МІНІСТЕРСТВо ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ІМ. П.Л.ШУПИКА

ОВЧАРЕНКО ГАННА ВАСИЛІВНА

УДК 618.2-071-074:616.155.194.8

ПРОГНОЗУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА

ПРЕЕКЛАМПСІЇ У ВАГІТНИХ З АНЕМІЄЮ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті МОЗ України (м.Луганськ).

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Луб’яна Стелла Станіславівна

Луганський державний медичний університет

МОЗ України, кафедра акушерства та

гінекології №2 медичного факультету, завідувач

Офіційні опоненти:

член-кореспондент НАН і АМН України, доктор медичних наук, професор

Степанківська Галина Костянтинівна

Національний медичний університет

ім.О.О.Богомольця МОЗ України,

кафедра акушерства та гінекології №1, професор

доктор медичних наук, професор

Коломійцева Антоніна Георгіївна

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології

АМН України, відділення

патології вагітності і пологів, завідувач

Провідна установа:

Харківський державний медичний університет МОЗ України, м.Харків,

кафедра акушерства і гінекології №1

Захист відбудеться “27”травня 2005 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.623.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (за адресою: 04107, м. Київ, вул.Багговутівська 1, Київський обласний центр охорони здоров’я матері та дитини, 9 поверх, аудиторія)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул.Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “14” квітня 2005 року

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

д.мед.н., професор Т.Г. Романенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У структурі основних акушерських ускладнень протягом останніх десятиріч одне з головних місць займають анемія вагітних та прееклампсія (А.Г.Коломійцева,1999; О.В.Грищенко, 2000; Ю.П.Вдовиченко та співавт., 2002; Абрамченко В.В., 2002). За останні роки частота гестозу збільшилася з 16 до 28-38%, що пов’язано з підвищенням екстрагенітальної патології в 1,7-2,8 рази (О.М.Стри-жа-ков та співавт., 2001; В.В.Вєтров, 2001; В.М.Запорожан та співавт., 2001). Серед усіх захворювань вагітних прееклампсія найбільш часто розвивається на фоні залізо-дефіцитної анемії (ЗДА) (С.М.Омаров і співавт., 2000). Частота цього поєднання досягає 40% (Л.Е.Мурашко та співавт., 1998; Е.А.Петрос’янц, 2001), що обтяжує перебіг вагітності та значно погіршує закінчення пологів для матері та плода (М.М.Шех-тман, 1999; В.В.Камінський і співавт., 1999; Г.К.Степанківська та співавт., 2000). Деякими авторами анемія розглядається як фактор ризику гестозу, проте відсутній єдиний погляд на частоту та ступінь тяжкості гестозу у вагітних з анемією (А.Я.Сенчук, 1996; В.Г.Карпенко, 2002), у той же час існують погляди, що пізні гестози сприяють розвитку анемії (Р.Ч.Комендант і співавт., 1998; J.F.Murphy, 1986). Разом з тим, питання про можливий взаємовплив гестозу та анемії, а також особливості перебігу гестаційного періоду при поєднанні цих ускладнень залишаються недостатньо вивченими.

Джерела літератури відносять цитокіни Th1-типу (ІЛ-2 та ФНПб) до так званих негативних регуляторів еритропоезу (Венцківський Б.М. і співавт., 2002; Маркевич В.В. і співавт., 2002), у той же час їм належить потенційна роль у розвитку прееклампсії, тромбозів та ДВЗ-синдрому за рахунок генералізованої дисфункції ендотеліальних клітин і підвищення проникності судинної стінки (Е.К.Айламазян і співавт.,1998; А.Ш.Махмутходжаєв і співавт.,2001; І.Д. Медвинський і співавт.,2002; К.Р.Conrad et al.,1998; J.R.Wilczynski et al.,2003). При цьому різко збільшується вміст реактантів гострої фази та знижується концентрація трансферину (P.Suominen et al.,1997). Наявність анемії та пов’язаної з нею клітинної гіпоксії може бути причиною порушень імунологічних реакцій у системі „мати-плацента-плід”, що виявляється неадекватним синтезом ФНПб та ІЛ-2. З іншого боку, тривале та безконтрольне лікування анемії препаратами заліза призводить до високої концентрації фероіонів, які є потужними прооксидантами та спричиняють перекисний вплив на клітинні мембрани, поглиблюючи тим самим дисфункцію (Т.І. Поспєлова та співавт., 1992). З усього зазначеного, можна зробити припущення, що окремі ланки імунітету обумовлюють механізм роз-витку гестаційних ускладнень, що потребує більш детального вивчення ролі цитокінів Th1-імунного реагування в генезі анемії вагітних та взаємозв’язку їх із прееклампсією.

Слід зазначити, що питання, які стосуються продукції цитокінів, їх взаємозв’язку з метаболізмом заліза у вагітних та розробка критеріїв їх значущості в розвитку прееклампсії знаходяться на початкових етапах, як і застосування цих знань у клініці. У зв’язку з цим виникла необхідність наукового обґрунтування визначення імуномедіаторів, ферокінетичних показників і їх прогностичних можливостей для попередження розвитку тяжких перинатальних ускладнень у вагітних з анемією.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Обраний напрямок дослідження виконаний у межах реалізації Національних програм “Репродуктивне здоров’я 2001-2005” і “Безпечне материнство”. Дисертація є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри акушерства та гінекології №2 Луганського державного медичного університету “Проблеми вагітності високого ризику: шляхи профілактики перинатальної патології”, яка затверджена МОЗ України (№ державної реєстрації – 0103U002218).

Мета дослідження. Знизити частоту розвитку прееклампсії у вагітних з анемією шляхом вивчення основних ланок патогенезу, розробки клініко-ферокінетичних і цитокінових критеріїв прогнозування прееклампсії, обґрунтування системи профілактичних заходів у вагітних групи високого ризику.

Задачі дослідження

1. Вивчити вплив анемії, прееклампсії та їх поєднання на частоту гестаційних ускладнень та перинатальну захворюваність.

2. Дослідити показники обміну заліза при вагітності, яка ускладнилася анемією, гестозом та їх поєднанням.

3. Вивчити вміст цитокінів ФНПб і ІЛ-2 у сироватці крові вагітних з гестозом, анемією та при їх сполученні. Визначити залежність рівнів цитокінів від ступеня тяжкості прееклампсії.

4. Проаналізувати міжсистемні взаємозв’язки порушень метаболізму заліза та цитокінів і їх роль у формуванні прееклампсії у вагітних з анемією.

5. На основі отриманих даних виявити прогностично значущі фактори ризику прееклампсії у вагітних з анемією.

6. Обґрунтувати, розробити та впровадити у практику охорони здоров’я алгоритм донозологічної діагностики прееклампсії та показати його ефективність. Створити диференційований підхід до призначення залізовмісних препаратів, який спрямований на попередження розвитку прееклампсії у вагітних групи високого ризику.

Об’єкт дослідження – прееклампсія, анемія вагітних та їх поєднання.

Предмет дослідження – частота та структура прееклампсії та залізодефіцитних станів, показники обміну заліза, особливості регуляції цитокінів при фізіологічній, а також ускладненій анемією та прееклампсією вагітності.

Методи дослідження – клініко-гематологічні, ферокінетичні, імунологічні, ехографічні та математико-статистичні, включаючи кореляційний, регресійний, детермінаційний аналізи та метод Classification and Regression Trees.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше досліджено рівні цитокінів ФНПб та ІЛ-2 у вагітних з анемією, прееклампсією та при поєднаній патології та показано їх значущість як критеріїв оцінки ступеня тяжкості прееклампсії. Доведено, що підвищення концентрації цитокінів у сироватці крові може бути тестом ранньої діагностики прееклампсії.

Уперше встановлено взаємозв’язок між застосуванням залізовмісних препаратів та частотою прееклампсії та показано, що тривале їх вживання в сумарній курсовій дозі, яка перевищує 5,5 г, збільшує ризик розвитку прееклампсії.

Показано, що відсутній паралелізм між рівнем гемоглобіну, еритроцитів і вмістом сироваткового заліза. Гемодилюція та фізіологічна анемія можуть бути адаптаційними механізмами, які запобігають навантаженню організму залізом, й тим самим зменшують ризик розвитку прееклампсії.

Уперше на основі математичного аналізу виділено інформативні системи та ознаки, які відповідають за пусковий механізм і маніфестацію прееклампсії при вагітності, яка ускладнилася анемією, та, таким чином, визначено фактори ризику розвитку прееклампсії у таких вагітних.

На основі деяких клінічних та імунобіохімічних параметрів розроблено математичну модель, яка дозволяє вивести алгоритм для прогнозування прееклампсії у вагітних з анемією.

Практична значущість отриманих результатів. Розроблено фактори ризику розвитку прееклампсії у вагітних з анемією, що обумовлює ранній початок лікувально-профілактичних заходів, зниження частоти та ступеня тяжкості гестозу, перинатальної захворюваності та смертності.

Визначено діагностично значущий комплекс клініко-ферокінетичних критеріїв розвитку прееклампсії, що дозволило деталізувати показання щодо призначення залізовмісних препаратів із врахуванням гемограми, зниження рівня сироваткового заліза та підвищення ЗЗЗС.

Розроблено алгоритм прогнозування прееклампсії та акушерської тактики в групах високого ризику для ранньої комплексної профілактики та лікування гестозу до його клінічної маніфестації.

Впровадження результатів дослідження. Теоретичні положення та практичні рекомендації впроваджено в роботу жіночих консультацій та відділень патології вагітних м.Луганська та Луганської області. Результати досліджень за матеріалами дисертації використовуються при навчанні курсантів і клінічних ординаторів кафедри акушерства та гінекології №2 Луганського державного медичного університету.

Особистий внесок автора. Планування та проведення всіх досліджень здійснено за період з 2002 по 2004 р., проаналізовані наукова література та патентна інформація з проблеми гестозу та анемії у вагітних. Самостійно сформовані групи, які досліджувалися. Проведений вибір методик для постановки діагнозу, а також клінічний аналіз перебігу та закінчення вагітності за розробленою автором анкетною картою. Збирання біологічного матеріалу, клінічні та функціональні обстеження виконано за участю дисертанта. На основі багатофакторного аналізу автор створив математичну модель формування прееклампсії. Виконаний аналіз та інтерпретація отриманих даних, на основі яких сформульовані теоретичні положення та розроблені практичні рекомендації. Особисто автором підготовлені всі розділи дисертації, публікації в наукових виданнях та доповіді.

Апробація результатів роботи. Матеріали дисертації представлені на науково-практичній конференції “Проблеми порушень мінерального обміну та можливості їх корекції” (м.Луганськ,2003), на I Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні проблеми біомінералогії” (м.Луганськ, 2004), Ювілейній науково-практичній конференції, присвяченій 10-річчю ЛугДМУ (м.Луганськ, 2004) та Міжнародному конгресі “Акушерство і гінекологія: новини року” (м.Тернопіль, 2004), нау-ково-практичних конференціях асоціації акушерів-гінекологів Луганської області (м.Лу-ганськ, 2003-2004). Основні положення роботи доповідені та обговорені на засіданні кафедр акушерства та гінекології №1, №2 та ФПдО ЛугДМУ (вересень 2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових статей (4 роботи з яких самостійні) в спеціалізованих виданнях, затверджених ВАК України.

Структура та об’єм дисертації. Робота складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, аналізу та обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій. Дисертація виконана на 173 сторінках тексту, ілюстрована 32 таблицями та 17 рисунками. Список використаних літературних джерел включає 342 публікації, що займають 33 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт, методи та методологія досліджень. Для розв’язання поставлених задач було проведено комплексне клініко-лабораторне дослідження 199 пацієнток в динаміці вагітності, пологів та 7 діб післяпологового періоду. I основну групу склали 90 вагітних з анемією, в II основній групі було 73 вагітних без анемії. Далі, відповідно до мети нашого дослідження та встановлення факторів ризику та прогнозування прееклампсії у вагітних з анемією усі обстежені були розподілені на 4 клінічні групи. Основними критеріями розподілу були наявність анемії та розвинутий у II половині вагітності пізній гестоз. Жінки, у яких вагітність ускладнилася гестозом та анемією (Hb <110г/л), склали В групу (n=45), з гестозом та нормальним рівнем Hb (110 г/л та вище) склали C групу (n=47). У групи порівняння були включені вагітні без ознак прееклампсії, відповідно, в D групу – з анемією (Hb менше 110 г/л) (n=45); в E групу (контрольну) – з нормальним рівнем Hb (n=26).

У проспективну групу (на якій перевірялася розроблена лікувально-профілактична система) включено 36 вагітних із терміном гестації 18-24 тижнів, у яких при клініко-лабораторному обстеженні виявлені фактори ризику розвитку прееклампсії, що їх було виведено на основі математичної моделі формування прееклампсії

Окрім оцінки об’єктивного статусу за системами та органами та акушерсько-гінекологічного дослідження особлива увага приділялася перебігу та закінченню попередніх вагітностей. Перебіг теперішньої вагітності оцінювали за триместрами, проводилося динамічне спостереження за клінічними ознаками анемії, прееклампсіі, стану плода. Ультразвукове дослідження фетоплацентарного комплексу відбувалося на апараті SonoAce 6000C та Aloka SSD-630 (Японія). Вивчали особливості пологового акту, післяпологового періоду, оцінку новонароджених за шкалою Апгар та фізичного стану новонароджених. Оцінка ступеня тяжкості прееклампсії проводилася відповідно до МКХ, травм та причин смерті Х перегляду, статистичної класифікації МОЗ України (1999) та шкалою Гокке в модифікації Г.М.Савельєвої (1990). При оцінці 7 балів та менше – легкий ступінь, 8-11 балів – середній ступінь, 12 балів та більше – тяжкий.

Діагноз анемії вагітних виставлявся на основі гемограми, відповідно до рекомендацій ВООЗ, за такими параметрами: концентрація Hb нижче 110 г/л, вміст еритроцитів (Ер) нижче 3,6Ч1012/л. Ступінь тяжкості анемії оцінювали за концентрацією Hb: легкий чи I-й – зниження Hb в межах 110-91г/л, середній чи II-й – 90-71 г/л, тяжкий чи III-й – нижче 70 г/л (М.М.Шехтман,1999). Вихідні параметри певних аспектів гомеостазу вивчалися в I триместрі, у 24-26 та 32-36 тижнів вагітності.

Гемограми (Ер з характеристикою функції еритрону (анізоцитоз і мікроцитоз), Hb, гематокрит (Ht), колірний показник (КП), рівень лейкоцитів з лейкоцитарною формулою, ШОЕ) оцінювали уніфікованими загальноприйнятими методиками. Окрім загальноприйнятих, були здійснені спеціальні біохімічні дослідження, що включали визначення ферокінетичних показників, які характеризують обмін заліза в організмі.

Сироваткове залізо (СЗ) визначали колориметричним методом із ферозином без депротеінізації набором реагентів ПНПП „Філісіт діагностика” (м.Дніпропетровськ). Концентрацію феритину – імуноферментним аналізом за допомогою набору реагентів “Rosh” (Франція). Загальну залізозв’язуючу здатність сироватки (ЗЗЗС) визначали методом імунохімічної абсорбції за допомогою набору реагентів “Cormay IBC” (Польща). Латентну здатність до зв’язування заліза (ЛЗЗС) визначали як різницю між загальною здатністю сироватки та сироватковим залізом. Відсоток насичення трансферину залізом (% НТЗ) розраховували за формулою: % НТЗ= (СЗ/ЗЗЗС)Ч100 (Творогова М.Г., 1991; Perrotta G., 1987). Усі біохімічні дослідження проводилися в Луганській діагностичній лабораторії. Результати зчитувалися планшетним фотометром з автоматичним аналізатором BTS-370 Plus компанії “BioSystems” (Іспанія).

Визначення вмісту в периферичній крові імуноцитокінів – фактору некрозу пухлини-б (ФНПб) та інтерлейкіну-2 (ІЛ-2) – проводилося методом твердофазного імуноферментного аналізу (ELISA) із застосуванням набору реагентів ТОВ “Протеїновий контур” (м.Санкт-Петербург). Реєстрація результатів здійснювалася на спектрофотометрі “Sanofi Diagnostics Pasteur PR 2100” (Франція) при довжині хвилі 450нм.

Результати досліджень обробляли статистично, обчислюючи середню арифметичну величину (М), похибку середньої величини (m) та рівень значущості різниці середніх величин (р) на основі t-критерія Ст’юдента для рівня достовірності 95% із застосуванням електронних таблиць програми “Exel 97” фірми “Microsoft”. Математична модель прогнозування отримана методом багатофакторного аналізу, який проводився в декілька етапів та включав кореляційний аналіз за допомогою коефіцієнта лінійної кореляції Пірсона r та регресійного аналізу. Для оцінки методів діагностики відповідно до принципів доказової медицини використовувалися показники чуттєвості, специфічності, позитивної та негативної прогностичної цінності. Визначення власне факторів ризику прееклампсії у вагітних з анемією та прогностичної значущості кожного чинника проводилося методом множинного покрокового регресійного аналізу (Царенко О.М., 2000). При цьому адекватність моделі визначалася за допомогою F-критерія Фішера, коефіцієнта детермінації (R2) та коефіцієнта регресії Ст’юдента. Усі розрахунки велися в програмі статистичного аналізу STATISTICA 6.0.

Результати досліджень та їх обговорення

Вік обстежених коливався від 17 до 37 років, при цьому середній вік був однаковим у групах, які вивчалися. У I-й він склав 26,2±1,87 років, у II-й групі – 25,5±1,72 років. Основна кількість досліджених жінок була у віці від 20 до 29 років, кожна п’ята пацієнтка була у віці за 30 років. У пацієнток з анемією поєднана екстрагенітальна патологія мала місце у 82,2% випадків та в 90,4% випадків у групі вагітних без анемії (р>0,05). Істотної різниці в структурі екстрагенітальної патології в групах, які вивчалися, не виявлено. Поряд з тим число захворювань на одну пацієнтку в I та II групах склало 2,28 та 2,25 відповідно, що вказує на достатньо високий індекс загальносоматичної патології та є істотним фактором ризику та небажаним фоном для розвитку вагітності та пологів. Частота перенесених гінекологічних захворювань у I та II-й групах склала 73,3% та 90,4%. У структурі патології найбільшу питому вагу займали запальні захворювання репродуктивної системи, частота яких була однаковою в групах, які вивчалися.

Анемія частіше реєструвалася у жінок, які народжували вперше (65,6%), аніж у жінок, які народжували повторно (33,3%), що не збігається з даними літератури (Г.А.Максумова та співавт.,1992). Аналіз анамнестичних даних установив у вагітних із анемією більш високий відсоток штучних абортів (48,8%), позаматкової вагітності (4,4%), звичного невиношування (2,2%), передчасних пологів (2,2%), вагітності, яка не розвивається (8,8%) та еклампсії (3%). Можливо, напруженість генеративної функції та репродуктивні втрати є факторами ризику щодо розвинення анемії при наступних вагітностях.

Гестаційний термін маніфестації анемії в нашому дослідженні коливався від 11 до 37 тижнів вагітності, у середньому склавши 21,3±1,8 тижнів. Встановлено, що вміст Hb у I триместрі у жінок I групи склав 113,7±1,91 г/л, а в III триместрі – 96,27±3,48г/л, що було достовірно нижчим, ніж вміст Hb у вагітних II групи в III триместрі (р<0,05), проте вміст Ер та КП в динаміці вагітності не мав різниці зі здоровими. Морфологічні зміни Ер – анізоцитоз та пойкілоцитоз, обумовлені порушенням функції еритрону у зв’язку з залізодефіцитним станом, виявлені тільки в 13,3% випадків вагітних з анемією, а помірна гіпохромія з КП 0,8 та менше спостерігалася лише в 5,5%.

Незважаючи на тривале вживання та високу сумарну курсову дозу – 4,3±1,6 г елементарного заліза в середньому в I групі за період антианемічного лікування, що перевищувало середню курсову в 1,4 рази (курсова доза, яка рекомендується – 3,1-3,2 г (Видиборець С.В., 2000), у 62,9% випадків терапія була неефективною. При цьому відновлення Hb відбувалося лише у 37,1% жінок, майже у половини пацієнток (48,4%), незважаючи на лікування, Hb не змінювався й у 6,4%, незважаючи на антианемічну терапію, упевнено знижувався, а ступінь анемії до кінця вагітності прогресував. При цьому рівень Hb у вагітних, які не отримували антианемічного лікування, не мав достовірної різниці з показниками в жінок, де проводилася ферокорекція.

Найбільшу питому вагу займала анемія легкого ступеня – 81,1%, частота анемії середнього ступеня склала 11,1%, а тяжкого – 7,8%. Дані літератури підтверджують достатньо високу частоту серед вагітних анемії легкого ступеня (K.N.Agarwall, 1991). Вивчаючи обмін заліза у вагітних, ми виявили численність форм анемії. Так, відповідно до особливостей ферокінетичного профілю у всіх вагітних з анемією були встановлені такі варіанти: типова ЗДА (68,5%), атипова ЗДА (16,7%) та анемія перерозподілу заліза (14,8%).

Вивчаючи ферокінетичні параметри, ми встановили, що у вагітних з анемією в середньому рівень СЗ склав 11,47±1,06 мкмоль/л, без анемії – 14,81±1,73 мкмоль/л, не виявивши при цьому достовірної різниці. Показники ЗЗЗС та ЛЗЗС сироватки у вагітних з анемією в середньому склали 72,67±2,28 і 59,95±3,01 мкмоль/л відповідно та були достовірно вищі, аніж у вагітних II групи. Вміст феритину в I групі був знижений у 4 рази, а %НТЗ знизився на 70% порівняно зі II-ю групою (р<0,05). Зниження СЗ менше 12,5 мкмоль/л (за нормальні значення бралися показники в межах 12,5-25,5 мкмоль/л) встановлено в 68,5% випадків жінок I групи та в 26,7% спостережень II групи, що вказувало на лабораторні ознаки дефіциту заліза, незважаючи на нормальні гемограми в жінок II групи. При цьому показники обміну заліза не залежали від ступеня тяжкості анемії.

У результаті проведеного кореляційного аналізу була виявлена сильна залежність між рівнем СЗ та %НТЗ (r=0,95, р<0,05). Практично відсутні кореляційні зв’язки між концентрацією СЗ та Hb в 28-30 тижнів вагітності (r=0,1, р>0,05), що вказує на відсутність залежності між прийомом ЗВП та покращенням гематологічних показників. Підтвердженням останнього є також і те, що не тільки не встановлено кореляційної залежності між тривалістю вживання ЗВП та показниками СЗ (r=-0,23, р>0,05) протягом вагітності, але і виявлений зворотній взаємозв’язок із рівнем Hb (r=-0,36, р<0,05), який вказує на те, що тривала ферокорекція не тільки не впливає на рівень СЗ, але й сприяє зниженню вмісту Hb.

Таким чином встановлено, що у вагітних з анемією та без неї вже в II-му та, особливо в III-му триместрі вагітності спостерігається гіпертрансферинемія (про неї ми робили висновок за рівнем ЗЗЗС) та зниження %НТЗ на фоні практично стабільного вмісту Hb в периферичній крові, що є симптомом розвитку дефіциту заліза в організмі. Необхідно відзначити, що рівень трансферину в сироватці крові корелює зі ступенем тяжкості анемії та вмістом Hb. Отримані результати підтверджуються численними даними літератури про те, що визначення вмісту Hb в крові не є достовірним тестом для виявлення ЗДА (Ю.К.Джаббарова та співавт., 1986).

Клінічний аналіз показав, що на фоні анемії вагітність ускладнилася загрозою аборту (63,3%), ФПН (37,8%), СЗРП (21,1%), слабкістю пологової діяльності (16,7%), травмами пологових шляхів (24,4%), що співпадає з численними даними літератури (Г.М.Савельєва, 1998; О.М.Стрижаков та співавт., 2000; В.І.Медведь, 2002). Окрім цього виявлено, що прееклампсія діагностується достовірно частіше в жінок, які не страждають на анемію (65,7%) на відміну від пацієнток з анемією (50%). Цей несподіваний факт суперечить даним літератури, оскільки низка авторів вважає, що гестоз частіше розвивається на фоні анемії, а не навпаки, й анемія сприяє розвитку гестозу та обтяжує його перебіг (А.Я.Сенчук,1996; М.М.Шехтман,1999; В.В.Камінський і співавт.,1999), і потребує більш глибокого аналізу.

Оскільки метою нашого дослідження було виявлення зв’язку між анемією та прееклампсією, подальший аналіз перебігу вагітності проводився залежно від поєднання анемії та прееклампсії. Термін маніфестації гестозу серед пацієнток не відрізнявся, склавши в середньому 31,6±1,35 тижнів у В та 33,2±1,32 тижні в С групі. Загальне збільшення ваги за період вагітності в групі В і С було однаковим та склало відповідно 13,9±1,53 і 15,4±1,5 кг, незважаючи на достовірну різницю з групами порівняння. Підвищення АТ, часто на фоні ожиріння чи ВСД за гіпертонічним типом зустрічалося у 2,1 рази частіше у вагітних з прееклампсією, яка розвинулася на фоні анемії порівняно з пацієнтками без анемії. Окрім того, у жінок В групи 64,3% пацієнток мали АТ 150/90 – 170/100мм.рт.ст., у 25% зареєстрований АТ вище 170/110 мм.рт.ст. Відмінною особливістю у вагітних цієї групи було два чи більше симптомів гестозу (53,3%). Значно більшим число моносимптомних форм гестозу було в жінок С групи (72,3%). Більшість пацієнток цієї групи (95,8%) порівняно з попередньою (73,3%, р<0,05), мали легкий перебіг гестозу. На фоні анемії у кожної четвертої жінки розвинулася прееклампсія середнього та важкого ступеня.

У групах з прееклампсією на фоні анемії та без неї найбільш часто, порівняно з групами порівняння, реєструвалася хронічна внутрішньоутробна гіпоксія (ХВГ) плода – (46,7% і 55,3% відповідно) та субкомпенсована ФПН (42,4% і 31,9% відповідно). У вагітних з анемією значно частіше зустрічався СЗРП (26,7%) порівняно з В і Е групами. Найбільшим відсоток запальних ускладнень у післяпологовому періоді виявлений при прееклампсії, поєднаній з анемією (35,5%), істотно перевищуючи частоту в контрольній групі (3,8%). Середня маса новонародженого в групі гестозів була нижчою, хоч і не склала достовірної різниці порівняно з фізіологічним перебігом вагітності (3061,4±181,1 г супротив 3315,7±203,9г). Дітей в асфіксії з оцінкою за шкалою Апгар 6-7 балів народилося на фоні прееклампсії значно більше, у цій же групі мала місце важка асфіксія у 2% новонароджених. Найбільший відсоток порушень мозкового кровообігу (ПМК) (13,3%), перинатального ураження ЦНС (33,3%) та синдрому постгіпоксичної дезадаптации (42,2%) новонароджених виявлено в пацієнток на фоні гестозу та анемії. Індекс перинатальної захворюваності виявився найвищим у жінок цієї ж групи, склавши 1,22. Частота перинатальних втрат, у структурі яких найбільшу питому вагу займали передчасні пологи, виявилася максимальною при „чистих” гестозах, склавши 8,5%. Аналіз особливостей перебігу гестаційного та раннього неонатального періоду показав, що прееклампсія, яка розвинулася, порушує закінчення вагітності та пологів в 1,6 рази, підвищує частоту передчасних пологів у 2 рази, розширює показання до оперативного розродження в 1,8 рази. При прееклампсії порів-няно з фізіологічним перебігом вагітності збільшується частота перинатальної захворюваності у 2,3 рази, при анемії, яка поєднана з прееклампсією, – в 3,9 рази. При цьому у вагітних з анемією підвищується частота СЗРП, при анемії, поєднаній з пре-ек-лампсією, частота порушень мозкового кровообігу, синдром постгіпоксичної дезадаптації та перинатальне ураження ЦНС. Ці результати підтверджуються даними інших дослідників (Л.Є.Мурашко та співавт., 1998; Г.К.Степанківська та співавт., 2000).

У пацієнток з гестозом рівень Hb та КП був значно вищим, ніж у жінок з анемією (р<0,05). При цьому був виявлений прямий взаємозв’язок між високою концентрацією Hb та тяжкістю прееклампсії (r= 0,36, р<0,05).

Результати вивчення метаболізму заліза на фоні ускладненої прееклампсією вагітності в поєднанні з нормальними та зниженими гематологічними показниками подані в табл.1.

Таблиця 1 – Показники обміну заліза в III триместрі (M±m)

Показник | Група

B | C | D | E

СЗ (мкмоль/л) | 15,69±1,24*^ | 16,59±1,51* | 10,29±1,37* | 12,35±1,16

ЗЗЗС (мкмоль/л) | 71,58±2,77* | 68,22±3,35 | 73,86±3,6* | 62,36±2,64

ЛЗЗС(мкмоль/л) | 57,77±3,73* | 52,95±4,6 | 62,39±4,58* | 45,03±3,24

Феритин (нг/мл) | 33,18±14,32*^ | 53,33±28,71^ | 10,83±4,06* | 49,54±17,84

%НТЗ | 21,61±2,8^ | 22,49±3,2^ | 13,30±2,38* | 19,8±2,17

Примітки: 1. *р<0,05 порівняно з E групою;

2. ^р<0,05 порівняно з D групою.

Встановлено, що рівень СЗ в групі В та в групі С був достовірно вищим (15,69±1,24 і 16,59±1,51 мкмоль/л відповідно), аніж у контролі, де протягом прогресування вагітності спостерігалося зниження концентрації СЗ, яке досягало достовірної різниці з I триместром (з 17,83±1,46 до 12,35±1,16 мкмоль/л). %НТЗ істотно знижувався (на 32,8%) у вагітних з анемією, але на фоні прееклампсії не змінювався порівняно з групою контролю. Вміст феритину різко знижувався в групах вагітних з анемією (10,83±4,1 нг/мл і 33,18±14,3 нг/мл), що свідчить про надзвичайне виснаження запасів заліза в депо. Рівень феритину виявився вищим у жінок з „чистим” гестозом (53,33±28,7 нг/мл), хоч і не відрізнявся від показника в контролі, при цьому досягаючи максимального рівня при розвитку тяжкої прееклампсії (148,6±27,8 нг/мл). На наш погляд, зниження феритину при достовірно низьких концентраціях СЗ в групі D обумовлено компенсаторною реакцією організму, яка спрямована на перешкоджання виходу заліза з депо через його прооксидантні властивості, а також пригніченням факторів еритропоезу, які вивільняють пов’язане з феритином залізо, на що вказують інші дослідники (Е.Rybo,1985; S.E.Nelson et al., 1988).

Особливостями ферокінетичного профілю в умовах анемії та прееклампсії було достовірне підвищення ЗЗЗС, ЛЗЗС та зниження феритину, що, на думку A.Lash і співавт. (1995), є „біохімічним” захистом тканин від токсичної дії заліза. Проте у вагітних з прееклампсією без анемії ЗЗЗС та ЛЗЗС не збільшувалися, що не відрізнялося від показників контрольної групи, тобто „протективний” фактор „не спрацював”, що могло зіграти не останню роль у розвитку прееклампсії у цих пацієнток.

Кореляційний аналіз між показниками „статусу заліза”, які вивчалися, виявив позитивні взаємозв’язки між СЗ та прееклампсією (r=0,3, р<0,05), між %НТЗ та прееклампсією (r=0,31, р<0,05), і зворотній – між ЗЗЗС та прееклампсією (r=-0,25, р<0,05). Кореляційних взаємозв’язків між вмістом феритину та прееклампсією не знайдено. При цьому виявлений позитивний взаємозв’язок між високою концентрацією Hb та важкістю гестозу (r=0,36, р<0,05). Можливо, зниження концентрації СЗ та зменшення %НТЗ є фактором, який перешкоджає розвитку прееклампсії. Виявлений зворотній зв’язок між анемією та прееклампсією (r=-0,3, р<0,05) свідчить про те, що анемія у вагітних не є фактором ризику для розвитку прееклампсії.

Оскільки констатація клінічних симптомів прееклампсії є спізнілою діагностикою, ми спробували знайти більш точніші критерії, які дозволили б проводити діагностику прееклампсії до її маніфестації. Враховуючи різнобічність та суперечливість поглядів на роль прозапальних цитокінів Th1-напрямку в механізмі розвитку прееклапсії, було вивчено вміст ФНПб та ІЛ-2, які можуть бути імунними маркерами дисрегуляції в системі „мати-плацента-плід” при прееклампсії. Встановлено, що концентрація ФНПб та ІЛ-2 в сироватці в пацієнток контрольної групи зі збільшенням терміну вагітності істотно не змінювалася й мала місце лише тенденція до підвищення вмісту ФНПб. При цьому вміст ФНПб і ІЛ-2 в жінок з прееклампсією був достовірно вищим, аніж у вагітних груп порівняння (табл.2). Найбільш високі концентрації ІЛ-2 та ФНПб виявлено у вагітних з прееклампсією на фоні анемії.

Таблиця 2 – Вміст цитокінів у сироватці крові в обстежених вагітних (M±m)

Цитокін (пг/мл) | Група

В (n=28) | С (n=20) | D (n=33) | E (n=12)

ФНПб | 238,18±46,23*^ | 162,6±34,07*^ | 82,1±15,67* | 35,5±3,41

ІЛ-2 | 212,4±45,9*^ | 171,9±34,02*^ | 43,07±10,86 | 23,2±3,8

Примітки: 1. *р<0,05 порівняно з показником у групі E;

2. ^р<0,05 порівняно з показником у групі D.

Так, рівень ІЛ-2 в цій групі збільшився в 4.9 та в 9,2 рази порівняно з групами D та Е відповідно. Рівень ФНПб збільшився порівняно з аналогічним показником у групі вагітних з анемією у 2,9 рази, а при неускладненій вагітності – у 6,7 рази. У жінок з „чистими” гестозами рівні ІЛ-2 та ФНПб аналогічно, хоч дещо і менш помітно, перевищували концентрації в групах порівняння (р<0,05). При цьому невеликі концентрації цитокінів визначені у вагітних з анемією, значення яких, за винятком ФНПб, не відрізнялися від контрольних. При цьому рівень ФНПб у 2,3 рази виріс порівняно з показником при неускладненій вагітності (р<0,05). Максимальні концентрації ІЛ-2 зареєстровані у жінок з прееклампсією (785 пг/мл) та при поєднанні прееклампсії з анемією (677,5 пг/мл), що перевищувало максимальний вміст ІЛ-2 при неускладненій вагітності в 30,9 і 26,7 рази відповідно.

Як слідує з табл.3, у жінок з легким та середньої тяжкості гестозом концентрації цитокінів периферичної крові не відрізнялися (р>0,05), при цьому найбільші значення вмісту ФНПб і ІЛ-2 були характерними для тяжкого гестозу (р<0,05).

Таблиця 3 – Вміст цитокінів сироватки крові у вагітних залежно від ступеня тяжкості гестозу (M±m)

Ступінь тяжкості гестозу | Вміст цитокіна (пг/мл)

ФНПб | ІЛ-2

Легкий (n=41) | 136,2±29,43 | 119,2±21,68

Середній (n=5) | 171,5±36,11 | 111,7±14,81

Тяжкий (n=6) | 369,43±53,79*# | 387,5±24,13*#

Примітки: 1. *р<0,05 порівняно з легким ступенем;

2. #р<0,05 порівняно з середнім ступенем.

Відомо, що тяжкість будь-якого патологічного процесу визначається сумарним впливом численних взаємодіючих між собою факторів. Саме дисбаланс між окремими ланками цитокінопосередкованої міжклітинної кооперації, у числі деяких факторів, може призводити до різноманітності клінічних ознак (Л.В.Посісєєва та співавт., 1998). З цих позицій нам здалося актуальним провести аналіз взаємозв’язків цитокінів, які досліджувалися, з особливостями „статусу” заліза та перебігу захворювання. У групах з легким та середньотяжким перебігом гестозу не отримано достовірних результатів, які свідчили б про взаємозв’язок між рівнем ФНПб та ступенем тяжкості гестозу. Проте при тяжкому гестозі виявлена висока залежність (r=0,88, р<0,05) з концентрацією в сироватці ФНПб.

У жінок з високим рівнем ФНПб встановлені зворотні взаємозв’язки між: ФНПб та Hb (r=-0,36, р<0,05), ФНПб та КП (r=-0,3, р<0,05), ФНПб та Ер (r=-0,35, р<0,05) і прямі взаємозв’язки між рівнем: ІЛ-2 та перинатальними втратами (r=0,31, р<0,05), ІЛ-2 та прееклампсією (r=0,31, р<0,05), ІЛ-2 та ГХ (r=0,4, р<0,05), ІЛ-2 та загрозою переривання вагітності (r=0,34, р<0,05).

У вагітних з нормальними значеннями ФНПб не вдалося виявити корелятивних зв’язків між ФНПб та показниками, які вивчалися. Проте встановлені сильні зворотні зв’язки між: дозою ЗВП і Hb (r=-0,92, р<0,05), дозою ЗВП і вмістом Ер (r=-0,8, р<0,05), рівнем феритину та числом перинатальних втрат (r=-0,61, р<0,05) і позитивні кореляції ІЛ-2 з патологічним збільшенням ваги (r=0,72, р<0,05).

У пацієнток, де рівні ІЛ-2 в сироватці крові тестовано як достовірно високі, виявлені аналогічні зворотні зв’язки між: вмістом ФНПб та Hb (r=-0,49, р<0,05), ФНПб та КП (r=-0,56, р<0,05), ФНПб та Ер (r=-0,38, р<0,05); прямий взаємозв’язок між рівнем ІЛ-2 та розвитком прееклампсії (r=0,4,р<0,05). Таким чином, наявність кореляційних зв’язків між імунобіохімічними показниками, які є високо значущими при розвитку ускладнень вагітності, можливе тільки при їх підвищених концентраціях. Розгортання цитокінового каскаду поглиблює патологічні процеси, сукупність яких виявляється клінічною картиною прееклампсії. У міру зростання ступеня тяжкості ускладнення, збільшується й концентрація цитокінів сироватці периферичної крові. „Хибне коло”, яке утворюється, безперечно доводить патогенетичну роль цитокінів у розвитку прееклампсії.

Безпосереднє руйнування клітин судинного ендотелію, знижений регіонарний кровотік, оклюзія судин та підвищена проникність ендотелію – характерні ефекти ФНПб, який патологічно секретується (B.B.Aggarwal et al.,1987). Джерелом надмірної продукції ФНПб і ІЛ-2 при прееклампсії можуть бути моноцити, нейтрофіли та власне плацента (K.P.Conrad et al.,1997). ФНПб та ІЛ-2 є не тільки показниками тяжкості прееклампсії, але й етіологічними чинниками розвитку цього ускладнення. Відомо, що у ворсинах людської плаценти виникає експресія ФНПб та ІЛ-2, які регулюють апоптотичну загибель клітин плаценти. Враховуючи цитотоксичну роль даних цитокінів, яка описана в роботах закордонних авторів, можна припустити, що, як і плацентарний апоптоз, цитокіни є не тільки показником тяжкості прееклампсії, але й потужним власним етіологічним чинником таких ускладнень, як анемія та гестоз. Продукція цитокінів поряд з плацентарним апоптозом утворює єдиний комплекс явищ, які діють за принципом зворотнього зв’язку. ФНПб здатен порушити метаболізм заліза та призвести до гіпорферемії та до підвищення вмісту сироваткового феритину (N.S. Andrews,1995). ФНПб, який утворюється активованими макрофагами, може спричинити супресію кишкової асиміляції заліза (S.J.Deventer et al.,1988), зменшення переходу заліза з макрофагів у плазму та підвищення синтезу феритину (R.Gambrino et al.,1997). Певно, прозапальні цитокіни спричиняють гіпоферемію шляхом індукції синтезу феритину та депонування заліза в макрофагах та гепатоцитах (A.Stuart et al.,1996; S.P.Young et al.,1997). ІЛ-2 інтенсифікує процес утворення еозинофілів і тромбоцитів, пригнічуючи еритроїдний та мієлоїдний ростки кровотворення (H.J.Sheffer et al.,1988). Отже, імунопатологічний стан у вагітних з анемією сприяє розвитку гестозу за рахунок порушень у системі цитокінової регуляції, а дослідження рівнів цитокінів є неінвазивною методикою, яка дозволить виділити серед вагітних групу ризику щодо розвитку прееклампсії. Крім цього, збільшення рівнів ФНПб та ІЛ-2 у вагітних з високим ступенем ризику щодо розвитку прееклампсії, на наш погляд, може стати надійним критерієм його доклінічної діагностики та скрінінговим тестом прогнозування закінчення захворювання у випадку його розвитку.

Значущість впливу параметрів клітинно-тканинного метаболізму та клінічних факторів на вірогідність розвитку прееклампсії встановлено множинним регресійним аналізом. При оцінці інформативності параметричних маркерів у нашому дослідженні було цікаво визначити не сумарну інформативність усієї ознаки, а лише її діагностичного діапазону. Адже для практичного використання важливо знати, в якому напрямку та якого діапазону зміни можуть призвести до захворювання. У результаті проведеного покрокового регресійного аналізу нами отримано прогностичну модель формування прееклампсії:

Ця модель у даному випадку відображає прогностичну вірогідність розвитку прееклампсії при деяких параметрах. За правилами проведення регресійного аналізу, прогностична модель була апробована на матеріалі, за яким вона була складена. Результати перевірки показали, що в жінок з вірогідністю розвитку захворювання, більшою зо 0,5, прееклампсія неминуче розвивалася, а в жінок з вірогідністю нижче 0,5 – не розвивалася. Цей прогноз справдився в 97% випадків. Таким чином, знаючи величини встановлених факторів ризику в ранні терміни гестації, можна підставити їх у регресійне рівняння та індивідуально обчислити вірогідність розвитку прееклампсії. Чим ближча отримана величина до одиниці, тим більша вірогідність розвитку захворювання, і навпаки.

Проте на даному етапі статистичної обробки залишається невідомим, які саме значення ФНПб та ІЛ-2 є пороговими для розвитку прееклампсії та як побудувати алгоритм, за яким вагітну жінку можна зарахувати до прогностичного класу „ризик розвитку прееклампсії високий”. За допомогою метода Classification and Regression Trees були отримані ранги для кожного потенційного фактора ризику. Після визначення рангів предикторних змінних був побудований оптимізований алгоритм, який дозволяє за гематологічними, ферокінетичними та цитокіновими параметрами зарахувати кожну обстежену жінку до класу високого ризику розвитку прееклампсії (рис.1). Результати детермінаційного аналізу показали високу чуттєвість, специфічність, позитивну та негативну прогностичну цінність дослідження сироватки крові на ФНПб та ІЛ-2, що дозволяє запропонувати їх у якості тестів для прогнозування розвитку прееклампсії. При цьому гематологічні та ферокінетичні параметри у якості окремих тестів для прогнозування прееклампсії не впливають на точність прогнозу. Відштовхуючись від початкової конфігурації порогів, вони лише дозволяють алгоритму оптимізації пересуватися до мінімуму, використовуючи на кожному кроці вектор градієнта (тобто напрямок найкоротшого спуску).

Проте, якщо врахувати, що у прогностичній моделі коефіцієнт регресії, який відповідає СЗ, позитивний, можна зробити висновок, що зі збільшенням концентрації сироваткового заліза вірогідність виникнення гестозу збільшується. Прямі позитивні зв’язки між сироватковим залізом та Hb (r=0,22), СЗ та НТЗ (r=0,95) показують, що збільшення цих показників підвищує вірогідність розвитку прееклампсії. Оскільки ЗЗЗС та ЛЗЗС мають від’ємний зв’язок із сироватковим залізом (відповідно r=-0,57 и r=-0,78), тому, чим нижчими будуть ці показники, тим менш вірогідно виникнення прееклампсії. Крім того, ми визначили „критичну” сумарну дозу ЗВП, після перевищення якої вірогідність виникнення прееклампсії збільшується (рис.2) .

Рис.2 – Визначення “критичної порогової” точки сумарної дози ЗВП.

Представлена на малюнку залежність між „частотою” та „повнотою” сумарної дози ЗВП в перерахуванні на елементарне залізо показує, що перетин двох