МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
УкраЇнський науково-дослідний інститут медичної реабілітації та курортології
ПАНЕНКО АНАТОЛІЙ ВАСИЛЬОВИЧ
УДК 616.711-018.3-616-07:612.1/.2.015.3
Експресний полісистемний моніторинг саногенезу як захід об’єктивізації санаторно-курортного лікування
14.01.33 – медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Одеса – 2005
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Українському НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України
Науковий консультант:
Доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки та техніки України Бабов Костянтин Дмитрович, директор Українського НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України.
Офіційні опоненти:
- доктор медичних наук, професор, Шмакова Ірина Петрівна, Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри загальної практики та медичної реабілітації;
- доктор медичних наук, професор Васильєва-Лінецька Лариса Яківна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри фізіотерапіїї та курортології;
- доктор медичних наук, професор Єжова Вікторія Олександрівна, Кримський республіканський НДІ фізичних методів лікування та медичної кліматології ім. І.М. Сеченова МОЗ АР Крим, провідний науковий співробітник відділу неврології
Провідна установа:
Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, кафедра фізіотерапії факультету післядипломної освіти, м. Сімферополь.
Захист дисертації відбудеться 14 жовтня 2005 р. о 10 00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.608.01 при Українському науково-дослідному інституті медичної реабілітації та курортології МОЗ України (65014, Одеса, Лермонтовський пров., 6).
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Українського НДІ медичної реабілітації та курортології за адресою: 65014, Одеса, Лермонтовський пров., 6.
Автореферат розісланий 13.09.2005 року.
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук, старший
науковий співробітник Г.О. Дмитрієва
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Санаторно-курортне (СК) лікування є етапом медичної реабілітації, яке із використанням природних лікувальних факторів (мінеральних вод, пелоїдів та кліматичних умов, поєднанних із фізіотерапевтичними чинниками) у спеціалізованих оздоровчо-лікувальних закладах (із застосуванням лікувальної фізкультури та лікувального харчування) за умов спеціально організованого режиму активного відпочинку, сприяє відновленню функцій організму людини після перенесених захворювань та травм. Саме виходячи з цих міркувань, проблема адекватного полісистемного моніторингу змін стану хворих при різних захворюваннях внаслідок впливу лікувальних чинників постає вельми актуально (Фролов М.В., 1992, Матвеєва І.В., 1995), так як активність патологічного процесу на цьому етапі має залишковий характер, а саногенні впливи мають влучно спрямовуватися на відновлення ушкоджених функцій (Іванов Є.М., 2001). Зазначене активізує і розробку питань оптимізації корекційно-реабілітаційних заходів (Бобров В.А. та співавт., 1995, Торохтін О.М., 2002, Любчик В.М., 2002), які мають бути адекватними щодо функціонального стану систем організму (Пономаренко Г.Н. та співавт., 2000, Бабов К.Д., 2001, Богатирьова Т.В., 2001, Шкробот С.І., 2002).
Патологічну обтяженість прийнято вимірювати ступенем відхилень показників, котрі відображають соматичний стан (Федосєєва Г.Б., 1996, Шулутко В.І., 2003, Емануель В.Л., 2000). Традиційно кожний діагностичний показник, за звичай, розглядається ізольовано, без взаємозв’язку один з одним. Разом із тим, патогенез конкретного захворювання завжди поєднує кілька патофізіологічних механізмів (Шрейбер В., 1987, Шейман Д.А., 1999, Гриппи М.А., 2000). Наочним є поєднання порушень функцій регуляції кровообігу та дихання при патофізіологічно різних процесах (Біловол О.М., 1999, Ткачишин В.С., 2000, Титов В.Н., 2002).
Найбільш важливим і водночас складним у клінічній практиці є чітке відслідковування патогенетичних механізмів, особливо при тривалих хронічних захворюваннях, коли, крім розвитку основної патології, виявляється низка суміжних пристосувальних механізмів, спрямованих на нівелювання основних відхилень, котрі у ряді випадків викликають самостійні додаткові ускладнення, так звані дизрегуляторні патології (Вейн А.М., 2000, Адо А.Д., 2000, Крижановський Г.М., 2004). Саме функціональний стан компенсаторних систем, у остаточному результаті, і визначає важкість перебігу патологічного процесу для даного організму (Саркісов Д.С., 1999).
Пристосувально-компенсаторні процеси керуються генетично-контрольованими механізмами саногенезу, і, в силу різноманіття генетично зумовлених варіантів регуляції, вони є виключно індивідуальними (Баєвський Р.М. та співавт., 1997, Крижановський Г.М., 1997). Для чіткого контролю об’єктивного стану хворого, поза залежністю від характеру наявного захворювання, має проводитись визначення ступеня функціональної збалансованості окремих, найбільш важливих, з точки зору загального функціонального забезпечення організму, регуляторних систем саногенезу, а саме необхідно відслідковувати: ефективність регуляції скоротливої функції міокарда, стан вегетативної регуляції серцевого ритму, рівень артеріального тиску,координацію гемодинаміки, частоту та інші показники функції зовнішнього дихання, основні параметри гуморального та тканинного гомеостазу тощо, що дасть можливість підвищити ефективність СК лікування. Розробка цієї гіпотези і лягла в основу даної роботи.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Робота виконувалась згідно до плану наукових досліджень Українського НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України за період із 1997 по 2005 роки, присвячених розробці програми профілактики та відновлювального лікування сполученої патології різних органів та систем з використанням природних та преформованих фізичних чинників (№№ держреєстрації 0197U001471, 0101U002095, 0103U000327). Фрагменти НДР, що стосується розробки експресного полісистемного моніторингу виконані здобувачем особисто.
Мета дослідження: розробити систему визначення ефективності реалізації саногенезу та індивідуального прогнозування можливих варіантів і особливостей перебігу основного та супутніх захворювань із оцінкою впливу СК лікування на якість відновлення функціонального стану.
Завдання дослідження:
1.Провести оцінку інформативності традиційних методів полісистемної діагностики захворювань на етапі СК лікування.
2.Створити алгоритм полісистемних досліджень для реалізації можливості прогнозування рівня функціональної напруженості організму.
3.Обґрунтувати та виділити інформативні критерії, котрі характеризують різні рівні функціональної напруженості, як окремих саногенетичних процесів, так і системи саногенеза в цілому на санаторному етапі.
4.Вивчити індивідуальні варіанти поєднання показників тканинного і гуморального гомеостазу при різних патологічних станах.
5.Провести диференціацію індивідуальних варіантів поєднаної функціональної напруженості серцевої, судинної, дихальної систем при різних патологічних станах.
6.Виділити варіанти поєднання показників функціональної напруженості кардіо-, артеріо- і респіраторної систем та основних показників напруженості гомеостазу (гуморального й тканинного) при різних патологічних станах із різним рівнем клінічної обтяженості.
7.Оцінити ефективність використання розробленої системи сано-генетичного тестування в діагностиці динамічних змін при різних патологічних процесах під впливом СК лікування.
Об’єкт дослідження: пацієнти із різною патологією, характерною для контингенту багатопрофільного неспеціалізованого санаторія.
Предмет дослідження: анамнестичні, клініко-лабораторні дані та показники функціональної напруженості систем організму, за результатами багатопараметричного дослідження стану пацієнтів методом експресного полісистемного саногенетичного моніторингу (ЕПСМ).
Методи дослідження: традиційний аналіз анамнезу та медико-статистичне дослідження СК карт з визначенням клінічної обтяженості пацієнтів основним та супутніми захворюваннями, клініко-діагностичне дослідження стану пацієнтів з верифікацією клінічного діагнозу та визначенням впливу СК чинників та ЕПСМ з використанням методів спіроартеріокардіритмографії (САКР), лазерної кореляційної спектроскопії (ЛКС) із визначенням рівня функціонального забезпечення окремих систем та організму в цілому. Методи непараметричного статистичного дослідження.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше, завдяки використанню ЕПСМ та аналізу отриманих данних, вивчено варіанти міжсистемних функціональних змін у осіб з хронічними захворюваннями: опорно-рухової системи (ОРС), серцево-судинної системи, вегетативної нервової системи (ВНС), органів дихання, ендокринної системи, шлунково-кишково тракту (ШКТ), що надає можливість чіткої диференціації функціональних відхилень розрізняючи: позитивні компенсаторні зрушення та декомпенсації.
Розроблено систему критеріальної оцінки динаміки перебігу різних захворювань у процесі реалізації СК лікування, виділено 8 клінічних варіантів, котрі дозволяють диференційовано оцінювати результати комплексного СК лікування, виявляючи явно позитивні, вірогідно позитивні, адаптивні, інтактні і негативні варіанти перебігу захворювання.
Виявлено, що ступінь функціонального напруження різних систем об’єктивізує ефективність лікувально-реабілітаційних впливів. Вперше, завдяки поліфункціональному методу дослідження, встановлені міжсистемні взаємозв’язки, які характеризують саногенетичні механізми обтяженості при окремих патологічних станах.
Отримані результати дозволили, на рівні експресних скринінгових досліджень, визначати рівень функціональної напруженості стану пацієнта та функціональної спроможності основних саногенетичних систем організму, що сприяло виділенню індивідуальних санотипічних профілів хворих, які будувалися на підставі аналізу результатів сучасних поліфункціональних методів дослідження - САКР та ЛКС, що дозволяло адекватно встановлювати функціональний стан систем підтримки скорочувальної функції серця, вегетативного забезпечення синусового ритму, підтримки артеріального тиску, вегетативного забезпечення систолічного та діастолічного артеріального тиску, вегетативного забезпечення зовнішнього дихання, гемодинаміки, ниркового та гуморального метаболізму.
Використання уніфікованого алгоритму полісистемного дослідження дозволило визначити особливості поєднання функціональних напружень при патологіях опорно-рухової системи, серця, судин, вегетативних розладах, захворюваннях верхніх дихальних шляхів та ендокринної системи, та на їх основі розробити критерії оцінки ефективності реабілітаційних заходів на етапі санаторно-курортного лікування. Апробація полісистемного саногенетичного моніторингу у динаміці реабілітації пацієнтів з різною патологією дозволила встановити, що отримана оцінка об’єктивізує результати санаторно-курортного лікування та вірогідно прогнозує подальший перебіг захворювання, що має значне практичне значення, як для підвищення ефективності реабілітаційних заходів, так і диференційованого підбору методів лікування.
Практичне значення одержаних результатів. За результатами досліджень САКР та ЛКС створено систему формування санотипічного профілю хворого, на підставі якого визначається функціональне напруження в основних саногенетичних системах при різних патологічних станах. Застосування методики визначення санотипічного профілю пацієнта у процесі корекційно-реабілітаційних заходів дозволило експресно визначати їх ефективність на рівні функціональних напружень саногенетичних систем, що може бути об’єктивним критерієм для достовірного прогнозування результату застосування корекційно-реабілітаційних заходів. Запропонованій для курортологічної практики діагностичній автоматизованій системі притаманна висока продуктивність та видача заключень у автоматичному режимі.
Особистий внесок здобувача. Автор проаналізував актуальність та ступінь дослідженості проблеми, визначив мету, завдання та програму досліджень; обґрунтував складові поліфункціональної саногенетичної діагностики; розробив градації індивідуального санотипічного профілю пацієнта; розробив карти індивідуального санотипування для об’єктивної оцінки функціональної напруженості організму при різних патологічних станах. Автор особисто провів усі експериментальні дослідження, їх аналіз, статистичну обробку отриманих результатів, сформулював висновки, розробив практичні рекомендації, організував впровадження їх у практику.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи були викладені та обговорені на: Республіканській науково-практичній конференції “Актуальні проблеми медичної реабілітації” (м.Одеса,1997), Республіканській науково-практичній конференції “Актуальні питання курортології і фізіотерапії” (м. Одеса, 1997); науково-практичній конференції “Актуальні проблеми санаторно-курортній реабілітації” (м. Одеса, 1997); I національному конгресі фізіотерапевтів і курортологів України (м. Хмільник, 1998); Республіканській науково-практичній конференції “Актуальні проблеми курортології і медичної реабілітації” (м.Київ, 1998); науково-практичній конференції “Применение лазеров в медицине и биологии” (м. Ялта, 1998); Республіканській науково-практичній конференції “Актуальні проблеми медичної реабілітації” (м. Одеса, 1999); XII Міжнародній науково-практичній конференції “Лазери в медицині і біології” (м. Харків, 1999); Міжнародній науково-практичній конференції “Медична реабілітація, курортологія і фізіотерапія” (м. Ялта, 1999); XIII Міжнародній науково-практичній конференції “Лазери в медицині і біології” (м.Харків, 2000); міжрегіональній науково-практичній конференції “Немедикаментозні методи лікування в акушерстві та гінекології” (м. Одеса, 2000); III Українській науково-практичній конференції “Актуальні питання сімейної медицини” (м.Одеса, 2000); регіональній науково-практичній конференції “Медична реабілітація та фізіотерапія хворих з патологією нервової та серцево-судинної систем у санаторно-курортних умовах”(м. Одеса, 2001); науково-практичній конференції “Применение лазеров в медицине и биологии” (м. Ялта, 2002), Міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні проблеми фізіотерапії, курортології і медичної реабілітації” (м. Одеса, 2002), І Всеукраїнському з’їзді фахівців із спортивної медицини і ЛФК (м. Одеса, 2002); науково-практичних конференціях “Применение лазеров в медицине и биологии” (м. Ялта, 2003); Міжнародній науково-практичній конференції “Біофізичні стандарти та інформаційні технології у медицині” (м. Одеса, 2003); ІV конгресі курортологів і фізіотерапевтів автономної республіки Крим (м. Євпаторія, 2004), науково-практичних конференціях “Применение лазеров в медицине и биологии” (м. Одеса, 2004); ІІ з’їзді Всеукраїнської асоціації фізіотерапевтів та курортологів (м.Одеса, 2003); Міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні проблеми фізіотерапії, курортології і медичної реабілітації” (м. Одеса, 2004); VІІ Міжнародній конференції “Современные технологии восстановительной медицины” (м. Сочі, 2004); V науково-практичній конференції з міжнародною участю “Рання медична реабілітація: здобутки, проблеми, перспективи” (Ужгород, 2004); XXIV науково-практичній конференції “Применение лазеров в медицине и биологии” (м. Ялта, 2005).
Апробацію роботи проведено на засіданні вченої ради Українського НДІ медичної реабілітації та курортології.
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 84 наукові праці. З них 33 статті у фахових наукових журналах, 51 - в збірниках наукових праць.
Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота складається із вступу і шести розділів: огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, трьох розділів результатів власних досліджень, аналізу та обговорення, а також – висновків і практичних рекомендацій, викладена на 200 сторінках машинописного тексту, включає 39 таблиць і 44 рисунка. Список використаної літератури містить 457 джерел, із яких 374 опубліковано у вітчизняних і 83 закордонних виданнях.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження.
Проведено обстеження, верифікація патологічних станів та визначення інформативності тестів щодо перебігу захворювання під час санаторно-курортного лікування. Традиційними методами діагностики обстежений 1221 пацієнт (з них 438 чоловіки - 36%; 783 жінки - 64%) віком від 18 до 85 років. Всі хворі були розподілені на 10 груп відповідно до нозологічної форми основної патології: 1) особи без чітко встановленого діагнозу; 2) особи з патологією опорно-рухової системи (ОРС); 3) особи з патологією серця; 4) особи з патологією судин; 5) особи з патологією ВНС; 6) особи з патологією верхніх дихальних шляхів (ВДШ); 7) особи з патологією ендокринної системи; 8) особи з патологією ШКТ; 9) особи з патологією імунної системи; 10) особи з іншими захворюваннями. Окремо, з метою апробації алгоритму обстежені 162 пацієнта у динаміці санаторно-курортного лікування. Рівень клінічної обтяженості оцінювався наступним чином:
1) мінімальна обтяженість – при клінічному діагностуванні тільки одного - основного захворювання;
2) припустима обтяженість – випадки, коли основне захворювання супроводжується одним супутнім патологічним процесом;
3) підвищена обтяженість – основне захворювання супроводжується двома і більше супутніми патологічними процесами.
Таблиця 1.
Розподіл обстеженого контингенту згідно нозологічних груп захворювань
Був здійснений поліфункціональний саногенетичний моніторинг різних патологічних станів шляхом 817 ідентифікацій методом САКР з метою диференціації за запропонованими нозологічними групами. Для оцінки стану гуморального та тканинного гомеостазу методом ЛКС був досліджений біологічний матеріал 476 осіб, всі з яких були обстежені також методом САКР.
Були використані сучасні програми реабілітації, які включали різні варіанти комбінування методів кліматотерапії (аеротерапія; геліотерапія; таласотерапія), дієтичного харчування, лікувальної фізкультури, апаратної фізіотерапії (електрофорез лікарських речовин; електросон; СМТ-терапія; ДДТ-терапія; магнітотерапія; КХЧ-терапія; лазеротерапія), аерозольтерапії (інгаляції лікарських речовин), бальнеолікування (штучні радонові ванни; йодо-бромні ванни; хвойно-перлинні ванни; кисневі ванни; сухі вуглекислі ванни; скипидарні ванни для кінцівок [4-и камерні]; лікувальні душі), лікувальний масаж, фітотерапія, грязелікування. Особлива увага приділялась застосуванню фіто- та лазеротерапії, які у різних комбінаціях застосовувались при всіх нозологічних формах. Термін лікування складав мінімум 21 день.
Вибір конкретних методів лікування базувався на традиційних критеріях оцінки перебігу основного патологічного процесу та залежав від наявності критеріальних маркерів, які визначались традиційними клініко-лабораторними методами детекції та оцінки стану хворого лікарем.
Враховуючи те, що суб’єктивна лікарська експертиза має певні недоліки і в першу чергу не враховує лабільні позитивні зрушення клінічного стану та не дає можливості прогнозувати віддалені результати лікування, нами були використані клініко-лабораторні методи детекції маркерів різної патології, заснованих на електрокардіографії (ЕКГ), фонокардіографії (ФКГ), інтегральній тетраполярній реографії (ІРГТ), реографії верхніх і нижніх кінцівок, реоенцефалографії (РЕГ), ультразвуковому дослідженні (УЗД), спірографії, клінічному аналізі крові, загальному аналізі сечі, біохімічному дослідженні крові, рентгенографії (органів грудної клітини, хребта та суглобів) тощо. Охоплення пацієнтів різних нозологічних груп зазначеними клініко-лабораторними методами дослідження представлене у таблиці 2.
Відсоток охоплення пацієнтів ЕКГ дослідженням найбільший серед означених методів. Охоплення іншими методами варіює в межах від 1,5% (реографічні методи при захворюваннях ВДШ) до 61% (загальний аналіз крові при судинних захворюваннях),що зумовлено трудомісткістю їх виконання та незначною інформативністю щодо динамічності їх змін у періоді СК лікування.
Таблиця 2.
Охоплення пацієнтів окремих нозологічних груп традиційними методами дослідження, %
Їх інформативна обмеженість продемонстрована в таблиці 3 і свідчить, що:
1) суб’єктивні критерії оцінки стану охоплюють всю досліджену когорту пацієнтів, а об’єктивні значно меншу її частину.
2) рівень оцінки за суб’єктивними критеріями значно переважає той, що базується на об’єктивних методах дослідження.
Крім того випливає низка практичних зауважень щодо діагностичних показників:
1) відсутня кореляція між висновками об’єктивної і суб’єктивної оцінки ефективності лікування;
2) інформаційна значущість традиційних методів клініко-лабораторного аналізу обмежена;
3) ускладнене індивідуальне прогнозування ефективності реабілітаційних заходів;
4) відсутність чітких об’єктивних критеріїв експертизи їх терапевтичного впливу гальмує підвищення ефективності їх цільового використання при достатній дієвості в СК умовах застосовуваних методів відновлювального лікування.
Причина виявлених недоліків полягає у відсутності критеріальної оцінки показників-маркерів патології, що унеможливлює побудову міжсистемних кореляцій та поєднану об’єктивну ідентифікацію адаптаційних резервів організму. З позицій теоретичного обґрунтування зазначене можливе лише за умов використання методів індивідуального санотипування, котрі визначає індивідуальну функціональну забезпеченність організму.
Серед традиційних методів дослідження таким може бути визнаний метод реографічного аналізу внутрішньоорганної та периферичної гемодинаміки, але рівень його методологічного забезпечення (див. табл. 3), не дозволяє рекомендувати його в якості масового динамічного обстеження, так як при виборі об’єктивного критерію, слід враховувати також швидкодійність та можливість автоматизації аналізу. Зазначене спонукало провести пошук більш інформативно-значущих діагностичних методів, які здатні забезпечити отримання інформативних критеріїв у практиці СК закладів. Ці діагностичні методи повинні мати, попри свою обов’язкову об’єктивність, здатності встановлювати ступінь функціональної спроможності основних саногенетичних (здоров’язабезпечуючих) систем, до яких відносяться серцево-судинна, дихальна, ВНС та системи гуморального та тканинного метаболізму.
Таким вимогам відповідає САКР та ЛКС. САКР – є методом швидкодійного (тривалість проведення тесту від 2 до 5 хвилин) полісистемного дослідження, який у режимі одночасної реєстрації дозволяє за даними варіабельності показників визначити резервні функціональні параметри серця, судин та системи дихання та також адекватно і об’єктивно описувати стан: забезпеченість скоротливої функції серця, ступінь підтримки АТ, рівень загальноорганізменної гемодинаміки, вегетативного і барорефлекторного забезпечення ритму серця, забезпечення регуляції АТ та показників зовнішнього дихання. ЛКС – є методом дослідження біологічних рідин – їх макромолекулярного складу та міжмолекулярних взаємодій, який дозволяє визначати спрямованість та виразність зрушень у гуморальному та тканинному (залежно від біологічної рідини) гомеостазах.
Нами було обрано найбільш інформативні показники щодо оцінки функціонування систем кардіогемодинаміки, зовнішнього дихання та організменного і тканинного метаболізму та проведено їх ранжування за відхиленням від достатнього рівня. Згідно літературних даних та результатів наших досліджень з поміж показників САКР та ЛКС були обрані такі, котрі найбільш повно та експресно відображають стан конституції це: вага тіла (кг), зріст (см) та обсяг грудної клітини (ОГК, см); з показників ЕКГ, зареєстрованої у І стандартному відведенні найбільш повно характеризують скорочувальну функцію серця – HR (1/хв.), тривалості інтервалів та сегментів P (мс); PQ (мс); QR (мс); QRS (мс); QTc (мс); ST (мВ). З поміж показників варіабельності серцевого ритму відображають стан вегетативного забезпечення серця показники TP (мс2); VLF, (мс2); LFa (мс2); HFa (мс2); LFn/HFn. Показники АТ: систолічний (АТс), діастолічний (АТд), середній (САТ) та пульсовий АТ (ПТ) (у мм рт.ст.). Вегетативне забезпечення АТ за даними дослідження САКР найбільш повно характеризують показники варіабельності систолічного TPS (мм рт.ст.2); VLFS (мм рт.ст.2); LFSa (мм рт.ст.2); HFSa (мм рт.ст.2); LFSn/HFSn та діастолічного артеріального тиску TPD (мм рт.ст.2); VLFD (мм рт.ст.2); LFDa (мм рт.ст.2); HFDa (мм рт.ст.2); LFDn/HFDn. Вегетативне забезпечення функції зовнішнього дихання показниками варіабельності дихання TPbr (л/хв.)2; VLFbr, (л/хв.)2; LFabr, (л/хв.)2; HFabr, (л/хв.)2; LFn/HFn. До інформативних показників, що характеризують стан системної гемодинаміки відносяться ударний об’єм (УО, см3), кінцево-діастолічний об’єм (КДО, см3), кінцево-систолічний об’єм (КСО, см3), хвилинний об’єм кровообігу (ХОК, л/хв.), загальний периферійний опір судин (ЗПОС, дин.с.см-5), питомий периферійний опір судин (ППОС, дин*с*см-5/ л/(хв.*м2)) та систолічний індекс (СІ, л/(хв.*м2)). Для характеристики особливостей гуморального та тканинного метаболізму при дослідженні ЛКС плазми та сечі нами враховувались спрямованість та виразність зрушень, злагодженість зрушень у гуморальному та тканинному метаболізмі, схильність до некробіотичних процесів у нирках та уролітіазу.
Добір інформативних критеріїв здійснювався за даними раніше проведених досліджень практично здорового контингенту та досліджень, що були проведені нами з урахуванням статево-вікових особливостей за чітко розробленим переліком критеріїв (рис.1).
Вихідний стан саногенезу оцінювався за інтегральною сумою балів. Якщо сума балів відповідала 1-му ранжиру (збалансований стан), то додатковий аналіз не проводився і даний стан пацієнта враховувався як функціонально-збалансований.
Значення суми балів, котрі відповідали величинам 2-го ранжиру (стан достатнього функціонального напруження), подальший аналіз припускав диференціацію 2-х варіантів:
1 варіант – варіант припустимого рівня напружень – аналогічний збалансованому – і визначався за виявленням других ранжирів за більшістю досліджуваних систем. Кінетика такого варіанту, як аналогічного збалансованому, оцінювалась теж аналогічним способом;
2 варіант – варіант припустимого рівня сумарної функціональної напруженості, котрий поєднував виражені напруження за однією з досліджуваних систем на фоні збалансованих станів за більшістю інших. Система органів, в котрій відзначалось помітне напруження, визначалась як інформативно-значуща і додатково аналізувалась на основі вихідних баз даних за кожним параметром, що входить у цю систему. Це було необхідно для визначення внутрішньосистемного характеру і спрямованості функціональних зрушень (гіпо- і гіпер-динамічних), що в остаточному підсумку сприяло визначенню основного патологічного механізму і вибору цільових коригуючих заходів. Крім того при достатньому ранжирі у динаміці досліджень відслідковувася як рівень нівелювання даного інформаційного параметра, так і варіанти міжсистемних підбудов, на основі яких прогнозуються позитивні, нейтральні і негативні варіанти перебігу патологічного процесу та його терапії.
Якщо значеннях набраної суми балів відповідало 3-му ранжиру (функціонально-напружений стан), то подальший аналіз проводився за наступними етапами:
1-й етап – визначення складу напруженого симптомокомплексу;
2-й етап – визначення внеску-складової (з урахуванням спрямованості) окремих параметрів у ті системи, що знаходяться в найбільш вираженому функціональному напруженні;
3-й етап – визначення динамічних критеріїв відхилення:
а) у бік зменшення напруження (сприятливий прогноз);
б) без змін у динаміці (відносно адекватне лікування);
в) виникнення стану напруження в інших системах (відповідає несприятливому прогнозу подальшого перебігу захворювання).
Для практичного використання розробленої системи принципово важливим було застосування автоматизованого способу обробки отримуваної інформації по результатам обстеження та аналізів з метою формування індивідуального висновку про функціональний стан організму.
На рис. 2 наведено конкретний приклад протоколу результатів дослідження серцево-судинної системи у динаміці. У верхній частині протоколу наведені кінцеві результати нормування досліджених функцій, котрі розраховані на підставі безпосередньо виміряних параметрів, з подальшим урахуванням приватних кореляцій з визначенням індивідуальної норми. Всі розрахунки проводились автоматизовано, а результат порівнювався з рівнем функціональної достатності систем, (середнє значення досліджуваних величин на графіку протокола зафарбоване (3-я від центру). Ця зона (середніх значень) відповідає збалансованому стану, розташовані поряд (незафарбовані – 2-а та 4-а від центру) – припустимому, крайні (теж зафарбовані – 1-а та 5-а від центру) – відповідають напруженому стану функціонального напруження.
Важливою властивістю використаного полісистемного аналізу є можливість прогнозування. Прогнозування ймовірних порушень виявляється на рівні початкових нерізко виражених дисфункцій, що можуть бути ефективно скоректовані цільовими методами та чинниками СК лікування, що дає підстави зробити висновок, що полісистемний саногенетичний моніторинг вирішує складні діагностичні питання преморбідної діагностики, що принципово важливо для успішного СК лікування.
Рис. 2. Приклад автоматизованого протоколу дослідження хворого Б., 59 років (діагноз: поширений остеохондроз хребта) у динаміці санаторно-курортного лікування (лінія темного кольору – 1-ше дослідження, або вихідний стан, лінія світлого кольору – 2-ге дослідження здійснене наприкінці лікування).
Результати дослідження та їх обговорення
1. Вибір інформативних критеріїв. У випадку вибору за основу функціональної обтяженості інтегрального саногенезу дослідженого контингенту частоти поєднаності встановлених патофізіологічних напружень у відповідних системах із гранично вираженими напруженнями в інших системах “коефіцієнт” обтяженості аналізованих систем ніяк не залежить від їх загально виявляємої частоти. Найбільш часто “обтяженими” системами є, насамперед, система регуляції серцевого ритму, дихання, система вегетативної та барорефлекторної регуляції периферичного кровообігу. При більшому ступені патологічного напруження – обтяжуються і регуляція скоротливої функції серцевого м’яза, а також і регуляція підтримки периферичного кровообігу (напруження у стані яких зустрічається найчастіше).
У 2–2,5 рази рідше обтяжені, порівняно з апріорним нормологічним розподілом, системи регуляції конституції і гемодинаміки.
У сучасній практиці верифікації патологічного стану, особливо на етапі санаторної медичної реабілітації, переважно використовуються методи детекції систем конституції, регуляції скорочувальної функції серцевого м’яза та гемодинаміки. Використаний САКР, додатково до традиційних функціональних методів діагностики, дозволяє визначити стан вегетативної складової регуляції основних саногенетичних систем, що, згідно приведених результатів у прогнозі функціональної обтяженості організму, є найбільш інформативним.
Загальну ситуацію, за показниками функціональної достатності, можливо проаналізувати з урахуванням співвідношень по кожній саногенетичній системі окремо, та за сумарним функціональним балансом, відповідних резервів, оцінивши їх стан, як: 1 – збалансований; 2 – достатній; 3 – напружений. Для об’єктивізації такого підходу, порівнювався отриманий результат з тим, що був розрахований апріорі для необтяженої, верифікованими захворюваннями нормологічно-зваженої, популяції з урахуванням статево-вікового ранжиру усіх визначальних параметрів.
Згідно запропонованого способу, апріорна нормологічна популяція має наступне співвідношення 3 рівнів: 1 (збалансованого) – 50%, 2 (достатнього) – 40%, 3 (напруженого) – 10%.
Рис.3. Функціональне напруження саногенезу в цілому по групі пацієнтів. На цьому рисунку та далі: по вертикалі – відсотковий внесок-частка, по горизонталі – рівень функціонального напруження організму або системи (1 - збалансований, 2 – достатній, 3 – напружений). Широкі заштриховані стовпці – внесок-частка напружень у досліджуваній групі, вузькі прозорі стовпці - апріорний розподіл внесків-часток напружень.
За інтегральним функціональним напруженням стану (заштриховані стовпці) дана вибірка хворих представляється несприятливою (рис.3), особливо за рахунок превалювання гранично-напружених станів (в 3,4 рази). Сукупність представлених результатів однозначно припускає, що аналізована вибірка відноситься до числа помітно функціонально обтяженої.
Повертаючись до проблеми ролі сполучених функціональних напружень у різних системах, представляється важливим докладніше обговорити можливу роль різних поєднаних варіантів у нозологічно-поєднаних прогнозах обтяженості.
Серед проведених нами 278 ідентифікацій, тестованих як гранично-напружені за інтегральною оцінкою саногенезу, у 41 випадку відзначались варіанти одночасних напружень за 2-ма і більше системами. Найчастіше реєструються функціональні напруження в одній із систем саногенезу (58% випадків – на відміну від оцінки за патологічними маркерами). Саме дана обставина передбачає можливість ефективної СК реабілітації. Разом з тим у 15% випадків виражені напруження загального саногенезу були викликані граничним напруженням у 2-х та більше системах.
Таким чином, у 15% випадків граничних функціональних напружень загального саногенезу слід передбачати цільовий добір заходів СК лікування з урахуванням ідентифікованих міжсистемних поєднань.
В плані вибору найбільш інформативних параметрів, що характеризують природу саногенетичних напружень, здійснено оцінку частоти виявляємості окремих критеріїв серед всіх ідентифікацій (табл.4).
Таблиця 4.
Внесок окремих саногенетичних систем у загальне функціональне напруження організму в цілому по групі
Найбільш інформативними критеріями для всієї вибірки є оцінка систем підтримки периферичного кровообігу, конституції, вегетативної регуляції серцевого ритму, у той час як оцінка системи скоротливої функції міокарду відноситься до числа найрідше напружених (15%), що за частотою виявляємості співпадає з традиційною методикою ЕКГ (табл. 4).
Важливо підкреслити, що залежно від нозологічної принадлежності основних захворювань частоти виявляємості саногенетичних напружень помітно варіювали: найбільш саногенетично напруженими виявились серцеві (у 9% випадків) та ендокринні (у 13% випадків) патології, найменше – вегетативні розлади (у 4%); захворювання ШКТ (у жодному з випадків). На рівні ідентифікації маркерів патології подібної нозологічної поєднаності не визначалось.
За даними ЛКС-метрії плазми крові та сечі були визначені саногенетичні особливості гуморального та тканинного метаболізму у дослідженій групі осіб.
Результати ЛКС-дослідження плазми крові та сечі у обстеженого контингенту (табл. 5), показали, що у даній популяції в метаболізмі на рівні організму відзначаються досить суттєві відмінності від нормологічних характеристик. По-перше, слід відзначити досить низький внесок-частку осіб без відхилень у гуморальному (13%) та тканинному (7%) гомеостазах та достатньо високий (21%) рівень неідентифікованих станів у тканинному метаболізмі. По-друге, якщо у гуморальному гомеостазі спрямованість зрушень достатньо визначена (значний внесок-частка алергоподібних – 25%, аутоімунних – 22%, інтоксикаційноподібних – 21% зрушень), то у тканинному гомеостазі таких значимих внесків-часток окремих спрямованостей не визначено (за всіма напрямками реєструються внески-частки, що коливаються в межах 6-15 %), що свідчить про достатній рівень варіативності змін тканинного гомеостазу, порівнюючи з гуморальним (особливо, зваживши внесок-частку початкових зрушень). По-третє, привертають до себе увагу певні особливості розподілу у даній популяції – значне переважання (у 3,5 рази) внесків-часток у гуморальному гомеостазі інтоксикаційноподібних зрушень та значне переважання внесків-часток дистрофічноподібних (у 13 раз) і катаболітичних (у 3 рази) зрушень у тканинному гомеостазі.
Аналізуючи спрямованість метаболічних зрушень у плазмі та сечі в цілому по групі (рис.4) слід відзначити, що у даній вибірці хворих відзначається певна дисоціація метаболічних тенденцій (у одних переважає анаболізм у інших катаболізм), яка характеризується 2 разовим переважанням у гуморальному метаболізмі анаболічних процесів та майже 1,5 разовим переважанням катаболічних процесів у сечі при більш вираженому внеску-частці змішаних варіантів метаболізму у крові.
Рис. 4. Розподіл спрямованостей метаболічних зрушень (у%) в цілому серед дослідженого контингенту.
Інформативним для визначення особливостей саногенезу у даній групі пацієнтів виявився розподіл зрушень у плазмі крові та сечі за ступенем виразності (рис.5), який свідчив про значне переважання виражених порушень метаболізму, як у крові, так і у сечі. Причому, за умови майже однакового частки-внеску мінімально напружених станів метаболізму у крові та сечі, відзначається певне переважання виражених метаболічних відхилень у сечі, яке спостерігається майже у 60% випадків у дослідженій групі.
Рис. 5. Саногенетичні особливості контингенту за виразністю ЛКС-зрушень у плазмі крові та сечі (І - мінімально напружені, ІІ - помірно напружені, ІІІ - виразно напружені).
Отже, за виразністю зрушень у метаболізмі досліджена вибірка визначається як значно напружена.
Необхідно відзначити, що при ідентифікації напружень в системах регуляції гомеостазу число напружених станів більше тієї частоти, яка була відзначена при САКР- дослідженні. Ця обставина вказує на те, що функціональні напруження САКР системи виникають на фоні того чи іншого характеру зрушення у метаболізмі.
На наступному етапі визначення саногенетичних особливостей було встановлено варіанти міжсистемного метаболізму за даними поєднаного ЛКС-дослідження плазми крові та сечі. Так, за злагодженістю зрушень метаболізму у плазмі крові та сечі в цілому серед пацієнтів дослідженого контингенту злагоджені зрушення відзначались у 46,7% випадків, а незлагоджені у 53,3%, що на рівні міжсистемної взаємодії метаболізму у досліджених рідинах прогнозує певну напруженість, яка визначається майже у половини обстежених пацієнтів зі злагодженістю зрушень, наявність яких свідчить про генералізацію метаболічних змін у їх організмі.
Рис. 6. Особливості саногенезу дослідженої групи за наявністю уропротеїнів [0] - без трансформації, [-] - осадження низькомолекулярних фракцій, [+] - осадження високомолекулярних фракцій.
З метою визначення схильності до уролітіазу та метаболічних трансформацій у тканинах нирок була досліджена динаміка макромолекулярних змін сечі до та після осадження уропротеїну, яка свідчила про те (рис.6), що в цілому серед дослідженої групи осіб відзначалась підвищена схильність до літогенезу (43,3% обстежених). Досить інформативною виявилась особливість саногенезу щодо дистрофічних процесів у нирках (27% обстежених). В 29,7% уропротеїни у сечі не виявлялись.
2. Особливості саногенезу при різних захворюваннях. Для диференціації нозологічно поєднаних функціональних напружень щодо природи первинного патологічного процесу, була вивчена частота виявляємості тих чи інших функціональних напружень серед пацієнтів із захворюваннями опорно-рухової системи, серцевими, судинними, вегетативними, ендокринними захворюваннями і запальними захворюваннями верхніх дихальних шляхів (рис.7).
Для диференціації кожної з перерахованих нозологічних груп, існує досить специфічний комплекс змін, що характеризують певні функціональні напруження (рис. 7). Так, виражені функціональні напруження у стані конституції (1) вносять основний вклад-частку в умовах граничного функціонального напруження при вегетативних і ендокринних нозологіях; трохи менший – при патології ВДШ; у той же час при серцевих і судинних патологіях цей внесок-частка менше в 2-3 рази. Функціональне напруження в системі регуляції скоротливої функції серцевого м’яза (2) при серцевих і судинних патологіях помітно вище, ніж при вегетативних розладах і ще більш відрізняється при патології ВДШ і ендокринної системи. Внесок-частка у полісистемне напруження відхилень регуляції серцевого ритму (3) найбільший при серцевих патологіях; трохи нижче (у 1,5 рази) він при судинних і ендокринних патологіях; у 3 рази – внесок-частка знижується при вегетативних диcфункціях і практично відсутній при патології ВДШ. Система підтримки периферичного кровообігу найбільше обтяжує функціональне напруження при ендокринних патологіях; приблизно в 2 рази цей внесок-частка менше при серцевих, вегетативних і запальних захворюваннях ВДШ; цікаво, що при судинних патологіях полісистемна ускладненість за даною системою відзначається в 5 разів рідше, ніж при ендокринних патологіях. Функціональна напруженість системи вегетативного забезпечення АТ та барорефлексу при серцевих захворюваннях обтяжує їх перебіг у 1,5 рази частіше, ніж при судинних і вегетативних патологіях. У той же час при захворюваннях ОРС, ВДШ і ендокринній патології внесок-частка напруження цієї системи у загальне функціональне напруження організму не є суттєвим. Функціональна напруженість вегетативного забезпечення системи дихання найбільш часто обтяжує перебіг вегетативних розладів і захворювань ВДШ, у той час як при серцевих захворюваннях його внесок-частка у загальну функціональну обтяженість мінімальний. Система гемодинаміки найбільш часто напружена при захворюваннях ВДШ; майже в 2 рази рідше виявляєтья її напруженість при ендокринних і судинних захворюваннях і в 7 разів рідше при серцевих і вегетативних нозологіях.
Диференціація зрушень метаболізму при різних захворюваннях. Найбільш складною проблемою у визначенні індивідуальної достатності саногенезу є проблема злагодженості гуморального та тканинного гомеостазів.
У клінічній практиці, в тому числі, у практиці реабілітації питання взаємодії тканинного та гуморального гомеостазу практично не враховуються. Є тільки відносно інформативні методики таких досліджень (одночасне дослідження наявності білка у сечі (протеїнурії) та складу вмісту білка у крові (протеїнемії); одночасне дослідження наявності глюкози у сечі та крові (глюкозурії та глікемії); кліренс метаболітів білкового обміну тощо).
Разом з тим, повністю очевидно, що з позицій полісистемного аналізу взаємодії мікро- та макро- рівнів зазначені підходи інформативно обмежені оскільки не враховують функціональну поєднаність різних метаболічних шляхів. Ось чому особливої уваги, з позицій викладених теоретичних уявлень заслуговують методи поліфакторного аналізу систем гуморального та тканинного гомеостазу біологічних рідин за допомогою ЛКС.
У багаторічних дослідженнях, що проводились у Одеському державному медичному університеті (В.М. Запорожан та інші, 1992-2004), було показано, що ідентифікація субфракційного складу біологічних рідин за допомогою ЛКС дозволяє не тільки встановити ступінь вираженості гомеостатичних зрушень, але й детектувати їх спрямованість. З цих позицій в наших дослідженнях проводилась одночасна ідентифікація субфракційного складу, як у плазмі крові (макросистемний рівень), так і в тканинах інкреторно-секреторної системи нирок (мікросистемний рівень). Було виявлено що, якщо напрямок зрушень на мікро- та макросистемному рівнях співпадає, то дана ситуація характеризується як генералізована; якщо напрямки зрушень протилежні, то ситуація характеризується як локалізована. У третьому варіанті, у випадках так званих змішаних гомеостатичних зрушень (такий тип зустрічається відносно рідко) чітка інтерпретація взаємодії мікро- і макросистемного рівнів досить затруднена. Однак за певними доведеннями такі варіанти наближені до прогностично несприятливих випадків послабленого контролю цитодиференціювання та імуногенезу, що значно обтяжує резистентність організму до основного патологічного процесу.
На рівні аналізу частоти виявляємості окремих нозологічних груп чіткої диференціації за вираженістю ЛКС зрушень не відзначається, виключенням із зазначеного є тільки 3-тя нозологічна група, для якої характерний більш низький рівень виражених ЛКС-зрушень як у плазмі, так і в сечі (табл.6,7). Привертає до себе увагу також факт однотиповості прояву зрушень у плазмі та сечі, що підтверджує адекватність використаного аналізу для вивчення ступеня поєднання регуляторних зрушень на мікро- та макросистемному рівнях.
Таблиця 6.
Спрямованість зрушень у гуморальному гомеостазі у виділених нозологічних групах
Таблиця 7.
Спрямованість зрушень у тканинному гомеостазі у виділених нозологічних групах
Викладене вказує, що по-перше, частота виявляємості анаболічних зрушень у плазмовому гомеостазі при всіх нозологіях вище, ніж у тканинному. Відповідно катаболітичні зрушення на тканинному рівні помітно переважають порівняно з плазмовим. Саме така вибірково виражена різноспрямованість дає можливість припустити, що на тканинному рівні частіше переважають патологічні процеси з некробіотичною спрямованістю (в межах вивчених патологічних станів), а на плазмовому рівні помітно переважають процеси імунної модифікації.
По-друге, анаболітичні процеси на рівні плазмового гомеостазу найбільш часто визначаються у хворих ІІ, ІІІ і ІV нозологічних груп (від 57% до 73% випадків), в той час як пацієнтів V, VІ, VIІ-X груп їх частота коливається від 42% до 50% випадків. Це передбачає, що імунна модифікація при II, III, ІV нозологічних формах є ознакою, яка супроводжує перебіг даних патологічних процесів. Виразність некробіотичних процесів з боку нирок найбільш часто проявляється у IІI, V, VIІ-X нозологічних групах, що припускає наявність більш вираженого інтоксикаційного компонента в
