академія медичних наук УКРАЇНИ

інстітут онкології

КУЦЯК ТЕТЯНА ЛЕОНІДІВНА

УДК 616.61:616.136.7:616.14:616.617]

073.432.19

Стан ниркової гемодинаміки та уродинаміки верхніх сечових шляхів при обструктивних уропатіях за даними ультразвукової допплерографії

14.01.23 – променева діагностика, променева терапія

автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Квятковська Тетяна Олександрівна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри оперативної хірургії та топографі-чної анатомії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Возіанов Сергій Олександрович,

Інститут урології АМН України, завідуючий відділом рентгенендоурології

доктор медичних наук, професор Танасічук-Гажиєва Наталія Володимирівна, Донецький державний медичний університет ім. М. Горь-кого, професор кафедри радіології і променевої анатомії

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра медичної радіології

Захист відбудеться 18.01.2006 р. о 13-30 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.560.01. при Інституті онкології АМН України за адресою: 03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту онкології АМН України, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43

Автореферат розісланий 16.12.2005 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, кандидат медичних наук С.А. Родзаєвський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Обструктивні уропатії (ОУ) відносяться до патологічних станів, що часто зустрічаються в урологічній практиці. Основним наслідком обструкції верхніх сечових шляхів (ВСШ) є формування гідронефрозу (ГН). Серед дорослого населення ГН страждають переважно особи працездатного віку, захворюваність жінок у 1,5 рази вище, ніж чоловіків; серед хворих урологічних стаціонарів ці хворі складають до 7(О.Ф. Возіанов і О.В. Люлько, 1998; М.О. Лопаткін, 1998). Враховуючи, що захворювання може тривалий час розвиватися латентно, воно часто діагностується із запізненням, коли зміни стають необоротними, що приводить до органозабираючих операцій та інвалідизує хворого. Ниркова колька (НК) зустрічається у 1-2населення і займає друге місце в структурі ургентної патології після апендикулярного болю, складаючи 30-40кон-тингенту хворих урологічних відділень (І.М. Дерев’янко та співавт., 1999). Найбільш частим екстрагенітальним ускладненням у вагітних є гестаційний пієлонеф-рит з ретенційними змінами чашково-мискової системи (ЧМС), що виникають внаслідок комбінації механічного і динамічного факторів обструкції у вагітних (І.М. Дерев’янко, 1979, V. Leung et al., 2002).

Ехографія на сьогоднішній день є розповсюдженим методом діагностики, який дозволяє швидко і неінвазивно оцінити структурний стан нирок і ВСШ. Із запровадженням у практику допплерографічних методик дослідження – кольорового та енергетичного допплерівського картирування (КДК і ЕДК), а також ім-пульсної допплерографії (ІД) з одержанням допплерограм (спектрограм), стали можливими дослідження кровотоку у ниркових судинах, а також реєстрація викидів сечі із вічок сечоводів. Використання цих методик дозволяє додатково оцінити зміни судинної архітектоніки, а також ниркову гемодинаміку при різних патологічних станах, у тому числі при ОУ (Y. Roschin et al., 2002, B. Brkljacic et al., 2002). КДК та ІД сечовідно-міхурових викидів (СМВ) дозволяють оцінити інтенсивність викидів сечі, виявити ознаки їх асиметрії (І.Ю. Наснікова, 1997, М.І. Пиков та співавт., 2004).

Разом з тим, залишається ряд питань щодо визначення стану артеріального кровотоку при різних стадіях ГН. Практично не освітлені дані щодо венозного кровотоку при ОУ. Повідомлення про оцінку стану протилежної нирки при ОУ за допомогою допплерографії поодинокі. Відсутні систематизовані дані щодо КДК і ІД СМВ. Недостатньо відомостей стосовно змін параметрів СМВ при гострій обструкції ВСШ (нирковій кольці), а також при різних стадіях ГН. Ультразвукові критерії наявності обструкції носять суперечливий характер. Немає робіт, які демонструють можливості методу у повному обсязі, з одночасною оцінкою структурного стану нирок, зміни ниркової гемодинаміки і уродинаміки ВСШ. В зв’язку з цим, комплексне вивчення стану нирок і ВСШ при ОУ за допомогою ультразвукового дослідження (УЗД) з використанням КДК та ІД ниркових судин та СМВ є перспективним в плані розробки додаткових діагностичних критеріїв обструкції, що може сприяти більш об’єктивному вибору лікувальної тактики, заміни органозабираючих операцій органозберігаючими у пацієнтів з ОУ.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема затверджена проблемною комісією МОЗ і АМН України “Морфологія людини” 7.03.2000 р., протокол № 8. Дисертація виконана відповідно до плану Дніпропетровської державної медичної академії і є фрагментом науково-дослідної роботи “Розробка органозберігаючих операцій на органах людини та тканинах, нових хірургічних технологій, нетрадиційних заходів та з наступною імуностимуляцією”. Номер держреєстрації 0199U001011.

Мета дослідження: Підвищити ефективність визначення структурно-функціонального стану нирок і верхніх сечових шляхів при обструктивних уропатіях шляхом використання комплексного УЗД нирок, ниркових судин і сечовідно-міхурових викидів за допомогою КДК, ЕДК та ІД.

Завдання дослідження:

1. Уточнити нормативні дані ультразвукової морфометрії нирок і їх судинного русла у дорослих. Уточнити нормативні допплерографічні показники ниркового артеріального і венозного кровотоку при ІД.

2. Встановити кількісні ультразвукові критерії СМВ за даними КДК і ІД у нормі та при обструктивних уропатіях.

3. Дослідити зміни артеріального і венозного кровотоку, а також пасажу сечі з ураженого і контралатерального боку при різних стадіях ГН.

4. Уточнити зміни артеріального кровотоку і визначити зміни венозного кровотоку і СМВ при НК з ураженого і контралатерального боку.

5. Уточнити нормативні дані артеріального і венозного кровотоку та СМВ при нормальному перебігу вагітності. Визначити рівень змін кровотоку і СМВ при гестаційному пієлонефриті з ретенційними змінами ЧМС.

6. Оцінити ефективність комплексного УЗД при обструктивних уропатіях.

7. Розробити алгоритми ультразвукового обстеження хворих при гострій і хронічних ОУ, при гестаційному пієлонефриті з ретенційними змінами ЧМС.

Об’єкт дослідження: нирки, верхні сечові шляхи хворих з ОУ.

Предмет дослідження: ниркова гемодинаміка, сечовідно-міхурові викиди.

Методи дослідження: для визначення стану ниркової гемодинаміки і уродинаміки ВСШ в нормі і при ОУ використовували ультразвуковий, анатомо-морфометричний, математико-статистичний методи дослідження та метод експериментального моделювання.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі комплексного підходу до УЗД ниркової гемодинаміки уточнені нормативні параметри як артеріаль-ного, так і венозного кровотоку на різних рівнях розгалуження ниркових артерій і вен. Вперше запропоновані оціночні критерії, які визначають взаємозв’язок між рівнем артеріального і венозного кровотоку. Проведене співставлення діаметрів ниркових артерій, вен та їх гілок за даними анатомічного та ультразвукового досліджень. Розроблена модель для УЗД СМВ в експерименті. Проведено експериментальне обгрунтування можливостей УЗД при реєстрації СМВ. Уточнений кое-фіцієнт, який визначає відміну між реальним об’ємом СМВ і даними, одержаними при КДК і ІД СМВ. Уперше розраховані його значення окремо для умов звичайного і підвищеного діурезу.

Отримані нові дані УЗД, які істотно доповнюють відомості про зміни артеріального та венозного кровотоку на різних рівнях розгалуження ниркових артерій і вен та характеру СМВ при різних стадіях ГН та при нирковій кольці. Вперше розроблені ультразвукові діагностичні критерії стану нирок і ВСШ при ОУ, запропонована бальна система оцінки структурно-функціонального стану нирок і ВСШ. Вперше при ГН та НК одержані дані ультразвукової допплерографії ниркових артерій, вен та їх внутрішньоорганних гілок та СМВ з контралатерального боку. Уточнені нормативні дані артеріального і венозного кровотоку при нормальному перебігу вагітності. Вперше в комплексі визначений рівень змін артеріального і венозного кровотоку та СМВ при гестаційному пієлонефриті з ретенційними змінами ЧМС.

Вперше запропоновані алгоритми ультразвукового обстеження хворих з ГН, НК та гестаційним пієлонефритом з ретенційними змінами ЧМС з урахуванням ниркової гемодинаміки та уродинаміки ВСШ.

Практичне значення роботи. Проведене дослідження з одночасним визначенням ниркової гемодинаміки і уродинаміки верхніх сечових шляхів дозволило підвищити ефективність УЗД хворих з гострою та хронічними ОУ та, в залежності від стану ниркового кровотоку і характеру СМВ, рекомендувати адекватне кон-сервативне або оперативне лікування.

Запропонована та впроваджена в практику бальна оціночна система стану ураженої нирки при ОУ, розроблена на підставі комплексної ультразвукової оцінки структурних змін ураженої нирки з урахуванням ниркової гемодинаміки та уродинаміки (деклараційний патент на винахід №  А).

Розроблені і впроваджені в практику діагностичні алгоритми при ГН, НК і гестаційному пієлонефриті з виданням двох інформаційних листів (№ 101, 102. – К., 2003. – Вип. 7).

Дані параметрів ниркового венозного кровотоку та запропоновані додаткові оціночні критерії, які відображають взаємозв’язок між артеріальним і венозним компонентами ниркового кровотоку, розширили діагностичні можливості УЗД хворих з ОУ (деклараційний патент на винахід №  А). На підставі експериментального дослідження розраховані і впроваджені в практику поправочні коефіцієнти, що відображають різницю між реальним об’ємом СМВ і розрахунковим, одержаним при допплерометрії СМВ, окремо для умов звичайного і підвищеного діурезу (деклараційний патент на винахід №  А).

Впровадження результатів досліджень у практику. Результати проведених досліджень впроваджені в практику роботи відділень ультразвукової діагностики Дніпропетровської міської лікарні № 19, Дніпропетровського обласного діаг-ностичного центру, Дніпропетровського обласного госпіталю для інвалідів війни, Донецького регіонального центру охорони материнства та дитинства, Львівської обласної клінічної лікарні, Вінницького обласного госпіталю для інвалідів війни, Київського науково-практичного об’єднання “Медбуд”.

Особистий внесок автора. Внесок автора в одержання наукових результатів полягає у проведенні аналізу літератури по даній проблемі, здійсненні патентно-інформаційного пошуку з використанням системи Медлайн та Інтернету. Визначення мети і завдань, обґрунтування та співставлення отриманих результатів проведено сумісно з науковим керівником. Автором проведені всі ультразвукові дослідження, їх результати порівнювались із результатами клінічних, лабораторних, рентгенологічних методів дослідження. Проведено експериментальне моделювання СМВ; статистична обробка первинних даних, аналіз та узагальнення отриманих результатів; сформульовано висновки, написані розділи дисертації. У роботах, опублікованих в співавторстві, використаний фактичний матеріал автора, а узагальнення та висновки проведені разом з науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації оприлюднено на 1-му Російському науковому форумі з міжнародною участю "Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия" (Москва, 2000); IV міжнародному конгресі по інтегративній антропології (Санкт-Петербург, 2002); на III і ІV міжнародній медичній конференції студентів і молодих вчених “Medicine-Health – XXI Century” (Дніпропетровськ, 2002, 2003); засіданні Дніпропетровського обласного товариства фахівців з ультразвукової діагностики (2003); Другому українському конгресі фахівців з ультразвукової діагностики (Київ, 2004); Міжнародній науково-практичній школі-семінарі “Ультразвукові дослідження в хірургії” (Судак, АР Крим, 2005).

Публікації. Основний зміст дисертаційної роботи висвітлено у 20 наукових працях, з них 6 – у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 стаття у збірці наукових робіт, 8 – у матеріалах конгресів, конференцій та науково-практичних семінарів, 2 інформаційних листи, 3 деклараційних патенти, а також 2 раціоналізаторські пропозиції; дві роботи опубліковано самостійно.

Структура та обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладено українською мовою на 182 сторінках машинописного тексту. Складається з вступу, огляду літератури, характеристики матеріалу та методів, 4 розділів власних досліджень, висновків, аналізу та узагальнення одержаних результатів, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 38 рисунками, в тому числі 3 алгоритмами, 33 таблицями. Перелік використаних літературних джерел містить 180 найменувань, з них 102 – англомовних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. За період 2000–2004 рр. на базі міської клінічної лікарні №19 м. Дніпропетровська було проведено УЗД нирок і ВСШ у 145 осіб, з них 45 увійшли до контрольних груп. Діагноз був верифікований на основі клініко-лабораторних та рентгенологічних методів дослідження. У групу хворих з гідронефротичною трансформацією увійшли 64 хворих віком 21-69 (47,1±15,6) років (табл. ), в тому числі залежно від її причини: стриктура мисково-сечовідного сегменту (МСС) – 30, здавлення сечоводу зовні внаслідок новоутворень черевної порожнини, заочеревинного простору – 24, аденома передміхурової залози – 6, туберкульозне ураження ВСШ з формуванням стриктури сечоводу – 3, уретероцеле – 1. До групи хворих з НК, причиною якої був уролітіаз, увійшло 26 осіб віком 28-69 (45,1±10,9) років. Ультразвукове дослідження цієї групи хворих проводили на протязі одної доби після медикаментозного купірування приступу гострого болю до відходження конкрементів і інвазивних втручань. Групу хворих на гестаційний пієлонефрит з ретенційними змінами ЧМС склали 10 вагітних жінок у віці 20-35 років строком вагітності від 21 до 34 тижнів (28,0±1,4 тиж.). Контрольну групу (КГ) склали 30 осіб віком  19-69 років (середній вік – 40,214,3 років), які не мали в анамнезі та на момент дослідження захворювань сечостатевої системи. До окремих груп контролю віднесли 15 здорових жінок 20-35 років з нормальним перебігом вагітності зі строком вагітності від 22 до 34 тижнів (27,6±1,3 тиж.) (КГВ) і 10 здорових невагітних жінок (КГЖ) того ж віку, які були виділені із загальної контрольної групи. Дослідження проводили на ультразвуковому сканері Logiq-400 MD GE з конвексним датчиком 3,5 МГц. При ехографії використовували В-режим при дослідженні структури нирок, КДК і ЕДК та ІД при дослідженні ниркової гемодинаміки і пасажу сечі по ВСШ.

Для визначення взаємовідношення структурних елементів нирки у роботі був використаний структурний індекс (СІ), запропонований О.Ф. Возіановим і співавт. (1993), який розраховується як співвідношення різниці максимального повздовжнього розміру нирки (Lн) та ниркового синусу (Lнс) до максимального повздовжнього розміру останнього. На максимальному повздовжньому зрізі визначали площу розширеної ЧМС та товщину паренхіми у середній частині нир-ки. При аналізі спектрограм враховували наступні критерії: пікову систолічну швидкість кровотоку (Vps, м/с); кінцеву діастолічну швидкість кровотоку (Ved, м/с); усереднену за часом швидкість кровотоку (TAMX, м/с); індекс периферичного опору (RI); різницю (DRI) та сіввідношення (Ratio RI) значень цього показника з ураженого та контралатерального боку; індекс пульсації (PI); систоло-діастолічне співвідношення (S/D). Для визначення ступеня кровопостачання нирки використовували показник хвилинного об’єму кровотоку (Q, мл). За даними ІД визначали максимальну швидкість кровотоку в венозних судинах кожного рівня (VVmax). Для порівняння параметрів венозного та артеріального кровотоку вперше були запропоновані додаткові оціночні критерії К1 і К2 (деклараційний патент на винахід № 60158 А), які обчислювали таким чином: К1 = Д : В, де Д – мінімальна швидкість кровотоку ниркової артерії у діастолу, м/с В – максимальна швидкість кровотоку ниркової вени, м/с К2 = (С : Д) : (Д : В), де С – максимальна швидкість кровотоку ниркової артерії в систолу, м/с.

При реєстрації СМВ додатковою вимогою до пацієнтів було утримання від сечовипускання протягом трьох годин. При цьому об’єм сечового міхура складав 150-250 мл, що було оптимальним для візуалізації викидів сечі із сечоводу. Для більшого наближення виконуваних досліджень до фізіологічних умов, попереднє водне навантаження не проводилось. Дослідження проводили протягом 10 хвилин (при відсутності СМВ – до 20 хвилин) у режимі КДК та ІД. Аналіз спектрограми здійснювали за параметрами: форма спектра, наявність, виразність і кількість піків; кількість викидів за одну хвилину (Nвик) та індекс асиметрії викидів – ІА; максимальна швидкість викиду – Vмакс (м/с); середня швидкість викиду – Vmean (м/с), тривалість одного викиду – Твик (с), час прискорення одного викиду – Тприск (с), об’єм одного викиду – Qвик (мл), хвилинний об’єм – Qхв вик (мл). Для оцінки рівня пасажу сечі окремо для кожного сечоводу додатково застосовували ureteric jet index (UJI) (N. Chiu et al., 1997), що уявляє собою добуток: NхвЧVmean ЧTвик.

Статистичну обробку даних проводили з використанням методів біометрич-ного аналізу, реалізованих пакетами програм EXCEL-2000, STATISTICA 5.0 для ПЕОМ. Оцінку вірогідності відмінностей середніх величин виконували за критеріями Ст’юдента, Фішера і Уілкоксона-Мана-Уітні з попередньою перевіркою гіпотези про нормальний закон розподілу випадкової величини за критерієм Колмогорова-Смірнова. Для оцінки взаємозв’язку між ознаками розраховувались кое-фіцієнти кореляції Пірсона, Спірмена.

Результати дослідження та їх обговорення. Дані ультразвукової морфометрії у КГ приведені у табл. 1. При анатомо-сонологічному співставленні діаметрів ниркових артерій і вен, а також їх внутрішньоорганних гілок було виявлено, що сонологічні дані відрізняються від виміряних на корозійних препаратах нирок в середньому на 21при дослідженні ниркових артерій, на 40– ниркових вен, на 11-17– на рівні внутрішньоорганних судин; тому обчислення об’ємних показників кровотоку містить погрішність і має переважно порівняльне значення. У ниркових артеріях (табл. 1) в КГ RI у середньому дорівнював 0,62±0,01 і в жодному випадку не перевищував 0,70. Уточнено, що по мірі розгалуження ниркової артерії зменшуються як швидкісні складові, так і кутонезалежні індекси. Були уточнені нормативні значення Vvmax на рівні ниркової вени (табл. 1), вен ниркового синусу, міжчасткових і дугових вен. Зі зменшенням діаметра венозних судин відбувалося поступове зменшення Vvmax.

Таблиця 1

Дані ультразвукової морфометрії нирок і кровотоку в ниркових артеріях і венах в КГ і при гідронефрозі (M±m)

Показник | І стадія (N=37) | ІІ стадія (N=15) | ІІІ стадія (N=12) | Контрольна група (N=60)

Уражений бік | Протилежний бік | Уражений бік | Протилеж-ний бік | Уражений бік | Протилежний бік

Товщина паренхіми, см | 1,48±0,04

р1<0,001 | 1,70±0,03

р2<0,01 | 1,14±0,07

р1<0,001 | 1,71±0,05

р2<0,01 | 0,80±0,07

р1<0,001 | 1,78±0,09

р2<0,01 | 1,83±0,03

Структур-ний індекс | 0,59±0,01

р1<0,001 | 0,66±0,01

р2<0,01 | 0,44±0,02

р1<0,001 | 0,64±0,01

р2<0,01 | 0,29±0,03

р2<0,001 | 0,62±0,02

р2<0,01 | 0,67±0,01

Площа ЧМС, см2 | 12,89±0,52

р1<0,001 | 0,20±0,14

р2<0,001 | 24,50±1,85

р1<0,001 | 1,17±0,68

р2<0,001 | 46,17±3,67

р1<0,001 | 2,83±1,06

р2<0,001 | _

Обєм нирок, см3 | 157±5

р1>0,05 | 140±5

р2<0,01 | 226±22

р1<0,001 | 144±5

р2<0,01 | 284±37

р1<0,001 | 165±0,15

р2<0,01 | 149±3

Vps, м/с | 1,04±0,03

р1<0,001 | 0,98±0,02

р2<0,05 | 1,07±0,06

р1<0,05 | 1,03±0,07

р2>0,05 | 0,86±0,05

р1>0,05 | 0,99±0,06

р2<0,05 | 0,93±0,01

S/D | 3,23±0,08

р1<0,001 | 2,65±0,06

р2<0,01 | 3,73±0,17

р1<0,001 | 2,79±0,08

р2<0,01 | 4,12±0,33

р1<0,001 | 3,13±0,24

р2<0,05 | 2,63±0,02

PI | 1,23±0,03

р1<0,001 | 1,04±0,02

р2<0,01 | 1,33±0,05

р1<0,001 | 1,07±0,03

р2<0,01 | 1,44±0,09

р1<0,001 | 1,18±0,05

р2<0,05 | 1,05±0,01

RI | 0,69±0,01

р1<0,001 | 0,62±0,01

р2<0,01 | 0,73±0,01

р1<0,001 | 0,64±0,01

р2<0,01 | 0,74±0,02

р1<0,001 | 0,67±0,02

р2<0,05 | 0,62±0,01

DRI | 0,07±0,01

р1<0,001 | _ | 0,09±0,01

р1<0,001 | _ | 0,11±0,03

р1<0,001 | _ | 0,02±0,01

Ratio RI | 1,11±0,01

р1<0,001 | _ | 1,14±0,02

р1<0,001 | _ | 1,15±0,05

р1<0,05 | _ | 1,04±0,01

Qхв, мл | 520±23

р1<0,05 | 579±25

р2>0,05 | 424±34

р1<0,001 | 572±35

р2>0,05 | 378±46

р1<0,001 | 584±72

р2<0,05 | 601±22

Vvmax, м/с | 0,41±0,01

р1<0,001 | 0,32±0,01

р2<0,01 | 0,42±0,02

р1<0,001 | 0,36±0,02

р2<0,01 | 0,37±0,04

р1>0,05 | 0,38±0,02

р2<0,05 | 0,29±0,01

K1 | 0,84±0,04

р1<0,001 | 1,21±0,07

р2<0,01 | 0,71±0,05

р1<0,001 | 1,06±0,05

р2<0,01 | 0,76±0,11

р1<0,001 | 0,89±0,10

р2<0,01 | 1,28±0,05

K2 | 4,12±0,25

р1<0,001 | 2,42±0,15

р2<0,01 | 5,58±0,49

р1<0,001 | 2,76±0,17

р2<0,01 | 6,98±1,19

р1<0,001 | 3,39±0,45

р2<0,05 | 2,19±0,10

Примітки: p1- гідронефроз, між ураженим боком та КГ; p2- гідронефроз, між ураженим та протилежним боком.

З метою виявлення розбіжностей між реальним об’ємом СМВ і даними УЗД, нами проведене експериментальне моделювання СМВ. У якості експеримен-тальної моделі використані натуральні анатомічні препарати сечових міхурів людей, які загинули від травм або гострої коронарної недостатності не більш ніж за добу до проведення дослідження і не мали захворювань нирок і ВСШ. Використо-вували сечовий міхур з тазовими відділами сечоводів і початковим відділом сечів-ника. Максимальне наближення до фізіологічних умов досягалося урахуванням ступеня наповнення сечового міхура, внутрішньоміхурового тиску, анатомічного розташовування елементів моделі. Це дозволило уточнити емпіричний коефіцієнт різниці між реальним об’ємом СМВ та об’ємом, одержаним при УЗД. Було доведено, що значення цього коефіцієнту відрізняється за умов звичайного та форсованого діурезу (у середньому відповідно 0,60±0,03 і 0,75±0,02) (деклараційний патент на винахід №  А).

У пацієнтів з ГН спостерігали постадійне зростання лінійних розмірів ураженої нирки. Об’єм нирки при І стадії ГН значно не змінювався, при ІІ –зростав на 51,6 %, а при ІІІ – на 90,6Площа ЧМС на повздовжньому зрізі практично подвоювалась від стадії до стадії. При ІІ і, особливо, при ІІІ стадії спостерігали змен-шення діаметрів як магістральних, так і внутрішньоорганних судин ураженої нирки, що було підтверджено статистично. При КДК, переважно при ІІІ стадії ГН, спостерігалось збіднення судинного малюнка паренхіми.

З урахуванням раніше опублікованих даних (Б.А. Круглов і М.С. Ігнашин, 1998) і на підставі проведеного дослідження для визначення обструктивного ха-рактеру патології використовували наступні межові значення показників кровотоку у нирковій артерії: RI і0,70, DRI і0,08, Ratio RI і1,11. Вперше були розмежовані постадійні зміни характеру артеріального кровотоку при ГН за даними ІД (табл. 1). Встановлено, що вже при І стадії ГН відбувалося вірогідне підвищення значень кутонезалежних індексів у ниркових та сегментарних артеріях відносно КГ і протилежної нирки (р<0,01ч0,001), а також DRI (0,07±0,01, р<0,001) і Ratio RI (1,11±0,01, р<0,05ч0,001). На рівні міжчасткових і дугових артерій суттєвих змін кровотоку не спостерігалося. При ГН ІІ стадії у нирковій артерії відбувалось подальше підвищення значень кутонезалежних показників у порівнянні з нормою і контралатеральною ниркою (р<0,01ч0,001), зростала розбіжність між показниками RI в ураженій і контралатеральній нирці, визначались характерні ознаки обструкції (табл. 1). Подібні зміни спостерігали і у внутрішньоорганних артеріях. При ІІІ стадії ГН додатково з’являлись ознаки загального зниження артеріальної перфузії ураженої нирки за рахунок зниження максимальної і, особливо, мінімальної швидкості кровотоку. Але внаслідок виражених склеротичних змін судинної стінки при тривало існуючому прогресуючому процесі в цілому по групі відзначалось підвищення рівня кутонезалежних показників, а також DRI і Ratio RI (р<0,05ч0,001). Характерним для III стадії є значне зниження об’ємного кровотоку з ураженого боку – майже вдвічі у порівнянні з нормою, а також приєднання змін з контралатерального боку, що можна вважати несприятливою прогностичною ознакою. У хворих з ІІІ стадією ГН гемодинамічні зміни у нирковій артерії відбувались у двох напрямках: у 66,6пацієнтів RI перевищував 0,70, в інших випадках RI був у межах нормативних значень або нижче них, що побічно свідчило про наявність АВШК в останніх. При використанні детермінаційного сполучення двох з перерахованих ознак: RI, DRI, Ratio RI – у нирковій артерії з вище вказаним пороговим їх рівнем при І стадії гідронефрозу чутливість УЗД складала 78,4специфічність – до 95,0При ІІ стадії – відповідно до 94,4%, 95,0 %, при ІІІ – до 83,395,0

Вперше були оцінені постадійні зміни венозного кровотоку при ГНтабл. ). У хворих з ГН Vvmax у нирковій вені вже при І стадії підвищувалась на 41,4у порівнянні з КГ, при ІІ – на 44,8а при ІІІ стадії, коли відбувалося значне зниження артеріальної перфузії нирки, рівень цього показника дещо знижувався і перевищував нормативне значення на 27,6Асиметричне підвищення Vvmax при ретенційних змінах ЧМС можна вважати ранньою побічною ознакою наявності обструкції, що потребує за цих обставин подальшого дообстеження пацієнта. Встановлено вірогідне підвищення Vvmax також і на рівні внутрішньоорганних вен. При ІІ і, особливо, ІІІ стадії ГН спостерігали деяке підвищення Vvmax (р<0,05ч0,01) і з контралатерального боку (при ІІ стадії – на 24,1 %, при ІІІ – на 31,0 %). За одержаними результатами може бути зроблений висновок, що у хворих з ГН при динамічному спостереженні зниження раніше високої швидкості Vvmax в ураженій нирці поряд із прогресуючим її підвищенням з контралатерального боку є прогностичною ознакою переходу процесу у термінальну стадію, і свідчить як про глибокі незворотні зміни в ураженій нирці, так і про зниження компенсаторних резервів протилежної нирки. При І стадії ГН К1 зменшувався на 34,4К2 підвищувався на 88,1при ІІ і ІІІ стадіях – відповідно на 44,5і 154,8на 40,6і 218,7Зміни цих параметрів виявлялись також вже на ранніх етапах захворювання і випереджали зміни даних допплерометрії артеріальних судин. Збільшення розбіжностей за цими показниками свідчить про посилення веностазу. Оцінка стану венозного кровотоку нирок з обчисленням параметрів К1 і К2 може бути запропонована до програми обстеження хворих з ОУ.

При вивченні характеру змін СМВ при ГН було з’ясовано, що на відміну від КГ, в якій викиди реєструвались у вигляді 1-, 2-, 3-хгорбих кривих з чіткими заокругленими піками, при ОУ характер спектрограм зазнає таких змін: згладжування піків, формування пологого монофазного спектру (т.з. “венозний” спектр), зниження амплітуди СМВ. Лише у 12,5випадків вигляд викидів не відрізнявся від норми. Вперше систематизовані параметри СМВ при різних стадіях ГН (табл. 2). Кількість викидів залежала від стадії процесу і знижувалась при І стадії на 35,5при ІІ – на 67,3при ІІІ стадії – в середньому на 79,1відносно норми. При ІІІ стадії в 58,3випадків викиди не спостерігались зовсім. Амплітуда і тривалість СМВ теж постадійно знижувались. З об’ємних показників більш інтенсивно знижувався хвилинний об’єм: в 1,8, 2,9 і 7,9 разів при І, ІІ і ІІІ стадіях відповідно. UJI відповідно по стадіях знижувався в 1,6; 2,5; 7,3 рази, дані змін хвилинного об’єму і UJI були вельми близькими. В контралатеральній нирці при ГН переважно спостерігали компенсаторне збільшення об’ємних показників СМВ.

Таблиця 2

Допплерометричні показники сечовідно-міхурових викидів в КГ і при

гідронефрозі (M±m)

Показник | І стадія (N=37) | ІІ стадія (N=15) | ІІІ стадія (N=12) | Контрольна група (N=60)

Ураже-ний бік |

Протилеж-ний бік | Ураже-ний бік |

Протилеж-ний бік | Ураже-ний бік |

Протилеж-ний бік

Nвик, кількість СМВ за 1 хв. | 0,71±0,06 р1>0,001 | 1,08±0,05 р2<0,001 | 0,36±0,06 р1<0,001 | 0,89±0,05 р2<0,001 | 0,23±0,04 р1<0,001 | 0,98±0,09 р2<0,01 | 1,10±0,05

Індекс аси-метрії СМВ | 0,69±0,04 р1<0,001 | _ | 0,42±0,05 р1<0,001 | _ | 0,26±0,06 р1<0,001 | _ | 0,89±0,04

Vmax, м/с | 0,27±0,02 р1<0,001 | 0,40±0,03 р2<0,001 | 0,23±0,02 р1<0,001 | 0,34±0,03 р2<0,001 | 0,19±0,01

р1<0,001 | 0,36±0,04 р2<0,05 | 0,30±0,01

Tвик, с | 2,86±0,12 р1>0,05 | 2,65±0,10 p2<0,05 | 3,08±0,41 р1>0,05 | 2,71±0,22 p2>0,05 | 2,13±0,54 р1>0,05 | 2,52±0,22 р2>0,05 | 2,96±0,14

Qвик, мл | 1,06±0,19 р1<0,05 | 1,43±0,18 р2>0,001 | 1,28±0,43 р1>0,05 | 1,39±0,26 р2>0,05 | 0,72±0,19 р1<0,05 | 1,70±0,27 р2>0,01 | 1,24±0,06

Qхв. вик, мл | 0,75±0,18 р1>0,05 | 1,54±0,20 р2<0,001 | 0,46±0,15 р1<0,001 | 1,24±0,30 р2<0,01 | 0,17±0,05

р1<0,001 | 1,67±0,21

р2<0,001 | 1,34±0,08

UJI | 0,36±0,03 р1<0,001 | 0,75±0,06 р2<0,01 | 0,23±0,04 р1<0,001 | 0,57±0,10 р2>0,05 | 0,08±0,03

р1<0,001 | 0,53±0,07 р2>0,05 | 0,58±0,04

Примітки: p1- гідронефроз, між ураженим боком та КГ; p2- гідронефроз, між ураженим та протилежним боком.

У пацієнтів з НК лінійні розміри і об’єм ураженої нирки змінювались незначно, площа ЧМС у середньому дорівнювала 18,75±1,30 см2. За даними ІД ниркової артерії спостерігали підвищення Vps і ТАМХ та зниження Ved (р<0,05ч0,001). S/D, PI, RI, а також Ratio RI i D RI у нирковій артерії теж вірогідно підвищувались (р<0,001) і досягали рівня, характерного для наявності обструкції (табл. 3). У гілках ниркових артерій з ураженого боку відбувалися подібні зміни, більш виражені на рівні сегментарних і міжчасткових артерій. Встановлено, що при НК рівень RI залежав від рівня обструкції і був вище при наявності конкременту в проекції мисково–сечовідного сегменту і верхньої третини сечоводу (0,72±0,01, 65хворих), ніж у дистальних відділах (0,66±0,02, 35Однак, у 11,5пацієнтів з вираженими уродинамічними змінами RI був низьким – 0,58-0,64, що було розцінено як наслідок АВШК. В цілому по групі параметри артеріального кровотоку перевищували приведений межовий рівень наявності обструкції лише у 53,8 % пацієнтів. Тому при симптомокомплексі НК вважали обов’язковим продовження подальшого діагностичного пошуку за допомогою КДК та ІД ниркових вен і СМВ. При НК Vvmax у нирковій вені підвищувалась у середньому на 44,8у порівнянні з КГ, К1 зменшувався на 35,9К2 підвищувався на 118,2зміни з боку венозної системи випереджали зміни з боку артеріального кровотоку. В контралатеральній нирці суттєвих змін венозного кровотоку не спостерігалося.

Таблиця 3

Дані ультразвукової морфометрії нирок і кровотоку в ниркових артеріях і венах

при нирковій кольці (M±m)

Показник | Пацієнти з нирковою колькою (N=26)

Уражений бік | Протилежний бік

Товщина паренхіми в середньому сегменті, см | 1,43±0,06 (p1<0,001) | 1,59±0,04 (p2<0,05)

Структурний індекс | 0,58±0,02 (p1<0,001) | 0,65±0,01 (p2<0,001)

Площа ЧМС, см2 | 18,75±1,30 | 0,12±0,01

Обєм, см3 | 205±16 (p1<0,001) | 149±6 (p2<0,01)

Vps, м/с | 1,12±0,05 (p1<0,001) | 1,07±0,03 (p2>0,05)

S/D | 3,37±0,12 (p1<0,001) | 2,73±0,06 (p2<0,001)

PI | 1,26±0,04 (p1<0,001) | 1,08±0,03 (p2<0,001)

RI | 0,70±0,01 (p1<0,001) | 0,64±0,01 (p2<0,001)

Ratio RI | 0,10±0,03 (p1<0,001)–

D? RI | 1,11±0,01 (p1<0,001)–

Qхв., мл | 550±37 (p1>0,05) | 609±32 (p2>0,05)

Vvmax, м/с | 0,42±0,02 (p1<0,001) | 0,34±0,01 (p2<0,001)

K1 | 0,82±0,04 (p1<0,001) | 1,15±0,05 (p2<0,001)

K2 | 4,78±0,34 (p1<0,001) | 2,45±0,17 (p2<0,001)

Примітки: p1- ниркова колька, між ураженим боком та КГ; p2-ниркова колька, між ураженим та протилежним боком.

Уточнені і суттєво доповнені дані щодо характеру змін СМВ при НК (табл. ). Кількість СМВ зменшувалася на 54,6відносно КГ, Vmax – на 10,0а Твик в середньому дещо збільшувалась за рахунок випадків, в яких спостерігався “венозний” спектр. Qвик зменшувався помірно (на 25,8%), у той час як Qхв знижувався на 65,7 %. UJI при НК знижувався вдвічі. У 2-х пацієнтів протягом 20 хвилин дослідження СМВ не було, ще у 2-х – спостерігали по одному слабкому викиду низької інтенсивності, що не дозволяло зареєструвати спектрограму і свідчи-ло про майже повну обструкцію ВСШ.

На підставі проведеного дослідження нами були з’ясовані критерії, що дозволяють судити про важкий стан нирки в умовах гострого порушення відтоку сечі: RIі0,75, D?RI і0,12, Ratio RIі1,15 при значному погіршенні пасажу сечі: NвикЈ0,3 за одну хвилину, ІА СМВ Ј0,4. Одержання подібних результатів у пацієн-тів з НК було приводом для термінового відновлення пасажу сечі.

У здорових вагітних морфометричні параметри та показники кровотоку не виходили за нормативні межі. У хворих на гестаційний пієлонефрит з ретенційними змінами ЧМС відзначали підвищення Vps, зростання кутонезалежних показ-ників. Більш вираженим було підвищення S/D (3,18±0,31, на 23,7 %, р<0,05 у порівнянні з КГЖ). RI, хоч і підвищувався, але не досягав характерного для наявності обструкції рівня 0,70 (0,68±0,02, р<0,01 відносно КГЖ). DRI і Ratio RI склали відповідно 0,07±0,02 і 1,12±0,03. Подібні зміни кровотоку спостерігали і у внутрішньоорганних гілках. У 3–х пацієнток з більш яскравою клінічною симптоматикою відбувалось значне зростання кутонезалежних показників, а також DRI та Ratio RI (RI – 0,76, DRI – 0,12, Ratio– 1,14).

В контралатеральній нирці суттєвих змін не визначалось. У нирковій вені з ураженого боку було виявлено підвищення Vvmax на 41,9зменшення К1 на 19,2підвищення К2 на 98,2,у порівнянні з КГЖ. У внутрішньоорганних гілках спостерігали також вірогідне (p<0,01ё0,001) підвищення Vvmax.

Таблиця 4

Допплерометричні показники СМВ при нирковій кольці (M±m)

Показник | Пацієнти з нирковою колькою (N=26)

Уражений бік | Протилежний бік

Nвик, кількість СМВ за 1 хв. | 0,50±0,07 (p1<0,001) | 1,07±0,07 (p2<0,001)

Індекс асиметрії СМВ | 0,48±0,05 (p1<0,01) | -

Vmax, см/с | 0,27±0,03 (p1<0,001) | 0,40±0,03 (p2<0,001)

Tвик, с | 3,46±0,38 (p1>0,05) | 2,99±0,16 (p2>0,05)

Qвик , мл | 0,92±0,13 (p1>0,05) | 1,15±0,12 (p2>0,05)

Qхв вик, мл | 0,46±0,12 (p1<0,001) | 1,23±0,21 (p2<0,001)

UJI | 0,29±0,04 (p1<0,001) | 0,65±0,03 (p2<0,001)

Примітки: p1- ниркова колька, між ураженим боком та КГ; p2-ниркова колька, між ураженим та протилежним боком.

В КГВ вигляд спектрограм СМВ не відрізнявся від КГЖ. Кількість СМВ була дещо меншою, але за рахунок збільшення амплітуди СМВ у цілому об’ємні показники СМВ у КГЖ і КГВ були вельми близькими. Вперше були одержані дані щодо характеру змін СМВ у пацієнток з гестаційним пієлонефритом, що супроводжувався ретенційними змінами ЧМС. В цій групі викиди сечі спостерігались у всіх випадках, але їх частота істотно знижувалась – у 3,7 разів (р<0,001) у порівнянні з КГЖ при відносно незначних змінах кровотоку. Відзначалось вірогідне зниження як амплітуди, так і тривалості СМВ (р<0,001). Qвик знижувався в 1,5 рази, Qхв вик – в 5,1 разів, а UJI – у 3,7 разів і складав лише 26,8відносно КГЖ. Значне погіршення пасажу сечі можна вважати негативним моментом, який ускладнює перебіг гестаційного пієлонефриту. В контралатеральній нирці суттєвих змін параметрів СМВ не відбувалось.

При кореляційному аналізі у пацієнтів з ОУ більш тісна кореляція була між кутонезалежними допплерометричними показниками у нирковій артерії і коефіцієнтами К1 і, особливо, К2 (r = 0,54ч0,64). Між параметрами артеріального кровотоку на рівні ниркових артерій і даними СМВ ступінь кореляційного зв’язку був помірним (r = 0,24ч0,40). Більш сильний зв’язок простежувався між кутонезалежними показниками, особливо RI, D RI і Ratio RI та S/D у міжчасткових артеріях та кількістю, тривалістю СМВ, а також UJI (r = 0,37ч0,47). На підставі цього можна вважати, що у пацієнтів з ОУ є доцільним проведення комплексного УЗД у повному обсязі з оцінкою ниркової гемодинаміки і уродинаміки ВСШ. З урахуванням ступеня діагностичної цінності досліджуваних критеріїв нами вперше була розрахована бальна система оцінки структурно-функціонального стану нирок при ОУ, на підставі якої можна судити про вираженість патологічних змін (деклараційний патент на винахід №  А). Було визначено 3 ступеня змін: незначний, помірний і виражений. З урахуванням результатів комплексного УЗД по балах 20хворих з ГН була скоректована оцінка важкості стану відносно загальноклінічних і рентгенологічних методів дослідження, в 12випадків органозабираюча операція була замінена на органозберігаючу. В 7стан нирки був визначений як важкий (декомпенсований), що стало приводом до операції з видаленням органу. При НК з урахуванням результатів комплексного УЗД 77хворим було проведено консервативне лікування з динамічним спостереженням, 19– екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія, 4– оперативне лікування. У однієї пацієнтки при гестаційному пієлонефриті з ретенційними змінами ЧМС стан ураженої нирки був визнаний важким через виражені порушення гемо- і уродинаміки, значні структурні зміни з загрозою переходу у гнійно-деструктивну фазу, що було признано показанням до термінового стентування сечоводу з метою відновлення відведення сечі. Іншим хворим цієї групи проводилось консервативне лікування з динамічним ультразвуковим контролем.

На підставі одержаних результатів були розроблені алгоритми ультразвукового обстеження хворих з ГН, НК і гестаційним пієлонефритом (рац. пропозиція № 8/99 від 14.10.99 р., інформаційні листи № 101-2003 р., № 102-2003 р.). Кожен з них складається з декількох етапів. На першому – визначається структурний стан нирок. При гестаційному пієлонефриті на цьому етапі важливо виключити локаль-ні деструктивні зміни паренхіми. При КДК і ІД ниркових судин в ураженій та протилежній нирці визначають ступінь змін артеріального і венозного кровотоку, а також взаємовідношення між ними. При КДК та ІД СМВ визначається інтенсивність пасажу сечі з кожного сечоводу, якісні та кількісні параметри СМВ. Після цього можливо у більшості випадків прийняття рішення про тактику лікування хворого. При ГН І стадії при відсутності виражених гемодинамічних змін, за-довільному пасажі сечі було рекомендоване динамічне спостереження з можливою органозберігаючою операцією у подальшому. При ГН ІІ стадії, виявленні гемо- і уродинамічних змін рекомендовані додаткові методи обстеження з метою уточнення рівня обструкції з подальшим органозберігаючим втручанням. При термінальному ГН при збереженій функції протилежної нирки доцільна органо-забираюча операція, при виявленні ознак декомпенсації з протилежної сторони – симптоматичне лікування. При НК у разі виявлення конкременту при незначних або помірних гемо- і уродинамічних змінах – дистанційна ударно-хвильова літотрипсія або консервативне лікування з динамічним спостереженням. При виражених змінах з боку судинної системи і значному погіршенні пасажу сечі при НК і гестаційному пієлонефриті – проведення невідкладних дій по відновленню відведення сечі. При гестаційному пієлонефриті з помірними змінами ниркової гемодинаміки і уродинаміки ВСШ – консервативне лікування, динамічне спостереження. Використання комплексного УЗД дозволило суттєво підвищити інформативність методу. При використанні сполучення ознак: RIі0,70, DRIі0,08, Ratio RIі0,11, К2і3,5, Qхв вик. Ј0,67, UJIЈ0,29, ІА NвикЈ0,6 у разі перевищення межового рівня 4-х й більше критеріїв при ГН чутливість методу при І стадії склала 92,0при ІІ і ІІІ стадії – 94,4; специфічність – 95при І стадії і 100 % при ІІ і ІІІ стадіях. При НК чутливість і специфічність дорівнювали відповідно 94,6і 96,0

Робота присвячена підвищенню ефективності визначення структурно-функціонального стану нирок і верхніх сечових шляхів при обструктивних уро-патіях шляхом використання ультразвукової допплерографії з ціллю визначення рекомендацій щодо тактики лікування.

ВИСНОВКИ

1.

2.