ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

КУДРЕЙ ЮЛІЯ ВІТАЛІЇВНА

УДК: 616.018.2-008.9-053.2:616.36-002-036.12

КЛІНІКО-МЕТАБОЛІЧНІ ПОРУШЕННЯ ТА ЇХ КОРЕКЦІЯ У ДІТЕЙ З ХРОНІЧНИМИ ВІРУСНИМИ ГЕПАТИТАМИ

14.01.10 – педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України

Наукові керівники: академік НАН і АМН України, Російської АМН,

доктор медичних наук, професор

Лук'янова Олена Михайлівна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, директор, керівник відділу профілактики та терапії дитячих захворювань

доктор медичних наук, професор

Ципкун Анатолій Григорович,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач лабораторією патологічної фізіології та клінічної фармакології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Бабій Ігор Леонідович, Одеський Державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедрою пропедевтики дитячих хвороб

Доктор медичних наук, професор

Крючко Тетяна Олександрівна, Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, завідуюча кафедрою госпітальної педіатрії (м. Полтава)

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти

ім.П.Л.Шупика МОЗ України , кафедра педіатрії №2.

Захист дисертації відбудеться “ 07 ” червня 2005 р. о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, ул.Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий “ 05 ” травня 2005р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Л.В.Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічні вірусні гепатити у дітей являють собою одну з найбільш актуальних проблем сучасної педіатрії через їх широке розповсюдження, яке в дитячій популяції досягає 0,5‰. Захворювання характеризується схильністю до прогресування патологічного процесу, зниженням якості життя та в значному відсотку випадків – інвалідізацією пацієнтів, можливістю трансформації в цироз печінки (ЦП) і гепатоцелюлярну карциному (ГЦК) (О.М.Лук’янова, М.Ф.Денисова, 2001; І.Л.Бабій, 2001; С.Н.Соринсон, 1998).

Хронічні гепатити В і С у дітей в порівнянні з дорослими мають ряд етіопатогенетичних та клінічних особливостей. Зокрема, у дітей спостерігається значний відсоток інфікування в перинатальному періоді, що призводить до більш високого ризику переходу гепатиту в цироз печінки та ГЦК. Крім цього відмічено високу частоту атипового перебігу захворювання (до 70%), що потребує поглибленого вивчення основних ланок патогенезу та розробки на цій основі удосконалених лікувально-профілактичних комплексів (Т.В.Сорокман, 2001; А.Б.Волосянко, 2001; І.Б.Єршова, 2002; О.М.Лук’янова, М.Ф.Денисова, Ю.В.Белоусов, 2003; В.Ф.Учайкин, 2000).

В останні роки з’явились публікації про участь NO в процесах фіброгенезу та регуляції функціональної активності клітин (Н.А.Виноградов, Р.Ф.Максимова, 1999; В.Г.Майданник, 2000; R.Paul et all, 1998; M.Mallat et all, 1998). Відомо, що при дії перманентного пошкоджуючого фактору, яким є будь-який вірус гепатиту, при хронізації процесу посилюється фіброзування, котре може стати надмірним, утворюючи “хибне патологічне коло” (A.Gressner, S.Lotfi, G.Gressner et all, 1994; P.Eyken, R.Sciot, V.Desmet, 1998). Основою фіброзування при хронічному гепатиті є збільшення позаклітинного матриксу (ПКМ) печінки, який включає колаген, структурні глікопротеїни, протеоглікани та глікозаміноглікани. В літературі практично відсутні дані про особливості порушень в системі L-аргінін-NO та обміну білків сполучної тканини у дітей з ХГ в залежності від етіологічного фактору та активності захворювання.

В останні роки синтезовано та розроблено ряд лікарських препаратів, застосування яких дозволяє цілеспрямовано впливати на функціональний стан системи L-аргінін-NO. Разом з тим, відсутність сучасних даних про роль порушень цієї системи в механізмах надмірного утворення окремих компонентів сполучної тканини при ХГ у дітей не дозволяє патогенетично обґрунтувати принципи лікувального застосування цих препаратів при хронічних гепатитах в педіатричній практиці.

Зв'язок роботи з науковим програмами, планами, темами.

Робота виконана в рамках проблемно-тематичного плану науково-дослідних робіт Інституту педіатрії, акушерства та гінекології Академії медичних наук України та є фрагментами НДР “Обґрунтувати підходи до профілактики цирозу печінки на основі вивчення патогенезу гемодинамічних, метаболічних та морфологічних зрушень в печінці у дітей з хронічним гепатитом” (№ держреєстрації 01.99.U000310) та “Вивчити механізми прогресування хронічних гепатитів у дітей для оптимізації їх патогенетичної терапії” (№ держреєстрації 01.02.U001060).

Мета дослідження. Підвищити ефективність лікувально-профілактичних заходів у дітей з хронічними гепатитами вірусної етіології на основі визначення порушень в системах L-аргінін – NO та обміні сполучної тканини і розробки на цій основі методів попередження розвитку цирозу печінки.

Задачі дослідження.

1.Охарактеризувати клініко-параклінічні особливості перебігу хронічного гепатиту у дітей в залежності від етіології, ступеня активності та стадії захворювання.

2.Вивчити функціональний стан системи L-аргінін – NO у дітей з хронічними гепатитами в залежності від етіології та активності захворювання.

3.Вивчити особливості обміну колагенових білків та активності ферменту сполучної тканини (еластази) в залежності від етіології та активності захворювання.

4.Шляхом морфологічного та імуногістохімічного дослідження біоптатів печінки у дітей з хронічним гепатитом вірусної етіології охарактеризувати стан процесів фібро- і склерогенезу та обґрунтувати їх роль в патогенезі ХГВ та ХГС у дітей.

5.На основі аналізу міжсистемних змін взаємозв’язків системи L-аргінін – NO, показників обміну білків сполучної тканини, процесів фібро- і склерогенезу обґрунтувати їх роль в патогенезі ХГВ та ХГС у дітей.

6.Обґрунтувати, розробити та впровадити в практику удосконалену схему лікування ХГВ та ХГС з урахуванням основних ланок патогенезу захворювання.

Об'єкт дослідження: перебіг ХГВ та ХГС у дітей.

Предмет дослідження: клінічні особливості ХГ у дітей, стан обміну сполучної тканини, стан системи L-аргінін – NO та їх динаміка в ході лікувально-профілактичних заходів, біоптати тканини печінки дітей, хворих на хронічні вірусні гепатити В і С.

Методи дослідження: клінічні, інструментальні, біохімічні, морфологічні, імуногістохімічні, математичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Розширено уявлення про патофізіологічні механізми розвитку хронічних дифузних захворювань печінки вірусної етіології в дитячому віці. Вперше встановлено, що ХГВ та ХГС у дітей характеризуються зменшенням рівня L-аргініну та NОx в сироватці крові і зниженням екскреції NOx з сечею, що свідчить про пригнічення активності системи L-аргінін-NO у цих дітей. По мірі підвищення активності ХГ ступінь пригнічення збільшується.

Доведено, що характер змін обміну білків сполучної тканини у дітей має свої відмінності при ХГВ та ХГС . При ХГВ має місце підвищення вільної та пептидозв’язаної фракцій гідроксипроліну та підвищення активності еластази, що свідчить про активний метаболізм незрілого колагену ІІІ типу. При ХГС високої активності має місце підвищення рівня білковозв’язаної фракції гідроксипроліну в сироватці крові, що свідчить про активний синтез колагену І типу.

Вперше імуногістохімічно охарактеризовано особливості розподілу колагенів І та ІІІ типів в біоптатах печінки дітей з ХГ вірусної етіології. Показано, що зрілий колаген І типу частіше виявляється у дітей з ХГС.

Вперше на основі тривалого спостереження дітей з хронічними вірусними гепатитами В і С доведена можливість сповільнення процесів фіброгенезу в печінці шляхом застосування препаратів, що впливають на систему L-аргінін-NO.

Практичне значення отриманих результатів. Визначені кількісні характеристики показників обміну сполучної тканини при ХГ вірусної етіології у дітей, які запропоновано для використання в якості показників інтенсивності прогресування фібротичних ускладнень у таких пацієнтів.

Встановлені додаткові цитоморфологічні критерії диференціальної діагностики стадій фібро- і склерогенезу печінки на підставі визначення експресії колагенів І і ІІІ типів.

Обґрунтована можливість та доведена ефективність застосування в комплексній терапії дітей з ХГ вірусної етіології препаратів, що впливають на систему L-аргінін-NO. Встановлено, що включення в комплексну терапію донатора NO – цитраргініну сприяє зменшенню тривалості лікування за рахунок більш швидкого регресу основних синдромів ХГ, більш швидкій нормалізації лабораторних показників, які характеризують ступінь активності хвороби та біохімічних показників інтенсивності фібро- і склерогенезу в печінці у цих пацієнтів.

Впровадження результатів дослідження в практику охорони здоров'я. Результати досліджень впроваджені у практику закладів охорони здоров'я Київської, Харківської, Одеської, Івано-Франківської та Львівської областей.

Особистий внесок дисертанта. Автором особисто проведено патентний пошук, поставлені мета і задачі дослідження. Особисто проведено аналіз наукової літератури за темою дисертації та опрацьовано методики досліджень. Самостійно проведено вибір тематичних хворих, формування груп хворих та здорових дітей. Проведено клінічне спостереження та обстеження хворих з різною активністю гепатитів В і С. Особисто проаналізовано результати клінічних, інструментальних, біохімічних та морфологічних досліджень. Автором виділені особливості клінічного перебігу хронічних вірусних гепатитів В та С в залежності від ступеня важкості захворювання. Особисто розроблені біохімічні та морфологічні критерії діагностики ступеня важкості ХГВ та ХГС та дієтичний комплекс для включення в схему лікування хронічних гепатитів В та С. Проведено аналіз, статистичну обробку та узагальнення результатів досліджень, оформлено матеріал дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались і обговорювались на: V-й науково-практичній конференції дитячих гастроентерологів, нефрологів та педіатрів України “Актуальні питання хронічних захворювань печінки та нирок у дітей, асоційованих з бактеріально-вірусними інфекціями” (Сімеїз, 2002), щорічній конференції молодих вчених Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (Київ, 2003), Конференції з проблем гастроентерології та гепатології (Миргород, 2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових праць, а саме 3 статті та 3 тез доповідей на наукових конференціях і з’їздах.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 176 сторінках тексту і складається із вступу, огляду літератури, викладу основних методик дослідження, п'яти розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел. Робота ілюстрована 61 таблицею та 12 рисунками, які займають 1 сторінку. Бібліографія містить 178 джерел та займає 17 сторінок.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених задач проведено комплексне клініко-лабораторне обстеження 120 дітей віком від 4 до 15 років з хронічними вірусними гепатитами В і С та 20 практично здорових дітей аналогічного віку та статі, які склали контрольну групу. З них у 75 (62%) діагностовано ХГВ (24 хворих мали реплікативну фазу, 51 – інтегративну), а у 45 (38%) – ХГС (15 – в фазі реактивації, 30 – в латентній фазі). Діагноз захворювання формувався на основі класифікації хронічних гепатитів, прийнятій в 1994 році на Міжнародному конгресі гастроентерологів (Лос-Анджелес, (1994) згідно з результатами клініко-параклінічних, вірусологічних та інструментальних досліджень. Для підтвердження діагнозу та визначення етіологічного чинника захворювання у всіх дітей проводили визначення специфічних імунологічних маркерів вірусних гепатитів В і С. При підозрі на хронічний гепатит В: HBs-Ag, Ab-HBc IgM, Ab-HBc IgG, HBe-Ag – імуноферментним методом та ДНК ВГВ – методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). При підозрі на хронічний гепатит С: Ab-HCV IgM, Ab-HCV IgG – імуноферментним методом та РНК HCV – методом ПЛР.

У всіх хворих дітей вивчались результати загальноклінічного лабораторного обстеження (загальний аналіз крові, сечі, копрограма), проводились біохімічні дослідження крові за стандартними методиками (загальний білок – біуретовим методом, фракції білка – методом хроматографії, білірубін та його фракції, аланінамінотрансферази (АЛТ), аспартатамінотрансферази (АСТ), лужна фосфатаза, г-глутамілтрансфераза, холестерин, тимолова проба, глобуліни крові, протромбіновий індекс). Дослідження сироватки крові проводили на біохімічному аналізаторі COBAS-MIRA Hoffman La Roche (Швейцарія), дослідження сечі проводили на автоматичному аналізаторі Uriscan (Південна Корея). Результати співставляли з загальноприйнятими нормами (А.Г.Ципкун, 2004). Активність запального процесу визначалася за показниками активності амінотрансфераз: підвищення в межах 1,5-2 норм – мінімальна активність, 3-5 норм – помірна, 10 і більше норм – висока.

Для характеристики морфо-функціонального стану шлунку, 12-палої кишки, а також наявності варикозного розширення вен стравоходу та шлунку проводили езофагогастродуоденоскопію за допомогою фіброскопа “Olympus” (Японія); досліджували секреторну і кислотоутворюючу функції шлунку методами внутрішньошлункової рН-метрії та фракційно-титраційного зондування. Для характеристики структурно-функціонального стану гепатобіліарної системи проводили ультрасонографію та доплерометрію на апараті " ССД - 500 " (Алока, Японія).

За показаннями проводилась діагностична пункційна біопсія печінки з подальшим її морфологічним, гістологічним та електронно-мікроскопічним дослідженням. Гістологічні дослідження тканини печінки проводили за допомогою забарвлення гематоксілін-еозіном по Ван-Гізону; колаген I, ІІІ, ІV вивчали імуногістохімічними методами за методикою DAKO LSAB2 SYSTEM за допомогою аналітичної системи IHC, ELISA. Оцінку цих методів проводили з використанням мікроскопу "OLYMPUS BH-2" зі збільшенням від ста до чотирьохсот раз. Визначалася активність запального процесу в балах з визначенням індексу гістологічної активності (ІГА) за R.G.Knodell. Ступінь фіброзу печінки визначався за Desmet V., Gerber M. напівкількісним методом.

Для характеристики процесів обміну сполучної тканини в сироватці крові та в сечі визначали концентрацію різних (вільної, пептидозв'язаної, білковозв'язаної) форм гідроксипроліну колориметричним мікрометодом Кузнецової Т.П. (1982). При визначенні вмісту оксипроліну в добовій сечі користувались методом В.В.Гапузова (1990). Визначення активності еластази здійснювали за методом К.Н.Веремеєнко та співавт., (1991), В.Є.Досенко (1998).

Вміст вільного L-аргініну в сироватці крові визначали класичним методом Сакагучі (І.Н.Коренман, 1975). Про стан системи оксиду азоту (NO) судили по рівню в сироватці крові та в сечі продуктів його метаболізму – сумарних нітритів (NO2-) та нітратів (NO3-). Оскільки NO2- - нестабільний іон і у водному середовищі швидко переходить в NO3-, котрий не реєструється спектрофотометрично, для визначення рівня метаболітів NO у зразках проводили реакцію відновлення нітрат-іон в нітрит-іон з попередньою депротеїнізацією та наступною реакцією з реактивом Гріса.

Статистичну обробку даних здійснювали з використанням персонального комп'ютера IBM PT/AT та програмного пакету Quattro Pro для Windows (Borland International, (1995), версія 5.0). Рівень вірогідності усіх цифрових показників (Р) визначався за допомогою параметричного критерію t Стьюдента (Н.С.Мисюк, А.С.Мастыкин, Г.П.Кузнецов, 1975). Для оцінки різниць відносних величин застосовували непараметричний критерій кутового перетворення (ц) Фішера. Різницю між порівнюваними величинами вважали достовірною при р<0,05 (Е.В.Гублер, 1978). При оцінці достовірності відмінностей кількох серій спостережень, які проводилися в динаміці в одній і тій же групі, користувалися методом відмінностей (Ю.И.Иванов, О.Н.Погорелюк, 1990).

Результати роботи та їх обговорення. Серед обстежених дітей переважали хлопчики, що співпадає з даними інших авторів (А.Б.Волосянко, 2001; С.Н.Крамарев, 2000; В.Ф.Учайкин, 2001). Аналіз анамнестичних даних хворих не виявив чітко окресленого початку захворювання, що дає підставу висловити припущення про первинно хронічний перебіг ХВГ у дітей (С.Н.Соринсон, 1999; В.Ф.Учайкин, 2001; I.D. Bulden et al., 1998). На це вказує випадкове виявлення захворювання у них і лише в невеликій кількості випадків в анамнезі мав місце гострий вірусний гепатит. Окрім того, тривалість захворювання у 42% спостережених хворих становила 5-8 років, що здебільшого обумовлено відсутністю специфічних клінічних проявів ХГ. Серед факторів ризику виникнення хронічних дифузних захворювань печінки за даними анамнезу найчастіше мали місце інфузійна терапія (20-33%), гемотрансфузії (21-31%), хірургічні втручання (16-31%). Діти з ХГВ та ХГС часто хворіли на ГРВІ (44% дітей з ХГВ та 38% дітей з ХГС), більшість з них перенесли дитячі інфекції (57% дітей з ХГВ та 62% дітей з ХГС). Ці дані можуть свідчити про дефектність імунної системи обстежених дітей, що в свою чергу може сприяти хронізації патологічного процесу в печінці.

Аналіз анамнезу життя обстежених дітей свідчить про вплив характеру вигодовування на першому році життя на виникнення саме ХГВ (57% дітей з цією патологією були на штучному вигодовуванні), тоді як у дітей з ХГС вплив цього фактору менш помітний. Тобто, окрім уразливості шлунково-кишкового тракту, що може виникати на тлі штучного вигодовування, мають значення і властивості самого збудника. Досить часто у обстежених дітей спостерігалися фонові захворювання запальної етіології: хронічний тонзиліт (25,3% дітей з ХГВ та 35,6% дітей з ХГС), хронічний аденоїдит (22,7% дітей з ХГВ та 26,7% дітей з ХГС). На перебіг хронічного гепатиту мала вплив наявність супутньої патології шлунково-кишкового тракту: хронічний холецистохолангіт мав місце у 44% дітей з ХГВ та у 31% дітей з ХГС, хронічний холецистохолангіт + гастродуоденіт – у 14% дітей з ХГВ та у 21% дітей з ХГС, хронічний коліт – по 9% дітей з ХГВ та ХГС. При наявності майже однакових клінічних симптомів у хворих на ХГВ та ХГС, вираженість їх була різноманітною, не завжди залежною від фази і активності процесу.

В результаті морфологічного дослідження біоптатів печінки виявлено, що ХГС характеризувався вираженою (2-3 бали) жиро-вою її інфільтрацією у 100% випадків, що свідчить про дезорганізацію ферментних процесів в гепатоциті; більш вираженою (2-3 бали) "капіляризацією" синусоїдів (нагромадженням колагену та фібронектину з появою тонких міофібрил у просторі Дісе у порівнянні з біоптатами дітей з ХГВ (1-2 бали), а також наявністю тілець Каунсільмена (муміфікованих гепатоцитів), які виявлено в біоптатах дітей як з ХГВ (1,5 бали, 30%; 2 бали, 45%), так і з ХГС (1 бал, 55%; 0,5 бали,15%). Некрози гепатоцитів спостерігалися при ХГВ у 15-20% (1 бал), і при ХГС (25%, 3-4 бали). ІГА при ХГВ складав 1-2 бали у 80%, при ХГС – 1 бал у 75%, 2-4 бали – у 25%. ГІС при ХГВ становив 1-2 бали у 88,8%, при ХГС – 1-2 бали у 58%, 3 бали – у 25%. Експресію кола-гену І типу було виявлено при ХГС у 50% (1-2 бали) та не виявлено при ХГВ, колагену III типу – у 90% біоптатів дітей з ХГВ (1-2 бали) та у 85% біоптатів при ХГС (1 бал). Колаген IV типу виявлено у 90% при ХГВ (1 бал) і у 50% при ХГС (1 бал). Переважання про-цесів склерозу у дітей, хворих на ХГС, може бути причиною більш швидкого розвитку у них гепатоцирозу. Вияв-лена у 100% випадків жирова дистрофія гепатоцитів у дітей з маркерами гепатиту С у порівнянні з гепатитом В поряд з іншими чинниками є додатковою пуско-вою ланкою більш швидкого розвитку склеротичних процесів. Отже, провідну роль в індукції склерогенезу відіграють деструктивні дистрофічні чинники, які утворюються при персистенції вірусних і токсичних нагро-маджень в гепатоцитах з розвитком їх метаболічних, в тому числі гіпоксичних змін. Підтвердженням цього є розвиток ліпідної і гідропічної дистрофії гепатоцитів на фоні трансформації колагенів III типу в І тип і розвиток склерозу портальних, перипортальних зон, у септах і цен-тральних венах. Усі виявлені зміни в печінці дітей при ХГ розвиваються на тлі невиражених або мінімальних клінічних проявів.

Під час спеціальних біохімічних досліджень встановлено, що зміни показника екскреції гідроксипроліну у хворих на ХГВ набували різноманітних напрямків в залежності від активності захворювання. Екскреція гідроксипроліну при високій активності ХГВ становила 405,75±20,12 мкмоль/добу, при помірній – 438,77±21,78 мкмоль/добу, при мінімальній – 799,24±38,26 мкмоль/добу, в фазі ремісії – 367,18±18,12 мкмоль/добу (р<0,05). У здорових дітей показник становив 532,35±26,59 мкмль/добу. У дітей з ХГС показник екскреції ГП становив: при помірній активності 422,04±20,96 мкмоль/добу, мінімальній активності – 460,23±19,23 мкмоль/добу, в латентній фазі – 491,0811,40 мкмоль/добу (р<0,05). Зниження виділення з сечею гідроксипроліну при ремісії ХГВ може свідчити про його активне включення в процеси метаболізму, що, в свою чергу, відображає активацію репаративних механізмів як з боку сполучної тканини, так і безпосередньо з боку гепатоцитів.

Показники вмісту вільної фракції гідроксипроліну (ВГП) в сироватці крові у хворих як на ХГВ, так і на ХГС, змінювалися у бік підвищення. При ХГВ високої активності рівень ВГП становив 18,70±0,86 мкмоль/л, помірної – 18,77±0,90 мкмоль/л, мінімальної – 16,84±0,76 макмоль/л, фазі ремісії – 12,05±0,52 мкмоль/л, у здорових дітей – 11,37±0,55 мкмоль/л (р<0,05). При ХГС рівень ВГП становив: при помірній активності – 11,98±0,53 мкмоль/л, мінімальній активності – 6,86±0,32 мкмоль/л, в латентній фазі – 18,80±0,82 мкмоль/л (р<0,05). Оскільки вільна фракція гідроксипроліну відображає інтенсивність синтезу і катаболізму молодого, метаболічно активного колагену, отримані результати можуть бути свідченням початкових проявів порушення обміну сполучної тканини у таких хворих (Б.М.Смирнов, Л.А.Тришкова, П.Н.Филимонов, 1995).

У обстежених дітей рівень пептидозв'язаного гідроксипроліну (ПГП) змінювався у бік підвищення. При ХГВ рівень ПГП становив: при високій активності – 23,87±1,12 мкмоль/л, помірній – 11,12±0,51 мкмоль/л, мінімальній активності – 10,57±0,50 мкмоль/л, в фазі ремісії – 12,33±0,55 мкмоль/лл, у здорових дітей – 8,83±0,4 мкмоль/л (р<0,05). У дітей з ХГС рівень ПГП становив: при помірній активності – 11,59±0,53 мкмоль/л, в латентній фазі – 7,87±0,32 мкмоль/л (р<0,05). Наростання величин ПГП паралельно із збільшенням активності захворювання може свідчити про те, що розпад старих колагенів превалює над синтезом молодих його форм. Наслідком цього процесу є накопичення в сироватці крові пептидного матеріалу, так званих середньомолекулярних пептидів, що супроводжують ендотоксемію. В цьому випадку спостерігається паралелізм між активністю ХГ, важкістю клінічних проявів та показником ПГП.

Рівень білковозв'язаного гідроксипроліну (БГП) у всіх хворих на ХГВ був підвищений: при високій активності – 81,59±3,97 мкмоль/л, помірній – 63,97±3,12 мкмоль/л, мінімальній – 74,38±3,64 мкмоль/л, в фазі ремісії – 77,58±3,84 мкмоль/л, у здорових дітей – 42,40±2,08 мкмоль/л (р<0,05). У дітей з ХГС рівень БГП становив: при помірній активності – 53,56±2,63 мкмоль/л, мінімальній – 44,94±2,19 ммоль/л, в латентній фазі – 56,35±2,76 мкмоль/л (р<0,05). Як відомо з даних літератури (П.Н.Шараев и сравт., 1997), БГП являє собою колагеноподібний білок-компонент системи комплементу, котрий одночасно відноситься до гострофазових білків та відображає реакцію організму на запалення. При ХГВ ми спостерігали найвищі показники фракції БГП при високій активності захворювання, що підкреслює значення цього показника як одного з можливих діагностичних критеріїв активності ХГВ. У випадках ХГС найвищий рівень цього показника спостерігався при латентній фазі хвороби, що свідчить про активну реакцію з боку організму у вигляді класичного гострого запалення.

При аналізі рівня загального гідроксипроліну (ЗГП) у дітей з ХГВ встановлено його підвищення в порівнянні з групою здорових дітей: при високій активності – до 114,84±5,68 мкмоль/л, помірній – до 98,13±4,88 ммоль/л, мінімальній – до 104,15±5,2 мкмоль/л, в фазі ремісії – 101,49±5,0 мкмоль/л, у здорових дітей – 73,71±3,58 мкмоль/л (р<0,05). У дітей з ХГС рівень ЗГП суттєво не відрізнявся від такого у здорових дітей і становив: при помірній активності – 75,73±3,70 мкмоль/л, мінімальній – 66,76±3,29 мкмоль/л, в латентній фазі – 79,06±3,91 мкмоль/л (р<0,05).

Активність еластази сироватки у дітей з ХГВ змінювалась різнонаправлено: при високій активності ХГВ її активність становила 11,58±0,52 мкмоль/л/год, помірній активності – 32,47±1,59 мкмоль/л/год, мінімальній активності – 25,13±1,21 мкмоль/л/год, в фазі ремісії – 8,16±0,38 мкмоль/л/год, у здорових дітей – 24,5±1,19 мкмоль/л/год (р<0,05). У дітей з ХГС активність еластази сироватки була підвищена: при помірній активності – 43,41±2,14 мкмоль/л/год, мінімальній активності – 49,71±2,47 мкмоль/л/год, в латентній фазі – 24,92±1,22 мкмоль/л/год (р<0,05). Цей факт може бути обумовлений пригніченням або виснаженням процесів синтезу ферменту, або розрегулюванням процесів анаболізму та катаболізму колагенових білків.

Вивчення функціонального стану системи L-аргінін-NO показало, що у всіх дітей з ХГВ концентрація L-аргініну в сироватці крові була знижена в 1,4-2,2 рази. Найбільш значне зниження L-аргініну сироватки крові відбувалось при помірній активності ХГВ (рис. 1).

Враховуючи, що L-аргінін є субстратом для подальшого утворення з цієї молекули NO, можна припустити, що, з одного боку, в різних стадіях захворювання може спостерігатись різна інтенсивність утилізації L-аргініну, з другого – виявлені зміни можуть бути обумовлені різною інтенсивністю метаболізму та розпаду молекули NO або різним ступенем її участі в механізмах розвитку системних порушень, обумовлених гепатитом. Про це, зокрема, свідчать і результати визначення сумарної концентрації NO2 та NO3 (NOх) в сироватці крові у таких дітей (рис. 2).

Найбільш вираженому зниженню вмісту L-аргініну та сумарного рівня NO2 та NO3 в сироватці крові відповідали і характерні зміни екскреції NOх. При ХГВ NOх сечі становила: при високій активності – 20,53±1,02 мкмоль/л, помірній – 29,89±1,44 мкмоль/л, мінімальній – 23,76±1,15 мкмоль/л, в фазі ремісії – 24,0±1,17 мкмоль/л, у здорових дітей – 51,09±5,35 мкмоль/л (р<0,05). У дітей з ХГС NOх сечі становила: при помірній активності – 18,12±1,89 мкмоль/л, мінімальній – 24,46±1,20 мкмоль/л, в латентній фазі – 28,08±1,37 мкмоль/л (р<0,05).

Результати проведеного дослідження свідчать, що у хворих з хронічним вірусним гепатитом В і С зниження рівня L-аргініну в крові лежить в основі зменшення синтезу NO, максимально у дітей з активними формами ХГ. Отримані дані теоретично обґрунтовують необхідність включення в комплексне лікування хворих з ХВГ донаторів оксиду азоту, та обумовлюють необхідність диференційованого застосування цих препаратів у дітей з ХГ залежно від стадії захворювання та наявності ускладнень.

Для оцінки ефективності лікування, яке додатково включало препарат цитраргінін в якості прекурсора оксиду азоту, усі діти, що знаходились під спостереженням, методом рандомізації були поділені на три групи. Першу, основну групу, склали хворі на ХГВ (36) та ХГС (22), які отримували, крім базисної терапії цитраргінін та дієту, збагачену продуктами, що містять амінокислоту аргінін. До другої групи (порівняння) увійшли діти з ХГВ (39) та ХГС (23), котрі отримували лише традиційну, загальноприйняту базисну терапію хронічного гепатиту. Третю групу (контролю) склали 20 практично здорових дітей такого ж віку і статі. Усім призначалися групи препаратів: рекомбінантні інтерферони (інтрон А або лаферон) – окремо або в комбінації з рибавірином (ребетолом) у хворих з відсутністю первинної відповіді чи при наявності рецидиву на фоні відміни інтерферону. Також призначали антиоксиданти, ентеросорбенти, препарати, що нормалізують мікрогемо- та лімфоціркуляцію, гепатопротектори та препарати, що поліпшують жовчовиділення (гепабене, гепатофальк-планта, хофітол, галстена). Ефективність комплексної терапії оцінювали за результатами порівняльного аналізу динаміки клінічних проявів та результатів лабораторно-інструментальних досліджень в основній групі та в групі порівняння. Частина хворих (42, з котрих 20 належали до основної групи, а 22 – до групи порівняння) проходила обстеження в клініці неодноразово.

Встановлено, що у дітей основної групи на фоні запропонованого лікування позитивна динаміка клінічних проявів захворювання спостерігалась починаючи з кінця першого тижня лікування і була більш вираженою, ніж у хворих групи порівняння. Це стосувалося проявів астеновегетативного, диспептичного, абдомінального больового синдромів, а також синдрому ендогенної інтоксикації. Ефект лікування протягом трьох місяців після його завершення в основній групі був більш стійким, зберігався у (48,34%) основної групи та у 30,72% групи порівняння. У хворих на ХГ до лікування дискомфорт у правому підребер'ї спостерігався у 14 (33,30%); на фоні запропонованої терапії прояви больового синдрому зменшились до 9,08% в основній групі проти 17,36% в групі порівняння (р<0,05). Ефект від лікування утримувався протягом 3 місяців в основній групі у всіх 22,70% дітей, у яких його було досягнено після завершення курсу терапії; в групі порівняння цей відсоток складав лише 13,02% (р<0,05).

Паралельно позитивним змінам клінічних проявів хвороби у дітей мала місце позитивна динаміка ультразвукової картини печінки. У дітей з ХГВ затуплення краю печінки (при нормі 75°) під впливом лікування в основній групі зменшилось на 50,0% при високій активності проти 35,00% в групі порівняння (р<0,05), на 60,0% при помірній активності проти 20,0% в групі порівняння (р<0,05), на 11,76% в фазі ремісії проти 6,53% в групі порівняння та у всіх 20,0% дітей з мінімальною активністю проти 10,0% групи порівняння (р<0,05). Під впливом удосконаленого лікувального комплексу в основній групі хворих з ХГВ відбулося підвищення рівня L-аргініну крові у 88,88% дітей з помірною, мінімальною активністю ХГВ та в фазі ремісії. Динамічні спостереження виявили, що при високій активності ХГВ через 3 та 6 місяців після лікування в основній групі показник L-аргініну крові вірогідно не змінювався (таблиця 1).

При помірноактивному ХГС спостерігалася тенденція до підвищення (нормалізації) рівня L-аргініну в сироватці крові (0,05<р<0,1) в основній групі, а при мінімальноактивному ХГС та в латентній фазі в основній групі спостерігалося вірогідне підвищення показника (р<0,05) проти групи порівняння, в якій змін рівня показника не відбулося. Під впливом лікування в основній групі спостерігалися також зміни концентрації сумарних нітратів і нітритів (NOx) в сироватці крові. Встановлено, що при високій активності ХГВ в основній групі після лікування показник підвищився значно більше, ніж в групі порівняння – 23,19±1,12 мкмоль/л в основній групі проти 13,44±1,19 мкмоль/л в групі порівняння (р<0,05), при помірній активності ХГВ 26,09±1,63 мкмоль/л в основній групі проти 12,15±0,94 мкмоль/л в групі порівняння, при мінімальній активності ХГВ - 34,78±1,79 мкмоль/л проти 19,25±0,98 мкмоль/л (р<0,05). В стадії ремісії ХГВ показник в основній групі також нормалізувався і одночасно мав вірогідну відмінність від аналогічного показника групи порівняння (р<0,05). При всіх видах активності, окрім високої, рівень NОx утримувався на нормальних рівнях протягом 3 місяців. За отриманими даними, при помірній активності ХГС рівень NОx сироватки вірогідно збільшувався проти групи порівняння, при латентній фазі ХГС показник нормалізувався; на зазначених рівнях показник NОx утримувався протягом 3 місяців. На відміну від NOx сироватки крові, показник вмісту сумарних нітратів і нітритів в сечі дітей з ХГ на фоні лікування не мав суттєвої динаміки.

У дітей основної групи з ХГВ високої, помірної та мінімальної активності після проведеного лікування відбувалось зниження рівня ВГП в сироватці крові (при високій активності – вірогідне із значенням до лікування), в той час, як застосування загальноприйнятої терапії в жодному випадку не привело до статистично значимих змін величин цього показника. У дітей з ХГС в основній групі показник нормалізувався (р>0,05 в порівнянні з групою здорових дітей), на відміну від аналогічного показника групи порівняння, де спостерігалася лише тенденція до його підвищення (0,05<р<0,1). При ХГС в латентній фазі вихідний показник ВГП до початку терапії був підвищений відносно групи здорових дітей (р<0,05) в обох порівнюваних групах. На фоні удосконаленого лікування зазначений показник мав тенденцію до зменшення, (0,05<р<0,1), на відміну від групи порівняння, де показник лишався незмінним, що також може свідчити про перевагу запропонованої терапії перед загальноприйнятою. Про позитивний вплив запропонованої терапії на обмін сполучної тканини свідчать і результати вивчення показника ПГП у дітей, хворих на ХГВ. При високій активності ХГВ як в основній групі, так і в групі порівняння, спостерігалося вірогідне падіння рівня ПГП відносно вихідних показників (р<0,05), що є сприятливою ознакою. При помірноактивному ХГВ та ХГВ в фазі ремісії вихідні показники ПГП були істотно вищими, ніж відповідний показник здорових дітей (р<0,05). На фоні лікування в основній групі коливання рівня ПГП призвели до його нормалізації (р>0,05 в порівнянні з групою здорових дітей). У дітей з помірноактивним ХГС відбулася нормалізація рівня ПГП. Між дітьми з ХГВ, які отримували загальноприйняту та удосконалену комплексну терапію, виявлені певні відмінності і при аналізі змін рівня БГП. Встановлено, що під впливом терапії в основній групі рівень БГП лишався без змін при високій та помірній активності ХГВ, а при мінімальній активності та в фазі ремісії спостерігалось вірогідне зниження величини цього показника. При усіх видах активності ХГС коливання рівня БГП не набували вірогідних значень.

При усіх видах активності ХГВ в основній групі спостерігалося зниження показника ЗГП (при високій активності р<0,05 із значенням до лікування), тоді як в групі порівняння показник ЗГП на фоні лікування не змінювався (р>0,05 з вихідними показниками). Слід відмітити, що в основній групі нормалізація активності еластази під впливом запропонованого лікування виявилася доволі стійкою - на протязі 3 місяців значення показника зберігалися на рівні значень групи здорових дітей, окрім дітей з високою активністю ХГВ, у яких активність еластази швидко зменшувалась. Після комплексного лікування з включенням цитраргініну та дієти, збагаченої L-аргініном, в групах з високою та помірною активністю ХГС показник не зазнав змін; в групі з мінімальноактивним ХГС показник коливався у бік зниження, але зазначені коливання мали тенденційний характер (0,05<р<0,1).

ВИСНОВКИ

У дисертації наведені теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі – удосконалення лікувально-профілактичних заходів у дітей з хронічними вірусними гепатитами В та С шляхом вивчення клініко-параклінічного перебігу, стану системи L-аргінін-NO, обміну білків сполучної тканини та морфологічних змін тканини печінки та корекції їх порушень за допомогою застосування донаторів оксиду азоту.

1.Хронічні гепатити В і С у дітей в клінічному перебігу мають переважно явища астено-вегетативного і цитолітичного синдромів, які дещо більше виражені у дітей з ХГВ; їх інтенсивність залежить від ступеня активності захворювання.

2. ХГВ та ХГС у дітей характеризуються зменшенням рівня L-аргініну та NОx в сироватці крові і зниженням екскреції NOx з сечею, що свідчить про пригнічення активності системи L-аргінін-NO у цих дітей. По мірі підвищення активності ХГ ступінь пригнічення збільшується.

3. Характер змін обміну білків сполучної тканини відрізняється при ХГВ та ХГС у дітей. При ХГВ має місце підвищення вільної та пептидозв’язаної фракцій гідроксипроліну та підвищення активності еластази, що свідчить про активний метаболізм незрілого колагену ІІІ типу. При ХГС високої активності має місце підвищення рівня білковозв’язаної фракції гідроксипроліну в сироватці крові, що свідчить про активний синтез колагену І типу.

4. ХГВ помірної, мінімальної активності та в фазі ремісії характеризується розвитком пристосувально-компенсаторної реакції у вигляді підвищення антифіброгенної активності, в той час як при високій активності ХГВ не спостерігається змін в активності еластази, що свідчить про недостатню вираженість компенсаторних реакцій, що попереджують розвиток надмірної кількості сполучної тканини в печінці.

5. Хронічні вірусні гепатити В і С характеризуються жиро-вою інфільтрацією печінки, "капіляризацією" синусоїдів, появою тонких міофібрил у просторі Дісе, тонких фібрил навколо гепатоцитів, тілець Каунсільмена, розвитком ліпідної і гідропічної дистрофії гепатоцитів на фоні трансформації колагенів III типу в І тип, розвитком склерозу портальних, перипортальних зон, септ і центральних вен. Зрілий колаген І типу частіше виявляється у дітей з ХГС. Усі виявлені зміни в печінці дітей при ХГ розвиваються на тлі невиражених або мінімальних клінічних проявів.

6. Включення до базисної терапії ХГ цитраргініну та дієти, збагаченої продуктами, що містять амінокислоту аргінін, має нормалізуючий вплив на функцію системи L-аргінін-NO, що також призводить до стабілізації обміну білків сполучної тканини; зазначені ефекти підтверджуються нормалізацією показників вільної і пептитдозв’язаної фракції гідроксипроліну в сироватці крові дітей з ХГ. Запропоноване лікування також оптимізує активність еластази у пацієнтів з ХГВ, що підтверджується підвищенням вихідних низьких її показників та зниженням вихідних підвищених показників активності ферменту.

7. Застосування запропонованого лікування сприяє більш швидкій регресії проявів астено-вегетативного, диспептичного та больового абдомінального синдромів у дітей з супутньою патологією ШКТ, що веде до збільшення тривалості ремісії та сповільнення процесів фібро- і склерогенезу в печінці дітей, хворих на ХГВ та ХГС.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для кількісної оцінки процесів синтезу колагенів в сполучній тканині може рекомендуватися визначення рівня екскреції гідроксипроліну з сечею, а також рівень фракцій гідроксипроліну в сироватці крові: вільної, пептидозв’язаної та білковозв’язаної. Для характеристики компенсаторних можливостей – протифібротичних процесів в сполучній тканині доцільним є визначення активності еластази сироватки крові.

При морфологічному дослідженні біоптатів печінки слід звертати увагу на наявність жиро-вої інфільтрації печінки, "капіляризації" синусоїдів, появу тонких міофібрил у просторі Дісе, тонких фібрил навколо гепатоцитів, тілець Каунсільмена. Для кількісної характеристики фіброзу в біоптатах печінки дітей з ХГ рекомендовано імуногістохімічне визначення колагенів І та ІІІ типів.

З метою покращення клінічної динаміки та результатів терапії дітей з ХГ вірусної етіології рекомендовано включати до лікувального комплексу дієту, збагачену продуктами, що містять амінокислоту аргінін: кисломолочний сир – 100-150г не менше 3 разів на тиждень; сир твердий негострих сортів – 60-100г тричі на тиждень; м’ясо куряче, або нежирна свинина – 100-150г не менше 3 разів на тиждень, яловича печінка – 100г двічі на тиждень; квасоля біла (варена або тушкована) – 50-100г – 1-2 рази на тиждень. Доцільно включення в схему лікування препаратів – донаторів оксиду азоту, а саме цитраргініну в наступних дозах: дітям 7-12 років – по Ѕ ампули питного розчину 2 рази на день, дітям від 12 років – по 1 ампулі 2 рази на день. Препарат приймається після їжі. Необхідну кількість препарату попередньо розчинити в Ѕ склянки води. Курс лікування – не менше 14 днів.

Застосування розробленого комплексу забезпечує скорочення тривалості лікування фази загострення ХГВ та ХГС, більш швидкий регрес основних клініко-лабораторних синдромів – астено-вегетативного, больового абдомінального, диспептичного, а також зменшення частоти загострень та сповільнення