АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

Максим’юк Лідія Георгіївна

УДК 616.127-005.8:616.153

ПРОГНОСТИЧНЕ ДИФЕРЕНЦІЙНЕ ЗНАЧЕННЯ ГОМОЦИСТЕЇНУ ПРИ АРТЕРІАЛЬНИХ ГІПЕРТЕНЗІЯХ РІЗНОГО ГЕНЕЗУ

14.01.11 – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Івано-Франківськ – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Буковинській державній медичній академії, МОЗ України,

м. Чернівці

Науковий керівник:

Офіційні опоненти: |

доктор медичних наук, професор

Тащук Віктор Корнійович,

Буковинська державна медична академія, МОЗ України,

кафедра кардіології та функціональної діагностики,

завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор

ВАКАЛЮК Ігор Петрович,

Івано-Франківська державна медична академія, МОЗ України,

кафедра госпітальної терапії №1,

професор кафедри

доктор медичних наук, професор

ДЕНИСЮК Віталій Іванович,

Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова, МОЗ України,

кафедра госпітальної терапії №2,

завідувач кафедри

Провідна установа: | Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України

кафедра кардіології та функціональної діагностики

Захист дисертації відбудеться 8 квітня 2005 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 при Івано-Франківській державній медичній академії за адресою: вул. Галицька, 2, м. Івано-Франківськ, 76000.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Івано-Франківської державної медичної академії (вул. Галицька, 7, м. Івано-Франківськ, 76000).

Автореферат розісланий 2. березня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

д.мед.н., професор Оринчак М.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В зв’язку з тим, що артеріальна гіпертензія (АГ) є одним з головних факторів ризику розвитку ішемічної хвороби серця (ІХС) та головною причиною цереброваскулярних захворювань, її своєчасна діагностика та ефективне етапне лікування значно покращують якість та збільшують тривалість життя пацієнта (В.М. Коваленко, 2003). Гіпертензія, зумовлена хронічним захворюванням паренхіми нирок, - найбільш часта форма симптоматичної АГ. У 5-6% всіх пацієнтів розвиток АГ зумовлений нирковою патологією (M.T. Stein et al., 2003). Частота випадків АГ при різних захворюваннях нирок коливається від 35 до 80% (S.C. Textor, 2003). Ренопаренхіматозна АГ супроводжується активацією ренін-ангіотензинової та ренін-альдостеронової систем, зниженням антикоагулянтних (урокіназних) механізмів, розвитком анемії та гіпоксії, що зумовлює пошкодження ендотеліоцитів, обмеження коронарного кровотоку, порушення метаболізму кардіоміоцитів (V. Campese, 2003). В останні роки вивчається патогенетична роль в розвитку ІХС та АГ гомоцистеїну – одного з важливих метаболітів на перехресті амінокислотного, ліпідного та вуглеводного обмінів (K. Robinson, 2004). Гомоцистеїн викликає ендотеліальну дисфункцію шляхом зниження синтезу ендотеліну-1, зменшення ефектів NO та безпосередньої пошкоджуючої дії на ендотеліоцити (J.F. Toole, 2004). Одним з важливих ефектів гомоцистеїну в розгортанні ураження коронарних артерій є протромботичний ефект за рахунок зменшення утворення активованого протеїну С і підвищення гематокриту (M. Soinio et al, 2004).

В той же час, не достатньо розкритою на даний час є роль гомоцистеїну в прогресуванні ренопаренхіматозної АГ, його взаємозв’язок з гемодинамічними показниками та функціональним станом міокарда у хворих на ізольовані та поєднані форми ренопаренхіматозної АГ, гіпертонічної хвороби (ГХ) та ІХС, що і стало предметом нашого дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи Буковинської державної медичної академії на тему: “Статеві та вікові детермінанти ішемічної хвороби серця: реєстр Північної Буковини, клініко-функціональні аспекти” (державний реєстраційний номер IBN №17.00.00001.97). Здобувач є співвиконавцем розділу “Вікові та статеві аспекти стрес-ехокардіографії при артеріальних гіпертензіях різного генезу: роль рівня гомоцистеїну”.

Мета і завдання дослідження. Метою роботи є вивчення ролі гомоцистеїну у взаємозв’язку з показниками центральної та внутрішньосерцевої гемодинаміки, регіонарної скоротливості і функціональним станом міокарда, особливостей реагування даних показників на фізичне навантаження за умови проведення стрес-ехокардіографії у пацієнтів з ізольованими та поєднаними формами ренопаренхіматозної артеріальної гіпертензії, гіпертонічної хвороби та ішемічної хвороби серця, оцінка впливу терапії атенололом та Магне-В6 на показники гомоцистеїну та параметри роботи серця.

Задачі дослідження:

1. Визначити особливості змін центральної і внутрішньосерцевої гемодинаміки та функціонального стану міокарда при ізольованих та поєднаних формах ренопаренхіматозної АГ, ГХ та ІХС з дослідженням корелятивних зв’язків.

2. Дослідити показники рівня гомоцистеїну в сироватці крові у хворих на ренопаренхіматозну АГ та ІХС, їх співвідношення з параметрами функціонального стану різних відділів міокарда та особливості динаміки концентрації гомоцистеїну в сироватці крові під час проведення стрес-тестів.

3. Вивчити особливості регіонарної скоротливості різних відділів міокарда у хворих на ізольовані та поєднані форми ренопаренхіматозної АГ та ІХС у співставленні з їх динамікою на фоні фізичного навантаження.

4. Оцінити вплив поєднаного застосування атенололу та Mагне-B6 на показники центральної і внутрішньосерцевої гемодинаміки, функціональний стан міокарда і рівень гомоцистеїну крові.

Об‘єкт дослідження - 140 хворих на ренопаренхіматозну АГ, ГХ та ІХС і 20 практично здорових осіб.

Предмет дослідження - взаємозв’язок рівня гомоцистеїну в сироватці крові з рівнем артеріального тиску (АТ), показниками центральної і внутрішньосерцевої гемодинаміки, функціональним станом міокарда та показниками регіонарної скоротливості різних відділів серця у хворих на ізольовані та поєднані форми ренопаренхіматозної АГ, ГХ та ІХС.

Методи дослідження. Для досягнення поставленої в роботі мети використовували загальноприйняті клініко-лабораторні методи дослідження, вимірювання АТ і реєстрацію електрокардіограми (ЕКГ) спокою та після фізичного навантаження для оцінки стану серцево-судинної системи і вивчення впливу проведеного лікування. З метою визначення стану коронарного резерву проводили навантажувальні тести – велоергометрію (ВЕМ), функціональний резерв серця та стан регіонарної скоротливості різних відділів міокарда оцінювали за допомогою стрес-ехокардіографії (стрес-ЕхоКГ). Рівень гомоцистеїну в сироватці крові визначався за допомогою імуноферментного аналізу (ІФА).

Наукова новизна одержаних результатів. В даній роботі вперше було досліджено особливості функціонального стану міокарда при ренопаренхіматозній АГ в віковому та статевому розподілі, а також у співставленні з станом коронарного резерву, та лімітуюча роль останнього в умовах проведення парних стрес-тестів. Проаналізоване значення змін вмісту гомоцистеїну в сироватці крові у пацієнтів з ізольованими па поєднаними формами ренопаренхіматозної АГ та ІХС в процесі проведення ВЕМ і взаємообумовленість рівня АТ та концентрації гомоцистеїну в сироватці крові спокою та на навантаженні. Вивчені показники регіонарної скоротливої здатності всіх камер серця у хворих на ренопаренхіматозну АГ і різні форми ІХС та динаміка рівня гомоцистеїну до та після фізичного навантаження з дослідженням взаємокорелятивних співвідношень. Також вивчений вплив терапії атенололом та Mагне-B6 на показники центральної та внутрішньосерцевої гемодинаміки, функціонального стану міокарда і рівень гомоцистеїну крові та особливості реакції цих параметрів під впливом проведеного лікування у хворих на ренопаренхіматозну АГ.

Практичне значення одержаних результатів. Одержані результати дозволяють прогнозувати перебіг ренопаренхіматозної АГ відповідно до стану коронарного резерву за результатами навантажувальних тестів, діагностувати приховані форми ренопаренхіматозної АГ та ІХС залежно від рівня гомоцистеїну в сироватці крові спокою та після фізичного навантаження, передбачати особливості регіонарної скоротливості різних відділів міокарда при ренопаренхіматозній АГ та при поєднанні з різними варіантами перебігу ІХС, обґрунтувати ефективність поєднаного застосування атенололу та Mагне-B6 у хворих на ренопаренхіматозну АГ.

Основні результати дисертаційної роботи впроваджено в практику профільних відділень Чернівецького обласного кардіологічного диспансеру, Чернівецької обласної лікарні, Чернігівського обласного кардіологічного диспансеру, Запорізької обласної клінічної лікарні, Рівненської обласної клінічної лікарні та в навчальний процес терапевтичних кафедр Буковинської державної медичної академії, що підтверджено актами впроваджень. За матеріалами дисертації отримано деклараційний патент на винахід (№ 61681 А) “Спосіб діагностики ішемічної хвороби серця”.

Особистий внесок здобувача. Особистий внесок автора в отриманні наукових результатів є основним і полягає у виборі напрямку і методів дослідження, формуванні груп, що аналізувались, формулюванні мети та завдань дослідження, проведенні переважного об’єму клінічних та інструментальних обстежень (ВЕМ, стрес-ЕхоКГ), аналізі, узагальненні та статистичній обробці отриманих результатів, в підготовці наукових даних до публікації та оформленні патенту. Всі розділи дисертаційної роботи написані самостійно. Висновки та практичні рекомендації сформульовані автором разом із науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, що включені до дисертації, були оприлюднені та обговорені на ІХ Конгресі Світової Федерації Українських Лікарських Товариств, присвяченому 25-річчю СФУЛТ (Луганськ-Київ-Чикаго, 19-22 серпня 2002 р.); І Всеукраїнському з’їзді фахівців зі спортивної медицини і ЛФК (з міжнародною участю) “Перспективи розвитку спортивної медицини і лікувальної фізкультури ХХІ століття” (м. Одеса, 25-27 вересня 2002 р.); Науково-практичній конференції “Артериальная гипертония и ассоциированная сосудистая патология (гериатрические аспекты)” (м. Київ, 8-9 жовтня 2002 р.); 84-й підсумковій науково-практичній конференції, присвяченій 60-річчю Буковинської державної медичної академії (м. Чернівці, 18, 19, 24 лютого 2003 р.); 85-й підсумковій науково-практичній конференції, присвяченій 60-річчю Буковинської державної медичної академії (м. Чернівці, 16, 17, 20, 23 лютого 2004 р.); засіданнях кафедри кардіології та функціональної діагностики.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових праць, з них 4 статті (3 - одноосібних) у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 4 тез в матеріалах наукових конгресів, пленумів, конференцій, одержано 1 деклараційний патент на винахід України.

Структура і обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 152 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, клінічної характеристики обстежених хворих та опису методик дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури. Робота ілюстрована 36 таблицями та 8 рисунками. Бібліографічний покажчик включає 196 літературних джерел, із них 36 – кирилицею та 160 – латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Огляд літератури. В огляді літератури представлені сучасні погляди на механізми розвитку, клінічні прояви і лікування ізольованих та поєднаних форм ренопаренхіматозної АГ, ГХ та ІХС, Привернута увага до ролі біоактивних метаболітів, зокрема гомоцистеїну, як одного із можливих факторів детермінації ураження серцево-судинної системи.

Клінічна характеристика хворих і методи дослідження. Робота базується на аналізі результатів обстеження 146 пацієнтів, що надійшли в Чернівецький обласний кардіологічний диспансер за період з 01.2002 по 07.2004 року, з оцінкою клініко-функціональних та гомеостазіологічних показників на кафедрі кардіології та функціональної діагностики Буковинської державної медичної академії.

За результатами обстеження були встановлені такі діагнози: ізольована ГХ ІІ ст. (23 хв., 15,75%), ізольована АГс (ренопаренхіматозна, у хворих на хронічний пієлонефрит без проявів ниркової недостатності) (29 хв., 19,86%), ізольовані форми ІХС: стабільні стенокардія (СС) І функціонального класу (ФК) (20 хв., 13,69%), СС ІІ ФК (9 хв., 6,16%), СС ІІІ ФК (6 хв., 4,11%), поєднання СС ІІ ФК та ГХ ІІ ст. (12 хв., 8,22%), поєднання СС ІІІ ФК та ГХ ІІ ст. (15 хв., 10,27%), поєднання СС І ФК та АГс (6 хв., 4,11%) та група практично здорових осіб (26 пацієнтів, 17,81%).

Вік обстежених пацієнтів становив від 17 до 67 років (в середньому 41,07±0,89 років). Згідно віку хворі були розподілені на групи: молодші 30 років, в середньому 24,53±0,69 років (28 пацієнтів, 19,18%), від 31 до 45 років, в середньому 39,54±0,44 років (70 пацієнтів, 47,95%) та старші 46 років, в середньому 52,96±0,70 років (48 пацієнтів, 32,87%). Чоловіків було 109 (74,66%), середній вік 41,43±1,09 років, жінок – 37 (25,34%), середній вік 40,03±1,50 років.

Всім обстеженим проведена ВЕМ, за результатами якої пацієнтів розподілили на 2 групи: зі збереженим коронарним резервом – 58 (39,73%) пацієнтів (негативний результат ВЕМ; досягнуте субмаксимальне розраховане навантаження; субмаксимальна розрахована частота серцевих скорочень (ЧСС) за відсутності ангінозних нападів і змін фази реполяризації на ЕКГ) та обмеженим коронарним резервом – 88 (60,27%) пацієнтів (позитивна ВЕМ-проба; досягнуте навантаження 76,593,53 Вт; відношення досягнутого навантаження до розрахованого 51,761,94%, виникнення ангінозного нападу та/або поява на ЕКГ змін фази реполяризації у вигляді депресії сегмента ST горизонтального або косовисхідного типу; кількісні показники ішемії становили в середньому: сумарне зміщення сегмента ST (ST) – 4,390,44 мм, кількість відведень з ознаками ішемії (NST) – 3,230,21, середнє зміщення сегмента ST (AST) – 1,390,11 мм).

Всім пацієнтам застосовувалось обстеження, яке включало такі методи дослідження: загальноклінічні – детальний аналіз скарг, даних анамнезу, ретельне об’єктивне обстеження, лабораторні та інструментальні дослідження.

Реєстрація ЕхоКГ показників проводилась на секторальному ехокардіографі "Toshiba SAL 38 AS" (Японія) та "Interspec XL" фірми "BBC Medical Electronic AB" (США). Процес сканування з реєстрацією чотирьохкамерного зображення серця виконувався в парастернальній позиції. Визначення регіонарної скоротливості всіх камер серця проводили за допомогою комп’ютерного напівавтоматичного аналізу з використанням комп’ютерної моделі (В.К. Тащук, П.Р. Іванчук, 2002).

Рівень L-гомоцистеїну в сироватці крові визначали до та на 1 хвилині після припинення педалювання при проведенні ВЕМ за допомогою ІФА з використанням набору для визначення гомоцистеїну “Homocystein EIA kit 110-AXH00001” (Axis-Shield, Великобританія) та імуноферментного аналізатора “Уніплан-2000, версія 1.01” фірми “Пікон” (Росія) в лабораторії імуноферментного аналізу клініки “Авіценна”.

Математичний аналіз отриманих результатів проведений на ЕОМ типу “Pentium-II” за допомогою електронних таблиць “Excel-5” та статистичної програми “Statistica for Windows v. 5.0” (“Stat Soft”, США) із розрахунком середніх величин, середньоквадратичного відхилення, t-критерію Стьюдента та коефіцієнтів кореляції Пірсона.

Результати дослідження, аналіз та обговорення. З метою оцінки показників центральної та внутрішньосерцевої гемодинаміки і функціонального стану міокарда в статевому та віковому розподілі у пацієнтів з ренопаренхіматозною АГ, ГХ та ІХС, проведена стрес-ЕхоКГ у даної категорії хворих. В ході проведеного дослідження встановлено, що у пацієнтів жіночої статі до проведення ВЕМ розміри лівого передсердя, лівого шлуночка та аорти були меншими, ніж у чоловіків, що узгоджується з даними літератури (C. Deaton, 2001). Після фізичного навантаження у пацієнтів обох статей збільшувались показники систолічного АТ (САТ),діастолічного АТ (ДАТ), частоти серцевих скорочень (ЧСС) та хвилинного об’єму серця (ХОС), проте у чоловіків, на відміну від жінок, спостерігалось незначне зростання кінцеводіастолічного об’єму (КДО), що може свідчити про тенденцію до включення діастолічного резерву. Це можна пояснити статевими відмінностями функціонального стану нейроендокринної системи (R.P. Martin, 2003). Однак, ці відмінності можуть мати неоднакову питому вагу в різні вікові періоди, тому був проведений аналіз гемодинамічних показників в статевому розподілі в трьох вікових групах: молодші 30 років, 31-45 років та старші 45 років. Як свідчать одержані результати, в молодшій та середній вікових групах не виявлено різниці ЕхоКГ-показників як до, так і після ВЕМ, активація роботи серця у них проявлялась підвищенням АТ та розвитком тахікардії, скороченням тривалості діастоли, що може негативно впливати на метаболізм міокарда, зменшуючи його адаптивні компенсаторні можливості (T.S. Tsang, 2003). В старшій віковій групі спостерігалось зростання АТ та ЧСС, а також тенденція до збільшення кінцевосистолічного об’єму (КСО) та зменшення фракції викиду (ФВ). Таким чином, можна дійти висновку, що стрес-ЕхоКГ-показники практично не відрізняються в статевому та віковому розподілі у обстежених пацієнтів.

При проведенні кореляційного аналізу в віковому розподілі встановлено, що після проведення ВЕМ у всіх групах зменшувалась щільність кореляційного зв’язку між ФВ та КСО, що вказує на деяке обмеження функціонального резерву серця внаслідок зниження адаптаційних можливостей міокарда. Це узгоджується з даними I.A. Paraskevaidis (2004) про вікові відмінності скоротливої здатності міокарда та його реакцію на навантаження.

Для встановлення впливу фізичного навантаження на показники центральної та внутрішньосерцевої гемодинаміки у пацієнтів з ізольованими та поєднаними ІХС та ренопаренхіматозної АГ були обстежені хворі з цими нозологіями за допомогою стрес-ЕхоКГ. У пацієнтів з поєднанням ренопаренхіматозної АГ та ІХС після ВЕМ спостерігалось достовірне збільшення КСО з 55,504,89 до 66,405,14 ммоль/л (p<0,05) та зменшення ФВ з 67,25 до 58,07% (p<0,05), що свідчить про обмеження функціонального резерву серця. У хворих на ізольовану ренопаренхіматозну АГ достовірно зростали показники САТ, ДАТ, ЧСС та ХОС, в той час, як при ізольованій ІХС, крім аналогічних змін, достовірно зменшувалась ФВ з 65,041,37 до 58,852,54% (р<0,05), а також спостерігалась тенденція до збільшення товщини стінки лівого шлуночка (ЛШ) в діастолу, що можна розцінити як недостатнє розслаблення.

Згідно результатів ВЕМ всіх пацієнтів було розподілено на групи відповідно до стану коронарного резерву – збережений та обмежений. При оцінці АТ у всіх пацієнтів фізичне навантаження провокує достовірне підвищення САТ та ДАТ, проте різниця в показниках у пацієнтів з обмеженим коронарним резервом була більш суттєвою. Це узгоджується з висновками J.E. Rame (2004) про прогресування атеросклерозу в коронарних артеріях під впливом підвищеного АТ, що в свою чергу зменшує толерантність до фізичного навантаження. Проведений кореляційний аналіз в цих групах пацієнтів вказує на лімітуючу роль обмеженого коронарного резерву в реакції серця на фізичне навантаження. Це узгоджується з даними літератури (C.F. Madler, 2003) про те, що адекватне кровонаповнення ЛШ в діастолу досягається шляхом активного розслаблення міокарда. При зменшенні кровопостачання атеросклеротично зміненими коронарними артеріями розвивається ішемія стінки ЛШ, розростається сполучна тканина, за рахунок чого знижується еластичність міокарда, що призводить до погіршення діастолічного кровонаповнення. Таким чином, коронарний резерв може бути детермінуючим фактором в реалізації адекватної скоротливої здатності міокарда ЛШ.

Концентрація гомоцистеїну в сироватці крові у обстежених пацієнтів становила в середньому 13,271,42 мкмоль/л. До проведення ВЕМ у пацієнтів з ренопаренхіматозною АГ та ІХС показники рівня гомоцистеїну та центральної і внутрішньосерцевої гемодинаміки практично не відрізнялись між собою (13,192,01 та 15,572,48 мкмоль/л). Фізичне навантаження провокувало достовірне зниження рівня гомоцистеїну у хворих на ренопаренхіматозну АГ до 6,101,03 мкмоль/л (р<0,05), зміни параметрів роботи серця в обох групах хворих були аналогічними: констатовано достовірне підвищення ЧСС, САТ та ДАТ, тенденція до збільшення КДО, КСО та зменшення ФВ, що свідчить про взаємообумовленість цих нозологій та наявність спільних патогенетичних ланок.

Був проведений аналіз показників центральної гемодинаміки у пацієнтів з різною концентрацією гомоцистеїну в сироватці крові: менше 7 (І група), 7-15 (ІІ група) та більше 15 мкмоль/л (ІІІ група). До проведення ВЕМ показники центральної гемодинаміки практично не відрізнялись у всіх трьох групах, хоча КДО та ударний об’єм (УО) у пацієнтів І групи були найнижчими. При аналізі змін рівня гомоцистеїну в сироватці крові після фізичного навантаження у пацієнтів різних груп встановлено, що у пацієнтів з явищами гіпогомоцистеїнемії (І група) концентрація гомоцистеїну після ВЕМ практично не змінювався (до ВЕМ 4,810,53 та після ВЕМ 4,971,28 мкмоль/л). При нормальному вихідному рівні гомоцистеїну в сироватці крові (ІІ група) фізичне навантаження спричинює тенденцію до зниження концентрації гомоцистеїну в крові (з 9,630,58 до 7,281,27 мкмоль/л). В ІІІ групі пацієнтів констатоване достовірне зниження концентрації гомоцистеїну з 24,331,92 до 12,173,77 мкмоль/л (р<0,05).

З метою перевірки гіпотези про роль гомоцистеїну в якості одного з патогенетичних факторів розвитку серцевої-судинної патології було проаналізовано показники рівня гомоцистеїну та гемодинамічних параметрів у пацієнтів зі збереженим та обмеженим коронарним резервом. У пацієнтів зі збереженим коронарним резервом рівень гомоцистеїну був на рівні здорових людей (10,271,42 мкмоль/л), що узгоджується з даними літератури (І.І. Андрушко та співавт., 2003). Після ВЕМ рівень гомоцистеїну достовірно знижувався до 6,831,51 мкмоль/л (р<0,05), що асоціювалось з підвищенням ЧСС, САТ та ДАТ, збільшенням ХОС. КДО мав тенденцію до зростання, а КСО, практично не змінювався. Такі показники свідчать про адаптивне включення резервних механізмів серця при фізичному навантаженні (J.F. Cnota et al., 2003).

В той же час, у хворих з обмеженим коронарним резервом вихідний рівень гомоцистеїну був достовірно вищим, ніж у пацієнтів зі збереженим коронарним резервом (14,161,78 мкмоль/л, р<0,05), а після ВЕМ достовірно зменшувався до 8,631,84 мкмоль/л (р<0,05). Фізичне навантаження у таких пацієнтів також викликало тахікардію, зростання САТ та ДАТ, збільшення ХОС, що вказує на розвиток адаптивних реакцій. В той же час, у цієї групи пацієнтів не збільшувався КДО, достовірно підвищувався КСО, зменшувався УО та ФВ, що є проявом декомпенсації. З цього можна зробити висновок, що підвищений вихідний рівень гомоцистеїну у даної групи хворих після фізичного навантаження повертався до нормального, але це супроводжується зниженням скоротливої здатності міокарда ЛШ, зумовленої обмеженням коронарного резерву.

Для вивчення ролі гомоцистеїну в якості патогенетичного фактора, що провокує розвиток розладів функціонування серцевого м’язу нами досліджені параметри регіонарної скоротливої здатності міокарда у пацієнтів з різним вихідним рівнем гомоцистеїну в сироватці крові. Як свідчать отримані результати, в І групі обстежених пацієнтів встановлено достовірне зниження параметрів регіонарної скоротливої здатності міокарда ЛШ: зменшення загальної ФВ та регіонарної ФВ (РФВ) в 2-7, 9 та 12 сегментах, а також зростання КСО після проведення ВЕМ, що вказує на обмеження систолічного резерву у даної групи хворих. У пацієнтів ІІ групи після фізичного навантаження достовірних змін як загальної, так і регіонарної скоротливої здатності міокарда не виявлено, хоча на фоні зниженої вихідної загальної ФВ ЛШ (59,863,52%) відзначалось її зменшення до 53,833,56% після фізичного навантаження, встановлено також тенденцію до зниження РФВ в усіх сегментах. У пацієнтів ІІІ групи виявлено достовірне зниження РФВ в 10-12 сегментах ЛШ після ВЕМ, а також зменшення загальної ФВ з 67,131,90 до 59,872,59%, що було дещо більшою різницею у порівнянні з аналогічними змінами у пацієнтів ІІ групи, констатовано недостовірне зниження РФВ 1-9 сегментах ЛШ, що може свідчити про тенденцію до обмеження скоротливої здатності ЛШ у пацієнтів з гіпергомоцистеїнемією. Скоротлива здатність передсердь, на відміну від шлуночків, практично не змінювалась під впливом фізичного навантаження у пацієнтів всіх груп, що дозволяє зробити висновок про переважний вплив гомоцистеїну на регіонарний внутрішньосерцевий кровотік, а не шляхом прямої цитотоксичної дії на кардіоміоцити.

Провідною ознакою функціональної організації мікроциркуляції в серцевому м’язі є недостатнє колатеральне кровопостачання, що зумовлює пошук внутрішньосерцевих механізмів авторегуляції коронарного кровотоку (S. Sakai et al., 2003). ЕКГ, стрес-ЕхоКГ, коронаровентрикулографія (КВГ) дозволяють топічно діагностувати наявність регіонарних зон ураження (R.B. Devereux, 2003; J. Peteiro et al., 2003), важливу діагностичну і прогностичну цінність має виявлення порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки чотирьох камер серця на стадії функціональних змін (T. Shiga et al., 2003). Для оцінки скоротливої здатності міокарда всіх порожнин серця в окремих сегментах пацієнтів було обстежено за допомогою стрес-ЕхоКГ з використанням математичної моделі оцінки РФВ в 12 сегментах. Перед проведенням стрес-ЕхоКГ пацієнтів було умовно розподілено на групи з домінуючими екстракардіальними скаргами на болі в грудній клітці, що зумовили звертання до кардіолога, у яких в процесі обстеження не було підтверджено наявність АГ і ІХС, тобто за відсутності КВГ можуть бути віднесені до групи практично здорових осіб – І група; хворі з кардіальними скаргами з подальшою об’єктивізацією в умовах проведення стрес-ЕхоКГ, яких в процесі обстеження було розподілено на 2 підгрупи: ІІа - пацієнти зі збереженим коронарним резервом – у яких виключення ІХС на фоні наявних кардіальних скарг і негативної ВЕМ можливе за допомогою КВГ та ІІб - хворі зі зниженим коронарним резервом – у яких ІХС може бути підтверджена без проведення КВГ та пацієнти з ренопаренхіматозною АГ.

Як свідчать одержані результати, при фізичному навантаженні у осіб І групи були відсутні зміни в показниках роботи лівого передсердя (ЛП), в той час, як в діяльності правого передсердя (ПП) констатовано зменшення ФВ. Виявлені зміни можна пояснити тим, що при фізичному навантаженні має місце явище “регіоналізації” кровотоку, зменшення венозного притоку в ПП і зниження РФВ практично у всіх 12 сегментах. Зниження ефективності скоротливої функції міокарда ПП може бути результатом як прямого впливу провідної системи синусового вузла, так і наслідком перерозподілу внутрішньосерцевого кровотоку для забезпечення ефективного скорочення міокарда шлуночків. При оцінці регіонарної скоротливої здатності шлуночків у І групи пацієнтів встановлена тенденція до зниження ФВ правого шлуночка (ПШ) і РФВ в сегментах 1-4, що відповідають боковій стінці ПШ. Виходячи з особливостей кровопостачання серця та отриманих результатів, можна зробити висновок, що при фізичному навантаженні у здорових осіб відбувається перерозподіл об’ємного кровотоку на користь лівої вінцевої артерії і можливе деяке зниження кровопостачання в басейні правої вінцевої артерії, що зумовлює зменшення величин РФВ ПП та 1-4 сегментів ПШ. Констатоване зниження показників сумарної та регіонарної ФВ правої половини серця при фізичному навантаженні свідчить про початок розвитку функціональних порушень в діяльності міокарда, хоча виявлені відхилення можуть мати і позитивне значення. Зниження ФВ ПШ запобігає спрацьовуванню рефлексу Кітаєва, полегшує роботу ПШ проти зниженого судинного опору в легеневій артерії.

У пацієнтів ІІа групи показники загальної та регіонарної ФВ ПП та ПШ практично на відрізнялись від аналогічних у І групи. При фізичному навантаженні у хворих даної групи ФВ не зменшувалась. Однак, слід зазначити, що у них анамнез серцево-судинної патології складав 4-5 років, що сприяло розвитку компенсаторних реакцій, у зв’язку з чим показники стрес-ЕхоКГ у них не відрізнялись від таких у І групи і забезпечували збереження коронарного резерв у ІІа групи хворих. Стрес-ЕхоКГ параметри та показники РФВ ЛП та ЛШ у пацієнтів зі збереженим коронарним резервом (ІІа група), як і аналогічні параметри І групи знаходились в межах норми, хоча були дещо нижчими, що може свідчити про початок функціональних порушень.

При дослідженні показників ЕхоКГ та ФВ у пацієнтів ІІб групи після ВЕМ констатовано достовірне зниження ФВ ПП у всіх сегментах, за виключенням 6, 7 та 8, що відповідають базальним відділам (P. Sanders, 2003). Зниження загальної ФВ ПШ супроводжувалось зменшенням РФВ в 1-4 сегментах при збереженні регіонарної скоротливості міокарда в 5-8 сегментах (верхівка ПШ), що вказує на можливе зменшення кровотоку в басейні правої коронарної артерії (H. Thiele, 2003). Параметри роботи ЛП у пацієнтів ІІб групи свідчать про відсутність статистично достовірних відхилень в його діяльності при ВЕМ, в той час, коли показники загальної та регіонарної ФВ ЛШ на фоні фізичного навантаження достовірно знижувались у всіх сегментах. Відсутність змін в функціонуванні ЛП може бути свідченням адекватного кровопостачання даної ділянки лівою коронарною артерією (M. Penicka, 2004). Схожість показників стану коронарного кровотоку у пацієнтів І та ІІб групи вказує на наявність анатомо-фізіологічних особливостей регуляції об’ємного кровотоку в правій та лівій коронарних артеріях (C.F. Madler et al., 2003). Відсутність суттєвої різниці в показниках діяльності лівої та правої половини серця у пацієнтів ІIа групи свідчить про адаптивне включення компенсаторних механізмів в регуляції внутрішньосерцевої гемодинаміки (J.H. McGowan, 2003).

При оцінці результатів дослідження змін скоротливої здатності ПП та ПШ у хворих на ренопаренхіматозну АГ не виявлено, за винятком достовірного зниження показників РФВ ПШ в 2-3 сегментах, що відповідають базальним відділам ПШ. При проведенні аналогічного дослідження лівої половини серця виявлено достовірне зменшення ФВ при ВЕМ та зниження РФВ в сегментах 1-2 та 10-12, що відповідають базальним відділам ЛШ. Таким чином, робота серця проти підвищеного артеріального опору при АГ негативно впливає на міокард ЛШ, що клінічно проявляється у вигляді гіпертрофії ЛШ і розвитку внутрішньоміокардіального функціонального дисбалансу зі зниженням регіонарної скоротливості базальної ділянки ЛШ.

З метою перевірки гіпотези про наявність прямої кореляційної залежності між клінічними проявами порушення серцевої діяльності та станом регіонарної скоротливості міокарда проведено обстеження хворих на СС різних ФК. У пацієнтів з СС І ФК при оцінці показників внутрішньосерцевої гемодинаміки та РФВ всіх камер серця спокою та після проведення ВЕМ достовірних змін не зафіксовано. При обстеженні пацієнтів зі СС ІІ ФК констатовано достовірне зниження показників загальної ФВ ПП та ПШ і РФВ в 4-6 та 10-11 сегментах ПП та в 1-4 та 11-12 сегментах ПШ після проведення ВЕМ. Цікаво, що 4-6 сегменти ПП межують з місцем впадіння в нього порожнистих вен і зоною розміщення синусового вузла (P. Sаnders, 2003). Можна припустити, що елементи провідної системи серця особливо чутливі до розвитку гіпоксії. Регіонарна скоротливість міокарда ПШ зменшується при проведенні ВЕМ, в першу чергу, в базальних ділянках ПШ, де локалізується атріовентрикулярний вузол (D.P. Vivekananthan, 2003). При аналізі показників роботи лівої половини серця у хворих на СС ІІ ФК до та після проведення ВЕМ констатовано достовірне зменшення показників загальної ФВ та РФВ в усіх 12 сегментах ЛШ, що може свідчити про зменшення скоротливої здатності міокарда ЛШ внаслідок ішемії і бути зумовлене зниженням кровонаповнення атеросклеротично змінених коронарних артерій (A.K. Gehi et al., 2003). При СС ІІІ ФК виявлені значні зміни показників діяльності серця після проведення ВЕМ: знижувалась ФВ як правого, так і лівого шлуночків, показники РФВ ЛШ зменшувались в усіх 12 сегментах, а РФВ ПШ – переважно в 1-4 та 10-12 сегментах, що відповідають за базальні відділи ПШ. Також констатовано збільшення об’ємних показників ЛШ після фізичного навантаження при збереженні КДО ЛШ, що вказує на обмеження систолічного резерву у даної групи хворих.

Таким чином, у хворих на ренопаренхіматозну АГ та ІХС при оцінці регіонарної скоротливої здатності різних відділів серця встановлено, що в першу чергу уражується міокард ЛШ, на другому місці – міокард ПШ, особливо в сегментах, що утворюють передсердно-шлуночкову перетинку. Відхилення в діяльності ПП виявляються в сегментах, що межують зі структурами провідної системи серця. Найменші по частоті та інтенсивності змін виявляються порушення діяльності ЛП у даної категорії пацієнтів.

Отже, можна зробити висновок, що в процесі виникнення та розвитку патології серцево-судинної системи має місце поява регіонарних з тенденцією прогресування динаміки до можливих тотальних ознак порушень скоротливої функції міокарда, переважно шлуночків. Найімовірніше, що зниження скоротливої функції міокарда у обстеженого контингенту пацієнтів є наслідком порушення мікроциркуляції, головним чином в басейні правої коронарної артерії, що узгоджується з даними літератури (M.J. Monaghan, 2003), хоча не виключена і пряма дія цитопатогенних чинників на кардіоміоцити (R. Senior, 2003). І в першому, і в другому випадку реалізація пошкоджуючої дії здійснюється через розлади обмінних процесів в міокарді і неефективне включення резервів серця в компенсацію можливих відхилень внутрішньосерцевої та екстракардіальної гемодинаміки.

З метою оптимізації лікування хворих на ренопаренхіматозну АГ та оцінки можливості використання у них бета-адреноблокаторів та комплексного препарату Магне-B6 досліджено рівень гомоцистеїну у цієї категорії пацієнтів в динаміці лікування. На початку дослідження було визначено рівень гомоцистеїну в сироватці крові спокою та на 1 хвилині реституції після проведення ВЕМ. Хворі отримували Магне-В6™ згідно рекомендованої схеми та атенолол (атенобене™) в добовій дозі 50 мг в два прийоми. Для оцінки ефективності лікування всім хворим через два тижні терапії проводили повторне аналогічне обстеження. Як свідчать одержані результати, при ренопаренхіматозній АГ після лікування показники вихідного САТ та ДАТ були достовірно нижчими, ніж початкові, не встановлені зміни внутрішньосерцевої гемодинаміки після проведення ВЕМ як до, так і після лікування. Після проведення ВЕМ рівень гомоцистеїну у пацієнтів, які отримували лікування зменшувався лише на 12,5%, на відміну від вихідних даних, де його концентрація в крові достовірно знижувалась, що може свідчити про зменшення використання його в клітинами структур серця та судин в біохімічних реакціях. Це може бути свідченням зменшення інтенсивності перебігу патологічних процесів та послаблення негативного патогенетичного впливу гомоцистеїну у пацієнтів з ренопаренхіматозною АГ. Також констатоване достовірне підвищення ЧСС, САТ та ДАТ, проте у пацієнтів після лікування виявлена тенденція до зменшення цих показників в порівнянні з результатами обстеження до проведення лікування, що може свідчити про позитивний вплив атенололу та Mагне-B6 на рівні АТ у пацієнтів з ренопаренхіматозною АГ.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі подано теоретичне узагальнення і вирішення науково-практичної задачі, яке полягає у вивченні ролі нового етіопатогенетичного фактора розвитку та прогресування різних форм АГ та ІХС - гомоцистеїну, концентрація якого пов’язана з показниками центральної та внутрішньосерцевої гемодинаміки та функціональним станом міокарда, особливостей реагування даних показників на фізичне навантаження за умови проведення стрес-ехокардіографії у пацієнтів з ізольованими та поєднаними формами ренопаренхіматозної АГ, ГХ та ІХС, позитивного впливу поєднаного застосування атенололу та Mагне-B6 на показники гомоцистеїну та параметри роботи серця.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.