МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ІМ. П.Л. ШУПИКА

МОРОЗ ОЛЕНА МИКОЛАЇВНА

УДК 616.833.5-03-07-085-089:616-036.86

МЕДИКО-СОЦІАЛЬНА ЕКСПЕРТИЗА ТА РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРИХ З НЕВРОЛОГІЧНИМИ ПРОЯВАМИ ОСТЕОХОНДРОЗУ ПОПЕРЕКОВОГО ВІДДІЛУ ХРЕБТА

14.01.15 – нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Київ 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському державному науково-дослідному інституті медико-соціальних проблем інвалідності (м.Дніпропетровськ).

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Лисенюк Віктор Павлович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра неврології та реабілітаційної медицини, завідувач кафедри.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Зозуля Іван Савович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України, кафедра медицини невідкладних станів, завідувач кафедри.

доктор медичних наук Юрик Ольга Єфремівна, Інститут травматології та ортопедії АМН України, відділ реабілітації та функціональної діагностики, провідний науковий співробітник.

Провідна установа:

Інститут геронтології АМН України.

Захист відбудеться 16.06.2005р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої Вченої Ради Д 26.613.01 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою:

04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий 12.05. 2005р.

Вчений секретар

cпеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук | Усатенко О.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серед пріоритетних проблем клінічної неврології вертеброгенні ураження нервової системи у зв’язку з високим рівнем захворюваності та інвалідності внаслідок цієї патології займають одне з провідних місць (Варенич С.В., 1991; Рейзулаев Е.А., 1991; Попелянский Я.Ю., 2003; Рой І.В., 2003; Richardson C.A. et al. 2001; Wilson S.J. et al., 2003). За даними експертів ВООЗ, в розвинутих країнах біль у нижній ділянці спини досягає розмірів пандемії, що складає значну медичну та економічну проблему. В США та країнах Західної Європи розповсюдженість болю внизу спини досягає 40–80%, а щорічна захворюваність – 5% (Поворознюк В. і др., 2003). Неврологчн прояви поперекового остеохондрозу (НППО) складають 60-70% серед усіх захворювань периферйно нервової системи та є причиною 70% випадків тимчасової втрати працездатності (Макаров А.Ю., 1998). Незважаючи на постійне удосконалення методів консервативного та оперативного лікування, наслідки захворювання залишаються незадовільними. Це пов’язано з тим, що НППО вражають переважно людей у період активної трудової діяльності, а інвалідність внаслідок цієї патології знаходиться на 2-3-му місці серед причин усієї інвалідності (Веселовский В.П., 1991; Лобзин В.С. и др., 1994).

Проблема остеохондрозу попереково-крижового вддлу хребта спонукала вітчизняних та іноземних вчених займатись проведенням фундаментальних досліджень, присвячених вивченню основних етологчних моментів, патогенезу, клнки, методів лкування (Коган М.В., 1988; Белова А.И., 1991; Варенич С.В., 1991; Ісакова Н.В., 1997; Селезнев О.М., 1997; Бенуорт В.К., 1998; Бублик Я.А., 1998; Волошин П.В. и др., 1999; Ходос Х.-Б.Г., 1999; Брехов А.Н., 2001; Корж А.А., 2001; Лазарев И.А., 2002; Блюм Е.Е. и др., 2003; Попелянский Я.Ю., 2003; Nelemans P.J. et al., 2000).

Зважаючи на сучасний рівень діагностики недостатньо вивченими лишаються питання критерв медико-соціальної експертизи, життдяльност хворих з НППО та х соцально-трудово реаблтац. Лікарі медико-соціально експертних комісій мають певні труднощі при оцінці стану життєдіяльності хворих з НППО, про що свідчить високий відсоток експертних помилок (35%) (Беляева И.И. и др., 1988; Косичкин М.М. и др., 2001; Солоний В.І. у співавт., 2001). Це обумовлено відсутністю стандартів для оцінки вираженості клінічних синдромів остеохондрозу, застарілими підходами до визначення видів та ступеня наявного обмеження життєдіяльності хворих внаслідок патології хребта, недостатньо розробленими клініко-експертними підходами для хворих з НППО та прооперованих хворих з приводу патології міжхребцевих дисків. Залишаються без достатньої уваги питання прогнозування функціональних порушень захворювання, визначення реабілітаційного потенціалу та реабілітаційного прогнозу при НППО, що суттєво може змінити підходи до проведення медико-соціальної експертизи.

Таким чином, вищевикладене свідчить про необхідність проведення комплексу обстежень, які характеризують клініко-функціональні та експертно-реабілітаційні особливості НППО.

Зв'язок роботи з науковими напрямками, планами, темами. Робота є фрагментом науково-дослідної роботи науково-дослідного неврологічного відділення Українського державного науково-дослідного інституту медико-соціальних проблем інвалідності: ВН 69.Ін 01 “Удосконалити медико-соціальну експертизу та реабілітацію хворих з неврологічними ускладненнями остеохондрозу хребта і розробити для них основні принципи побудови індивідуальних реабілітаційних програм”. Номер держреєстрації: 0101U001582.

Мета дослідження: удосконалити критер медико-соцально експертизи обмежень життєдіяльності та обґрунтувати рекомендації щодо формування реабілітаційних програм для хворих з НППО.

Задачі роботи:

1. Одержати всебічну клініко-функціональну, нейровізуалізаційну, електрографічну та нейропсихологічну характеристику НППО з визначенням найбільш інформативних діагностичних показників для медико-соціальної експертизи.

2. Проаналізувати структуру, динаміку, причини первинної і накопиченої інвалідності внаслідок НППО, стан медичної реабілітації хворих даного профілю.

3. Розробити адекватні схеми експертно-реабілітаційного обстеження і складання індивідуальних програм реабілітації хворих та інвалідів.

Об’єкт дослідження – медико-соціальна експертиза хворих та інвалідів з НППО.

Предмет дослідження – критерії обмеження життєдіяльності у хворих з різними клініко-функціональними формами НППО.

Методи дослідження: оцінка неврологічного статусу з виділенням провідних клінічних симптомів та уніфікованою їх градацією, рентгенологчн методики (спондилографія з функцональними пробами, аналз даних рентгенівської комп`ютерної та магнітно-резонансної томографії), шкірна термометря, реовазографя кнцвок, швидксть розповсюдження пульсово хвил по периферйних судинах, електромографя м’язв нижнх кнцвок з функцональними пробами, капляроскопя кнцвок, комп`ютерна термографя, нейропсихологічне тестування (ММРІ, відлічування, рахунок за Крепеліним, таблиці Шульте, тест десяти слів, піктограма, виключення, аналогії, виділення істотних ознак, особистісний опитувальник Айзенка, ЛОБІ); шкали для оцінки больового синдрому (Візуальна аналогова шкала болю, Освестрівський опитувальник порушення життєдіяльності при болі в нижній частині спини, індекс Ваделла, індекс Мак-Гілла), комплексна статистична обробка отриманих даних з використанням параметричних та непараметричних критеріїв.

Наукова новизна одержаних результатів. В результаті проведених клінічних, нейровізуалізаційних, електрофізіологічних, нейропсихологічних та стандартизованих реабілітаційних (тести, шкали, індекси) досліджень визначений комплекс інформативних діагностичних і виконавчих показників для медико-соціальної експертизи хворих з НППО. Вперше встановлено кореляційний зв’язок між клініко-патогенетичними варіантами НППО і ступенем обмеження життєдіяльності у хворих цього профілю, що дало можливість удосконалити критерії медико-соціальної експертизи. На основі одержаних даних обґрунтовані принципи прийняття експертного рішення та встановлення груп інвалідності при НППО.

Нові методичні підходи, які запропоновані для вирішення задач медико-соціальної експертизи з позицій встановлення порушення основних видів життєдіяльності, роблять її більше направленою та орієнтованою на медико-соціальну реабілітацію цих хворих. Вперше розроблено алгоритм експертно-реабілітаційного обстеження хворого або інваліда з включенням стандартизованих реабілітаційних інструментів. Сформульовані науково обгрунтовані принципи планування та організації реабілітаційного процесу: проведення реабілітаційного скринінгу, визначення реабілітаційного потенціалу і прогнозу, особливості складання індивідуальних реабілітаційних програм при НППО з використанням сучасних реабілітаційних технологій.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблені конкретні рекомендації для використання удосконалених критеріїв медико-соціальної експертизи обмежень життєдіяльності у хворих з НППО для підвищення якості експертизи в рамках практичної діяльності МСЕК.

Епідеміологічні дані щодо інвалідності та соціально-гігієнічна характеристика контингенту інвалідів внаслідок НППО є інформаційною базою для розробки регіональних реабілітаційних програм.

Визначені в результаті проведеної роботи принципи розподілу на клініко-реабілітаційні групи та комплекси базисних реабілітаційних інтервенцій служать основою для складання індивідуальних програм реабілітації інвалідів внаслідок НППО і впроваджені у діяльність низки обласних Центрів МСЕ України. Дотримання усіх вимог до змісту та реалізації індивідуальних реабілітаційних програм дозволить досягнути значної ефективності реабілітаційних заходів щодо відновлення основних видів життєдіяльності з високим рівнем інтеграції інваліда у суспільство.

Особистий внесок здобувача.

Дисертація є особистим дослідженням автора. Автором розроблена програма, визначені мета і завдання, розроблений комплекс клінічних, функціональних і нейропсихологічних досліджень. Дисертантом самостійно проведене клінічне дослідження 160 хворих з НППО, сформовані клінічні групи. Особисто автором проведена статистична обробка та аналіз отриманих результатів, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки та практичні рекомендації, забезпечено їх впровадження в медичну практику та відображення в опублікованих працях.

Впровадження результатів дослідження.

За результатами роботи надруковані пропозиції в Реєстрі галузевих нововведень МОЗ України (2003, №206/19/03); згідно матеріалів роботи виданий навчальний посібник „Медико-соціальна експертиза обмеження життєдіяльності та принципи складання індивідуальної програми реабілітації інвалідів внаслідок неврологічних ускладнень остеохондрозу хребта” (Дніпропетровськ: Пороги, 2004. – 95 с.).

Результати роботи впроваджені в навчальний процес кафедри медико-соціальної експертизи факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії, в практичну діяльність 10 обласних Центрів медико-соціальної експертизи, експертно-реабілітаційну діяльність неврологічного відділення Українського державного науково-дослідного інституту медико-соціальних проблем інвалідності.

Апробація результатів дисертації.

Результати проведених досліджень повідомлені та обговорені на VII та VIII міжнародних конференціях “Франція та Україна: науково-практичний досвід у контексті діалогу національних культур” (Дніпропетровськ, 2001, 2002); науково-практичній конференції з міжнародною участю Українського державного НДІ медико-соціальних проблем інвалідності (Дніпропетровськ, 2002); науково-практичній конференції з міжнародною участю Українського державного НДІ медико-соціальних проблем інвалідності: “Актуальні проблеми медико-соціальної експертизи та реабілітації інвалідів внаслідок офтальмопатології”, (Дніпропетровськ, 2003); науково-практичній конференції: ”Нові підходи в медичній реабілітації”, (Донецьк, 2003); VII та VIII міжнародних конгресах студентів та молодих вчених (Тернопіль, 2003, 2004); X конгресі Світової Федерації Українських лікарських товариств (Чернівці, 2004); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Від фундаментальних досліджень – до прогресу в медицині” (Харків, 2005).

Публікації. Зміст основних розділів дисертації відображено в 16 друкованих працях, в тому числі 4 в журналах, сертифікованих ВАК для публікації результатів дисертаційних робіт, самостійних робіт - 3.

Структура й обсяг роботи.

Дисертація викладена на 199 сторінках друкованого тексту та містить вступ, огляд літератури, характеристику методів дослідження, характеристику клінічних, параклінічних, спондилографічних, нейровізуалізаційних, нейропсихологічних особливостей НППО, особливостей медико-соціальної експертизи обмежень життєдіяльності та реабілітації, аналіз та обговорення отриманих результатів, висновки. Текст ілюстрований 11 малюнками та 30 таблицями. Перелік літератури містить 264 найменувань, в тому числі 53 іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика спостережень та методи дослідження.

Основою роботи послужили матеріали комплексного клінічного, функціонального, спондилографічного, нейровізуалізаційного дослідження 160 хворих з НППО та нейропсихологічного дослідження 50 з них; 300 медико-експертних справ, посильна документація лікувальних установ (форма 88у); індивідуальні програми реабілітації, які складені міжрайонними медико-соціальними експертними комісіями (МСЕК); протоколи та журнали засідань міжрайонних МСЕК м. Дніпропетровська (Кіровської, Червоногвардійської й Амур-Нижньодніпровської).

Уніфікована методика обстеження включала клінічний аналіз характеру неврологічних проявів поперекового остеохондрозу, вивчення структурних особливостей хребта. Наявність дегенеративно-дистрофічних змін хребта уточнювалась за допомогою функціональної спондилографії, рентгенівської комп’ютерної (КТ) та магнітно-резонансної томографії (МРТ). Істотним доповненням для вирішення поставлених задач була оцінка структурних характеристик хребтово-рухових сегментів (ХРС), що проводилась за допомогою КТ і МРТ, виконаних в інших клініках. Методологія оцінки томограм складалась в загальній візуальній оцінці та визначенні кількісних показників: “визначенні рівня зрізу” хребта на підставі ідентифікації анатомічних утворень відповідно даним площинам дослідження і виявленні томографічних феноменів, урахування змін кісткової структури хребців (у задніх відділах тіл, дугах і відростках, локалізація і розміри випинання міжхребцевих дисків).

Для оцінки больового синдрому, рухових порушень хребта та нижніх кінцівок використовували візуальну аналогову шкалу болю (ВАШ), індекс Ваделла, опитувальник Освестрі та індекс Мак-Гілла, результати яких були покладені нами за основу при визначенні ступеня обмеження життєдіяльності хворих з НППО.

Використання системного підходу виявилось можливим завдяки застосуванню адекватного методологічного комплексу, який відповідає математичному апарату витягу корисної інформації. Статистична обробка отриманих результатів проводилась на персональній ЕОМ з використанням пакету прикладних програм Statistica 5.0 for Windows (розробник Stat Soft Inc., США) в відповідності з основними завданнями дослідження.

Результати дослідження та їх обговорення.

Проведено дослідження 160 хворих (89 чоловіків та 71 жінка) з НППО у віці від 20 до 59 років (середній вік складав 46,5±3,1 роки). Для вирішення поставлених задач користувались Міжнародною класифікацією хвороб та проблем, які пов’язані зі здоров’ям 10-го перегляду та класифікацією Попелянського Я.Ю. та інш. (1989), у зв'язку з чим виділені наступні клінічні групи: група 1 - рефлекторні синдроми – 30 (18,8%) осіб, група 2 - корінцеві синдроми – 97 (60,6%) пацієнтів, група 3 - компресійно-судинні синдроми – 33 (20,6%) хворих. Клінічний аналіз стану хворих був проведений із урахуванням локалізації дегенеративно-дистрофічного процесу в хребті, наявності гриж міжхребцевих дисків, їх розмірів та розміщення у просторі, строків захворювання, виду праці, що виконується, ступеня та виду обмеження життєдіяльності. Оцінювалась клінічна характеристика НППО, топічна діагностика морфологічних змін хребта з формуванням клініко-реабілітаційних груп (КРГ), визначенням реабілітаційного потенціалу та прогнозу.

В більшості випадків тривалість захворювання становила понад 10 років - 46,3% (12,73±2,1 роки). Основними провокуючими факторами були підняття вантажів, постійне фізичне перевантаження та переохолодження. Аналіз загострень дозволив встановити, що у 78,87% хворих І та ІІ груп загострення відзначались 1-2 рази на рік. Більшість хворих (53,9%) займались фізичною працею, яка відноситься до 3-го класу умов праці, 46,3% займались розумовою діяльністю 2-го та 1-го класів тяжкості.

Спондилографічне дослідження, КТ та МРТ проводили поодинці або у комплексі, що дозволило встановити діагноз остеохондрозу попереково-крижового відділу хребта в 100% випадків. Найбільш інформативною виявилась комбінація спондилографії та КТ або МРТ.

Остеохондроз при спондилографічному дослідженні характеризувався непрямими ознаками: сплощенням диска (зменшення висоти міжхребцевої щілини) у 86,5% обстежених; сплощенням і нерівністю замикаючої пластинки у 93,1%; ущільненням прилеглих відділів кістки, крайовими горизонтально спрямованими кістковими розростаннями у 66,8%; зміщенням суміжних тіл хребців (нестабільність ХРС) у 17,5% хворих.

При проведенні сподилографії у хворих I клінічної групи встановлено наявність ознак I стадії остеохондрозу (відповідно до класифікації Armstrong L., 1957) у 4,3% обстежених, до II стадії – у 14,4% хворих. Серед хворих II групи у 60,6%, а у 18,1% групи III були визначені ознаки II стадії остеохондрозу. У 2,5% пацієнтів групи III були визначені ознаки III стадії дегенеративно-дистрофічного процесу. Явища деформуючого спондильозу були виявлені у 63,1% хворих, в тому числі у 1,2%, 53,1% та 8,8% пацієнтів відповідно I, II та III клінічних груп. Спондилоартроз зустрічався у 79,3% хворих, з них у 3,7% I групи хворих, у 56,8% II групи, у 18,8% III групи хворих, які при спондилографічному дослідженні мали порушення конгруентності суглобових поверхонь, склерозування замикальних пластин хребця, розташованих нижче, наявністю крайових кісткових розростань в усі боки, взаємне сковзування суглобових поверхонь по осі суглоба, блокуванням суглоба. Нестабільність ХРС зустрічалась у 17,5% обстежених хворих. Вона спондилографічно підтверджувалась при проведенні функціональних проб за наявністю зниження висоти міжхребцевого диску з ознаками його дегенеративних змін, ретропозиції краніального хребця, тракційної шпори, що інколи супроводжувалось підвивихом в міжхребцевих суглобах.

Згідно з даними КТ і МРТ, у обстежених хворих виявлені різні за локалізацією та рівнем грижі дисків. Частіше зустрічались форамінальні (48,5%), дифузні (36,6%), у 10,9% - парамедіанні грижі, тільки у 4% випадків зустрічались медіанні грижі міжхребцевих дисків. Проведені дослідження дозволили встановити, що із 45 хворих, які перенесли операції дискектомії, у віддаленому післяопераційному періоді у 60% мала місце вагома спондилогенна патологія, в тому числі: рецидиви зміщення дисків у 24,4%, рецидив зміщення диска і нестабільність в сусідніх сегментах у 4,4%, рецидив зміщення диска та наявність зміщення дисків в сусідніх сегментах – у 11,1%, наявність зміщення дисків в сусідніх сегментах у 4,4%, нестабільність в прооперованому сегменті у 15,5%. У 22,2% хворих діагностовано остеохондроз без наявності зміщення дисків або нестабільності. Крім того, у 8,9% хворих виявлено спайково-рубцевий процес в хребетному каналі, з його стенозом, у 4,4% – компресія дурального мішка.

Кількість та вид післяопераційних ускладнень насамперед залежали від локалізації та різновиду дискогенної патології, тривалості захворювання до оперативного втручання, характеру та тривалості операції, типу розрізу, залучення чутливих до болю структур в ході операції, якість післяопераційного догляду. За характером оперативного втручання у 91% хворих була зроблена дискектомія через ламінектомічний доступ: на рівні L4-5 42,2% випадків, на рівні L5-S1 - 44,4% випадки, на рівні L3-4 - 4,4%. У 64,4% хворих була зроблена пластика жовтої зв’язки. Мікрохірургічні операції були виконані лише у 8,9% хворих (мікродискектомія та лазерна вапоризація диска).

Більшості хворих (77,8%) оперативне лікування було виконане при тривалості хвороби більше 5 років (таким чином хворі мали стійкий неврологічний дефіцит. Переважна більшість хворих мали до оперативного лікування прогностично несприятливі фактори (тривалість захворювання більше 4-х місяців, двобічна радикулярна симптоматика, наявність вегетативного компоненту болю тощо). От же, невірне визначення показань, недооцінка скарг, проведення розширеної інтерламінектомії з видаленням суглобових відростків, активний кюретаж порожнини міжхребцевого диска з ураженням замикаючих пластинок, травматизація зв’язок призвело до розвитку спондилогенних ускладнень в післяопераційному періоді.

Використання термотопографії дозволило діагностувати вегетативно-судинні порушення у 92% обстежених. Чіткої кореляції між температурною асиметрією (0,8-1,4?C) та клінічними групами не простежувалось. У 98% випадків при НППО спостерігались зміни інфрачервоного випромінювання на нижніх кінцівках та, як правило, зниження температури реєструвалось на хворій кінцівці, причому “холодна ділянка” відповідала зоні іннервації ураженого корінця. Термоасиметрія (?Т?С) на попереково-крижовому рівні склала у I-й клінічній групі – 1,0±0,05?C; у II-й – 1,4±0,09?C; у III-й – 0,8±0,04?C; на рівні гомілки у I-й групі – 0,7±0,04?C; у II-й – 1,2±0,08?C; у III-й – 0,8±0,3?C; на рівні стопи - у I-й групі 0,9±0,02?C; у II-й – 1,6±0,07?C; у III-й 0,6±0,03?C. Простежувалась чітка тенденція до зростання температурної асиметрії у випадках посилення больового синдрому. Ця закономірність найбільш чітко проявлялась у хворих II та III груп (0,4-0,8±0,2?C). Залежно від локалізації та характеру ураження визначені кількісні і якісні відмінності термографічної картини. Ділянки гіпертермії переважали на рівні ураження в проекції хребта та паравертебрально і гіпотермії в ділянці іннервації ураженого корінця, навіть до симптому “термоампутації” при ураженні кількох корінців. Простежена чітка тенденція до зростання температурної асиметрії у випадках посилення больового синдрому.

Електроміографічними (ЕМГ) критеріями оцінки стану нервово-м`язового апарату є закономірні зміни електрогенезу м`язів у вигляді зниження амплітуди інтерференційної кривої, або повного електричного мовчання, збільшення коефіцієнту асиметрії однойменних м`язів, порушення їх синергічної взаємодії, зростання часу розповсюдження імпульсів по м`язу. Проводилась оцінка якісних та кількісних показників м’язового електрогенезу. Аналіз отриманих даних показав наявність порушення нейропровідності по n.tibialis (над m.biceps femoris) зареєстровано у 25% випадків; n.femoralis – у 32,4% і по n.peroneus profundus і n.tibialis (над m.gastrocnemius) – у 57,7% випадків, що свідчить про найбільш часте ушкодження сегментів L4-S2. Амплітуда коливань потенціалу в пробах з максимальним довільним скороченням над переднім великогомілковим мязом у середньому склала 12046 мкВ, двоголовим мязом стегна – 11544 мкВ, переднім великогомілковим – 8530 мкВ, гомілковим – 9825 мкВ. Коефіцієнт асиметричності електрогенезу склав 140-400% (в нормі – 10%). При цьому у 80% хворих ритм коливань потенціалу помітно не зріджувався і форма окремих осциляцій залишалась нормальною (ЕМГ I типу за Юсевич Ю.С.). У 20% обстежених в стані спокою і при синергічних змінах тонусу відмічалась присутність потенціалів фасцикуляцій, при тонічній пробі було зареєстровано послаблення амплітуди і зниження частоти коливань потенціалу (II типу ЕМГ за Юсевич Ю.С.). Посилення синергічної реакції виражалось у збільшенні КС до 15-35% (в нормі – 10%). Міжгруповий аналіз результатів показників ЕМГ показав, що у пацієнтів I групи зниження біоелектричної активності мязів, а відповідно і порушення нейропровідності, було зареєстровано в меншому відсотку випадків, ніж у представників II та III групи. Із застосуванням методу визначення вірогідності різниці середніх величин за критерієм t встановлено, що розбіжність в показниках кількості випадків зниження електрогенезу вірогідна над m.biceps femoris (t>7,5) і над m.gastrocnemius (t>3,4) в I і III групах. Статистично вірогідної різниці між обстеженими I і II груп встановлено не було (Р>0,05). Кореляційний і факторний аналіз виявив чітку пряму взаємозалежність між амплітудою інтерференційної кривої і порушенням рухової функції (r=0,44, p<0,05), та відсутність зв'язку між кількістю хворих з больовими синдромами різного ступеню, пряму залежність між амплітудою інтерференційної кривої та ступенем визначеності порушення рухової функції.

Зміни на реовазограмі виявлені у 18,3% хворих (із них у 98% за рахунок підвищення тонусу артеріол), відповідно в 10% випадків у I групі, в 17,2% - у II, в 27,2% випадків – у III та стосувались здебільш судин середнього і дрібного калібру. Зниження швидкості розповсюдження пульсової хвилі (ШРПХ) і модуля пружності судин м'язового типу було визначено у 2,1% хворих I групі, 86,2% - II та 75% III групи.

Порушення мікроциркуляції, за даними капіляроскопії, зареєстровано у всіх хворих. Помірні та виражені зміни (спастичний, атонічний та спастико-атонічний синдроми) виявлені у 87,3%, легкі – у 12,7% хворих. Переважав спастичний синдром (53,5%, 65,5% та 53,4% відповідно в групах І, II та III), спастико-атонічний синдром відмічено у 13,6%, 13,7% та 35,0% хворих I, II та III груп, атонічний синдром виявлений у відповідно 32,9%, 20,8% і 21,6% пацієнтів клінічних груп. Аналіз отриманих результатів показав більше зниження еластичності судинної стінки (за даними ШРПХ) та характеристик капілярного русла у хворих груп ІІ та ІІІ (р<0.05). Визначалась достовірна різниця показників у хворих I та III групи (t=2,9, р<0,05).

У значної частини хворих з НППО відмічалось погіршення показників нейропсихологічного тестування. Експериментально-психологічні проби виявили: зниження пам'яті у 80-96%, уваги у 46-80%; розумової працездатності у 46-96% випадків, серед яких переважали хворі II та III груп. Профіль особистості характеризувався підвищенням показників по шкалі істерії (78%), іпохондрії (76%) та психастенії (66%). Тип реагування на хворобу мав інтрапсихічну направленість у 70% випадків (тривожний - 28%, неврастенічний - 26% та іпохондричний 14%). Кореляційний аналіз не виявив тісного зв’язку між результатами нейропсихологічного тестування та ступенем тяжкості стану хворих з НППО. Але проведення нейропсихологічного тестування ми вважаємо необхідним для складання індивідуальних реабілітаційних програм.

При вивченні динаміки інвалідності хворих з НППО за даними медико-експертних справ встановлено, що при останньому огляді у МСЕК, в порівнянні з первинним оглядом, знизилась питома вага тяжкої інвалідності: І групи з 0,8% до 0%, ІІ групи – з 51,7% до 27,5% (на 24,2%), та зріст рівня ІІІ групи інвалідності – з 47,5% до 72,5% (на 25.0%). По м. Дніпропетровську розподіл хворих, що вперше визнані інвалідами в 1999 – 2000 роки з локалізацією патологічного процесу в поперково-крижовому відділі становив відповідно 81,7%; 84,7% та 87,6% для І, ІІ та ІІІ груп інвалідності.

Медико-соціальна експертиза хворих з НППО базується на медико-біологічних критеріях, які визначені класифікацією Попелянського Я.Ю.(1989). Вони враховують форму та характер клінічних проявів, ступінь їх вираженості, особливості перебігу захворювання, ступінь функціональних порушень хребта в залежності від стадії, форми дегенеративно-дістрофічних змін хребта, обмеженні життєдіяльності з урахуванням виду життєдіяльності та ступеня його обмеження, клінічному прогнозу, реабілітаційного потенціалу в залежності від клініко-реабілітаційної групи, ефективності лікування, та також від індивідуальних особливостей фізичного розвитку та соціальних факторів: професії та кваліфікації хворого, важкості праці, яка виконується, характеру виробничого процесу та умов де він відбувається, протипоказань до праці та можливості раціонального працевлаштування, віку хворого.

Особливе значення в МСЕ має обмеження життєдіяльності: порушення здібності до повсякденної діяльності, здатності організму здійснювати діяльність способом і в рамках, звичайних для людини; здатність людини забезпечувати своє існування, існування інших членів суспільства та всього суспільства у цілому шляхом навчання, спілкування, орієнтації, пересування, самообслуговування, контролю за своєю поведінкою, участі у трудовій діяльності. Також важливим для експертизи є наявність несприятливих факторів виробництва: значне фізичне перевантаження, підняття важкостей, переохолодження, тривала вимушена робоча поза, нахили тулуба, які можуть викликати погіршення перебігу хвороби. Таким чином, наявність несприятливих факторів виробництва, при рівних функціональних порушеннях, по-різному впливає на винесення експертного рішення.

Для визначення ступеня стійкого обмеження життєдіяльності нами враховувались також основні соціальні критерії: тяжкість виконуваної праці, професія, освіта, вік, можливості перекваліфікації, працевлаштування, сімейний стан. Не виявлено різниці в стані життєдіяльності серед осіб з різним соціальним статусом: відсотки інвалідів та не визнаних інвалідами серед робітників і службовців склали відповідно 53,7% і 46,3% та 52,4% і 53,6%. У осіб, які виконували більш важку працю (3 класу) життєдіяльність була обмежена значно частіше, ніж серед осіб, які виконували більш легку працю (2 класу) – 60% та 38% (р<0,05). Оцінка життєдіяльності хворих з різними неврологічними синдромами ОХ показала наявність більшого обмеження у хворих з компресійно-судинними синдромами, ніж з корінцевими синдромами (доля визнаних інвалідами складала відповідно 78,3% і 35,4% (р<0,05).

Ступінь обмеження життєдіяльності ми оцінювали у 4,4% осіб, які вже були визнанні інвалідами II, у 20,6% III групи, у 48,1% не визнаних раніше інвалідами та у 26,3% хворих внаслідок НППО, направлених без рішення МСЕК. Після обстеження були визнані інвалідами 50,0% хворих (в тому числі інваліди II групи - 3,8%, III групи 46,3%), 1,9% хворим були винесені рекомендації про подовження лікарняного листка; 48,1% пацієнтів не були визнані інвалідами. При НППО були встановленні такі причини інвалідності: загальне захворювання у 46,9% хворих; професійне захворювання у 3,1% хворих та відсотки втрати працездатності внаслідок професійних захворювань були встановлені 5% хворим не визнаним інвалідами.

Серед оперованих хворих залишились інвалідами 77,7%, в тому числі ІІ групи – 2,8%, ІІІ групи – 74,9%, що свідчить про наявність вираженої дискогенної патології, що є підставою розвитку неврологічних ускладнень, обмежуючих їх життєдіяльність. Аналіз структури неврологічних синдромів у прооперованих хворих показав перевагу компресійно-корінцевих синдромів (73,3%) над компресійно-судинними (26,7%). Останні були представлені у вигляді нижнього млявого монопарезу (8,9%), парапарезу (6,7%), пірамідного синдрому (11,1%).

Порівняльний аналіз стану життєдіяльності прооперованих (28,1%) та неоперованих (71,9%) з приводу зміщення дисків в попереково-крижовому відділі хребта хворих показав, що у оперованих життєдіяльність була обмежена більше, ніж у неоперованих. Відсоток інвалідів серед оперованих та неоперованих становив відповідно 77,1% і 49,3% (р<0,05), а працездатних – 22,9% і 50,7% (р<0,05). Більша кількість інвалідізованих пацієнтів обумовлена наявністю у оперованих більш важкої дискогенної патології, а також, рецидивів протрузії гриж дисків, нестабільності в прооперованому сегменті, які обумовлювали вагомі неврологічні ускладнення.

Відповідно до класифікації обмежень життєдіяльності за ступенем вираженості при неврологічних ускладненнях остеохондрозу попереково-крижового відділу хребта виділяли наступні типи обмежень: обмеження самообслуговання, здатності до самостійного пересування, здатності до праці.

При комплексній оцінці отриманих кількісних характеристик показників, які досліджувались, різні види обмеження життєдіяльності встановлені у 98,1% хворих. Серед них у 93,7% пацієнтів спостерігались обмеження здібності до самостійного пересування, у 87,5% - до самообслуговування, у 58,8% пацієнтів - працездатності. Порушення здатності до спілкування і навчання встановлені у 21,2% пацієнтів; порушення орієнтації та контролю за своєю поведінкою були виявлені лише у 3,7% хворих, що було пов’язано з порушеннями психоемоційної сфери. Таким чином, визначення критеріїв медико-соціальної експертизи обмежень життєдіяльності дозволило встановити кореляційний зв’язок між ступенем визначеності основних видів життєдіяльності, які порушуються при НППО та важкістю клінічного стану хворих.

Проведений кореляційний аналіз між балами по оціночним шкалам та провідними видами обмежень життєдіяльності встановив наступні особливості. Для хворих групи I при проведенні кореляційного аналізу встановлена кореляція між даними оціночних шкал та ступенем обмеження здатності до самостійного пересування – позитивна із балами за шкалою ВАШ (0,87, р<0,01), опитувальником Освестрі (0,87, р<0,01) та опитувальником Мак Гілла (0,63, р>0,05), негативна із балами за шкалою Ваделля (-0,71, р>0,05); здатності до самообслуговування – позитивна із балами за шкалою ВАШ (0,87, р<0,01), опитувальником Освестрі (0,93, р<0,005), опитувальником Мак Гілла (0,93, р<0,01), негативна із балами за шкалою Ваделля (-0,87, р<0,01); працездатності – позитивна із балами за шкалою ВАШ (0,87, р<0,01), опитувальником Освестрі (0,87, р<0,01), опитувальником Мак Гілла (0,53, р>0,01), негативна із балами за шкалою Ваделля (-0,45, р>0,01). Для хворих клінічної групи II при проведенні кореляційного аналізу встановлена кореляція між даними оціночних бальних шкал та ступенем обмеження здатності до самостійного пересування – позитивна із шкалою ВАШ (0,87, р<0,01), опитувальником Освестрі (0,87, р<0,01), опитувальником Мак Гілла (0,93, р<0,01), негативна із шкалою Ваделля (-0,91, р<0,01), здатності до самообслуговування - позитивна із шкалою ВАШ (0,87, р<0,01), опитувальником Освестрі (0,93, р<0,005), опитувальником Мак Гілла (0,93, р<0,01), негативна із шкалою Ваделля (-0,87, р<0,01), здатністю до працездатності – позитивна із шкалою ВАШ (0,87, р<0,01), опитувальником Освестрі (0,87, р<0,01), опитувальником Мак Гілла (0,93, р<0,01), негативна із шкалою Ваделля (-0,91, р<0,01). Для хворих клінічної групи III при проведенні кореляційного аналізу встановлена кореляція між даними оціночних шкал та ступенем обмеження здатності до самостійного пересування – позитивна із шкалою ВАШ (0,87, р<0,01), із опитувальником Освестрі (0,87, р<0,01), опитувальником Мак Гілла (0,93, р<0,01), негативна кореляція із шкалою Ваделля (-0,91, р<0,01), здатності до самообслуговування – позитивна із шкалою ВАШ (0,87, р<0,01), опитувальником Освестрі (0,93, р<0,005), опитувальником Мак Гілла (0,93, р<0,01), негативна із шкалою Ваделля (-0,87, р<0,01); працездатності позитивна із шкалою ВАШ (0,87, р<0,01), опитувальником Освестрі (0,87, р<0,01), опитувальником Мак Гілла (0,93, р<0,01), негативна із шкалою Ваделля (-0,91, р<0,01).

Згідно отриманих даних, медичними показаннями для встановлення стійкого обмеження життєдіяльності, яке відповідає III групі інвалідності є: помірно виражені обмеження пересування, самообслуговування, працездатності та навчання, спілкування внаслідок помірно виражених рефлекторних, корінцевого та корінцево-судинного синдромів, що підтверджується оціночними показниками бальних шкал: ВАШ (40–60 балів), шкали Ваделля (25–34%), індекса Мак Гілла (15–24 бала). При цьому кількість балів за даними опитувальника Освестрі складає від 40 до 60.

Для встановлення II-ї групи інвалідності необхідна наявність у хворого виражених обмежень пересування, самообслуговування, працездатності, навчання та спілкування, внаслідок виражених рефлекторних, корінцевих та корінцево-судиних синдромів, що характеризується даними оціночних бальних шкал: ВАШ (60-80 балів), шкали Ваделля (35-37%), опитувальника Мак Гілла (25-34 бала), опитувальника Оствестрі від 60 до 80 балів.

В нашому дослідженні були відсутні пацієнти, які б мали ступінь вираженості обмежень життєдіяльності, що дають підстави для встановлення I групи інвалідності.

Після прийняття експертного рішення про групу інвалідності, визначення реабілітаційного потенціалу та реабілітаційного прогнозу складається індивідуальна програма реабілітації, де зазначаються конкретні заходи щодо реабілітації інваліда, передбачається їх послідовність, комплексність та терміни виконання, очікувані результати та критерії оцінки ефективності реабілітаційних заходів. Формування медичних реабілітаційних програм для хворих з НППО базується на уявленнях про патогенез патологічного процесу, його саногенетичні механізми, особливості патоморфологічного субстрату, характер неврологічних ускладнень. Як і при інших захворюваннях, при НППО основними принципами реабілітації хворих є: комплексність та сполученість дії на всі ланки патогенезу патологічного процесу; ранній початок, комплексність та послідовність впливу на різні механізми саногенезу відповідно періодам хвороби; сполучення медичної, психологічної та соціально-трудової реабілітації; комплексна дія на патоморфологічний субстрат і неврологічні синдроми.

Таким чином, проведені дослідження дозволили встановити зв’язок клініко-функціонального стану хворих з НППО та ступенем обмеження їх життєдіяльності за допомогою стандартизованих оціночних шкал, розробити нові критерії для визначення обмеження життєдіяльності при проведенні медико-соціальної експертизи, удосконалити принципи складання індивідуальних реабілітаційних програм для хворих цього контингенту.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Мороз Е.Н. Медико-социальные особенности больных с неврологическими осложнениями остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника // Украинский вестник психоневрологии. - 2004. - Т.12, №1.- С.109–112.

2. Мороз Е.Н. Ограничения жизнедеятельности больных с неврологическими осложнениями остеохондроза поясничного отдела позвоночника как интегральный показатель снижения качества жизни // Журнал психиатрии и медицинской психологии. – Донецк. – 2004. - №2 (12). – С.14-17.

3. Мороз Е.Н. Клинико-спондилографические, нейровизуализационные (КТ, МРТ) особенности при неврологических осложнениях остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника // Украинский вестник психоневрологии. - 2004.-Т.12. - Вып.4(41).- С.16–19.

4. Голик В.А., Мащенко Ю.И., Мороз Е.Н. Мовалис в лечении хронических пояснично-крестцовых болевых синдромов // Український медичний часопис. – 2004. - III/IV. - С.61-64. (Дисертантом особисто проведено обстеження хворих, оцінка даних клінічного, томографічного дослідження, лікування пацієнтів).

5. Черненко М.І., Шутова Т.М., Мороз Е.Н. Удосконалена система медико-соціальної експертизи та реабілітації інвалідів з неврологічними ускладненнями остеохондрозу хребта. Реєстр №206/19/03/. Реєстр галузевих нововведень МОЗ України. - К. - 2003. - С.143.

6. Іпатов А.В., Черненко М.І., Сергієні О.В., Голик В.А., Шутова Т.М., Харченко О.О., Мороз О.М., Матяш М.М., Півник А.П., Русіна Г.В. Медико-соціальна експертиза обмеження життєдіяльності та принципи складання індивідуальної програми реабілітації інвалідів внаслідок неврологічних ускладнень остеохондрозу хребта // Навчальний посібник для лікарів МСЕК і ЛКК. – Дніпропетровськ: Пороги, 2004. – 95с.

7. Волошина Н.П., Мороз О.М. Визначення основних видів обмеження життєдіяльності при неврологічних ускладненнях остеохондрозу попереково-крижового відділу хребта // Зб. наукових праць “Від фундаментальних досліджень – до прогресу в медицині”. – Харків. –2005. - С.226. (Дисертантом особисто проведено обстеження хворих, оцінка даних клінічного дослідження, статистична обробка отриманих даних).

8. Шутова Т. М., Мороз Е.Н., Русина А. В. Применение поляризованного света в сочетании с электроакупунктурой в лечении больных с неврологическими осложнениями остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника // Архив клинической и экспериментальной медицины. Приложение. - Т.12, №2. - 2003. - С.66. (Дисертантом особисто проведено обстеження хворих, аналіз клінічних даних, оцінена ефективність лікування хворих, проведена статистична обробка).

9. Черненко Н.И., Шутова Т.М., Пивнык А.П., Слива С.В., Мороз Е.Н. Инвалидность больных с неврологическими осложнениями остеохондроза позвоночника // Зб. VII міжнародної конференції “Франція та Україна науково-практичний досвід у контексті діалогу національних культур” – Дніпропетровськ, ДНУ, - 2001. – Т.2. - С.51-53. (Дисертантом особисто проведен аналіз медико-соціальної характеристики інвалідності внаслідок неврологічних ускладнень поперекового остеохондрозу).

10. Черненко Н.И., Шутова Т.М., Харченко О.А., Козакевич Л.И., Слива С.В., Мороз Е.Н., Добромирова Е.В. Неврологические осложнения остеохондроза позвоночника и состояние жизнедеятельности больных // Актуальные проблемы медицины. Сб.под ред. Дубовской Н.Г.: Днепропетровск: Наука и образование. - 2002 - С.103–107. (Дисертантом особисто проведено обстеження хворих, аналіз клінічних даних, аналіз стану життєдіяльності хворих).

11. Черненко Н.И., Мороз Е.Н. Состояние жизнедеятельности у больных с радикулоишемиями вследствии поясничного остеохондроза // Зб. VII міжнародної конференції “Франція та Україна науково-практичний досвід у контексті діалогу національних культур” – Дніпропетровськ, ДНУ, - 2002. - Т2. – С.62. (Дисертантом особисто проведено обстеження хворих, аналіз клінічних даних, статистична обробка).

12. Шутова Т. М., Мороз Е.Н., Русіна А. В. Состояние жизнедеятельности больных с шейным остеохондрозом // Актуальні проблеми медико-соціальної експертизи та реабілітації інвалідів внаслідок офтальмопатології: Мат. науково-практичної конференції з міжнародною участю Українського державного НДІ медико-соціальних проблем інвалідності. - За ред. А.В.Іпатова. - Дніпропетровськ: Пороги, 2003. - С.144-146. (Дисертантом особисто проведено обстеження хворих, аналіз клінічних даних, статистична обробка).

13. Шутова Т. ,