АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ІМ. Ф.Г.ЯНОВСЬКОГО

ОСТРОВСЬКИЙ Микола Миколайович

УДК : 616.24-002.1-036.17-085.276.4

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ТА ШЛЯХИ ОПТИМІЗАЦІЇ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА НЕГОСПІТАЛЬНУ ПНЕВМОНІЮ ІЗ ЗАТЯЖНИМ ПЕРЕБІГОМ

14.01.27 - пульмонологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Івано-Франківській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий консультант:

академік АМН України, доктор медичних наук, професор

НЕЙКО Євген Михайлович, Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри факультетської терапії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор ШУБА Неоніла Михайлівна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, професор кафедри терапії та ревматології

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор ПЕРЦЕВА Тетяна Олексіївна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри факультетської терапії та ендокринології

доктор медичних наук, професор ПЕТРЕНКО Василь Іванович Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, завідувач кафедри фтизіатрії з курсом пульмонології

Провідна установа:

Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України, кафедра госпітальної терапії №1, м.Вінниця.

Захист відбудеться „28” лютого 2005 р. об 11 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського АМН України (03680, м. Київ, вул. М.Амосова, 10).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського АМН України (03680, м. Київ, вул. М.Амосова, 10).

Автореферат розісланий „22” січня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Бегоулева Ж.Б.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Пневмонія і в новому тисячолітті залишається важливою медико-соціальною проблемою, що зумовлено її поширеністю, високими показниками інвалідизації, смертності, а також суттєвими економічними витратами внаслідок цього захворювання (Ю.М. Мостовий, 1998; Н.Р. Палеев, 2000; Т.О. Перцева, 2003; Н.М. Шуба та співавт., 2003; Ю.І. Фещенко та співавт., 2001, 2003).

Результати епідеміологічних досліджень свідчать, що серед дорослих захворюваність на негоспітальну пневмонію коливається у діапазоні від 1-11,6 випадків на тисячу та до 25-44 випадків на тисячу осіб старших вікових груп (Р.Venkatesan et al., 2001; Ю.І. Фещенко та співавт., 2001, 2003; В.П. Мельник та співавт., 2003). Від негоспітальної пневмонії у світі щорічно помирає близько двох мільйонів людей, що становить 4-7% від захворілих (J. Lim et al., 1998; H.Besmazes et al., 2001; Ю.І. Фещенко та співавт., 2003). У США щорічно діагностується 3-4 млн. хворих на негоспітальну пневмонію, причому в 60 тисяч госпіталізованих дана патологія є безпосередньою причиною смерті (Ю.І. Фещенко та співавт., 2003). У країнах Євросоюзу кількість хворих на негоспітальну пневмонію протягом року перевищує 4,2 млн. осіб (Н.Р. Палеев, 2000; C. Jokinen et al., 2003).У світі дана патологія призводить до щорічної втрати більше, ніж 150 мільйонів робочих днів, спричиняючи витрати на лікування до 10 мільярдів доларів США (Ю.І. Фещенко та співавт., 2003).

Хвороби органів дихання залишаються одними з найпоширеніших і в Україні, їх питома вага серед усіх уперше виявлених захворювань складає 26,1% (Ю.І. Фещенко та співавт., 2001, 2003; В.П. Мельник та співавт., 2003). За останні 10 років захворюваність на негоспітальну пневмонію коливалася від 3,9 до 4,7 випадків на тисячу населення, посідаючи третє місце в структурі захворюваності (Ю.М. Мостовий, 1998; Ю.І. Фещенко та співавт., 2003). Летальність при цій патології становить 1-3% у осіб молодого та середнього віку без супутніх захворювань, серед людей старших вікових груп захворюваність складає вже 17 випадків, а за наявності супутньої патології – до 30 випадків на тисячу осіб (Л.И. Дворецкий, 1996; Ю.І. Фещенко та співавт., 2001, 2003). За даними Ю.І. Фещенка та співавторів (2003), в Україні непрацездатність, зумовлена пневмоніями, становить 13,1 дні на 100 працюючих, а її середня тривалість складає 19,5 дні.

Клініка пневмоній за останні роки помітно змінилася, і, в першу чергу, це пов’язано зі збільшенням випадків (до 30-40%) їх затяжного перебігу, що пов’язують із порушенням загальних і локальних адаптаційно-захисних механізмів людини та виникненням антибіотикорезистентних штамів мікроорганізмів (S. Piscitelli et al., 1994; И.С. Гайдаш та соавт., 1998; Ю.І. Фещенко та співавт., 2003; Е.Ф. Чернушенко, 2003). Розвиток затяжного перебігу негоспітальної пневмонії погіршує прогноз захворювання та значно збільшує витрати на лікування (Л.О. Багрова и соавт., 2000; Н.М. Шуба та співавт., 2003; Ю.І. Фещенко та співавт., 2003). У зв’язку з цим зрозумілою є зацікавленість особливостями негоспітальної пневмонії із затяжним перебігом. На заваді вирішення проблеми її діагностики і лікування стоять недосконалість уявлень щодо патогенетичних ланок виникнення та перебігу даного захворювання, а також причин, що сприяють прогресуванню резистентності збудників до антибіотикотерапії.

Широка гама механізмів пролонгації негоспітальної пневмонії залишається дискусійною (А.Н. Кокосов, 1998; Ю.М. Мостовий, 1998; А.М. Земсков и соавт., 1998; А.Г. Чучалин и соавт., 1998; Н.Р. Палеев, 2000; В.І.Петренко та співавт., 2001). Під впливом постійного викиду великої кількості трансмітерів запального процесу та надмірної антигенної агресії при пролонгації запального процесу виникають зміни, що призводять до зривів саногенетичних механізмів захисту (В.С. Пауков и соавт., 1996; Е.Ф. Чернушенко и соавт, 2003). Не однозначну оцінку мають питання щодо ролі молекулярних посередників імунних реакцій – інтерлейкінів, локального бронхо-альвеолярного захисту та сурфактантної системи у формуванні сприятливих умов для затяжного розсмоктування пневмонічного інфільтрату (А.В. Кононов и соавт., 1997; А.Н. Маянский и соавт., 1997; Е.Ф. Чернушенко, 2003;).

Виявлення закономірностей патологічних порушень на рівні міжклітинної взаємодії, на нашу думку, дасть змогу на більш ранніх етапах попереджувати і розпізнавати пролонгацію перебігу негоспітальної пневмонії та застосовувати адекватні програми її лікування. Актуальним аспектом терапії пульмонологічної патології є й вплив на імунологічні порушення (В.И. Кресюн и соавт., 1993; А.М. Земсков и соавт., 1998; H. Hodden, 1996; Е.Ф. Чернушенко, 2003). Не вивчені залишаються можливості корекції патогенетичних механізмів при затяжному перебігу негоспітальної пневмонії шляхом використання вітчизняних препаратів природного походження з репарантними, протизапальними, антиоксидантними та імуномодулюючими властивостями – ербісолу (ТОВ „Ербіс”, Київ, Україна) та ліпіну (“Ліпін”, ЗАО „Биолек”, Харків, Україна).

Відсутність комплексних досліджень, присвячених уточненню патогенетичних ланок, удосконаленню діагностики, встановленню чітких прогностичних критеріїв розвитку пролонгації запального процесу, оптимізації лікування і запобігання виникненню загрозливих для життя ускладнень на тлі затяжного перебігу негоспітальної пневмонії обґрунтовують актуальність виконання даної дисертаційної роботи.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота пов'язана з основним науковим напрямком Іва-но-Франківської державної ме-дичної академії "Розробка нових медичних тех-нологій та стандартів якос-ті діагностики, профілактики та лікування найваж-ливіших неінфекційних за-хворювань", що виконується групою академіка АМН України Є.М.Нейка в рам-ках програ-ми CINDI ВООЗ. Дисертаційне дослідження є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри госпітальної терапії №2 „Вивчення клініко-імунологічних та пікфлуометричних особливостей протікання пневмоній із затяжним перебігом і захворювань, що супроводжуються порушенням бронхіальної прохідності в процесі медикаментозної корекції” (№ держреєстрації 0103U001100). Здобувач є співвиконавцем першої та відповідальним виконавцем другої роботи.

Мета і задачі дослідження. Метою роботи є встановлення патогенетичних закономірностей розвитку та морфологічних особливостей затяжного перебігу негоспітальної пневмонії і розробка на цій основі нових технологій діагностики та лікування.

Для досягнення мети дослідження в роботі поставлено наступні задачі:

1. Вивчити у порівняльному аспекті особливості клінічного перебігу, зміни локального захисного бар’єру слизових оболонок респіраторного тракту, імунної відповіді, системи сурфактанту легень, систем гемокоагуляції та фібринолізу, морфологічних змін легеневої тканини при негоспітальній пневмонії із затяжним перебігом різних форм тяжкості.

2. Встановити клініко-патогенетичні та морфологічні критерії діагностики пролонгації перебігу негоспітальної пневмонії.

3. Оцінити вплив загальноприйнятої терапії на клінічні прояви, показники імунної відповіді, неспецифічної резистентності, сурфактанту легень, системи гемокоагуляції та фібринолізу при лікуванні хворих із затяжним перебігом негоспітальної пневмонії.

4. Вивчити терапевтичний вплив монотерапії ліпіном та ербісолом на клінічні прояви, стан імунної відповіді, систем гемокоагуляції та сурфактанту легень, локальний захисний бар’єр слизових оболонок респіраторно тракту у хворих на негоспітальну пневмонію із затяжним перебігом.

5. Визначити вплив поєднаного використання ербісолу та ліпіну в комплексній терапії затяжного перебігу негоспітальної пневмонії на клінічні прояви, локальний захисний бар’єр слизових оболонок дихальних шляхів, імунну відповідь, сурфактант легень, систему гемокоагуляції та фібринолізу.

6. Розробити показання та методики застосування патогенетично обгрунтованої медикаментозної корекції з використанням ербісолу та ліпіну при лікуванні негоспітальної пневмонії із затяжним перебігом.

Об’єкт дослідження: негоспітальна пневмонія із затяжним перебігом.

Предмет дослідження: клініко-патогенетичні особливості, діагностика та лікування негоспітальної пневмонії із затяжним перебігом.

Методи дослідження: загальноклінічне дослідження хворих – для діагностики негоспітальної пневмонії із затяжним перебігом; лабораторне, імуноферментне визначення цитокінів ІЛ-1?, ІЛ-2, ІЛ-4, ІЛ-6, ІFN-г та TNFб в лімфоцитарному пулі (ІЛ-6 в бронхо-альвеолярному вмісті), імуноглобулінів А, М, G сироватки крові та sIgA бронхо-альвеолярного вмісту; лізоциму в сироватці крові та бронхо-альвеолярному вмісті; імунофлюоресцентне дослідження субпопуляцій Т- і В-лімфоцитів [CD3+, CD4+, CD8+, CD24+ (ІПО 24+), CD56+ (NK), CD150+ (ІПО 3+), ІПО47+ (HLA-DR+), СD95+ (Fas/APO-I)] – з метою оцінки імунної відповіді та локального захисного бар’єру слизових оболонок дихальних шляхів. Проводили оцінку поверхнево-активної фракції системи сурфактанта легень; визначення кількості фібриногену, динаміку тромбопластин-тромбінової активності визначали за допомогою аутокоагуляційного тесту; патогістологічне дослідження аутопсійного матеріалу легеневої тканини – з метою уточнення окремих ланок патогенезу.

Наукова новизна одержаних результатів. Сформульовано концепцію визначальних факторів виникнення, патогенетичних механізмів прогресування та морфологічних ознак затяжного перебігу негоспітальної пневмонії.

Обґрунтовано погляд на затяжний та звичайний перебіги негоспітальної пневмонії як на патологічні стани, процеси становлення та прогресування яких визначаються характером самого захворювання, але відрізняються окремими ланками патогенетичних механізмів, у зв’язку з чим їм притаманні специфічні клінічні та диференційно-діагностичні особливості.

Уперше встановлено взаємозв’язок між показниками системного імунітету, локальними факторами захисту слизових оболонок респіраторного тракту, згортальної системи крові з морфологічними особливостями легеневої тканини та активністю сурфактанту легень у хворих на негоспітальну пневмонію із затяжним перебігом різних ступенів тяжкості.

Уперше виявлено збільшення експресії CD95+ на лімфоцитах периферійної крові, що корелює із зменшенням активованих Т- і В-лімфоцитів та Т-хелперів, вмістом поверхневоактивної фракції системи сурфактанту легень і вказує на активацію механізмів апоптозу трансформованих клітин у хворих на негоспітальну пневмонію із затяжним перебігом, що залежить від ступеня тяжкості.

Дістало подальшого розвитку дослідження показників імунної резистентності, а саме: субпопуляційного спектру Т- і В-лімфоцитів, цитокінового профілю та складу імуноглобулінів сироватки крові, систем сурфактанту легень, гемкоагуляції та фібринолізу при негоспітальній пневмонії із затяжним перебігом різних ступенів тяжкості та оцінка динаміки вказаних показників в процесі медикаментозної корекції запропонованим лікувальним комплексом.

На підставі проведеного дослідження отримано пріоритетні дані та доведено можливість використання показників вмісту CD95+ лімфоцитів периферійної крові, поверхневоактивної фракції сурфактанту легень, sІgA та IЛ-6 в бронхо-альвеолярному вмісті в якості маркерів активності запального процесу та можливої пролонгації перебігу негоспітальної пневмонії.

Вперше представлено оцінку впливу пролонгації перебігу негоспітальної пневмонії на морфологічну структуру легеневої тканини.

Розроблено нові алгоритми патогенетичного модифікованого лікування з використанням вітчизняних препаратів ербісолу та ліпіну при негоспітальній пневмонії із затяжним перебігом та доведено їх високу терапевтичну ефективність.

Новизна та пріоритетність проведених досліджень підтверджені отриманою автором у 2003р. Премією АМН України за серію робіт присвячених проблемі затяжного перебігу негоспітальних пневмоній.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі проведених досліджень сформовано комплекс необхідних діагностичних ознак, які дають змогу ствердити розвиток затяжного перебігу негоспітальної пневмонії.

Виділені диференціально-діагностичні критерії пролонгації перебігу даної патології є основою для скорочення терміну діагностичного процесу та формування групи найвищого ризику.

Доведено, що пролонгація перебігу негоспітальної пневмонії супроводжується вираженими порушеннями бар’єрної функції респіраторного тракту, стійкими порушеннями в системі кооперації Т- і В-лімфоцитів, цитокіновому каскаді, системі ендогенних інтерферонів, сурфактантній та гемокоагуляційній системах.

В якості діагностичних критеріїв та ефективності медикаментозної корекції затяжного перебігу негоспітальної пневмонії запропоновано використовувати вміст sІgA, лізоциму, поверхнево-активної фракції системи сурфактанту легень та IЛ-6 в бронхо-альвеолярному вмісті, рівень експресії Fas/APO-I (CD95+) та окремі показники цитокінового профілю в сироватці (ІЛ-4, IЛ-6, IFN-г).

Застосування традиційних програм лікування негоспітальної пневмонії із затяжним перебігом, забезпечує відносну корекцію клініко-лабораторної симптоматики процесу зі збереженням стійких порушеннь системного імунітету, сурфактантній та гемокоагуляційній системах, локальному захисному бар’єрі слизових оболонок вентиляційного тракту.

В умовах розвитку затяжного перебігу негоспітальної пневмонії комплексне лікування з включенням ербісолу та ліпіну має більш виражений вплив на патогенетичні та клінічні прояви, порівняно з традиційною терапією і з лікувальним комплексом, що включає лише один із вказаних середників.

Диференційоване застосування запропонованих лікувальних програм у хворих на негоспітальну пневмонію із затяжним перебігом дозволяє скоротити термін перебування на стаціонарному лікуванні та запобігти у подальшому розвитку ускладнень.

Результати дослідження впроваджені в практику роботи обласного фтизіопульмонологічного центру, обласного перинатального центру (відділення екстрагенітальної патології), пульмонологічне відділення Полтавської обласної клінічної лікарні ім. М.В.Скліфосовського, Чернівецької обласної клінічної лікарні, терапевтичних відділень ТМО Івано-Франківської, Тернопільської областей. Матеріали роботи використовуються в навчальному процесі на профільних кафедрах Івано-Франківської державної медичної академії, Буковинської державної медичної академії, Української медичної стоматологічної академії. За результатами дослідження отримано Державний Патент України та 2 пріорітетні довідки на запропоновані способи діагностики затяжного перебігу негоспітальної пневмонії.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою роботою здобувача. Дисертантом самостійно проаналізована наукова література та патентна інформація з проблеми розвитку та прогресування затяжного перебігу негоспітальної пневмонії, доведена пріоритетність, доцільність і необхідність здійснення роботи, визначено мету, завдання, об’єм та методи дослідження, якими досконало оволодів, пройшовши стажування та отримавши допуски до роботи за сучасними імуноферментними та імунофлуоресцентними методиками (сертифікати №118, від 30.11.96 р. та №1094, від 12.11.99 р.). Автор самостійно проводив формування груп хворих, клінічні та лабораторні обстеження, первинну обробку результатів клінічних, лабораторних та імунологічних дослідженнь. Пошукувач самостійно здійснив морфологічне та патогістологічне дослідження препаратів легеневої тканини. Дисертантом проведено статистичний аналіз результатів, написані всі розділи дисертації, сформульовано висновки та практичні рекомендації, забезпечено їх впровадження в медичну практику та відображено в опублікованих працях. Узагальнив результати дос-лід-жень і опублікував їх в наукових працях.

Робота виконана на базі обласного клінічного фтизіопульмонологічного центру (м.Івано-Франківськ). Дослідження імунологічних показників здійснювалося міжкафедральною лабораторією імуноферментного аналізу на базі кафедри факультетської терапії Івано-Франківської державної медичної академії (зав. кафедри – проф., академік АМН України Є.М.Нейко). Виконання морфологічного та патогістологічного дослідження здійснено на кафедрі гістології та ембріології людини (зав. кафедри – проф. О.І.Дєльцова). Автор вдячний співробітникам цих підрозділів академії за надану допомогу.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційного дослідження доповідалися та обговорювалися на V-ому світовому конгресі IMSYDC (Катовіци, Польща, 2000); ІІІ і ІV Українських конференціях молодих учених, присвячених памяті академіка В.В.Фролькіса (Київ, 2002, 2003); VI-ому міжнародному медичному конгресі молодих учених (Тернопіль, 2003); Всеукраїнській з міжнародною участю науково-практичній конференції „Актуальні проблеми пульмонології з супутньою патологією серцево-судинної, нефрологічної систем, шлунково-кишкового тракту та ЛОР-органів” (Полтава, 2001); міжнародній науково-практичній конференції „Проблеми післядипломної освіти у класичному університеті України та актуальні питання сімейної медицини” (Ужгород, 2001); ІV-ій Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю „Новое в клинической фармакологии и фармакотерапии заболеваний внутренних органов” (Харків, 2002); ІІІ-ому з’їзді фтизіатрів і пульмонологів України (Київ, 2003); Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю „Сучасні методи діагностики і лікування в клініці внутрішніх хвороб” (Вінниця, 2004); підсумкових науково-практичних конференціях Івано-Франківської державної медичної академії (Івано-Франківськ, 2001, 2002, 2003). Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедр терапевтичного профілю та наукової комісії Івано-Франківської державної медичної академії 31 березня 2004 р.

Публікації. Основні положення дисертації опу-блі-ко-ва-ні в 45 наукових працях, в тому числі 25 – в фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України для публікації результатів дисертаційних досліджень. З них самостійних робіт 18, виконаних в співавторстві – 7, в яких фактичний ма-теріал, основні положення і висновки належать здобувачу. За результатами дослідження видано навчально-методичний посібник „Пневмонія. Етіологія. Патогенез. Клініка. Технології антибактеріальної терапії”; отримано Державний Патент України „Спосіб лікування затяжних пневмоній” (№49572 А Україна, А61К31/00) та 2 пріорітетні довідки на запропоновані способи діагностики затяжного перебігу негоспітальної пневмонії.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 262 сторінках основного тексту. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, опису методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та переліку посилань (488 джерел, з них 333 – кирилицею, 155 – латиною), додатків. Робота ілюстрована 30 таблицями та 22 рисунками (11 діаграм, 13 мікрофотографій).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. В основу дослідження лягло комплексне клініко-лабораторне дослідження стану імунної відповіді та локального бар’єру слизових оболонок респіраторного тракту, вмісту поверхнево-активної фракції сурфактанту легень, стану згортальної та фібринолітичної активності крові 350 хворих із звичайним та затяжним перебігом негоспітальної пневмонії та їх лікування у клініці. Контрольну групу склали 28 практично здорових осіб.

Формулювання діагнозу негоспітальної пневмонії проводили за матеріалами наказу МОЗ України №311 від 30.12.1999р., а з 2003 року згідно нового наказу МОЗ України №499 від 28.10.2003 р. - „Інструкція про негоспітальну пневмонію у дорослих: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія”. Для дослідження особливостей клініко-патогенетичних аспектів перебігу негоспітальної пневмонії обстежені хворі були розподілені на наступні групи: І-а група складалася з 58 осіб із звичайним перебігом негоспітальної пневмонії; ІІ-а група – 292 пацієнти із затяжним перебігом патології.

З метою вивчення ефективності запропонованих програм лікування затяжного перебігу негоспітальної пневмонії обстежені були розподілені на підгрупи залежно від призначеної терапії. І-а підгрупа складалася з 67 хворих, котрі лікувалися за загальноприйнятими базовими методиками. ІІ-а підгрупа – 75 хворих, котрим на фоні базової терапії призначали препарат ербісол: по 2,0 мл дом’язово 1 раз на добу – 10 днів, відтак 4 дні 2 рази на добу по 2,0 мл дом’язово. ІІІ-я підгрупа – 75 хворих, котрі на фоні базового лікування отримували препарат ліпін по 0,5 грами 2 рази на добу довенно, курсом 7 днів. ІV-а підгрупа – 75 хворих, котрі окрім базової терапії отримували ербісол і ліпін у вище означених дозах та курсах. Всі дослідження проводилися нами за єдиною схемою: до початку та на 14 день від моменту підтвердження затяжного перебігу негоспітальної пневмонії та початку лікування.

Об’єктом морфологічного дослідження слугував автопсійний матеріал легеневої тканини від 20 померлих, які хворіли на негоспітальну пневмонію зі звичайним (10 випадків) і затяжним (10 випадків) перебігом.

Критеріями ефективності лікування були: нормалізація температури тіла; відсутність інтоксикаційного синдрому, дихальної недостатності та гнійного харкотиння; кількість лейкоцитів крові менше 10,0х109/л; наявність позитивної динаміки при рентгенографії органів грудної клітки.

Для імунофенотипування субпопуляцій Т- і В-лімфоцитів методом непрямої імунофлуорисценції з використанням моноклональних антитіл [CD3+, CD4+, CD8+, CD24+ (ІПО 24+), CD56+ (NK), CD150+ (ІПО 3+), ІПО47+ (HLA-DR+), СD95+ (Fas/APO-I)], лімфоцити виділяли з периферійної крові за методом Л.Б.Хейфец, В.Ф.Абалкіна (1973). Визначення активності лізоциму сироватки крові та бронхо-альвеолярного вмісту проводили за методом О.В.Бухаріна (1974). Визначення ІЛ-1в, ІЛ-2, ІЛ-4, ІЛ-6, ІFN-г та TNFб проводили в супернатанті з лімфоцитів перифериійної крові, отриманому після безкисневої інкубації та центрифугування. Рівень ІЛ-6 оцінювали ще й у бронхо-альвеолярному вмісті. Дані параметри оцінювали методом ІФА (аналізатор “StatFax 303 Plus”) за допомогою реагентів “ПроКон” (ТЗОВ “Протеїновий контур”, Росія). Визначення імуноглобулінів А, М, G сироватки крові і sIgA бронхо-альвеолярного вмісту проводили за методом Mancini et al. в модифікації Е.Г. Ларенко і М.П. Кравченко (1990). Для оцінки поверхневоактивної фракції сурфактанта легень використовували модифікований нами метод Вільгельмі-Люгмера (1998). Визначення фібриногену проводили за методом Р.А.Рутберга (1986), динаміку тромбопластин-тромбінової активності визначали за допомогою аутокоагуляційного тесту за А.Берхардом (1986). Патогістологічний аналіз проводили за допомогою аналізатора зображень, який конструктивно складається з мікроскопа Axioskop, відеокамери JVC TK-1070E, персонального комп’ютера, оснащеного фреймграббером Fly Video EZ. Для калібрування аналізатора зображень використовували тестовий зразок "МИРА" (ГК 7.216.028-01, виробництво НДІ "Квант").

Статистичну обробку матеріалу здійснювали методами парної статистики, а також використовуючи метод відмінності, з використанням t-критерію Ст’юдента, кореляційного та дисперсного аналізу за допомогою пакету “ STATISTICA for Windows®”.

Результати власних досліджень та їх обговорення. В процесі виконання дисертаційного дослідження проведено поглиблене клінічне та лабораторно-інструментальне обстеження та лікування 350 хворих на негоспітальну пневмонію. Серед них чоловіків було 202 (71%) та жінок – 148 (29%). Серед хворих із звичайним перебігом негоспітальної пневмонії переважали люди більш молодого віку (до 45 років). Нами фіксувалася максимальна захворюваність на негоспітальну пневмонію із затяжним перебігом - 147 хворих (42,0%) у найбільш працездатному віці - 45-60 років. Найбільш частим передуючим фоном для негоспітальної пневмонії, у 223 (63,7%) пацієнтів було переохолодження та застудні захворювання. Пневмонії у минулому відзначали 78 (22,3%) хворих.

Нами не спостерігалося достовірних відмінностей у частоті виявлення таких ознак, як підвищення температури тіла, задишки, посилення голосового тремтіння, притуплення перкуторного звуку, ослаблення везикулярного дихання та наявності вологих хрипів при обстеженні пацієнтів із затяжним і звичайним перебігом негоспітальної пневмонії.

Більш частими ознаками затяжного перебігу негоспітальної пневмонії були: загальна слабкість, швидка втомлюваність, пітливість, на яку вказували всі пацієнти ІІ-ої групи дослідження проти 90,3% - І-ої групи; ослаблення голосового тремтіння, яке ідентифікували у 7,2% випадках серед хворих ІІ-ої групи, проти лише 2,1% випадків серед хворих, що склали І-у групу дослідження. Задишка при незначному фізичному навантаженні та крепітація, навпаки, були характерними для звичайного перебігу негоспітальної пневмонії. Дані симптоми ідентифікувалися відповідно у 64,2% випадків та 55,1% випадків серед осіб І-ої групи дослідження, проти – 32,2% випадків та 13,3% випадків серед хворих ІІ-ої групи дослідження.

Діагноз негоспітальної пневмонії підтверджували результатами рентгенологічного дослідження. За клініко-рентгенологічними ознаками двобічний процес був у 129 пацієнтів (36,8%), однобічний - у 221 (63,2%). У 218 хворих (62,4%) негоспітальна пневмонія була правобічною, а у решти - патологія підтверджувалася у лівій легені. Найбільш частою локалізацією патології були 4-ий, 8-ий та 9-ий сегменти правої та 4-ий, 6-ий, 7-ий сегменти лівої легені.

При вивченні мікрофлори харкотиння у обстежених нами пацієнтів у 60,3% випадків виявлено 2-3 види мікроорганізмів одночасно, серед них переважно верифікували: стрептококи – зеленящий – у 23,2% випадків, гемолітичний – у 15,3% випадків; стафілококи – золотистий - у 15,7% випадків, епідермальний – у 13,6% випадків; пневмококи – у 18,2% випадків, ентерококи - у 4,5% випадків; кишечна паличка – у 6,2% випадків, синьогнійна паличка – у 3,3% випадків. Дослідження мікрофлори харкотиння виявили, що при затяжному перебігу негоспітальної пневмонії наявними є переважання мікробних асоціацій (2-3 збудника) у 217 (74,2%) хворих з перевагою у їх спектрі умовно-патогенних форм – у 188 (64,3%) обстежених. На нашу думку, факт переважання серед обстежених нами пацієнтів затяжного перебігу негоспітальної пневмонії, з характерними для неї ознаками вторинної імуносупресії, зумовлює і пояснює більшу частоту виявлення умовно-патогенної мікрофлори. Для звичайного перебігу негоспітальної пневмонії характерною була частіша верифікація пневмококової природи захворювання.

У 61,2% випадків серед обстежених ІІ-ої та у 46,1% - І-ої груп дослідження при поступленні в стаціонар на основі клінічних та спірографічних даних виявлено порушення функції зовнішнього дихання, що проявлялося різною вираженістю дихальної недостатності. При цьому, порушення зовнішнього дихання мали переважно змішаний характер і супроводжувалися зниженням ЖЄЛ (І ступінь дихальної недостатності – 70,6±3,8%; ІІ ступінь дихальної недостатності – 62,4±4,3%) і індексу Тіффно (І ступінь дихальної недостатності – 63,2±2,3%; ІІ ступінь дихальної недостатності – 52,8±4,6%). Аналізуючи виявлені порушення зовнішнього дихання, ми цілком погоджуємся із твердженням М.І.Шведа та співавторів (2000) про те, що вони залежать не від того чи іншого варіанту перебігу негоспітальної пневмонії, а від ступеня тяжкості патології.

Дослідження периферійної крові показали, що в переважній більшості хворих параметри червоної крові були у межах норми. Проте, нами відмічені суттєві зміни в лейкограмі: у 274 (78,4%) пацієнтів констатовано лейкоцитоз, у 50 (14,2%) - лейкопенію; у 96 (27,5%) - лімфопенію, а у 63 (18,2%) - лімфоцитоз. Причому для затяжного перебігу негоспітальної пневмонії були більш характерними лейкоцитоз (у 82,3% випадків) проти 57,2% випадків - серед осіб І-ої групи дослідження та лімфопенія у 29,1% випадках проти 17,3% випадків серед пацієнтів із звичайним перебігом негоспітальної пневмонії. ШОЕ була прискореною у 288 (82,4%) пацієнтів. Найчастіше даний параметр знаходився у межах 20-40 мм/год, проте у 64 (18,3%) хворих він перевищував 40 мм/год. Тенденції виявлення збільшення показників ШОЕ при різних варіантах перебігу негоспітальної пневмонії були такими: наростання її виявлене у 73,1% випадків серед обстежених при звичайному перебігу та у 97,3% випадків серед хворих із пролонгацією патології.

Нами виявленоно, що для звичайного перебігу негоспітальної пневмонії характерними є легкий та середній ступені тяжкості патології. За умови пролонгації негоспітальної пневмонії верифіковано розвиток середнього та тяжкого ступенів патології.

Виявлені особливості, які залежали від перебігу негоспітальної пневмонії стали обґрунтуванням для вивчення стану локальної бар’єрної функції слизових дихальних шляхів, системного імунітету, сурфактантної, гемкоагуляційної та фібринолітичної систем та морфофункціональних змін легень.

Як випливає з результатів дослідження, за звичайного перебігу негоспітальної пневмонії в крові переважають Th2-регуляторні цитокіни. Існуюча думка, що вказані цитокіни здатні блокувати реакції клітинного імунітету (F.J. Kos, E.G. Engleman, 1996; W. Carson, M. Caligiuri, 1998), знаходить своє підтвердження виявленою нами депресією Т-лімфоцитарних субпопуляцій у периферійній крові.

Так, оцінюючи отримані дані стосовно субпопуляційного вмісту лімфоцитів периферійної крові при розвитку затяжного перебігу негоспітальної пневмонії, ми отримали результати співзвучні із повідомленнями низки авторів (В.В.Ефимов и соавт., 1991; Л.С.Когосова и соавт., 1992; А.К.Асмолова и соавт., 2003) щодо вираженості змін у Т-системі імунної відповіді. Разом з тим, наші дослідження суперечать думці окремих авторів (Б.И.Гельцер и соавт., 1996) про інертність Т-опосередкованої ланки імунітету при негоспітальній пневмонії. Зокрема ми зафіксували пригнічення функції імунного нагляду зі сторони кілерної фракції лімфоцитів (до 16,35±1,06%, p<0,05) при звичайному перебігу негоспітальної пневмонії, яке поглибилося (до 12,28±1,17%, p<0,05) за умови пролонгації патології.

Проведені дослідження встановили розвиток достовірно більш вираженого дефіциту Т-хелперів (до 29,45±1,57%) при пролонгації пневмонії, порівняно із звичайним перебігом (до 39,13±3,24%) (p<0,05). Збільшення дефіциту даної фракції лімфоцитів при затяжному перебігу негоспітальної пневмонії є переконливим свідченням глибшої дискоординації роботи імунної системи.

У процесі вивчення динаміки супресорної ланки лімфоцитів периферійної крові (CD8+) отримано результати, що свідчать про депресію (до 29,96±2,24%, p<0,01) даної субпопуляції клітин при затяжних негоспітальних пневмоніях та, навпаки, її збільшення (до 39,67±4,41%, p<0,05) за умови звичайного перебігу патології. Нами зафіксоване наростання вмісту активованих Т-лімфоцитів [ІПО47+ (HLA-DR+)] при звичайному перебігу запалення легень (до 14,23±2,38%, р<0,01), яке переходить у депресію (до 7,51±1,73%, p<0,05) даної субпопуляції лімфоцитів за умови розвитку пролонгації патології. Встановлено зменшення загальних В-лімфоцитів (СD24+) при затяжному перебігу патології (до 13,85±1,74%, р<0,05) на тлі їх близьких до норми значень при звичайному перебігу захворювання, яке корелювало із наростанням дефіциту (до 5,06±0,32%, р0,01) активованих В-лімфоцитів (r=0,68, р<0,05).

З метою детальної оцінки вираженості змін спектру лімфоцитарних клітин у хворих на негоспітальну пневмонію із затяжним перебігом було проведено аналіз досліджуваних параметрів залежно від ступені тяжкості патології.

При цьому встановлено, що для легкого ступеня тяжкості патології кількість CD4+, CD8+, CD56+, ІПО47+ (HLA-DR+) знижувалася менше, ніж при середньотяжких та тяжких формах патології (р<0,01). Близькими до значень у практично здорових осіб залишалися субпопуляції CD3+ та CD24+ (ІПО 24+) клітин (р<0,05). У хворих із середнім ступенем тяжкості затяжного перебігу негоспітальної пневмонії нами встановлено тенденцію зменшення вмісту CD4+ (до 30,82±3,36%, р0,01), CD150+ (ІПО 3+) (до 5,27±0,27%, р0,01) та ІПО47+ (HLA-DR+) клітин (до 7,82±1,12%, р<0,05) у порівнянні із легким ступенем негоспітальної пневмонії, а кількість загальних Т-лімфоцитів знижувалася до 68,70±3,57% (р<0,05).

Найбільші порушення субпопуляційного складу лімфоцитів спостерігалися у групі хворих із тяжким ступенем затяжного перебігу негоспітальної пневмонії. У периферійній крові таких пацієнтів особливо різкою була депресія величин Т-хелперів (до 28,11±2,45%, р<0,01), активованих Т- (до 7,06±1,27%, р<0,01) і В-лімфоцитів (до 13,61±1,54%, р<0,01) та NK (до 11,23±1,15%, р<0,05), що можна пояснити виснаженням процесів кооперації лімфоцитарних субпопуляцій через надмірне антигенне навантаження, спричинене пролонгацією запального процесу.

Особливу увагу привертає динаміка CD95+лімфоцитів, а саме збільшення їх вмісту (до 7,52±0,31%, р<0,05) в периферійної крові при розвитку затяжного перебігу негоспітальної пневмонії. Враховуючи, що для Fas/Fas-L системи не відомо інших функцій, крім активації апоптозу (S.Nagata et al., 2003), отримані результати вказують на наростання активації апоптозу лімфоцитів периферійної крові у хворих із затяжним перебігом негоспітальної пневмонії. Нами встановлено, що при наростанні ступеня тяжкості патології відбувається й збільшення детекції маркера CD95+лімфоцитів: до 4,12±0,15% при легкому; до 5,89±0,27% при середньому та до 9,36±0,64% при важкому (р<0,01).

Нами встановлено, що поліклонова активація В-лімфоцитів із подальшим впливом на вміст IgА (до 3,29±0,11 г/л, р<0,01), IgМ (до 1,45±0,18 г/л, р<0,05), IgG (до 18,64±1,72 г/л, р<0,05) є характерною для звичайного перебігу негоспітальної пневмонії, коли наявною є інтенсивна гуморальна відповідь із зміщенням імунного балансу в бік зниження клітинного компоненту, спрямована на зменшення запальних змін та структурних пошкоджень.

На фоні описаної нами вище депресії вмісту загальних (р<0,05) та активованих В-лімфоцитів (р<0,01) логічними постають виявлені нами зміни спектру імуноглобулінів сироватки крові та бронхо-альвеолярного вмісту при затяжному перебігу негоспітальної пневмонії. Зокрема встановлено, що вміст імуноглобулінів у сироватці крові значно різнився у хворих із розсмоктуванням запальної інфільтрації звичайного та затяжного перебігу негоспітальної пневмонії. Зміни у кількості Ig сироватки крові при верифікації затяжного перебігу негоспітальної пневмонії характеризувалися збільшенням вмісту IgА (до 2,62±0,24 г/л, р<0,01) при зменшенні рівнів IgМ (до 1,13±0,23 г/л, р<0,05), IgG (до 11,83±0,41 г/л, р<0,05) порівняно із аналогічними даними при звичайному перебігу. Дані зміни мали тенденцію до наростання за умови збільшення тяжкості процесу. Ми відстоюємо думку, що оскільки IgM нейтралізує бактеріальні токсини і проявляє бактеріостатичний ефект, більші його значення за звичайного перебігу пневмонії та легких формах захворювання необхідно розцінювати нами як прояв захисних реакцій, а наростання його дефіциту та конверсія з рівнем IgА при пролонгації запалення легень та тяжких формах патології – є проявом порушення резистентності організму.

Нами зафіксовано достовірне зменшення (до 1,28±0,13 г/л, р<0,02) рівня sIgA у бронхо-альвеолярному вмісті хворих на негоспітальну пневмонію із затяжним перебігом, порівняно із звичайним перебігом. Вивчення змін імуноглобулінів залежно від ступеня важкості затяжного перебігу негоспітальної пневмонії показало, що у всіх обстежених фіксувалося наростання депресії рівнів IgM, IgG (р<0,05) та sIgA (р0,01).

На момент первинного обстеження хворих на негоспітальну пневмонію виявлено достовірну різницю показників інтерлейкінового профілю при пролонгованому і звичайному перебігу патології. Зокрема, затяжний перебіг негоспітальної пневмонії характеризується, порівняно із звичайним, різким підвищенням рівнів ІЛ-1в (до 65,83±4,36 пг/106 клітин, р<0,05) та TNFб (до 169,43±7,65 пг/106 клітин, р<0,05) у лімфоцитарному пулі. Виявлені нами в умовах пролонгації запалення легень зміни даних трансмітерів розцінені як негативні, адже відомим є факт (W. Gombert et al., 1996; Н.М. Шуба, 2003), що надмірна кількість ТNFб, опосередковано через ІЛ-1в, активує проліферацію основних клітин сполучної тканини, сприяючи фіброзу, а також реактивує фагоцитарну активність фібробластів та епітеліальних клітин, створюючи замкнене коло прогресування патологічного процесу та розвиток деструкції альвеол та пневмосклерозу.

Підтвердженням вище сказаного є результати проведених нами морфологічних досліджень легеневої тканини при затяжному перебігу пневмонії та їх співставлення з групою порівняння (негоспітальною пневмонією зі звичайним перебігом). Зокрема нами встановлено, що при затяжному перебігу негоспітальної пневмонії патоморфологічні зміни відрізняються більшою глибиною і обширністю пошкодження порівняно із звичайним перебігом патології.

Відтак, нами визначено, що затяжний перебіг негоспітальної пневмонії викликає структурно-функціональну перебудову легеневої тканини, в основі якої лежать прогресуючий склероз сполучної тканини, поглиблення блоку гемомікроциркуляторного русла, глибоке арегенераторне порушення стінки альвеол із розвитком дистрофії та некрозу, різка проліферація макрофагів та інфільтрація ними стінки альвеол, інтерстицію та сполучної тканини. Вираженість вказаних патологічних проявів асоціює із тяжкістю затяжного перебігу негоспітальної пневмонії.

Нами встановлено, що звичайний перебіг негоспітальної пневмонії характеризується збільшенням рівня IFN-г ? лімфоцитарному пулі (до 3,08±0,15 пг/106 клітин, р<0,05). Відомо, що тривала дія високих рівнів IFN-г ?а епітеліальні клітини призводить до активації синтезу індоламіну, фермента, що запускає кисень- і NADPH+H-залежний феніл-кінуреніновий цикл деградації триптофану, виснаження внутрішньоклітинного пулу якого викликає стрес-реакцію, наслідком якої є формування патологічних морфологічних форм збудників та їх антибіотикорезистентності (Z. Katsuhiro et al., 1995; S. Sieg et al., 1997). Роботами Л.К.Глазкової та співавторів (1999) висвітлений факт, що високі рівні IFN-г стимулюють так звані "непрофесійні фагоцити" - фібробласти та епітеліальні клітини, що, у свою чергу, призводить до зростання адгезивної здатності мембран неуражених клітин і прискорення їх альтерації з формуванням наступного замкненого патологічного кола поширення інфекції. На нашу думку, наведені механізми є одними з ключовиих у процесі пролонгації негоспітальної пневмонії.

Згідно з проведеними дослідженнями, для затяжного перебігу негоспітальної пневмонії, навпаки, показовим є дефіцит IFN-г (до 26,3%, р<0,05) порівняно із значеннями у практично здорових осіб (р<0,05). Ми дотримуємось думки, що недостатність рівнів IFN-г відображається депресією гуморальної ланки імунної відповіді та гальмуванням синтезу ІЛ-1в, ІЛ-2. Доказом цього твердження є описані вище зміни імуноглобулінів периферійної крові та бронхо-альвеолярного вмісту. Згідно з проведеним нами аналізом рівнів ІЛ-2, з’ясовано, що його вміст (на 44,2%, р<0,05), як і вміст ІЛ-4 (на 33,0%, р<0,05) при затяжній негоспітальній пневмонії був значно нижчим аналогічних показників у групі пацієнтів із звичайним перебігом захворювання.

Слід особливо підкреслити, що характерною ознакою затяжного перебігу негоспітальної пневмонії було виявлене нами надзвичайно різке наростання титрів ІЛ-6 у бронхо-альвеолярному вмісті: даний показник за звичайного перебігу патології склав на момент госпіталізації – (82,58±12,42) пг/мл, а при пролонгації процесу – (173,56±13,71) пг/мл (р<0,05).

З метою оцінки прогресування патологічних зсувів ми провели аналіз рівнів досліджуваних інтерлейкінів при різних ступенях тяжкості затяжного перебігу негоспітальної пневмонії. Нами встановлені зміни, які проявлялися прогресуванням негативних тенденцій при наростанні тяжкості патології. Значущою ознакою, виявленою нами в процесі даного дослідження, є поглиблення дефіциту IFN-г (до 1,76±0,14 пг/106 клітин, р<0,05), який асоціював зі збільшенні тяжкості затяжного перебігу негоспітальної пневмонії, набуваючи мінімальних величин, при тяжкому перебігу захворювання. Особливо показовим було наростання рівня ІЛ-6 у бронхо-альвеолярному вмісті (до 200,47±10,56 пг/мл, р<0,05), яке корелювало із дефіцитом лізоциму (r=-0,56; р0,05) та зменшенням вмісту поверхнево-активної фракції сурфактанта легень (r=-0,74; р0,05).

Виходячи із наших власних дослідженнь та вже відомих фактів, ми формулюємо наступну модель адаптивної імунної відповіді в умовах пролонгації перебігу негоспітальної пневмонії, при якій існуючі антитіла до нейтралізуючих епітопів головного білка гістосумісності збудників забезпечують низький рівень захисту, а для ліквідації запального інфекційного процесу, який розвинувся, необхідною є клітинна імунна відповідь, що грунтується на продукції цитокінів та координується Т-хелперною субпопуляцією лімфоцитів.

На наш погляд, поетапність взаємодії бактеріальних агентів з імунокомпетентними клітинами в процесі пролонгації негоспітальної пневмонії можна розглянути в наступному порядку. Під впливом антигенів епітеліальні клітини синтезують IFN-г, ?кий переважно активує імунну відповідь, опосередковану Т-лімфоцитами-хелперами І типу (К.Morikawa et al., 1998). Після поглинання бактерій антигенпрезентуючі клітини починають синтезувати IЛ-1в, TNF, IЛ-12 (А.Ф. Возианов та співавт., 1998). Внаслідок дії IЛ-1в, забезпечується клітинна ланка імунної відповіді при бактеріальній інфекції; іде диференціювання попередників Th0-лімфоцитів у Т-лімфоцити-хелпери І типу. Останні продукують IЛ-2, який сприяє дозріванню СD8+ лімфоцитів, активації NK та проліферації Th0 (E.Рагга et al., 1997; А.Ф. Возианов та співавт., 1998).

Т-лімфоцити-хелпери І типу через IFN-г ?іють на пошкоджені соматичні клітини та антиген-презентуючі клітини, на яких наявні рецептори до даного трансмітерa. Таким чином відбувається активація NO-синтетази та утворення вільного NO, який максимально сприяє цитолізу збудників та має виражений вазодилатуючий та імуномодулюючий ефекти (J.F.Turrens et al., 1999; И.И.Сахарчук и соавт., 1990). За умови достатнього рівня IFN-г, ?будник руйнується, пошкоджені та запальні клітини зазнають апоптозу і настає одужання (Г.Н.Дранник и соавт., 2002; В.Казмірчук і співавт., 2004).

З метою оцінки розладів локального захисного бар’єру слизових респіраторного тракту при негоспітальних пневмоніях нами вивчено рівені лізоциму в сироватці крові та бронхо-альвеолярному вмісті. Встановлено, що у хворих із звичайним перебігом негоспітальної пневмонії рівень лізоциму сироватки крові був знижений