міністерство охорони здоров’я україни

Кримський державний медичний університет

ім. С.І. Георгієвського

Левітан Анатолій Михайлович

УДК 616.12-005.4–073.97:616.124.2–007.271/63:616.125+615.847

особливості регіональної і глобальної систолічної

та діастолічної функції лівого шлуночка у хворих на ішемічну хворобу серця за даними

стресової ехокардіографії

з черезстравохідною стимуляцією передсердь

14.01.11 – кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Сімферополь – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Багрій Андрій Едуардович,

Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, професор кафедри терапії факультету післядипломної освіти.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Жарінов Олег Йосипович,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри кардіології і функціональної діагностики;

доктор медичних наук, професор

Колчін Юрій Миколайович,

Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри внутрішньої медицини № .

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра госпітальної терапії №1 та профпатології.

Захист дисертації відбудеться “17” червня 2005 р. о 14.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 52.600.01 при Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бул. Леніна, 5/7).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бул. Леніна, 5/7).

Автореферат розісланий “17” травня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради |

Є.П.Смуглов |

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ішемічна хвороба серця (ІХС), не зважаючи на суттєве поліпшення підходів до її лікування, є однією з домінуючих причин смертності і втрати працездатності у дорослого населення Європи в цілому і України, зокрема (К.М.Амосова, 2002; В.В.Братусь і співавт., 2004). Так, в Україні, за даними Інституту кардіології АМН України ім. акад. М.Д. Стражеска, в 2003 році поширеність ІХС склала 18067 на 100 тис населення (В.М.Коваленко, 2004).

Стресові тести з різними варіантами стимуляції (з фізичним навантаженням, фармакологічні) знаходять широке розповсюдження в сучасній кардіологічній практиці (О.І.Дядик і співавт., 2001; Л.А.Стаднюк і співавт., 2004; E.Bossome et al., 1999). Протягом останнього десятиліття як один з найбільш інформативних варіантів стресових тестів в кардіології стала розглядатися стресова ехокардіографія (стрес-ЕхоКГ) (О.І.Дядик і співавт., 2001). Виявлення індукованих в ході її проведення змін регіональної і глобальної систолічної, а також діастолічної функції лівого шлуночка розглядається як важливий компонент діагностики і прогнозування ІХС (М. Kamalesh et al., 2002). Певне місце відводиться cтрес-ЕхоКГ у встановленні особливостей серцево-судинної системи також у пацієнтів з клапанними вадами серця, з хронічною серцевою недостатністю.

Серед варіантів стрес-ЕхоКГ одним з перспективних підходів є стрес-ЕхоКГ з черезстравохідною стимуляцією передсердь (ЧССП), яка поступово набуває більшого розповсюдження в діагностиці і прогнозуванні ІХС. Незважаючи на інтенсивне вивчення, багато аспектів застосування стрес-ЕхоКГ з ЧССП залишаються недостатньо дослідженими. Мало вивчені особливості регіональних і глобальних порушень систолічної, а також діастолічної функції ЛШ під час виконання стрес-ЕхоКГ у хворих на ІХС, неоднозначно оцінюються чинники ризику розвитку цих порушень (О.І.Дядик і співавт., 2001; Л.А.Стаднюк і співавт., 2004; R. Sicari et al., 2003). Дискутабельною залишається прогностична значущість індукованих в ході проведення стрес-ЕхоКГ порушень глобальної систолічної і діастолічної функції ЛШ. У повідомленнях S.Atаr et al. (2000) показано, що динамічна оцінка параметрів систолічної та/або діастолічної функцій ЛШ при проведенні стрес-ЕхоКГ дає важливу прогностичну інформацію. У той же час C.G.Vasey et al. (2000) відзначають недостатньо високу специфічність отриманих даних.

Таким чином, продовження наукового пошуку за визначенням діагностичної і прогностичної значущості стрес-ЕхоКГ з ЧССП при стабільній ІХС представляється нам цілком обґрунтованим, оскільки розкриває нові перспективи диференційованого підходу до тактики ведення вказаної групи хворих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалася в рамках науково-дослідної роботи кафедри терапії факультету післядипломної освіти Донецького державного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України “Вивчити стан серцево-судинної системи у хворих на есенціальну і симптоматичну артеріальну гіпертензію, ішемічну хворобу серця, порушення ритму серця різного генезу і обґрунтувати особливості терапії виявлених порушень” (№ держ. реєстрації 0102U006761).

Мета дослідження: встановлення чинників ризику розвитку ускладнень ішемічної хвороби серця на основі виявлення порушень регіональної і глобальної систолічної і діастолічної функції ЛШ в ході проведення стресової ехокардіографії з черезстравохідною стимуляцією передсердь.

Завдання дослідження:

1. У хворих на стабільні форми ІХС в амбулаторних умовах оцінити переносність стресової ехокардіографії з черезстравохідною стимуляцією передсердь.

2. Вивчити особливості індукованих в ході проведення стресової ехокардіографії змін регіональної систолічної функції ЛШ (характер, сегментарний розподіл, поріг стимуляції, рівні індексу порушення руху стінок), зіставити їх з клінічними і інструментальними характеристиками хворих на ІХС.

3. Оцінити індуковані при стресовій ехокардіографії зміни глобальної систолічної і діастолічної функції ЛШ, проаналізувати їх зв'язок з клінічними і інструментальними характеристиками хворих.

4. Встановити чинники ризику розвитку при проведенні стресової ехокардіографії з черезстравохідною стимуляцією передсердь порушень регіональної і глобальної систолічної і діастолічної функції ЛШ.

5. В ході проспективного спостереження оцінити значущість результатів стресової ехокардіографії для прогнозування розвитку нестабільної стенокардії, гострого інфаркту міокарду, раптової серцевої смерті, хронічної серцевої недостатності і прогресуючого зниження систолічної функції ЛШ.

Об'єкт дослідження: хворі на стабільні форми ішемічної хвороби серця.

Предмет дослідження: клінічні, ехокардіографічні, електрокардіографічні та велоергометрічні особливості стабільної ІХС, а також динаміка ехокардіографічних показників на фоні проведення стресової ехокардіографії з черезстравохідною стимуляцією передсердь, проспективна оцінка результатів стресової ехокардіографії.

Методи дослідження: загальноклінічні, інструментальні (трансторакальне ехокардіографічне дослідження, стресова ехокардіографія з черезстравохідною стимуляцією передсердь, Холтерівське моніторування електрокардіограми; велоергометрія), статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. У хворих на стабільні форми ІХС вперше доведена висока безпека проведення стрес-ЕхоКГ з ЧССП в амбулаторних умовах. Визначені особливості індукованих при проведенні стрес-ЕхоКГ змін регіональної і глобальної систолічної та діастолічної функції ЛШ у хворих на стабільні форми ІХС. Вперше дана порівняльна характеристика результатів проведення стрес-ЕхоКГ з ЧССП у хворих на стабільні форми ІХС і у хворих на артеріальну гіпертензію. На підставі даних проспективного спостереження встановлена висока значущість результатів стрес-ЕхоКГ з ЧССП для прогнозування розвитку у осіб з ІХС нестабільної стенокардії, гострого інфаркту міокарду (ІМ), раптової серцевої смерті, хронічної серцевої недостатності (ХСН) і прогресуючого зниження систолічної функції ЛШ.

Практична значущість отриманих результатів. Обґрунтована доцільність використання стрес-ЕхоКГ з ЧССП для виявлення відсутніх у спокої, але індукованих навантаженням порушень регіональної і глобальної систолічної, а також діастолічної функції ЛШ. На підставі зіставлення клінічних і ехокардіографічних характеристик розроблені критерії прогнозування розвитку порушень регіональної і глобальної систолічної та діастолічної функції ЛШ, що виявляються під час проведення стрес-ЕхоКГ з ЧССП. Обґрунтована важливість використання стрес-ЕхоКГ з ЧССП для оцінки прогнозу в хворих на ІХС (зокрема для прогнозування розвитку нестабільної стенокардії, гострого ІМ, раптової серцевої смерті, ХСН і прогресуючого зниження систолічної функції ЛШ).

Впровадження результатів дослідження в практику. Отримані результати впроваджені в практику роботи кардіологічного відділення центральної міської клінічної лікарні № 1 (м. Донецьк), терапевтичного відділення центральної міської клінічної лікарні № 1 (м. Донецьк), кардіологічного відділення Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання (м. Донецьк), терапевтичного відділення центральної міської лікарні (м. Торез, Донецької області), Кримського республіканського кардіологічного диспансеру (м. Сімферополь), кардіологічного відділення Запорізької обласної клінічної лікарні (м. Запоріжжя), що підтверджено актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведений патентно-інформаційний пошук, аналіз літератури за даною темою, здійснений відбір і обстеження хворих на стабільні форми ІХС, оцінка і трактування результатів стресового ехокардіографічного дослідження, велоергометрії, Холтеровського моніторування електрокардіограми. Автором виконані статистична обробка і науковий аналіз отриманих даних, сформульовані основні положення, висновки і практичні рекомендації. Авторські права дисертанта захищені патентом України на винахід.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідані на обласній науково-практичній конференції, присвяченій 6-річчю Донецького діагностичного центру (Донецьк, 1995); XXXII Конгресі ERA/EDTA (Греція, 1995); I Українському конгресі фахівців з ультразвукової діагностики (Київ, 1999); об'єднаному Пленумі правління Українського наукового товариства кардіологів і Асоціації лікарів-інтернистів “Нові напрямки профілактики і лікування ішемічної хвороби серця і артеріальної гіпертензії” (Київ, 2001); об'єднаному Пленумі правління Українського наукового товариства кардіологів “Атеросклероз і ішемічна хвороба серця: сучасний стан проблеми. Артеріальна гіпертензія як фактор ризику ІХС; профілактика ускладнень” (Київ, 2003).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 робіт, з них 6 статей у виданнях, рекомендованих ВАК України (зокрема 2 самостійні), 1 стаття в збірці, 1 глава в монографії, 5 тез в збірках конгресів і конференцій, а також отримано 1 патент на винахід.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 160 сторінках машинописного тексту і складається з введення, огляду літератури, 5 розділів власних даних, аналізу і обговорення отриманих результатів, висновків і практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 31 таблицею і 8 рисунками (ілюстративний матеріал складає 37 сторінок). Бібліографічний покажчик містить 144 найменувань, 57 робіт кирилицею і 87 – латиницею, що складає 17 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для досягнення поставленої мети і вирішення задач вивчені особливості регіональної і глобальної систолічної і діастолічної функції ЛШ у 108 хворих на ІХС при проспективному спостереженні, строки якого склали від 1 до 8 років (в середньому 34,6 8,6 місяців).

Контрольну групу склали 56 пацієнтів з артеріальною гіпертензією (АГ) без клінічних проявів ІХС, а також 35 здорових осіб. Серед хворих на АГ було 38 хворих на гіпертонічну хворобу і 18 – з симптоматичною артеріальною гіпертензією на фоні паренхіматозних захворювань нирок.

Діагностика ІХС у 26 пацієнтів базувалася на даних коронарної ангіографії (КАГ) (наявність стенозування більше ніж на 50 % просвіту в басейні щонайменше однієї великої коронарної артерії); у 27 випадках – на документованих даних про наявність в анамнезі ІМ; у решти (57 спостережень) – на позитивних результатах електрокардіографічних (ЕКГ) проб з дозованим фізичним навантаженням. При проспективному спостереженні всіх пацієнтів обстежували не менше двох разів з використанням клініко-лабораторних і інструментальних методів дослідження.

Всім обстеженим хворим виконувалися трансторакальне ехокардіографічне дослідження на апараті “Ultramark-9” (США). Відповідно до стандартних рекомендацій Американського ехокардіографічного товариства оцінювали розміри камер серця, товщину стінок міокарда, кінцево-систолічну напругу (КСН) стінок ЛШ, особливу увагу звертали на оцінку глобальної систолічної і діастолічної функції ЛШ. Особливості регіональної скоротності ЛШ у спокої оцінювали відповідно до рекомендацій Американського ехокардіографічного товариства. При цьому ЛШ підрозділяли на 16 сегментів, для кожного з яких передбачали наступні ієрархічні індекси особливостей руху: 1 – нормальний рух, 2 – гіпокінезія, 3 – акінезія і 4 – дискінезія.

Всім пацієнтам проводилася стрес-ЕхоКГ з використанням апаратів “Ultramark-9” (фірми ATL, США) і “HDI-5000” (фірми Phillips, Німеччина). Для навантаження використовували черезстравохідну стимуляцію лівого передсердя, що проводилася ступінчасто за традиційною методикою.

З метою оцінки поширеності порушень руху стінок (ПРС) ЛШ підраховували індекс ПРС шляхом визначення відношення суми індексів окремих сегментів ЛШ до кількості оцінюваних сегментів. До і в процесі дослідження оцінювали також значення фракції вигнання (ФВ) ЛШ (за допомогою методу Simpson), рівні і відношення пікових швидкостей раннього (пік Е) і пізнього (пік А) трансмітрального кровотоку, а також значення КСН стінок ЛШ.

Електрокардіографічне дослідження виконувалося у всіх хворих з використанням апарату “Bioset-8000” (Німеччина).

Всім пацієнтам виконували Холтерівське моніторування електрокардіограми (ХМ ЕКГ), з використанням систем “Кардіотехника–2000” і “Кардіотехника – 4000” (Санкт-Петербург, Росія) по стандартній методиці. Оцінювали наявність і особливості порушень ритму і провідності серця, а також епізоди больової і безбольової ішемії міокарду. За даними ХМ ЕКГ, надшлуночкові екстрасистоли відмічені у 49 (45,4%) хворих на ІХС. У 43 (39,8 %) пацієнтів були шлуночкові екстрасистоли, причому у 9 (8,3 %) – високих градацій.

Велоергометрія виконувалася у всіх пацієнтів на апаратах “Medicor” (Угорщина), “Ergometer-900ERG” (GE Medical Systems, США) за стандартною методикою в положенні сидячи.

При проспективному спостереженні за хворими звертали особливу увагу на встановлення особливостей перебігу ІХС. У динаміці виконували трансторакальну ехокардіографію у спокої з оцінкою параметрів глобальної і регіональної систолічної і діастолічної функції ЛШ. Оцінювали частоту несприятливих серцево-судинних подій, що включали розвиток гострого коронарного синдрому (ГКС) (тобто нестабільної стенокардії, гострого ІМ), раптової серцевої смерті, клінічних проявів ХСН, прогресуючого зниження ФВ ЛШ.

З метою об'єктивізації даних динамічного спостереження за контингентом пацієнтів, що вивчався, був створений комп'ютерний банк даних хворих на ІХС і осіб групи контролю. З метою систематизації даних про пацієнтів була розроблена формалізована історія хвороби, що складалася з традиційних розділів (анкета, анамнез, результати динамічних клінічних і інструментальних досліджень).

Рівні аналізованих показників в групах обстежених надані як середні величини стандартне відхилення. Залежно від закону розподілу статистична обробка матеріалу виконувалася із застосуванням традиційних методів параметричної і непараметричної статистики. Відмінності між групами вважали достовірними при значеннях р менше 0,05.

При визначенні чинників ризику у хворих на ІХС використовувався метод 2-Пірсона і покрокового множинного лінійного регресійного аналізу. Як залежні змінні використовували розвиток протягом проспективного спостереження ГКС (нестабільної стенокардії, гострого ІМ), раптової серцевої смерті, клінічних проявів ХСН, прогресуючого зниження ФВ ЛШ. Незалежними змінними були вік та стать хворих, наявність у них АГ, гіпертрофії ЛШ, ІМ в анамнезі, початкового порушення систолічної та/або діастолічної функції ЛШ, функціональний клас (ФК) стенокардії, розвиток нових ПРС при проведенні стрес-ЕхоКГ.

Математична обробка матеріалу здійснювалася на комп'ютері IBM PC на базі процесора Intel Pentium II в ліцензійному пакеті Statistica for Windows release 4,3 (StatSoft, Inc.1993) з використанням модуля “Basic statistics and tables” (основні статистичні функції і таблиці), пакетів програм “STATGRAPHICS – 2,0” і “SAS - 6,04”.

Результати власних досліджень. Серед обстежених хворих на ІХС було 75 чоловіків і 33 жінки, середній вік яких склав 44,3 18,8 року. Істотних відмінностей розподілу за статтю і віком між групами пацієнтів з ІХС, АГ без клінічних проявів ІХС і здорових осіб не було.

Серед пацієнтів з ІХС клінічні прояви стабільної стенокардії напруги на момент першого обстеження мали місце в 96 (88,9 %) випадках, зокрема ФК I – в 48 (44,4 %), ФК II – в 38 (35,2 %) і ФК III – в 10 (9,3 %) випадках. У 12 пацієнтів на момент першого обстеження не було клінічних проявів стенокардії. Документовані дані про наявність ІМ в анамнезі мали місце в 27 (25,0 %) спостереженнях, зокрема із зубцем Q – в 18 і без Q – в 9 випадках. Клінічні прояви ХСН мали місце у 32 (29,6 %) хворих на ІХС. При цьому ХСН I стадії спостерігалася у 23 (21,3%) хворих на ІХС, ХСН II стадії – у 9 (8,3 %) обстежених пацієнтів. АГ медикаментозно контрольована наголошувалася у 61 (56,5 %) пацієнтів з ІХС. Всі хворі на ІХС одержували базисну терапію, що ґрунтується на міжнародних рекомендаціях.

Стрес-ЕхоКГ є одним з провідних неінвазивних методів оцінки регіональної систолічної функції ЛШ. Серед варіантів стрес-ЕхоКГ завдяки доступності, дешевизні, достатній простоті виконання, низькій частоті ускладнень, добрій переносності, меншій тривалості процедури, в порівнянні з іншими варіантами стрес-ЕхоКГ, виділяється метод з ЧССП.

Переносність стрес-ЕхоКГ з ЧССП була задовільною у 154 (93,9 %) з обстежених нами 164 пацієнтів (включаючи осіб як з ІХС, так і з АГ). У 10 (6,1 %) випадках мали місце ускладнення навантажувального тесту, включаючи 2 спостереження з розвитком пароксизмів суправентрикулярної тахікардії, що купірувалися через 3 і 5 хвилин самостійно; 5 випадків підвищення артеріального тиску і 2 спостереження з розвитком затяжного ангінального епізоду з необхідністю застосування нітратів і анальгетиків, які завершилися через 17 і 20 хвилин без розвитку ЕКГ ознак ІМ; у 1 пацієнта був зареєстрований короткий епізод (8 комплексів) прискореного ідіовентрикулярного ритму, який купірувався спонтанно і не рецидивував.

У таблиці представлена частота розвитку регіональних ПРС ЛШ при проведенні стрес-ЕхоКГ з ЧССП у різних групах хворих. Позитивний результат стрес-ЕхоКГ з ЧССП, що характеризувався розвитком нових ПРС ЛШ, відмічений у 84 (77,8 %) хворих на ІХС і у 10 (17,9 %) пацієнтів з АГ. У переважній більшості випадків індуковані локальні зміни руху стінок ЛШ і ішемічні зміни ЕКГ регресували протягом 1-2 хвилин після припинення стимуляції.

Індуковані при стрес-ЕхоКГ з ЧССП зміни регіональної систолічної функції розвивалися частіше і були більш значущими у хворих на ІХС порівняно з особами з АГ; а серед пацієнтів з ІХС – у осіб з II і III ФК стенокардії, у хворих з наявністю ІМ в анамнезі, і у тих, що мали двох- і трьохсудині ураження за даними КАГ. Чинниками ризику розвитку нових ПРС ЛШ протягом проспективного спостереження у хворих на ІХС виявилися вік хворих старше 50 років, наявність АГ, гіпертрофії ЛШ, рівень КСН його стінок 100 дин-5/см2 і більш, ФВ менше 40 % і наявність стенокардії напруги II-III ФК.

Таблиця 1

Розвиток регіональних ПРС ЛШ при проведенні

стрес-ЕхоКГ з ЧССП

Групи обстежених осіб | Кількість хворих (%) | Хворі на ІХС

Хворі на АГ | 77,8

17,9 | Хворі на ІХС:

– із стенокардією напруги ФК 0-I

– із стенокардією напруги ФК II-III |

63,3

95,8 | Хворі на ІХС:

– з наявністю ІМ в анамнезі

– без ІМ в анамнезі |

85,2

75,3 | Дані коронарної ангіографії:

– односудинне ураження

– двох- і трьохсудинні ураження |

85,7

100,0 |

Вивченню динаміки при проведенні стрес-ЕхоКГ параметрів, що характеризують глобальну систолічну функцію ЛШ, останніми роками відводиться важливе місце в прогнозуванні перебігу ІХС. Діагностична і прогностична цінність цих показників оцінюється неоднозначно. В одних повідомленнях показано, що динамічна оцінка систолічної функції ЛШ за даними стрес-ЕхоКГ дає важливу додаткову інформацію, тоді як в інших роботах наголошується неспецифічність отриманих даних.

Розвиток і зростання порушень глобальної систолічної функції ЛШ під час проведення стрес-ЕхоКГ з ЧССП мали місце у 66 (61,1 %) хворих на ІХС.

Нами проведена роздільна оцінка достовірності і сили зв'язку між клінічними і гемодинамічними показниками з одного боку і змінами глобальної систолічної функції ЛШ – з іншого у хворих на ІХС при проведенні стрес-ЕхоКГ. Виявлений достовірний зв'язок розвитку зниження систолічної функції ЛШ з віком хворих (2= 19,34, р < 0,005), наявністю АГ (2=16,7, р < 0,005), гіпертрофії ЛШ (2= 32,05, р < 0,001), ІМ в анамнезі (2 = 48,9, р < 0,001) початковими рівнями ФВ ЛШ (2 = 27,3, р < 0,001), КСН ЛШ (2 = 18,4, р < 0,001), ФК стенокардії (2 = 23,1, р < 0,01).

При проведенні покрокового множинного лінійного регресійного аналізу відмічений достовірний зв'язок між значеннями зміни (?) ФВ ЛШ в ході проведення cтрес-ЕхоКГ – з одного боку і рівнями індексу маси міокарду ЛШ (R2 = 0,29, p < 0,001), віком хворих (R2 = 0,36, p < 0,004), початковими рівнями ФВ ЛШ (R2= 0,43, p < 0,01), значеннями КСН ЛШ (R2= 0,51, p < 0,02) – з іншого.

Чинниками ризику розвитку і зростання порушень глобальної систолічної функції ЛШ під час проведення стрес-ЕхоКГу хворих на ІХС виявилися наявність гіпертрофії ЛШ, вік хворих 50 років і більше, наявність АГ, ІМ в анамнезі, початкові рівні ФВ ЛШ 40 % і менше, а також КСН ЛШ 100 дин-5/см2 і більше, II і III ФК стенокардії.

Оцінці показників діастолічного наповнення ЛШ в процесі проведення стрес-ЕхоКГ присвячені нечисленні повідомлення, дані яких суперечні. Показано, що адекватна відповідь на навантажувальні тести параметрів, що характеризують діастолічну функцію ЛШ, полягає в збільшенні пікової швидкості раннього трансмітрального кровотоку (пік Е) і зростанні відношення пікових швидкостей раннього і пізнього (пік А) трансмітрального кровотоку (Е/А). Деякі дослідники відзначають, що відсутність таких змін показників діастолічного наповнення ЛШ під час проведення стрес-ЕхоКГ у осіб з ІХС може розглядатися як один з критеріїв, що вказують на підвищення ризику розвитку серцево-судинних ускладнень, в інших повідомленнях така точка зору не знаходить підтвердження.

Розвиток або зростання порушень діастолічної функції ЛШ під час проведення стрес-ЕхоКГ мав місце у 71 (65,7 %) хворих.

Нами проведена роздільна оцінка достовірності і сили зв'язку між клінічними і гемодинамічними показниками і змінами діастолічної функції ЛШ у хворих на ІХС під час проведення стрес-ЕхоКГ. Выявлений достовірний зв'язок порушення діастолічної функції ЛШ під час проведення стрес-ЕхоКГ з віком хворих (2 = 20,47, р < 0,01), наявністю гіпертрофії ЛШ (2 = 31,41, р < 0,01), ФК стенокардії (2 = 13,45, р < 0,05), ІМ в анамнезі (2 = 22,24, р < 0,05), початкових порушень діастолічного наповнення ЛШ (2 = 36,97, р < 0,01).

При проведенні покрокового множинного лінійного регресійного аналізу відмічений достовірний зв'язок між ступенем порушення діастолічної функції ЛШ при проведенні стрес-ЕхоКГ з одного боку і віком (R2 = 0,23, p < 0,0001), рівнями маси міокарду ЛШ (R2 = 0,37, p < 0,001), початковими значеннями Е/А (R2 = 0,49, p < 0,002) – з іншого.

Чинниками ризику розвитку і зростання порушень діастолічної функції ЛШ при проведенні стрес-ЕхоКГ у хворих на ІХС з'явилися вік 50 років і більше, наявність гіпертрофії ЛШ, ІМ в анамнезі, ФК II і III стенокардії, наявність початкових порушень діастолічного наповнення ЛШ.

Дані стосовно ролі cтрес-ЕхоКГ з ЧССП в прогнозуванні перебігу ІХС до теперішнього часу залишаються обмеженими. В той же час, використання цього методу, з урахуванням його доступності, зручності виконання, безпеки, відсутністю побічної дії додаткових лікарських препаратів, що вводяться внутрішньовенно, і експозиції іонізуючого випромінювання, могло б визначати широкі перспективи клінічного його застосування з цією метою.

Для встановлення прогностичної значущості виявлених при проведенні стрес-ЕхоКГ порушень регіональної, глобальної систолічної, а також діастолічної функції ЛШ нами проаналізовані дані тривалого проспективного спостереження за пацієнтами (терміни спостереження склали від 1 року до 8 років, в середньому 34,6 8,6 місяців).

Розвиток ГКС (нестабільної стенокардії, гострого ІМ) і раптової серцевої смерті істотно не залежало від статі хворих (2 склав 1,57, р > 0,05), початкового відношення Е/А трансмітрального кровотоку (2 = 1,38, р > 0,05), динаміки Е/А в ході проведення стрес-ЕхоКГ (2 = 2,01, р > 0,05). Разом з тим, виявлений достовірний зв'язок розвитку ГКС і раптової серцевої смерті з наявністю ІМ в анамнезі (2 = 29,5, р < 0,005), початковим зниженням ФВ ЛШ (2 = 31,01, р < 0,01), розвитком нових ПРС ЛШ (2 = 28,8, р < 0,02) та індексом ПРС ЛШ (2 = 31,4, р < 0,01) в ході проведення стрес-ЕхоКГ.

При проведенні покрокового множинного лінійного регресійного аналізу відмічений значущий зв'язок між розвитком ГКС і раптової серцевої смерті з одного боку і наявністю ІМ в анамнезі (R2 = 0,23, р < 0,0001), початковим зниженням ФВ ЛШ (R2=0,34, р < 0,004), розвитком нових ПРС ЛШ (R2 = 0,41, р < 0,003), індексом ПРС ЛШ більше 1,4 (R2=0,49, р < 0,01) в ході проведення стрес-ЕхоКГ з ЧССП – з другого боку.

Чинниками ризику розвитку ГКС і раптової серцевої смерті виявилися ІМ в анамнезі, початкове зниження ФВ ЛШ, розвиток нових ПРС ЛШ, а також індекс ПРС ЛШ більше 1,4 в ході проведення стрес-ЕхоКГ з ЧССП.

Розвиток клінічних ознак ХСН істотно не залежав від статі хворих (2 склав 1,25, р>0,05), початкового значення відношення Е/А трансмітрального кровотоку (2 = 1,38, р > 0,05). Разом з тим, виявлений достовірний зв'язок розвитку клінічних проявів ХСН з віком хворих (2 = 24,6, р < 0,005), наявністю ІМ в анамнезі (2 = 39,5, р < 0,005), початковим зниженням ФВ ЛШ (2 = 51,01, р < 0,01), розвитком нових ПРС ЛШ в ході проведення Стрес-ЕхоКГ (2 = 34,8, р < 0,02), а також ступенем зниження або відсутності зростання ФВ ЛШ або відношення Е/А в ході проведення стрес-ЕхоКГ (2 = 28,4, р < 0,01).

При проведенні покрокового множинного лінійного регресійного аналізу відмічений значущий зв'язок між розвитком клінічних проявів ХСН з одного боку і значеннями віку хворих (R2 = 0,28, р < 0,0002), початковими значеннями ФВ ЛШ (R2=0,36, р < 0,003), наявністю ІМ в анамнезі (R2 = 0,44, р < 0,002), розвитком нових ПРС ЛШ (R2 = 0,51, р < 0,01), ступенем зниження або відсутністю зростання ФВ ЛШ і відношення Е/А трансмітрального кровотоку (R2 = 0,57, р < 0,04) в ході проведення стрес-ЕхоКГ з ЧССП – з другого боку.

Таким чином, чинниками ризику розвитку клінічних проявів ХСН у хворих на ІХС виявилися вік пацієнтів 50 років і більше, початкове зниження ФВ ЛШ, наявність ІМ в анамнезі, а також розвиток нових ПРС ЛШ, зниження або відсутність зростання ФВ ЛШ і відношення Е/А трансмітрального кровотоку в ході проведення стрес-ЕхоКГ з ЧССП.

Розвиток прогресуючого зниження ФВ (на 10 % і більше) в ході проспективного спостереження у хворих на ІХС істотно не залежав від статі хворих (2 склав 1,57, р ,05), початкового відношення Е/А трансмітрального кровотоку (2 = 1,38, р > 0,05), динаміки Е/А в ході проведення стрес-ЕхоКГ (2 = 2,06, р > 0,05).

Разом з тим, виявлений достовірний зв'язок прогресуючого зниження ФВ в ході проспективного спостереження з наявністю ІМ в анамнезі (2 = 29,5, р < 0,005), розвитком нових ПРС ЛШ в ході проведення стрес-ЕхоКГ (2 = 34,8, р < 0,002), індексом маси міокарду ЛШ (2 = 26,2, р < 0,005), а також ступенем зниження ФВ ЛШ (2 = 28,4, р< 0,01) і індексом ПРС ЛШ (2 =  37,9, р < 0,02) в ході проведення стрес-ЕхоКГ.

При проведенні покрокового множинного лінійного регресійного аналізу відмічений значущий зв'язок між прогресуючим зниженням ФВ (на 10 % і більше) в ході проспективного спостереження з одного боку і наявністю ІМ в анамнезі (R2 = 0,22, р < 0,0001), розвитком нових ПРС ЛШ в ході проведення стрес-ЕхоКГ (R2 = 0,29, р < 0,0002), індексом маси міокарду ЛШ (R2 = 0,37, р < 0,001), а також зниженням ФВ ЛШ (R2=0,45, р < 0,01) та індексом ПРС ЛШ (R2=0,52, р < 0,003) в ході проведення стрес-ЕхоКГ – з другого боку.

Чинниками ризику розвитку прогресуючого зниження ФВ в ході проспективного спостереження виявилися ІМ в анамнезі, розвиток нових ПРС ЛШ в ході проведення стрес-ЕхоКГ, індекс маси міокарду ЛШ більше 140 г/м2 у чоловіків і більше 110 г/м2 у жінок, а також зниження ФВ ЛШ та індекс ПРС ЛШ більше 1,4 в ході проведення стрес-ЕхоКГ з ЧССП.

З урахуванням даних тривалого проспективного спостереження за репрезентативною групою хворих на ІХС, ми мали за важливе оцінити прогностичну значущість різних інструментальних методів (як окремих, так і в сукупності) з використанням показників чутливості, специфічності і точності. Чутливість, специфічність і точність навіть ізольованого використання стрес-ЕхоКГ з ЧССП у встановленні прогнозу при ІХС виявилися достатньо високими, склавши відповідно 79,3%, 75,0 % і 78,7 %. Подібні рівні чутливості (75,0 %) і точності (73,1 %) мала велоергометрія при істотно меншому рівні специфічності (всього 58,3 %). Найвищий рівень чутливості при ізольованому використанні мала оцінка ФВ ЛШ (91,8 %) при вельми низькій специфічності (39,4 %). У разі комбінованого використання перерахованих методів для оцінки прогнозу їх інформативність значуще зростала. Так, при поєднаному використанні всіх трьох методів чутливість прогнозування досягала 97,0%, специфічність 85,7 % і точність 95,0 %, тобто прогнозування ставало найбільш інформативним зі всіх можливих варіантів.

Висновки

1. У дисертації проведене теоретичне узагальнення і досягнуте рішення наукової задачі – збільшення точності прогнозування перебігу ІХС на підставі даних про регіональну і глобальну систолічну і діастолічну функції лівого шлуночку, отриманих під час проведення стресової ехокардіографії з черезстравохідною стимуляцією передсердь.

2. Безпека проведення стресової ехокардіографії з черезстравохідною стимуляцією передсердь в амбулаторних умовах була достатньо високою, в жодному випадку не було розвитку тяжких серцево-судинних ускладнень.

3. Індуковані при стресовій ехокардіографії порушення регіональної систолічної функції мали місце у 77,8 % хворих на ІХС. Вони розвивалися частіше і були більш значущими у хворих на ІХС порівняно з хворими на артеріальну гіпертензію без клінічних проявів ІХС; а серед пацієнтів з ІХС – у осіб з II і III функціональним класом стенокардії, що перенесли інфаркт міокарду і у тих, що мали двох- і трьохсудинні ураження за даними коронарної ангіографії.

4. Чинниками ризику розвитку індукованих при стресовій ехокардіографії порушень руху стінок лівого шлуночка у хворих на ІХС виявилися вік хворих 50 років і більше, наявність артеріальної гіпертензії, гіпертрофії лівого шлуночку, рівнів кінцево-систолічної напруги його стінок 100 дин-5/см2 і більше, фракції вигнання менше 40 %, а також функціональний клас стенокардії II і більше.

5. Розвиток і зростання порушень глобальної систолічної функції лівого шлуночку в ході проведення стресової ехокардіографії мали місце у 61,1 % пацієнтів з ІХС, чинниками ризику розвитку цих змін виявилися наявність гіпертрофії лівого шлуночку, вік хворих 50 років і більше, наявність артеріальної гіпертензії, інфаркту міокарду в анамнезі, початкові рівні фракції вигнання лівого шлуночку менше 40 %, кінцево-систолічної напруги стінок лівого шлуночка 100 дин–5/см2 і більше, II і III функціональний клас стенокардії.

6. Розвиток або зростання порушень діастолічної функції лівого шлуночку під час проведення стресової ехокардіографії мав місце у 65,7 % хворих на ІХС; чинниками ризику розвитку цих змін виявилися вік хворих 50 років і більше, наявність гіпертрофії лівого шлуночку, інфаркт міокарду в анамнезі, II і III функціональний клас стенокардії, а також наявність порушень діастолічного наповнення лівого шлуночку на початку дослідження.

7. За даними проспективного динамічного спостереження виникнення нових порушень руху стінок лівого шлуночку, розвиток і зростання порушень глобальної систолічної і діастолічної функції лівого шлуночку при проведенні стрес-ЕхоКГ виявилися предикторами ризику розвитку нестабільної стенокардії і/або гострого інфаркту міокарду, і/або раптової серцевої смерті, появи клінічних ознак хронічної серцевої недостатності і прогресуючого зниження фракції вигнання лівого шлуночку.

Практичні рекомендації

1. Для використання в роботі кардіологічних і терапевтичних відділень, відділів і кабінетів функціональної діагностики хворим на ІХС при стабільному клінічному стані з метою виявлення відсутніх у спокої, але індукованих навантаженням змін регіональної і глобальної систолічної, а також діастолічної функцій лівого шлуночка рекомендується проведення стресової ехокардіографії з черезстравохідною стимуляцією передсердь.

2. Виконання стресової ехокардіографії в амбулаторних умовах рекомендується також з метою поліпшення прогнозування перебігу ІХС (в т.ч. для прогнозування розвитку нестабільної стенокардії і/або гострого інфаркту міокарду, раптової серцевої смерті, клінічних ознак хронічної серцевої недостатності та прогресуючого зниження систолічної функції лівого шлуночка).

3. Високим ризиком розвитку індукованих при стресовій ехокардіографії порушень регіональної і глобальної систолічної та діастолічної функції лівого шлуночка характеризуються хворі на ІХС, що мають вік 50 років і більше, артеріальну гіпертензію, інфаркт міокарду в анамнезі, II і ІІІ функціональний клас стенокардії, гіпертрофію лівого шлуночка, рівні кінцево-систолічної напруги його стінок 100 дин–5/см2 і більше, початкові рівні фракції вигнання менше 40 %, порушення діастолічного наповнення лівого шлуночка на початку дослідження.

4. Особи з ІХС, у яких під час проведення стресової ехокардіографії з'являються нові порушення регіональної систолічної функції і/або порушення глобальної систолічної функції лівого шлуночка (відсутність зростання його фракції вигнання більше, ніж на 5 % в порівнянні з початковим значенням або, особливо, зниження фракції вигнання більш, ніж на 5 %), і/або порушень діастолічної функції лівого шлуночка (відсутність зростання відношення Е/А трансмітрального кровотоку більш, ніж на 10 % в порівнянні з початковим або, особливо, зниження цього показника більш, ніж на 10 %), мають підвищений ризик розвитку різних серцево-судинних ускладнень, зокрема нестабільної стенокардії і/або гострого інфаркту міокарду, раптової серцевої смерті, хронічної серцевої недостатності, прогресуючого зниження систолічної функції лівого шлуночка. Таким особам рекомендується проведення активнішого лікування, спрямованого на превентування серцево-судинних ускладнень (середні і високі дозування статінів, тієнопірідінові похідні, коронарна реваскуляризація).

5. З метою збільшення чутливості, специфічності і точності прогнозування перебігу ІХС рекомендується комбіноване використання стресової ехокардіографії, велоергометрії і оцінки рівня фракції вигнання лівого шлуночка при трансторакальній ехокардіографії у спокої.

Список праць, опублікованих ЗА темою дисертації

1. Дядык А.И., Багрий А.Э., Лебедь И.А., Левитан А.М., Самойлова О.В., Гришин Д.В., Онищенко А.В., Холопов Л.С. Стресс-эхокардиография: современные возможности и перспективы развития (часть 1) // Укр. кардіол. журн. – 2001. – № 6. – С.94-99 (автор забезпечив аналіз літературних джерел, літературне оформлення статті).

2. Дядык А.И., Багрий А.Э., Лебедь И.А., Левитан А.М., Самойлова О.В., Тюркян К.Р., Щукина Е.В., Приколота О.А. Стресс-эхокардиография: современные возможности и перспективы развития (часть 2) // Укр. кардіол. журн. – 2002. – № 1. – С.85-89 (автор забезпечив аналіз літературних джерел, літературне оформлення статті, відбір хворих для проведення стрес-ЕхоКГ, проведення стрес-ЕхоКГ з ЧССП, аналіз отриманих результатів).

3. Багрий А.Э., Левитан А.М., Самойлова О.В., Щукина Е.В. Оценка роли стрессовой эхокардиографии с чреспищеводной стимуляцией предсердий в прогнозировании течения ишемической болезни сердца // Арх. клин. эксп. мед. – 2002. – Т.11, № 3. – С.321-324 (автор забезпечив аналіз літературних джерел, оцінку інструментальних показників, отриманих в ході проведення стрес-ЕхоКГ у хворих на ІХС, проведення клініко-інструментальних кореляцій, статистичну обробку матеріалу).

4. Багрий А.Э., Дядык А.И., Смирнова Л.Г., Левитан А.М., Приколота О.А., Лукашенко Л.В. Сердечная недостаточность у больных ишемической болезнью сердца // Хроническая сердечная недостаточность в современной клинической практике / Под ред. А.И.Дядыка, А.Э.Багрия. – Донецк: КП „Регіон”, 2005. – С.301-331 (автор забезпечив відбір хворих для проведення стрес-ЕхоКГ, проведення стрес-ЕхоКГ з ЧССП, аналіз отриманих результатів).

5. Левитан А.М. Характеристика глобальной систолической функции левого желудочка при ишемической болезни сердца по данным стрессовой эхокардиографии с чреспищеводной стимуляцией предсердий // Вестн. неотл. восстанов. мед. – 2005. – Т.6, № 1. – С.58-61.

6. Левитан А.М. Особенности диастолической функции левого желудочка при ишемической болезни сердца по данным стрессовой эхокардиографии с чреспищеводной стимуляцией предсердий // Укр.мед.альманах. – 2005. – № . – С.45-49.

7. Багрий А.Э., Левитан А.М., Самойлова О.В., Тюркян К.Р., Щукина Е.В., Хоменко М.В. Особенности региональной систолической функции левого желудочка при ишемической болезни сердца по данным стрессовой эхокардиографии с чреспищеводной стимуляцией предсердий // Сб. трудов Крымского государственного медицинского университета им. С.И.Георгиевского "Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения". – Симферополь: издательский центр КГМУ, 2004. – С.14-18 (автор забезпечив відбір хворих на ІХС і АГ для проведення стрес-ЕхоКГ з ЧССП, виконання стрес-ЕхоКГ, аналіз отриманих результатів, статистичну обробку матеріалу, літературне оформлення статті).

8. Дядык А.И., Багрий А.Э., Лебедь И.А., Левитан А.М, Яровая Н.Ф., Ватутин Н.Т., Щукина Е.В., Хоменко М.В., Дядык И.А. Стрессовая эхокардиография в диагностике преходящих региональных нарушений движения стенок левого желудочка у больных эссенциальной артериальной гипертонией и хроническим гломерулонефритом // Сб. науч. ст. науч-практ. конф., посвященной 6-летию Донецкого диагностического центра. – Донецк, 1995. – С. 38–40 (автор забезпечив проведення стрес-ЕхоКГ з ЧССП, аналіз отриманих результатів, статистичну обробку матеріалу).

9. Дядик О.І., Багрій А.Е., Левітан А.М., Гайдуков В.О., Онищенко О.В., Холопов Л.С. Патент 64663А Україна, 7 А 61 N 1/362, А 61Н 31/00 №2003119986. „Пристрій для проведення черезстравохідної електрокардіостимуляції”.- Заявл.05.11.2003, Опубл. 16.02.2004. Бюл. №2 (автор забезпечив розробку пристрою для проведення черезстравохідної електрокардіостимуляції).

10. Дядык А.И., Багрий А.Э., Лебедь И.А., Самойлова О.В., Яровая Н.Ф., Галаева Я.Ю., Левитан А.М. Особенности стресс-индуцированной ишемии миокарда у больных хроническим гломерулонефритом // Тез. наук. доп. I Укр. конгр. фахівців з ультразвукової діагностики. –Київ, 1999.-С. 36-37 (автор забезпечив відбір хворих, проведення стрес-ЕхоКГ з ЧССП, статистичну обробку матеріалу, літературне оформлення тез).

11. Дядык А.И., Багрий А.Э., Лебедь И.А., Самойлова О.В., Левитан А.М. Стрессовая эхокардиография в оценке особенностей митральной регургитации у больных ишемической болезнью сердца // Тез. наук. доп. I Укр. конгр. фахівців з ультразвукової діагностики. – Київ, 1999.-С. 37 (автор забезпечив проведення Стрес-ЕхоКГ з ЧССП, літературне оформлення тез).

12. Самойлова О.В., Левитан А.М., Дядык И.А., Гришин Д.В., Холопов Л.С. Стрессовая эхокардиография с чреспищеводной стимуляцией предсердий в прогнозировании течения ишемической болезни сердца // Тез. наук. доп. матер. об’єднаного Пленуму правління