МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

Новіков Сергій Павлович

УДК 616.33/.342-002.44-005.1:612.018.2:577.17

Вплив перфторану на функції легень, гемо-ди-наміку та

кисневий статус у після-опе-ра-цій-ному періоді

у хворих онкоторакального про-фі-лю

14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ-2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник:

Лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Клигуненко Олена Миколаївна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідуюча кафедрою анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Глумчер Фелікс Семенович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії;

доктор медичних наук, професор Курапов Євген Петрович, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, професор по курсу анестезіології та реаніматології кафедри загальної хірургії №1.

Провідна установа:

Харківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра анестезіології та інтенсивної терапії, м. Харків.

Захист відбудеться 17.02.2006 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії (49027, м.Дніпропетровськ, пл. Жовтнева, 4, ауд. № 9).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (49044, м.Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).

Автореферат розісланий 15.01. 2006 року.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, д.мед.н. Кобеляцький Ю.Ю.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Практично у всіх країнах світу захворюваність на рак легень продовжує зростати. Медична статистика підтверджує, що сьогодні ця пухлина є однією з основних причин смерті (Бисенков Л.Н. та ін, 2001; Martin-Ucar A.E. та ін, 2002; Miller D.L. та ін., 2002), проте багато практичних і теоретичних питань, пов’я-за-них з цією хворобою, ще далекі від вирішення. Планування оптимальної програми ІТТ та інших лікувальних заходів неможливо без оцінки показників зовнішнього дихання і компенсаторних можливостей серцево-судинної системи. Необхідність виявлення резервів дихальної функції у хворого на рак легені пов'язана з високою травматичністю наступного оперативного втручання і значною імовірністю серйозних ускладнень у післяопераційному періоді (Герасименко В.Н., Павлова Т.С., 1986; Серегин Г.И. та ін., 1989; Hirata T. та ін., 2003).

Дані функціональних методів дослідження систем зовнішнього дихання і кровообігу, які широко застосовуються в оцінці передопераційного стану хірургічних хворих, показали свою цінність для прогнозу післяопераційного періоду (Veronesi G. та ін., 2002). Більш того, можна cтверджувати, що стан системи транспорту кисню з урахуванням віку, об’єму оперативного втручання і величини крововтрати визначають тривалість госпітального етапу реабілітації після таких операцій (Olsen G.N. та ін., 1989).

Судячи з численних публікацій, саме порушення функцій газообміну і гемодинаміки залишаються однією з провідних причин ранніх післяопераційних ускладнень і летальних випадків після оперативних втручань (Markos J. Та ін., 1989; McCormick B.A., Wilson I.H., 2001; Ghiribelli C. та ін., 2002). В останні роки в зв'язку з ростом питомої ваги пневмонектомій проблема попередження і лікування таких порушень стає усе більш актуальною. Незважаючи на велике число досліджень, присвячених вивченню функціонального стану серцево-судинної і дихальної систем після видалення легені, залишається ще багато проблемних питань, що стосуються механізмів виникнення розладів газообміну і гемодинаміки після пневмонектомії. Це обумовлює значні труднощі у попередженні і лікуванні функціональних порушень дихання і кровообігу.

Використання нових анестетиків з чітким управлінням, а також диференційований вибір тактики анестезії та інфузійно-трансфузійної терапії у хворих онкоторакального профілю сприяють зниженню можливих ускладнень загальної анестезії, однак не вирішують проблему кисневої заборгованості. Оскільки легені є першим механічним і метаболічним фільтром на шляху використаних інфузійних середовищ (Чепкий Л.П., Жалко-Титаренко В.Ф., 1983), а штучна вентиляція змінює характер перфузії малого кола кровообігу (Кассиль В.Л., 1987), до ІТТ у хворих з онкологічною патологією легень під час операції пред'являються особливі вимоги, основним з яких є запобігання масивних переливань компонентів крові для попередження трансфузійного ушкодження легень (Ярочкин В.С., Козинер В.Б., 1982).

Твердого обмеження рівня гемодилюції без ризику збільшення серцевого викиду та посилення гемодинамічних порушень можна уникнути при наявності інфузійного препарату з газотранспортною функцією. Саме таким препаратом виявився перфторан, що у теперішній час найбільше відповідає вимогам, пропонованим до плазмозамінників з газотранспортною функцією (Мороз В.В. та ін., 1995; 1997; Усенко Л.В., 1998; Клигуненко Е.Н. та ін., 2000). Це відкриває можливість розробки нових методик інфузійно-трансфузійного забезпечення хірургічних втручань у хворих онкоторакального профілю.

У науковій літературі детально описані властивості перфторану, особливості його впливу на центральну гемодинаміку і транспорт кисню, однак результати дослідження перфторвуглеців як компонента ІТТ при хірургічному лікуванні раку легені зустрічаються лише в поодиноких публікаціях (Pagel P.S. та ін., 1998; Saito M. Та ін., 2000; Бирюков Д.Л., Петрова М.В., 2001). Запропонована Д.Л.Бірюковим та М.В.Петровою (2001) методика включення перфторану в інтраопераційну інфузійну терапію є ефективною і безпечною для поліпшення кисневого статусу хворих онкоторакального профілю із супутньою дихальною і серцево-судинною патологією. Однак у науковій літературі відсутні дані про порівняльний аналіз ефективності перфторану та інших інфузійних компонентів, які залучаються до сучасної ІТТ у даного контингенту хворих. Актуальним також залишається питання про залежність ефективності перфторану від дози препарату та від передопераційного стану вентиляційної функції легень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом науково-дослідної роботи: “Розробка та оптимізація методів інтра-опе-ра-цій-но-го та післяопераційного зне-болення, інтен-сив-ної терапії, в тому числі з використанням неге-мо-глобінового пе-ре-носника кисню перфторану при кри-тич-них станах різного генезу (експе-ри-мен--тально-клінічне дослідження)”, № держреєстрації 0199U002117, що виконується в Дніпропетровській державній медичній академії.

Мета і завдання дослідження. Метою роботи є поліп-шен-ня результа--тів хірургічного лікування онкоторакальних хворих шляхом корекції порушень систем гемодинаміки, зовнішнього дихання, кисневого статусу ор-га-нізму за рахунок включення в інфу-зій-но-транс-фу-зійну інтенсивну терапію плазмоза-мін--ника з функцією переносу кисню перфто-ра-ну.

Для досягнення мети дослідження були поставлені такі завдання:

1.

2.

3.

4.

5.

Об'єкт дослідження: а) хворі онкоторакального профілю, яким була проведена лобектомія або білобектомія під час хірургічного лікування раку легені; б) померлі у ранньому післяопераційному періоді після проведення стандартної або розширеної пневмонектомії з приводу раку легені.

Предмет дослідження: функція зовнішнього дихання, кисневий статус і стан центральної гемодинаміки у хворих онкоторакального профілю.

Методи дослідження: спірографічні (вивчення функції зовнішнього дихання), реографічні (реєстрація параметрів центральної гемодинаміки), оксиметричні та газовий аналіз крові (визначення кисневого статусу), гістологічні (загальна патоморфологічна оцінка легеневої паренхіми), електронно-мікроскопічні (вивчення ультраструктурних особливостей респіраторного відділу легень), морфометричні (кількісна оцінка морфологічних змін), статистичні (варіаційний та порівняльний аналіз результатів).

Наукова новизна одержаних результатів. У клінічному дослідженні вперше проведено оцінку впливу рефортану і перфторану як компонентів ІТТ на функцію зовнішнього дихання, кисневий статус і центральну гемодинаміку у хворих онкоторакального профілю в ранньому післяопераційному періоді з різним висхідним ступенем вентиляційної дихальної недостатності. Доведено, що у хворих, які до операції не мали вентиляційної дихальної недостатності, пісдяопераційна динаміка спірографічних показників після використання рефортану і перфторану в досліджуваних дозах свідчить про ефективне відновлення функції зовнішнього дихання. У хворих з респіраторними порушеннями ІТТ із застосуванням pефортану (5 мл/кг) не забезпечує відновлення функції зовнішнього дихання протягом 3 тижнів післяопераційного періоду. У хворих з ВДН І і ІІ ступеня використання перфторану в дозі 1,5 мл/кг обумовлює відновлення спірографічних параметрів до передопераційного рівня на 7 добу після проведення операції. У хворих з передопераційним рівнем ВДН ІІ ступеня після введення перфторану (3 мл/кг) відбувається істотне покращення значень ЖЄЛ, ФЖЄЛ і ОФВ1 на 21 добу післяопераційного періоду. Одноразове інтраопераційне введення перфторану (3 мл/кг) забезпечує значну редукцію вентиляційних порушень протягом 3-го тижня післяопераційного періоду у 20% хворих з передопераційним рівнем ВДН ІІ ступеня і у 36,4% хворих з передопераційним рівнем ВДН ІІІ ступеня.

Визначено, що більшість вивчених параметрів кисневого статусу хворих з непорушеною вентиляційною функцією і з ВДН І ступеня після інтраопераційного введення перфторану в досліджуваних дозах зберігали загальну динаміку, що спостерігалася після проведення стандартної ІТТ з рефортаном, але, в цілому, мали більш наближені до контрольних величин значення, що особливо чітко було виражено на 1-3 добу післяопераційного періоду. Інтраопераційне введення перфторану в дозі 1,5 мл/кг хворим з ВДН І і ІІ ступеня супроводжувалось оптимізацією вивчених параметрів протягом післяопераційного періоду, в той час як використання рефортану не забезпечувало адекватного підтримання кисневого статусу. У хворих з ВДН ІІІ ступеня після ведення перфторану в дозі 1,5 мл/кг спостерігалися істотні зміни показників кисневого статусу протягом 1 тижня після операції, однак при цьому не відбувалося суттєвого відновлення більшості параметрів до кінця 3 тижня післяопераційного періоду. Найбільш виразний ефект препарату у хворих з ВДН ІІІ ступеня виявлявся при використанні перфторану в дозі 3 мл/кг.

Вперше визначено вплив перфторану в дозах 3 мл/кг і 1,5 мл/кг на показники центральної гемодинаміки, що значною мірою перевершує ефективність ІТТ з використанням рефортану (5 мл/кг) у післяопераційному періоді і залежить від висхідного ступеня порушень вентиляційної функції легень у хворих онкоторакального профілю. Відновлення нормодинамічного типу гемодинаміки, що перешкоджає розвиткові синдрому гострого ушкодження легень, досягається протягом 1 тижня післяопераційного періоду після введення перфторану в дозі 1,5 мл/кг хворим з висхідною дихальною недостатністю I і II ступенів. У хворих з незміненими передопераційними вентиляційними показниками стан гемодинамічних параметрів у післяопераційному періоді після введення рефортану (5 мл/кг) і перфторану (1,5 мл/кг) відповідає нормодинамічному типу. У більшості хворих з висхідною дихальною недостатністю III ступеня відновлення нормодинамічного типу гемодинаміки в найближчому післяопераційному періоді не забезпечується введенням рефортану в дозі 5 мл/кг і перфторану в дозі 1,5 мл/кг та досягається після використання перфторану в дозі 3 мл/кг.

Практичне значення одержаних результатів. Вивчення функції зовнішнього дихання, кисневого статусу і стану центральної гемодинаміки у хворих онкоторакального профілю дозволило обгрунтувати вибір варіанту інтраопераційної ІТТ під час проведення лобектомії у залежності від рівня вентиляційних порушень перед операцією. Доведено, що оптимальним методом інтраопераційної ІТТ онкоторакальних хворих без вентиляційних порушень є одноразове застосування рефортану в дозі 5 мл/кг; у хворих з ВДН І і ІІ ступеня – використання перфторану в дозі 1,5 мл/кг; у хворих з ВДН ІІІ ступеня – введення перфторану в дозі 3 мл/кг. Результати дослідження впроваджені в лікувальну роботу міської багатопрофільної клінічної лікарні №4 м. Дніпропетровська, міської клінічної лікарні №16 м. Дніпропетровська, міської клінічної лікарні №2 м. Кривого Рогу.

Особистий внесок здобувача. Автором персонально проаналізована наукова література за обраною темою, проведений інформаційний пошук. Разом з науковим керівником сформульовані мета і завдання дослідження, обговорені висновки, практичні рекомендації. Автором розроблено програму вирішення поставлених задач, проведено клінічне обстеження і інтенсивну терапію у хворих онкоторакального профілю, здійснено статистичну обробку даних, інтерпретовано отримані результати, підготовлено до друку основні матеріали за результатами дисертаційної роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи повідомлені і обговорені на XIII Міжнародній конференції „Перфторуглеродные соединения в медицине и биологии” (Росія, Пущіно, 2003), Російській науковій конференції „Перфторуглеродные соединения в экспериментальной и клинической медицине” (Росія, Санкт-Петербург, 2004), IV Національному конгресі анестезіологів України (Донецьк, 2004), ІІ Всеукраїнській морфологічній науковій конференції „Карповські читання” (Дніпропетровськ, 2005), Українській науково-практичній конференції „Екстремальна медицина (до 70-річчя з дня народження Г.О.Можаєва)” (Луганськ, 2005), засіданні асоціації анестезіологів Дніпропетровської області (2004). Апробація дисертації відбулася на фаховому семінарі кафедри анестезіології та інтенсивної терапії і кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів Дніпропетровської державної медичної академії (12 вересня 2005 року).

Публікації результатів дослідження. За темою дисертації опубліковано 8 робіт. З них 5 – у фахових журналах, 3 – у збірниках з’їздів і науково-практичних конференцій, отримано 2 деклараційних патента. 2 статті опубліковано самостійно.

Об’єм і структура дисертації. Дисертація написана у традиційному стилі і складається із вступу, 6 розділів (огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 4 розділів власних спостережень), аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій. Матеріал викладено на 220 сторінках, ілюстровано 24 таблицями і 37 рисунками, які займають 48 сторінок. Бібліографія включає 230 найменувань використаних джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. У роботі проведено дослідження функції зовнішнього дихання, стану центральної гемодинаміки і кисневого статусу 125 хворих онкоторакального профілю, яким була проведена лобектомія або білобектомія під час хірургічного лікування раку легені стадій ІА, ІВ, ІІА і ІІВ. Як контроль були використані дані обстеження 12 волонтерів віком від 47 до 69 років без гострих або хронічних захворювань системи дихання і серцево-судинної системи.

Хірургічне лікування всіх хворих було проведено на базі міської багатопрофільної клінічної лікарні №4 м. Дніпропетровська. Середній вік хворих становив 61,6 років, коливаючись від 51 до 74 років. Перед операцією поряд із стандартними підготовчими лікувально-діагностичними заходами проводилось спірографічне вивчення стану вентиляційної функції легень (за допомогою апарату „Этон-01”), кисневого статусу (за допомогою апарату „ABL-620” за системою OSA) і центральної гемодинаміки (методом інтегральної реографії за М.І.Тищенко).

Для знеболення під час проведення операцій у всіх хворих застосовували тотальну внутрішньовенну анестезію (програмований полінаркоз) з штучною вентиляцією легень киснем через ендотрахеальну трубку. Інтраопераційну інтенсивну ІТТ засновували на рекомендаціях, викладених П.Г.Брюсовим (1998). Розподілення хворих за характером оперативного втручання наведено у табл.1.

Таблиця 1

Кількісне розподілення хворих за характером оперативного втручання

Вид резекції легені | Бік резекції

правий | лівий

Пневмонектомія | 7 | 6

Розширена пневмонектомія | 3 | 3

Бронхопластична пневмонектомія | 2 | 3

Всього пневмонектомій - 24

Лобектомія | 21 | 17

Розширена лобектомія | 3 | 2

Бронхопластична лобектомія | 12 | 15

Білобектомія | 13 | 15

Розширена білобектомія | 4 | 5

Бронхопластична білобектомія | 11 | 7

Всього лоб- і білобектомій - 125

Для вирішення задач дослідження 125 хворих, яким проводили лобектомію або білобектомію, в залежності від компонентності інфузійно-трансфузійної терапії були розподілені на три клінічні групи. У першій групі (42 хворих) як компонент інтраопераційної ІТТ використовували колоїдний плазмозамінник рефортан („Berlin-Chemie”, Германія) у дозі 5 мл/кг; у другій групі (43 хворих) – плазмозамінник з функцією переносу кисню перфторан (Росія) у дозі 1,5 мл/кг; у третій (40 хворих) – перфторан у дозі 3 мл/кг.

Для диференційованого визначення динаміки змін вентиляційної функції легень, кисневого статусу і центральної гемодинаміки у кожній з клінічних груп виділяли чотири підгрупи в залежності від передопераційного ступеня ВДН (табл.2). Обстеження хворих проводили на 1, 3, 7, 14 і 21 добу після оперативного втручання.

З метою порівняльного патоморфологічного аналізу змін, які супроводжують ранній післяопераційний період після проведення пульмонектомій з інтраопераційним використанням рефортану і перфторану, у нашому дослідженні використаний клініко-анатомічний матеріал від 24 померлих даного контингенту: 13 – після введення рефортану (5 мл/кг) і 11 – після введення перфторану (3 мл/кг). У всіх 24 спостереженнях передопераційний стан хворих на рак легені стадій ІІІА і ІІІВ був дуже тяжким. У даній клінічній вибірці смерть наступала внаслідок різкого дислокаційного синдрому (66,7%), пневмонії (8,3%) або внутрішньоплевральної кровотечі (25%) у перші 3 доби після проведення пульмонектомій. Як морфологічний контроль використовували аутопсійний матеріал 15 померлих від різних причин, не пов’язаних з патологією системи дихання.

Таблиця 2

Розподілення хворих за клінічними групами в залежності від передопераційного ступеня ВДН

Клінічні групи

(компонент ІТТ) | ВДН

(ступінь) | Кількість хворих (з позначенням стадії раку легені)

Рефортан (5 мл/кг) | 0 | 10 (ІА – 4; ІВ – 2; ІІА – 3; ІІВ – 1)

І | 12 (ІА – 4; ІВ – 4; ІІА – 2; ІІВ – 2)

ІІ | 10 (ІА – 1; ІВ – 3; ІІА – 3; ІІВ – 3)

ІІІ | 10 (ІА – 0; ІВ – 2; ІІА – 5; ІІВ – 3)

Всього – 42 (ІА – 9; ІВ – 11; ІІА – 13; ІІВ – 9)

Перфторан (1,5 мл/кг) | 0 | 11 (ІА – 5; ІВ – 2; ІІА – 4; ІІВ – 0)

І | 11 (ІА – 3; ІВ – 5; ІІА – 2; ІІВ – 1)

ІІ | 10 (ІА – 1; ІВ – 3; ІІА – 4; ІІВ – 2)

ІІІ | 11 (ІА – 0; ІВ – 3; ІІА – 3; ІІВ – 5)

Всього – 43 (ІА – 9; ІВ – 13; ІІА – 13; ІІВ – 8)

Перфторан (3 мл/кг) | 0 | 10 (ІА – 3; ІВ – 2; ІІА – 4; ІІВ – 1)

І | 9 (ІА – 2; ІВ – 3; ІІА – 3; ІІВ – 1)

ІІ | 10 (ІА – 1; ІВ – 3; ІІА – 2; ІІВ – 4)

ІІІ | 11 (ІА – 1; ІВ – 2; ІІА – 4; ІІВ – 4)

Всього – 40 (ІА – 7; ІВ – 10; ІІА – 13; ІІВ – 10)

Вивчення функції зовнішнього дихання у хворих проводили за допомогою апарату „Этон-01”, що дозволяє реєструвати основні спірографічні показники і параметри кривої потік-об’єм форсованого видиху з виведенням автоматично обчислюваних даних на друковану стрічку.

Реєстрацію центральної гемодинаміки здійснювали реоплетізмографом РПГ 4-02, з'єднаним із записуючим блоком електрокардіографа “Малыш”. Реографічно реєстрували УОС, ХОК і ЗПОС. Також визначалися частота серцевих скорочень, розраховувались СІ і САТ.

Визначення кисневого статусу хворих проводили при аналізі артеріальної і венозної крові за допомогою апарату „ABL-620” при використанні спеціалізованої комп’ютерної програми за системою OSA в автоматичному режимі обчислювання.

Для морфологічного дослідження паренхіми легень у померлих у ранньому післяопераційному періоді після пневмонектомії використовували стандартні гістологічні та електронномікроскопічні методики з кількісним визначенням питомого об’єму легеневої тканини з незміненою архітектурою, зон емфіземи, ателектазів, дистелектазів, пневмофіброзу; внутрішнього діаметра респіраторних бронхіол, альвеолярних ходів, альвеол, глибини альвеол; діаметра прекапілярних артеріол, гемокапілярів, посткапілярних венул; волюметричних фракцій аерогематичного бар'єра у складі міжальвеолярних перегородок.

Дані інструментального, лабораторного і морфологічного дослідження піддавалися статистичній обробці з визначенням достовірності розходжень між вибірками з урахуванням критерію t Стьюдента в оболонці електронної таблиці MS Excel.

Результати дослідження та їх обговорення. Спірографічне дослідження функціїї зовнішнього дихання у хворих, які до операції не мали вентиляційної дихальної недостатності, виявило істотне зниження рівнів ЖЄЛ, ФЖЄЛ і ОФВ1 (на 43-49%) у порівнянні з передопераційними величинами на 1 добу після операції з інтраопераційним введенням рефортану в дозі 5 мл/кг. Значення співвідношень ОФВ1/ЖЄЛ і ОФВ1/ФЖЄЛ, а також швидкісні показники кривої потік-об’єм у цей період суттєво не змінювались, що свідчило про розвиток рестриктивного типу порушення вентиляційної функції легень. Протягом 1 і 2 тижнів післяопераційного періоду відбувалося поступове відновлення спірографічних показників. Через 3 тижні після лобектомії у 90% хворих вентиляційна функція легень відновлювалася у повному обсязі. Після інтраопераційного використання перфторану в дозах 1,5 мл/кг і 3 мл/кг спостерігалося менш виразне зниження рівнів ЖЄЛ, ФЖЄЛ і ОФВ1, ніж у хворих після введення рефортану. До 7 доби післяопераційного періоду відбувалося відновлення рівнів спірографічних показників. Протягом 2 і 3 тижнів значення вивчених параметрів незначно коливалися і не відрізнялися у статистично вагомому ступені від величин, визначених у даних хворих до проведення оперативного втручання. Через 2 тижні після інтраопераційного введення перфторану в обох досліджуваних дозах вентиляційна функція легень повністю відновлювалась до нормальних значень у всіх даних хворих.

У хворих з передопераційним рівнем ВДН І ступеня протягом 1 доби після лобектомії з введенням рефортану (5 мл/кг) спостерігалося значне поглиблення рівня респіраторних порушень: у 33,3% хворих розвинулося різке порушення функції зовнішнього дихання (ВДН ІІІ ступеня); у 66,7% хворих спостерігалася ВДН ІІ ступеня. Через 2 доби у більшості хворих (83,4%) спірографічні показники відповідали ВДН ІІ ступеня. Після введення перфторану в дозі 1,5 мл/кг на 1 добу після лобектомії спостерігалося помірне зниження ЖЄЛ, ФЖЄЛ і ОФВ1, але наступне активне відновлення спірографічної картини призводило до того, що на 7 добу після операції у більшості хворих (63,7%) спостерігалася ВДН І ступеня, а наприкінці 3 тижня у 9,1% хворих спірографічні показники відповідали нормальним значенням. Інтраопераційне використання перфторану в дозі 3 мл/кг обумовлювало аналогічну за напрямком та виразністю динаміку спірографічних змін.

У хворих з висхідною ВДН ІІ ступеня відбувалося істотне погіршення вентиляційних характеристик легень у безпосередньому післяопераційному періоді як після введення рефортану, так і при використанні перфторану в обох досліджуваних дозах. Подальша післяопераційна динаміка залежала від варіанту ІТТ. Зокрема, після введення рефортану на 3 добу після операції лише у 1 хворого (10%) спостерігалася ре-дукція порушень від ІІІ до ІІ ступеня; на 7 добу – у 3 хворих (30%). До кінця 3 тижня спостереження більшість хворих мали ВДН ІІ ступеня (80%), але у 2 хворих (20%) залишалася ВДН ІІІ ступеня. Після лобектомії з введенням перфторану (1,5 мл/кг) протягом 1 тижня післяопераційного періоду у порівнянні з величинами 1 доби відбувалося активне підвищення рівнів ЖЄЛ (+56,3%; p<0,05), ФЖЄЛ (+33,3%; p<0,05) і ОФВ1 (+50,1%; p<0,05). Після лобектомії з введенням перфто-рану в дозі 3 мл/кг на 7 добу спостереження рівні всіх вивчених спі-ро--графічних параметрів не відрізнялися достовірно від передопераційних величин, а на 21 добу після оперативного втручання достовірно їх перевищували. Після 14 доби у жодного хворого не виявлялося різкого ступеня вентиляційних порушень.

Дослідження функції зовнішнього дихання у хворих, які до проведення лобектомії мали різкі порушення вентиляційної функції легень (ВДН ІІІ ступеня), виявило істотні негативні зміни спірографічних показників на 1 добу після оперативного втручання на тлі приєднання обструктивного компоненту до рестриктивного типу вентиляційних порушень. Після інтраопераційного введення рефортану спостерігався стабільно тяжкий стан функції зовнішнього дихання у більшості хворих протягом 3 тижнів післяопераційного періоду. Лобектомія з інтраопераційним введенням перфторану в дозі 1,5 мл/кг супроводжувалась обмеженою позитивною динамікою даних спірографії після оперативного втручання. Після проведення ІТТ з перфтораном у дозі 3 мл/кг спостерігалося поступове відновлення спірографічних показників; з 14 доби післяопераційного періоду ВДН ІІІ ступеня спостерігалася у 63,6% хворих, ВДН ІІ ступеня – у 36,4% хворих даної клінічної підгрупи.

При вивченні показників кисневого статусу у хворих, які до операції не мали порушень функції зовнішнього дихання, не виявлялося істотних відхилень параметрів від контрольного рівня. Після проведення інтраопераційної ІТТ з рефортаном (5 мл/кг) спостерігалося підвищення рСО2(a) і рСО2(v), а також рО2(А) і рО2(v) на 1 і 3 добу після операції з поступовою нормалізацією параметрів протягом 2-3 тижнів до висхідних показників. Величина рО2(а) не змінювалась статистично вагомою мірою протягом післяопераційного періоду (табл.3). У хворих без ВДН, що інтраопераційно одержували перфторан у дозах 1,5 мл/кг і 3 мл/кг, на 1 добу після проведення операції рівні рСО2(v) і рСО2(v) не перевищували контрольні величини. рО2(А) статистично вагомо зростала на 1, 3 і 7 добу після оперативного втручання з подальшим відновленням до контрольного рівня протягом 2-3 тижнів післяопераційного періоду. Рівні рО2(a) і рО2(v) на жодному з вивчених термінів післяопераційного періоду не відрізнялись у статистично вагомому ступені від контрольних значень.

У хворих з висхідною ВДН I ступеня перед операцією спостерігалося істотне підвищення рСО2(a), pСО2(v) і рО2(А); середні значення рО2(a) і рО2(v) суттєво поступалися контрольним величинам. Після лобектомії з інтраопераційним введенням

рефортану кисневий статус хворих даної підгрупи суттєво погіршувався і лише незначно відновлювався протягом післяопераційного періоду. На першу добу після операції з введенням перфторану в обох досліджуваних дозах рСО2(a) зменшувалась і не відрізнялася істотно від контрольного рівня, але з 3 доби післяопераційного періоду знов підвищувалась і зберігалась на помірно високому рівні до 14 доби. У більшості хворих, що одержували перфторан, на 1 і 3 добу після проведення оперативного втручання спостерігався найвищий рівень рО2(a) і рО2(v) протягом всього спостереження. Слід відзначити, що потягом 1 доби після введення перфторану рО2(a) досягала нормальних значень, а рО2(v) перевищувала контрольні величини (+26,4%; p<0,05).

У хворих з ВДН II ступеня, що одержували рефортан, післяопераційна динаміка рСО2(a) і рСО2(v) свідчила про істотне підвищення значень цих показників протягом 1 і 2 тижнів спостереження. Навіть наприкінці дослідження величини рСО2(а) і рСО2(v) перевищували контрольний рівень на 19,3% (p<0,05) і 20,2% (p<0,05) відповідно. Відновлення зниженого рівня рО2(a) до контрольних величин не досягалося до кінця 3 тижня. Використання перфторану у хворих з ВДН II ступеня супроводжувалось стабілізацією підвищених передопераційних значень рО2(А) і рО2(v). Лише наприкінці 3 тижня дослідження означені відрізнення втрачали достовірність. Навпроти, рО2(a), який до операції поступався контрольним значенням (-24,5%; p<0,05), одразу ж після інтраопераційного введення перфторану стабілізувався на рівні 80-84 мм.рт.ст. у більшості хворих. Також після введення плазмозамінника спостерігалося обмеження зростання рівнів рСО2(а) і рСО2(v), хоча статистично вагоме перебільшення контрольних значень зберігалося до 14 доби. На 1 і 3 добу після опера-ції з введенням перфторану в дозі 3 мл/кг відбувалося активне зростання рСО2 як в артеріальній, так і у венозній крові. Протягом 2 і 3 тижнів спостереження відбувалося зниження параметрів, але й на 21 добу післяопера-ційного періоду вони суттєво переважали над контрольними величинами. рО2 в артеріальній крові до операції на 27,4% (р<0,05) поступався контро-льній величині, але одразу ж після лобектомії з введенням перфторану рО2(а) значно підвищувалася і протягом всього післяопераційного періоду достовірно не відрізнялась від контрольного рівня.

У хворих з ВДН III ступеня рівні рСО2(a), рСО2(v), рО2(А) і рО2(v) до операції значно перевищували контрольні значення, в той час як величини рО2(a) значно поступалися нормальному рівню. Інтраопераційне введення рефортану і перфторану в дозі 1.5 мл/кг, загалом, не впливало на поглиблення порушень кисневого статусу хворих після проведення лобектомії. ІТТ з використаням перфторану в дозі 3 мл/кг зумовлювало зниження і стабілізацію рСО2 в артеріальній і у веноз-ній крові протягом 2 і 3 тижнів після операції. Величина рО2(а), яка до операції істотно поступалася значенню контрольної групи, одразу ж після інтраопераційного введення перфторану (3 мл/кг) відновлювалась до 89,9±5,3 мм.рт.ст. і залишалась на такому рівні з незначними коливаннями до кінця післяопераційного періоду.

При вивченні параметрів центральної гемодинаміки у хворих, які до операції не мали ВДН, передопераційні значення більшості вивчених гемодинамічних характеристик не відрізнялися статистично від контрольного рівня. Значення ЦВТ (+63,8%) і САТ (+19,4%) статично достовірно перевищували контрольні величини. Розрахункова величина СІ становила 3,61±0,32. На 1 добу після операції з введенням рефортану (5 мл/кг) спостерігалося зниження УОС на 13,5% відносно передопераційного рівня, що складало достовірне відрізнення від контрольного значення (-17,6%; p<0,05). ЦВТ значно зменшувався (-22,1%; p<0,05) у порівнянні з різко підвищеними передопераційними показниками. Значення СІ свідчило про нормодинамічний стан центральної гемодинаміки (табл.4). Протягом 3-7 доби після операції значення більшості досліджуваних гемодинамічних характеристик поверталися до рівня, що спостерігався до операції. Після інтраопераційного введення перфторану (1,5 мл/кг) значення УОС не змінювалося. ХОК підвищувався у порівнянні з передопераційним рівнем і набував статистично вагомої різниці з контролем (+22,7%; p<0,05). СІ зростав і достовірно перевищував контрольні значення (на 22,6%). Протягом 1 тижня післяопераційного періоду значення більшості досліджуваних гемодинамічних характеристик поверталися до рівня, що спостерігався до операції. Після лобектомії з введенням перфторану (3 мл/кг) відбувалося вагоме зростання ХОК і ЧСС у порівнянні з передопераційним рівнем (+30,2% і +34,2% відповідно). Разом з істотним підвищенням СІ (+28,0%; p<0,05) це призводило до формування гіпердинамічного стану центральної гемодинаміки, який зберігався до кінця вивченого післяопераційного періоду.

У хворих з передопераційним рівнем ВДН І ступеня порушення центральної гемодинаміки до проведення лобектомії свідчили про переважання ізометричного механізму їх компенсації. На 1 добу після лобектомії з введенням рефортану (5 мл/кг) спостерігалося істотне поглиблення рівня гемодинамічних порушень з розвитком гіподинамічного стану центральної гемодинаміки. Протягом 1 тижня післяопераційного періоду досліджувані гемодинамічні характеристики істотно не змінювались. З 14 доби після лобектомії у хворих даної клінічної підгрупи спостерігалася помірна редукція гемодинамічних порушень і утримання гомео- та ізометричного механізмів компенсації. На 1 добу після операції з введенням перфторану (1,5 мл/кг) відзначалося незначне підвищення рівня ХОК на тлі зниження ЦВТ, САТ і ЗПОС. Значення СІ свідчило про нормодинамічний тип гемодинаміки з активацією ізометричниго механізму компенсації порушень. Протягом 2-3 тижнів післяопераційного періоду спостерігалася нормалізація більшості гемодинамічних показників. Після проведення інтраопераційної ІТТ з перфтораном у дозі 3 мл/кг ХОК зростав на 27,4% (p<0,05) у порівнянні з передопераційним показником. Поряд з цим середній рівень УОС підвищувався, значення СІ пропорційно зростали у порівнянні з передопераційним станом, що призводило до встановлення гіпердинамічного типу центральної гемодинаміки з переважно ізометричним механізмом компенсації. Наприкінці 3 тижня спостереження зберігалося вагоме переважання значень ХОК та СІ

(+27,8% і 27,6% відповідно) над контрольними величинами.

Після лобектомії з використанням рефортану у хворих з передопераційним рівнем ВДН ІІ ступеня спостерігалося істотне поглиблення рівня гемодинамічних порушень. Розрахунок СІ виявив його достовірне зменшення (на 26,7%) у порівнянні з передопераційним значенням, що свідчило про розвиток гіподинамічного стану центральної гемодинаміки. Такий стан з переважанням гомео- та ізометричного механізмів компенсації тривав протягом 1 тижня післяопераційного періоду. Після операції з введенням перфторану (1,5 мл/кг) середні рівні УОС, ХОК та серцевого індексу суттєво не змінювались. Значення СІ поряд з іншими вивченими параметрами свідчили про наявність нормодинамічного стану центральної гемодинаміки. Компенсація циркуляторних порушень з переважанням ізометричного механізму спостерігалася протягом 1 тижня післяопераційного періоду. Наприкінці 3 тижня стан гемодинаміки у хворих цієї підгрупи відповідав нормодинамічному типу з переважно ізометричним механізмом компенсації. Інтраопераційне застосування перфторану в дозі 3 мл/кг призводило до зростання середніх рівнів УОС (на 29,6%; p<0,05) і ХОК (на 30,9%; p<0,05). Значення СІ істотно підвищувалися (+30,9%; p<0,05) у порівнянні з передопераційним значенням і вказувало на формування гіпердинамічного стану центральної гемодинаміки. Наприкінці 3 тижня спостереження стан гемодинаміки відповідав відносно гіпердинамічному типу.

У хворих, які до проведення лобектомії мали різкі порушення вентиляційної функції легень (ВДН ІІІ ступеня), перед операцією рівень УОС був значно зниженим у порівнянні з контрольними величинами (-45,8%; p<0,05). ЧСС була різко збільшена, проте ХОК і значення СІ були зменшені, що відповідало відносно нормодинамічному стану центральної гемодинаміки. На 1 добу після лобектомії з введенням рефортану (5 мл/кг) і перфторану (1,5 мл/кг) спостерігалося істотне поглиблення рівня гемодинамічних порушень. Відбувалося достовірне зниження середніх рівнів УОС і ХОК, зростання ЧСС та погіршення значень ЗПОС. Значення СІ свідчили про розвиток гіподинамічного стану центральної гемодинаміки. На 1 добу після лобектомії з інтраопераційним введенням перфторану в дозі 3 мл/кг рівень УОС зростав на 24,0% (p<0,05), ХОК – на 20,9% (p<0,05) відносно величин, встановлених у даних хворих перед операцією. Величина СІ зростала на 21,0% (p<0,05) у порівнянні з передопераційним рівнем, що визначало перехід до нормодинамічного стану центральної гемодинаміки. Спостерігалася істотна позитивна динаміка ЗПОС із зниженням середнього рівня цього показника на 20,7% (p<0,05) до рівня контрольних величин. Протягом 2 та 3 тижнів у стані центральної гемодинаміки відзначалося поступове зниження УОС, ХОК і СІ, що призводило до формування відносно гіпердинамічного стану гемодинаміки на тлі нормалізації САТ, ЦВТ і ЗПОС.

При дослідженні секційного матеріалу померлих у ранньому післяопераційному періоді після проведення пневмонектомії з інтраопераційним введенням перфторану (3 мл/кг) і рефортану (5 мл/кг) в роботі виявлені структурно-функціо-нальні особливості, що характеризують зміни в респіраторному відділі легень. Зокрема, у померлих після пневмонектомії, що інтраопераційно отримували перфторан у дозі 3 мл/кг, морфометрично встановлено зниження питомого об’єму легеневої тканини з незміненою структурою за рахунок різкого збільшення емфіземи, дистелектазу і ателектазу. Після використання рефортану (5 мл/кг) відбувалася значна зміна ступеня насиченості тканини повітрям. Ступінь редукції питомого об’єму легеневої тканини з незміненою архітектурою в даній групі спостережень перевершувала таку у померлих, що отримували перфторан, за рахунок різкого наростання частки емфізематозних ділянок, зон дистелектазів і ателектазів, а також осередків пневмофіброзу.

У легенях померлих, що отримували рефортан, напрямок зрушень вивчених лінійних параметрів респіраторного відділу, в цілому, був порівнянний з таким у померлих, що отримували перфторан, проте ступінь виразності даних зрушень був у більшості випадків вищим. Після використання перфторану (3 мл/кг) спостерігалося різке збільшення товщини інтерстиційного компонента поряд із пропорційним зниженням частки епітеліального й ендотеліального компонентів бар'єру. Інфузія рефортану (5 мл/кг) не призводила до істотних змін відносної товщини інтерстицію у складі аерогематичного бар'єру, проте обумовлювала достовірне зниження частки альвеолярного епітелію і, на відміну від дії перфторану, збільшення відносної товщини капілярного ендотелію. В ендотеліальних і епітеліальних клітинах спостерігалися масивні дистрофічні зміни і десквамація альвеолярних клітин у просвіти альвеол. Поряд з численними явищами деструкції, у деяких альвеолоцитах ІІ типу виявлялися ознаки гіпертрофії. Отже, після пневмонектомії з інтраопераційним введенням перфторану у дозі 3 мл/кг спостерігалося як ушкодження структур аерогематичного бар'єру, так і посилений викид альвеолоцитами ІІ типу осміофільного матеріалу, що поряд з мікроциркуляторними змінами варто розглядати як прояв компенсаторної реакції, спрямованої на підтримку респіраторної функції.

ВИСНОВКИ

1. Вивчення післяопераційної динаміки показників систем гемодинаміки, зовнішнього дихання, кисневого статусу ор-га-нізму у хворих онкоторакального профилю дозволило обгрунтувати диференційований вибір варіанту корекції означених показників в залежності від передопераційного рівня респіраторних порушень і поліпшити результати лікування даного контингенту хворих за рахунок включення в інфу-зій-но-транс-фу-зійну інтенсивну терапію плазмоза-мін--ника з функцією переносу кисню перфто-ра-ну в дозах 1,5 мл/кг і 3 мл/кг.

2. У хворих, які до операції не мали вентиляційної дихальної недостатності, післяопераційна динаміка спірографічних показників після інтраопераційного використання рефортану і перфторану в досліджуваних дозах свідчить про ефективне відновлення функції зовнішнього дихання. У хворих з респіраторними порушеннями ІТТ із застосуванням pефортану (5 мл/кг) не забезпечує відновлення функції зовнішнього дихання протягом 3 тижнів післяопераційного періоду. У хворих з ВДН І і ІІ ступеня використання перфторану в дозі 1,5 мл/кг обумовлює відновлення спірографічних параметрів до передопераційного рівня на 7 добу після проведення операції. У хворих з передопераційним рівнем ВДН ІІ ступеня після введення перфторану (3 мл/кг) відбувається істотне покращення значень ЖЄЛ, ФЖЄЛ і ОФВ1 на 21 добу післяопераційного періоду. Одноразове інтраопераційне введення перфторану (3 мл/кг) забезпечує значну редукцію вентиляційних порушень протягом 3-го тижня післяопераційного періоду у 20% хворих з передопераційним рівнем ВДН ІІ ступеня і у 36,4% хворих з передопераційним рівнем ВДН ІІІ ступеня.

3. Більшість вивчених параметрів кисневого статусу хворих з непорушеною вентиляційною функцією і з ВДН І ступеня після інтраопераційного введення перфторану в досліджуваних дозах зберігали загальну динаміку, що спостерігалася після проведення ІТТ з рефортаном, але, в цілому, мали більш наближені до контрольних величин значення, що особливо чітко було виражено на 1-3 добу післяопераційного періоду. Інтраопераційне введення перфторану в дозі 1,5 мл/кг хворим з ВДН І і ІІ ступеня супроводжувалось оптимізацією вивчених параметрів протягом післяопераційного періоду, в той час як використання рефортану не забезпечувало адекватного підтримання кисневого статусу. У хворих з ВДН ІІІ ступеня після ведення перфторану в дозі 1,5 мл/кг спостерігалися істотні зміни показників кисневого статусу протягом 1 тижня після операції, однак при цьому не