АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

ПОДОЛЯКА ДМИТРО ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК 618.15/.16–022.6/.7–085

УДОСКОНАЛЕННЯ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ
ЖІНОК З ВІРУСНО-БАКТЕРІАЛЬНИМИ
ЗАХВОРЮВАННЯМИ ГЕНІТАЛІЙ
З УРАХУВАННЯМ МОРФОЛОГІЧНОГО
СТАНУ ЕНДОМЕТРІЯ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Корнацька АЛЛа Григорівна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України,
головний науковий співробітник відділення планування сім’ї
і статевого розвитку дітей і підлітків.

Офіційні опоненти:

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор
Венцківський Борис Михайлович,
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України,
завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1;

доктор медичних наук, професор

Камінський В'ячеслав Володимирович,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Щупика МОЗ України,
завідувач кафедри акушерства, гінекології та репродуктології.

Провідна установа:

Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології № 1.

Захист дисертації відбудеться “ 20 ” грудня 2005 р. о 14.00 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий “ 17 ” листопада 2005 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Л.В. Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Запальні захворювання жіночих статевих органів складають 60-65% від усіх гінекологічних хвороб та постають домінуючими у структурі гінекологічної патології (А.М. Савичева, М.А. Башмакова, 1998; А.В. Кузнєцова, 2000; Б.М. Венцківський, Г.Д. Гордєєва, 2002; В.М. Запорожан, 2002; В.В. Камінський та співавт., 2005). Нині відмічається зростання частоти запальних хвороб внаслідок росту міграції населення, урбанізації та зміни статевої поведінки молоді в бік більшої сексуальної свободи (І.С. Савельєва, Ж.А. Городничева, 2001; J.V. Bailey et al., 2004).

Дуже важливо зазначити, що відбувається значне “омолодження” запалення статевих органів у жінок. Так, жінки, молодші 25 років, складають 70% від усіх хворих на сальпінгіт (В.В. Яглов, 2001). Це підтверджується тим, що серед жінок, хворих на сальпінгіт, 75% ще не народжували, а, за даними літератури, безплідність складає від 5% до 18% внаслідок одного випадку запалення жіночої статевої системи, при двох випадках – 36%, при трьох та більше – 75% (А.В. Кузнєцова, 2000; В.В. Яглов, 2001; R.H. Beigi, H.C.2003). Невиношування вагітності у жінок із запальними захворюваннями геніталій зустрічається в 30% випадків (В.М. Сидельникова, 1999). Упродовж останніх років уявлення про етіологію, патогенез, клініку, діагностику та лікування запальних захворювань жіночої статевої системи зазнали певних змін, що пов’язано із значним поширенням інфекцій, що передаються статевим шляхом.

Проблема запальних захворювань геніталій у жінок продовжує залишатися актуальною як в зв’язку з її зростанням, вираженою тенденцією до затяжного перебігу, хронізацією запального процесу, так і за своїми наслідками для соціально-демографічної обстановки в країні, так як часто призводить до втрати репродуктивної функції (І.С. Савельєва, 1999; І.Б. Вовк, А.Г. Корнацька, 2004).

В збереженні репродуктивного здоров’я жінок однією із значних проблем, які постають перед лікарем, є діагностика та лікування вірусно-бактеріальних інфекцій геніталій. Тільки правильно встановлений діагноз та адекватний план лікування цих захворювань допоможе запобігти довгостроковим ускладненням цих інфекцій (O.K. Хмельницький, 1994; С.В. Хміль та співавт., 1999; O.K. Хмельницький, 2000).

Незважаючи на тривале вивчення запальних захворювань геніталій, спричинених інфекціями, що передаються статевим шляхом, роль морфофункціональних змін в репродуктивних органах-мішенях в патогенезі розвитку даної патології, особливо у пацієнток з хронічними запальними процесами, не визначена достатньо чітко і потребує комплексного дослідження (І.С. Савельєва, 1999; В.М. Запорожан, 2002; Б.М. Венцківський та співавт., 2004; R.B. Ness et al., 2004).

На наш погляд, вивчення патогенетичних механізмів ураження репродуктивної системи, а саме органів-мішеней, рецепторного апарата та апоптозу дозволить по-новому підійти до лікування і профілактики вірусно-бактеріальних інфекцій. Ця проблема є актуальною в сучасній медицині, вирішення якої сприятиме поліпшенню репродуктивного здоров’я населення України і народженню здорових дітей.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом НДР “Оптимізувати методи діагностики, лікування та профілактики статевих вірусно-бактеріальних інфекцій у жінок фертильного віку в системі заходів планування сім’ї”, № держреєстрації 0102U001064, на базі відділення планування сім’ї і статевого дозрівання дітей та підлітків Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.

Мета дослідження: Підвищення ефективності лікування жінок з хронічними запальними процесами геніталій вірусно-бактеріальної етіології шляхом вивчення морфофункціональних особливостей ендометрія, рецепторного апарата та апоптозу клітин в ендометріальних структурах, розробки алгоритму обстеження та лікування.

Завдання дослідження.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Об'єкт дослідження – репродуктивне здоров’я жінок з хронічною вірусно-бактеріальною інфекцією сечостатевої системи.

Предмет дослідження – динаміка перебігу захворювання, гормональний та імунний статуси, функціональний стан ендометрія, рецепторного апарата та апоптозу, мікробіоценоз урогенітального тракту й інших біотопів організму у жінок з хронічною вірусно-бактеріальною інфекцією генітального тракту.

Методи дослідження – загальноклінічні, інструментальні, бактеріологічні і бактеріоскопічні, вірусологічні, імунологічні, гормональні, морфологічні, імуногістохімічні, а також статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проаналізовано причини ураження репродуктивних органів у жінок з запальними захворюваннями геніталій вірусно-бактеріальної етіології та встановлено, що вірусне навантаження (ВПГ І/ІІ і ЦМВ) негативно впливає на функціональний стан всіх ланок репродуктивної системи, починаючи від ступеня порушення мікробіоценозу статевих шляхів, імуногормонального гомеостазу до глибоких змін рецепторного апарата периферичної ланки та порушень фізіологічної загибелі клітин (апоптозу).

Розкрито нові аспекти впливу вірусно-бактеріальної інфекції на функціональний стан ендометрія, який проявляється невідповідністю фазі менструального циклу, зниженням експресії рецепторів до статевих гормонів та маркерів апоптозу, що свідчить про глибоке ураження органів-мішеней.

Доведено що у жінок з запальними захворюваннями органів малого тазу (ЗЗОМТ) вірусно-бактеріальної етіології, внаслідок порушення бар’єрних властивостей слизових оболонок генітального тракту створюються умови для персистенції статевої інфекції, що можна розглядати як одну із ланок патогенезу хронізації запального процесу.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено та науково-обґрунтовано алгоритм обстеження жінок з запальними захворюваннями геніталій вірусно-бактеріальної етіології. Встановлені основні фактори ризику і сучасні аспекти клінічного перебігу запальних захворювань геніталій, спричинених вірусно-бактеріальною інфекцією.

Запропоновано патогенетично обґрунтований та удосконалений доступний метод комплексного лікування запальних захворювань вірусно-бактеріальної етіології у жінок репродуктивного віку на підставі поєднаного застосування фармакологічних препаратів, фізіотерапевтичних методів та антигомотоксичної терапії.

За матеріалами дисертації розроблено методичні рекомендації “Сучасна діагностика, профілактика та лікування інфекцій що передаються статевим шляхом” (Київ, 2004 / співавт. Вовк І.Б., Корнацька А.Г., Борисюк О.Ю., Петербурзька В.Ф., Ревенько О.О., Кондратюк В.К., Чубей Г.В., Данилюк О.І.).

Результати дослідження впроваджено в медичному центрі “Ісіда-IVF” (м. Київ), Донецькому Регіональному Центрі охорони материнства та дитинства, Науково-дослідному інституті медичних проблем сім’ї (м. Донецьк), гінекологічному відділенні Центральної міської клінічної лікарні № 3 м. Донецька та гінекологічному відділенні Центральної міської клінічної лікарні № 6 м. Донецька.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто здійснено інформаційно-патентний пошук, визначено мету та завдання дослідження, обсяг обстеження хворих. Проведено детальний клінічний аналіз особливостей перебігу захворювання у пацієнток з порушеннями репродуктивної функції на тлі хронічної вірусно-бактеріальної інфекції. Вивчено та проаналізовано показники бактеріологічного, бактеріоскопічного, вірусологічного, гормонального статусу та мікробіоценозу статевих шляхів, а також морфофункціональний стан ендометрія. Особисто дисертантом розроблено схеми діагностичних і лікувальних заходів для хворих з вірусно-бактеріальною інфекцією статевих органів. Самостійно описано результати дослідження, сформульовано висновки, зроблено практичні рекомендації. Статистична обробка даних виконана безпосередньо автором.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації та результати наукових досліджень повідомлено й обговорено на VI Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Дитяча гінекологія – основа репродуктивного здоров’я” (м. Чернівці, Україна, 2004 р.), міжнародній науково-практичній конференції “Сучасні питання особливостей клініки і лікування хвороб шкіри та інфекцій, що передаються статевим шляхом" (м. Донецьк, Україна, 2005 р.), наукових конференціях акушерсько-гінекологічного відділу ІПАГ АМН України (2003-2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 друкованих праць, з них 7 статей в журналах і збірниках, затверджених ВАК України, 1 тези та 1 методичні рекомендації.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 140 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, описання методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій. Список використаної літератури містить 218 джерел, у тому числі 53 – українських та російських, 165 – іноземних авторів та займає 22 сторінки. Роботу ілюстровано 17 таблицями та 17 рисунками, які займають 11 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Проведено комплексне обстеження 120 жінок з хронічними запальними процесами геніталій вірусно-бактеріальної етіології, в т.ч. 60 жінок – з бактеріальною інфекцією і 60 – з вірусно-бактеріальною інфекцією, з яких 30 було проліковано за запропонованою схемою, 30 – за загальноприйнятою. Контрольну групу складали 20 жінок без клінічних проявів генітальних інфекцій, підтверджених лабораторними дослідженнями.

Вивчення анамнестичних даних проводили із застосуванням формалізованої історії хвороби, яка передбачала реєстрацію показників як в кількісному, так і в якісному вигляді.

Для визначення анатомо-функціонального стану внутрішніх статевих органів проводили ультразвукове та допплєрометричне дослідження в динаміці менструального циклу на апараті “Logiq Pro-500” (Німеччина).

Рідинну гістероскопію проводили за допомогою гістероскопа “Karl Storz” (Німеччина) на 5-7 та 14-18-й дні менструального циклу.

В процесі вирішення поставленого наукового завдання для вивчення етіологічних чинників захворювання було використано сучасні бактеріологічні та вірусологічні методи дослідження, а також загальноклінічні методи.

Вивчення мікробіоценозу статевих шляхів складалось з визначення як видового, так і кількісного складу мікрофлори.

Проведення аналізів та облік результатів здійснювали згідно з наказами МОЗ України № 620 від 29.12.2003 року та № 59 від 10.02.2003 р.

Діагностику хламідіозу здійснювали імуноферментним методом (тест системи “хламіБест”, Новосибірськ) та методом бактеріоскопії. Уреаплазми виявляли культуральним методом шляхом висіву матеріалу в середовище з плаценти із урахуванням проби на уреазу. Гарднерельоз та бактеріальний вагіноз діагностували за допомогою комплексу методів: бактеріоскопії, оцінки рН слизу та амінового тесту (10% КОН). Всіх жінок було обстежено на наявність специфічних антигерпетичних (ВПГ І/ІІ) IgG, M антитіл та специфічних антитіл IgG, M до цитомегаловіруса (ЦМВ) в сироватці крові методом імуноферментного аналізу. Виявлення антигену до ВПГ ІІ проводили методом Кунса в прямій модифікації з використанням типоспецифічного флуоресцентного імуноглобуліну до ВПГ ІІ виробництва НДІ грипу РАМН (Санкт-Петербург). Використовували люмінісцентні мікроскопи МЛ-2А, ЛЮМАМ-ІІ. Також використовували імуноферментну тест-систему фірми “Novum diagnostica” (Німеччина) та тонкохвильовий імуноферментний аналізатор “Start fax-300” (США). Вірусну інфекцію (ЦМВ і ВПГ І/ІІ) діагностували методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР).

Вивчення гормонального статусу проводили за допомогою визначення в крові стероїдних і пептидних гормонів (естрадіол, прогестерон, тестостерон, ЛГ, ФСГ, пролактин, кортизол) радіоімунним методом за допомогою готових комерційних наборів фірми “SEA-IRE-Soring” (Франція).

Для оцінки киснево-залежної метаболічної активності фагоцитарних клітин застосовували НСТ-тест. Активність (показник фагоцитозу, %) та інтенсивність (індекс фагоцитозу) нейтрофільних лейкоцитів визначали в лабораторних умовах за методикою Patterson-Delfield. Вміст імуноглобулінів класу G, М та А у сироватці крові та цервікальному слизу визначали методом радіальної імунодифузії в гелі за Mancini et al. (1965). Кількісний вміст лізоцима вивчали також методом радіальної імунодифузії в гелі мікрометодом за Н.С. Мотавкіною та співавт. (1979). Субпопуляційний склад лімфоцитів визначали радіоімунологічним методом з використанням моноклональних антитіл.

Біопсію ендометрія проводили на 5-7 та 14-18-й дні менструального циклу під час гістероскопії. З метою виявлення особливостей органів-мішеней репродуктивної системи проводили імуногістохімічні дослідження 23 зшкрібків ендоментрія пацієнток. При гістологічному дослідженні проаналізовано 12 структурних показників: мітози епітелію залоз та клітин строми ендометрія, наявність вакуолей в епітелії залоз, секрецію в залозах ендометрія, діаметр прозору залоз, псевдостратифікацію епітелію залоз, характер епітелію залоз, наявність та характеристику судин-спіралевидних артерій, набряк строми ендометрія, апоптозні тільця в епітелії залоз, наявність чи відсутність лімфоцитів у стромі ендометрія.

Гістологічні дослідження проводили після забарвлення гематоксилін-еозином та пікрофуксином за ван-Гізоном. Гістохімічні –забарвлення на ДНК за методом Фольгена. Імуногістохімічний (стрептавідин-пероксидазний) метод на парафінових зрізах тканин з використанням kit-моноклональних антитіл проти RE і RP (“DAKO”, Данія) за описаною технологією. Визначали інтенсивність специфічної реакції забарвлення ядер і цитоплазми клітин епітелію та строми за такою схемою: (-) – негативна реакція, (±) – слабовиражена експресія непостійного характеру, (+) – слабовиражена експресія, (++) – помірна експресія, (+++) – добре виражена експресія.

Підрахунок апоптозного індексу (відносного вмісту апоптозних клітин) проводили в стромі і залозах ендометрія на парафінових зрізах, забарвлених гематоксилін-еозином. У нашому випадку було підраховано 1000 клітин.

Статистичну обробку даних проводили на РС/АТ методами варіаційної статистики і рангової кореляції з використанням стандартного пакету прикладних програм Excel’2000 для Wіndоws’ХР’Рrоfеssіоnаl. Достовірність розбіжностей параметричних показників оцінювали за допомогою t-критерію Ст’юдента, значущість розходжень часток оцінювали методом кутового перетворення Фішера. Розбіжності між порівнюваними величинами визнавали статистично достовірними при рівні значущості р<0,05. Враховуючи вибірковий характер досліджень, всі статистичні показники наведено з помилками репрезентативності.

Результати дослідження та обговорення. Як показали результати проведеної клінічної характеристики жінок, нами були цілком дотримані основні критерії добору і принципи рандомізації, що є обов’язковою умовою для адекватного трактування отриманих результатів.

З метою встановлення або підтвердження діагнозу вірусної інфекції проведено комплексне вірусологічне дослідження 120 хворих з хронічними запальними процесами геніталій, зумовленими вірусно-бактеріальними інфекціями.

В результаті дослідження у 60 жінок було виявлено ті чи інші маркери герпетичної інфекції. Виходячи з отриманих даних, хворих було розподілено на дві групи: І група – з вірусно-бактеріальною інфекцією, ІІ – з бактеріальною інфекцією.

Наявність герпетичного антигена в зшкрібках піхви або цервікального каналу встановлено у 44 (73,3±5,7%) жінок, причому значне накопичення (+++/++++) виявлено у 16 (26,7±5,7%) жінок. Імуноглобуліни класу G виявлено у 52 (86,7±4,4%) жінок, класу М – у 21 (35,0±6,2%) жінки з вірусно-бактеріальною інфекцією. У 24 (40,0±6,3%) жінок було виявлено високий рівень (+++/++++) накопичення антигена ВПГ ІІ і/або позитивний рівень IgM, що свідчить про наявність у них активної форми герпесвірусної інфекції.

В обстежених групах пацієнтки не мали вікових відмінностей, середній вік пацієнток складав 30,14±3,81 року, і коливався від 17 до 45 років.

Безплідність первинна була у 51,7±6,5 і у 45,0±6,4% жінок відповідно, а безплідність вторинна – у 45,0±6,4 і у 41,7±6,4% пацієнток.

Тривалий безсимптомний перебіг захворювання з латентними клінічними проявами спостерігався у 40,0±6,3% пацієнток з бактеріальною і у 60,0±6,3% – з вірусно-бактеріальною інфекцією (р<0,05).

Серед обстежених хворих оперативне лікування відмічалося у кожної другої пацієнтки: апендектомія – у 16,7±4,8 в І і у 20,0±5,2% в ІІ групі, тубектомія – у 11,7±4,8 і 16,7±4,8%, відповідно, клиноподібна резекція яєчників – у 25,0±5,6 і 30,0±5,9%, відповідно). Такий високий процент оперативних втручань на органах малого тазу на нашу думку міг бути причиною трубно-перитонельного фактору неплідності.

Основною скаргою у всіх обстежених жінок був біль внизу живота і попереку. Порушення менструальної функції найчастіше зустрічалися у вигляді передменструального синдрому (40,0±6,3% в групі з вірусно-бактеріальною і 41,7±6,4% з бактеріальною інфекцією), нерегулярного менструального циклу (31,7±6,0 і 26,7±5,7%, відповідно), гіперполіменореї (23,3±5,5% в обох групах), олігоменореї ( 20,0±5,2 і 18,3±5,0%, відповідно).

Слід зазначити, що майже кожна друга жінка в обох групах не лікувалась. Емпірична антибактеріальна терапія призначалась 35,0±6,2% пацієнток з бактеріальною інфекцією і 48,3±6,5% – з бактеріально-вірусною. З урахуванням мікробного фактора – лише 20,0±5,2 і 28,3±5,8%, відповідно.

При гінекологічному огляді у всіх жінок І та ІІ груп було діагностовано хронічний запальний процес зовнішніх та внутрішніх статевих органів.

У жінок хронічний запальний процес геніталій вірусно-бактеріальної етіології (І група) поєднувався з гіперплазією ендометрія в 31,7±6,0%, з полікістозом яєчників – в 25,0±5,6%, з лейоміомою матки – в 15,0±4,6%, з гіпоплазією ендометрія – в 11,7±4,1%, з аденоміозом – в 11,6±4,1% випадків. Серед жінок з бактеріальною інфекцією (ІІ група) гіперплазія ендометрія зустрічалась в 58,3±6,4%, майже в 4 рази частіше – фолікулярні кісти яєчників (30,0±5,9%, p<0,05), в той час як синдром полікістозних яєчників – в 2,5 раза рідше (10,0±3,9%). Діагнози верифіковано ультразвуковими методами дослідження.

Ерозію шийки матки діагностовано у 5,0±2,8% жінок І групи та у 15,0±4,6% жінок ІІ групи, цервіцит та екзоцервіцит – у 35,0±6,2 й 48,3±6,5%, відповідно. Спайковий процес органів малого таза було виявлено у 30,0±5,9% пацієнток І і 41,7±6,4% – ІІ групи.

Результати гістероскопічного дослідження 42 обстежених жінок свідчать про те, що найбільш питому вагу серед виявленої патології займає гіперплазія ендометрія (32,0±9,3% – в групі з вірусно-бактеріальною і 58,3±11,9% – з бактеріальною інфекціями) на фоні хронічного ендометриту (40,0±9,8 і 80,0±8,0%). Субмукозну лейоміому матки було діагностовано у 8,0±5,4% жінок І і 17,6±9,2% – ІІ групи. Аденоміоз і атрофія ендометрія зустрічалась з однаковою частотою – у 11,8±9,2% хворих з бактеріально-вірусною інфекцією.

Таким чином, нами підтверджено високу інформативність гістероскопічного дослідження, особливо для діагностики внутрішньо-маткової патології, а саме гіперплазії ендометрія, аденоміозу та субмукозної лейоміоми, коли вирішується питання подальшої тактики відновлення репродуктивної функції з використанням новітніх репродуктивних технологій. Крім того, гістероскопія дозволила нам оцінити стан ендометрія і провести прицільну біопсію для імуногістохімічного та гістологічного досліджень.

На наявність цитомегаловірусної інфекції нами було обстежено групу жінок з генітальним герпесом (І група). В результаті дослідження сироватки крові хворих з вірусно-бактеріальною інфекцією на антитіла до віруса цитомегалії IgG було виявлено у 91,7±3,6% жінок, IgM – у 6,7±3,2%.

При вивченні мікробної контамінації у пацієнток обстежених груп в різних біотопах встановлено, що найбільш інфікованими були сечовий міхур (65,0±6,2% в І групі, і 66,7±6,1% у ІІ), порожнина рота (60,0±6,3 і 65,0±6,2%), порожнина носа (61,7±6,3 і 65,0±6,2%), слизова оболонка зіву (50,0±6,5 і 53,3±6,4%), що свідчить про наявність у обстежених хронічних вогнищ інфекції, які можуть бути джерелом поширення переважно бактеріальної інфекції, на що вказують інші автори.

У жінок І групи з найбільшою частотою (61,7±6,3%) виявлено неспецифічний вагініт, у 30,0±5,9% – бактеріальний вагіноз і лише у 8,3±3,6% – адаптаційний варіант дисбіозу.

У жінок ІІ групи в 41,7±6,4% виявлено неспецифічний вагініт, в 33,3±6,1% – бактеріальний вагіноз, в 25,0±5,6% випадків – адаптаційний варіант біоценозу. Концентрація виділеної умовно-патогенної мікрофлори у обстежених хворих до лікування досягла діагностичного рівня lg 4,3–4,9 КУО/мл.

У жінок І групи в 18,3±5,0% випадків виявлено хламідії, в 25,0±6,4% – бактерії роду Mobiluncus, в 20,0±5,2% – уреаплазми, в 35,0±4,4% – гарднерели, в 41,7±6,4% – гриби роду Candida. Відсутність лактобацил зареєстровано у 61,7±6,3% обстежених, у інших виявлено зменшення їх концентрації до lg ,3 КУО/мл. У жінок ІІ групи хламідії виділено у 11,7±4,1%, бактерії роду Mobiluncus – у 20,5±5,2%, уреаплазми – у 16,7±4,8%, гарднерели – у 26,7±5,7%, гриби роду Candida – 38,3±6,3%, відсутність лактобацил – у 51,7±6,5%.

Звертає на себе увагу високий відсоток асоціативної контамінації патогенної мікрофлори. Серед жінок І групи патогенний стафілокок у вигляді чистої культури виявлено у 10,0±3,9%, в асоціації з стрептококом – у 5,0±2,8%, з кишковою паличкою – у 11,7±4,1%, з грибковою флорою – у 11,7±4,1% хворих. В цій групі гемолітичний епідермальний стафілокок було виділено у вигляді монокультури у 15,0±4,6% хворих, разом зі стрептококом – у 23,3±5,5%, з кишковою паличкою – у 10,0±3,9%, з грибковою флорою – у 23,3±5,5%. У групі хворих з бактеріальною етіологією захворювання патогенний стафілокок у монокультурі виявлено у 11,7±4,1% жінок, епідермальний гемолітичний стафілокок – у 8,3±3,6%. Патогенний стафілокок в асоціації з стрептококом виявлено у 6,7±3,2%, з кишковою паличкою – у 11,7±4,1%, з грибковою флорою – у 13,3±4,4% жінок. Епідермальний гемолітичний стафілокок в асоціації з стрептококом визначено у 18,3±5,0% хворих, з кишковою паличкою – у 13,3±4,4%, з грибковою флорою – у 15,0±4,6%.

В І групі у 33,3±6,1% обстежених виявлено пептококи, бактероїди, фузиформні бактерії, у групі порівняння вказана анаеробна мікрофлора зустрічалася у 23,3±5,5% хворих.

Таким чином, проведені дослідження свідчать, що у жінок з вірусними інфекціями спостерігається достовірне підвищення кількості умовнопатогенної мікрофлори, висока частота бактеріальних асоціацій та кандидозу, зменшення концентрації лактобацил.

Між гормональними порушеннями функціонального стану гіпофізарно-яєчникової системи у жінок обох груп суттєвої різниці нами не було виявлено. Виявлені зміни гормональної забезпеченості менструального циклу у вигляді відсутності преовуляторного піка ЛГ, помірного зниження рівня ФСГ на 14-й день менструального циклу, низькі рівні статевих гормонів свідчать про порушення процесів дозрівання фолікулів, овуляції та формування жовтого тіла. Це разом з тенденцією до підвищення коефіцієнта ЛГ/ФСГ та концентрації тестостерону в крові у жінок із хронічними запальними захворюваннями статевих органів свідчить про можливу патогенетичну роль вірусно-бактеріальної інфекції в подальшому формуванні вторинного полікістозу яєчників у обстеженого контингенту хворих.

Отримані результати свідчать про наявність суттєвих змін фагоцитарної активності нейтрофілів у обстежених жінок. Так, при інфікуванні як бактеріальними, так і вірусно-бактеріальними асоціаціями спостерігається достовірне зниження відсотка фагоцитозу (функція поглинання) при збереженні фізіологічної здатності перетравлювати мікроорганізми (дані спонтанного НСТ-тесту). Виявлено зниження потенціальної здатності нейтрофілів до завершення фагоцитозу (показник НСТ-тесту стимульованого) як у жінок І групи (36,2±1,2%), так і ІІ групи (32,2±3,3%), що було достовірно нижче порівняно з нормальним показником (46,0±3,2%).

Аналіз вмісту специфічних та неспецифічних факторів системного імунітету показав, що для жінок обох обстежених груп характерне достовірне зниження середнього рівня IgM порівняно з даними контрольної групи: 1,06±0,05 і 0,82±0,10 г/л проти 1,60±0,20 г/л (р<0,05). Причому, рівень IgМ у хворих з бактеріальною інфекцією був достовірно нижчим, ніж у хворих з вірусно-бактеріальною інфекцією. Проте середній рівень IgM в обох обстежуваних групах знаходився в межах фізіологічної норми (показники IgM в сироватці крові здорових жінок коливаються від 0,7 до 2,8 г/л). Зниження рівня імуноглобуліну М в сироватці крові жінок з вірусно-бактеріальною інфекцією можна пояснити його наявністю у великій кількості в цервікальному слизі даних жінок (0,61±0,11 проти 0 г/л у здорових жінок), можливо, за рахунок порушення бар'єрних властивостей слизових оболонок при вірусній інфекції. У жінок з бактеріальною інфекцією ми не виявили IgM в цервікальному слизі, тому, на нашу думку, низький рівень даного імуноглобуліну в сироватці крові можна пояснити довгою тривалістю перебігу запальних захворювань, а також тим, що обстеження хворих проводилось у пізні терміни від початку захворювання, тоді як період циркуляції IgM складає близько 14 діб з моменту зараження.

При цьому рівні IgG та IgА в сироватці крові практично не змінювалися, відмічалась лише тенденція до підвищення IgG у групі жінок з бактеріальною інфекцією. У жінок цієї групи також виявлено достовірне підвищення рівня основного бактерицидного фактора – лізоциму (0,027±0,003 г/л) порівняно з показниками як в контрольній (0,018±0,002 г/л), так і в групі жінок з вірусно-бактеріальною інфекцією (0,019±0,002 г/л).

При дослідженні цервікального слизу виявлено активацію місцевого імунітету у хворих з вірусно-бактеріальною інфекцією, тоді як у жінок з бактеріальною інфекцією відмічено достовірне зниження цих показників, що пов’язано з патогенними властивостями вірусів і бактерій.

Таким чином, проведені дослідження у жінок із запаленням геніталій бактеріальної та вірусно-бактеріальної етіології показали, що встановлені порушення системного імунітету створюють умови для персистенції статевої інфекції і зумовлюють хронічний перебіг захворювання.

Гістоморфологічні дослідження "органів-мішеней" показали, що макроскопічні зміни ендометрія при хронічному запальному процесі геніталій неоднорідні і відповідають характеру та глибині патоморфологічних змін. У більшості випадків у хворих процес десквамації і регенерації функціонального шару ендометрія був порушеним при стабільній функції яєчників.

Нерівномірність (стоншення чи гіперплазія) ендометрія є результатом компенсаторно-пристосувальної реакції тканини у відповідь на запальну агресію з проявом рясних місячних. Ці зміни морфофункціонального стану органів-мішеней репродуктивної системи у жінок із хронічною вірусно-бактеріальною інфекцією ймовірніше за все пов'язані зі зміною чутливості рецепторного апарата до прогестерону, а також порушенням запрограмованої загибелі клітин – апоптозу в уражених тканинах.

Під час проведення імуногістохімічного дослідження особливостей експресії RE і RP в ендометрії встановлено: найбільш виражена експресія RE і RP (+, ++) спостерігалася в епітелії залоз і клітин строми ендометрія у жінок II групи; менш виражена (-, +, +) – у жінок I групи. Враховуючи функціональність ендометрія, складність інтерпретації отриманих даних полягає в тому, що ендометрій дає неоднозначну картину змін, і в ділянках гіперплазії відбувається зниження рецептивності в клітинних структурах ендометрія. Отримані дані вказують на необхідність врахування результатів експресії RE і RP при проведенні лікувальних заходів у жінок репродуктивного віку із запальними процесами матки.

Підрахунок апоптозного індексу (відносної кількості апоптотичних клітин) показав, що у I групі він складає 6% у епітелії залоз і 8% серед клітин строми, у II групі – відповідно 1% і 2%, що свідчить про значне зниження загибелі клітин шляхом апоптозу за наявності проявів запального процесу, коли основним шляхом клітинної смерті є некроз.

Наявність у жінок репродуктивного віку вірусно-бактеріальної або бактеріальної інфекції викликає порушення структури слизової оболонки матки, що характеризується невідповідністю морфології ендометрія дню менструального циклу. Найбільш виражені зміни відмічено у жінок з бактеріальною інфекцією.

Бактеріальна інфекція сприяє загостренню хронічного ендометриту та більш вираженим проявам гіперпластичних процесів в матці, порівняно з вірусно-бактеріальною інфекцією. При вірусно-бактеріальній інфекції спостерігаються більш виражена невідповідність фазі менструального циклу та гіпотрофічні зміни ендометрія.

Таким чином, проведені дослідження показали, що ЗЗОМТ вірусно-бактеріальної етіології протікають без виражених клінічних проявів герпетичної інфекції та негативно впливають на репродуктивну функцію жінок і характеризуються дисбалансом мікробіоценозу піхви, імунологічними та ендокринними порушеннями, морфофункціональними змінами ендометрія з ураженням рецепторного апарата. Ця обставина ускладнює своєчасну діагностику та призначення адекватного лікування і викликає хронізацію запального процесу.

Отримані дані дозволили нам розробити комплекс лікувально-профілактичних заходів для забезпечення ефективної терапії хронічних ЗЗОМТ у жінок з вірусно-бактеріальними інфекціями.

На першому етапі призначали антибактеріальну терапію з урахуванням виявленої мікрофлори і чутливості її до антибіотиків на фоні імунокоригуючого (протефлазід та циклоферон), ензимного, десенсибілізуючого, протикандидозного та симптоматичного лікування. Наступним етапом лікування було призначення системної та місцевої противірусної терапії. Одночасно проводили обстеження та лікування статевого партнера, що є важливою запорукою успішного лікування подружжя. На завершальному етапі лікування проводили відновлення нормального мікробіоценозу та корекцію виявлених імунологічних, ендокринних та морфофункціональних порушень шляхом призначення антигомотоксичної терапії (Ovarium Compositum 2,2 мл дом’язово 3 рази на тиждень), а також проведення електрофорезу 2% розчином міді (15 процедур з 5-го дня менструального циклу).

Групу порівняння складали 30 жінок з ЗЗОМТ вірусно-бактеріальної етіології, які одержували традиційне лікування.

Ефективність проведеного лікування, елімінацію патогенів та необхідність подальшого лікування визначали контрольним бактеріологічним та вірусологічним обстеженням через 1-1,5 місяця після проведеного лікування. Результати лікування враховували після завершення комплексної терапії і включали динаміку загального стану хворої, дані УЗД моніторингу, бактеріологічних і вірусологічних досліджень, особливості ендокринологічного статусу.

В результаті проведеного порівняльного вивчення ефективності запропонованої нами терапії та загальноприйнятого традиційного лікування хворих з ЗЗОМТ вірусно-бактеріальної етіології встановлено, що проведення комплексної етіотропної і патогенетичної терапії дозволило нам досягти стійкого клінічного одужання у 90,0±5,5% хворих та знизити частоту рецидивів до мінімуму (з 10,0±3,9 до 6,7±3,2%), в той час як після традиційного лікування клінічний ефект був відсутнім у 40,0±8,9% хворих (р<0,05).

Результатом проведеної протизапальної терапії у жінок з хронічними запальними захворюваннями геніталій за даними УЗД були позитивні зміни анатомічного та функціонального стану органів малого таза.

Проведені нами після закінчення курсу терапії бактеріологічні дослідження свідчать, що у жінок з вірусним інфікуванням зменшився в цілому спектр виділеної умовнопатогенної мікрофлори. У 83,3±6,8% хворих мікробна контамінація знизились до lg 3,1-3,8 КУО/мл і наближалась до показників у здорових жінок, в той час як у жінок з традиційною терапією поліпшення настало лише в 60,0±8,9% випадків. Частота висівання грибів роду Candida знизилась в 5 разів, а їх кількість не досягала діагностичного рівня – lg ,2 КУО/мл. В групі порівняння цей показник знизився лише в 3 рази (р<0,05).

Після проведеного лікування нормалізацію менструації відзначили 90,0±5,5% жінок І групи та 76,7±7,7% – групи порівняння.

Вищенаведені дані свідчать про ефективність розробленої терапії у жінок з ЗЗОМТ при вірусно-бактеріальній інфекції.

ВИСНОВКИ

В дисертації вирішено актуальне наукове завдання щодо удосконалення діагностики, лікування та збереження репродуктивного здоров’я жінок з запальними вірусно-бактеріальними захворюваннями внутрішніх геніталій на підставі вивчення морфофункціонального стану ендометрія, рецепторного апарата та апоптозу і розробки алгоритму обстеження та лікування даної категорії хворих.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для вирішення питання про лікування жінок фертильного віку з порушеною репродуктивною функцією та запальними захворюваннями геніталій вірусно-бактеріальної етіології, починаючи з жіночої консультації і закінчуючи стаціонарами, необхідно враховувати патогенність аеробної та анаеробної флори, активність герпесвірусної та цитомегаловірусної інфекцій, функціональний стан ендометрія з метою визначення почерговості лікувальних та профілактичних заходів, спрямованих на збереження або відновлення репродуктивного здоров’я жінки.

2. Етапність лікування передбачає призначення антибактеріальної терапії з врахуванням виявленої активації мікрофлори і чутливості її до антибіотиків на фоні імунокоригуючого (протефлазід та циклоферон), ензимного, десенсибілізуючого, протикандидозного та симптоматичного лікування.

3. Наступним етапом лікування є призначення системної та місцевої противірусної терапії. Одночасно повинно бути проведено обстеження та лікування статевого партнера, що є важливою запорукою успішного лікування подружжя.

4. Завершальним етапом лікування є відновлення нормального мікробіоценозу та корекція виявлених імунологічних та ендокринних порушень шляхом призначення антигомотоксичної терапії (Ovarium Compositum), а також проведення електрофорезу з 2% розчином міді.

5. Ефективність проведеного лікування, елімінація патогенів та необхідність подальшого лікування повинні бути визначені контрольним бактеріологічним та вірусологічним обстеженням через 1-1,5 місяця після проведеного лікування.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ЯКІ ОПУБЛІКОВАНІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

АНОТАЦІЯ

Подоляка Д.В. Удосконалення діагностики та лікування жінок з вірусно-бактеріальними захворюваннями геніталій з урахуванням морфологічного стану ендометрія. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01. – акушерство та гінекологія. – Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, Київ, 2005.

Дисертаційна робота присвячена підвищенню ефективності лікування жінок з хронічними запальними процесами геніталій вірусно-бактеріальної етіології. У роботі визначено особливості клінічного перебігу захворювання в сучасних умовах та встановлено ультразвукові та гістероскопічні ознаки ураження внутрішніх статевих органів.

Проаналізовано чинники негативного впливу на функціональний стан репродуктивних органів у жінок з запальними захворюваннями геніталій. Тривала асоціативна контамінація патогенною мікрофлорою в поєднанні з вірусною інфекцією статевих органів призводять до глибоких змін рецепторного апарата ендометрія та порушення апоптозу, які проявляються невідповідністю ендометрія фазі менструального циклу, зниженням експресії рецепторів до статевих гормонів.

Доведено, що у жінок з ЗЗОМТ вірусно-бактеріальної етіології, внаслідок імуногормонального дисбалансу порушуються бар’єрні властивості слизових оболонок генітального тракту та створюються умови для персистенції статевої інфекції, що можна розглядати як одну із ланок патогенезу хронізації запального процесу.

Розроблено та науково-обґрунтовано алгоритм обстеження та лікування жінок з проявами вірусно-бактеріальної інфекції на підставі поєднаного застосування фармакологічних препаратів, фізіотерапевтичних методів та антигомотоксичної терапії.

Ключові