МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

МАЙКОВА Тетяна Володимирівна

УДК: 616.33+616.342+616.366+616.37]-002+616.342-02.44:616.839:616-003.96

СТАН АДАПТАЦІЙНИХ РЕАКЦІЙ ОРГАНІЗМУ ТА ЇХ РОЛЬ В ПАТОГЕНЕЗІ ПОЄДНАНОЇ ПАТОЛОГІЇ ОРГАНІВ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЇ ЗОНИ І ПАНКРЕАТОБІЛІАРНОЇ ЛАНКИ ТРАВНОЇ СИСТЕМИ

14.01.02 – внутрішні хвороби

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Харків - 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті гастроентерології АМН України,
м. Дніпропетровськ.

Науковий консультант: доктор медичних наук, член-кор АМН України,

професор ФІЛІППОВ Юрій Олександрович,

Інститут гастроентерології АМН України,

м. Дніпропетровськ, директор

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Опарін Анатолій Георгієвич, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри терапії та клінічної фармакології;

доктор медичних наук, професор Катеренчук Іван Петрович, Українська медична стоматологічна академія, м. Полтава, завідувач кафедри госпітальної терапії;

доктор медичних наук, професор Христич Тамара Миколаївна, Буковинська державна медична академія МОЗ України, м. Чернівці, професор кафедри сімейної медицини.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ

України

Захист дисертації відбудеться „16” вересня 2005 р. о 11 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному медичному університеті (пр. Леніна, 4, м. Харків, 61022)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (пр. Леніна, 4, м. Харків, 61022)

Автореферат розісланий „26” липня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Т.В.Фролова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема захворювань органів травлення не втрачає своєї актуальності, тому що вони в структурі загальної захворюваності складають до 9,3% та погіршують якість життя пацієнтів (М.В. Голубчиков, 2000, Ю.О. Філіппов з співавт., 2004). Характерними особливостями гастроентерологічної патології є хронічний перебіг і поліморбідність, оскільки зміни розвиваються не тільки в органах-мішенях, але й у функціонально сполучених з ними органах (А.Г. Опарін з співавт, 1997; В.Т. Івашкін, Ф.І. Комаров, 2002; І.М. Скрипник, 2003). Поєднана патологія органів травлення встановлена в кожного третього жителя України (І.Ю. Скирда, 2000). Така ж тенденція характерна і для інших країн. Тому при розгляді проблеми поліморбідності гастроентерологічної патології, актуальним є її багатофакторне вивчення.

Останнім часом активно розвивається напрямок, в основі якого лежить концепція, що базується на оцінці рівня здоров'я з погляду теорії адаптації. Відповідно до неї, під впливом негативних факторів зовнішнього середовища порушуються фізіологічно доцільні адаптивні реакції, знижуються адаптаційні можливості організму, аж до зриву адаптації (В.П. Пішак, 2004, О.Г. Резніков, 2005, А.А. Мойбенко, 2005, Ю.М. Колесник, 2005).

З адаптацією при гастроентерологічній патології тісно пов'язана проблема ритмічної організації травних функцій. Численні дослідження ритмічної організації функціональних систем у хворих з різною патологією дозволили прийти до важливого висновку: при розбіжностях в етіології і патогенезі всіх їх поєднує загальне – непогодженість функцій між собою і зовнішніми датчиками часу, тобто десинхроноз.

Критерії адаптації у цілому були розроблені, експериментально обґрунтовані і запропоновані ще в 80-х роках Н.А. Агаджаняном,
Ф.З. Меєрсоном і ін., але незважаючи на це, основні їхні характеристики ще недостатньо вивчені. А вивченню адаптаційних реакцій різних систем організму при сполученій патології органів травлення присвячені поодинокі дослідження.

Вищенаведене є переконливим підґрунтям для визначення стану адаптаційних реакцій організму, їх біологічної значущості та ролі у патогенезі сполученої патології органів гастродуоденальної зони і панкреатобіліарної ланки травної системи. Розробка цих питань дозволить обґрунтувати систему лікувально-профілактичних заходів, спрямовану на підвищення саногенетичних резервів організму в умовах дії патогенних факторів і поліпшення якості життя хворих.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом НДР Інституту гастроентерології і є фрагментом науково-дослідних робіт “Розробка завершеної технології лікування хворих на виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки у постраждалих в результаті аварії на ЧАЕС” (№ держреєстрації UА01001748 Р) та ”Розробити наукові основи удосконалення спеціалізованої допомоги населенню з сумісною патологією травної системи з урахуванням провідних факторів ризику та адаптаційних можливостей організму” (№ держреєстрації 0196U022971). При виконанні першої НДР дисертантом виконані ультразвукові дослідження. В другій НДР дисертант була автором ідеї дослідження і відповідальним виконавцем, обґрунтувала мету та технологію проведення досліджень, самостійно проводила ультразвукові та функціональні дослідження, аналіз та узагальнення отриманих результатів.

Мета дослідження. Визначити стан адаптаційних реакцій організму під впливом провідних факторів ризику та їх роль в патогенезі поєднаної патології органів травлення і обґрунтувати принципи лікування хворих.

Завдання дослідження.

1. Визначити провідні фактори ризику розвитку та клінічні прояви поєднаної патології гастродуоденальної зони і панкреобіліарної ланки травної системи.

2. Вивчити адаптаційні реакції органів гастродуоденальної зони і панкреобіліарної ланки травної системи при їх поєднаній патології на функціональному рівні.

3. Вивчити морфо-функціональний стан гастродуоденальної зони і панкреобіліарної ланки травної системи при їх поєднаній патології.

4. Визначити особливості адаптаційних реакцій нейрогуморальної ланки регуляції з урахуванням циркадіанної динаміки їх розвитку при поєднаній патології органів травлення.

5. Визначити особливості адаптаційних реакцій вегетативної нервової системи з урахуванням циркадіанної динаміки їх розвитку при поєднаній патології органів травлення.

6. Визначити особливості адаптаційних реакцій імунної системи з урахуванням циркадіанної динаміки їх розвитку при поєднаній патології органів травлення.

7. Визначити значущі механізми розвитку поєднаної патології органів травлення з урахуванням особливостей порушень діяльності інтегративних систем організму.

8. Обґрунтувати принципи лікування хворих з різними варіантами поєднаної патології з урахуванням визначених порушень адаптаційних реакцій.

Об’єкт дослідження – структурно-функціональна організація континуума регуляції травневих функцій хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки та хронічний гастродуоденіт в поєднані з хронічним безкам’яним холециститом та хронічним панкреатитом.

Предмет дослідження – стан адаптаційних реакцій при поєднаній патології органів травлення.

Методи дослідження – клінічні, соціально-гігієнічні, психологічні, інструментальні (езофагогастродуоденоскопія, соноскопія, електрокардіографія), функціональні (шлункове та дуоденальне зондування, соноскопічні), біохімічні, морфологічні, імунологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Результати роботи розширюють та поглиблюють знання про патогенез поєднаної патології органів гастродуоденальної зони та панкреатобіліарної ланки травної системи.

Уперше на підґрунті поглибленого вивчення адаптаційних реакцій у хворих з поєднаною патологією органів травлення приведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми – визначення провідної ролі адаптаційних реакцій у виникненні та розвитку поєднаної патології органів травлення, що дає можливість керувати лікувальним процесом у хворих.

Набула подальшого розвитку концепція оцінки саногенетичних та патогенетичних механізмів розвитку захворювань з погляду теорії адаптації.

Уперше у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки і хронічний гастродуоденіт в сполученні з хронічними холециститом та панкреатитом вивчені адаптаційні реакції організму, як критерію індивідуальної його відповіді на екзогенні фактори, та встановлено їх вплив на розвиток поєднаної патології.

Доведено, що поєднана патологія органів гастродуоденальної зони та панкреатобіліарної ланки травної системи розвивається в результаті виражених порушень адаптивних реакцій організму під впливом екзогенних факторів, провідними серед яких є стресогенні чинники.

Уперше доведено, що в умовах системної хронічної стрес-реакції реалізація поєднаної патології органів травлення здійснюється внаслідок впливу етіологічних факторів на функціонування адаптивних систем організму, змін ритмічної діяльності регуляторних систем усіх рівнів організації (організму – органу – клітини) та дезадаптивне виснаження їх функціональних резервів.

Уперше доведено, що при поєднаній патології органів травлення дестабілізація зв’язків між стрес-реалізуючою і стрес-лімітуючою системами обумовлює зміни нейрогуморальних факторів і розвиток дезінтегративних процесів у вегетативній, імунній та нейрогуморальній системах, що спричиняє розлад місцевих регуляторних механізмів, секреторної і моторної функцій органів травлення.

У результаті структурно-функціональної дезорганізації континуума регуляції функцій нейрогуморальної, вегетативної та імунної систем, що проявляється дисбалансом як внутрішньосистемних, так і міжсистемних взаємовідношень, знижуються реакції захисних систем, резистентність організму до факторів ризику, формуються і розвиваються патологічні реакції у вигляді дистрес-синдрому.

Уперше описано циркадіанний ритм основних фізіологічних процесів і встановлено його регулюючий вплив на травні функції при поєднаній патології органів травлення.

Доведена істотна роль десинхронозу в розвитку дезадаптації функціональних і структурних систем організму при поєднаній патології органів травлення, який приводить до зниження функціональних резервів інтегративних систем організму.

Практичне значення одержаних результатів. Проведені дослідження мають теоретичне і практичне значення в галузях медицини: гастроентерології, терапії, сімейній медицині.

На основі динамічних комплексних досліджень сформовано уявлення про патогенетичні особливості поєднаної патології органів гастродуоденальної та панкреобіліарної систем з урахуванням адаптаційних реакцій організму.

Визначення критеріїв ризику розвитку дезадаптації пацієнтів з поєднаною патологією органів травлення сприяє формуванню груп хворих, які потребують оптимізації диспансерного нагляду та лікування.

Отримані дані стосовно системного характеру функціональних та структурних змін органів травлення в результаті структурно-функціональної дезорганізації континуума регуляції функцій нейрогуморальної, вегетативної та імунної систем є головною парадигмою патогенезу поєднаної патології органів травлення та повинні розглядатися як основний напрямок терапевтичних заходів.

Розроблено новий спосіб діагностики супутніх виразковій хворобі дванадцятипалої кишки захворювань на підґрунті оцінки базальної порції шлункового секрету, що дозволяє підвищити ефективність діагностики захворювань органів травлення.

З метою більш точної оцінки ехоскопічних ознак ураження паренхіматозних органів, зокрема, підшлункової залози, розроблено новий спосіб об'єктивізації ехощільності тканин, що візуалізуються при акустичних дослідженнях.

Удосконалено метод діагностики стану гуморальної ланки регуляції за гемодинамічним показником, що дозволяє підвищити ефективність діагностики вегетативних розладів.

Отримані результати дисертації впроваджено в практику роботи гастроентерологічних та терапевтичних відділень лікарень
м. Дніпропетровська, м. Запоріжжя, а також лікувальних закладів Полтавської, Запорізької, Вінницької, Донецької, Черкаської, Одеської, Тернопільської, Луганської областей та республіки Крим. Результати дисертації застосовуються в навчальному процесі на кафедрі терапії та гастроентерології Запорізької медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.

За матеріалами дисертації видано 4 методичних рекомендацій „Сучасна діагностика стану вегетативного гомеостазу у хворих з патологією органів травлення”, ”Клініко-лабораторна оцінка функціонального стану секреторних залоз шлунка”, „Функціональна діагностика захворювань органів травлення”, „Ультразвукова діагностика: її можливості та обмеження” та інформаційний лист „Метод удосконалення діагностики стану гуморальної ланки регуляції за гемодинамічним показником”.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем особисто обґрунтовано актуальність проблеми на підґрунті аналізу інформаційної та патентної літератури, здійснено розробку концепції дослідження. Самостійно проведено відбір хворих та їх клінічне спостереження, розроблені основні завдання та методологія дослідження. Самостійно досліджувався функціональний стан травної системи, структурний стан панкреатобіліарної ланки травної системи, проведено аналіз отриманих результатів, їх математична обробка, здійснено теоретичне узагальнення отриманих результатів роботи, їх практичне застосування, сформульовані основні положення дисертації, висновки і практичні рекомендації. Дисертантом самостійно здійснено авторський нагляд при впровадженні результатів та їх апробація в інших областях України, а також впровадження отриманих результатів в лікувальних закладах Дніпропетровської області. При оцінці макро- і мікроструктурної організації слизової оболонки гастродуоденальної зони та імунного статусу у обстежених хворих автор брала участь. Імунологічні дослідження виконані завідуючою лабораторією імунології та мікробіології д. мед. н. Т.П. Шамшонковою. Морфологічні дослідження виконані провідним науковим співробітником лабораторії патоморфології, к. мед. н. О.В. Степановою. Автор самостійно готувала наукові дані для публікації, виступів на конференціях, оформляла дисертаційну роботу й автореферат.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень та основні положення роботи висвітлені в доповідях на II з’їзді асоціації фахівців з ультразвукової діагностики в медицині (Москва, 1995), Другому Українському тижні гастроентерологів (Дніпропетровськ, 1997), Фальк симпозиумі № 100 “Functional ability of gallblader in pathology of digestive system” (Freiburg, 1997), XV з’їзді фізіологів України (Донецьк, 1998), республіканській науково-практичній конференції “Досягнення та невирішені питання гастроентерології” (Харків, 1998), 2-ій Об'єднаній Всеросійській і Всеармійській науковій конференції (Санкт-Петербург, 2000), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні аспекти хронобіології і хрономедицини” (Чернівці, 2002), науково-практичній конференції “Сучасні аспекти гастроентерології та лікувально-оздоровчого харчування” (Дніпропетровськ, 2004), науково-практичній конференції “Актуальні питання клінічної гастроентерології” (Запоріжжя, 2005), Українській конференції з міжнародним представництвом “Нейроендокринні і імунні механізми регуляції гомеостазу в нормі та патології” (Запоріжжя, 2005), III Українському конгресі гастроентерологів (Дніпропетровськ, 2005).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 46 наукових праць, з них 24 у фахових виданнях, визначених ВАК України: 14 статей у наукових журналах та 10 – у збірниках наукових праць (в т.ч. 14 без співавторів). Здобувач є одним з авторів монографії “Клиническая гастроэнтерология”. Видано 1 інформаційний лист, 4 методичних рекомендацій, отримано 3 патенти на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 383 сторінках принтерного тексту і складається із вступу, аналітичного огляду літератури, опису об'єктів та методів досліджень, 5 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаних літературних джерел, який містить 616 джерел (400 – кирилицею і 216 – латиницею). Робота ілюстрована 61 таблицями і 62 рисунками, з них 34 – на окремих сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Клінічна характеристика хворих. Проведено комплексне обстеження 301 пацієнта зі сполученою патологією органів травлення, які знаходилися на лікуванні в Інституті гастроентерології АМН України в зв’язку з загостренням захворювань. Вік хворих коливався від 18 до 62 (45,6±1,8) років.

Під спостереженням знаходились пацієнти двох клінічних груп: I – 137 хворих на виразкову хворобу (ВХ) дванадцятипалої кишки (ДПК) у поєднанні з хронічним панкреатитом та хронічним безкам’яним холециститом; в II групу увійшли 164 хворих на хронічний гастродуоденіт (ХГД) у поєднанні з хронічним панкреатитом та хронічним безкам’яним холециститом. Контрольна група представлена 30 практично здоровими особами у віці від 20 до 64 (47,3±2,4) років.

Серед обстежених хворих чоловіків було 110 (36,5 %), жінок – 191 (63,5 %).

Усі пацієнти були з хронічним перебігом захворювань середнього ступеня тяжкості. Тривалість захворювань складала від 1 до 20 років і більше.

Методи дослідження. Клінічне спостереження проведено шляхом ретельного аналізу клінічних проявів захворювань, анамнезу, факторів ризику їх виникнення, об'єктивної характеристики стану організму.

Психологічні особливості пацієнтів вивчені за допомогою адаптованого варіанту Міннесотського багатофазного особистісного тесту, який дозволяє оцінити структуру особистісних особливостей і реакції на стрес обстежених хворих (Ф.Б. Березін з співавт.,
Л.Н. Собчик). Хронотипи пацієнтів визначали за допомогою анкети Естберга (Л.Н. Собчик). Тип відношення хворого до своєї хвороби і навколишнього середовища оцінювали за ООБІ-тестом (Особистісний опитувач Бехтерівського інституту), розробленим в науково-дослідному інституті ім. В.М. Бехтєрєва (М.М. Кабанов із співавт.).

Структурна організація слизової оболонки езофагогастродуоденальної зони вивчена за допомогою езофагогастродуоденоскопії за загальноприйнятою методикою гастрофіброскопом фірми “Olympus” (Японія). Особливості структури органів гепатобіліарної системи оцінювалися методом ультразвукової локації органів за допомогою сонографічної системи "Sonoscope–30" фірми Krancbuhler (В.В. Мітьков).

У процесі езофагогастродуоденоскопії проводили забір цитологічного та біопсійного матеріалу з тіла, антрального відділу шлунка і цибулини дванадцятипалої кишки. Ступінь заселеності слизової оболонки шлунка Helicobacter pylori (Нр) у хворих на ВХ ДПК визначали за швидким уреазним тестом та цито-гістоморфологічним методом (Л.І. Аруїн з співавт.). Мазки-відбитки біопсій фарбували за Май-Грюнвальдом з метою виявлення і визначення ступеня інфікованості гастродуоденальної зони Hp (П.Я. Григор’єв).

Гістологічні зрізи фіксували у 10,0% розчині нейтрального формаліну з наступним зневодненням в спиртах висхідної концентрації, заливали у парафін і на мікротомі “4-5 МК” готували гістологічні зрізи товщиною 5 мкм, які фарбували гематоксиліном і еозином для загального гістологічного аналізу. Для характеристики слизоутворюючої функції епітелію шлунка зрізи фарбували альціановим синім і ставили PAS-реакцію (Л.І. Аруїн з співавт.). За допомогою візуально-аналогової шкали оцінювали клітинну щільність запального інфільтрату, рівень активності запалення і вираженості алергічного компоненту за бальною системою: слабко виражені – 1 бал (1 ступінь), помірно виражені – 2 бали (2 ступінь), різко виражені прояви ознаки – 3 бали (3 ступінь). У біоптатах вивчали наявність і вираженість запально-деструктивних, дистрофічних змін, стан залоз та інше. Морфометричні дослідження епітелію здійснювали за допомогою окулярної лінійки та окулярної сітки.

Особливості функціонування травної системи вивчали шляхом дослідження секреторної та моторної діяльності шлунка, моторно-евакуаторної функції біліарної системи.

Вивчали такі показники шлункової секреції: об’єм, рН, темп секреції водневих іонів в базальній і тестованій порціях секрету, які збирали фракційно за 5-хвилинні інтервали протягом 2,0–2,5 годин (П.А. Каніщев зі співавт.).

Оцінку нервової регуляції шлунка проводили за допомогою загальновідомих функціональних проб: гістамінової – у субмаксимальному дозуванні (A.W. Kay) та атропінової (Н.А. Скуя,
А.Я. Данилас). Для вивчення функціонального стану біліарної системи проводили фракційне багатомоментне дуоденальне зондування
(Г.І. Назаренко, А.А. Кішкун).

Моторно-евакуаторну функцію жовчного міхура визначали методом ехоскопії відповідно до рекомендацій З.А. Лемешко зі співавт. з використанням 20,0% розчину сорбіту як жовчогінного сніданку.

Вегетативний тонус (ВТ) оцінювали шляхом вивчення інтегративних гемодинамічних показників: вегетативного індексу Кердо (ВІ), хвилинного об’єму крові (ХОК), індексу хвилинного об’єму крові (іХОК), коефіцієнту Хільдебранта (Q), що дозволило диференціювати симпатичний, парасимпатичний, амфотонічний чи мезотонічний ВТ. Вихідними даними для обчислювання вегетативних показників були параметри, які легко реєструються при дослідженні серцево-судинної та дихальної систем – артеріальний тиск (АТ), частота пульсу, частота серцевих скорочень, число дихань за 1 хвилину. Характер вегетативного тонусу та симпато-парасимпатикотонічних співвідношень оцінювали за Р.М. Баєвським. По цифровому запису електрокардіограми аналізували низку показників варіаційної пульсометрії: моду (Мо), амплітуду моди (АМо), варіаційний розмах (?Х). Крім того, обчислювали низку інтегративних показників: вегетативний показник ритму (ВПР), індекс вегетативної рівноваги (ІВР), показник адекватності регуляторних процесів (ПАРП), індекс напруження регуляторних систем (ІН). Стан гормональної ланки регуляції оцінювали за показником моди, тобто діапазону значень R-R інтервалів, які найбільш часто зустрічалися на ЕКГ та вказували на домінуючий рівень функціонування синусового вузла. Вплив симпатичного відділу ВНС визначали за показником АМо – числу кардіоінтервалів, які потрапили в діапазон моди у процентному співвідношенні. Вплив парасимпатичного відділу ВНС оцінювали за ?Х, який відображував ступінь варіабельності.

Аналіз вегетативного балансу з точки зору оцінки активності автономного контуру регуляції проводили на підставі визначення ВПР. Відповідність між симпатичною активністю та провідним рівнем функціонування синусового вузла відображав ПАРП, а ступінь напруги регуляторних механізмів організму та рівень централізації управління серцевим ритмом характеризував сумарний показник ІН.

Вегетативну реактивність вивчали за допомогою очно-серцевого рефлексу Даньіні-Ашнера за методикою В.А Берсєнєва і на підставі її результатів визначали роль нервово-гуморальних взаємовідношень у збереженні вегетативного гомеостазу. Дослідження вегетативного забезпечення діяльності проводили за допомогою експериментального моделювання діяльності, яке дозволяє шляхом оцінки регуляції на фізичне навантаження характеризувати залежність реакції організму від стану регуляторних механізмів. Для цього була застосована проба Мартіне та активна ортостатична проба. Результати тесту Мартіне оцінювали за приростом показників частоти пульсу, АТ середнього, ВІ, ХОК, іХОК, а ортостатичної проби – параметрів електрокардіографії та інтегральних показників.

Циркадіанна організація показників визначалась на підґрунті аналізу середньочастотних – циркадіанних (колодобових) біологічних ритмів з інтервалами у 2 години і наступною побудовою кривих за допомогою електронно-обчислювальної машини “Pentium”. Оцінку типів кривих проводили за класифікацією Л.І. Виноградової. Функціональний резерв визначали за допомогою показника добової адаптивності (ПДАд), запропонованого Р.М. Баєвським.

Статистичну обробку отриманих даних і побудову математичних моделей здійснювали методом варіаційної статистики з використанням стандартних пакетів програм Microsoft Works 6,0 за допомогою математичного методу парних кореляцій.

Стан метаболічних процесів у слизовій оболонці гастродуоденальної зони оцінювали на підставі визначення показників, які характеризують агресивні і захисні фактори слизової оболонки: концентрація пепсину і глікопротеїдів за І.І. Шелекетіної зі співавт., сіалових кислот за В.Г. Колб, В.С. Камишніков і фукози за П.Д. Рабінович, С.И. Вайстух, а також – вільного (ВО) та білковозв’язаного оксипроліну (БЗО) (Ю.К. Мотін,
М.А. Осадчук). Функціональний стан симпато-адреналової ланки оцінювали за вмістом адреналіну і норадреналіну у крові, сечі, який визначали за А.Ю. Паєм. Вміст гістаміну, серотоніну у крові і його метаболіту – 5-оксиіндол-оцтової кислоти (5-ОІОК) у сечі визначали методом С.А. Мещерякової, Ц.І. Герасимової, рівень ацетилхоліну – за Р.І. Мухамедшиним. Білковосинтезуючу функцію печінки було оцінено шляхом визначення загального білка сироватки і основних білкових фракцій (В.Г. Колб, В.С. Камишніков). Про диспротеінемічні зміни судили за даними колоїдних реакцій. Дефіцит амінокислот також може лімітувати процес біосинтезу білка. Враховуючи це, було вивчено фракційний зміст колагену (В.Г. Колб, В.С. Камишніков). Репараційні процеси оцінювали шляхом визначення нуклеїнових кислот за методом Монро і Флека.

Для визначення факторів ризику розвитку поєднаної патології органів травлення, а також оцінки якості діагностики і лікування хворих із хворобами травної системи вивчена діяльність деяких структур спеціалізованої гастроентерологічної служби в лікувально-профілактичних установах, зокрема, гастроентерологічних терапевтичних кабінетів у поліклініках обласної лікарні, міських лікарень №1 та № 6
м. Дніпропетровська і медико-санітарної частини “Автомобіліст“. В результаті аналізу медичної документації 2441 хворого гастроентерологічного профілю, поєднана патологія органів гастродуоденальної зони та панкреатобіліарної ланки травної системи була встановлена у 73,3 % пацієнтів.

Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз клінічних проявів дозволив визначити відмінні риси в хворих з різними варіантами поєднаної патології, які проявлялись різноманіттям скарг і не характерною для монопатології локалізацією больових відчуттів, що змінювало клінічну картину класичних проявів досліджуваних захворювань.

У 63,5% обстежуваних I групи й у 42,7% хворих II групи загострення відзначалось щорічно, а у 16,1% і 20,7%, відповідно, – два і більше рази на рік. При цьому чітка сезонність загострення була більш характерною для хворих I групи (70,1%), ніж II (48,8%).

Відомо, що циклічні зміни зовнішнього середовища відбиваються на сезонній динаміці адаптивності організму людини, його психофізіологічних властивостях. Проведений аналіз сезонних проявів циркануальних ритмів дозволив підтвердити гіпотезу Halberg (1980) про вплив сезонної циклічності циркануальних ритмів на частоту загострення хронічної патології органів травлення. У доповнення до досліджень цього автора нами встановлено, що і при поєднаній патології органів гастродуоденальної зони і панкреатобіліарної ланки травної системи сезонні прояви загострення обумовлені впливом макроритмів. Особливо це стосувалося хворих на ВХ ДПК в поєднанні з хронічним безкам’яним холециститом та хронічним панкреатитом, у яких рецидивування захворювань розвивалося на тлі зниження загальної опірності організму в період максимальної напруги систем нейрогуморальної регуляції.

При вивченні факторів ризику, які сприяли виникненню поєднаної патології органів гастродуоденальної зони і панкреатобіліарної ланки травної системи, встановлено, що найбільш значущими були стресові ситуації, перенесені напередодні загострення захворювання, що відмічали 94,3% пацієнтів. До стресових виробничих чинників були віднесені: напружений характер роботи на виробництві (87,4%), особливо асоційований з нервово-емоційними перевантаженнями (71,1%); діяльністю, що передбачає прийняття рішень при дефіциті часу (61,2%); сумісництвом робіт (87,8%). Характерно, що лише незначна кількість хворих мали такий фактор ризику, як виробничі шкідливості (4,6%). Серед обстежених I групи 26,3% хворих приймали участь у ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС.

З побутових факторів мали значення відсутність нормальних умов проживання (54,8%) і низький матеріальний рівень життя (70,4%) та недостатнє харчування за якістю (71,4%).

Таким чином, перенесені пацієнтами стресорні впливи (на різних рівнях соціальної системи), були провідними у виникненні чи загостренні поєднаної патології органів травлення. Слід зазначити, що в усіх хворих відзначено поєднання двох і більше різних факторів ризику.

Одержані дані погоджуються з результатами останніх досліджень Г.Х. Ахмадулліної і Ю.М. Борисова (2004), які установили, що серед безлічі факторів ризику виникнення ВХ ДПК и ХГД стресові ситуації були провідними.

З огляду на те, що стрес – це, насамперед, психофізіологічна реакція особистості, доцільно було проаналізувати її при поєднаній патології органів травлення.

За допомогою адаптованого варіанту Міннесотського багатофазного особистісного тесту, що дозволяє оцінити структуру особистісних особливостей і реакції на стрес обстежених хворих, приблизно однаково часто в обох групах встановлені зміни особистості: відповідно в 63,5% пацієнтів I і в 70,1% – II груп. Причому поєднана патологія у хворих II групи перебігала з більш вираженими, ніж у I групі змінами особистісного профілю (іпохондричні та депресивні ознаки), які корелювали із передуючими стресовими ситуаціями (r0,81 у I групі і r0,88 у II групі). Отримані результати погоджуються з даними А.В. Буднєвського, В.М. Провоторова (2003), але дещо відрізняються від даних С.А. Новосьолової та М.Л. Груздєва М.Л. (2004), які також встановили переважання іпохондричних та депресивних проявів, але при ВХ ДПК вони спостерігалися в 2 рази частіше, ніж при ХГД.

Розвиток виявлених психопатичних реакцій обумовлювався не тільки частими стресовими ситуаціями, а й особливостями особистості.

Результати досліджень типів відносин за даними ООБІ-тесту показали, що гармонічний тип відношення до хвороби і до навколишнього світу був діагностований в 44,5% хворих I і лише в 22,6% – II груп.

В II групі майже в 3 рази частіше визначався сенситивний "монотип" чи його риси в змішаному типі і майже в 3 рази частіше – іпохондричний монотип. Отримані результати підтверджують думку А.Б. Мойсеєва (2001) про роль у розвитку психофізіологічної дезадаптації не тільки емоційно-нервової перенапруги, а й відношення хворого до негативної інформації.

Таким чином, в 63,5% хворих I і в 70,1% пацієнтів II груп встановлені ознаки психофізіологічної дезадаптації, які проявлялися, частіше за все станом тривоги, конфлікту, емоційного розладу, страхом перед невиліковними хворобами, канцерофобією, схильністю перебільшувати хворобливі явища і приписувати собі неіснуючі важкі недуги, внутрішньою незадоволеністю, почуттям самітності і відсутності мети у житті.

Відповідно до класичних положень концепції стресу Г. Сельє, психофізіологічна адаптація тісно пов'язана з біологічною, доповнює і посилює її, а при хворобливих станах психологічна дезадаптація приводить до порушення біологічних механізмів адаптації.

Відомо, що основними критеріями виникнення стресової реакції є об'єктивні зміни, зокрема, підвищення рівня катехоламінів, які виконують ініціюючу роль в реалізації стресової реакції (К.В. Судаков, 1997; М.А. Бутов з співавт., 1999). В той же час результати біоритмологічних досліджень добових коливань вмісту деяких гормонів, доводять, що нейроендокринні механізми, які контролюють визначений рівень стресу і визначають той чи інший рівень адаптивних реакцій, змінюються протягом доби (Datge et al., 1981, В.Н. Васил’єв, В.С. Чугунок, 1985).

Аналіз стану нейрогуморальної ланки регуляції при поєднаній патології органів травлення дозволив встановити, що гіперсекреція адреналіну більш ніж у половини хворих I групи та у третини пацієнтів II групи свідчила про мобілізацію симпато-адреналової системи. Функціональний стан її медіаторної ланки був змінений у всіх хворих I групи. При цьому зниження секреції норадреналіну спостерігалося в 1,6 рази частіше, ніж гіперсекреція норадреналіну. Екскреція норадреналіну була змінена у всіх пацієнтів, переважно за рахунок значного зниження (р<0,001).

Встановлено негативний вплив зниження функціональної активності медіаторної ланки симпато-адреналової системи у 71,1% хворих I групи на тканинний метаболізм. Це підтверджено негативною кореляцією рівня у крові норадреналіну та ВО (r= -0,90, р<0,05), яка свідчила про тісний взаємозв'язок деструктивних процесів з енергетичним обміном.

У 78,7% пацієнтів II групи функціональний стан медіаторної ланки симпато-адреналової системи був зміненим, переважно за рахунок зниження, причому якщо синтез норадреналіну знижувався незначно, то екскреція його була знижена в 3,7 разів (р<0,001). При цьому дисоціація секреції і екскреції катехоламінів, яка визначалась у хворих обох груп, свідчила про порушення їх метаболізму.

Тобто, у стані хронічного стресу в результаті посиленої діяльності тканинних адренергічних структур відбувається перенапруга як гормональної, так і медіаторної ланок симпато-адреналової системи. Підтвердженням цьому у хворих I групи є зниження рівня адаптивних реакцій до добового ритму адреналіну через амплітудні порушення ритму його секреції, інверсію акрофази до 22 год і батифази до 10 год. У пацієнтів II групи, незважаючи на збереження добового ритму секреції адреналіну, адаптивність до нього була низькою (60,83,8)%.

Таким чином, формування і розвиток мобілізаційних реакцій симпато-адреналової системи в умовах поєднаної патології органів травлення відбувається на фоні дестабілізації добового ритму і може розцінюватися як рання ознака порушення адаптації при погіршенні адаптаційно-трофічної функції симпато-адреналової системи.

Найважливішою ланкою в здійсненні адаптивних реакцій організму є холінергічна система, через яку реалізуються гуморальна і нервова фази стресу, а головним нейрогуморальним агентом цієї структури є ацетилхолін.

Гіпофункція холінергічної ланки регуляції, яка встановлена у більш ніж половини (55,5%) хворих I групи спостерігалася з одночасним підвищенням активності гістамінової ланки у 41,6% пацієнтів, а відсутність кореляції між рівнем ацетилхоліну і гістаміну свідчила про відсутність потенціювання гістаміном холінергічних механізмів регуляції. В II групі пригнічення холінергічної ланки регуляції відзначено в 1,4 рази частіше, ніж у I групі (p<0,05).

Крива ритму ацетилхоліну, незалежно від варіанту поєднаної патології, була дезорганізована через інверсію акрофази в I групі – до 14 год, а в II – до 8 год. Разом з тим, значні коливання амплітуд і високі значення ПДАд ((180,06,7)% і (267,79,4)%, відповідно, p<0,05), вказували на активну участь ацетилхоліну в адаптивних процесах. Зокрема, це відноситься до механізмів відновлення рівноваги між катаболічними й анаболічними процесами, про що свідчить позитивна кореляція між рівнем ацетилхоліну та нуклеїнових кислот у сироватці крові (r0,68 у I групі і r0,73 – у II, р<0,05), а також БЗО і ВО (r0,70 у I групі і r0,68 – у II, р<0,05).

Аналіз стану серотонінергічної ланки регуляції у пацієнтів обох груп дозволив виявити різкий дисбаланс у системі серотоніну, обумовлений не тільки зниженням інтенсивності метаболічних процесів, а й низьким рівнем адаптивних реакцій до добового ритму за рахунок амплітудних порушень, які обумовили низьку пластичність адаптивних реакцій при високому рівні метаболіту серотоніну 5-ОІОК.

Рівень показника добової адаптивності серотоніну у хворих обох груп негативно корелював із рівнем у шлунковому вмісті сіалових кислот (r-0,93 в I групі та r-0,81 – у II, р<0,05) і фукози (r-0,77 в I группі та r-0,63 – у II, р<0,05).

Одержані дані вказують на те, що зниження захисних властивостей слизової оболонки шлунка у 58,4% хворих I групи обумовлено втратою саногенетичних властивостей серотонінергічної ланки стрес-лімітуючої системи регуляції, в результаті недостатньої її функціональної активності, а у 65,2% пацієнтів II групи – внаслідок її перенапруження.

Аналіз функціонального стану симпатоадреналової ланки регуляції на місцевому рівні за рівнем її параметрів у шлунковому вмісті, показав, що тонус її був переважно зниженим у 78,1% хворих I групи та 74,4% пацієнтів II групи, з односпрямованістю процесів в ерготропній системі. Це підтверджено високою позитивною кореляцією між показниками гормональної і медіаторної ланок симпато-адреналової системи (r0,75 у I групі і r0,82 – у II, р<0,05). Циркадіанна організація ритму адреналіну деформована через зсув акрофази (18 год.), під час якої рівень його перевищував нормальні значення. При цьому, незважаючи на достатню амплітуду коливань показника, вона не забезпечувала оптимальний рівень пластичності адаптаційних процесів. Аналогічна спрямованість адаптаційних реакцій мала місце і у хворих II групи, відмінною рисою була відсутність деформації циркадіанної кривої адреналіну зі збереженням положення акрофази.

Виявлені особливості стану гормональної ланки симпато-адреналової системи можна розглядати як готовність ерготропної системи до мобілізації, досягнення якої у певній мірі утруднене через низький резервний потенціал.

Характерне для хворих із поєднаною патологією органів травлення зниження рівня стрес-реалізуючих факторів у шлунковому секреті, особливо норадреналіну, свідчить про перенапругу симпатичної ланки регуляції, найбільш виражену у пацієнтів II групи, що є результатом посиленої діяльності тканинних адренергічних структур під впливом еферентних імпульсів.

Вміст серотоніну в шлунковому секреті був зниженим більш, ніж у 70,0% пацієнтів обох груп. Поряд з цим була виражена його добова дезорганізація, що проявилося монотонністю ритму, інверсією акрофази (8 год) і низькою пластичністю адаптивних реакцій – ПДАд – (19,70,8)%. Таким чином, пасивність цієї стрес-лімітуючої системи була обумовлена недостатністю адаптивних властивостей.

Отримані дані дозволяють припустити, що при поєднаній патології органів травлення відбувається порушення балансу нейромедіаторів, що приводить до потенціювання трофічних і метаболічних порушень у слизовій оболонці гастродуоденальної зони. Крім цього, адаптивне компенсаторне підвищення синтезу фізіологічно активних речовин асоціюється з виснаженням їх у стінці ДПК, що приводить до пригнічення захисних механізмів (процесів репарації і муциноутворення), ускладнюючи регенерацію ушкодженої слизової оболонки.

Таким чином, підвищену активність симпатоадреналової ланки нейрогуморальної регуляції при поєднаній патології органів травлення можна було б розглядати як адаптивну у 60,5% хворих I групи та у 82,3% пацієнтів – II. Однак, перенапруга нейроендокринних механізмів регуляції супроводжувалась морфологічними порушеннями органів травлення.

Це доведено встановленою кореляційною залежністю ступеня вираженості запалення слизової оболонки стравоходу хворих I групи від активності як гормональної ланки симпато-адреналової системи, зокрема, адреналіну (r=0,79), так і медіаторної (r=0,67), (р<0,05). Позитивна кореляція між вираженістю запальних змін і частотою виявлення геморагій слизової оболонки тіла шлунка та рівнем адреналіну у крові (r=0,69, р<0,05) свідчить про виснаження адаптивних властивостей симпато-адреналової системи. На порушення адаптивних реакцій стрес-реалізуючої системи вказувала і пряма кореляція частоти виявлення ерозивних змін слизової оболонки антрального відділу шлунка з рівнем адреналіну (r=0,85) і норадреналіну у крові (r=0,59), та зворотна – з показником стрес-лімітуючої системи, зокрема, 5-ОІОК (r= –0,79), (р<0,05).

У хворих II групи частота ерозування слизової оболонки тіла шлунка прямо корелювала з функціональним напруженням медіаторної ланки симпато-адреналової системи (рівнем норадреналіну у крові, r=0,51) та місцевих гуморальних факторів: рівнем адреналіну (r=0,94) і норадреналіну у шлунковому вмісті (r=0,66), (р<0,05). До того ж, зі збільшенням цього напруження зростав і діаметр ерозій (r=0,90, р<0,05).

А одним із чинників розвитку запального процесу в ДПК слід вважати зниження рівня адаптивних реакцій стрес-лімітуючих факторів, зокрема, серотоніну (r= –0,79, р<0,05).

Приведені дані свідчать про розвиток дистрес-синдрому у хворих з поєднаною патологією органів травлення, в результаті надмірної напруги стрес-реалізуючих систем регуляції, недостатності стрес-лімітуючих факторів, внаслідок виснаження їх функціонального резерву, що знижує адаптивні можливості, резистентність організму до дії факторів зовнішнього середовища.

Для дослідження стану адаптаційних реакцій організму була залучена комплексна оцінка системи кровообігу. Цей підхід ґрунтувався на концепції про систему кровообігу як індикатора адаптаційно-пристосувальної діяльності організму (Ю.А. Романов, 2001, О.А. Федоров, В.Ю. Гуляєв, 2004). Система управління кровообігом пов'язана з апаратом регуляції стресу складними нейрорефлекторними і нейрогуморальними механізмами, і залежить від функціонування всього організму. Залучення кровообігу у функціональну систему стресу здійснюється спільно з іншими органами, внаслідок чого характер змін в апараті керування кровообігом відбиває порушення інформаційних потоків у організмі в цілому.

За даними інтегративних параметрів циркуляторного гомеостазу, зокрема, вегетативного індексу, у 64,2% хворих I групи і у 42,6% пацієнтів II групи визначена симпатикотонія (р<0,05).

При цьому зсув вегетативної рівноваги в сторону симпатикотонії був обумовлений підвищенням активності симпатичної ланки регуляції, на що вказувало підвищення значень АМо та зниження рівня показника активності парасимпатичного відділу ВНС (?X) (р<0,05).

Подальший аналіз дозволив встановити, що перевага симпатикотонічного вегетативного тонусу у 46,7% пацієнтів на ВХ ДПК в поєднані з хронічним безкам’яним холециститом та хронічним панкреатитом була обумовлена зниженням активності автономного контуру регуляції при напрузі керуючих структур. Надлишкова централізація управління серцевим ритмом, відображенням якої була висока активність симпатичної ланки ВНС у 59,8% пацієнтів супроводжувалася у 57,6% хворих напругою центральної ланки регуляції, на що вказували значення ІН.

У 17,0% хворих з ініціальною ваготонією спостерігалася напруга гуморального каналу регуляції, про що свідчило збільшення значень Мо.

Про важливу роль порушень вегетативної регуляції в розвитку поєднаної патології органів травлення свідчив високий кореляційний взаємозв’язок між частотою рецидивування захворювання та ІН (r=0,94) і ПАРП (r=0,81), (р<0,05). Поряд з цим кореляційна залежність розмірів виразкового дефекту слизової оболонки ДПК від рівня ІН (r=0,88) та ПАРП (r=0,85), а також частоти ерозивних уражень стравоходу (r=0,72) та шлунка (r=0,83) від рівня ІН свідчила про розвиток дезадаптивних реакцій з боку центральних механізмів ВНС внаслідок їх перенапруги, (р<0,05).

У хворих II групи симпатикотонія була асоційована з напругою автономних і центральних механізмів регуляції в 2 рази рідше, але реакція вегетативних структур була подібною.

Встановлена залежність вегетативних показників від тривалості захворювання також свідчить про особливості адаптивних порушень: на початку захворювання (у хворих з коротким анамнезом захворювання) вегетативний дисбаланс сприяв розвитку загальної неспецифічної адаптаційної реакції, що проявлялася симпатикотонією. При цьому знижувалася активність автономного контуру регуляції і посилювалась її централізація з високим ступенем функціональної напруги. У хворих із тривалим анамнезом захворювання, спостерігалася активація парасимпатичного відділу ВНС, імовірно, у результаті формування процесів довгострокової адаптації при напрузі регуляторних структур.

При дослідженні вегетативної реактивності встановлена закономірна залежність її рівня від вихідного вегетативного тонусу.

У 68,4% хворих I групи з вихідною мезотонією вегетативна реактивність за характером реагування з однаковою частотою проявлялася ваготонічними і симпатикотонічними типами реакцій. У половини пацієнтів II групи з ініціальною мезотонією вегетативна реактивность була змінена переважно за рахунок симпатикотонічних реакцій.

При вихідній ваготонії більша кількість пацієнтів I групи реагувала на пробу адекватно, що свідчило про стійкість вегетативної реактивністі, у той час як у більшої частини пацієнтів II групи мала місце напруга гуморальної ланки регуляції при ослабленні нервової, що виявлялося симпатичним типом реагування на пробу. Парасимпатичні реакції