок з багаторазовим обвиттям пуповиною шиї плода характеризується високим рівнем суб- і декомпенсованих змін, підтверджених результатами ехографічних, доплерометричних, ендокринологічних і морфологічних методів дослідження. При цьому встановлена пряма залежність між порушеннями в системі мати-плацента-плід і кратністю обвиття пуповини, що необхідно враховувати при розробці тактики ведення ІІІ триместру вагітності і пологів, а також при виборі способу розродження.

Таким чином, багаторазове обвиття пуповиною шиї плода є фактором ризику розвитку плацентарної недостатності, що значною мірою обумовлює високий рівень перинатальної захворюваності і смертності. З метою поліпшення перинатальних наслідків розродження необхідна адекватна оцінка найбільш інформативних клініко-функціональних і лабораторних показників, на підставі чого можливий вибір правильної тактики ведення ІІІ триместру вагітності і раціонального методу розродження.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обгрунтування та запропоновано нове вирішення щодо зниження частоти перинатальних ускладнень при багаторазовому обвитті пуповиною шиї плода на підставі вивчення особливостей клінічного перебігу вагітності і пологів, функціонального стану фетоплацентарного комплексу, а також розробки алгоритму діагностичних заходів і раціональної тактики розродження.

1. Клінічний перебіг вагітності в жінок з багаторазовим обвиттям пуповиною шиї плода характеризується високим рівнем ФПН, частота якої збільшувалася в міру наростання кратності обвиття: з 24,0 % - при дворазовому; до 32,0 % - при триразовому і до 52,0 % - при чотириразовому обвитті пуповиною шиї плода з перевагою ЗВУР по асиметричному варіанту (90,0 %).

2. При розродженні жінок з багаторазовим обвиттям пуповиною шиї плода частота ускладнень (передчасний розрив плодових оболонок, аномалії пологової діяльності, дистрес плода і випадання петель пуповини) залежить від ступеня кратності обвиття, що приводить до високого рівня абдомінального розродження (33,6 %), що також залежить від кратності обвиття: при дворазовому – 24,0 %; при триразовому – 30,0 % і при чотириразовому – відповідно 60,0 %. У структурі показань частіше інших має місце поєднання обвиття пуповиною шиї плода з ФПН (при дворазовому - 25,0 %; при триразовому - 33,3 % і при чотириразовому - 46,7 %).

3. Перинатальні наслідки розродження жінок з багаторазовим обвиттям пуповиною шиї плода характеризуються високим рівнем середньо-тяжких