МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика

лєснухін володимир леонідович

УДК 616.716.4-001.5+616.156-001

Особливості діагностики, клінічного ПЕРЕБІГУ і лікування переломів нижньої щелепи, що супроводжуються пошкодженням нижнього альвеолярного нерва

Спеціальність 14.01.22 – стоматологія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі щелепно-лицевої хірургії Київської медичної

академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України

Науковий керівник – доктор медичних наук, професор,

Заслужений діяч науки і техніки України

ТИМОФЄЄВ Олексій Олександрович,

Київська медична академія післядипломної освіти

ім.П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра щелепно-

лицевої хірургії, завідувач

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор РЯБОКОНЬ Євген Миколайович,

Харківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра

терапевтичної стоматології, завідувач

доктор медичних наук, професор МАТРОС-ТАРАНЕЦЬ Ігор Миколайович,

Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України,

кафедра хірургічної стоматології, завідувач

Провідна установа: Інститут стоматології АМН України, м.Одеса,

відділ хірургічної стоматології

Захист відбудеться 10.03.2005 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 26.613.09 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м.Київ, вул. Пімоненка 10-А.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика за адресою: 04112 м. Київ, вул. Дорогожицького, 9

Автореферат розісланий 04.02.2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Горобець О.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Переломи щелепних кісток займають особливе місце серед усіх посттравматичних ушкоджень кісток лицьового кістяка через свої функціональні і косметичні особливості (Ю.И.Бернадский, 1985, 1999; Г.П.Рузин, 1990; К.Я.Передков, 1993; И.Н.Матрос-Таранец, 1994, 2001; Е.Н.Рябоконь, 1995, 2002; В.И.Куцевляк і соавт., 1998; А.А.Тимофеев, 1998, 2002, 2004; О.Е.Малевич, О.А.Комок, 2001; О.В.Рыбалов, Эйд Мохаммед, 2003 і ін.).

Серед усіх переломів лицьових кісток ведуче місце належить переломам нижньої щелепи (А.А.Тимофеев, В.В.Коваленко, 1998; Э.М.Осипян, 1999; С.Г.Безруков, К.Н.Каладзе, 2000; Е.Н.Рябоконь, 2002 і ін.). Більш 70 % переломів нижньої щелепи проходять у межах молярів і премолярів, тобто там, де знаходиться нижньощелепний канал (Т.Г.Робустова, 1990; Е.П.Весова, 1994; О.В.Горобець, 2000; И.Н.Матрос-Таранец, 2001; В.В.Камінський, 2002 і ін.). При переломах тіла нижньої щелепи спостерігається травма нижнього альвеолярного нерва – самої великої гілки нижньощелепного нерва, що проходить в однойменному каналі нижньощелепної кістки. Найбільш розповсюдженими неврогенними розладами в цьому випадку будуть порушення чутливості шкіри нижньої губи і слизової оболонки у виді анестезії, гіперестезії або парестезії (А.Г.Шаргородский, 1975; А.А.Тимофеев, 1998; Э.М.Осипян, 1999).

Неврогенному статусові, що мається в хворих з переломом тіла нижньої щелепи, практичні лікарі приділяють недостатню увагу, тому що головні їхні дії при госпіталізації потерпілих спрямовані на проведення репозиції і фіксації відламків щелеп. До лікування посттравматических ушкоджень нижнього альвеолярного нерва лікарі приступають тільки після появ у потерпілих вираженої клінічної симптоматики, тобто пізно, що значно знижує ефективність проведеної терапії. Дотепер у стоматологічній літературі відсутня систематизація тяжкості ушкоджень нижнього альвеолярного нерва при переломах нижньощелепної кістки. При госпіталізації хворих з переломом нижньої щелепи адекватне медикаментозне лікування, спрямоване на реабілітацію ушкодженого нижнеальвеолярного нерва взагалі не призначається або проводиться несвоєчасно і тому воно є малоефективним (А.Г.Шаргородский, Н.Ф.Стефанцов, 2000; А.А.Тимофеев, 2002, 2004).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Виконана дисертаційна робота є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи „Клініка, діагностика, лікування переломів нижньої щелепи і їхніх ускладнень”, що виконується на кафедрі щелепно-лицьової хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України. Номер державної реєстрації РК 0196 0 10575 Р/3763/. У комплексній темі дисертант був виконавцем окремого фрагмента, присвяченого особливостям діагностики і лікування переломів тіла нижньої щелепи, що супроводжуються ушкодженням нижнього альвеолярного нерва.

Мета і задачі дослідження

Метою дослідження є підвищення ефективності діагностики і лікування хворих з переломами тіла нижньої щелепи, що супроводжуються ушкодженням нижнього альвеолярного нерва.

Для досягнення поставленої мети були визначені наступні задачі:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Об’єкт дослідження – хворі з переломом тіла нижньої щелепи, що супроводжуються ушкодженням нижнього альвеолярного нерва.

Предмет дослідження – різні види ушкодження нижнього альвеолярного нерва в хворих з переломами тіла нижньої щелепи, проведення диференційної діагностики між цими видами ушкодження даного нерва, вивчення особливостей клінічного перебігу і лікування хворих у залежності від ваги травми нижньоальвеолярного нерва, профілактики розвитку посттравматичних ускладнень.

Методи дослідження. З метою діагностики і визначення ефективності проведеного лікування при різних видах ушкодження нижнього альвеолярного нерва в хворих з переломом тіла нижньої щелепи застосовані клінічні, електрофізіологічні, лабораторні, рентгенографічні, математичні і статистичні методи обстеження.

Наукова новизна отриманих результатів

Доведено, що при всіх переломах, що локалізуються в області тіла нижньої щелепи спостерігається ушкодження нижнього альвеолярного нерва. Уперше проведена систематизація цих ушкоджень нерва в залежності від їхньої тяжкості (забиття, розтягнення, неповний і повний розрив). Установлено частоту зустрічаємості кожного виду ушкодження нижнього альвеолярного нерва в хворих з переломами тіла нижньої щелепи.

Уперше встановлені неінвазивні об’єктивні діагностичні критерії, що необхідні для проведення диференційної діагностики забиття, розтягнення і неповного розриву нижнього альвеолярного нерва в хворих з переломом тіла нижньої щелепи, а також математичним методом визначені патогномонічні тести, по яких можна визначати ефективність проведеного лікування ушкодженого нерва.

Доведено залежність виникнення визначеного виду ушкодження нижнього альвеолярного нерва (забиття, розтягнення, розриву) від величини зміщення фрагментів нижньощелепної кістки при переломах, локалізованих в області тіла нижньої щелепи.

Уперше клінічними і лабораторними методами доведено, що в 37,5 % випадках при проведенні загальноприйнятої методики остеосинтеза в хворих з переломом тіла нижньої щелепи спостерігається защімлення, розташованого між кістковими відламками, нижнеальвеолярного нерва. Запропоновано модифікацію остеосинтеза тіла нижньої щелепи зі створенням ложа для деформованого нижнього альвеолярного нерва.

Уперше була описана клінічна анатомія зовнішнього вигляду нижнього альвеолярного нерва при його розтягненні і неповному розриві в хворих з переломом тіла нижньої щелепи.

Уперше запропоновані схеми консервативного лікування хворих при посттравматичних ушкодженнях нижньоальвеолярного нерва в залежності від виду цього ушкодження (забиття, розтягнення, неповний розрив).

Практична значимість отриманих результатів і їхнє впровадження

Отримані клініко-лабораторні дані в залежності від особливостей клінічного перебігу і лікування переломів тіла нижньої щелепи, що супроводжуються ушкодженням нижнього альвеолярного нерва є основою для проведення диференційної діагностики різних видів цього ушкодження нерва і створення комплексу лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на реабілітацію хворих з цією патологією. Запропоновано модифікований метод остеосинтеза тіла нижньої щелепи і схеми консервативного лікування ушкодженого нижньоальвеолярного нерва.

Розроблені і запропоновані „Спосіб лікування посттравматичного неврита нижнього альвеолярного нерва” (Деклараційний патент України № 62581-а від 11.04.2003 р.) і „Спосіб декомпресії трійчастого нерва” (Деклараційний патент України № 65995-а від 15.04.2004 р.) і отримане позитивне рішення на „Спосіб хірургічного лікування переломів нижньої щелепи” (№2003076383), що підтверджує пріоритетність проведених досліджень.

Результати роботи впроваджені в лікувальну практику щелепно-лицьового відділення № 1 Київської міської клінічної лікарні № 12, щелепно-лицьових відділеннях Вінницької обласної клінічної лікарні ім.М.І.Пирогова і Харківської обласної дитячої клінічної лікарні № 1, а також щелепно-лицьовому відділенні Харківської обласної клінічної лікарні, стоматологічному відділенні Харківської клінічної лікарні швидкої і невідкладної медичної допомоги, щелепно-лицьовому відділенні міської клінічної лікарні екстреної і швидкої медичної допомоги м.Запоріжжя.

Отримані результати проведеного дослідження включені в цикл лекцій, а також використовуються при проведенні практичних занять і семінарів на кафедрі щелепно-лицьової хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика, кафедрі стоматології Запорізької медичної академії післядипломної освіти, кафедрі стоматології ФПО Дніпропетровської державної медичної академії (м.Кривій Ріг), кафедрі хірургічної стоматології з курсом основ стоматології Української медичної стоматологічної академії (м.Полтава), кафедрі стоматології дитячого віку Вінницького національного медичного університету ім.М.І.Пирогова, кафедрі пропедевтики хірургічної стоматології і пластичної хірургії Української медичної стоматологічної академії (м.Полтава), кафедрі хірургічної стоматології і щелепно-лицьової хірургії Харківського державного медичного університету, а також на кафедрі стоматології, хірургічній стоматології і щелепно-лицьовій хірургії Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проводився набір усіх хворих, їхнє клініко-лабораторне обстеження і лікування. Самостійно проведений аналіз отриманих результатів, їхня математична обробка. Електрофізіологічні обстеження хворих виконані при консультації співробітників відділу по вивченню гіпоксичних станів (зав. – д.м.н., Лауреат Державної премії України Маньковська І.М.) Інституту фізіології ім.А.А.Прочанина НАН України (директор – академік НАН України, доктор мед.наук, професор Костюк П.Г.). Під керівництвом наукового керівника сформульовані основні положення дисертації, висновки і практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, що включені в дисертацію, доповідалися й обговорювалися на Міжнародній конференції по щелепно-лицьовій хірургії і хірургічній стоматології (Вірменія, Єреван, травень 18-20, 2000), конференції щелепно-лицьових хірургів і стоматологів Каспійських країн (Грузія, Тбілісі, 2000), на 3-му конгресі Балтійської ортопедичної асоціації і 4-му конгресі Балтійської асоціації щелепно-лицьових хірургів і пластичних хірургів (травень 23-25, 2002, Рига, Латвія), ХХ з’їзді хірургів України (Тернопіль, 2002), Усеукраїнської науково-практичної конференції „Сучасні принципи діагностики і лікування в стоматології і щелепно-лицьовій хірургії”, присвяченої 25-літньому ювілеєві стоматологічного факультету Харківського державного медичного університету (Харків, 13-14 листопаду, 2003).

Дисертація апробована на міжкафедральном засіданні стоматологічних кафедр інституту Стоматології Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика (травень, 2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 23 роботи, у тому числі 10 у виданнях, рекомендованих ВАК України, 8 публікацій у наукових збірниках і тезах. Отримано два деклараційних патенти України і позитивне рішення на видачу деклараційного патенту.

Структура дисертації. Дисертація складається з введення, огляду літератури, глави "Матеріал і методи дослідження", трьох глав власних досліджень, висновку, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних літературних джерел. Список літератури складається з 277 джерел, з яких 223 - вітчизняних і 54 іноземних. Основний зміст роботи складає 171 сторінку комп'ютерного тексту. Робота ілюстрована 37 таблицями та 23 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Аналіз клінічного матеріалу проведений на підставі обстеження і лікування 147 хворих з переломами тіла нижньої щелепи у віці від 15 до 65 років, що знаходилися на стаціонарному лікуванні в щелепно-лицьовому відділенні. Контрольну групу спостереження склали 27 чоловік – практично здорових людей того ж віку і статі.

У залежності від ступеня зміщення відламків всіх обстежуваних хворих з переломами тіла нижньої щелепи ми розділили на три групи: 1 група (44 чол.) – підокістні (субперіостальні) переломи; II група (58 хворих) – переломи тіла нижньої щелепи зі зміщенням відламків до 1,0 см; III група (45 хворих) – потерпілі зі зміщенням кісткових відламків більш 1,0 см (ступінь зміщення відламків визначалася рентгенологічно).

Усім хворим при госпіталізації й у процесі лікування проводилося загальноклінічне обстеження, що включало: з’ясування скарг; визначення виду травми і термінів звертання; проводили огляд і пальпацію тканин, а також перкусію зубів. Рентгенографію нижньої щелепи виконували в оглядовому (лобово-носовій) укладанні і бічних (з кожної сторони) проекціях. З метою уточнення локалізації перелому нижньої щелепи і для візуалізації нервово-судинного жмутка, розташованого в нижньощелепній кістці ми здійснювали кольорову стереолітографію.

При госпіталізації й у динаміці лікування хворим проводили спеціальні методи обстеження: контактну термометрію; реовазографію; електроодонтодіагностику; вивчали електро-фізіологічні параметри ділянок м’яких тканин, іннервованих трійчастим нервом (апаратом “ДИН-1”); визначали болючу, тактильну і температурну чутливості шкіри і слизової оболонки альвеолярного паростка.

Всім обстежуваним хворим при госпіталізації накладали двущелепні металеві шини з зачіпними петлями і міжщелепною гумовою тягою. За показниками проводили видалення зуба з лінії перелому з наступною хірургічною обробкою післяопераційної рани. Під час перебування хворих у стаціонарі їм проводили як загальноприйняте медикаментозне і фізіотерапевтичне лікування, так і пропоновану нами терапію. У залежності від ступеня тяжкості ушкодження нижньощелепного нерва хворим призначалася електростимуляція нерва і (або) внутрішньовенне введення корветина для ін’єкцій (за схемою). Препарат (корветин) складається з кверцетина (0.05 г), полівінилпіролідона з молекулярною масою 8000 ( 2000 (0,45 г) і їдкого натрію (0,005 г). Стерильний ліофілізований порошок випускається у флаконах ємністю 20 мл. Препарат є модулятором активності різних ферментів (фосфоліпаз, циклооксигеназ, ліпоксигеназ), володіє антиоксидантними і репаративними властивостями. Відповідно до експериментальних досліджень Ю.Б.Чайковського (1986) доведено, що кверцетин сприяє регенерації структур нервових волокон. При необхідності, для правильного зіставлення відламків щелеп, був застосований хірургічний метод лікування.

Отримані цифрові дані обробляли загальноприйнятим варіаційно-статистичним методом. Вірогідність результатів обстеження оцінювали по І.О.Ойвину з обчисленням критеріїв Стьюдента. Частоту зустрічаємості клінічних симптомів і лабораторних даних обробляли методом Фішера.

Результати досліджень. Вивчивши 489 історій хворих, що знаходилися на стаціонарному лікуванні в клініці щелепно-лицьової хірургії КМАПО, ми прийшли до висновку, що при переломах нижньої щелепи частота зустрічаємості посттравматичного ушкодження нижнього альвеолярного нерва розподілена в такий спосіб: контузія (забитя) нерва – у 16,8 %, розтягнення – у 70,1 %, неповний (частковий) розрив нерва – у 12,5 %, повний розрив нерва – у 0,6 % випадків.

Скарги і клінічна симптоматика при госпіталізації обстежуваних у стаціонар були типовими для хворих з переломами нижньої щелепи. Встановлено, що більшість скарг і клінічних симптомів при госпіталізації хворих з переломами нижньої щелепи вірогідно не відрізнялися між окремими групами спостереження.

Аналізуючи симптом зміщення відламків нижньої щелепи слід зазначити, що абсолютно у всіх обстежуваних із субперіостальними переломами нижньої щелепи (відсутність зміщення відламків) малося забиття нижнього альвеолярного нерва. Відзначено, що зміщення відламків, більш 2 мм уже супроводжується розтягненням нижнього альвеолярного нерва. При зміщенні відламків тіла нижньої щелепи в межах від 2-х до 10 мкм спостерігалося розтягнення нижньоальвеолярного нерва. При зміщенні відламків нижньої щелепи до 5 мм розтягнення нижнього альвеолярного нерва відбувалося зі збереженням нижньої альвеолярної артерії, а при зміщенні відламків більш 5 мм спостерігалося розтягнення нерва з ушкодженням (розривом) нижнеальвеолярной артерії. Зміщення кісткових відламків більш 10 мм супроводжувалося неповним (частковим) розривом нижнього альвеолярного нерва. Труднощі в проведенні диференційної діагностики між розтягненням і неповним розривом нижнього альвеолярного нерва в хворих з переломом тіла нижньої щелепи виникали при зміщенні відламків у проміжку між 8-12 мм. Діагностичні помилки в оцінці ступеня зміщення відламків відрізнялися також при розшифровці рентгенограм щелеп при наявності суперпозиції тіней (рентгенологічний симптом). Ми його виявили в 41 хворого з 103 обстежуваних з переломами нижньої щелепи, тобто в 39,8 % випадків. У цих випадках для уточнення діагнозу ми рекомендуємо проведення додаткових методів обстеження – комп’ютерної томографії, стереолітографії або рентгенографії тканин дна порожнини рота вприкус (пряма або трансангулярна укладка).

Дослідження електрофізіологічних показників трійчастого нерва (провідність, резистентність, тонус) на стороні ушкодження (перелому) змінювалися в залежності від місця проведення виміру (точки виміру). У ментальній точці виміру (параметри знімалися в місці виходу з нижнеальвеолярного нерва з ментального отвору, тобто з нижньощелепної гілки трійчастого нерва) на стороні перелому тіла нижньої щелепи вірогідно змінювалися показники провідності і резистентності нерва. Ступінь вираженності достовірних змін показників провідності і резистентності нижньощелепного нерва завжди залежала від ступеня тяжкості його ушкодження. Найменшими вони були під час госпіталізації хворих із забиттям нижнього альвеолярного нерва (провідність – 145,0 5,8 ум.од., резистентність – 22,6 1,5 ум.од.), при розтягненні нижнеальвеолярного нерва дані показники були вірогідно (р < 0,001) вище, ніж у попередній групі (провідність – 222,1 4,9 ум.од., резистентність – 27,7 1,9 ум.од.), а при неповному розриві нерва ці показники були найбільшими (провідність – 267,3 4,9 ум.од., резистентність – 37,7 1,6 ум.од.). Таким чином, нами було уперше встановлене, що в хворих з переломами нижньої щелепи при госпіталізації маються вірогідно різні показники провідності і резистентності нижньощелепної гілки трійчастого нерва і знаходяться в прямій залежності від ступеня тяжкості ушкодження нижнього альвеолярного нерва (забиття, розтягнення або неповного розриву).

У результаті проведеного загальноприйнятого лікування в хворих із забиттям (контузією) нижнього альвеолярного нерва провідність нижньощелепної гілки трійчастого нерва відновлювалася через 20-25 днів, а резистентність – через 30-35 днів. При розтягненні нижнього альвеолярного нерва в 50 % хворих нормалізація показника провідності спостерігалася тільки через 3 місяці, а резистентності в ці терміни – у 44 % хворих. Через 4 місяці у всіх обстежуваних з розтягненням нижнього альвеолярного нерва при переломі нижньої щелепи відзначалася нормалізація показника провідності і резистентності. В обстежуваних з неповним розривом нижнеальвеолярного нерва показники провідності і резистентності в 47,6 % хворих відновлювалися тільки через 6 міс., а в 100 % випадків – через 8 міс.

Отже, на підставі отриманих даних можна зтверджувати, що показники провідності і резистентності нижньощелепної гілки трійчастого нерва в ментальній точці виміру є об’єктивними тестами для діагностики ступеня тяжкості ушкодження нижнього альвеолярного нерва в хворих з переломами тіла нижньої щелепи. Ці тести з великою вірогідністю (р < 0,001) можна використовувати для диференційної діагностики забиття (контузії), розтягнення або неповного розриву нижнеальвеолярного нерва. Якщо в динаміці проведеного лікування, при зіставленні відламків (хірургічному або консервативному) щелеп, відзначалося різке підвищення показників провідності (на 20-30 ум.од.) або резистентності (на 10 ум.од.) нижньощелепної гілки трійчастого нерва в ментальній точці виміру, то це вказувало на защемлення нерва кістковими уламками. Це клінічно супроводжувалося появою виражених болів. Якщо не починати заходів щодо приводу усунення цього защемлення нерва, то виражені больові відчуття і підвищені електрофізіологічні показники зберігаються (утримуються) тривалий час (не менш 10 днів) з наступним тривалим загоєнням кісткової рани. При усуненні защемлення нижнього альвеолярного нерва (проведенні остеосинтеза) больова симптоматика і підвищені показники (провідності і резистентності) у ментальній точці виміру (протягом 2-3 днів) різко зменшуються.

Больовий синдром є характерним для хворих з переломами нижньої щелепи. Після травми й у процесі проведеного лікування болі відзначаються у всіх хворих з ушкодженням нижньощелепної кістки. При проведенні загальноприйнятого лікування, тобто коли в комплексній терапії були використані традиційні анальгетики, на 7-му добу помірні болі в хворих із субперіостальними переломами (забиття нижнього альвеолярного нерва) зберігалися в 63,6 % обстежуваних, на 14-му добу – у 31,8 %. У хворих з переломом тіла нижньої щелепи і зміщенням відламків щелеп до 1 см (розтягнення нижнього альвеолярного нерва) при використанні традиційних анальгетических препаратів болі (помірні або виражені) на 7-му добу проведеного лікування збереглися у всіх обстежуваних (у 12,1 % виражені, у 87,9 % - помірні), на 14-й день – помірні болі в 51,5 %, а при виписці зі стаціонару - помірні болі були в 21,2 % осіб. В обстежуваних з переломом нижньої щелепи і зміщенням відламків щелеп більш 1см (неповний розрив нерва) болі помірного або вираженого характеру, при використанні традиційних анальгетиків, на 7-му добу лікування були у всіх хворих (у 28,6 % - виражені, у 71,4 % - помірні), на 14-му добу – у 95,3 % (у 28,6 % - виражені, у 66,7 % - помірні), на 21-25 добу – помірні болі в 52,4 %, а при виписці зі стаціонару - помірні болі були в 38,1 % випадків. На підставі раніше сказаного варто визнати, що використання традиційних анальгетичних засобів у комплексному лікуванні хворих з переломами нижньої щелепи є недостатнім, щоб ефективно усунути больовий синдром у цих осіб. У 71 хворого з переломами тіла нижньої щелепи в якості анальгетика нами був застосований кетанов - нестероїдний ненаркотичний анальгетик. Хворим із субперіостальними переломами тіла нижньої щелепи (22 чол.) його призначали з першого дня госпіталізації щодня по 10 мг внутрішньом’язево через 8 годин (3 рази на день) протягом перших двох днів, а з 3 по 6 день – по 10 мг 2 рази в день (внутрішньом’язво або перорально). Таке дозування кетанова усувало больовий синдром до 7-го дня лікування хворих I групи спостереження. Зі знеболюючою метою 25 потерпілим з переломом тіла нижньої щелепи зі зміщенням відламків до 1 см кетанов призначали щодня по 10-20 мг внутрішньом’язево через 8 годин (3 рази на день) протягом перших двох днів, а з 3 по 7 день кетанов вводили в дозі 10-20 мг (внутрішньом’язево або перорально) через 8 або 12 годин (2-3 рази на добу). Застосування кетанова в II групі хворих (з розтягненням нижнього альвеолярного нерва) дозволило вже на 7-му добу лікування знизити число осіб з больовим синдромом до 32,0 %, а до 14-го дня - до 12,0 %. У групі III, хворих з переломом тіла нижньої щелепи і зміщенням відламків більш 1 см (24 чол.), кетанов застосований за наступною схемою: по 20 мг внутрішньом’язево через 6 годин (4 рази в день) протягом перших двох днів, на 3-5 добу - по 20 мг внутрішньом’язево 3 рази в день, на 6-7 добу - по 20 мг (внутрішньом’язево або перорально) 2 рази в день, а на 8-9 добу – по 10 мг перорально 2 рази в день. Призначення кетанова в групі хворих з неповним розривом нерва дозволило вже на 7-му добу цілком ліквідувати виражені болі, а збереглися лише помірні в 29,2 %, а до 14-го дня лікування – помірні болі були в 12,5% випадках.

Для лікування забиття нижнеальвеолярного нерва (у 22 хворих із субперіостальними переломами) у комплекс загальноприйнятої медикаментозної терапії була включена електростимуляція нерва в частоті від 6 до 8 Гц. Електростимуляція починала проводитися на наступну добу після госпіталізації потерпілого в стаціонар, робили її щодня протягом 10-12 днів. Нормалізація показника провідності при електростимуляції спостерігалася вже на 7-му добу після початку її проведення, а на 14-ту добу у всіх обстежуваних цей показник був у нормі. У хворих без електростимуляції нормалізація показника провідності відзначалася тільки при виписці їх зі стаціонару (на 20-25 добу). Показники резистентності нижньощелепної гілки трійчастого нерва при електростимуляції нормалізувалися до виписки хворих зі стаціонару (на 20-25 добу), а без проведення електростимуляції - на 30-35 добу. Включення в комплекс проведеного лікування хворих із забиттям нижнього альвеолярного нерва електростимуляція корелювала з поліпшенням клінічної симптоматики і нормалізацією об’єктивних тестів ефективності проведеного лікування.

Для лікування посттравматичного розтягнення нижнього альвеолярного нерва (у 24 хворих з переломами нижньої щелепи і зміщенням відламків до 1 см) у комплекс загальноприйнятого медикаментозного лікування нами були включені щоденні внутрішньовенні ін’єкції корвитина (по 0,5 г на 20 мл фізіологічного розчину) один раз у добу протягом 10-14 днів.

Включення в комплекс загальноприйнятого медикаментозного лікування щоденних ін’єкцій корвитина протягом 10-14 днів у хворих з розтягненням нижнього альвеолярного нерва, тобто при лікуванні їх за власною методикою, нормалізація показника провідності і резистентності нижньощелепної гілки трійчастого нерва в 60 % обстежуваних відбувається через 2 місяці, а у всіх хворих – через 3 місяці. При загальноприйнятому лікуванні хворих з розтягненням нижнеальвеолярного нерва показники провідності в 50 %, а резистентності в 44 % хворих нормалізувалися через 3 міс. від початку проведеного лікування. Тільки через 4 місяці традиційного лікування спостерігалася нормалізація показників провідності і резистентності нижньощелепної гілки трійчастого нерва в ментальній точці виміру. Таким чином, лікування потерпілих з розтягненням нижнього альвеолярного нерва при переломах нижньої щелепи скоротило терміни реабілітації хворих не менш чим на 1 місяць.

Для лікування посттравматичного неповного розриву нижнього альвеолярного нерва (у 24 хворих з переломом нижньої щелепи і зміщенням відламків більш 1 см) у комплекс загальноприйнятого медикаментозного лікування ми включили щоденну електростимуляцію нижнеальвеолярного нерва (у частоті від 6 до 8 Гц) у сполученні з щоденними внутрішньовенними ін’єкціями корвитина (у дозі 0,5 г на 20 мл фізіологічного розчину) протягом 2-х тижнів (12-14 днів). При вивченні показників нижньощелепної гілки трійчастого нерва встановлено, що при традиційному методі лікування нормалізація провідності і резистентності в 47,6 % обстежуваних була через 6 місяців, а в 100 % - через 8 місяців. У хворих, яким для лікування неповного розриву нижнього альвеолярного нерва була застосована власна методика лікування, нормалізація показника провідності і резистентності спостерігалася в 66,7 % через 4 місяці, а в 100 % - через 6 місяців, тобто на 2 місяці скорочувалися терміни реабілітаційного лікування цих хворих.

У групі хворих з переломом тіла нижньої щелепи і зміщенням відламків до 1 см (II група спостереження) у 44,8 % випадків (у 26 потерпілих) нами був застосований хірургічний метод зіставлення кісткових фрагментів нижньощелепної кістки за допомогою титанових мініпластин – остеосинтез (у 12 чоловік – по традиційному методі, а в 14 – за власною методикою). У групі обстежуваних з переломом тіла нижньої щелепи і зміщенням відламків більш 1 см (III група спостереження) хірургічний метод зіставлення кісткових фрагментів був застосований у 91,1 % випадків (у 41 хворого, з них: 20 чоловік оперували за традиційною методикою, а 21 – по запропонованому нами методові).

При проведенні остеосинтеза нижньої щелепи за загальновідомою методикою ми знайшли, що у всіх цих хворих у післяопераційному періоді показники провідності і резистентності нижньощелепної гілки трійччастого нерва в ментальній точці виміру відновлювалися більш повільно, чим в осіб, яким остеосинтез не проводився. А у 12 з 32 прооперованих за традиційною методикою, тобто в 37,5 % випадків, ми спостерігали різкий підйом показника провідності (на 20-30 ум.од.) і резистентності (на 10 ум.од.) у післяопераційному періоді, що клінічно супроводжувався болями в області післяопераційної рани протягом 8-10 днів. У цей період часу показники провідності і резистентності не мали тенденції до зниження. Остання з’являлася тільки через 2 тижні після проведеної операції. Відновлення цих показників проходило повільно. Отримані дані нас переконали в тому, що при традиційній методиці остеосинтеза нижньої щелепи в 37,5 % випадках спостерігалося защемлення (при зіставленні кісткових відламків) розтягнутого (збільшеного по довжині) нижнього альвеолярного нерва, що розташований у нижньощелепному кістковому каналі. Дана обставина перешкоджала сприятливій регенерації ушкодженого нерва й у цих хворих розвилися ускладнення в післяопераційному періоді. Це дало нам підставу для того, щоб запропонувати модифікацію методу остеосинтеза, заснованого на тім, щоб в області вузького, з гострими кістковими краями, нижньощелепному каналі створити (зробити) за допомогою кісткових гострозубців кісткове ложе, де можна було б без защемлення укласти розтягнутий нижнеальвеолярний нерв.

У 35 хворих, яким остеосинтез був проведений за запропонованою нами методикою, післяопераційний період протікав гладко, з відсутністю виражених болів в області післяопераційної рані. Уже на наступну добу після проведення операції відзначалося зниження показника провідності і резистентності нижньощелепної гілки трійчастого нерва в ментальній точці виміру. Через 5-7 днів після операції дані показники не відрізнялися від таких в осіб, яким операція не проводилася. Цим була доведена відсутність факторів перешкоджаючих регенерації ушкодженого нижнеальвеолярного нерва при проведенні остеосинтеза за нашим методом. Ускладнень після проведення цих операцій ми не спостерігали. Серед 32 хворих, яким остеосинтез проводився за традиційною методикою, запальні ускладнення у виді посттравматичного остеомієліта ми виявили у 5 чол., тобто в 15,6 % випадках.

При проведенні остеосинтеза нижньої щелепи 26 хворим II групи спостереження (зі зміщенням відламків до 1 см) ми установили, що в 12 з них (у 46,2 %) при зміщенні кісткових фрагментів до 5 мм і интерпозицією м’яких тканин у нервово-судинному жмутку, що проходив у нижньощелепному кістковому каналі, нижня альвеолярна артерія була неушкодженою, тобто цілісність її не була порушена. Але в 14 чол. (53,8 %) з даних 26 хворих відзначалося зміщення кісткових фрагментів більш 5 мм і в цих потерпілих ми спостерігали ушкодження цієї артерії у виді лінійних розрізів на її стінці, перфораційних отворів і розривів судини. Механізм ушкодження нижньої альвеолярної артерії ми зв’язуємо як із травмою гострими краями (або відламками) кісткових відламків нижньощелепної кістки при їхньому зміщенні або спробі зіставлення під час репозиції і фіксації щелеп назубними металевими шинами, так і з надмірним розтягненням судини під час зміщення відламків щелепи. Слід зазначити, що у всіх випадках розвитку запальних ускладнень у хворих цієї групи нижня альвеолярна артерія була ушкоджена. В осіб з ушкодженням цієї артерії більш виражені були зміни в показниках реовазографії, довгостроково мався післяопераційний набряк в області нижньої губи і слизовій оболонці альвеолярного паростка нижньої щелепи.

При проведенні остеосинтеза нижньої щелепи 41 хворому III групи спостереження (зі зміщенням відламків більш 1 см) ми знайшли, що в усіх з цих обстежуваних у нижній альвеолярній артерії була ушкоджена її стінка (гострими краями відламків) або розірвана.

Проводячи остеосинтез нижньої щелепи 67 хворим з переломом нижньої щелепи, ми змогли візуально (макроскопічно) спостерігати й описати особливості зовнішнього вигляду (клінічну анатомію), що були характерні для розтягнення і неповного розриву нижнього альвеолярного нерва. При розтягненні (II група спостереження) нерв був еластичним (пружним, гнучким і хвилястим), виглядав подовженим з діаметром стовбура від 2 до 3 мм на всьому протязі його подовження, був рожевого кольору (васкуляризований) і набряклий. Уздовж його розташовувалася неушкоджена (у цьому випадку набряклість судинно-нервового жмутка була більш виражена) або ушкоджена нижня альвеолярна артерія (набряклість менш виражена). При неповному розриві (III група спостереження) зовнішній вигляд нижнього альвеолярного нерва був інший – він не був еластичним (хвилястість була відсутня), а був в’ялим і розтягнутим, діаметром менш 2 мм, деформований протягом його подовження, блідого кольору (анемізований). У деяких випадках (у 17 хворих, тобто в 41,5 %) при неповному розриві нижнеальвеолярного нерва він був розділений на кілька жмутків з діаметром кожного з них близько 0,5 мм. На нашу думку, у цих випадках був ушкоджений епіневрій нервового стовбура й останній розділився на кілька жмутків нервових волокон покритих періневрієм. Уздовж такого нерва завжди розташовувалася ушкоджена нижня альвеолярна артерія.

Для профілактики розвитку ранніх гнійно-запальних ускладнень у післяопераційний період 20 хворим замість традиційної внутрім’язової антибіотикотерапії ми призначали цифран СТ (по 1 табл. 2 рази в добу протягом 7 днів).

ВИСНОВКИ

У дисертації вирішена актуальна науково-практична задача стоматології – підвищення ефективності лікування хворих з переломами нижньої щелепи шляхом розробки і впровадження в лікувальну практику методів діагностики і лікування сочетанных ушкоджень нижнього альвеолярного нерва.

1. На підставі проведених досліджень доведено, що в хворих з переломами тіла нижньої щелепи спостерігається травма нижнього альвеолярного нерва, що у залежності від ступеня тяжкості його ушкодження підрозділяється на забиття, розтягнення, неповний і повний розрив нерва. Забиття (контузія) нижнього альвеолярного нерва зустрічається в 16,8 %, розтягнення – у 70,1 %, неповний (частковий) розрив нерва – у 12,5 % і повний розрив нерва – у 0,6 % випадків. Отже, у 99,4 % випадках, у хворих з невогнепальними переломами тіла нижньої щелепи, що супроводжуються ушкодженням нижнього альвеолярного нерва останній можна лікувати консервативним шляхом.

2. Математичним методом доведено, що серед загальновідомих клінічних ознак і скарг у хворих з переломом тіла нижньої щелепи відсутні патогномонічні симптоми, які можна використовувати для проведення диференційної діагностики забиття (контузії), розтягнення і неповного розриву нижнього альвеолярного нерва. Дослідження больової, тактильної і температурної чутливості нижньої губи й прищелепних тканин, а також електроодонтодіагностика не дозволяють виявити глибину ушкодження нерва при його травмі. Побічно про тяжкість ушкодження нижнеальвеолярного нерва можна судити по ступеню зміщення відламків щелеп між нервово-судинним жмутком, що знаходиться в нижньощелепному каналі. Субперіостальні переломи тіла нижньої щелепи супроводжуються забиттям нижнього альвеолярного нерва, при зміщенні відламків від 2 до 10 мм – мається його розтягнення, а при зміщенні відламків більш 10 мм – неповний розрив нерва.

3. Діагностичні помилки у встановленні тяжкості ушкодження нижнього альвеолярного нерва в хворих з переломом тіла нижньої щелепи при зміщенні відламків зустрічаються в 39,8 % випадках. Вони відбуваються за рахунок неправильної оцінки величини зміщення між відламками щелепи, що проводиться по рентгенограмах щелеп, зроблених у загальноприйнятих проекціях. Діагностичні помилки спостерігаються за рахунок наявності рентгенологічного симптому суперпозиції тіней (заходження відламків по довжині між собою). Для виявлення наявності цього симптому в хворих з переломами тіла нижньої щелепи зі зміщенням відламків рекомендуємо проводити додаткові методи обстеження – комп’ютерну томографію, стереолітографію або рентгенографію тканин дна порожнини рота вприкус.

4. Визначення електрофізіологичних показників нижньощелепного нерва (провідність і резистентність) у ментальній точці виміру на стороні перелому є об’єктивним тестом діагностики тяжкості ушкодження нижнього альвеолярного нерва. У хворих із забиттям нижнього альвеолярного нерва ці показники наступні: провідність – 145,0 5,8 ум.од., резистентність – 22,6 1,5 ум.од. При розтягненні нижньоальвеолярного нерва вони відповідно рівні 222,1 4,9 ум.од. і 27,7 1,9 ум.од., а при неповному його розриві – 267,3 4,9 ум.од. і 37,7 1,6 ум.од. При сприятливому лікуванні ці показники мають тенденцію до зниження. Якщо після зіставлення відламків щелеп (консервативного або хірургічного) величини даних показників збільшуються (провідність на 20-30 ум.од. і резистентність – на 10 ум.од.), то це вказує на обмеження нижнього альвеолярного нерва в кістковій рані.

5. Включення в загальноприйнятий комплекс проведеного медикаментозного лікування хворих з переломами тіла нижньої щелепи, що супроводжуються забиттям нижнього альвеолярного нерва, його щоденної електростимуляції протягом 10-12 днів скорочує терміни проведеного лікування на 10-15 днів. Для лікування посттравматичного розтягнення нижнього альвеолярного нерва в загальноприйняте лікування варто включити щоденні внутрішньовенні ін’єкції корвитина (по 0,5 г) один раз на добу протягом 10-14 днів, що скорочує терміни реабілітації хворих не менш, ніж на 1 місяць. Лікування посттравматичного неповного розриву нижнього альвеолярного нерва потрібно проводити з застосуванням щоденної його електростимуляції (у частоті від 6 до 8 Гц) у сполученні з щоденними внутрішньовенними ін’єкціями корвитина (по 0,5 г) протягом не менш 2-х тижнів, що скорочує терміни реабілітації потерпілих на 2 місяці.

6. Загальноприйняту методику остеосинтеза нижньої щелепи при розтягненні і неповному розриві нижнього альвеолярного нерва в хворих з переломом тіла нижньої щелепи не можна визнати досконалою. У 37,5 % випадках при традиційній методиці проведення остеосинтеза тіла нижньої щелепи спостерігається защемлення розташованого між кістковими відламками нижнеальвеолярного нерва, що підтверджується лабораторними методами обстеження і клінічною симптоматикою післяопераційного періоду. Пропонована модифікація остеосинтеза тіла нижньої щелепи з формуванням (створенням) кісткового ложа для розтягнутого нижнього альвеолярного нерва створює сприятливі умови для його регенерації і скорочує терміни лікування.

7. Виконуючи хірургічний метод зіставлення кісткових відламків щелеп у хворих з переломом тіла нижньої щелепи, на підставі зовнішніх ознак, можна уточнити тяжкість ушкодження нижнього альвеолярного нерва. При розтягненні нерв виглядає еластичним (пружним, гнучким, хвилястим) з діаметром стовбура від 2 до 3 мм на всьому протязі його подовження, він рожевого кольору, набряклий, уздовж його розташовується неушкоджена (при зміщенні фрагментів щелепи до 5 мм) або ушкоджена (при зміщенні кісткових відламків більш 5 мм) нижня альвеолярна артерія. При неповному розриві нижнього альвеолярного нерва еластичність (хвилястість) його відсутня, в’ялий і розтягнутий з діаметром стовбура менш 2 мм, деформований протягом його подовження, блідого кольору (анемізований), може бути розділений на кілька окремих жмутків з діаметром кожного з них до 0,5 мм, безперервність (цілісність) деяких жмутків може бути порушена.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При встановленні клінічного діагнозу у хворих з переломом