ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

НІКОЛАЄВА ОЛЬГА ВІКТОРІВНА

УДК 616.329./37-036.12-053.2-056.48/.49

СТАН ВЕГЕТАТИВНОГО ГОМЕОСТАЗУ У ДІТЕЙ

ІЗ СПОЛУЧЕНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ ТРАВНОЇ СИСТЕМИ

14.01.10 – педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Харків – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті

МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор

ПРИХОДЬКО Валентина Семенівна,

Харківський державний медичний університет

МОЗ України, професор кафедри госпітальної

педіатрії.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

БОГМАТ Людмила Феодосіївна,

Український НДІ охорони здоров’я дітей та підлітків

АМН України (м. Харків), завідуюча відділом кардіо-

ревматології;

доктор медичних наук, професор

БЄЛОУСОВ Юрій Володимирович,

Харківська медична академія післядипломної

освіти МОЗ України, завідувач кафедри дитячої

гастроентерології і нутріціології;

доктор медичних наук, професор

НАГОРНА Наталія Володимирівна

Донецький державний медичний університет

ім. М.Горького МОЗ України

завідуюча кафедри педіатрії факультету

післядипломної освіти.

Провідна установа: Національний державний медичний університет

ім. О.О.Богомольця МОЗ України, м. Київ,

кафедра педіатрії №4.

Захист відбудеться “_24_“ червня 2005 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна,4).

Автореферат розісланий “_____”_____________________ 2005 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Т.В.Фролова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Захворювання шлунково-кишкового тракту (ШКТ) – одна із найбільш частих форм патології як у дорослих, так і у дітей (Ю.В.Бєлоусов, 2000; М.В.Голубчиков, 2000; Л.Т.Мала, О.Я.Бабак, 2002; А.А.Баранов, 2002). За да-ними МОЗ України розповсюдженість патології органів травлення невпинно збіль-шується: у 2004 році вона склала 1381,0 на 10 тис. дитячого населення (проти 1252,0 на 10 тис. у 2001 році). Хронічні захворювання травної системи складають 60-65% всіх хвороб органів травлення, а 70-75% із них – це хронічні запальні захворювання верхніх відділів травного тракту (О.М.Цібровський М.Ф.Денисова, Т.П.Крепченко та інш., 1996; В.Г.Майданник, 2002). У більшості випадків лікарі зустрічаються із сполученим ураженням різних відділів травної системи, що утруднює ранню діагно-стику захворювань (А.А.Баранов, 1999). Значна розповсюдженість, сполученість ураження різних органів травної системи, стійкість морфологічних змін слизової оболонки (СО) на тлі клінічного поліпшення, труднощі в досягненні тривалих ремі-сій, незважаючи на використання сучасних гастроентерологічних терапевтичних програм, обумовлюють медико-соціальний характер цієї проблеми і диктують необ-хідність пошуку нових підходів до питань патогенезу, діагностики і лікування за-хворювань травної системи у дітей.

Регуляція травних функцій – складний процес, який визначається багатьма факторами, тісно пов’язаними однин з одним. Механізми регуляції ШКТ включають кору і підкоркові утворення, в яких локалізуються вищі центри вісцеральної нервової системи – гіпоталамус і гіпофіз. Останні здійснюють багатобічні впливи на функціональний стан травного тракту через вегетативну нервову систему (nn. vagus, sympathicus), а також за рахунок гуморальних і ендокринних механізмів (І.Хауліке, 1978; П.Дуус, 1997; О.М.Вейн, 1998; Г.Рафф, 2001).

Вегетативній нервовій системі (ВНС) належить найважливіша роль у життєдіяльності організму. Вона підтримує сталість внутрішнього середовища організму і забезпечує різні форми психічної і фізичної діяльності. Порушення вегетативного забезпечення діяльності порушує поведінку людини і обумовлює недостатню адаптацію (О.М.Вейн, 1998). Термін “гомеостаз”, вперше сформульований W.Cannon для визначення поняття підтримки динамічної сталості внутрішнього середовища орга-нізму, знайшов подальший розвиток із виникненням системного підходу до оцінки стану організму. З цих позицій організм розглядається як єдина функціональна си-стема, сприймаюча і перероблююча інформацію, що надходить, для досягнення до-цільного пристосувального результату (Р.М.Баєвський, 1979). Вегетативний гомео-стаз (ВГ) можна визначити як стабільне функціювання ВНС у фізіологічних межах в період спокою і при фізичних і психічних навантаженнях. Вихід за означені межі свідчить про наявність дисфункції ВНС.

Останнім часом для об’єднання всіх форм вегетативної дисфункції використовується термін “синдром вегетативної дисфункції”(СВД). Це широке і різнопланове поняття. В.Г.Майданник (1998, 2000) розглядає вегетативну дисфункцію як захворювання організму, пов’язане з надсегментарними і сегментарними порушеннями вегетативної регуляції діяльності різних органів і систем, які проявляються симптомокомплексом розладів психоемоційної, сенсомоторної і вегетативної активності. В результаті вегетативної дисфункції порушується іннервація внутрішніх органів, в них виникають стереотипні морфологічні зміни (спазм судин, дистрофія), пов’язані з виділенням нейромедіаторів, гормонів кори надниркових залоз, біологічно активних речовин. Ці гуморальні зміни, у свою чергу, поглиблюють вегетативний дисбаланс (А.Д. Ноздрачов, 1983; В.Н. Гурін та ін., 1989; О.М.Вейн, 1998; В.Г.Майданник, 1998). Тому підхід до питань патогенезу і вдосконалення терапії хворих хронічними захворюваннями травної системи з позицій вивчення функціонального стану ВНС є актуальним і перспективним.

Функциональний стан ВНС вивчався рядом авторів (Ю.В.Бєлоусов та ін., 1988; А.І.Хавкін, 1991; О.Ф. Кліменко, 1997, О.Д. Мороз, 1998; Л.С. Еверт та ін., 2002; Н.Н. Рязанцева, 2002 та ін.). Однак нерідко результати досліджень суперечли-ві. Крім того, залишаються недостатньо вивченими питання про те, які варіанти по-рушення ВГ властиві дітям із сполученою патологією травної системи, чи мають місце особливості ВГ у хворих з різним ступенем тяжкості і поширеності патоло-гічного процесу у верхніх відділах травного тракту, якою повинна бути терапевтич-на тактика щодо порушень ВГ у хворих хронічними захворюваннями органів трав-лення. Якщо враховувати, що в поле зору педіатрів, як правило, попадають хворі з вегетативною дисфункцією внаслідок дисфункції надсегментарних вегетативних структур, важко уявити, щоб у хворих мало місце ізольоване порушення вегетатив-ної регуляції органів травлення. Тому викликає інтерес вивчення впливу вегетатив-ної дисфункції на діяльність інших систем (серцево-судинної та ін.), щоб на підставі одержаних даних рекомендувати включення в базову терапію хронічних захворю-вань травної системи заходів, спрямованих на корекцію вегетативного дисбалансу.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація ви-конана згідно із комплексною НДР Харківського державного медичного університету за темою “Медіко-біологічна адаптація дітей з соматичною патологією у сучас-них екологічних умовах” (№ держреєстрації 0199 U 001767). Автором проведено дослідження функціонального стану вегетативної нервової системи та функції органів травлення у хворих з порушеннями ритму серця.

Мета та завдання дослідження. Підвищення ефективності лікування дітей, хворих хронічними захворюваннями травної системи, шляхом поглибленного вивчення вегетативного гомеостазу і розробки терапевтичної програми корекції його порушення. Для досягнення поставленої мети потребували вирішення наступні завдання:

1.

2.

3.

4.

поширеності патологічного процесу в гастродуоденальній зоні.

5.

6.

7.

8.

9.

Об’єкт дослідження – хронічні захворювання органів травної системи.

Предмет дослідження – стан вегетативного гомеостазу при різному ступені тяжкості і поширеності патологічного процесу в гастродуоденальній зоні і порушеннях моторики, стан кислотно-лужного балансу, рівень гормонів і катехоламінів, особливості вегето-гуморальних взаємовідношень.

Методи дослідження – загальноклінічний, біохімічний, інструментальний, аналітико-статистичний.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше визначено шість варіан-тів порушення вегетативного гомеостазу у дітей з хронічною патологією органів травлення (істинна субкомпенсована і некомпенсована парасимпатикотонія, віднос-на парасимпатикотонія, істинна субкомпенсована і некомпенсована симпатикотонія, патологічна (дистонічна) ейтонія) (деклараційний патент України №58286А). Вперше проведено системний аналіз, який дозволив встановити, що при кожному із видів вихідного вегетативного тонусу формуються різні програми керування функціональ-ною системою організму хворих, мають місце різні типи програм саморегуляції ВНС на органному рівні по відношенню до організму в цілому, при різних формах гастродуоденальної патології є специфічні вегетометаболічні кореляції. Вперше на-уково обгрунтована і запропонована терапевтична програма корекції вегетативних розладів в залежності від варіанту порушення ВГ і показана її ефективність при лі-куванні дітей, хворих хронічними захворюваннями травної системи (деклараційний патент України №60096А).

Дана порівняльна характеристика функціонального стану ВНС при різному ступені тяжкості і розповсюдженості патологічного процесу в гастродуоденальній зоні, яка доводить збільшення питомої ваги хворих із парасимпатикотонією і вира-женості парасимпатикотонії по мірі зростання тяжкості патології.

Доповнено уявлення про особливості ВГ у хворих із дуоденогастральним і гастроезофагеальним рефлюксами. Показано, що у більшості дітей з порушеннями мо-торної функції органів гастродуоденальної зони на тлі сполученої патології травної системи ВГ характеризується парасимпатикотонією, яка обумовлює зниження тонусу сфінктерів і підвищення рухової активності шлунка.

Доведено, що в переважної кількості хворих на хронічну патологію травної системи мають місце прояви дисфункції серцево-судинної системи, які в значній мірі обумовлені порушенням нейро-гуморальної регуляції внаслідок вегетативних роз-ладів.

Дістала подальший розвиток проблема взаємозв’язку хронічного стресу і пато-логії травної системи у дітей.

Практична значущість отриманих результатів. Доведено, що у всіх дітей із сполученою патологією травної системи мають місце порушення ВГ, які суттєво впливають на патогенез і перебіг хронічних захворювань травної системи і обумов-люють у таких хворих різноманітну симптоматику з боку інших систем, зокрема серцево-судинної, що обгрунтовує необхідність обов’язкової корекції дисфункції ВНС при хронічних захворюваннях травної системи.

Визначення варіантів ВГ дозволяє підвищити якість діагностики вегетативної дисфункції і призначати адекватну терапію для корекції вегетативних розладів.

На підставі отриманих даних розроблено терапевтичний комплекс для корекції різних варіантів порушень ВГ, використання якого сприяє зменшенню вегетативного дисбалансу і підвищує ефективність лікування дітей із хронічними захворюваннями травної системи.

Запропоновані алгоритм діагностики ВГ і алгоритм диференційованого підходу до корекції вегетативних розладів у хворих з патологією органів травлення, які адаптовані до умов роботи лікарів практичної охорони здоров’я і можуть використовуватися на всіх етапах спостереження за хворими.

Результати дослідження впроваджені в практику роботи гастроентерологічного, кардіологічного відділень і відділення функціональної діагностики Харківської обласної дитячої клінічної лікарні, соматичних відділень 16-ї міської клінічної лікарні м. Харкова, дитячих відділень Мереф’янської, Красноградської, Двуречанської, Богодухівської центральних районних лікарень Харківської області, відділення дитячої кардіохірургії і реабілітації Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України (м. Донецьк), Міської дитячої клінічної лікарні м. Львова, кардіоревматологічного відділення Дніпропетровської обласної дитячої клінічної лікарні, Республіканської дитячої клінічної лікарні АР Крим (м. Сімферополь), що підтверджується актами впроваджень.

Одержано два деклараційні патенти України на винаходи: “Спосіб діагности-ки варіантів вегетативного гомеостазу у дітей” №58286А, “Спосіб лікування хроніч-них захворювань травної системи у дітей” №60096А. Запропоновано 2 нововведен-ня, одержано 2 посвідчення на рационализаторскі пропозиції.

Основні положення дисертации включені в навчальний курс кафедри госпі-тальної педіатрії Харківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Визначено мету, задачі та напрямок роботи. Проведені дослідження і оцінка у хворих вихідного вегетативного тонусу, реактивності і забезпечення діяльності, оцінка і інтерпретація даних всіх інструментальних і біохімічних методів дослідження, розроблені діагностичні критерії варіантів порушення ВГ і створений алгоритм їх діагностики. Розроблено терапевтичний комплекс для корекції порушень ВГ у дітей із сполученою патологією травної системи і створений алго-ритм терапії хворих. Проведено спостереження за хворими в процесі лікування і оцінка впливу терапії на ВГ і перебіг хронічної патології органів травлення. Проведена статистична обробка одержаних результатів, їх інтерпретація і узагальнення.

Апробація результатів роботи. Матеріали дисертації представлені на Науково-практичній конференції “Актуальні проблеми охорони здоров’я дітей шкільного віку і підлітків” (Харків, 1997), Третьому Російському гастроентерологічному тижні (Москва, 1997), ІV Всеросійському симпозиумі “Діагностика і лікування порушень ритму і провідності серця у дітей” (С.-Петербург, 2000), ІІІ Науково-практичній конференції “Сучасні проблеми дитячої кардіоревматології” (Київ, 2000), Міжнародній науково-практичній конференції “Досягнення і перспективи фармако-терапії захворювань органів травлення” (Полтава, 2001), V Всеросійському симпо-зиумі “Діагностика і лікування порушень ритма і провідності серця у дітей” (С.-Пе-тербург, 2002), VII Конгресі педіатрів Росії “Дитяча гастроентерологія: теперішнє і майбутнє” (Москва, 2002), 9 симпозиумі “Актуальні проблеми абдомінальної пато-логії у дітей” (С.-Петербург, 2002), ІV Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання педіатрії” (Київ, 2002), Восьмому Російському гастроенте-рологічному тижні (Москва, 2002), науково-практичній конференції “Сучасна гаст-роентерологія: питання діагностики і лікування” (Харків, 2002), 10 симпозиумі “Ак-туальні проблеми абдомінальної патології у дітей” (Москва, 2003), ІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання дитячої кардіоревматології” (Євпаторія, 2003), науково-практичній конференції “Фізіологія регуляторних си-стем” (Чернівці, 2003), 4-й Північно-Західній міжнародній науково-практичній кон-ференції по проблемам раптової смерті (С.-Петербург, 2003), 5-му Слав’яно-Балтій-ському науковому форумі “Санкт-Петербург – Гастро-2003” (С.-Петербург, 2003), 5-й республіканській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Нові технології в діагностиці і лікуванні серцево-судинних захворювань” (Феодосія, 2003), V Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання педі-атрії” (Київ, 2003), Дев’ятому Російському гастроентерологічному тижні (Москва, 2003), IV Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання ди-тячої кардіоревматології” (Євпаторія, 2005), обласних науково-практичних конфе-ренціях лікарів-педіатрів “Впровадження нового – залог ефективності диспансери-зації дитячого населення” (Харків, 1996, 1997, 2002, 2003, 2004, 2005), розширено-му пленумі обласної асоціації дитячих лікарів (Харків, 2002).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 42 роботи, з них 21 стаття у наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України, 2 деклараційні патенти України на винахід, 16 тез доповідей.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 365 сторінках машинописного тексту, складається із вступу, огляду літератури, опису об’єкта та методів обстеження, 12 глав власних досліджень, узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаної літератури, що включає 524 джерела (338 – на кирилиці, 186 – на латиниці) на 46 сторінках. Робота ілюстрована 105 таблицями (що займають 20 сторінок), 56 малюнками (що займають 35 сто-рінок).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Обстежено 357 дітей у віці від 6 до 14 років з хронічною патологією органів травної системи, які спостерігались у гастроентерологічному та кардіологічному відділеннях Харківської обласної дитячої клінічної лі-карні у 1992-2002 роках. Із них хлопчиків було 175 (49,0%), дівчаток – 182 (51,0%). Кількість дітей дошкільного і молодшого шкільного віку склала 42%, старших 11 років – 58% (р0,05). Основним захворюванням у 50,7% хворих був хронічний гастродуоденіт (ГД), у 16,2% - хронічний холецистохолангит (ХХ), у 12,0% - хронічний гастрит (Г), у 9,1% - виразкова хвороба дванадцятипалої кишки (ДПК), у 6,8% - дискінезія жовчовивідних шляхів (ДЖВШ), у 5,1% - хронічний панкреатит (П). У 88,0% (р0,001) мала місце сполучена патологія травної системи. Найчастішою супутньою патологією були: гастроезофагеальная рефлюксна хвороба (31,7%), хронічний ХХ (37,5%), ДЖВШ (27,7%).

Детально вивчався анамнез хворих з метою з’ясування причиннозначущих факторів для розвитку СВД, проводилось клінічне обстеження і загальновизнані лабораторні і інструментальні дослідження для верифікації діагнозу. Для вирішення поставлених задач використовувались спеціальні методи дослідження.

Вихідний вегетативний тонус (ВВТ) оцінювався по спеціальній опитувальній таблиці, розробленій у відділі вегетативної патології І ММІ (А.М.Вейн, 1998). Веге-тативна реактивність (ВР) досліджувалась методом кардіоінтервалографії (КІГ) (електрокардіографом “Салют”, Росія) на першій хвилині кліноортопроби (Р.М.Ба-євський, 1979; М.Б.Кубергер, 1984; В.М. Михайлов, 2000). Оцінка КІГ проводилась по загальновизнаній методиці, за нормативи прийняті дані Соболевої О.А. та ін. (1984). Вегетативне забезпечення діяльності (ВЗД) визначали за даними кліноорто-статичної проби (КОП) (Н.О.Білоконь та ін., 1986).

Проведено дослідження медіаторів і регуляторів тканинного кровотоку, субст-ратів і гормонів. Адреналін, норадреналін, дофамін, серотонін, -аміномасляна кис-лота в сироватці крові досліджували методом колонкової хроматографії з подаль-шим флуориметричним аналізом на спектрофотометрі Hitachi (Японія) (C.Atack et al,. 1978); цукор, загальний протеїн, протеїнові фракції, холестерин, -ліпотротеїди, неестерифіковані жирні кислоти, електроліти (натрій, калій) в сироватці крові – уніфікованими клінічними методиками (В.В.Меньшикова, 1987); гормони (кортизол, ренін, ангіотензин ІІ, альдостерон, інсулін, глюкагон – радіоімунологічними методами за допомогою стандартних тест наборів (Беларусь), кислотно-лужний баланс (КЛБ) – на апараті “AVL-compact-1” (Данія). Біохімічні і радіоімунологічні дослід-ження виконувались в Центральній науково-дослідній лабораторії Харківського дер-жавного медичного університету.

Вивчення стану органів травної системи, їх моторної і секреторної функції проводилось методами езофагогастродуоденофіброскопії (ЕГДС) ендоскопом “GIF, P-30” фірмы “Olympus” (Японія) (В.Є.Назаров та ін., 2002), внутрішньошлункової рН-метрії (апаратом “АГМ-01”, Росія), ультразвукового дослідження органів черевної порожнини (ехокардіографом “SAL-110” фірмы “Toshiba”, Японія).

Дослідження ЦНС включало вивчення електричної активності мозку (мето-дом комп’ютерної енцефалографії за програмою ДХ-2000), тонусу мозкових судин методом реоенцефалографії (РЕГ) реографом РА-02 (Україна), виявлення ознак внутрішньочерепної гіпертензії за даними одномірної ехоенцефалографії (ЕХОЕГ) ехоенцефалоскопом ЭЭС-12 (Росія) і краніографії (І.С.Єгорова, 1973; В.А.Берсенєв та ін., 1990; Р.Л.Зенков та ін., 1991).

Вивчення функцонального стану серцево-судинної системи (ССС) здійснюва-лось за даними електрокардіографії (ЕКГ) електрокардіографом “Bioset-6000”, (Гер-манія), ехокардіографії (ЕХОКГ) ехокардіографом “Sigma-21” фірмы “Kontron”, (Франція). За нормативи електрокардіографічних показників приймались дані М.К.Осколкової і О.О.Купріянової (2001). Реєстрація ехокардіограми проводилась по загальновизнаній методиці в режимах “М” і “В”. Оцінювались кардіокінетика і анатомічні структури серця, вивчався стан центральної гемодиміки (серцевий індекс – СІ, хвилинний та ударний об’єми – ХО, УО, фракція викиду – ФВ, загальний периферичний судинний опір – ЗПСО) (Ю.М.Бєлозьоров та ін., 2001).

При встановленні діагнозів використовувались класифікації А.В.Мазуріна (1984) (ГД, виразкова хвороба), Savari-Miller в модифікації G.N.J. Tytgat et. аl. (1990) (ГЕРХ). Відповідно до модифікованої Сіднейської класифікації запальних і деструк-тивних захворювань шлунка у дітей (Л.І.Аруїн, 1998) виділяли наступні ендоскопіч-ні форми гастропатії: еритематозну, нодулярну, ерозивну, субатрофічну, змішану. При дослідженні СО ДПК діагностували еритематозну, нодулярну, субатрофічну і ерозивну дуоденопатію. При виразковій хворобі ДПК виділяли чотири стадії вираз-кового процесу: свіжа (гостра) виразка, епітелізація (грануляції), рубцові зміни (або явища гастродуоденопатії) і ендоскопічна ремісія. При діагностиці СВД використо-вувались класифікації О.М.Вейна (1998) і В.Г.Майданника (1998).

Результати дослідження оброблені за допомогою метода варіаційної статисти-ки (В.Г.Гублер, 1978; Є.В.Гублер, 1990) з обчислюванням середнього арифметич-ного значення М, середньої помилки середнього арифметичного значення m, критерію достовірності t, значення достовірності Р, коефіцієнту кореляції r (А.Ф.Серен-ко, 1984). Статистична обробка проведена за допомогою пакета аназізу програми Microsoft Excel-97.

Результати особистих досліджень та їх обговорення. Оцінка ВВТ показала, що у 231 хворого (64,7%) домінує тонус парасимпатичного відділу ВНС (І група), у 99 (27,7%) – симпатичного (ІІ група), а у 27 (7,6%) – має місце амфотония, тобто приблизна рівність тонусу обох відділів (ІІІ група). Кількість хлопчиків і дівчаток в групах була приблизно однаковою (р0,05); в І-й і ІІ-й групах більшість хворих (60,1%, р0,001, і 57,5%, р0,05) були старшими 11 років, в той час як серед хворих з амфотонією дещо переважали діти молодшого шкільного віку (59,2%).

Крім оцінки загального ВВТ також вивчався ВВТ в окремих системах (травній, серцево-судинній, дихальній). Встановлено, що парасимпатикотонічний ВВТ спостерігається у більшості хворих всіх груп в травній системі і у більшості хворих 1-ї і 3-ї груп в ССС, а симпатикотонічний ВВТ частіше має місце у хворих ІІ-ї групи в ССС і у хворих всіх груп в дихальній системі (табл.1). Аналогічні результати пока

Таблиця 1

Характеристика вихідного вегетативного тонусу (в % від кількості хворих)

Характеристика ВВТ | І група

(n=231) | ІІ група

(n=99) | ІІІ група

(n=27)

ВВТ

загальний | Парасимпатикотонія | 100*** | 0 | 0

Симпатикотония | 0 | 100*** | 0

Амфотония | 0 | 0 | 100***

ВВТ

в травній системі | Парасимпатикотонія | 96,01,5*** | 79,45,1***

(РІ0,01) | 87,56,9***

Симпатикотония | 0,60,6 | 14,34,4

(РІ0,01) | 8,35,5

Амфотония | 3,41,4 | 6,33,1 | 4,24,2

ВВТ в ССС |

Парасимпатикотонія | 96,61,4*** | 38,16,2

(РІ0,001) | 87,56,9***

(РІІ0,001)

Симпатикотония | 2,81,2 | 55,66,3

(РІ0,001) | 12,56,9

(РІІ0,001)

Амфотония | 0,60,6 | 6,33,1 | 0

ВВТ

в дихальній системі | Парасимпатикотонія | 40,85,8 | 2,92,9

(РІ0,001) | 12,58,5

(РІ0,01)

Симпатикотония | 59,25,8 | 97,12,9***

(РІ0,001) | 7511,2**

Амфотония | 0 | 0 | 12,58,5

Примітки: 1. *** - р0,001, ** - р0,01 (внутрішньогрупове порівняння).

2. РІ – порівняння з І-ю групою; РІІ – порівняння з ІІ-ю групою.

зала і оцінка вірогідності переважання симпатичних (Рс) або парасимпатичних (Рп) проявів у хворих (табл.2). Таким чином, загальний ВВТ і ВВТ в окремих системах може мати різноспрямований характер, що обумовлено змішаними симпатико-пара-симпатичними зрушеннями ВГ. При вивченні кореляційних зв’язків між загальним ВВТ і ВВТ у вищеозначених системах з’ясувалось що існує кореляція середньої сили (r = 0,397-0,673). Тому по характеру загального ВВТ можна лише орієнтовано робити висновок про стан ВВТ в окремих функціональних системах (і навпаки).

Тривалість захворювання у дітей була від 2 місяців до 9 років, а в середньому (у роках) виявилась найбільшою у хворих І-ї групи – 2,60,1 (в ІІ-й гр. – 2,20,15, РІ0,05, в ІІІ гр. – 1,80,3, РІ0,05).

Серед скарг хворих с боку травної системи найчастіше спостерігались наступ-ні: біль у животі (86,6%), погіршення апетиту (35,6%), нудота (59,1%), відрижка (42,6%), печія (32,5%), нестійкий стул (7,0%), схильність до закріпів (9,5%), вздуття живота (2,5%). Крім того у дітей була велика кількість скарг, які не мають безпосе-

Таблиця 2

Показники вихідного вегетативного тонусу (Рп и Рс в %, Мm)

Показники ВВТ | І група

(n=231) | ІІ група

(n=99) | ІІІ група

(n=27)

ВВТ

загальний | Рс | 34,30,7 | 60,40,8***

(РІ0,001) | 49,70,22

(РІ, ІІ0,001)

Рп | 65,70,7*** | 39,60,8

(РІ0,001) | 50,30,22

(РІ, ІІ0,001)

ВВТ

в травній системі | Рс | 24,31,1 | 36,82,2

(РІ0,001) | 36,33,1

(РІ0,001)

Рп | 75,71,1*** | 63,22,2***

(РІ0,001) | 63,73,1***

(РІ0,001)

ВВТ в ССС | Рс | 9,31,2 | 54,83,9

(РІ0,001) | 26,53,8

(РІ, ІІ0,001)

Рп | 90,71,2*** | 45,23,9

(РІ0,001) | 73,53,8***

(РІ, ІІ0,001)

ВВТ

в дихальній

системі | Рс | 55,62,3** | 82,03,7***

(РІ0,001) | 73,53,8***

(РІ0,001)

Рп | 44,42,3 | 18,03,7

(РІ0,001) | 26,53,8

(РІ0,001)

Примітки: 1. Рс – вірогідність переважання симпатичних проявів;

Рп – вірогідність переважання парасимпатичних проявів.

2. *** - р0,001, ** - р0,01 (внутрішньогрупове порівняння).

3. РІ – порівняння з І-ю групою; РІІ – порівняння з ІІ-ю групою.

реднього відношення до патології травної системи: цефалгії (68,9%), запаморочен-ня (42,0%), емоційна лабільність, неврівноваженість (76,2%), біль у ділянці серця (49,0%), подвищена стомлюваність (31,7%) та інші. Звертає на себе увагу, що най-більша кількість скарг мала місце у хворих з парасимпатикотонічним ВВТ (І гр.). Так, у них частіше відзначались погіршення апетиту (38,5%, РІІ0,05), біль у животі (92,6%, РІІІ0,001), відрижка (46,8%, РІІ0,05), підвищена стомлюваність (36,4%, РІІ0,05), слабкість, вялість (17,7%, РІІІ0,05), метеочутливість (18,6%, РІІ,ІІІ0,01), запаморочення (48,3%, РІІ0,001), непритомність, предсинкопальні стани (26,0%, РІІ0,05), нестерпність транспорту (14,7%, РІІ0,05), відчуття нестачі повітря, епізоди задишки з утрудненим вдихом (11,3%, РІІІ0,001), біль у ділянці серця (57,6%, РІІ0,001, РІІІ0,05), біль у ногах (13,4%, РІІІ0,05).

При аналізі анамнезу встановлено, що патологічний перебіг вагітності (токсикоз, нефропатія, загроза переривання та ін.) відзначають 34,7% матерів. Патологічний перебіг пологів (слабкість пологової діяльності, затяжні, стрімкі, із медикаментозною стимуляцією і акушерською допомогою) мав місце у 25,1% матерів. Кожна пята дитина (20,1%) перенесла хронічну гіпоксію в пренатальному періоді, 21,5% – гостру інтранатальну асфіксію, 3,4% – пологову травму, 7,6% – порушення гемоліквородинаміки; 3,6% хворих народилися передчасно, у 10,4% була діагностована пре-натальна гіпотрофія. В якій мірі характер патологічних відхилень під час вагітності та пологів впливає на особливості ВВТ у дитини, сказати важко. В літературі немає відомостей про дослідження в цій области, а по нашим даним не встановлено будь-яких чітких закономірностей. Однак не викликає ніяких сумнівів значущість означе-них патологічних відхилень в перинатальному періоді в розвитку у дітей вегетативної дисфункції (Г.В.Яцик, 1998; Т.М.Кліменко, 2000; Ю.В.Пошехонова, 2002; Є.Б.Копілова, 2004).

Крім перинатальних, у хворих мали місце і інші фактори, які могли бути чинниками вегетативної дисфункції або провакувати її виникнення: інфекційна патологія (часті ГРЗ, бронхити, пневмонії, кишечні інфекції та інші) (у 32,2%), оперативні втручання і наркоз (17,8%), алергози (12,1%), черепно-мозкові травми (5,4%), несприятливий психологічний клімат в родині і/або школі, який спричиняє розвиток у дітей хронічного емоційного стресу (сварки батьків, їх пияцтво, надмірні вимоги батьків до дитини, незадовільність матеріальними можливостями родини та інш.) (21,3%). В цілому суттєвих відмін частоти наявності вказаних патологічних станів міжгрупове порівняння не виявило.

У частини хворих має місце обтяженість спадковості по психосоматичним захворюванням: у 48,5% дітей по захворюванням травної системи, у 49,5% - по захворюванням ССС; 16,5% хворих мають близьких родичів із цукровим діабетом, 11,8% - алергозами. Проте ми не встановили повної відповідності чатоти тих чи інших захворювань у родичів дітей з різним ВВТ із такою по літературним даним (наприклад, відсутня різниця в частоті алергічних захворювань, тиреотоксикозу та ін. у родинах дітей із парасимпатикотонічним і симпатикотонічним ВВТ). На наш погляд, це обумовлено наявністю у хворих соматичної патології, яка сприяє поглибленню розладів ВГ, в тому числі і впливає на характер ВВТ.

Аналіз даних об’єктивного обстеження хворих з різним ВВТ показав відміни частоти спостереження у них багатьох клінічних ознак захворювання. Частина із них відбиває переважання тонусу одного із відділів ВНС і може використовуватися при визначенні характеру ВВТ, а частина – маніфестує патологію, на тлі якої виявлена вегетативна дисфункція; остання може бути одним із чинників розвитку у хворих цієї самої патології.

Найбільшу питому вагу в усіх групах склали хворі, в яких основним захворюванням був хронічний ГД (51,6%, 50,4% і 44,5% відповідно в І-й, ІІ-й і ІІІ-й групах). Виразкова хвороба ДПК частіше мала місце у хворих с парасимпатикотонічним ВВТ (10,7%), що в 3 рази більше, ніж у хворих із амфотонічним ВВТ, хронічний гастрит – у 2-3 рази частіше спостерігався у хворих з амфотонічним ВВТ в порівнянні з іншими групами, а хронічний ХХ – у 2 рази частіше у хворих з симпатикотонічним ВВТ. Із супутньої патології найчастіше виявлялись ХХ, ГЕРХ, ДЖВП, диспанкреатизм. Міжгрупове порівняння показало, що ГЕРХ найчастіше спостерігалася у хворих І-ї гр. (36,4%), хронічний панкреатит - у хворих ІІ-ї гр.(15,2%), неспецифічний коліт – у хворих І-ї гр. (4,4%).

В цілому порівняння частоти наявності різних скарг, особливостей анамнезу, даних об’єктивного дослідження, характеру патології органів травної системи у хво-рих з різним ВВТ свідчить, що в групі дітей з парасимпатикотонічним ВВТ (Ігр.) відзначається найбільша тривалість захворювання травної системи, найбільша кількість скарг як з боку органів травлення, так і з боку інших органів і систем. При вивченні анамнезу у хворих всіх груп констатована наявність великої кількості факторів, які могли бути чинниками вегетативної дисфункції, сприяти або провокувати її виникнення. Однак провідна роль якогось фактору в становленні конкретного виду ВВТ не просліджується, що свідчить про поліетіологічність вегетативного дисбалансу у обстежених хворих. Аналіз об’єктивних даних дозволив встановити відмітні особливості клінічної симптоматики у дітей з різним ВВТ. Це підтверджує значущість об’єктивного огляду хворих для діагностики порушень ВГ і переважної спрямованності цих порушень (парасимпатикотонія, симпатикотонія, амфотонія).

Проведені дослідження показують, що серед скарг дітей з хронічною патоло-гією травної системи суттеве місце займають прояви з боку нервової системи (цефалгії, запаморочення, підвищена втомлюваність, емоційна лабільність та ін.). Аналіз характерологічних особливостей, емоційних розладів, працездатності і сну у 186 дітей І-ї гр., 76 дітей ІІ-ї гр. і 20 дітей ІІІ-ї групи показав, що у дітей з парасимпатикотонічним ВВТ в порівнянні із дітьми з симпатикотонічним ВВТ частіше відзначається лякливість, апатія (38,6%3,6 і 19,7%4,6, р0,01), помисливість, іпохондричні скарги (22,8%3,1 і 7,9%3,1, р0,01), образливість (58,1%3,6 і 30,3%5,3, р0,001), сором’язливість (44,6%3,6 і 8,4%4,5, р0,001), дружелюбність (42,4% 3,7 і 15,8%4,2, р0,001), покладливість (19,6%2,9 і 6,62,9, р0,01), знижена фізична активність (47,3%3,7 і 15,8%4,2, р0,001), низька толерантність до фізичних навантажень (41,8%3,6 і 10,5%3,5, р0,001), добра спроможність до зосередження (47,8%3,7 і 19,7%4,6, р0,001), низька ініціативність (36,4%3,6 і 18,44,5, р0,01). Цікаво, що цілий ряд характерологічних особливостей, всупереч сподіванням, у хворих з парасимпатикотонічним і симпатикотонічним ВВТ зустрічався однаково часто: запальність, подразливість, розкутість, замкненість, упертість, надмір-на чутливість до болю, розсіяність, швидке відвертання, висока ініціативність, а агресивність і конфліктність у хворих з парасимпатикотонією – навіть частіше, ніж у дітей з симпатикотонією (р0,01). На наш погляд, це може пояснюватися наявністю у хворих змішаного типу СВД. Порушення сну (труднощі засинання, велика кількість сноведінь, часте пробудження вночі та ін.) відзначаються майже у 1/3 дітей І-ї гр., 1/4 дітей ІІ-ї гр. і лише 10% дітей ІІІ-ї гр. Значна кількість хворих (особливо І-ї гр., р0,001) віддають перевагу спокійним іграм у вільний час, тільки окремі хворі в усіх групах виконують ранкову гімнастику, що свідчить про недостатню рухову активність пацієнтів, яка є одним із чинників розвитку СВД (С.М.Кушнір, 2003).

РЕГ була проведена 53 дітям І-ї гр., 28 дітям ІІ-ї гр., 10 дітям ІІІ-ї гр. Встановлено, що у переважної більшості хворих в усіх групах має місце зниження тонусу судин головного мозку крупного і середнього калібру (р0,001), майже у половини дітей І-ї, ІІ-ї гр. і 20% дітей ІІІ-ї гр. – гіпотонус артеріальних судин дрібного калібру. У хворих з парасимпатикотонічним і симпатикотонічним ВВТ достовірно частіше, ніж у хворих з амфотонією, мали місце міжкульова асиметрія кровонаповнення на користь однієї з півкуль головного мозку, утруднення венозного стоку; в 2 рази частіше – нестійкість судинного тонусу. Звертає на себе увагу висока питома вага в усіх групах (50-67,9%), особливо в І-й, хворих із зниженим тонусом вен. Таким чином, результати РЕГ не виявили специфічних особливостей тонусу мозкових судин при

різному ВВТ.

ЕЕГ проведена 26 дітям І-ї гр., 13 дітям ІІ-ї гр., 9 дітям ІІІ-ї гр. За даними ЕЕГ нормальна електрична активність мозку у хворих І-ї і ІІ-й гр. має місце в 3 рази рідше, ніж у хворих з амфотонією. Найчастіше у хворих всіх груп документувались ди-фузні зміни без ознак локальної патології, дифузні іритативні зміни, ознаки дисфункції стовбурових (вегетативних) утворень, ознаки пароксизмальної активності, у половини хворих І-ї гр. спостерігались умовно епілептиформні стовбурові феномени. Характер змін ЕЕГ у хворих свідчить про наявність у них надсегментарних вегетативних порушень.

Одномірна ЕХОЕГ проведена 53 хворим І-ї гр., 25 хворим ІІ-ї гр., 12 хворим ІІІ-ї гр. У більшої частини хворих всіх груп (52,8-72,0%) показники не виходили за межі нормативу. Із патологічних проявів найчастіше реєструвалися ознаки помірної лікворної гіпертензії.

Рентгенографія черепа була проведена 30 хворим І-ї гр., 20 хворим ІІ-ї гр., 11 хворим ІІІ-ї гр. У більшості дітей І-ї гр. (80,0%7,4, р0,001) і ІІ-ї гр. (60,0%11,2, р0,05) відзначалися ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску (посилення ма-люнку пальцьових вдавлень, посилення судинного малюнку склепіння черепа за рахунок вен, гіперостоз внутрішньочерепної пластинки потиличної кістки.

Таким чином, клініко-інструментальне дослідження ЦНС свідчить про те, що у більшості хворих всіх груп має місце надсегментарний рівень ураження ВНС, що спричиняє дисрегуляцію вегетативно-вісцеральних функцій, спрямованих на забезпечення різних форм адаптивної діяльності організму.

ВР вивчена у 335 хворих. Встановлено, що у більшості із них (58,2%, р0,001) мають місце патологічні варіанти ВР (гіперсимпатикотонічний і асимпатикотонічний), при чому в усіх групах переважають хворі з гиперсимпатикотонічною ВР (табл. 3). Між показниками, що характеризують ВВТ (Рс і Рп), і показником ВР

Таблиця 3

Характеристика вегетативної реактивностї у хворих з різним ВВТ

(в % від кількості дітей)

Вегетативна реактивність | І група

(n=217) | ІІ група

(n=93) | ІІІ група

(n=25) | Симпатикотонічна (нормальна) | 42,93,4 | 41,95,1 | 32,09,5 | Гіперсимпатикотонічна49,33,4 | 48,45,2 | 52,010,2 | Асимпатикотонічна7,81,8*** | 9,73,1*** | 16,07,5 | Примітка. *** - р0,001 (внутрішньогрупове порівняння).

(ІН2/ІН1) має місце зворотна кореляція, що узгоджується із законом гомеостазу про вихідний рівень (Н.О.Білоконь та ін., 1986). Звертає на себе увагу, що у частини хво-рих в кожній групі має місце різноспрямованість ВВТ і ВР: у 49,3% дітей з вихідною ваготонією спостерігається гіперсимпатикотонічна ВР, у 9,7% дітей з симпатикотонією ВР асимпатикотонічна, 68,0% дітей з амфотонією – ВР гіпер- або асимпатикотонічна. Це свідчить про змішаний тип СВД у хворих.

ВЗД вивчено у 199 хворих. Встановлено, що тільки у 13,6% із них ВЗД було в межах норми. В останніх дітей мали місце патологічні варінти КОП, які свідчать про надмірне (гіперсимаптикотонічний варіант КОП – у 4,0%) або недостатнє (асимпатикотонічний, гіпердіастолічний, симпатикоастенічний варіанти КОП – у 83,4%, р0,001) ВЗД. Найчастіше у хворих всіх груп виявлявся асимпатикотонічний варінт КОП, причому у хворих з парасимпатикотонічним ВВТ – достовірно частіше (р0,05), ніж у хворих ІІ-ї і ІІІ-ї груп (табл. 4).

Таблиця 4

Варіанти кліноортопроби у хворих з різним ВВТ (в % від кількості дітей)

Варіанти КОП | І група

(n=125) | ІІ група

(n=53) | ІІІ група

(n=21) | Норма | 15,23,2 | 12,14,5 | 18,28,6 | Гіперсимпатикотонічний | 1,61,1 | 12,14,5 (РІ, ІІІ 0,05)0 | Асимпатикотонічний | 70,44,1*** | 45,56,9** (РІ0,05) | 45,511,1 (РІ0,05)Гіпердіастолічний | 12,02,9 | 21,25,7 | 27,29,9 | Симпатикоастенічний | 0,80,8 | 9,13,9 (РІ0,05)9,16,4 | Примітки: 1. *** - р0,001, ** - р0,01 (внутрішньогрупове порівняння).

2. РІ – порівняння з І-ю групою, РІІ – порівняння з ІІ-ю групою.

Аналіз середньостатистичних показників частоти серцевих скорочень (ЧСС), систолічного і діастолічного артеріального тиску (САТ і ДАТ) протягом КОП показав, що хворих І-ї гр. відсутній судинний компонент симпатичної компенсаторної реакції організму на ортостаз і необхідний режим гемодинаміки забезпечується тахі-кардією, а в кліноположенні відбувається гіперактивація вагальних механізмів і зни-ження симпатичних впливів як на серце, так і на судини. Тобто має місце асимпатикотонічний варіант КОП (недостатнє ВЗД). У дітей ІІ-ї гр. динаміка показників в ортоположенні приблизно така ж, як в І-й гр.: суттєво зростає ЧСС (на 28,7%, р0,001) при незначній зміні САТ і ДАТ. Проте слід відзначити, що на відміну від хворих І-ї гр., у яких спостерігається тенденція (р0,05) до зниження САТ і ДАТ в ортоположенні, в ІІ-й гр. має місце тендеція до їх підвищення, причому рівень ДАТ достовірно вищий в порівнянні з таким у хворих І-ї гр. Таким чином, у хворих із симпатикотонічним ВВТ також, як і у хворих з парасимпатикотонічним ВВТ, має місце недостатнє ВЗД. Але динаміка показників ЧСС, САТ і ДАТ в ході проби відбиває більшу активність симпатичного відділу ВНС в порівнянні з хворими І-ї гр., що виявляється закономірностями КОП (правда, слабовираженими), притаманними гіпердіастолічному варіанту. У хворих ІІІ-ї гр. в ортоположенні динаміка ЧСС і САТ була токою ж, як у дітей перших двох груп, але ДАТ, на відміну від них, достовірно підвищувався, що відповідає гіпердіастолічному варіанту КОП, який свідчить про стан дезадаптації і недостатнє ВЗД.

Таким чином, проведені дослідчення свідчать, що у більшості хворих із сполу-ченою патологією травної системи має місце недостатнє ВЗД. Питома вага таких хворих в І-й гр. склала 83,2% (р0,001), в ІІ-й гр. 75,8% (р0,001), в ІІІ-й гр. – 81,8% (р0,001). Співставлення ВВТ, ВР і ВЗД показує, що вони не завжди односпрямовані. Протилежні ВВТ, ВР і ВЗД (наприклад, при вихідній парасимпатикотонії надмірна реактивність або забезпечення) пов’язані із компенсаторним підвищенням тонусу іншого відділу ВНС, що клінічно формує СВД по змішаному типу. Саме цей тип СВД найчастіше діагностувався у дітей, причому серед них більшість склали хворі з парасимпатикотонічним ВВТ (75,3%, р0,001).

В результаті вивчення функціонального стану ВНС у хворих були встановлені порушення ВГ, які характеризуються порушенням рівноваги активності симпатичного і парасимпатичного відділів ВНС з переважаючим впливом одного з них. Але функціональне переважання одного з відділів ВНС (наприклад, парасимпатичного) може бути пов’язане як з підвищеним тонусом нервових центрів і периферичних ут-ворень цього відділу, так і з зниженим тонусом другого (симпатичного). Приблизна рівновага тонусу симпатичного і парасимпатичного відділів ВНС (амфотонія), та-кож може виникати як при підвищенні активності обох відділів, так і при нормальному рівні їх функціювання. Таким чином, встановлення типу ВВТ не дає повного уявлення про рівень функціювання обох відділів ВНС, а це дуже важливо знати при виборі терапевтичної тактики. Тому був проведений внутрішньогруповий аналіз показників КІГ і встановлені різні варіанти ВГ.

У 96 дітей (Іа гр.) з парасимпатикотонічним ВВТ виявлене одночасне підви-щення активності парасимпатичного (Х) і симпатичного (АМо) відділів з деяким переважанням тонусу першого. Відомо, що обидва відділи ВНС функціонують на основі