НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ УКРАЇНИ
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ ХІРУРГІЇ
ім. М. М. АМОСОВА
ЛІТВІНОВА НАТАЛІЯ ЮРІЇВНА
УДК 616.133+616.134.9]-004-007.271/272-089-06:616.12-005.4
ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ АТЕРОСКЛЕРОТИЧНИХ ОКЛЮЗІЙНО-СТЕНОТИЧНИХ УРАЖЕНЬ БРАХІОЦЕФАЛЬНИХ АРТЕРІЙ У ХВОРИХ
З СУПУТНЬОЮ ІШЕМІЧНОЮ ХВОРОБОЮ СЕРЦЯ
14.01.04-серцево-судинна хірургія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2005
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О. О. Богомольця МОЗ України
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Мішалов Володимир Григорович,
завідувач кафедри госпітальної хірургії № 2 з курсом грудної та судинної хірургії
Національного медичного університету
ім. О. О. Богомольця
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Дрюк Микола Федорович
завідувач відділу мікросудинної та пластичної хірургії Інституту хірургії та трансплантології АМН України
доктор медичних наук, професор
Кобза Ігор Іванович
завідувач кафедри шпитальної хірургії
Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України
Провідна установа Запорізький медичний університет
МОЗ України
Захист відбудеться “____” ____________________2004 р. о ____годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.555.01 в Інституті серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України за адресою 03110 ГСП 680, м. Київ,
вул. М. Амосова, 6
З дисертацією можна ознайомитися у науковій бібліотеці Інституту серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова АМН України за адресою 03110 ГСП 680,
м. Київ, вул. М. Амосова, 6
Автореферат розіслано “____”_____________________2004р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук А. В. Руденко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми. Однією з важливих проблем серцево-судинної хірургії є стенотично-оклюзійні ураження брахіоцефальних артерій
(А. В. Покровський, 2000; П. І. Нікульніков, 2000; І. В. Фомінова, 2003). Ця патологія займає одне з провідних місць серед причин інвалідизації і смертності населення (Ю. А. Зозуля, 1996; С. М. Віннічук, 1996). Ішемічний інсульт зустрічається в 4 рази частіше, ніж геморагічний (Б. С. Виленський, 1995;
G. S. Harrison, M. R. Mayberg, 2000). При цьому частота ураження екстракранільного відділу магістральних артерій голови, що призводить до ішемічного інсульту, складає 60—70 % (Д. Н. Джибладзе, 1998; M. Spenser, 1997). Здебільшого оклюзивні і стенозувальні ураження екстракраніальних відділів магістральних артерій голови ефективно усуваються хірургічним методом (М. Є. Поліщук, 1991; А. С. Никоненко, А. В. Губка та співавт.; 2001; І. І. Сухарев, П. І. Нікульніков, 2002; G. S. Harrison, M. R. Mayberg, 2000). По проведених мультицентрових рандомізованих дослідженнях (European Carotid Surgery Trial, North American Symptomatic Trial, 1991) прооперовані з приводу стенозу більше 70 % внутрішньої сонної артерії (ВСА) порівняно з пролікованими консервативно мали зменшення ризику частоти інсультів у 6—10 разів.
Зустрічається відносно часте поєднання синдромів недостатності мозкового і коронарного кровообігу (T. Chema, P. Julia, 2000). Так у хворих з екстракраніальною судинно-мозковою недостатністю супутня ішемічна хвороба серця (ІХС) зустрічається від 40 до 60 % (В. С. Работников, М. М. Алшибая та співавт., 1999; Л. А. Бокерія, 1999; I. Kallikazaros, C. Tsiofis, 1999; С. R. Mackenzie, 2003), а серед хворих на ІХС частота хронічної недостатності мозкового кровообігу складає до 15 % (Н. Ф. Дрюк та співавт., 1987; В. К. Гусак та співавт., 1993; І. Ю. Сигаєв та співавт., 1996; P. Charon 1995; R. Pesavento, 1996;
В.Г. Мішалов, 2003).
Наявність супутньої ІХС зумовлює переважну більшість ускладнень як неврологічних, так і коронарних у хворих з ХНМК (В. С. Работников,
М. М. Алшибая та співавт., 1999; T. Chema, P. Julia, 2000; C. R. Mackenzie, 2003). Актуальність проблеми зростає в зв’язку з тим, що коронарні ускладнення поряд з неврологічними є основною причиною смертності і незадовільних результатів хірургічного лікування хворих з оклюзійно-стенотичними ураженнями брахіоцефальних артерій з супутньою ІХС, а частота ранніх інфарктів міокарда при цьому коливається від 1,7 до 17 % (D. C. Newman et al., 1988; W. C. Mackey, 1990; В. А. Янушко та співавт., 1995; І. І. Кобза, 2004).
Відсутня у літературі інформація про особливості передопераційної підготовки хворих з супутньою ІХС до операцій по реваскуляризації головного мозку, не вироблені критерії підготованості хворих до операції, а також недостатньо розроблені самі методики оперативного лікування таких хворих. До нашого часу лишається відкритим питання про вибір методу захисту мозку від ішемії під час таких операцій у хворих на ІХС, найбільш імовірний спосіб визначення толерантності головного мозку до ішемії і мало уваги приділяється питанням профілактики неврологічних та кардіальних ускладнень під час операцій та у ранньому післяопераційному періоді. Не розроблені методики хірургічного лікування, що дозволили б уникати періопераційних неврологічних ускладнень (до інсульту включно). Невирішеність означених вище проблем є основною причиною незадовільних результатів хірургічного лікування хворих з оклюзійно-стенотичними ураженнями брахіоцефальних артерій та супутньою ІХС. Розв’язання цих проблем сприятиме підвищенню ефективності надання допомоги таким хворим в Україні.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертаційної роботи була затверджена на засіданні вченої ради ІІІ медичного факультету Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (протокол засідання № 3 від 23.11.2000) та пов’язана з комплексною темою науково-дослідної роботи кафедри госпітальної хірургії № 2 з курсом грудної і судинної хірургії “Розробка методів діагностики та комплексного лікування патології магістральних судин, серця, судин головного мозку та нижніх кінцівок” (держреєстрація № 0103U000880).
Мета дослідження— покращення безпосередніх та віддалених результатів хірургічного лікування оклюзійно-стенотичних уражень брахіоцефальних артерій у хворих з супутньою ІХС шляхом розробки і впровадження в практику нових та вдосконалення вже відомих методик хірургічного лікування таких хворих.
Завдання дослідження
1.
Визначити частоту захворюваності на ІХС серед хворих з оклюзійно-стенотичними ураженнями БЦА, а також особливості клінічного перебігу ХНМК у хворих з поєднаною патологією.
2.
Розробити алгоритм діагностики для виявленя атеросклеротичних ураженнь БЦА у хворих з ХНМК і супутньою ІХС та оцінити його ефективність.
3.
Визначити покази до оперативного лікування хворих з атеросклеротичними стенозами БЦА та супутньою ІХС.
4.
Проаналізувати ефективність існуючих методів хірургічної реконструкції БЦА у хворих з ХНМК та супутньою ІХС, розробити та впровадити в клінічну практику нові методи хірургічного лікування таких хворих.
5.
Оптимізувати методи передопераційної підготовки, ведення під час операції і в післяопераційний період хворих з оклюзійно-стенотичними ураженнями брахіoцефальних артерій та супутньою ІХС.
6.
Оцінити безпосередні та віддалені результати запропонованої схеми хірургічного лікування хворих з оклюзійно-стенотичними ураженнями БЦА та супутньою ІХС.
Наукова новизна
1.
Вперше вивчена частота та особливості клінічного перебігу ХНМК у хворих з атеросклеротичними стенозами БЦА та супутньою ІХС. Встановлено, що у хворих з оклюзійно-стенотичними ураженнями БЦА супутня ІХС зустрічається в 65,9 %. Середній вік хворих з ураженням БЦА та супутньою ІХС був достовірно старший, ніж у хворих без супутньої ІХС (67,9 ± 8,3 проти 63,0 ± 15,7 років), серед хворих на ІХС частіше зустрічався високий ступінь (ІІІ-ІV) хронічної недостатності мозкового кровообігу (ХНМК) (51,1 проти 27,1 %), двостороннє ураження БЦА (у 71,1 і 29,9 % відповідно) та низький цереброваскулярний резерв (ЦВР) (27,4 проти 22,9 %) за даними проби з перетисненням загальної сонної артерії (ЗСА) при транскраніальній допплерографії. Вперше розроблено 3-етапний алгоритм діагностики, що базується на вивченні клініко-анамнестичних даних (1-й етап), проведення комплексу інструментальних досліджень БЦА (2-й етап) та додаткових інструментальних досліджень (3-й етап) (ЕКГ, Ехо КГ, АГ, КТ, МРТ, гастроскопія) (патент України № 69370 А від 16.08.04). Алгоритм був ефективний у 98 % випадків у хворих на ХНМК атеросклеротичного генезу. Розроблена методика та критерії оцінки цереброваскулярної реактивності у хворих на ХНМК, що спричинена атеросклеротичними стенозами БЦА. Розроблені диференційовані покази до хірургічного лікування ХНМК, спричиненої атеросклеротичними стенозами БЦА у хворих із супутньою ІХС.
Вперше розроблені нові операції по відновленню кровотоку по ВСА та ХА:
·
шунтування ВСА верхньою щитовидною артерією (патент України № 38875 А від 16.04.01);
·
КЕ з ВСА з одночасною корекцією її звивистості (патент України № 58831 А від 15.09.03);
·
транспозиція ХА у щитошийний стовбур (патент № 59851 А України від 15.09.03);
·
одночасне відновлення кровотоку по ВСА та ХА (патент України № 59850 А від 15.09.03).
Вперше розроблена диференційована доопераційна підготовка хворих зі стенозами БЦА та супутньою ІХС та критерії її адекватності. Вперше розроблені покази до різних видів реконструктивних операцій залежно від ступеня цереброваскулярної реактивності. Розроблені критерії оцінки безпосередніх та віддалених результатів після операції на БЦА. Вивчені результати хірургічного лікування хворих зі стенозами БЦА та супутньою ІХС залежно від доопераційних даних, доопераційної підготовки та методики хірургічного втручання. Визначені фактори ризику розвитку післяопераційних ускладнень.
Практичне значення роботи
бґрунтовано значущість показників стану церебральної гемодинаміки в хворих з стенозами БЦА за даними ультразвукової допплерографії, дуплексного сканування, артеріографії та визначення ЦВР при транскраніальній допплерографії для визначення показань та методу хірургічного лікування.
Розроблені покази до оперативного втручання на БЦА з приводу ХНМК:
1) хворим із симптомами ХНМК ІІ—ІV ступенів та стенозом однієї БЦА 75 % і більше (таких хворих виявлено 66,8 %); множинним ураженням екстракраніальних артерій при сумарному стенозі більше 45 % (33,2 % хворих); 2) хворим із будь-якою стадією ХНМК при стенозі атеросклеротичною бляшкою більше 50 % з її виразкуванням, тромбозом чи кальцинозом (31,2 %). Удосконалені відомі та запропоновано нові методи реконструктивних операцій на брахіоцефальних судинах для лікування ХНМК. Визначені покази до нових методів операцій на БЦА та обґрунтоване їх застосування.
Розроблено схему медикаментозної підготовки хворих з поєднаним атеросклерозом брахіоцефальних та коронарних артерій до операції на БЦА з урахуванням клінічної характеристики ішемічної хвороби серця. Визначені особливості ведення хворих зі стенозами БЦА та супутньою ІХС до та після операції. Розроблені методи діагностики та лікування стенозуючих уражень БЦА атеросклеротичного генезу у хворих із супутньою ІХС впроваджені в роботу у відділенні серцево-судинної хірургії ЦМКЛ м. Києва, у відділенні хірургії судин Інституту хірургії та трансплантології АМН України, у відділенні серцево-судинної хірургії Запорізької обласної клінічної лікарні, у відділенні хірургії судин Донецького НДІ невідкладної та відновлювальної хірургії.
Особистий внесок здобувача
Дисертаційна робота виконана на кафедрі госпітальної хірургії № 2 з курсом грудної і судинної хірургії Національного медичного університету
ім. О. О. Богомольця. Операції виконані у відділенні серцево-судинної хірургії Центральної клінічної міської лікарні м. Києва. Автор дослідження взяв участь у 100% операцій, з них першим асистентом – у 30 %, самостійно виконав—70 %.
Добір, обстеження пацієнтів у до- і післяопераційному періодах, статистична обробка результатів дослідження, оформлення висновків, обґрунтування новизни і практичної значущості виконані дисертантом. Ілюстрації та таблиці, використані у роботі, виконані автором. Опубліковано 26 наукових праць. Особистий внесок дисертанта в роботах, виконаних у співавторстві,-- від 60 до
95 %.
Апробація результатів дослідження
Основні положення дисертації повідомлені й обговорені на Восьмій, Дев’ятій, Десятій та Одинадцятій наукових конференціях Асоціації серцево-судинних хірургів України, м. Київ, 2000, 2001, 2002, 2003 р., “Актуальні питання ангіології”, присвяченої 30-річчю клініки судинної хірургії у Львові, 2000 р.; на VІ з’їзді гематологів та трансфузіологів України, 2001 р., м. Київ; на Всеукраїнській конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми відновлювальної хірургії”, Запоріжжя, 2001 р.; на II Російській конференції молодих вчених, Москва, 2001 р.; на міжнародному симпозіумі „Гемостаз – проблеми та перспективи”, 2002 р.; на XX з’їзді хірургів України, Тернопіль, 2002р., на конференції „Нові технології в хірургії”, Київ, 2002 р.
Публікації
За матеріалами даної роботи опубліковано 26 наукових праць у спеціалізованих виданнях, затверджених ВАК.
Обсяг і структура роботи
Дисертація викладена на 180 сторінках машинописного тексту, складається із вступу, шести розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури. У дисертаційній роботі є 45 таблиць. Текст ілюстрований 24 малюнками і фотографіями. Список використаної літератури включає 323 джерела.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Клінічна характеристика та методи дослідження
У роботі представлений аналіз результатів обстеження і лікування 205 хворих з атеросклеротичними оклюзійно-стенотичними ураженнями брахіоцефальних артерій, що були прооперовані з цього приводу у відділенні серцево-судинної хірургії Центральної клінічної лікарні м. Києва. Середній вік хворих складав
65,5 ± 12 років і був у межах від 48 до 76 років. Чоловіків було 142 (69,3 %), жінок – 63 (30,7 %). Середній вік у 1-й групі складав 67,9 ± 8,3 роки, у другій 63 ± 15,7 років.
Із 205 у 135 (65,9 %) хворих була діагностована нами чи раніше ІХС на основі характерної клініки стенокардії, перенесеного інфаркту міокарда, даних ЕКГ у спокої, навантажувальних тестів та у частини хворих після коронаровентрикулографії. Ці хворі склали групу вивчення (1 група). Контрольну групу склали хворі з ізольованим ураженням брахіоцефальних артерій (2 група) – 70 пацієнтів.
Нами був уперше розроблений наступний алгоритм виявлення й обстеження хворих з оклюзійно-стенотичними ураженнями БЦА (патент України № 69370 А).
1 ЕТАП. Клінічний скринінг хворих зі стенозом екстракраніальних артерій.
Ознаки можливого ураження екстракраніальних артерій.
1. Скарги: запаморочення, головокружіння, порушення зору, розлади пам?ті , тимчасова втрата свідомості, тимчасова втрата рівноваги та координації, пульсуючий шум у вухах.
2. Симптоми: аускультативні шуми в проекції артерій шиї, посилена пульсація в місцях екстра-інтракраніальних анастомозів, геміпарези кортикального генезу, анізокорія, моторна афазія, гемігіпестезія.
3. Наявність в анамнезі: ТІА, ІІ, дисциркуляторної енцефалопатії, тромбозів артерій сітківки, ретинопатії.
4. 2 ЕТАП. Ультразвукове обстеження екстракраніальних артерій.
Ознаки стенозуючого ураження екстракраніальних артерій:
При допплерографії: зміни фонових характеристик кровотока
При ДСА : наявність стенозу ВСА чи/або ХА, візуалізація атеросклеротичної бляшки.
3 ЕТАП. Інші інструментальні дослідження.
Усім хворим із веріфікованим стенозом екстракраніальних артерій: ТКДГ з визначенням ЦВР, ЕКГ, тредміл, Ехо КГ.
По показах: АГ, гастроскопія, КТ чи МРТ головного мозку, КВГ.
Результати досліджень та їх обговорення
Найбільш значну групу склали хворі з перенесеними ТІА – 102 (49,7 %), прогресуюча дисциркуляторна енцефалопатія зустрічалась у 48 (23,5%), наслідки ішемічного інсульту з різними ступенями залишкового неврологічного дефіциту виявлені у 40 (19,5 %) хворих, а відсутність клінічних симптомів тільки у 15
(7,3 %) хворих. Не виявлено суттєвої різниці між частотою супутньої патології
у 2 групах. Локалізація уражень екстракраніальних артерій ГМ за даними досліджень була такою: ВСА – 145 пацієнтів (70,7 %), хребцеві артерії (ХА) – 20 (9,8 %), ЗСА з переходом на ВСА – 40 (19,5 %). Однобічний стеноз екстракраніальних артерій був у 137 (66,8 %), двобічний стеноз – у 68 (33,2 %) хворих. Поєднання ураження екстра- та інтракраніальних артерій ГМ зустрічалося лише у 21 (10,2 %) хворих. Гемодинамічно значущий однобічний стеноз був у 102 (75,6 %) хворих першої групи й у 65 (92,9 %) у пацієнтів другої групи, контралатеральний стеноз виявлявся в 96 (71,1 %) і 21 (30,0 %) відповідно
(р < 0,05). У пацієнтів із супутньою ІХС частіше зустрічалося двобічне та мультифокальне ураження, ніж у хворих з ізольованим стенозом БЦА, що говорить про більш тяжкий перебіг ХНМК у хворих на ІХС. Достовірні зміни допплерівських показників кровотоку по ВСА виявлено при стенозі цих артерій 75% і більше, що говорить про те, що ці ступені стенозу артерії можна вважати гемодинамічно значущими для головного мозку. При ТКДГ виявлено, що ЛШК по СМА достовірно зменшується у хворих з ІІ-ІV стадією ХНМК, а чим більше стадія ХНМК тим менше ЛШК і більше відсоток асиметрії кровотоку по СМА. Достовірні зміни показників кровотоку по ХА виявлено при стенозі цих артерій 75% і більше, що говорить про те, що ці ступені стенозу артерії можна вважати гемодинамічно значущими для головного мозку. За ступенем ЦВР розподіл хворих був наступним: високий - у 25-и (12,2%) хворих, середній -- у 95-х (46,3%) хворих, низький -- у 50 (24,4%), критичний -- у 35 (17,1%). При І стадії ХНМК всі хворі мали високий ЦВР, при ІІ стадії – ЦВР був переважно середнього ступеню (80,4%) , при ІІІ стадії у більшості випадків (72,9%) ЦВР був низьким, а у хворих із IV стадією -переважав (87,5%) критичний ступінь ЦВР. Ембологенні бляшки зустрічались у хворих із будь-якою стадією ХНМК (у 31,2%) і характеристика бляшки не мала залежності від стадії ХНМК, але серед хворих із безсимптомною стадією ХНМК виявлено більший відсоток ембологенних бляшок. У 98% випадків данні АГ, щодо локалізації та ступеню стенозу, підтверджували данні ДСА.
Середня толерантність до фізичного навантаження склала 59,8±4,9 Вт. Розподіл хворих по толерантності до фізичного навантаження був наступний: високий – (>100 Вт) – 12 (10,7%), середній (50-100 Вт) —66 (58,9%), низький (<50 Вт)— 34 (30,4%). Згідно даних коронарографії в 28 хворих виявився стеноз більше 30% 1-ї коронарної артерії (КА), у 4-х- 2-х КА і в 2-х – 3-х КА.
Оперативне втручання показано: 1) хворим із симптомами ХНМК ІІ- ІV ст. та стенозом однієї БЦА 75% -100% (таких хворих виявлено 66,8%); множинним ураженням екстракраніальних артерій (33,2% хворих); 2) хворим із будь-якою стадією ХНМК при наявності виразкування, тромбозу чи кальцинозу атеросклеротичної бляшки (31,2%). При стенозах ХА вважали показаним оперативне лікування симптомним хворим, стійким до медикаментозного лікування, із гемодинамічно значущим ураженням ХА. Нами розроблена диференційована тактика виконання операції КЕ в залежності від поширеності атеросклеротичної бляшки з біфуркації ОСА в просвіт ВСА, діаметра останньої. Комбінація стенозу і кінкінга ВСА, що виявлена в 7 (3,8%) хворих, є показанням до одномоментної й гемодинамічно адекватної хірургічної корекції, метод якої був нами розроблений. Серед хворих із поєднаною патологією частіше ніж у хворих без супутньої ІХС виникає необхідність у інтраопераційних додаткових методах церебропротекції в зв'язку з низьким ЦВР.
Таблиця1
Клінічні характеристики супутньої ІХС
Показники | Абс. | %
Безсимптомний перебіг ІХС | 26 | 19,3
Стабільна стенокардія напруги: | всього
ІІ ФК
ІІІ ФК | 109
83
26 | 80,7
61,5
19,2
СН: | 0 ст.
І ст.
ІІ ст. | 36
88
11 | 26,8
65,1
8,1
Перенесений Q-інфаркт міокарда | 47 | 34,8
Операції з реваскуляризації міокарду
АКШ
Стентування та балонна ангіопластика |
10
7 |
7,4
5,2
Прояви ХНМК: | І ст
ІІ ст.
ІІІ ст.
ІV ст. | 7
59
39
30 | 5,2
43,7
28,9
22,2
Розроблені нами нові методи операцій (шунтування внутрішньою сонною верхньою щитовидною артерією, одночасною реконструкцією ВСА та ХА, відновленням кровотоку у ВСА з одночасною корекцією її звивистості) дозволили нам зменшити кількість неврологічних ускладень у періопераційному періоді (такі ускладненя у групі хворих прооперованих за нашими методиками були відсутні). Нами була розроблена методика одночасної корекції кровотока в басейні ВСА та ХА при їх, ураженні оклюзуючим атеросклеротичним процесом. Також нами був розроблений метод відновлення кровотоку у басейні ХА, що полягає у вшиванні її кукси у устя щитошийного стовбура. Під час операцій на брахіоцефальних судинах місцеве знеболення використовувалось у 20 хворих 1 групи (14,8%), і показами до неї вважали фракцію викиду лівого шлуночка менше 35% і/чи хронічну серцеву недостатність ІІІ класу за NYHA, некомпенсовану дихальну недостатність, важкі захворювання нирок та печінки. В інших випадках використовувався комбінований ендотрахеальний наркоз. Для передопераційної підготовки у хворих з ХНМК та супутньою ІХС нами застовувались в залежності від ступеню стенокардії такі середники: інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, нітрати пролонгованої дії. Критерієм підготованості до операції були: зниження АТ, зменшення частоти та інтенсивності ангінозних нападів
Критерії оцінки результатів: для хворих з ІІ-ІІІ ст. мозкового кровообігу гарним результатом вважалося припинення ТІА, редукція проявів дисциркуляторної енцефалопатії, регрес залишкового постінсультного неврологічного дефіциту; для хворих з ІV cт. добрим вважався результат у тому випадку, якщо зменшувалася вираженість неврологічного дефіциту, поліпшувався мозкова гемодинаміка, підвищувався рівень якості життя, задовільний- зменшення частоти ТІА, незначна редукція неврологічних проявів або відновлення вікових показників норми ЛШК за відсутністю клінічного покращення, незадовільний- відсутність динаміки неврологічних проявів або прогресування ХНМК, нефатальний ішемічний інсульт.
Таблиця 2
Загальні результати хірургічного лікування хворих з оклюзійно-стенотичними атеросклеротичними ураженням БЦА у ранньому післяопераційному періоді.
Результати | Усього
(N =205) | 1-а гр.
(N =135) | 2-а гр. (N=70)
Абс | % | Абс | % | Абс | %
Добрі | 167 | 81,5 | 107 | 79,3 | 60 | 85,7
Задовільні | 26 | 12,7 | 19 | 14,1 | 7 | 10,0
Незадовільні | 7 | 3,4 | 5 | 3,7 | 2 | 2,9
Летальність | 5 | 2,4 | 4 | 2,9 | 1 | 1,4
Найбільш високий рівень добрих та задовільних результатів досягнутий у хворих, оперованих на стадії початкових і перебігаючих ураженням головного мозку, незадовільний результат отриманий у 12,5-25% пацієнтів (у хворих з ІІІ-ІV ст., відповідно). Це підтверджує актуальність своєчасної діагностики й оперативного лікування хворих на ранніх стадіях порушення мозкового кровообігу. Дослідження мозкового кровотока в ранньому післяопераційному періоді показало, що в 94,1 % пацієнтів досягнуте відновлення близьких до вікової норми показників ЛШК, спектральних індексів і коефіцієнта асиметрії.
Добрі віддалені результати полягали у відсутності протягом усього періоду спостереження ТІА, редукції клінічних проявів дисциркуляторної енцефалопатії, регресуванні залишкового постінсультного неврологічного дефіциту. Задовільні результати -- відзначалося зниження частоти ТІА, вираженості ознак дисциркуляторної енцефалопатії, зменшення постінсультного неврологічного дефіциту.
Таблиця 3
Віддалені результати оперативного лікування хворих з оклюзійно-стенотичними ураженнями брахіоцефальних артерій у віддаленому періоді
Результати оперативного лікування | Загальна к-ть
(n=182) |
1-а група
(n= 118) | 2-а група
(n= 64)
абс. | % | абс. | % | абс | %
Добрі та задовільні |
154 |
84,6 | 97 | 82,2 | 57 | 89,1
Погіршення стану |
21 |
11,5 | 14 | 11,9 | 5 | 7,8
Смерть від інфаркту міокарду |
5 |
2,7 | 5 | 4,2 | 0 | 0
Смерть від інсульту |
2 |
1,1 | 1 | 0,85 | 1 | 1,6
Смерть від інших причин | 2 | 1,1 | 1 | 0,85 | 1 | 1,6
Високий рівень позитивних результатів у першій групі хворих, серед яких переважали пацієнти з більш легким ступенем ХНМК, свідчить про те, що при залишкових компенсаторних можливостях колатерального кровообігу значущий позитивний клінічний ефект може бути досягнутий після реконструкції однієї артерії. У той же час, висока ступінь добрих і задовільних результатів у другій групі, де ступінь ХНМК була спочатку більш важкою, свідчить про адекватність хірургічної тактики, що застосовувалася в клініці.
Висновки
У работі вирішена задача покращення результатів лікування хворих з атеросклеротичними оклюзійно-стенотичними ураженнями брахіоцефальних артерій та супутньою ІХС шляхом розробки нового алгоритму діагностики, визначення диференційованого хірургічного підходу до хірургічного лікування таких хворих в залежності від вираженості ХНМК та супутньої ІХС і впровадження нових та вдосконалення відомих методик операцій.
1.
У хворих з оклюзійно-стенотичними ураженнями БЦА супутня ІХС зустрічається в 65,9%. Середній вік пацієнтів з ураженням БЦА та супутньою ІХС був достовірно більше ніж у хворих без супутньої ІХС (67,9 ±8,3 проти 63,0±15,7 років), серед хворих на ІХС частіше зустрічалась висока ступінь (ІІІ-ІV ст.) ХНМК (51,1 проти 27,1%), двосторонне ураження БЦА (у 71,1 і 29,9 % , відповідно) та низький ЦВР (27,4 проти 22,9%) за даними проби з перетисненням ЗСА при транскраніальній допплерографії.
2.
Розроблений нами алгоритм діагностики базується на вивченні клініко-анамнестичних данних (1-й етап), проведення комплексу інструментальних досліджень БЦА (2-й етап: ультразвукової допплерографії (УЗДГ), дуплексного сканування цих артерій (ДСА), транскраніальної допплерографії (ТКДГ) судин ГМ, що дозволяє оцінити цереброваскулярний резерв) та додаткових інструментальних досліджень (3-й етап: ЕКГ, Ехо-КГ, АГ, КТ, МРТ, гастроскопія). Алгоритм дає можливість визначити локалізацію, ступінь стенозу БЦА та морфологію стенозуючої атеросклеротичної бляшки у 98% випадків у хворих ХНМК атеросклеротичного генезу.
3.
Хірургічна реконструкція БЦА показана: 1) хворим із симптомами ХНМК ІІ- ІV ст. та стенозом однієї БЦА 75% -100% (таких хворих виявлено 66,8%); множинним ураженням екстракраніальних артерій при сумарному стенозі більше 45% (33,2% хворих) ; 2) хворим із будь-якою стадією ХНМК при стенозі атеросклеротичною бляшкою більше 50% з її виразкуванням, тромбозом чи кальцинозом (31,2%).
4.
Серед хворих із поєднаною патологією частіше ніж у хворих без супутньої ІХС виникає необхідність у інтраопераційних додаткових методах церебропротекції в зв'язку з низьким ЦВР (у 15,5% випадків проти 2,9%). Розроблені нами нові методи операцій (шунтування внутрішньої сонної верхньою щитовидною артерією, одночасною реконструкцією ВСА та ХА, відновленням кровотоку у ВСА з одночасною корекцією її звивистості) дозволили зменшити кількість неврологічних ускладень у періопераційному періоді.
5.
Особливості ведення хворих на ХНМК та супутньою ІХС включали: передопераційну підготовку-- лікування стенокардії, корекція АГ; під час операції застосування церебропротекторів, тимчасового внутрішнього шунта (у 5,9%) та нових оперативних методів (у 9,6%); у післяопераційному періоді- призначення в обов’язковому порядку прямих антикоагулянтів.
6.
Розроблена нами тактика дозволила домогтися гарних і задовільних результатів у 92,7% хворих у ранньому післяопераційному періоді. Результати у хворих із стенозами БЦА та супутньою ІХС не відрізнялись достовірно від таких у хворих з ізольованими стенозами БЦА (93,4 проти 95,7%). У віддаленому періоді ці результати зберіглися у 84,6% (82,2 проти 89,1%) випадків. Спостерігалося достовірне підвищення частоти рестенозів реконструйованих БЦА та смертності від кардіальних ускладнень у хворих із супутньою ІХС (на 4,2%).
СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Лекції з госпітальної хірургії за редакцією проф. В.Г. Мішалова.- Київ: “Наукова думка”, 2003.-Т.2.-407 с.
2.
Мишалов В.Г., Селюк В.М., Черняк В.А., Литвинова Н.Ю., Казаков В.Е., Агафонкина И.Н. Синдром дуги аорты: вопросы диагностики и хирургического лечения //Шпитальна хірургія.- 2000. - № 1. – С. 85-87.
3.
В. Г. Мишалов, В. М. Селюк, Н. Ю. Литвинова, В. А. Черняк, А. И. Осадчий, Ю. И. Кошевский Особенности хирургического лечения атеросклеротического поражения артерий плечеголовного ствола у пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца //Клінічна хірургія.-2002.- № 5-6.-С. 89-90.
4.
Мишалов В.Г., Черняк В.А., Селюк В.М., Осадчий А.И., Литвинова Н.Ю. Диагностика и хирургическое лечение сочетанных атеросклеротических окклюзионных заболеваний брюшной аорты, коронарных брахиоцефальных, почечных и висцеральных артерий // Серцево-судинна хірургія: Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.- Випуск 10.- Київ, 2002.-С. 222-224.
5.
Мишалов В.Г., Черняк В.А., Селюк В.М., Литвинова Н.Ю., Казаков В.Е., Агафонкина И.Н. Диагностика и хирургическое лечение хронической недостаточности мозгового кровообращения, вызваного поражением экстракраниальных артерий // Серцево-судинна хірургія: Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.- Випуск 8.- Київ,2000.-С. 130-132.
6.
Мишалов В.Г., Литвинова Н.Ю., Гук И.И. Особенности проведения реконструктивных операций на брахиоцефальных артериях у больных ишемической болезнью сердца с низкой фракцией выброса // Серцево-судинна хірургія: Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.- Випуск 9.- Київ,2001.-С. 224-226.
7.
Мишалов В.Г., Черняк В.А., Литвинова Н.Ю., Селюк В.М., Осадчий А.И., Ткачук Л.С. Хирургия аневризм аорты у больных с сочетанным поражением коронарных, экстракраниальных артерий с низкой фракцией выброса // Серцево-судинна хірургія: Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.- Випуск 9.- Київ, 2001.-С. 222-224
8.
Мішалов В.Г., Черняк В.А., Літвінова Н.Ю., Селюк В.М., Осадчий А.И., Кошевський Ю.І. Особливості хірургічного лікування атеросклеротичного ураження брахіоцефальних артерій у хворих із супутньою ішемічною хворобою серця // Серцево-судинна хірургія: Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.- Випуск 11.- Київ, 2003.- С. 232-236.
9.
Мишалов В.Г., Литвинова Н.Ю., Селюк В.М., Черняк В.А. Использование клексана в рекоструктивной хирургии сосудов дуги аорты для предупреждения возникновения атрериального тромбоза // Клінічна хірургія.- 2001.- №9.- С. 12-14.
10.
Мішалов В.Г., Черняк В.А.Кошевський Ю.І, Літвінова Н.Ю., Селюк В.М., Ужанов О.Г. Нові шляхи до вирішення проблеми поєднанного атеросклеротичного ураження басейнів головного мозку та черевної аорти в стадії їх критичної ішемії // Шпитальна хірургія.-2003.- №1.-С. 131-133.
11.
Мішалов В.Г. , Літвінова Н.Ю., Черняк В.А. , Селюк В.М. , Осадчій А.І. , Кошевський Ю. І. Особливості хірургічного лікування атеросклеротичного ураження брахіоцефальних артерій у хворих із супутньою ішемічною хворобою серця// Актуальные вопросы диагностики и лечения сосудисто-мозговой недостаточности и распространенного атеросклероза. Под ред. проф. Мишалова В.Г. - К., 2002.- С.10-13.
12.
Мішалов В.Г., Літвінова Н.Ю., Черняк В.А., Маркулан Л.Ю., Мінченко П.П. Алгоритм діагностики й обгрунтування показів до хірургічного лікування атеросклеротичного ураження брахіоцефальних артерій // Серце і судини.- 2003.-№3.- С.76-82.
13.
Мішалов В.Г., Літвінова Н.Ю. Особливості хірургічного лікування атеросклеротичного ураження брахіоцефальних артерій у хворих із супутньою ішемічною хворобою серця // Серце і судини.-2003.-№1.-С.90-95.
14.
Мішалов В.Г., Літвінова Н.Ю. Проблеми діагностики та хірургічного лікування оклюзійно-стенотичних уражень брахіоцефальних артерій атеросклеротичного генезу при ішемічній хворобі серця // Серце і судини.-2004.-№2.-С.89-95.
15.
Мішалов В.Г., Черняк В.А., Селюк В.М., Ужанов О.Г., Костромін Г.О., Кошевський Ю.І. Вибір операційного доступу при поєднаному атеросклерозі аорти та її гілок // Шпитальна хірургія.-2003.- Додаток 1.-С.155-157.
16.
Мішалов В.Г. , Черняк В.А., Літвінова Н.Ю., Селюк В.М., Осадчий А.І., Кошевський Ю.І. Особливості хірургічного лікування атеросклеротичного ураження брахіоцефальних артерій у хворих із ішемічною хворобою серця // Шпитальна хірургія.- 2002.- №2.-С.24-27.
17.
Мішалов В.Г., Селюк В.М., Черняк В.А., Літвінова Н.Ю., Козаков В.Є., Агафонкіна І.М. Лікування хронічної недостатності мозкового кровообігу, викликаної ураженнями екстракраніальних артерій// 125 років Київській центральньній міській лікарні. Збірник науково-практичних робіт. К., 2000 .- С.48-49
18.
. Патент №38875 А України МКБ А61В17/11 Спосіб відновлення кровотоку в басейні внутрішньої сонної артерії: Патент UA №38875 А. Мішалов В.Г., Літвінова Н.Ю., Черняк В.А., Селюк В.М- 2000116328. Заявл.09.11.2000; Опубл. 16.04.2001р., Бюл. №4.-2с.
19.
Патент №59851 А України МКБ А61В17/11 України Спосіб відновлення кровотоку в басейні хребцевої артерії: Патент UA №59851А. Мішалов В.Г., Літвінова Н.Ю., Черняк В.А., Селюк В.М.-20021210519 Заявл. 24.12.2002; Опубл. 15.09.2003р., Бюл. №9.-2с.
20.
Патент №58831 А України МКБ А61В17/11 Спосіб відновлення кровотоку в басейні внутрішньої сонної артерії: Патент UA №58831А. Мішалов В.Г., Літвінова Н.Ю., Черняк В.А., Селюк В.М -2002118822. Заявл. 06.11.2002; Опубл. 15.09.2003р., Бюл. №9.-2с.
21.
Патент №59850 А МКБ України А61В17/11 Спосіб одночасного відновлення кровотоку у басейні внутрішньої сонної і хребцевої артерії: Патент UA №59850А. Мішалов В.Г., Літвінова Н.Ю., Черняк В.А., Селюк В.М -200212105. Заявл.24.12.2002; Опубл. 15.09.2003р., Бюл. №9.-2с.
22.
Патент №69370 А МКБ А61В17/11 України Алгоритм діагностики атеросклеротичного ураження брахіоцефальних артерій: Патент UA №69370А. Мішалов В.Г., Літвінова Н.Ю., Черняк В.А., Селюк В.М -20031213437. Заявл.31.12.2003; Опубл. 16.08.2004.-Бюл. №8.-2с.
23.
Литвинова Н.Ю., Мишалов В.Г., Черняк В.А., Бидный В.Г., Селюк В.М., Осадчий А.И. Хирургия сочетанных атеросклеротических поражений ветвей дуги аорты и артерий нижних конечностей. В кн. “Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины”, Материалы II Российской конференции молодых ученых.- Москва, 2001.- Т.2.-С.355.
24.
Мишалов В.Г., Черняк В.А., Литвинова Н.Ю., Слупский А.А., Бондарь М.В., Селюк В.М., Кошевский Ю.И. Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия в реконструктивной хирургии сочетанных атеросклеротических поражений сердца, аорты и ее ветвей// Гематологія і переливання крові. - Матеріали міжнародного симпозіуму "Гемостаз – проблеми та перспективи”.-Київ , 2002. - №31. – С. 241-246.
25.
Мишалов В.Г., Черняк В.А., Литвинова Н.Ю., Селюк В.М., Осадчий А.И., Костромин Г.А., Кошевский Ю.И., Демидюк Д.В. Диагностика и хирургическое лечение сочетанных атеросклеротических поражений сосудов сердца, ветвей грудной и брюшной аорты.- В кн. “XX з’їзд хірургів України” Тернопіль,2002ю- Т. 1.-С.595-597.
26.
Мішалов В.Г., Черняк В.А., Кошевський Ю.І. , Літвінова Н.Ю, Селюк В.М. Нові методи хірургічної корекції артеріального кровотоку при поєднаному атеросклеротичному ураженні басейнів черевної аорти та головного мозку у хворих з критичною ішемією органів і тканин// ”Нові технології в хірургії”. Матеріали конференції.- Київ, 27-28 листопада, Альманах клінічної медицини.- 2002.-Випуск №2.-С. 160-163.
АНОТАЦІЯ
Літвінова Н.Ю. Хірургічне лікування атеросклеротичних оклюзійно-стенотичних уражень брахіоцефальних артерій у хворих з супутньою ішемічною хворобою серця.-Рукопис.
Дисертація на здобуття накового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.04-серцево-судинна хірургія.-Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України, Київ, 2005.
Дисертація присвячена проблемі хірургічного лікування атеросклеротичних оклюзійно-стенотичних уражень брахіоцефальних артерій у хворих з супутньою ішемічною хворобою серця. У роботі аналізуються дані про хірургічне лікування 205 хворих, у 135 (65,9%) з яких крім хронічної недостатності кровообігу головного мозку атеросклеротичного генезу, виявлялася ішемічна хвороба серця.
Для виявлення стенозуючих уражень брахіоцефальних артерій був застосований розроблений нами 3х-етапний алгоритм діагностики.
Хірургічна реконструкція показана хворим із ХНМК ІІ- ІV ст. та стенозом однієї БЦА 75% і більше; при сумарному стенозі більше 45%, при стенозі атеросклеротичною бляшкою більше 50% з її виразкуванням, тромбозом чи кальцинозом. Розроблені нами нові методи операцій дозволили зменшити кількість ускладень у періопераційному періоді. Особливості у хворих із супутньою ІХС включали передопераційну підготовку та післяопераційне ведення. Розроблена нами тактика дозволила домогтися добрих і задовільних результатів у 92,7% хворих у ранньому післяопераційному періоді, що збереглися у віддаленому періоді у 84,6% випадків.
Ключові слова: атеросклероз, оклюзійно-стенотичне ураження брахіоцефальних артерій, ішемічна хвороба серця, діагностика, хірургічне лікування.
АННОТАЦИЯ.
Литвинова Н.Ю. Хирургическое лечение атеросклеротических окклюзионно-стенотитческих поражений брахиоцефальных артерий у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца.- Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.04.- сердечно-сосудистая хирургия.- Институт сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова, Киев, 2005.
Диссертация посвящена проблеме хирургического лечения атеросклеротических окклюзионно-стенотических поражений брахиоцефальных артерий у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца. В работе анализируются данные о хирургическом лечениии 205 больных, у 135 из которых кроме хронической недостаточности кровообращения головного мозга атеросклеротического генеза, выявлялась ишемическая болезнь сердца. Для выявления стенозирующих поражений брахиоцефальных артерий использовался разработанный нами 3х этапный алгоритм диагностики, базировавшийся на изучении клинико-анамнестических данных (1-й этап), проведении комплекса инструментальных исследований БЦА (2-й этап) и дополнительных инструментальных исследований (3-й этап) (ЭКГ, Эхо КГ, АГ, КТ, МРТ, гастроскопия).
У больных с окклюзионно-стенотическими поражениями БЦА сопутствующая ИБС была в 65,9%. Среди больных с ИБС чаще встречалась высокая степень (ІІІ-ІV ст.) ХНМК (51,1 против 27,1%), двустороннее поражение БЦА (в 71,1 и 29,9 % соответственно) и низкий цереброваскулярный резерв (27,4 против 22,9%) по данным пробы с пережатием общей сонной артерии при транскраниальной допплерографии. Локализация поражений экстракраниальных артерий была следующей: внутренняя сонная артерия (ВСА) - 145 пациентов (70,7%), позвононочная артерия (ПА) - 20 (9,8%), общая сонная с переходом на внутреннюю-- 40 (19,5%). Односторонний стеноз был у 137 (66,8%), двусторонний стеноз-- у 68 (33,2%) больных. Наиболее обширную группу составили больные с перенесенными транзиторными атаками-- 102 (49,7%), прогрессирующая дисциркуляторная энцефалопатия встречалась у 48 (23,5%), последствия ишемического инсульта с разными степенями остаточного неврологического дефицита-- у 40 (19,5%) больных, а отсутствие клинических симптомов только у 15 (7,3%) больных. Стабильная стенокардия напряжения встречалась у 109 больных, из них стенокардия І-ІІ ст. была у 83 (61,5%), ІІІ ст.-- у 26. Перенесенный Q-инфаркт миокарда у 47 (34,8%). Аорто-коронарное шунтирование в анамнезе было у 10 (7,4%) пациентов, транслюминальная ангиопластика коронарных артерий со стентированием у 7 (5,2%).
По данным проведенного тредмил-теста средняя толерантность к физической нагрузке составила 59,8±4,9 Вт. Распределение больных по толерантности к физической нагрузке было следующее: высокий – (>100 Вт) – 12 (10,7%), средний (50-100 Вт)—66 (58,9%), низкий (< 50 Вт)— 34 (30,4%).
Хирургическая реконструкция БЦА показана: 1) больным с симптомами ХНМК ІІ- ІV ст. и стенозом одной БЦА 75% и больше (66,8%); множественным поражением экстракраниальных артерий при сумарном стенозе более 45% (33,2%) ; 2) больным с любой стадией ХНМК при стенозе атеросклеротической бляшкой больше 50% с ее изъязвлением, тромбозом или кальцинозом (31,2%).
Среди больных с сочетанной патологией чаще чем среди больных без сопутствующей ИБС возникает необходимость в интраоперационных дополнительных методах церебропротекции в связи с низким цереброваскулярным резервом (в 15,5% случаев против 2,9%). Разработанные нами новые методы операций позволили уменьшить количество осложнений в периоперационном периоде. Особенности ведения больных с сопутствующей ИБС включали предоперационную подготовку-- лечение стенокардии, коррекция артериального давления; во время операции-использование церебропротекторов, временного внутренненго шунта (у 5,9%) и новых оперативных методов (у 9,6%); в послеоперационном периоде- назначение прямых антикоагулянтов Разработанная нами тактика позволила нам добиться хороших и удовлетворительных результатов в 92,7% в раннем послеоперационном периоде (у 93,4% больных с сопутствующей ИБС и у 95,7% без таковой). В отдаленном периоде эти результаты сохранились в 84,6% (в 82,2 и 89,1%, соответственно) случаев.
Ключевые слова: атеросклероз, оклюзионно- стенотическое поражение брахиоцефальных артерий, ишемическая болезнь сердца, диагностика, хирургичесоке лечение.
ANNOTATION.
Litvinova N.Yu. Surgical treatment of atherosclerotic occlusion and stenosis of brachiocephal arteries in patients with coexisting ischemic heart disease.- Manuscript
Dissertation for scientific degree of candidate of medical science in specialty 14.01.04-cardiovascular surgery. Institute of cardiovascular surgery named by N.M. Amosov of Medical Academy of Science of Ukraine, Kyiv, 2005.
The dissertation is devoted to surgical treatment of atherosclerotic occlusion and stenosis of brachiocephal arteries in patients with coexisting ischemic heart disease. Data obtained from investigation of 205 patients with chronic brain circulation insufficiency (HBCI) underwent
