ІНСТИТУТ СТОМАТОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

НІКАНОРОВ Юрій Олексійович

УДК 616.716-001-08-039.761:[615.838.7+615.847.8]

ЛІКУВАННЯ ТА РЕАБІЛІТАЦІЯ ПОСТРАЖДАЛИХ

З ПЕРЕЛОМАМИ КІСТОК СЕРЕДНЬОЇ ЗОНИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ ПЕЛОІДОТЕРАПІЇ

ТА МАГНІТО-ПЕЛОІДОТЕРАПІЇ

14.01.22 - стоматологія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Матрос-Таранець Ігор Миколайович,

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ

України, завідувач кафедри хірургічної стоматології

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Гулюк Анатолій Георгійович,

Одеський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри хірургічної стоматології;

- доктор медичних наук, професор Рузін Геннадій Петрович,

Харківський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри хірургічної стоматології

Провідна установа:

Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, м. Полтава

Захист відбудеться “4” липня 2005 р. о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.563.01 в Інституті стоматології АМН України за адресою: 65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська, 11.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту стоматології АМН України (65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська, 11).

Автореферат розісланий “3” червня 2005 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради Чумакова Ю.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В структурі щелепно-лицевого травматизму великих про-мис-лових мегаполісів, до яких відноситься і Донецьк, неухильно зростає число важких травм кісток середньої зони лицевого черепа (Светловский А.А. с соавт., 1997; Матрос-Таранець І.М., 2001). У даної категорії травмованих у 10-40% випад-ків спостерігається поєднання щелепно-лицевої травми з пошкодженнями інших орга-нів і систем (Матрос-Таранець І.М., 2001). Залишається достатньо високим від-со-ток розвитку ускладнень (гнійно-запальних; порушень консолідації кісткових відламків: сповільнене зрощення, відсутність зрощення, невірне зрощення; роз-ви-ток вторинних посттравматичних деформацій) у постраждалих з переломами кісток середньої зони лицевого черепа (ПКСЗЛЧ), який за даними різних авторів досягає 45% (Матрос-Таранец И.Н. с соавт., 2002; Macaluso F.M., Delaat A., 1995; Hussain S.S. et al., 2003), що диктує необхідність подальшого пошуку нових і вдос-ко-налення відомих способів лікування і реабілітації травмованих з ПКСЗЛЧ. Вра-хо-вуючи і те, що 90% переломів кісток середньої зони лицевого черепа зустрі-чаєть-ся у чоловіків найбільш працездатного віку (Матрос-Таранец И.Н. с соавт., 2002; Парасочкина В.В., 2004; Kraus J.F. et al., 2003), можна стверджувати, що підви-щення якості лікування і реабілітації даної категорії постраждалих має велике медичне, економічне і соціальне значення.

Питання про вплив різних фізіотерапевтичних методів на відновлення функ-цій жувальної і мімічної мускулатури, яке визначає ступінь реабілітації щодо постраж-далих з ПКСЗЛЧ, залишається недостатньо вивченим. Як і недостатньо вивченим є можливість застосування пелоїдотерапії у постраждалих з ПКСЗЛЧ, не дивлячись на те, що в загальній травматології проблема застосування пелоїдо-те-ра-пії з метою прискорення функціональної реабілітації постраждалих активно роз-роб--ляється (Стадный В.П., 1982). У літературі описана висока ефективність різних методик пелоїдотерапії при реабілітації поcраждалих з переломами тазу, кісток кінці-вок, хребта (Йордан Х., 1986). Так само відома ефективність пелоїдотерапії при лікуванні переломів нижньої щелепи (Яблонская Н.И., 1990; Алексеев С.Б., 2003) та ряду інших стома-тологічних захворювань і травм (Попов А.К., 1970; Горленко А.В., 1992).

Високоефективними лікувальними грязями, що доступні для позакурортного засто-сування, володіє унікальний бальнеологічний курорт Приазовського регіону України – Бердянськ.

Вважаємо, що в комплексному лікуванні і реабілітації постраждалих з пере-ло-мами кісток середньої зони лицевого черепа використання лікувальних грязей вітчиз-няного бальнеологічного курорту Бердянськ у вигляді позакурорт-ної локальної пелоїдотерапії та магніто-пелоїдотерапії дозволить істотно інтенси-фі-ку-вати процеси реабілітації даної категорії травмованих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисер-та-ція виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри хірургічної сто-ма-тології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України “Оптимізація системи діагностичних, лікувальних і реабілітаційних захо-дів у хворих з травматичними пошкодженнями щелепно-лицьової області” (№ ДР 0100U000018). Автор є безпосереднім виконавцем вказаної теми.

Мета дослідження – підвищення ефективності надання медичної допомоги постраждалим з переломами кісток середньої зони лицевого черепа шляхом включення в комплекс лікувально-реабілітаційних заходів позакурортної локаль-ної пелоїдотерапії і магніто-пелоїдотерапії.

Для досягнення мети дослідження були поставлені наступні завдання:

1. Визначити клінічну ефективність традиційно застосованих фізіотера-пев-тич-них методів в комплексному лікуванні постраждалих з переломами кісток середньої зони лицевого черепа і встановити рівень функціональної реабілітації, що досягається при цьому.

2. Розробити нову класифікацію переломів кісток середньої зони лицевого черепа для більш цілісного сприйняття діагнозу з урахуванням деталізації форм пошкодження.

3. Удосконалити методику локальної пелоїдотерапії і магніто-пелоїдотерапії лікувальними грязями курорту Бердянськ у постраждалих з переломами кісток середньої зони лицевого черепа і встановити їх клінічну ефективність.

4. Дати порівняльну оцінку впливу пелоїдотерапії і магніто-пелоїдотерапії на рівень функціональної реабілітації постраждалих з переломами кісток серед-ньої зони лицевого черепа з традиційно вживаними методами фізіотерапевтичного лікування.

Об'єкт дослідження – постраждалі з переломами кісток середньої зони лицевого черепа.

Предмет дослідження – рівень анатомічної та функціональної реабілітації, терміни стаціонарного лікування і періоду тимчасової непрацездатності, частота та структура ускладнень при комплексному лікуванні та реабілітації постраждалих з переломами кісток середньої зони лицевого черепа.

Методи дослідження: аналітичні – для визначення мети, завдань, напрямку розробки програми дослідження і вибору диференційованого підходу до комп-лек-с-ного лікування; клінічні – для вивчення анамнезу, місцевого і загального статусу; функціональні – для вивчення порушень функції жувальних і мімічних м'язів лиця на етапах лікування; рентгенологічні – для визначення локалізації переломів, кількості кісткових фрагментів, ступеня і напряму їх зміщення, а також стану кіст-ко-вої тканини в післяопераційному періоді; статистичні методи аналізу травма-тиз-му і математичні методи - для обробки результатів клінічних досліджень і оцінки достовірності отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів полягає в розв'язанні науково-практичного завдання – теоретичному обгрунтуванні нового методу лікування постраждалих з переломами кісток середньої зони лицевого черепа на підставі визначення впливу ізольованої і поєднаної пелоідо- і магніто-пелоідотерапії на процеси репарації кісток обличчя і функціональну реабілітацію нейро-м'язового апарату щелепно-лицевої області.

Розроблені, науково обгрунтовані і впроваджені в клінічну практику: прист-рій для виконання міжщелепної імобілізації, що забезпечує скорочення часу та робить більш зручніше шинування, та пристрій для проведення дозованої локаль-ної пелоiдотерапiї при ушкодженнях середньої зони обличчя, пріоритетність чого підтверджена деклараційними патентами України на винахід (№ 37787 А від 15.05.2001 р. і № 68292 А від 15.07.2004 р.).

Вперше для лікування даної категорії постраждалих застосована лікувальна грязь курорту Бердянськ у вигляді позакурортної локальної пелоідо- і магніто-пелоі-дотерапіі. На підставі комп’ютерної електроміографії з мультіпара-мет-раль-ним аналізом встановлені відмінності в рівні функціональної реабілітації постраж-далих з переломами кісток середньої зони лицевого черепа, при комплекс-ному лікуванні яких застосувалися різні фізіотерапевтичні методи.

Вперше запропонована класифікація переломів кісток середньої зони лице-во-го черепа з урахуванням деталізації форм пошкодження.

Удосконалена система оцінки фінкціональної реабілітаціі постраждалих з пере-ломами кісток середньої зони лицевого черепа на підставі комплексного контро-ля стану біоелектричної активністі скелетних та мімічних м'язів обличчя.

Дістала подальшого розвитку теоретична база в питанні функціонального стану нейро-м'язового апарату обличчя, що розширює уявлення про основні ланки патогенезу функціональних розладів м'язів лиця, які виникають у постраждалих з травматичними пошкодженнями щелепно-лицевої ділянки.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано для впровад-жен-ня в клінічну практику метод позакурортної локальної пелоїдотерапії і магні-то-пелоїдотерапії для реабілітації постраждалих з переломами кісток середньої зони лицевого черепа. Встановлено, що застосування запропонованого методу приво-дить до скорочення терміну стаціонарного лікування на 2-5 діб, скорочення термінів тимчасової непрацездатності на 5-6 діб, сприяє поліпшенню функ-ціо-наль--них результатів лікування на 18-26%.

Матеріали дослідження використуються в навчально-методичному процесі на кафедрах хірургічної стоматології Харківського державного медичного універ-си-тету, Харківської медичної академії післядипломної освіти, Української медич-ної стоматологічної академії, Одеського державного медичного університету. Запро-понований метод лікування впроваджено у клінічну практику стома-то-логічних установ м. Донецька.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провів глибокий інформа-ційно-патентний пошук. Спільно з науковим керівником сформулював мету і зав-дан-ня дослідження. Безпосередньо брав участь у лікуванні постраждалих з перело-ма-ми кісток середньої зони лицевого черепа. Автором самостійно виконані усі клінико-статистичні і функціонально-діагностичні дослідження, систематизація, статистична обробка, аналіз і узагальнення отриманих результатів. Спільно з науко-вим керівником сформульовані основні висновки і практичні рекомендації роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації допові-да--лися на VII міжнародній конференції з квантової медицини (Маріуполь, 2002), науково-практичній конференції “Нові підходи в медичній реабілітації” (Донецьк, 2003), науково-практичній конференції лікарів-стоматологів Донецької області “Актуальні питання стоматології дитячого віку” (Макіївка, 2003), міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні питання торакальної і абдомінальної хірургії” (Алушта, 2004), IX міжнародній конференції з квантової медицини “Десятилетие работы госпиталя Ситько-МРТ” (Донецьк-Рубіжне, 2004), науково-практичній конференції лікарів-стоматологів Донецької області “Актуальні питан-ня хірургічної стоматології” (Новоазовськ, 2004), Всеукраїнській науково-прак-тич-ній конференції “Сучасні принципи діагностики і лікування в стоматології і щелепно-лицьовій хірургії” (Харків, 2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових праць, з них один розділ в монографії, 7 статей (у тому числі 5 – у журналах, затверджених ВАК України), 1 тези доповідей, 2 деклараційних патенти України на винахід.

Об'єм і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 189 сторін-ках принтерного тексту і складається з вступу, 6 розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота проілюстрована 35 малюнками, 29 фотографіями, 23 таблицями. Список використаних джерел включає 242 найменування, серед яких 43 іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Дослідження базується на аналізі історій хвороби 111 постраждалих з переломами кісток середньої зони лицевого черепа, що знаходилися на стаціонарному лікуванні в клініці щелепно-лицевої хірургії ДонДМУ ім. М. Горького на базі Центральної міської клінічної лікарні № 1 м. Донецька.

Для диференційованого підходу до оцінки отриманих даних, враховуючи різ-но-манітну локалізацію і давність переломів, а так само залежно від виду ліку-ван-ня, постраждалі були розподілені на три основні категорії: ПКН – переломи кісток носа, ПВК – переломи вилицевої кістки та ПВЩ – переломи верхньої щелепи. Сформовано десять груп, які у свою чергу розбиті на пари (табл.1).

Таблиця 1

Розподіл груп на дослідні і групи порівняння

Групи порівняння | Кількість постраждалих | Групи дослідження | Кількість постраждалих

ПКН 1 | 12 | ПКН 2 | 11

ПВК 1 | 12 | ПВК 2 | 10

ПВК 3 | 11 | ПВК 4 | 13

ПВК 5 | 9 | ПВК 6 | 8

ПВЩ 1 | 11 | ПВЩ 2 | 14

Групи постраждалих планувалися і комплектувалися таким чином, щоб з одно-го боку максимально відобразити різноманіття клінічних форм переломів кіс-ток середньої зони лицевого черепа, з іншого боку – мати можливість зіставити рівень реабілітації постраждалих, що одержували і не одержували фізіотера-пев-тичне лікування, зокрема пелоїдо- і магніто-пелоїдотерапію по запропонованій нами методиці.

Всього з 111 постраждалих у 23 були ПКН, у 63 ПВК, у 25 ПВЩ. У 48 постра-ждалих була супутня ЧМТ (ПВК 1, ПВК 2, ПВЩ 1, ПВЩ 2). У 28 постра-ж-да-лих переломи були застарілими, невірно зрощеними (ПКН 2, ПВК 5, ПВК 6). Відкрита репозіция проводилася у 41 постраждалого (ПВК 3, ПВК 4, ПВК 5, ПВК 6). Фізіотерапевтичне лікування не призначалося 23 постраждалим (ПВК 1, ПВЩ 1) у ранньому періоді ЧМТ, магнітотерапія використовувалася при лікуванні 21 постраждалих (ПКН 1, ПВК 5), пелоїдотерапія - 25 (ПВК 3, ПВЩ 2), магніто-пелоїдотерапія - 42 (ПКН 2, ПВК 2, ПВК 4, ПВК 6).

Таким чином, вважається можливим диференційовано вивчити перебіг посттрав-матичного періоду, кількісно і якісно оцінити рівень функціональної реабілітації постраждалих при основних видах переломів кісток середньої зони лице-вого черепа: свіжих і застарілих; ізольованих і таких, що поєднуються з черепно-мозковою травмою; на фоні фізіотерапевтичного лікування і без такого, зокрема – із застосуванням пелоїдотерапії і магніто-пелоїдотерапії.

У всіх постраждалих разом із загальноприйнятими клінічним і лаборатор-ним обстеженням виконувалася рентгенографія лицьового черепа у відповідних локалізації пошкодження проекціях: до початку лікування, після репозиції кісток, після закінчення лікування. Всім постраждалим призначався базовий курс комп-лекс-ного лікування відповідно до тактичних установок клініки.

У групах ПВЩ 1 і ПВЩ 2 при виконанні шинування використовувався роз-роб-лений нами пристрій – лігатурні ножиці, застосування якого дозволяє уникати травми слизової оболонки порожнини рота пацієнта і прискорює процес шинуван-ня завдяки особливостям своєї конструкції (Патент України № 37787А ).

У комплексному лікуванні постраждалих з переломами кісток середньої зо-ни лицевого черепа нами використовувалася лікувальна грязь курорту Бердянськ. При проведенні сеансів пелоїдотерапії і магніто-пелоїдотерапії застосовували роз-роблений нами пристрій – маску для бальнеологічних процедур на обличчя (Патент України № 68292А).

Сеанси пелоїдотерапії проводилися щодня в утрішні і вечірні часи, продовж 30 хвилин. Грязь нагрівалась на водяній бані, в кількості 20-25 мл, вміщувалась в стерильні полотняні мішечки розробленого нами пристрою – маски для пелоїдо-те-рапії – і прикладалася на шкіру в ділянці перелому. У перший сеанс температура грязьо-вого коржика становила 37С, в подальшому температуру грязі підви-щу-вали на 1С, зрештою доводячи її до 40С.

У разі відсутності протипоказання – гострого періоду черепно-мозкової трав-ми, лікувальну дію пелоїда поєднували із змінним магнітним полем низької часто-ти за допомогою апарату “АМТ-01 Магнітер”. Сеанси магніто-пелоїдотерапії проводили щодня в утрішні і вечірні часи. Підготовка пелоїду і фіксація його на хворому не відрізнялася від такої в групах, де проводилася лише пелоїдотерапія. Поверхня холщевого мішечка маски з гряззю ізолювалася поліетиленовою плів-кою, на яку без тиску поміщалася робоча частина апарату “АМТ-01 Магнітер”, що включався в електромережу. Тривалість сеансу складала 30 хвилин.

Характер і ступінь локальних м'язових порушень і динаміку їх усунення в проце-сі лікування вивчали за допомогою комплексу електрофізіологічних методів дослід-ження: електроміографії максимального довільного скорочення (ЕМГ МДС), функціо-нальної електроміографії з жувальною пробою (ФЕМГ), стимуля-цій--ної електроміографії основних скелетних і мімічних м'язів лиця (СЕМГ). Комп'ютерна технологія обробки електро-міограм включала їх сканування, виділення потенціалів дії окремих рухо-вих одиниць м'язів та їх много-пара-метральну оцінку.

Функціонально-діагностичні дослідження проведені у 111 постраждалих з переломами кісток середньої зони лицевого черепа в терміни 7 і 14 (групи ПКН 1, ПКН 2); 7 і 21 (групи ПВК 1, ПВК 2, ПВК 3, ПВК 4, ПВК 5, ПВК 6); 7 і 35 (групи ПВЩ 1, ПВЩ 2) діб після початку лікування. Вибір комплексу методів функці-о-нально-діагностичних досліджень був обумовлений необхідністю проведення оцінки ефективності лікування і реабілітації постраждалих з використанням різно-сто-роннього вивчення біоелектричної активності м'язів (БЕА) і нервів лиця мето-дами електроміографії.

Контрольними значеннями параметрів електроміограм при їх мультіпара-мет-ральному комп'ютерному аналізі були дані, одержані при обстеженні 200 прак-тич-но здорових людей у віці 19-25 років. Всього проведено 247 електро-міогра-фічних (ЕМГ) досліджень, проаналізовано 494 електроміограм.

Дослідженню підлягали скелетні і мімічні м'язи обличчя, що найактивніше функціонують під час відкриття, закривання рота і під час акту жування, а так само найбільш доступні для неінвазивних електроміографічних досліджень. Біо-елек-т-рична активність м'язів обличчя досліджувалася за допомогою апаратурно-програмного комплексу "Multiliner, version 1.03" виробництва фірми Erich JAGER Gmbh.& COKG (ФРН). ЕМГ-дослідження проводили по стандартній принциповій схемі (Матрос-Таранец И.Н., 2001).

ЕМГ МДС власне жувальних і скроневих м'язів проводили при максимально можливому стисненні щелеп в положенні цент-ральної оклюзії. Сумарну ЕМГ МДС м'язів дна порожнини рота проводили при максимально можливому відкритті рота. Сумарну ЕМГ МДС кругового м'яза рота, щьокового м'яза і квадратного м'яза нижньої губи (м'язів кола рота) визна-ча-ли при максимально можливому стисненні губ. Визначали і аналізували наступні параметри ЕМГ МДС: патерн (загальний вигляд) ЕМГ; частоту; амплітуду потенціалу дії (АПД); час наростання крутизни амплітуди (ЧНКА); крутизну наростання амплітуди (КНА); тривалість потенціалу дії (ТПД); кількість полі-фаз-них потенціалів (КПП).

ФЕМГ власне жувальних м'язів і м'язів дна порожнини рота записували при виконанні жувальної проби – розжовуванні 5,0 г ядра волоського горіха до виникнення ковтального рефлексу (16-18 с). У ФЕМГ виділяли нізькоамплітудну початкову частину, високоамплітудну основну части-ну, нізькоамплітудну завершуючу частину. Визначали і аналізували наступні параметри ФЕМГ: патерн, час активності (Та), час спокою (Тn), коефіцієнт активності К=Та:(Та+Тn).100%, площа під кривій ФЕМГ (Int). Жувальні хвилі високоамплітудної частини ФЕМГ піддавали аналізу так само, як ЕМГ МДС.

Проведення стимуляційній електроміографії (СЕМГ) м'язів ротової щілини починали з вибору режиму електростимуляції. Дослідження починали з мінімаль-ної сили струму (0,05 mA), збільшуючи його до появи відчуття колення, у цей момент реєстрували сенсорний поріг (СП). Збільшуючи силу стимулюючого стру-му, досягали першого сіпання м'яза і появи потенціалу дії (ПД) на моніторі, у цей момент реєстрували моторний поріг. Збільшуючи силу стимулюючого струму, добивалися появи стійкої амплітуди ПД. Реєстрували і аналізували наступні параметри М-відповіді: величину сенсорного порогу (СП) і моторного порогу (МП), максимальний стимул (МС), латентний період (ЛП), амплітуду (А), тривалість (Д).

У постраждалих всіх груп враховували скарги, звертаючи особливу увагу на суб'єктивні відчуття у ділянці перелому. Місцево оцінювали стан тканин в області перелому, розмір перифокального набряку, гематоми. Набряки розподіляли на 3 типа (Горленко А.В., 1992): а) виражений набряк, при якому шкірні покриви напру-жені, лисніють, в складку не збираються, набряклість захоплює декілька анатомічних областей; б) помірний набряк, при якому шкірні покриви не змінені, збираються в складку, проте набряк займає декілька анатомічних областей; в) незначний набряк, при якому набряклість займає межі однієї анатомічної ділянки.

Больовий синдром в області перелому оцінювали на підставі суб'єктивних відчут-тів постраждалих за трибальною шкалою: 1 бал - немає больових відчуттів, 2 бали - помірне відчуття болі, 3 бали - сильні больові відчуття (що вимагають прийому аналгетиків).

Ефективність використання пелоїдотерапії і магніто-пелоїдотерапії в комп-лек-с-ному лікуванні постраждалих з переломами кісток середньої зони лицьового чере-па оцінювали на підставі зіставлення даних клінічного, лабораторного, рент-ге--нологічного, функціонально-діагностичного обстеження, кількості і структури ускладнень, термінів стаціонарного лікування і періоду тимчасової непра-це-здатності.

Результати досліджень та їх обговорення. Нами розроблена нова класи-фіка-ція переломів кісток середньої зони лицевого черепа, що допомогає цілісному сприйняттю діагнозу з урахуванням деталізації форм пошкодження, а отже – складанню плану лікування (рис.1.)

Оскільки до найбільш крупних анатомічних утворень середньої зони лицевого черепа відносять верхньощелепні кістки, кістки носа, вилицеві кістки, запропоновані наступні буквені позначення ціх кісток: верхньощелепна кістка - M (os. maxillae), вилицева кістка - Z (os. zygomaticus), кістки носу - N (oss.nasis). Виносячи в діагноз буквене позначення, ми указуємо на наявність перелому цього кісткового утворювання.

Для того, щоб підкреслити характер лінії перелому, а також власне топіку ліній перелому, пропонуються буквені індекси. Відкритий перелом - а (aperta), закри-тий перелом - cl (clausa), осколковий перелом - co (comminuta), наявність змі-щен-ня відламків - cu (cumectopia), наявність інтерпозиції тканин - i (interpositio), лівобічні переломи - s (sinistra), правобічні переломи - d (dextra). Оскільки верхньощелепна і вилицева кістки мають тіло і відростки, то наявність перелому тіла і відростків також указується індексом. Перелом тіла - с (corpus), перелом відростка – p (processus). Подальше насичення буквами і індексами приводить до зайвого ускладнення формули діагнозу, а детальніше - місцевий статус описується в історії хвороби. Наприклад, перелом верхної щелепи за Фор2, поєднаний з осколковим переломом правої вилицевої кістки зі зміщенням та переломом кісток носу зі зміщенням, – у нашій класифікації буде відзначатися так: sMc, dMcZcocuNcu.

Рис.1. Нова класифікація ПКСЗЛЧ.

Безумовно, пропонована класифікація не є універсальною; такою, що описує усе невичерпне різноманіття переломів кісток середньої зони лицьового черепа. Проте її застосування в клінічній практиці показало, що завдяки систематизації і об'єднанню даних про характер пошкодження окремих кісткових структур в єдиний діагноз, поліпшується спадкоємність в лікувальному процесі, виробляється оптимальний план лікування постраждалих.

В результаті клінічного обстеження встановлено, що у постраждалих груп ПКН 2, ПВК 2, ПВК 4, ПВК 6, ПВЩ 2, у комплексі лікування яких була присутня пелоідотерапія, спостерігалося: швидке поліпшення загального і місцевого стану, нормалізація сну, ліквідація болі, набряків, гематом у ділянці переломів, в середньо-му на 2-3 доби раніше, ніж у постраждалих груп відповідно ПКН 1, ПВК1, ПВК 3, ПВК 5, ПВЩ 1, які не одержували фізіотерапевтичного лікування, або що одержали його традиційними методами.

Визначено, що якнайповніше лікувальні чинники пелоіда виявлялися у разі поєднання їх з дією низькочастотного змінного магнітного поля (групи ПКН 2, ПВК 2, ПВК 4, ПВК 6).

Після курсів пелоїдотерапії і магніто-пелоїдотерапії змін в лабораторних аналізах крові і сечі не спостерігалося. Постраждалим усіх груп до оперативного втручання під час госпіталізаціі до клініки проводилося рентгенологічне обсте-жен-ня. Контрольна рентгенографія проводилася на другу добу (у групах ПВК 1, ПВК 2, ПВЩ 1, ПВЩ 2), на 3-ю або 5-у добу (у групах ПКН 1, ПКН 2), на 7-у або 8-у добу (у групах ПВК 3, ПВК 4, ПВК 5, ПВК 6). Після закінчення курсу ліку-ван-ня, перед випискою із стаціонару, постраждалим усіх груп проводилося ще одне рентгенологічне обстеження.

При зіставленні результатів контрольного рентгенологічного обстеження постра-ждалих груп ПКН 1, ПВК 1, ПВК 5, ПВЩ 1, що не одержували пелоїдо-тера-пію, а так само груп ПВК 3 і ПВЩ 2, які в ранньому післяопераційному періоді одержували грязелікування, істотних відмінностей не виявлено. Не вста-но-вле-но також відмінностей у результатах контрольних рентгенологічних дослід-жень у постраждалих груп ПВК 3 і ПВЩ 2, що одержували пелоїдотерапію, і ПКН 2, ПВК 2, ПВК 4 і ПВК 6, при реабілітації яких використовувалася магніто-пелоїдотерапія по запропонованій методиці. При оцінці одержаних рентгенограм не виявлено вогнищ деструкції, остеопорозу, порушень мозолестворювання .

Ускладнення переломів спостерігалися в групах ПВК 1 (8,3%) і ПВК 3 (18,8%), постраждалі яких не одержували магніто-пелоідотерапію. Розвиток усклад-нень спостерігався у 1 постраждалого групи ПВК 1 (8,3%) і у 2 постраж-да-лих групи ПВК 3 (18,8%) у вигляді травматичного невриту підочного нерву на сторо-ні перелому, що зажадав консервативному лікуванню із сприятливим резуль-та-том. У 1 постраждалого групи ПВК 1 (8,3%) був гострий травматичний гайморит, вилікуваний після діалізу пазухи і курсу антибактеріальної терапії. У відповідних ним групах ПВК 2 і ПВК 4 ускладнений перебіг посттрав-ма-тич-ного періоду не спостерігався.

На підставі вищевикладеного можна стверджувати, що рання локальна пелоїдо--терапія і магніто-пелоїдотерапія не гальмують перебіг остеорепа-ра-тив-них процесів в пошкоджених кістках лицевого черепа як при свіжих, так і при застарі-лих переломах, також - при поєднанні з пошкодженням головного мозку.

Терміни стаціонарного лікування були наступними: група ПКН 1 - 13 діб, ПКН 2 - 8 діб, ПВК 1 - 14 діб, ПВК 2 - 12 діб, ПВК 3 - 14 діб, ПВК 4 - 12 діб, ПВК 5 - 14 діб, ПВК 6 - 11 діб, ПВЩ 1 – 24 діб, ПВЩ 2 - 21 доби. Залежно від тяжкості пошкодження і виду лікування, що призначалось, спостерігалася різна тривалість періоду тимчасової непрацездатності: група ПКН 1 - 18 діб, ПКН 2 - 12 діб, ПВК 1 - 21 доби, ПВК 2 - 16 діб, ПВК 3- 21 доби, ПВК 4 - 15 діб, ПВК 5 - 21 доби, ПВК 6 - 15 діб, ПВЩ 1 - 56 діб, ПВЩ 2 - 50 діб. Зазначені терміни свідчать про скорочення перебування в стаціонарі постраждалих, що пройшли курс пелоїдо-терапії і магніто-пелоїдотерапії на 2-5 діб і період тимчасової непрацездат-ності на 5-6 діб по відношенню до тих, що мають аналогічні пошкодження, але одержували традиційний комплекс лікування.

Рис. 2. Динаміка та рівень відновлення БЕА жувальних м'язів у постраждалих груп ПВК.

- контроль - 7-а доба - 35-а доба

Рис. 3. Параметри М-відповіді м'язів кола рота у постраждалих з ПВЩ на 7-у та 35-у добу після оперативного втручання.

Функціонально-діагностичні дослідження проведені в терміни 7 діб, а також 14 (ПКН), 21 (ПВК) і 35 (ПВЩ) діб, тобто в термін клінічно визначного зрощення переломів. В результаті многопараметрального комп'ютерного аналізу ЕМГ МПС, ФЕМГ, СЕМГ встановлене, що ступінь пригноблення БЕА жувальних і мімічних м'язів визначається характером пошкодження кісток середньої зони лицьового черепа, його давністю, наявністю супутніх пошкоджень головного мозку, тоді як швидкість і рівень відновлення БЕА м'язів обличчя залежить від виду лікування, що проводиться.

Стосуючись окремих параметрів ЕМГ МПС, СЕМГ і ФЕМГ, слід зазначити наступні відмінності в динаміці нормалізації їх величин в ході лікування і реабілітації постраждалих з ПКСЗЛЧ.

Серед постраждалих з ПКН, одержуючих магніто-пелоїдотерапію спосте-ріга-лося повноцінніше відновлення БЕА м'язів кола роту, що свідчить про високий рівень функціональної реабілітації до моменту зрощення перелому, тоді як постраждалі групи ПКН 1 потребували продовження реабілітаційних заходів.

У групах ПВК вважалося можливим вивчити динаміку і рівень відновлення БЕА скелетних м'язів лиця (рис. 2) і м'язів кола рота методом ЕМГ МПС. Швидше і повніше параметри ЕМГ МДС відновлювалися у постраждалих груп ПВК 2, ПВК 4 і ПВК 6, що одержували магніто-пелоїдотерапію. Аналогічні тенденції вияв-ляють-ся при зіставленні результатів многопараметрального аналізу СЕМГ м'язів кола рота – параметри М-відповіді до 21-ї доби показують повне відновлення у постраждалих вказаних груп (що одержували магніто-пелоїдотерапію).

До моменту клінічно визначеного зрощення переломів у постраждалих груп ПВК 1 і ПВК 5 залишається в значній мірі незавершеною функціональна реабілі-та-ція нейро-м'язового апарату лиця, що виявляється афізіологічністю акту жуван-ня, зниженням функціональних можливостей і функціональних резервів жувальної і мімічної мускулатури. Дана категорія постраждалих потребувала подальшої реабілітації. До 35-ї доби після репозіциі і шинування у постраждалих групи ПВЩ 2, що одержували пелоїдотерапію, досягнутий вищий рівень відновлення БЕА жувальних і мімічних м'язів обличчя, по відношенню до групи ПВЩ 1, що не одержували пелоїдотерапіі. І хоча значення більшості параметрів ЕМГ МДС і СЕМГ, як видно з вказаних діаграм (рис.3), не досягає контрольних величин, випереджуючі темпи їх нормалізації очевидні. Помітні також випереджаючі темпи в групі ПВЩ 2. Поліпшення параметрів ФЕМГ, що характеризує фізіологічність акту жування, а високоамплітудна частина ФЕМГ відображає функціональні резерви жувальних м'язів відновлювалася в схожих з параметрами ЕМГ МДС пропорціях (рис. 4).

Таким чином, хоча постраждалі двох груп ПВЩ потребували продов-ження реабілітаційних заходів після визначного клінічного зрощення, проте рівень функціональної реабілітації в групі ПВЩ 2 був достовірно вище за всією сукупністю параметрів, що вивчалися. Поліпшення якості лікування і реабілітації даної категорії постраждалих досягнуто за рахунок включення в комплекс терапії грязелікування по запропонованій нами схемі.

Резюмуючи вищевикладене, слід зазначити, що проведені різносторонні електроміографічні дослідження з мультіпараметральним комп'ютерним аналізом результатів дозволили об'єктивно оцінити рівень функціональної реабілітації щодо постраждалих з ПКСЗЛЧ і ступінь втрати ними працездатності, визначити необхідність подальшого відновлювального лікування.

ВИСНОВКИ

У дисертації представлено теоретичне обгрунтування і нове вирішення актуальної наукової задачі – поліпшення результатів лікування, зниження кіль-ко-сті ускладнень, скорочення термінів реабілітації і періоду тимчасової непрацез-дат-ності у постраждалих з переломами кісток середньої зони лицевого черепа на основі застосування пелоїдотерапії і магніто-пелоїдотерапії з урахуванням функціо-нального стану м'язів обличчя.

1. За даними многопараметральної комп'ютерної електроміографії жуваль-них і мімічних м'язів обличчя, при використанні традиційних фізіотерапевтичних методів рівень функціональної реабілітації постраждалих з переломами кісток середньої зони лицевого черепа не перевищує 40-60% (диференційовано по параметрах, що вивчаються). Найінтенсивніше нормалізація біоелектричної актив-но-сті м'язів лиця відбувається при включенні в комплекс лікувальних заходів фізіоте-рапевтичного лікування, відносним протипоказанням до якого є гострий період черепно-мозкової травми.

2. Запропонована класифікація переломів кісток середньої зони лицьового черепа сприяє цілісному сприйняттю діагнозу з урахуванням деталізації форм пошкодження, а отже – складанню плану лікування.

3. Запропонована ефективна методика позакурортної локальної пелоїдо-тера-пії і магніто-пелоїдотерапії лікувальними грязями вітчизняного курорту Бердянськ у постраждалих з переломами кісток середньої зони лицевого черепа, що перед-бачає застосування терапевтичних чинників лікувальної грязі у постраждалих з ізольованим пошкодженням кісток лицьового черепа і поєднаними з черепно-мозко-вою травмою. Крім того, пелоїдотерапію доцільно комбінувати з лікуваль-ною дією змінного магнітного поля в ранньому періоді після травми при ізольо-ваних переломах і після ліквідації гострих явищ черепно-мозкової травми при поєднаних пошкодженнях.

4. Згідно з проведеними клінічними і рентгенологічними дослідженнями, пелоїдотерапія і магніто-пелоїдотерапія по запропонованих методиках має ефек-тив-ну болезаспокійливу, протинабряклу, протизапальну дію, не має виражених побіч-них ефектів, а виходячи з даних рентгенологічного обстеження, не справляє гальмуючої дії на перебіг остеорепаративних процесів. Досягнуте зниження числа ускладнень переломів кісток середньої зони лицьового черепа на 8,3%-18,8%, ско-ро-чення термінів стаціонарного лікування на 2-5 діб і періоду тимчасової непрацездатності на 5-6 діб.

5. В результаті застосування пелоїдотерапії і магніто-пелоїдотерапії досягну-та рання і повноцінна функціональна реабілітація постраждалих груп ПКН 2, ПВК 2, ПВК 4, ПВК 6, ПВЩ 2, в комплексі лікування яких включалася локальна пелоїдо-терапія і магніто-пелоїдотерапія за пропонованими методіками. Рівень функ-ціональної реабілітації у постраждалих груп, що одержували пелоїдотерапію і магніто-пелоїдотерапію, перевищує такий у тих, що не одержали грязелікування, на 18-26 %, диференційовано по параметрам, що вивчалися. Найінтенсивніше нормалізація біоелектричної активності м'язів обличчя відбувається при лікуванні переломів кісток середньої зони лицьового черепа з використанням магніто-пелоїдотерапії.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. До широкого впровадження в практику щелепно-лицевої травматології рекомендується ефективна методика позакурортної локальної пелоїдотерапії і магніто-пелоїдотерапії при свіжих і застарілих переломах кісток середньої зони лицевого черепа будь-якої локалізації. Відносним протипоказанням до застосу-вання магніто-пелоїдотерапії є гострий період черепно-мозкової травми.

Пропонується наступна схема пелоїдотерапії з використанням лікувальних грязей курорту Бердянськ. Сеанси пелоїдотерапії проводять щодня в утрішні і вечірні часи. Грязь нагрівається у водяній бані, в кількості 25-40 мл поміщається в холщеві стерильні мішечки розробленого нами пристрою – маски для пелоїдо-те-ра-пії, і прикладається на область перелому. У перший сеанс температура грязьового коржика складає 37 0С, в подальшому температуру грязі підвищують на 1 0С, зрештою довівши її до 40 0С. Тривалість сеансу складає 30 хвилин.

2. За відсутності протипоказань - гострого періоду черепно-мозкової травми, лікувальну дію пелоїда поєднують із змінним магнітним полем низької частоти за допомогою апарату "АМТ - 01 Магнітер”. Підготовка пелоїда і фіксація його на хворому така ж, як при проведенні ізольовано пелоїдотерапії. Поверхня холщевого мішечка маски з гряззю ізолюється поліетиленовою плівкою, на яку без тиску поміщається робоча частина апарату “АМТ-01 Магнітер”.

3. Запропонована класифікація переломів кісток середньої зони лицьового черепа рекомендується до застосування в клінічній практиці, зокрема при оформ-лен-ні медичної документації для коротшого по написанню, але ємкого по характеру відображення клінічних форм проявів переломів кісток середньої зони лицьового черепа, особливо множинних.

4. Отримані результати многопараметрального аналізу біоелектричної актив--ності м'язів лиця доцільно використовувати при оцінці ефективності лікуван-ня і реабілітації постраждалих з переломами кісток середньої зони лицьового черепа, враховувати при визначенні ступеня втрати працездатності постраждалих в діяльності лікарських-консультативних комісій і медико-соціальних експертних комісій.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАННИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ:

1. Матрос-Таранец И.Н., Альавамлех А.И., Дуфаш И.Х., Хахелева Т.Н., Никаноров Ю.А., Абед Этер А.Р. Локальные мышечные дисфункции при переломах костей лицевого черепа. - Донецк: Изд-во медуниверситета, 2003. – 142 с. Окрема глава (№ 2) в монографії написана особисто за результатами власних досліджень.

2. Никаноров Ю.А., Матрос-Таранец И.Н., Пошехонова Е.А., Дадонкин Д.А. Функциональное состояние мышц лица на этапах лечения переломов скулового комплекса // Вісник стоматології. - 2003. - № 1, Спец. випуск. - С. 107-111. Особистий внесок полягає в участі у клінічних та функціонально-діагностичних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

3. Никаноров Ю.А., Матрос-Таранец И.Н., Калиновский Д.К., Абед Этер А.Р. Новая классификация переломов костей средней зоны лицевого черепа // Травма. – 2004. – Т. 5, № 4. – С. 470-473. Особистий внесок полягає в участі у розробці та клінічній апробації нової класификації при лікуванні постраждалих з переломамі кісток лицевого черепа.

4. Матрос-Таранец И.Н., Калиновский Д.К., Дзюба М.В., Хахелева Т.Н., Мартыненко Е.А., Дуфаш И.Х., Никаноров Ю.А., Абед Этер А.Р., Альавамлех А.И. Профилактика и лечение осложнений травматических повреждений челюстно-лицевой области // Вестник неотложной и восстановительной медици-ны. – 2004. – Т. 5, № 2. – С. 253-255. Особистий внесок полягає в участі у клінічних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі результатів.

5. Калиновский Д.К., Матрос-Таранец И.Н., Павленко М.Ю., Никаноров Ю.А. Травматические повреждения челюстно-лицевой области у лиц, злоупот-реб-ляю-щих алкоголем // Травма. - 2002. - Т. 3, № 4. – С. 444-448. Особистий внесок полягає в участі у клінічних та функціонально-діагностичних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі результатів.

6. Матрос-Таранец И.Н., Никаноров Ю.А., Альавамлех А.И., Дуфаш И.Х., Абед Этер А.Р. Инфраструктура, предпосылки возникновения, лечение осложнений травм челюстно-лицевой области // Вісник стоматології. - 2003. -№ 1, Спец. випуск. – С. 98-103. Особистий внесок полягає в участі у клінічних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

7. Патент № 37787 А, Україна, МКИ 6 А61В17/32. Лігатурні ножиці /Матрос-Таранець І.М., Ніканоров Ю.О., Каліновський Д.К., Сажин А.А. – Заявка № 2000042168; Заяв. 17.04.2000; Опубл. 15.05.2001. - Бюл.№ 4. Особистий внесок полягає у розробці та клінічній апробації нового пристрою при лікуванні постраждалих з переломами кісток лицевого черепа.

8. Патент № 68292 А, Украiна, МКИ 7 А61F13/12. Пристрiй для проведення дозованої локальної пелоiдотерапii при ушкодженнях середньоi зони обличчя /Матрос-Таранець I.М., Нiканоров Ю.О., Калiновський Д.К., Хахелева Т.М. - Заявка № 2003119989; Заявл. 05.11.2003; Опубл.15.07.2004. - Бюл. № 7.Особис-тий внесок полягає у розробці та клінічній апробації нового пристрія при лікуванні постраждалих з переломамі кісток лицевого черепа.

9. Никаноров Ю.А. Результаты применения магнито-пелоидотерапии в комплексной реабилитации пострадавших с переломами костей средней зоны лицевого черепа // Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии: Сборник научн. трудов. – 2005. – Выпуск 9. – Харьков, 2005. – С.182-185.

10. Матрос-Таранец И.Н., Калиновский Д.К., Алексеев С.Б., Никаноров Ю.А. Применение внекурортной локальной магнито-пелоидотерапии в комп-лекс-ном лечении и реабилитации пострадавших с переломами костей лицевого черепа // Материалы IX международной конференции по квантовой медицине “Десяти-ле-тие работы госпиталя Ситько-МРТ”. - Донецк-Рубежное, 2004. - С. 96-101. Особис-тий внесок полягає в участі у клінічних та функціонально-діагностичних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі та узагальненні результатів.

11. Матрос-Таранец И.Н., Дадонкин Д.А., Никаноров Ю.А., Абед Этер А.Р., Альавамлех А.И., Дуфаш И.Х. Функциональная реабилитация пострадавших с травматическими повреждениями челюстно-лицевой области // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2003. - Т. 12, № 2 (Приложение). –С. 35. Особистий внесок полягає в участі у клінічних та функціонально-діагностичних дослідженнях, обробці матеріалу, аналізі результатів.

АНОТАЦІЯ

Ніканоров Ю.О. Лікування та реабілітація постраждалих з переломами кісток середньої зони лицевого черепа із застосуванням пелоідотерапії та магніто-пелоідотерапії”. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціа-льностю 14.01.02. - стоматологія. Інститут стоматології АМН України, Одеса, 2005.

Дисертаційна робота представляє результати клінічних, рентгенологічних дослід-жень, а також мультипараметральної комп'ютерної електроміографії жуваль-них і мімічних м'язів обличчя, які проведені у 111 постраждалих з пере-ломами кісток середньої зони лицевого черепа. Для диференційованого підходу до оцінки отриманих даних, враховуючи різний ступінь важкості патології і в залежності від виду лікування постраждалі були розподілені на 10 груп, в які ввійшли постраждалі, які лікувалися за допомогою консервативно-ортопедичних або хірургічних методів, а також додатково отримували пелоідотерапію чи магніто-пелоідотерапію згідно із запропонованою схемою або традиційний комплекс фізіо-те-рапевтичного лікування. Внаслідок проведених досліджень розроблено, клінічно обґрунтовано і впроваджено в практику охорони здоров'я новий високоефективний метод лікування переломів кісток середньої зони лицевого черепа, що передбачає как ізольований вплив пелоідотерапіі, так і в поєднанні з магнітотерапієй на про-цеси репарації кісток середньої зони лицевого черепа та функціональної реабілітації нейро-м'язового апарату щелепно-лицевої ділянки.

Ключові слова: переломи кісток середньої зони лицевого черепа, пелоідотерапія, електроміографія.

АННОТАЦИЯ

Никаноров Ю.А. Лечение и реабилитация пострадавших с переломами костей средней зоны лицевого черепа с применением пелоидотерапии и магнито-пелоидотерапии. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02. - стоматология. Институт стоматологии АМН Украины, Одесса, 2005.

Диссертационная работа посвящена проблеме повышения эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим с переломами костей средней зоны лицевого черепа путем включения в комплекс лечебно-реабилитационных меро-приятий внекурортной локальной пелоидотерапии и магнито-пелоидотерапии.

Клинические, рентгенологические иссследования, а так же мультипара-метраль-ная компьютерная электромиография жевательных и мимических мышц лица про-ве-дены у 111 пострадавших с переломами костей средней