АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ДЕРМАТОЛОГІЇ ТА ВЕНЕРОЛОГІЇ

Нікітенко Інна Миколаївна

УДК 616.98:576.893.161.21-085

ЛІКУВАННЯ ТРИХОМОНАДНО-БАКТЕРІАЛЬНОЇ ІНФЕКЦІЇ
З УРАХУВАННЯМ КЛІНІКО-ЕПІДЕМІОЛОГІЧНИХ
ОСОБЛИВОСТЕЙ, СКЛАДУ МІКРОБНИХ АСОЦІАЦІЙ,
МОРФОЛОГІЇ ЗБУДНИКІВ ТА ПОКАЗНИКІВ ІМУНІТЕТУ

14.01.20 шкірні та венеричні хвороби

Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті дерматології та венерології АМН України, м. Харків

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Мавров Геннадій Іванович, Інститут дерматології та венерології АМН України, завідувач відділення венерології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Федотов Валерій Павлович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри шкірних та венеричних хвороб;

кандидат медичних наук, доцент Савоськіна Вікторія Олександрівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, доцент кафедри дерматовенерології;

Провідна установа: Національний медичний університет імені акад. О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ, кафедра шкірних та венеричних хвороб з курсом проблем СНІДу.

Захист відбудеться „16” листопада 2005 р. о 12.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д .603.01 при Інституті дерматології та венерології АМН України за адресою: 61057, м. Харків, вул. Чернишевського, 7/9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту дерматології та венерології АМН України за адресою: 61057, м. Харків, вул. Чернишевського, 7/9.

Автореферат розісланий „10” жовтня 2005 р.

В.О. вченого секретаря

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Л.А. Болотна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Трихомоніаз – захворювання сечостатевої системи, що спричиняється найпростішим одноклітинним паразитом Trichomonas vaginalis. Сьогодні трихомоніаз залишається актуальною медичною, соціальною й економічною проблемою в багатьох країнах світу, у тому числі й в Україні (Мавров І.І. 2002). Захворюваність на трихомоніаз в Україні останнім часом незначно, але збільшується. Якщо в 1995 р. цей показник був 288,6 випадку на 100 населення, то в 2001 році – 348 (збільшення на 21%) (Калюжная Л.Д. и соавт., 2002; Чинов Г.П. 2005). На теперішній час урогенітальний трихомоніаз як моноінфекція зустрічається порівняно рідко і являє собою змішаний протозойно-бактеріальний процес (Коляденко В.Г. і співавт., 2004; Федотов В.П. 2004). При змішаній інфекції трихомонади є резервуаром збереження патогенних мікроорганізмів. Бактерії, уреаплазми, хламідії персистують усередині трихомонад під час лікування відповідної мікробної інфекції і є причиною рецидиву супутнього трихомоніазу захворювання.

Вищесказане вказує на необхідність перегляду традиційних підходів до лікування й профілактики трихомонадної інфекції, оскільки існуючі методи часто не забезпечують етіологічну виліковність і не попереджають розвиток ускладнень та рецидиви захворювання. Підвищення ефективності терапії вимагає розробки нового методу лікування, що включає комплексне використання сучасних протитрихомонадних препаратів у комбінації з антибіотиками й патогенетичною терапією.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Проведене дослідження є частиною теми ОК .00 (номер держреєстрації 0100U001039) „Екстрагенітальна патологія у хворих з венеричними захворюваннями”. Автор є співвиконавцем цієї теми, самостійно виконував фрагмент роботи, присвячений лікуванню хворих на урогенітальний трихомоніаз.

Мета дослідження. Розробити й обґрунтувати методику лікування хворих на змішану трихомонадно-бактеріальну інфекцію на підставі вивчення епідеміології, особливостей збудників, клінічних проявів і компонентів мікробних асоціацій.

Задачі дослідження:

1) Вивчити епідеміологічні особливості трихомонадно-бактеріальної інфекції на сучасному етапі.

2) Визначити спектр патогенної й умовно патогенної флори сечостатевих шляхів у хворих на хронічний трихомоніаз.

3) Вивчити морфологію трихомонад на ультраструктурному рівні та їхню взаємодію з клітинами макроорганізму й супутньою бактеріальною флорою.

4) З'ясувати особливості клінічних проявів при трихомонадно-бактеріальній інфекції.

5) Вивчити показники загального й місцевого імунітету у хворих на трихомонадно-бактеріальну інфекцію шляхом визначення імуноглобулінів (Ig G, Ig, Ig і sIg) у сироватці крові і sIg у виділенні урогенітального тракту.

6) Розробити й оцінити ефективність нового методу лікування хворих на змішану трихомонадно-бактеріальну інфекцію із застосуванням імідазольних, антибактеріальних препаратів і лазеротерапії, з урахуванням ерадикації збудника, нормалізації імунного статусу, відновлення нормального складу мікрофлори й функцій уражених органів.

Об'єкт дослідження: лікування хворих на трихомонадно-бактеріальну інфекцію.

Предмет дослідження: етіопатогенетичні та клініко-епідеміологічні особливості трихомонадно-бактеріальної інфекції.

Методи дослідження:

1. Епідеміологічні – аналіз медичних і соціальних факторів поширення трихомонадної інфекції.

2. Клінічні – аналіз скарг, анамнезу, об'єктивного статусу й клініко-лабораторних досліджень.

3. Бактеріоскопічні та бактеріологічні – дослідження кількісного і якісного складу мікрофлори урогенітального тракту.

4. Електронномікроскопічні – дослідження морфології збудників та їхньої взаємодії з клітинами макроорганізму.

5. Імунологічні – визначення концентрації імуноглобулінів (IgG, IgA, IgM і sIgA) у сироватці крові й визначення концентрації sIgA у секреті урогенітального тракту.

6. Статистичні – оцінка вірогідності відмін між отриманими результатами.

Наукова новизна отриманих результатів. Виявлено раніше невідомі особливості епідеміології й клінічного перебігу захворювань сечостатевих органів, спричинених трихомонадно-бактеріальною інфекцією. У структурі захворюваності на трихомоніаз установлено перевагу чоловіків з безсимптомним перебігом і жінок з типовими клінічними проявами трихомонадної інфекції, наявність резистентних форм збудника. Уперше було вивчено ультраструктуру трихомонад, виділених від хворих із резистентним трихомоніазом. Виявлено змінені варіанти Trichomonas vaginalis у вигляді амебоподібних форм. Уперше морфологічно показано суттєву роль супутньої бактеріальної флори в патогенезі трихомонадної інфекції. Виявлено незмінені мікробні клітини у фагосомах трихомонад. При культуральному дослідженні виділення зі статевих органів поряд зі зростанням трихомонад виявлено аеробні й анаеробні мікроорганізми в безпосередній близькості. Спостерігалася адгезія цих мікроорганізмів на поверхневій мембрані трихомонад. Отримано оригінальні результати про спектр патогенної й умовно патогенної флори сечостатевих шляхів у хворих на хронічний трихомоніаз. У хворих зі змішаною трихомонадно-бактеріальною інфекцією виявлено раніше невідомі зміни місцевого імунітету урогенітального тракту, показано наявність порушень загального імунологічного захисту. Результати даного дослідження вказують на необхідність використання методів терапії, що нормалізують стан захисних сил організму. Розроблено новий ефективний метод лікування хворих на змішану трихомонадно-бактеріальну інфекцію із застосуванням інфузії метронідазолу й внутрішньом'язового введення препарату цефалоспоринового ряду в комбінації з використанням лазеротерапії. Запропонований метод терапії дозволив скоротити терміни нормалізації клінічних проявів і терміни санації організму від трихомонадної інфекції на 25,4порівняно з традиційними методами лікування.

Практичне значення отриманих результатів. Запропоновано методику обстеження хворих на урогенітальний трихомоніаз з урахуванням клінічних проявів, мікробного пейзажу, стану загального й місцевого імунітету. Отримані результати дозволяють об'єктивно оцінити етіологічні фактори в розвитку й перебігу запального процесу. Комплексне обстеження хворих на трихомонадну інфекцію дозволяє вчасно проводити лікування, що спрямоване на етіологічну й клінічну виліковність. Розроблено й упроваджено ефективний метод комплексної терапії хворих на змішану трихомонадно-бактеріальну інфекцію з використанням метронідазолу й препаратів цефалоспоринового ряду в поєднанні з лазеротерапією. Запропонований метод забезпечує елімінацію трихомонадно-бактеріальної інфекції, зменшує частоту рецидивів і побічних ефектів порівняно з традиційними методами лікування.

Результати досліджень впроваджено у практичну роботу клініки Інституту дерматології та венерології АМН України, Харківського, Дніпропетровського, Донецького, Львівського обласних шкірно-венерологічних диспансерів, шкірно-венерологічного диспансеру №4 м. Харкова, кафедри шкірних та венеричних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти, республіканського ШВД Автономної республіки Крим, що підтверджено отриманням актів впровадження.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведено інформаційно-патентний аналіз літературних даних, обґрунтовано мету та завдання дослідження, зроблено висновки. Дисертантом самостійно проводився збір і підготовка матеріалу для загальноклінічних, мікроскопічних, бактеріологічних, електронномікроскопічних та імунологічних досліджень. Самостійно розроблено і проведено комплексне лікування хворих на змішану трихомонадно-бактеріальну інфекцію з використанням метронідазолу й препарата цефалоспоринового ряду в поєднанні з лазеротерапією. Здобувачем самостійно здійснено статистичну обробку і наукову інтерпретацію отриманих результатів.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертації доповідалися й обговорювалися на науково-практичній конференції „Актуальні питання в дерматовенерології і косметології” (Донецьк, 2002); на міжнародній науково-практичній конференції „Актуальні проблеми тяжких дерматозів та інфекцій, що передаються статевим шляхом” (Донецьк, 2004); на науково-практичній конференції з міжнародною участю „Актуальні питання діагностики, лікування та профілактики шкірних, венеричних захворювань, TORCH-інфекцій, ВІЛ/СНІДу, вірусних гепатитів В, С і проблем косметології” (Харків, 2004); на ювілейній міжнародній науково-практичній конференції, присвяченій 80-річчю Інституту дерматології та венерології АМН України (Харків, 2004).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 друкованих праць, із них – 8 статей у наукових журналах, визнані ВАК України як фахові наукові видання (з них 2 у моноавторстві), 5 тез наукових конференцій, одні методичні рекомендації для лікарів дерматовенерологів „Урогенітальний трихомоніаз: новітні підходи до діагностики і лікування”.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу й обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, що містить 145 вітчизняних і 49 закордонних джерел, викладена на 142 сторінках машинописного тексту, містить 13 таблиць, 17 рисунків (з них 6 займають цілу сторінку).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Дослідження проводилися на базі Інституту дерматології та венерології АМН України в період з 2001 по 2004 рр. Був проведений ретроспективний аналіз амбулаторних карт 1077 пацієнтів і проспективне клінічне обстеження 118 хворих на змішану трихомонадно-бактеріальну інфекцію і 20 практично здорових осіб, що звернулися для профілактичного огляду в поліклініку ІДтаВ АМНУ (контрольна група). Хворі, які взяли участь у дослідженнях, склали п'ять досліджуваних груп. Групу І склали 566 хворих із трихомонадною інфекцією (340 чоловіків і 226 жінок). У цій групі ретроспективно вивчалися поширеність і клініко-епідеміологічні особливості урогенітального трихомоніазу залежно від статі й віку. Група ІІ складалася зі 118 чоловік з діагнозом змішана трихомонадно-бактеріальна інфекція, які були госпіталізовані у відділення венерології ІДтаВ АМНУ. Хворі групи II були відібрані з групи І з метою виявлення детальних клініко-епідеміологічних особливостей змішаної трихомонадно-бактеріальної інфекції. У цій групі було проведене дослідження стану мікробіоценозу урогенітального тракту. Як контрольне обстеження було проведено дослідження мікробіоценозу в підгрупі ІІА практично здорових людей (20 чоловік). У групу ІІІ ввійшли 22 людини з основної групи з резистентною формою трихомоніазу. У цій групі було проведено електронно-мікроскопічне дослідження культури трихомонад. З метою вибору оптимальних методів терапії змішаної трихомонадно-бактеріальної інфекції було створено IV групу. Ця група включала 118 хворих. Хворі були розподілені на дві підгрупи залежно від характеру одержуваного лікування. Підгрупа IVА складалася з 59 хворих, яким було призначено розроблену комплексну терапію. Підгрупу IVБ склали 59 хворих, що одержували традиційну терапію. У групу V увійшли 42 пацієнти, яким проводили дослідження загального й місцевого імунітету (до й після лікування). Група складалася з 30 хворих зі змішаною трихомонадно-бактеріальною інфекцією і 12 практично здорових осіб. Хворі були розділені на дві підгрупи: підгрупа VА – хворі без ознак висхідного інфекційного процесу, що одержували традиційну терапію; підгрупа VБ – хворі з ознаками висхідного інфекційного процесу, які одержували розроблений нами комплекс. Контрольну групу (підгрупу VВ) становили практично здорові особи – 12 чоловік.

Виявлення|обнаружения| трихомонад, дріжджоподібних| грибів, уреаплазменною інфекції, хламідій і уретральних інфекцій, що спричинені умовно-патогенними мікроорганізмами, проводили згідно „Уніфікації лабораторних методів дослідження в діагностиці захворювань, що передаються статевим шляхом” і Наказу МОЗ № „Про уніфікацію мікробіологічних (бактеріологічних) методів дослідження, що застосовуються в клініко-діагностичних лабораторіях лікувально-профілактичних установ”. Мікроорганізми ідентифікували згідно 9-му виданню „Визначник бактерій Берджі”. Чутливість організмів до антибіотиків вивчали методом дифузії в агар з використанням дисків згідно зі стандартними рекомендаціями МОЗ СРСР (№ , 25.05.83р.).

Для визначення вмісту|содержимого| імуноглобулінів А, М, G у сироватці крові використовували системи тесту „Імуноглобуліни А, М, G – ІФА|” Державний реєстраційний номер №1247/2002 ТОВ НДЛ| „Гранум”, м. Харків. Для кількісного визначення секреторного IgA (sIgA) у виділенні урогенітального тракту, а також у сироватці крові використовувалася тест-система sIgA – ІФА – Бест виробництва ЗАТ „Вектор – Бест”, А – 8668, Росія.

Ультраструктуру трихомонадних клітин досліджували за допомогою електронного мікроскопу ПЕМ-125К.

Статистичну обробку проводили з використанням електронних таблиць Excel-2000 і стандартного пакету прикладних ліцензійних програм Statistica for Windows XP (Copyright @ StatSoft, USA).

Результати роботи та їх обговорення.

При проведенні аналізу амбулаторних карт 1077 пацієнтів з різною урогенітальною патологією, що звернулися для обстеження в поліклініку ІДтаВ АМНУ, трихомонадну інфекцію було виявлено у 566 (52,6пацієнтів. З них чоловіків – 340 (60,1%) пацієнтів з 566 хворих із трихомонадною інфекцією і 226 (39,9%) жінок. Вік хворих на момент звернення коливався від 17 до 64 років. При цьому у віковій групі до 23 років переважали жінки, у групі 24–44 років – незначно переважали чоловіки, а у віковій групі 45–64 років – чоловіків було в два рази більше, ніж жінок.

Уперше діагноз урогенітальний трихомоніаз був установлений у 446 (78,8%) з 566 хворих. З них жінок – 182 (40,8%) і чоловіків – 264 (59,2%). У 120 пацієнтів (21,2%) було зареєстровано повторне зараження або рецидив трихомоніазу. У цій групі чоловіків було майже в два рази більше, ніж жінок (76% і 44%, відповідно).

Відповідно до аналізу амбулаторних карт було визначено, що серед 340 чоловіків з урогенітальним трихомоніазом у 234 (68,8%) мав місце безсимптомний перебіг захворювання і тільки 106 (31,2%) чоловіків пред'являли скарги з боку урогенітального тракту. У 58 (17,1%) хворих були виявлені клінічні прояви уретриту. Хронічний простатит було діагностовано у 39 (11,5%) обстежених чоловіків. У 8 (2,3%) хворих був установлений баланіт.

Виявлено, що серед 226 жінок з урогенітальним трихомоніазом у 189 (83,6%) зустрічалася патологія як нижніх, так і верхніх поверхів урогенітального тракту. Серед них у 59 (26,1%) хворих були виявлені прояви уретриту. У 10 (4,4%) хворих були присутні ознаки вагініту, у 17 (7,5%) – кольпіту, у 79 (34,9%) – ендоцервіциту, у 11 (4,9%) – ерозії шийки матки. Хронічний аднексит було діагностовано у 7 (3,1%) обстежених жінок. І тільки у 37 жінок (16,4%) спостерігався безсимптомний перебіг трихомонадної інфекції. У семи хворих з діагнозом трихомоніаз (у 6 жінок і 1 чоловіка) було встановлено порушення репродуктивної функції.

Власні дослідження включали комплексне клініко-лабораторне обстеження 118 пацієнтів з діагнозом змішана трихомонадна-бактеріальна інфекція. Група складалася з 66 (55,9%) чоловіків і 52 (44,1%) жінок. Вік хворих коливався від 23 до 44 років.

Згідно даних анамнезу захворювання і клінічного перебігу у всіх хворих був установлений хронічний перебіг захворювання. Встановлено, що більшість обстежених нами хворих із трихомонадно-бактеріальною інфекцією (66 зі 118 – 55,9%) раніше неодноразово одержували протитрихомонадну терапію, однак через якийсь час у них знову виникав рецидив клінічних проявів захворювання.

За соціальним станом серед хворих переважали службовці – 46 (39,0%), учні і студенти склали 25 чоловік (21,2%), робітники – 47 (39,8%). Щодо сімейного стану, то велика частина пацієнтів не були одружені – 66 (55,9%). Хворі, які перебувають у шлюбі, категорично заперечували позашлюбні статеві зв'язки, а неодружені хворі вказували на наявність декількох статевих партнерів протягом року.

При вивченні клінічного перебігу трихомонадно-бактеріальної інфекції було виявлено, що 59 (89,4%) чоловіків і 47 (90,4%) жінок пред'являли скарги з боку урогенітального тракту. І тільки 7 (10,6%) чоловіків і 5 (9,6%) жінок заперечували наявність скарг. Трихомонади були виявлені в них під час огляду їх як статевих партнерів пацієнтів з інфекційними захворюваннями урогенітального тракту. Наявність слизових виділень відзначали в себе 35 (53%) чоловіків і 43 (82,7%) жінки. Почуття печіння відчували 23 (34,8%) чоловіки і 16 (30,8%) жінок. Свербіж у ділянці зовнішніх статевих органів був наявний у 10 (15,1%) чоловіків і 12 (20,1%) жінок. На біль у ділянці статевих органів скаржилися 26 (39,4%) чоловіків і 28 (53,8%) жінок. Дизуричні прояви відзначали 14 (21,2%) чоловіків і 14 (26,9%) жінок. На наявність артралгій пред'являли скарги 8 (12,%) чоловіків і 10 (19,2%) жінок.

Серед клінічних проявів трихомонадно-бактеріальної інфекції у 58 (87,9%) чоловіків був виявлений хронічний простатит. У 48 (72,7%) чоловіків виявлені ознаки уретриту. Клінічне ураження яєчок та їхніх придатків було зареєстровано у 7 (10,6%) хворих. При огляді у 5 (7,6%) пацієнтів був виявлений баланіт. У 16 (24,2%) пацієнтів спостерігалося порушення потенції (рис. 1).

Рис. 1. Клінічні прояви трихомонадно-бактеріальної інфекції у чоловіків II дослідної групи (n = 66)

При обстеженні жінок із трихомонадно-бактеріальною інфекцією найчастіше були виявлені клінічні прояви ендоцервіциту, що спостерігалися у 30 (57,7пацієнток. Вульвовагініт був установлений у 29 (55,8%) жінок. У 16 (30,8%) хворих жінок були відзначені клінічні прояви уретриту. Наявність аднекситу відзначено у 23 (44,2%) обстежених жінок. У 8 (15,4%) хворих жінок при огляді було виявлено ерозію шийки матки. Серед супутніх захворювань урогенітального тракту в 7 (13,5%) хворих жінок виявлено полікістоз яєчників, а в 6 (11,5%) – порушення менструального циклу (рис. 2).

Рис. 2. Клінічні прояви змішаної трихомонадно-бактеріальної інфекції у жінок II дослідної групи (n = 52)

Усі обстежені нами 118 хворих підлягали також комплексному лабораторному обстеженню на наявність супутньої урогенітальної інфекції і вивченню мікробного пейзажу урогенітального тракту. Відповідно до результатів лабораторних досліджень у 25 (21,2%) хворих були виявлені хламідії, у 13 (11%) – уреаплазми, у 6 (5,1%) – гарднерели, у 25 (21,2%) – гриби роду Candida. При цьому в цих хворих було відзначено наявність двох або трьох видів збудників супутніх урогенітальних інфекцій.

У 78 (66,1%) хворих із висхідним процесом бактеріологічно були виділені представники умовно-патогенної мікрофлори кількістю 104 КУО/см3 і більше. У 18 (15,3%) пацієнтів був виділений S. epidermidis, у 33 (28%) – S. saprophyticus, у 5 (4,2%) – S. аureus, у 2 (1,7%) – S. haemolyticus, у 16 (13,6%) – рід Enterobacteriacae, у 15 (12,7%) – Corynebacterium spp., у 8 (6,8%) – Enterococcus, у 1 (0,8%) – Streptococcus spp. Нами був проведений аналіз складу мікрофлори урогенітального тракту хворих на трихомоніаз залежно від статі. Отримано дані засвідчують, що в більшості випадків Ureaplasma urealyticum (у 69%) і Chlamydia trachomatis (у 56%) були виділені в чоловіків. А такі збудники як Gardnerella vaginalis (у 100%), і Candida albicans (у 72%) були виділені в жінок. Стафілококи частіше визначалися з виділення урогенітального тракту в чоловіків: S. saprophyticus у 73% і S. aureus у 80% випадків. У жінок частіше виділялися S. epidermidis (у 55,6%) і Corynebacterium spp. (у 80%). З однаковою частотою S. haemolyticus, Enterococcus і представники роду Enterobacteriacae виділялися як у чоловіків, так і в жінок.

Таким чином, підтверджено положення про те, що сучасний трихомоніаз у більшості випадків перебігає у вигляді змішаної протозойно-бактеріальної інфекції з характерним складом мікробних асоціацій – як патогенних, так і умовно-патогенних, у зв'язку з чим набуває важливості своєчасне лабораторне виявлення супутньої інфекції. Крім цього, наявність багатоосередкового ураження урогенітального тракту при трихомоніазі, а також безсимптомного трихомонадоносійства вимагає більш широкого впровадження в клінічну практику додаткових методів топічної діагностики не тільки для хворих на трихомоніаз, але і для їхніх статевих партнерів.

У 22 хворих з резистентною до терапії трихомонадною інфекцією було проведено електронно-мікроскопічне дослідження трихомонадної культури. У цих хворих зустрічалися як типові форми трихомонад, так і видозмінені амебоподібні форми. Ці форми вирізнялися більшою величиною і формою (до 30 мкм). Як правило, поруч із трихомонадами розташовані скупчення коків, середні розміри яких складають 0,5–0,8 мкм. Цитоплазма трихомонад зерниста, містить рибосоми, полірибосоми, розетки глікогену і слабко розвинену ендоплазматичну мережу. У цитоплазмі трихомонад часто зустрічалися травні вакуолі різних розмірів, що містять травні залишки. Плазматична мембрана і кортикальний шар цитоплазми формують псевдоподії та пластинчасті вирости, що оточують об'єкт фагоцитозу. Ядро овальної форми з характерним для еукаріотів побудовою. Морфологічна побудова всіх джгутиків однакова. Ундулююча мембрана визначалася різною довжиною, мала вигляд подовженої трубчастої складки, вкритою по периферії тришаровою плазматичною мембраною. Виявлено здатність трихомонад фіксувати на своїй поверхні і поглинати мікробні клітини. У результаті електронно-мікроскопічних досліджень тонких зрізів клітин культур трихомонад виявлені незмінені мікроорганізми усередині фагосом трихомонад.

Відомо, що в протиінфекційному захисті важливу роль відіграє система імуноглобулінів, котра забезпечує синтез антитіл до антигенів збудників. Оцінка загального імунітету у хворих проводилася шляхом визначення вмісту імуноглобулінів (Ig A, Ig M, Ig G, sIg А) у сироватці крові у 30 хворих на змішану трихомонадно-бактеріальну інфекцію. Місцевий імунітет оцінювали за вмістом секреторної фракції IgA (sIgA) у секреті виділення з піхви в жінок і в секреті виділення з уретри в чоловіків (таблиця 1).

Таблиця 1

Показники загального та місцевого імунітету у хворих на змішану трихомонадно-бактеріальну інфекцію

Групи
спостереження | Місцевий
sIg A (г/л) | Сироватковий sIg(г/л) | Ig A (г/л) | Ig M (г/л) | Ig G (г/л) | до
лікуванняпісля
лікуваннядо
лікуванняпісля
лікуваннядо
лікуванняпісля
лікуваннядо
лікуванняпісля
лікуваннядо
лікуванняпісля
лікуванняпідгрупа VБ (чоловіки, які отри-мували розроблений комплекс) | 38,5±8,4 | 68,0±16,0

**

*** | 39,3±10,6

** | 54,6±12,1
| 2,5±0,3
*

** | 2,4±0,2

* | 1,3±0,1
*

** | 1,3±0,1

*

** | 11,9±0,8 | 10,6±1,0 | підгрупа VБ (жінки, які отримували розроблений комплекс) | 42,9±7,6

** | 55,6±8,3

*** | 50,2±19,5
* | 104,6±23

*

*** | 2,2±0,2

* | 2,2±0,2

* | 1,1±0,1 | 1,0±0,1 | 8,9±0,3

* | 9,4±0,5

** | підгрупа VА (чоло-віки, які отримували традиційну терапію) | 77,2±15,0

* | 45,9±6,9

*** | 68,8±8,8 | 45,9±6,4

*** | 2,1±0,3
* | 2,0±0,2

* | 1,1±0,1
| 1,0±0,1 | 10,5±0,9 | 9,7±0,8 | підгрупа VА (жінки,
які отримували традиційну терапію) | 34,6±8,5

* | 20,6±2,9

*

**

*** | 54,1±8,0

*

** | 36,4±1,8

*

**

*** | 1,8±0,2 | 2,0±0,2

* | 0,96±0,1 | 1,0±0,1 | 10,8±0,4

** | 11,4±1,1

* | підгрупа VВ (прак-тично здорові чоловіки)32,3±0,9
– | 52,5±10,8– | 1,6±0,2
– | 0,9±0,1
– | 11,2±1,1
– | підгрупа VВ (прак-тично здорові жінки)44,5±5,4
– | 30,0±4,4
– | 1,6±0,1– | 1,0±0,2– | 9,6±1,0
– | Примітка:

* – достовірні відмінності порівняно з контрольною підгрупою (р ,05);

** – достовірні відмінності між підгрупами (р ,05);

*** – достовірні відмінності до і після лікування в підгрупі (р ,05).

Проведені дослідження засвідчують, що найбільші порушення в стані загального гуморального імунітету відзначалися у хворих жінок з ознаками висхідної інфекції, які одержували розроблений метод терапії. У них до і після проведеної терапії реєструвався вірогідно підвищений вміст Ig A у сироватці крові на тлі вірогідно зниженого до лікування вмісту Ig G, що нормалізувався після лікування. У чоловіків цієї самої групи спостерігалися порушення функціональної активності В-лімфоцитів у вигляді підвищеного вмісту Ig A і Ig М у сироватці крові, що може бути підтвердженням настання рецидиву в частини хворих, які одержували традиційну терапію.

У хворих жінок без ознак висхідної інфекції, які одержували традиційний метод терапії, виявлено дефіцит секреторної фракції Ig A (sIg A) у вагінальному виділенні на тлі підвищеного вмісту секреторної фракції Ig A (sIg A) у сироватці крові. Після проведеного лікування вміст секреторної фракції Ig A (sIg A) не нормалізувався ані в сироватці крові, ані у вагінальному виділенні.

У групі жінок з ознаками висхідної інфекції, які одержували розроблений комплекс терапії, виявлено незначний дефіцит відповідного показника у вагінальному виділенні на фоні вірогідно високого вмісту секреторної фракції Ig A (sIg A) у сироватці крові. Після лікування вміст секреторної фракції Ig A (sIg A) у вагінальному виділенні підвищився порівняно з відповідними показниками в практично здорових жінок, а в сироватці крові підвищився майже вдвічі. Це засвідчує підвищення в цієї групи хворих місцевого імунітету й ефективності розробленого методу лікування порівняно з традиційною терапією.

У чоловіків без ознак висхідної інфекції, які отримували традиційну терапію, виявлено підвищений вміст секреторної фракції Ig A як у виділенні з уретри, так і в сироватці крові. Після лікування зареєстровано зниження вмісту секреторної фракції Ig A (sIg A) у сироватці крові й у виділенні з уретри, але без досягнення норми.

У хворих чоловіків з ознаками висхідної інфекції, що одержували розроблений комплекс терапії, виявлено нормальний вміст секреторної фракції Ig А (sIg A) у виділенні з уретри на тлі тенденції до зниження цієї фракції в сироватці крові. Після проведеної терапії вміст секреторної фракції Ig А (sIg A) у сироватці крові цілком нормалізувався, а показник цієї фракції у виділенні з уретри збільшився майже вдвічі порівняно з показником до лікування й порівняно з особами контрольної групи, що свідчить про ефективність проведеної терапії.

Нами було проведено лікування 118 хворих на змішану трихомонадно-бактеріальну інфекцію. План лікування чоловіків і жінок визначався станом мікробіоценозу урогенітального тракту, а також поширеністю запального процесу. Ці хворі були розподілені на підгрупи залежно від характеру одержуваного лікування з метою подальшого порівняння результатів виліковності від інфекції.

Лікування хворих на трихомонадно-бактеріальну інфекцію основної групи проводили метронідазолом у поєднанні з антибіотиком цефалоспоринового ряду. Метронідазол уводили внутрішньовенно крапельно в дозі 0,5 г через 8 годин протягом 14 днів. З другого дня призначався антибіотик цефалоспоринового ряду цефтріаксон (уводився по 1,0 г внутрішньом'язово двічі на день) тривалістю 5 діб. Жінкам призначалася місцева терапія з використанням вагінальних форм метронідазолу протягом 10 діб.

У комплексі терапевтичних заходів використовували інфрачервоний лазер низької інтенсивності та постійне магнітне поле, курсом 10 процедур. Лазеротерапія проводилася з першого дня лікування апаратом лазерним терапевтичним „Мустанг 017” з магнітною насадкою МЛО1К. Використовувався безперервний режим роботи з довжиною хвилі 0,89 мкм, частотою 1500 Гц і магнітною індукцією 150 мТл. Магнітолазерний вплив здійснювався контактним методом.

У групі порівняння з етіотропних препаратів застосовували таблетовану форму метронідазолу по 500 мг тричі на день протягом 14 днів. У комплексі використовувалося місцеве лікування в поєднанні з фізіотерапією.

Оцінку ефективності терапії здійснювали на базі динамічного клініко-мікробіологічного обстеження через 10–14 днів і 2 місяці після завершення лікування шляхом потрійного мікроскопічного та одноразового культурального дослідження.

Використання комплексного методу лікування змішаної трихомонадно-бактеріальної інфекції зі застосуванням інфузійних форм метронідазолу в поєднанні з цефтріаксоном і лазеротерапією призвело до елімінації трихомонад у 56 (94,9%) хворих (табл. 2). Рецидиви інфекції виявлено в 4 (6,78%) хворих: 3 (5,1%) чоловіків і 1 (1,7%) жінки. Після лікування трихомонади були виявлені під час першого контрольного обстеження (через 10 днів) у 3 пацієнтів, під час другого (через 1 місяць) – у 1. У 2 чоловіків трихомонади після лікування були виявлені методом бактеріоскопії виділення з уретри. Рецидив інфекції в жінки був установлений тільки при бактеріологічному дослідженні вмісту цервікального каналу та заднього склепіння піхви при негативному результаті бактеріоскопічного дослідження мазків з тих самих осередків.

Традиційна терапія з використанням пероральних форм метронідазолу сприяла клінічному одужанню в 25 (42,4%) хворих і мікробіологічному одужанню в 41 (69,5%) пацієнта. У хворих 10 чоловіків і 8 жінок при дослідженні виділення урогенітального тракту були виявлені трихомонади, що вказувало на рецидив захворювання. У 10 жінок і 6 чоловіків контрольної групи, незважаючи на встановлену відсутність трихомонад та іншої раніше виявленої патогенної мікрофлори у виділенні урогенітального тракту, продовжували зберігатися скарги на наявність свербежу й слизових виділень.

Таблиця 2

Ефективність методик лікування змішаної трихомонадно-бактеріальної інфекції

Методики
лікування | Кількість пролікова-них хворих | Побічні
реакції | Клінічне
виліку-вання | Мікробіоло-гічне
вилікування | Розроблений метод

Метронідазол 0,5 г – 3 рази на добу внутрішньовенно в поєднанні із цефалоспоринами, лазеротерапією | 59
(100%) | 31

(52,5±6,5%) | 56

(94,9±2,9%) | 56

(94,9±2,9%) | Традиційна терапія

Метронідазол 0,5 г – 3 рази на добу перорально | 59
(100%) | 40

(67,8±6,1%) | 25

(42,4±6,4%) | 41

(69,5±5,9%) | Усього: | 118
(100%) | 71
(60,2±4,5%) | 81
(68,6±4,3%) | 97
(82,2±3,5%) |

У зв'язку із цим, подальша терапія 18 хворих групи порівняння, у яких був виявлений рецидив трихомоніазу, була проведена з використанням інфузійної терапії метронідазолу в комплексі з антибіотиками цефалоспоринового ряду й низькоінтенсивного лазера, згідно розробленого методу. Хворим, у яких зберігалися клінічні ознаки й симптоми запалення, була рекомендована терапія з використанням антибіотикотерапії в поєднанні з курсом лазеротерапії, без використання імідазольних препаратів. Після проведеної терапії у хворих з рецидивуючим трихомоніазом і хворих із залишковим запальним процесом при клініко-лабораторному обстеженні встановлено повну етіологічну й клінічну виліковність.

Аналіз результатів клінічної апробації запропонованого методу лікування змішаної трихомонадно-бактеріальної інфекції вказує на значні переваги цього методу порівняно з іншими загальноприйнятими методами лікування. Проведення етіотропної інфузійної терапії препаратами метронідазолу в поєднанні з антибіотиком цефалоспоринового ряду і лазеротерапією сприяло підвищенню ефективності елімінації трихомонадної інфекції, нормалізації складу мікробного пейзажу урогенітального тракту й клінічному одужанню на 25% порівняно з традиційною терапією.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне й практичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі, що полягає в підвищенні ефективності лікування змішаної трихомонадно-бактеріальної інфекції із застосуванням комбінованої етіотропної та патогенетичної терапії, спрямованої на повну ерадикацію збудника, нормалізацію загального та місцевого імунного статусу, відновлення нормального складу мікрофлори урогенітального тракту й функцій уражених органів.

1. Серед пацієнтів на запальні захворювання сечостатевих органів та їх статевих партнерів Trichomonas vaginalis виявлялась в 52,6±1,5Частіше інфіковані чоловіки (60,1±2,1%), ніж жінки (39,9±2,1%). Тільки в однієї третини чоловіків (31,2±2,5%) інфекція супроводжувалася клінічними симптомами, тоді як у жінок симптоми відзначалися у 83,6±2,5% випадків. Часто трихомоніаз перебігав з ускладненнями (у жінок – ендоцервіцит (57,7±6,9%), аднексит (44,2±6,9%), ерозія шийки матки (15,4±5,0%), порушення менструального циклу (11,5±4,4%), у чоловіків – простатит (87,9±4,0%), орхоепідидиміт (10,6±3,8%), порушення статевої функції (24,2±5,3%). Відсоток невдач у лікуванні хворих на трихомоніаз становить 55,9±4,6%, серед них у чоловіків – 63,3±2,6%, у жінок – 36,7±3,2%.

2. У половини пацієнтів (49,2±4,6на урогенітальний трихомоніаз спостерігалася змішана трихомонадно-бактеріальна інфекція з характерним складом як патогенних, так і умовно-патогенних збудників. При обстеженні хворих на трихомоніаз виділялися: Chlamydia trachomatis – у 21,2±3,8% випадків, Candida albicans – у 21,2±3,8% і Ureaplasma urealyticum – 11,01±2,9%. У 66,1±4,4хворих з висхідним запальним процесом виділялися умовно-патогенні мікроорганізми кількістю 104 КУО/см3 і більше: S. epidermidis (15,3±3,3%), S. saprophyticus (28±4,1%), S. аureus (4,2±1,8%), S. haemolyticus (1,7±1,2%), рід Enterobacteriacae (13,6±3,2%), Corynebacterium spp. (12,7±3,0%), Enterococcus (6,8±2,3%), Streptococcus spp. (0,8±0,8%). При цьому Ureaplasma urealyticum (69,2±12,8%), Chlamydia trachomatis (56±9,9%), S. saprophytics (72,7±7,8%), S. aureus (80±17,9%), Streptococcus spp. (100±0%) частіше виділялися в чоловіків, а Candida albicans (72±8,9%), Gardnerella vaginalis (100±0%), S. epidermidis (55,6±11,7%), Corynebacterium spp. (80±10,3%) частіше виділялися в жінок.

3. У хворих на резистентний трихомоніаз виявлено змінені форми трихомонад. Установлено їх ультраструктурні особливості взаємодії з мікроорганізмами. Виявлено здатність трихомонад фіксувати на своїй поверхні й поглинати мікробні клітини, що можуть перебувати всередині фагосом як один з факторів патогенезу. Ендоцитобіоз бактерій усередині трихомонад підвищує їх стійкість до етіотропного лікування й підтримує запальний процес після лікування трихомонадної інфекції.

4. У хворих на трихомонадно-бактеріальну інфекцію спостерігалися порушення загального гуморального й слизового імунітету урогенітального тракту. Так у жінок з ознаками висхідної інфекції відзначався підвищений вміст Ig A і секреторної фракції Ig A (sIg A) у сироватці крові на фоні зниженого вмісту Ig G. У жінок без ознак висхідної інфекції виявлено дефіцит секреторної фракції Ig A (sIg A) у вагінальному виділенні при підвищеному вмісті секреторної фракції Ig A (sIg A) у сироватці крові. У всіх чоловіків на трихомонадно-бактеріальну інфекцію спостерігався підвищений вміст Ig A і Ig M у сироватці крові. При цьому в чоловіків без ознак висхідної інфекції реєструється підвищений вміст секреторної фракції Ig A (sIg A) як у сироватці крові, так і у виділенні з уретри. А в чоловіків з ознаками висхідної інфекції виявлено дефіцит секреторної фракції Ig A (sIg A) у сироватці крові на фоні підвищеного вмісту аналогічної фракції у виділенні з уретри. Дослідження показників імунної відповіді є інформативним методом, що дозволяє на сучасному етапі глибоко вивчати патогенез й особливості клінічного перебігу запального процесу при трихомонадній інфекції.

5. Розроблено новий ефективний метод лікування хворих на змішану трихомонадно-бактеріальну інфекцію із застосуванням інфузійного метронідазолу в поєднанні з цефтріаксоном і лазеротерапією, використання якого призвело до клінічного й етіологічного видужання в 56 (94,9±2,9%) хворих порівняно з традиційною терапією, що сприяла клінічному видужанню у 25 (42,4±6,4%) хворих і мікробіологічному видужанню у 41 (69,5±5,9%) пацієнтів. Розроблений метод лікування забезпечує нормалізацію захисної відповіді у хворих у вигляді заповнення дефіциту Ig G у сироватці крові, підвищення вмісту секреторної фракції Ig A (sIg A) у сироватці крові й у виділенні урогенітального тракту порівняно з відповідними показниками хворих, які одержували традиційну терапію.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ,

ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Никитенко И.Н. Роль анаэробной условно патогенной флоры в развитии воспалительных заболеваний мочеполового тракта // Дерматологія та венерологія. – 2002. – № (17). – С. 19 – 23.

2. Никитенко И.Н. Лечение урогенитального трихомониаза высокими дозами метронидазола в сочетании с антибиотиками цефалоспоринового ряда // Дерматологія та венерологія. – 2004. – № 2 (24). – С. 89 – 93.

3. Мавров Г.И., Никитенко И.Н. Условно патогенная микрофлора в этиологии воспалительных заболеваний урогенитального тракта // Журнал дерматовенерологии и косметологии им. Н.А. Торсуева. – 2002. – № 3–4. – С. 51 – 55.

4. Мавров Г.И., Никитенко И.Н., Клетной А.Г. Проблема трихомониаза (современные подходы к диагностике, этиотропной и патогенетической терапии) // Дерматологія та венерологія. – 2003. – № 2(20). – С. 7 – 11.

5. Мавров Г.И., Шаповалова О.В., Башкатова Е.В., Никитенко И.Н. Клинико-эпидемиологические аспекты трихомониаза на современном этапе // Журнал дерматовенерологии и косметологии им. Н.А. Торсуева. – 2004. – № 1–2 (8). – С. 7 – 11.

6. Мавров Г.И., Чинов Г.П., Никитенко И.Н. Лечение резистентных форм трихомониаза инфузиями орнидазола в сочетании с иммунной, местной и пробиотической терапией // Дерматологія та венерологія. – 2004. – № 4 (26). – С. 48 – 52.

7. Мавров Г.И., Чинов Г.П., Никитенко И.Н. Особенности микрофлоры урогенитального тракта при воспалительных заболеваниях мочеполовых органов // Український журнал дерматології, венерології, косметології. – 2004. – № 2 (13). – С. 64 – 68.

8. Бондаренко Г.М., Никитенко И.Н. Новый метод лечения урогенитального трихомониаза у женщин // Дерматологія та венерологія. – 2005. – № 1 (27). – С.78 – 81.

9. Мавров Г.И., Никитенко И.Н. Характеристика структуры инфекционной патологии органов репродуктивной системы человека // Тез. доп. ХІV міжнародної наук.-практ. конф. “Актуальні питання в дерматології та косметології”. – Донецьк. – 2002. – С. .

10. Шаповалова О.В., Соколов В.В., Кочетова Н.В., Башкатова Е.В., Никитенко И.Н. Характеристика флоры урогенитального тракта у больных с воспалительными заболеваниями мочеполовых органов // Тез. доп. наук.-практ. конф. “Сучасні проблеми дерматовенерології”. – Полтава. – 2003. – С. 21 – 22.

11. Никитенко И.Н., Соколов В.В. Характеристика спектра антибактериальной чувствительности микрофлоры мочеполовых путей у пациентов с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта // Тез. доп. наук.-практ. конф. “Актуальні проблеми дерматології та венерології”. – Одесса. – 2003. – С. 85 – 87.

12. Мавров Г.И., Чинов Г.П., Никитенко И.Н. Хроническая трихомонадно-бактериальная инфекция – проблемы диагностики и лечения // Сучасні проблеми дерматовенерології, косметології та управління охороною здоров’я. Збірник наукових праць. – Харків, 2004. – Вип. . – С. 131 – 133.

13. Мавров Г.И., Никитенко И.Н. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапии урогенитального трихомониаза // Тез. доп. ХХІІ міжнародної наук.-практ. конф. “Застосування лазерів в медицині та біології”. – Ялта. – 2004. – С. 41 – 42.

14. Урогенітальний трихомоніаз: новітні підходи до діагностики і лікування / Г.І. Мавров, В.І. Степаненко, Г.П. Чінов, І.М. Нікітенко, О.І. Романкова. – К., 2004. – 22 с.

АНОТАЦІЯ

Нікітенко І.М. Лікування трихомонадно-бактеріальної інфекції з урахуванням клініко-епідеміологічних особливостей, складу мікробних асоціацій, морфології збудників та показників імунітету. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.00.20. – шкірні та венеричні хвороби. – Інститут дерматології та венерології АМН України, Харків, 2005.

Дисертація присвячена розробці та обґрунтуванні методики лікування хворих змішаною трихомонадно-бактеріальною інфекцією на підставі вивчення епідеміології, особливостей збудників, клінічних прояв та компонентів мікробних асоціацій.

Доведено значимість лабораторного дослідження бактеріальної мікрофлори репродуктивного тракту у хворих на урогенітальний трихомоніаз для своєчасної корекції лікування та запобігання розвитку ускладнень захворювання.

Розроблено новий ефективний метод лікування хворих на змішану трихомонадно-бактеріальну інфекцію із застосуванням інфузії метронідазолу й внутрішньом'язового введення препарату цефалоспоринового ряду в комбінації з використанням лазеротерапії. Запропонований метод терапії дозволив скоротити терміни нормалізації клінічних проявів і терміни санації організму від трихомонадної інфекції на 25,4 порівняно з традиційними методами лікування.

Ключові слова: трихомонадно-бактеріальна інфекція, мікробні асоціації, клінічний перебіг, лікування.

АННОТАЦИЯ

Никитенко И.Н. Лечение трихомонадно-бактериальной инфекции с учетом клинико-эпидемиологичесческих особенностей, состава микробных ассоциаций, морфологии возбудителей и показателей иммунитета.