МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ

ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА

Каченюк Юрій Анатолійович

УДК: 618. 33-077-08:616-007-07

ПРЕНАТАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

І КОРЕКЦІЯ ПАТОЛОГІЧНОГО СТАНУ ПЛОДА

(КЛІНІЧНІ АСПЕКТИ, МОЖЛИВОСТІ І ПЕРСПЕКТИВИ)

14.01.01 – Акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті спадкової патології АМН України (м.Львів)

Наукові консультанти:

член-кор. АМН України, доктор медичних наук, професор

Михайленко Омелян Трохимович;

доктор медичних наук, професор

Вовк Ірина Борисівна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, керівник відділення планування сім’ї та статевого розвитку дітей та підлітків

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Коломійцева Антоніна Георгієвна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач відділення патології вагітності і пологів

член-кор. НАН і АМН України, доктор медичних наук, професор

Степанківська Галина Константинівна,

Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства і гінекології № 1

доктор медичних наук, професор

Юзько Олександр Михайлович,

Буковинський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства і гінекології з курсом дитячої та підліткової гінекології

Провідна установа: Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра кушерства і гінекології №1.

Захист дисертації відбудеться “26“ січня 2006 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (за адресою 04112, м. Київ, вул Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “_ 21 “ грудня 2005 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Останнім часом виникли суттєві зміни в частоті і структурі перина-тальної захворюваності і смертності в зв’язку із запровадженням ефективних заходів спрямованих на боротьбу з внутрішньоутробними інфекціями, гіпоксією плода, акушерським травматизмом та впровадженням пренатальної діагностики (ПД.) природжених вад розвитку (ПВР) і спадкових захворювань (СЗ) плода ( Е.М.Вихляева, 1999; І.АЖабченко, 2001; І.П.Минков, 2002 ).

ПВР і СЗ плода займають 2-3 місце в структурі перинатальної і ранньої дитячої смертності ( О.Я.Гречаніна, 1990; Н.Г.Гойда, 2002 ). Відсутність ефективних методів лікування підкреслює необхідність пошуку нових методів діагностики патології плода. Новим і перспективним напрямком в клінічній медицині є розвиток ПД. і терапії плода однієї із самих ресурсоємких галузей медицини, що характеризується в нашій країні високим науковим рівнем розробки ( І.Ю.Гордієнко, 1992; Р.В.Богатирьова, 1999; Н.П.Веропотвелян, 2000; R.Salonen et al.,1997 ).

Тривалий час рівень ПД базувався на можливостях ультразвукової діагностики (УЗД) грубих аномалій плода, але удосконалення методів УЗД збільшило спектр діагностики аномалій плода і можливість проводити інвазійні внутрішньоматкові втручання (Й.П.Алишаускас, 1988; Р.В.Богатирьова 1996, В.С. Баранов, 1998; О.В. Григор’єва, 2002). Отримання біологічних субстратів (ворсин хоріона і плаценти, амніотичної рідини, крові плода) дозволили проводити пряму діагностику патології плода, вивчати стан його здоров’я, перспективу розвитку, вирішувати подальшу тактику перебігу вагітності, родів та післяродового періоду, але внутрішньоутробні інвазійні втру-чання проводились виключно з метою ПД СЗ плода ( Б.М.Петри-ковский. і співавт., 1999; Г.Л.Гайдай і співавт. 2002; Zs.Intody et al., 1985; G.Henry et al., 1992 ). Кордоцентез відкрив нову епоху у вивченні гомеостазу плода. Виникли нові погляди на перебіг вагітності, в основі яких став підхід до плода, як до “пацієнта”, а плід стає безпосередньо об’єктом досліджень ( Э.КАйламазян,1998; Н.А.Каретникова і співавт., 2002; F.Daffos et al., 1983; E.Jauniaux et al., 1989; F.Forestier et al., 1996 ).

Накопичений досвід інвазійних втручань з діагностичною метою дозволяє освоювати новий напрямок перинатальної медицини – фетальної корекції патології плода, але залишаються невирішеними проблеми із-за відсутності правової бази, хірургічних інструментів та єдиних поглядів на концепцію – “плід-пацієнт” [ М.В. Медведєв і співавт.,1998; В.И. Кулаков і співавт., 1999; А.Н Стрижаков.і співавт. 2003; В.М Сидельникова., і співавт.,2004; R.A.Quintero et al., 1996; C.T.Albanese et al.,2000; L.Detti, 2001].

Отже, розробка єдиного алгоритму, який би включав в себе створення нових високоінфор-мативних скринуючих програм факторів ризику, патологічного перебігу вагітності, вдосконалення і розробка оптимальних методів ПД і сучасних хірургічних технологій корекції вроджених аномалій розвитку плода є актуальною проблемою сучасного акушерства і перинатології спрямованої на зменшення репродуктивних втрат, перинатальної захворюваності народжуванності дітей з неку-рабельними формами інвалідності.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана робота є фрагметом наукових робіт інституту спадкової патології АМН України: 1)“Вдоc-коналити методи ПД. Найбільш поширених природжених захворювань плода за допомогою сучасних генетичних та параге-нетичних методів дослідження з метою профілактики цих захворювань, а також з метою підвищення якості роботи медико-генетичної консультації” (№ 01840074760); 2) “Вивчити частоту, структуру і можли-ві генетичні наслідки репродуктивної функції” (№ 01.900016027); 3) “Розробка нових медичних технологій профілактики, ранньої діагностики і лікування ПВР і СЗ плода” (№ UA 0100802 P); 4)“Преконцепційна профілактика, ПДі постнатальна корекція природженої і спадкової патології у жінок з порушенням репродуктивної функції (№ 195И023205); 5)“Розробка регіональної програми профілактики природженої і спадкової патології у жінок з порушеною репродуктивною функцією” (№ 198И002188).

Мета дослідження. Удосконалити і оптимізувати систему акушерсько-гінекологічної і медико-генетичної допомоги сім’ям групи ризику по народженню дітей з вродженими аномаліями розвитку на основі обґрунтування, розробки і впровадження в практику сучасних технологій пренатальної діагностики і корекції порушень розвитку плода.

Задачі дослідження 1. Проаналізувати структуру і питому вагу вроджених аномалій розвитку плода в різних групах ризику за даними селективних досліджень відділення пренатальної діагностики і перинатології інституту спадкової патології АМН України.

2. Вдосконалити, науково обґрунтувати оптимальні сучасні технології пренатальної діагностики вроджених аномалій розвитку плода і фето-плацентарної системи в цілому.

3. Оптимізувати пренатальну діагностику у вагітних жінок, з рубцем на матці (після оперативного розродження), групи ризику по народженню дітей з вроджени-ми аномаліями.

4. Вивчити біохімічні маркери ураження фето-плацентарної системи у вагітних жінок групи ризику по народженню дітей з вродженими аномаліями розвитку.

5. Дослідити біохімічний профіль крові плода, оцінити клініко-функціональні парfметри з метою пошуку оптимальних та достовірних маркерів стану його здоров’я.

6. Обґрунтувати доцільність, можливості і перспективи внутрішньоматкових втручань з метою фетальної терапії і хірургії при курабельних формах патології плода.

7. Вивчити і оцінити віддалені результати інвазійних методів пренатальної діагностики: перебіг вагітності; родів та здоров’я новонароджених у матерів, які перенесли інвазійні внутрішньоутробні втручання.

8. Розробити єдиний алгоритм пренатальної діагностики, корекції і профілактики патології плода.

9. На основі отриманих результатів створити удосконалену систему акушерсько-гінекологічної медико-генетичної допомоги сім’ям групи ризику по народженню дітей з природженими вадами розвитку і спадковими захворюваннями.

Об’єкт дослідження –природжені вади розвитку і спадкові захворювання плода.

Предмет дослідження – стан фето-плацентарного комплексу, особливості перебігу вагітності і родів у жінок групи ризику по народженню дітей з вродженими аномаліями розвитку.

Методи дослідження– клінічні, ехографічні, спектрофотометричні, радіоімунj-логічні, біохімічні, цитогенетичні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше проведено аналіз селективного скринінгу вагітних групи ризику по народженню дітей з природженою і спадковою патологією в західному регіоні України. Науково обгрунтовано вплив методів пренатальної діагностики природжених та спадкових захворювань на частоту, структуру перинатальних втрат та захворюван-ність новонароджених. Удосконалено метод кордоцентезу з застосуванням створеного автором пристрою для постій-ного утримування (фіксації) пуповини плода під час внутрішньоутробних маніпуляцій.

Вперше вивчено біохімічний профіль крові плода в II триместрі вагітності (білки, вуглеводи ферменти, електроліти, стан іон транспортуючих систем та механізмів регуляції іонного гомеостазу), спектрофотометрична відмінність материнської крові від плодової отриманої шляхом кордоцентезу.

Вперше вивчено кінетичні характеристики Na, K, Cl-котранстпорту і Na/Li -обміну (максимальна швидкість, чутливість до транспортних інгібіторів та осмоляр-ності середовища, залежність від концентрацій внутрішньо- і позаклітинних іонів) в еритроцитах матері і плода при патологічному перебігу вагітності. Вивчено біохімічний спектр навколоплідних вод (рН, осмолярність, стероїдні гормони, глюко-за, середні молекули, альфа-фетопротеїн) в II триместрі вагітності у жінок групи ризику по народженню дітей з вродженими аномаліями. Вивчено склад вільних амінокислот в сироватці крові вагітних групи ризику по народженню дітей з вродженими аномаліями.

Вперше розроблено і обґрунтовано методологічні аспекти інвазійних внутріш-ньоматкових втручань, з метою пренатальної діагностики стану плода, у жінок з рубцем на матці після попереднього оперативного розродження. Вивчено клінічні аспекти, можливості і перспективи пренатальної корекції курабельних аномалій розвитку фето-плацетарної системи.

Розроблені, науково обгрунтовані практичні аспекти профілактики акушерських та перинатальних ускладнень у жінок, при проведенні інвазійних методів пренаталь-ної діагностики.

Вперше вивчена і проведена оцінка віддалених результатів пренатальної діагнос-тики: перебіг вагітності, родів та здоров’я новонароджених, матері яких перенесли інвазійні внутрішньоутробні втручання.

Створено алгоритм пренатальної діагностики, корекції і профілактики патології плода, який базується на результатах комплексної оцінки визначення факторів ризику, неінвазійних та інвазійних методів дослідження і корекції порушень розвитку плода.

На основі кореляційного аналізу вивчено можливості пренатальної діагностики і корекції пато-логії фето-плацентарної системи, створена цілістна програма профілактики народження дітей з некурабельними вродженими аномаліями.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблений автором алгоритм ПД, корекції і профілактики патології плода на основі проведеного аналізу ефективності сучасних діагностичних методів доступний для практичного використання в медико-генетичних центрах, жіночих консультаціях та акушерсько-гінекологічних стаціонарах.

Розроблені, удосконалені і запропоновані, для впровадження в практику, сучасні технології діагностики, фетальної терапії і хірургії патології плода з застосуванням авторських хірургічних інструментів.

Оптимізовані акушерські, медико-генетичні аспекти раціонального ведення вагітності родів, проведення інвазійних внутрішньоматкових втручань у вагітних жінок з рубцем на матці, після попереднього оперативного розродження.

Впровадження результатів дослідження. Теоретичні положення і практичні рекомендації викладені в дисертації впроваджені в діяльність міжобласним центром медичної генетики і пренатальної діагностики м. Кривий Ріг Дніпропетровської області, Харківським міжобласним центром клінічної генетики і пренатальної діагностики, акушерсько-гінекологічними стаціонарами Вінницької, Волинської, Івано-Франківської, Луганської, Львівської, Тернопільської, Чернівецької областей, відділом медицини плода Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України м. Київ. Результати наукових досліджень, за матеріалами дисертації, використову-ються в навчальних процесах на кафедрах акушерства і гінекології Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова, Івано-Франківської дер-жавної медичної академії.

Матеріали дисертації наведені в методичних рекомендаціях: “Пренатальна діагностика природжених вад розвитку і спадкових захворювань“ (1990); “ Диспансеризація дітей, які народились від жінок, що пройшли пренатальну діагностику“ (1990), інформаційних листках про нововведення в системі охорони здоров’я: “Принципи ведення вагітності у жінок, які мають дітей з вродженими вадами розвитку” (1986);“Вдосконалена методика трансабдомінального амніоценте-зу” (1988); “Біопсія хоріона під контролем ультразвукового сканування” (1989); “Застосування ехоенцефалографії у новонароджених дітей” (1990); “Пункція пуповини плода в другому триместрі вагітності під контролем ехографії” (1991); “Пренатальна діагностика діабетичної фетопатії у жінок з цукровим діабетом“ (1998), свідоцтві на раціональне впровадження № 505 від 28.02.1987 р. “Способ диференційної діагностики гіпотрофії плода”, патенті “Пристрій Каченюка для пункції пуповини плода“ № 42032 Україна, МКИ 7 А61В10/00 17/34, Заявлений 03.06.1997; опублікований 15.10.2001. Бюлетень № 9“ (Державний департамент інтелектуальної власності № 97062614). За матеріалами досліджень одержано 1 патент України, видано 2 методичних рекомендацій, 6 інформаційних листків, 1 свідоцтво про раціональне впровадження.

Особистий внесок здобувача. Проведення всіх досліджень виконано за період з 1987 по 2000 рр. Особисто автором вибрано тему, визначено мету, завдання і напря-мки проведення досліджень. Самостійно проведено значна кількість неінвазійних та більшість інвазійних методів пренатальної діагностики (ІМПД) і корекції плода, операцій кесарського розтину після ІМПД у вагітних жінок з рубцем на матці, розширено спектр інвазійних втручань на плоду – пункція серця, нирок, черевної порожнини, екстра- та інтравентрикулярних гідроцефалій плода, значна кількість лабораторних досліджень.

Проведено детальний клінічний аналіз плину вагітності, родів та післяродового періоду, стану плодів та новонароджених у жінок, яким проведено ІПД. Особисто проведено аналіз отриманих результатів, розроблені спеціальні програми спостере-жень, до яких відносяться карти з визначенням основних клінічних особливостей перебігу вагітності, оперативних втручань, післяродових спостережень; визначено біохімічні, гормональні, амінокислотні показники, на основі яких обгрунтовано діагностичні маркери патології плода в другому триместрі вагітності.

Проведено аналіз діагностичних методів, розроблено діагностичний алгоритм. Особисто прове-дено аналіз ефективності застосування ІМПД, фетальної терапії і хірургічної корекції патології фето-плацентарного комплексу, встановлено їх можливості і перспективи. Автором у спіававторстві (Каченюк О.Ю.) розроблено і запатентовано новий оригінальний медичний ендоскопічний інструмент для інвазій-них внутрішньоматкових втручань, що є базовим для створення хірургічних Істру-ментів фетальної терапії і хірургії. Особисто проведено статистичний аналіз результатів дослідження, написані всі розділи дисертації, підготовлені публікації, виступи, сформульовані висновки, запропоновані науково обґрунтовані практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати, дисертацій-ної роботи були представлені і обговорювались на міжнародних, всесоюзних, респу-бліканських галузевих, регіональних науково-практичних конференціях та школах-семінарах, у тому числі: І і ІІ Всесою-зній школах семінарах “Ультразвукова діагностика в перинатології і педіатрії” (м. Таллін, 1988 р., м.Ленінград, 1989 р.); Всесоюзній конференції “Пренатальна діагностика природженої і спадкової патології (м. Львів, 1990 р.); ІІ Всесоюзній конференції “Соціально-гігієнічні проблеми педіатрії” (м. Мінськ, 1989 р.); ХV з’їзд акушерів-гінекологів СРСР (м. Махачкала, 1989 р.); Всесоюзній науково-практичній конференції “Пренатальний і неонатальний скринінг природженої і спадкової патології (м. Харків, 1990 р); ІІ Європейському конгресі “Пренатальна діагностика” (м. Будапешт, Угор-щина, 1997 р.); ІV Українсько-Баварському симпозіумі (м. Одеса, 1999 р.); ІІ Міжнародному кон-гресі лікарів (м. Гданськ, Польща, 1998 р.); Міжнародній конференції “Плацентарний моніторинг і аспекти генетичної діагностики” (м. Краків, Польща, 2000 р.); IV національний конгрес по акушерству, гінекології, педіатрії і неонатології ( м. Кишинів, Молдова, 2004 р.); І, ІІ, ІІІ з’їздах медичних генетиків України (м. Львів, 1988, 1995, 2002 рр.); пленумах та науково-практичних конференціях акушерів-гінекологів України (м. Тернопіль, 1989, 2002, 2003 рр.; м. Запоріжжя, 1995 р.; м. Сімферополь, 1998 р.; м. Київ, 1999 р.; м. Київ, 2000 р.; м. Чернівці 2004 р.; м. Львів 2005 р.); на засіданні проблемної комісії України, “Акушерство і гінекологія”, 1996 р., м. Одеса.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 25 наукових робіт: 20 з них в фахових виданнях, затверджених переліком ВАК України, 5 тез доповідей на наукових конференціях, 1 патент України на винахід, видано 2 методичних рекомендацій, 6 інформаційних листків, 1 раціоналізаторське впровадження.

Структура і обсяг роботи. Дисертація викладена на 377 сторінках машинопис-ного тексту і містить 269 сторінок основного тексту, ілюстрована 40 рисунками і 38 таблицями, які займають 38 сторінок, додатки на 70 сторінках. Дисертаційна робота включає вступ, огляд літератури матеріали і методи дослідження, 7 розділів власних досліджень, аналіз і узагальнення результатів, висновки, практичні рекомендації. Перелік використаних літературних джерел в кількості 330, з яких 268 вітчизняних та 62 зарубіжних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань нами в відділенні пренатальної діагностики і перинатології інституту спадкової патології АМН України обстежено 39365 вагітних, з них 38288 за допомогою неінвазійних методів пренатальної діагностики (НМПД) і 1077 за допомогою ІМПД (біопсія хоріону – 58; амніоцентез – 939; кордоцентез – 171; плаценто-центез – 347; фетоамніографія – 13 ). У 593 (1,51%) вагітних були виявлені вроджені аномалії розвитку плода. Обстежено 50 дітей раннього (від 0 до 3-х років), матері яких пройшли, під час вагітності ІПД, що склали основну групу і 20 дітей контрольну, матері яких не проходили ПД. В контрольну групу увійшли 103 вагітних жінок.

У 62 випадках вагітним з патологією фето-плацентарного комплексу (ФПК) проведена прена-тальна корекція: терапевтична – 48; хірургічна – 14. Із 1077 випадків ІМПД в 420 (39,0%) випадках в зв’язку з підозрою на хромосомну патологію плода проведені цитогенетичні дослідження.

Неінвазійні методи дослідження (ультразвукове соматогенетичне дослідження з пренатальним синдромологічним аналізом) проводилися на ультразвукових апаратах фірм “Aloka” SSD 202D, “Toshiba” SAL-35 (Японія), “Combison-320-5” (Австрія), (частота 3,5-5,0 МГц). Використовувались регіональні номограми плода, розраховані О.Я.Яковенко (1994). Кардіотокографія проводилась на апараті фірми “ВМТ-9141” (Німеччина). Кардіотокограми оцінювались по шкалі Фішера (Fisher W. et al.,1976). Для обстеження дітей в постнатальному періоді застосовувалась нейросонографія, УЗД внутрішніх органів.

ІМПД проводились (після письмової згоди сім’ї) під постійним сонографічним контролем ліні-йного і секторального датчиків (3,5 Мгц; 5 Мгц) на сонографах Aloka SSD-202D (Японія), Combison 320-5 (Австрія). з метою отримання біологічних субстратів фето-плацентарного комплексу (хоріон, амніотична рідина, тканина плаценти, кров плода) для оцінки стану плода, і визначення можливості корекції (пренатальна, постнатальна, ступінь ризику і успіху). Біопсія хоріона виконувалась в терміні 7-9 тижнів вагітності за допомогою біопсійних щипців та пункційних голок 20, 22 G фірми “Olympus” (Японія) аспіраційних катетерів “Trophakan” (Англія). Трансабдомінальний амніоцентез та плацентоцентез (пізня біопся плаценти) прово-дились в терміні гестації 17-24 тижні вагітності з метою отримання амніотичної рідини та ворсин плаценти за допомогою пункційних голок 20, 22 G фірми “Olympus” (Японія). Цитогенетичне дослідження хоріону проводилося пря-мим та непрямим методами, амніотична рідина вивчалась за допомогою методики культивування амніоцитів. Кордоцентез (пункція судин пуповини) проводиась в терміні гестації 22-26 тижнів з метою отримання крові плода. Фетоамніографію проводили в терміні гестації 23-25 тижнів.

У вагітних, яким проводилась ІПД, поряд із загальноприйнятими клініко-лабораторніми і інструментальними дослідженнями проводились спеціальні дослід-ження комплексної оцінки стану плода (біохімічні, ендокринологічні, спектро-фотометричні, рентгенологічні, ехографічні), вуглеводний обмін в ФПС оцінювався за результатами вмісту глюкози в сироватці крові вагітних, плода і амніотичній рідині (тест-системи, Україна); амінокислотний обмін вивчався шляхом визначення складу вільних амінокислот (ВАК) (аргінін, гістидін, триптофан+лізін, фенілаланін, тирозин, лейцин+метіонін, валін+аланін, цистін, треонін+серін) в крові вагітних методом одномірної висхідної хроматографії на пластинках “Фіксіон-50х8” фірми “Mackery-Nagel” (Угорщина). З метою вивчення біохімічного профілю крові плода в ІІ триместрі вагітності проведено дослідження пуповинної крові плода, отриманої під час кордоцентезу (вивчено кількісний склад: альбуміну, загального протеїну, прямого білірубіну, загального білірубіну, АЛТ, АСТ, ЛДГ, лужної фосфатази, кре-атинкінази, креатініну, сечової кислоти, азоту сечовини, холестерину, тригліцеридів, глюкози, г–глютамілтранспептідази, мікроелементів – Са++, Р5+, K+, Na+, Mg++ ); у вагітних жінок групи ризику по перинатальній патології при резус-конфліктній вагітності визначались група, резус-приналежність крові плода та концентрація білірубіну в амніотичній рідині методом Єндрашика; визначення ’’чистоти’’ крові плода проводилось методом фарбування мазків крові на фетальний гемоглобін по методу Kleinhauer E. et al. (1957); для вивчення метаболічних процесів в ФПС проводились дослідження рН сироватки крові, амніоти-чної рідини вагітних (тест-системи, Україна), осмолярність сироватки крові, сечі і амніотичній рідині визначались на приладі „Осмометр ОС-01 (Україна); дослідження іон транспор-туючих систем та механізмів регуляції іонного гомеостазу в еритроцитах крові матері і плода вивчали шляхом визначення швидкості іонних потоків та впливу двох специфічних інгібіторів уабаїну і фурасеміду за методикою De la Sierra (1988) в модифікації І.Ф.Думальської (1994). Вивчення гальмівного ефекту вказаних інгібі-торів на транспорт іонів Na+, K+, Cl– та Li– здійснювали шляхом встановлення різниці в концентраціях Na+ в нульовий час інкубації та на 60 хвилинній дії інгібіто-ра регуляції іонного гомеостазу в еритроцитах крові матері і плода; для прогно-зування внутрішньоутробного інфікування плода проводилось дослідження TORCH-інфекцій серологічним, імуноферментим методами, методами ДНК гібриди-зації і полімеразної реакції; в сироватці крові і амніотичній рідині вагітних жінок рівень середніх молекул (СМ) вимірювали на спектрофотометрі ЛОМО-24 /Росія/, а концентрацію СМ оцінювали скринінговим методом (1990, Л.И.Власова и соавт.). Стероїдні гормони фето-плацентарного комплексу (естріол, естрадіол, прогестерон, пла-центтарний лактоген, тестостерон) та АФП в сироватці крові, амніотичній рідині вагітних жінок визначались імуноферментним методом з застосуванням стандартних наборів (КІТ) ( Італія, Швеція, Узбекистан). Постнатальна верифікація діагнозу проведилась шляхом анкетування, методом інтерв’ю, оглядом плода і новонародженого. Результати патологоанатомічних досліджень співставлялись з морфогенетичними характеристиками отриманими пренатально. Організаційні заса-ди виконання досліджень були розроблені у відповідності з Методичними рекомендаціями по медико-генетичній допомозі вагітним (О.Я.Гречаніна і співавт., 1988; Ю.А.Каченюк та співавт., 1990).

Конструювання хірургічних інструментів скероване на розширення ІМПД і впровадження сучасних технологій пренатальної корекції корегованих аномалій ФПС. Для виготовлення пристрою застосовувались матеріали, які відповідають стандартним медичним вимогам до хірургічних інструментів. Пристрій може бути базовим для подальшої розробки нових інструментів фетальної хірургії.

Цифрові дані клінічних та лабораторних досліджень оброблені методом варіаційної статистики за допомогою програми MS Word на ПК Intel-Pentium-4.

Результати досліджень та їх обговорення. Пренатальна діагностика (ПД.) патології плода проводилась нами по програмі селективного скринінгу. Виявлено 593(1,51%) випадків ПВР плода; до 28 тижнів вагітності – 411(69,31%), після 28 – 182 (30,69%). Неможливість переривання вагітності після 28 тижнів гестації склала неперспективний демографічний показник і оцінювалась по алгоритму пренатальної корекції і можливості постнатальної реабі-літації. Така схема антенатального алгоритму заслуговує на увагу, тому що народження дітей з ПВР у жінок з пізньою диспансеризацією, складає по нашим даним, до 30,69%. Серед жінок з ПВР плода першовагітними були 280 (47,22%) при ІІ вагітності складала 161 (27,15%), при ІІІ і більше вагітностях ПВР плода складала (25,63%). Характерним являється те, що зі збільшенням кількості вагітностей і родів частота ПВР плода зменшується (І–47,22%; ІІ–27,15%; ІІІ–11,97%; ІV–8,26%; V і більше – 5,40%) більшість жінок (516) були у віці 18-34 роки, .жінок старше 35 років склав 12, 98 %. ПВР плода виявлені у 87,02 % жінок активного репродуктивного віку. Окрім загальної значимості масового ультразвукового скринінгу виявлена зале-жність перебігу вагітності від місця проживання; у жительок міста ПВР плода виявлено у 398 (67,12%) випадках у жительок сільської місцевості –195 (32,88%), співвідношення ПВР у жительок міста до жительок села склало 2:1. Частота вияву ПВР плода склала 1 на 66,4 випадки. Середній щорічний вияв ПВР плода склав 42 випадки (593:14=42,4). Структура ПВР плода при НПД (за системами) була слідуючою: 1. ПВР невральної трубки; 2. Анембріонія; 3. Гіпотрофія плода; 4. ПВР сечовидільної системи; 5. ПВР кістково-м’язової системи; 6. ПВР органів травлення; 7. МПВР; 8. ПВР системи кровообігу; 9. Іменна водянка плоду; 10. Амніотичні тяжі Сімонарта; 11. Неімунна водянка плода; 12. Хромосомні аномалії; 13. ПВР статевої системи; 14. ПВР шиї і обличчя.

Із 39365 вагітних жінок ІПД проведена у 1077 (2,74%) випадках, кожна 36 вагітна потребувала ІПД. Після проведення ІПД, у 158 (14,67%) – виявлені вроджені аномалії плода, які потребували переривання вагітності. Жительками міста були 711 (66,45%) і у 96 (60,76%) із них виявлено ПВР і СЗ плода, жительками села – 359 (33,55%), у яких діагностовано 62 (39,24%) випадки вроджених аномалій плода, першовагітними були – 69(43,67%), повторновагітними 89(56,33%). Переважаючу кількість складали жінки віком (18-34 роки) –137 (86,71%) жінки 35 років і старше – 21 (13,29%)

Біопсія хоріона проведена у 58 (3,65%) випадках. Отримання ворсин хоріона проводились методами трансцервікального у 50(86,21%) випадках і трансабдо-мінального у 8(13,79%). Ефективність діагностики склала 96,0%. Ускладнення у вигляді завмирання плода було у 2 (3,45%) випадках. В результаті біопсії хоріона виявлено 6 (10,34%) випадків хромосомних аберацій ембріона. Біопсійний матеріал аспіраційним шляхом отримано у 52,6% випадках, спроб втручання було від 1 до 3. Ефективність біопсії хоріона за допомогою щипців фірми “Olympus” (Японія) склала 82,0%, кількість спроб втручання було від 1 до 2. Незважаючи на високу ефективність (82,0%) отримання ворсин хоріона за допомогою біопсійних щипців, перевага залишається за аспіраційним методом із-за застосування інструментів одноразового використання.

Амніоцентез (трансабдомінальний) проведений в 939(59,06%) випадках з метою визначення в навколоплідних водах АФТ, каріотипу плода, СМ, білірубіну, цукру, рН, гормонів. При проведенні аналізу АФП в сироватці крові у 100 вагітних жінок (контрольна група), діти яких народились здоровими, виявлено концентрацію АФП 1,6-2,3 Мом. Показами до амніоцентезу з боку зміни концентрації у 130 (13,84%) АФП були: в 61 (6,5%) випадку збільшення (>2,3 Мом), і в 69 (7,35%) випадках зниження (<1,6 Мом), а також за іншими показами (багатовіддя, маловіддя, обтяжений акушерсько-генетичний анамнез, резус-конфліктна вагітність, гіпотрофія плода, підоз-ра на ПВР плода за даними УЗС. Дослідження АФП в сироватці крові вагітної і навколоплідних водах, у 182 (19,38%) випадках визначався АФП було супутнім, у 312 (33,23%) вагітних жінок групи ризику з народження дітей із ПВР і СЗ. В сироватці крові в межах норми (1,6-2,3 Мом) концентрація АФП була у 254 (81,41%), менше норми (<1,6 Мом) у 20 (6,41%) вагітних, більше норми (>2,3 Мом) – у 38 (12,18%). За результатами даних амніоцентезу виявлено 111 (11,82%) некурабельних форм ПВР, а разом з іншими ІМПД (амніоцентез + ) виявлено і перервано 144 (15,34%) вагітностей з наявністю некурабельних форм ПВР плода. Від переривання відмовились 16 (1,7%) сімей. Ускладнення амніоцентезу наступило у 8 (0,85%) випадках. Ускладненнями амніоцентезу нами рахувались, такі що виникали, протягом 10 днів, після інвазійного втручання. При аналізі перебігу вагітності і родів у 508 (54,1%) жінок після проведеного амніоцентезу виявлено, що у 287 (56,5%) вагітність була пролонгована до терміну 38–40 тижнів і перебігала без ускладнень. У 221 (43,5%) вагітності перебігала із незначними ускладненнями у вигляді загрози переривання, анемії, гестозу. При аналізі перебігу родів виявлено, що у 8 (1,57%) випадках роди носили патологічний перебіг (передчасні роди), 4 (0,79%) родів закінчились абдомінальним розродженням. Народилось 5 (0,98%) дітей з ПВР, які не були діагностовано пренатально.

З метою вивчення елементів вуглеводного обміну і як діагностичного маркеру прихованого цукрового діабету в антенатальному періоді, нами досліджено вміст глюкози в навколоплідних водах у 103 жінок і в крові 41 плода в ІІ триместрі вагітності. Контрольну группу (57 вагітних жінок) було складено умовно із вагітних жінок, які проходили ІПД і мали стабільні результати вмісту глюкози в крові. В результаті досліджень виявлено, що збільшення вмісту глюкози в навколоплідних водах і крові плода були в групі вагітних жінок з високим рівнем АФП – (навколоплідні води–0,5%; кров плода–2,711,29 ммоль/л), багатовіддя (навколо-плідні води–0,1%; кров плода–3,030,6 ммоль/л), маловіддя (навколоплідні води–0,1%; кров плода–3,391,29 ммоль/л–(Р<0,05). Це може свідчити про порушення проміжного обміну. Зміни АФП потребують диспансерного спостереження за ново- народженим з метою ранньої діагностики спадкових метаболічних порушень, перш за все енергетичного обміну. Нами відмічена варіабельність вмісту глюкози в крові плода і навколоплідних водах в бік зниження її рівня в навколоплідних водах при багатовідді і маловідді, в той час як концентрація глюкози в крові плода достовірно не відрізнялась від показників контрольної групи, що дає підстави стверджувати про можливість пренатальної регуляції вуглеводного обміну плода при патологічному перебігу вагітності. Проведено вивчення рН навколоплідних вод у 105 вагітних, яке входило в загальну програму “плід-пацієнт”. Оцінку рН навколоплідних вод оціню-вали в межах показників (6,0-8,0). Оцінка 7,0 приймалася як оптимальний результат, в 7 (6,67%) випадках концентрація рН була >7,0 (гіпотрофія плода – 1; гідроцефалія плода – 3; високий рівень АФП в навколоплідних водах – 2; Rh-конфлікт – 1), що може служити експрес-діагностичним маркером змін в буферній системі плода, в оточенні якої він перебуває. З метою визначення важкості гемолітичної хвороби плода і критеріїв терміну розродження проведено визначення білірубіну в амніотичній рідині, який склав, 6,13±1,14 мкмоль/л, що корелювало з титром анти-тіл у периферичній крові вагітної 1:4 - 1:512 (в контрольній групі білірубін в амніотичній рідині склав 2,9±0,6 мкмоль/л.). Характерної залежності кількості білі-рубіну в амніотичній рідині від висоти титру антитіл нами не виявлено. Визнчення білірубіну (непрямого) в амніотичній рідині є альтернативним кордоцентезу, але не замінює його.

Рівень стероїдних гормонів має достовірне відхилення між материнськими і фетальними величинами; виявлено зниження ест радіолу (Е3) в сиворотці крові вагітних до 16,68±6,02 нмоль/л (Р<0,05). в порівнянні із здоровими – 31,38 нмоль/л В амніотичній рідині зниження Е3 в основній групі до 0,29±0,31нмоль/л в порівнянні із здоровими 64,1 нмоль/л (Р<0,001). Плаценттарний лактоген (ПЛ.) достовірно підвищувався в сироватці крові – 166,59±64,82 нмоль/л (Р<0,05) та ам-ніотичній рідині 108,21±51,35 нмоль/л (Р<0,05) в порівнянні із здоровими вагітними ПЛ в сироватці крові – 91,63 нмоль/л і 35,4 нмоль/л в амніотичній рідині відповідно.

На нашу думку існують градієнти в обох напрямках з більш високим фетальним, а не материнським рівнем, асоціюючи з патологічно перебігаючою вагітністю. Гор-мональний статус навколоплідних вод є активним і відіграє важливу роль в підтримці гомеостазу плода. Вплив стероїдних гормонів при патологічно перебіга-ючій вагітності: зміни в гормональному балансі естрадіолу, збільшення глюкози в навколоплідніх водах, порушення альбуміново-протеїнового індексу в крові плода, як результат зміни вуглеводного і ліпідного обмінів, зміни концентрації ПЛ, як компенсуючий фактор при порушеннях гормонально гомеостазу.

Дослідження крові плода, навколоплідних вод, носить діагностичну мету гіпоксії плода рН (<7,02), концентрація калія (>5,5 ммоль/л), сечовини (> 7,5 ммоль/л), хлоридів (> 110 ммоль/л), глюкози (< 1,2 до 0,8 ммоль/л при важкій гіпоксії плода), але ми розцінювали гіпоксичний стан не як ситуативний, а як прояв перманентних порушень метаболічних процесів при ПВР плода.

Дослідження рівня ВАК в сироватці крові вагітних жінок групи ризику по народженню дітей з ПВР та СЗ виявило значне підвищення концентрації більшості ВАК (6 із 13) у групі ризику в порівнянні з нормально перебігаючою вагітністю, які склали 90,4 мкмоль/л сироватки крові здорові вагітні – 322,9±3,5 мкмоль/л; вагітні групи ризику – 413,3±3,1 мкмоль/л (Р<0,001). Підвищеним (у 1,5-2 рази) був рівень концентрації ВАК: аргінін – здорові вагітні – 23,5±1,7 мкмоль/л; вагітні групи ризику – 42,3±2,0 мкмоль/л (Р<0,001); Гістидін – здорові вагітні – 46,4±3,2 мкмоль/л; вагітні групи ризику – 58,1±2,9 мкмоль/л (Р<0,01); триптофан+лізин –здорові вагітні – 22,3±2,3 мкмоль/л; вагітні групи ризику – 29,8±2,3 мкмоль/л (Р<0,005); фенілаланін–здорові вагітні – 22,4±1,2 мкмоль/л; вагітні групи ризику – 33,5±2,8 мкмоль/л (Р<0,005); треонін+серін–здорові вагітні –21,4±3,6 мкмоль/л, вагітні групи ризику– 34,8±4,7 мкмоль/л (Р<0,025); лейцин+метіонін – здорові вагітні – 29,0±3,2 мкмоль/л групи ризику – 33,4±2,3 мкмоль/л ( Р>0,5)]; валін+аланін – здорові вагітні – 51,4±2,4 мкмоль/л, вагітні групи ризику – 58,0±5,6 мкмоль/л (Р>0,5); цистін – здорові вагітні – 85,0±13,2 мкмоль/л, вагітні групи ризику – 85,5±4,2 мкмоль/л (Р>0,5). Значні розбіжності в складі ВАК в сироватці крові вагітних жінок групи ризику з народження дітей із ПВР у порівнянні зі здоровими вагітними свідчать про значні порушення їх обміну при патологічному перебігу вагітності, три амінокислоти із восьми, були підвищеними у жінок групи ризику ІІ групи, це гістидін, тирозин і серін. В результаті досліджень виявлено достовірні зміни амінокислот при патологічному перебігу вагітності (багатовіддя, маловіддя, екстра-генітальна патологія, гіпотрофія плода і інші). Встановлена доцільність пошуку діагностичних маркерів амінокислотного обміну (серін, тирозин, гістидін, цистін, валін) в системі фето-плацентарного комплексу.

При вивченні СМ в сироватці крові і амніотичній рідині у вагітних з ризиком внутрішньоутро-бного інфікування, вагітних жінок умовно поділено на три групи (І група – вагітні жінки з від’ємним результатом на носійство хронічної інфекції (підвищений рівень АФП); ІІ група – вагітні жін-ки з підтвердженим носійством хронічної інфекції (токсоплазмоз, цитомегаловірус); ІІІ група – вагітні жінки, які проходили ІПД і не пов'язані з інфекційним процесом і служили нам за контрольну групу. Рівень СМ у жінок (II група) складав: в крові 0,297±0,127 у.о; в амніотичній рідині – 0,422±0,106 у.о. У вагітних жінок (I група) рівень СМ складав в крові 0,256±0,140 у.о.; в амніоти-ній рідині – 0,335±0,230 у.о. В ІІІ групі вагітних жінок, яка слугувала як контрольна група, рівень СМ в крові складав 0,226±0,69 у.о.(Р<0,05); в амніотичній рідині – 0,245±0,118 у.о. Вивчення СМ в крові і амніоти-ній рідині вагітних жінок групи ризику по народженню дітей з порушенням розвит-ку може бути діагностичним і прогностичним маркером оцінки стану плода і диспа-серного спостереження новонародженого.

В зв’зку з високою інформативністю методів інтегральної оцінки, порушень вод-но-електролітного обміну, сумарної концентрації кінетично активних речовин, які розчинені в біологічних рідинах організму, нами проведено вивчення осмолярності в плазмі крові, сечі, амніотичній рідині у вагітних жінок в ІІ триместрі вагітності, яким проведена ІПД. Контрольна група сформована з вагітних жінок, з обтяженим акушерсько-генетичним анамнезом на фоні нормального перебігу даної вагітності

Осмолярность плазми крові вагітних жінок контрольної групи характеризуються як гіпоосмолярність 265,88±7,12мосм/л (Р < 0,05), що підтверджує реакцію на нега-тивний психоемоційний стан вагітних групи ризику (в анамнезі даної групи народ-ження дітей з ПВР). Зниження осмолярності до 238,3611,07 мосм/л спостерігалось в групі вагітних жінок з наявністю патології невральної трубки у плода, що було діагностовано при УЗС і вагітні жінки готувались до переривання вагітності, психоемоційне навантаження, на дану групу вагітних було значним, що й виража-лось в гіпоосмолярності. Відносний психоемоційний спокій спостерігався в групі вагітних жінок з маловіддям і багатовіддям (292,936,22 мосм/л; 289,043,72 мосм/л) відповідно, яким необхідність проведення ІМПД, трактувалось, як додаткове обстеження плода. Змін осмолярності в сечі не виявили достовірних відхилень і були стабільно одинаковими в усіх групах. Показники осмолярності амніотичної рідини, отримані вперше і характеризувались достовірною гіпер-осмолярністю. Якщо враховувати близькість амніотичної рідини до плазми крові матері, то значення осмолярності 371,119,27мосм/л можна характеризувати, як гіперосмолярність, характерну для неврологічних порушень як для вагітної так і, можливо, для плода. Гіперосмолярність амніотичної рідини спостерігалась при патології ФПС: маловіддя – 428,177,65 мосм/л - (Р0,001); багатовіддя – 431,318,25 мосм/л (Р0,001); патологія невральної трубки 450,6710,76 мосм/л (Р0,001). Метод вимірювання осмолярності, потребує мало часу (1,5-2 хв.) з вико-ристанням малих об’ємів біологічних субстратів (0,5-1,0 мл).

Із проведених 420 (39,0%) цитогенетичних досліджень, спектр хромосомних аномалій і екстраваріантів хромосом плода проведено у 80 (19,05%) випадках. У 60 (75,0%) випадках каріотип плода отримано, у 20 (25,0%) каріотип плода не отримано. В 26(32,5%) випадках спостерігались порушення каріотипу плода.

Кордоцентез (пункція пуповини плода) проведено нами у 171 (10,75%) випад-ках для визначення каріотипу і біохімічного профілю крові плода. Показами до проведення кордоцентезу були: неефективність росту культури амніоцитів – 16 (9,36%); обтяжений акушерсько-генетичний анамнез – 47 (24,49%); підозра на ПВР плода – 65 (38,01%); цукровий діабет – 9 (5,26%); підозра на гемолітичну хворобу плода на фоні резус- та АВО-факторів – 15 (8,77%); високий ризик СЗ плода у вагітних при терміні гестації 25–27 тижнів (коли потрібна термінова діагностика) – 24 (14,04%); гемофілія – 1 (0,59%). Ускладнення після кордоцентезу (переривання вагітності) спостерігалось в 1 (0,59%) випадку. Успішним каріотипування плода було в 37 (21,64%) випадках. Інші позитивні діагностичні маркери були отримані у 109 (63,74%) випадках. Кордоцентез, який виконувався в рамках програми “плід-пацієнт” дозволив проводити вивчення гомеостазу плода. Проводились біохімічні дослідження крові плода: І – контрольну группу склали вагітні жінки групи ризику по народженню дітей з ПВР, які були практично здорові, але мали обтяжений акушерсько-генетичний анамнез (в анамнезі роди з ПВР плода). Умовно такі вагітні жінки могли складати контрольну групу тому, що кордоцентез виконується за обмеженими показами. Окрім контрольної групи були створені чотири основні групи: ІІ група – вагітні жінки з високим рівнем АФП в сироватці крові і високим ризиком народження дітей з ПВР; ІІІ група – жінки, дана вагітність ускладнилась багатовіддям; ІV група – вагітність ускладнилась маловіддям; V група – вагітні жінки із Rh-конфліктом в 6(12,0%) випадках отримана кров була непридатна для біохімічного дослідження у зв’язку з гемолізом.

Біохімічний профіль крові плода в другому триместрі вагітності вивчався по 21 параметру. Дослідження характеризували білковий, вуглеводний, ліпідний обміни, склад ферментів, мікроелементів, які найбільш об’єктивно відображають основні функції. При аналізі отриманих даних біохімічних показників крові у плодів, виявлено зниження г –глютамілтранспептидази (0,8±1,29 мОд/л-Р<0,001, збільшення креатин-кінази ( 64,18±18,15 мОд/л-Р<0,05), зниження АСТ (18,79±5,4 мОд/л-Р<0,001) та зміні індекса АСТ/АЛТ до 1,66 в контрольній групі, до 1,92 – при високому рівні АФП, до 2,0 – при багатовідді, до 1,5 – при маловідді. Значні зміни в крові плода спостерігались при Rh-конфліктній вагітності та гемолітичній хворобі плода. Пря-мий білірубін в 7,01 раза ( до 20,67 мкмоль/л, в контрольній групі 2,95±1,56 мкмоль/л-Р<0,001), збільшення лактатдегідрогенази до 444,56 мОд/л (контрольна група – 232,60 мОд/л-Р<0,001), збільшення лужної фосфотази до 130,75 мОд/л (контрольна група – 52,71±22,37 мОд/л-Р<0,001), збільшення креатинкінази до 92,1 мОд/л (контрольна група – 56,22±18,94 мОд/л- Р<0,05), індекс АСТ/АЛТ