МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ПАВЛЮК Ірина Валеріївна

УДК: 612.57-053.2+615.212.3

ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ НЕІНФЕКЦІЙНОЇ ЛИХОМАНКИ У ДІТЕЙ ТА ПІДЛІТКІВ І ОБГРУНТУВАННЯ ЇЇ ЛІКУВАННЯ

14.01.10 – педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українській військово - медичній академії МЗС України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Набухотний Терентій Кирилович

професор кафедри військової загальної

практики – сімейної медицини

Української військово-медичної

академії МЗС України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Богмат Людмила Федосіївна

завідуюча відділом патології підлітків

Інституту охорони здоров’я дітей та підлітків

АМН України

доктор медичних наук, професор

Сорокман Таміла Василівна

завідуюча кафедрою факультетської педіатрії

Буковинської державної медичної академії

МОЗ України

Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України

Захист дисертації відбудеться “23” “листопада” 2005 р. о 12 год. на засіданні спеціалізованої Вченої Ради Д.64.609.02 при Харківській медичній академії післядипломної освіти за адресою (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58)

Автореферат розісланий “21” “жовтня” 2005р.

Вчений секретар

cпеціалізованої Вченої Ради, доцент Савво В.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Лихоманка залишається однією з головних причин звернення за медичною допомогою в педіатричній практиці (Цыбулькин Э.Б.; Боярська Л.Н., 2004; Коренєв Н.М. 2000; Bhrolchain C.N., 2004).

Відмічено, що підвищення температури тіла у дітей є також основною причиною безконтрольного застосування різних лікарських засобів (Таточенко В.К., 2000; Геппе Н. 2003; Pursell E. 2004; Taveras E.M. 2004). При цьому в якості жарознижуючих препаратів тривалий час традиційно використовувались різні нестероїдні протизапальні препарати (саліцилати, похідні піразолону та пара-амінофенолу). Проте в кінці 70-х років з’явились стверджуючі дані про те, що застосування похідних саліцилової кислоти при вірусних інфекціях у дітей може супроводжуватись розвитком синдрому Рея (Запруднов А.М., 1995, Thabet F. 2002).

Особливу проблему складають хронічні розлади терморегуляції неінфекційної природи, при яких жарознижуючі лікарські засоби не дають належного ефекту і в ряді випадків обумовлюють тривале вживання цих препаратів у підвищених дозах, що призводить до частого виникнення ускладнень (Малаховский Ю.Е., 1998; Campbell J.R. 2002; Churchwell C. 2004; Listernick R.A. 2002).

В генезі неінфекційної лихоманки значну роль відіграють нейроендокринні розлади функції гіпоталамусу, що супроводжується порушенням вегетативної регуляції гомеостазу, в тому числі терморегуляції (Коровина Н.А. и соват., 2000; Лящук П.М. 1996; Можейко Л.Ф. 2002) .

Вегетативні порушення, які супроводжуються підвищенням температури, найбільш часто спостерігаються серед дітей шкільного віку, особливо в пубертатний період. При цьому температура частіше підвищується в періоді активності та емоційного напруження (Вейн А.М., 1998). Суттєве значення в генезі неінфекційної лихоманки відводиться нейрогормонам. Серед центральних механізмів терморегуляції провідну роль відіграють шишкоподібна залоза і її гормони, зокрема мелатонін та серотонін (Рапопорт С.И., 2001; Bilbo S.D., 2000). “Гормон щастя” серотонін грає важливу роль в регуляції емоційної поведінки, сну, бере участь в контролі нейроендокринних систем, також бере активну участь в терморегуляції (Чазов Е.И. и соаввт., 1974).

Ряд робіт свідчать про важливу роль гіпоталамо-гіпофізарно-тиреоїдної системи в регуляції температурного гомеостазу (Бурлай В.Г., 2000; Буряк В.Н., 2000). При цьому автори підкреслюють значення гіпертиреозу. Доведена роль статевих стероїдів в генезі неінфекціної лихоманки (Mouihate A.2003). При цьому вказується на порушення кореляційних зв’язків між гормональним та вегетативним гомеостазом (Бурлай В.Г., 2000).

Аналіз даних літератури свідчить про те, що достатньо повно вивчена проблема інфекційної лихоманки. Щодо неінфекційних розладів терморегуляції у дітей та підлітків, то таких робіт край недостатньо. Практично відсутні дослідження, які стосуються патогенетично обгрунтованого лікування неінфекційної лихоманки. Виходячи із зазначеного, доцільним є вивчення функціонального стану ВНС та ролі нейроендокринних механізмів в патогенезі неінфекційних розладів терморегуляції, що дасть змогу обгрунтувати патогенетичне лікування цього синдрому.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами та темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи Української військово-медичної академії та Вінницького медичного університету з вивчення та створення нормативних критеріїв фізичного, психічного та морфо-функціонального стану здоров’я населення України (№ держреєстрації 0102U002701).

Мета роботи. Обгрунтувати патогенетичне лікування неінфекційної лихоманки у дітей та підлітків на основі вивчення функціонального стану гіпофізарно-гонадної, тиреоїдної, симпато-адреналової та вегетативної нервової системи

Завдання дослідження.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Об’єкт дослідження - діти та підлітки, які страждають неінфекційною лихоманкою.

Предмет дослідження - роль нейроендокринних механізмів в патогенезі неінфекційної лихоманки та шляхи корекції хронічних розладів терморегуляції.

Методи дослідження. Клінічні (анамнестичний, об’єктивне обстеження), соматометричні, біохімічні, інструментальні (електрокардіографічне, кардіоінтервалографічне), аналітико-статистичний метод.

Наукова новизна. Вперше вивчені нейроендокринні механізми патогенезу неінфекційної лихоманки у підлітків. Доведено, що хронічна неінфекційна лихоманка є проявом гіпоталамічного синдрому.

Вивчена роль центральних нейроендокринних механізмів в формуванні провідних синдромів вегетативних дисфункцій з порушенням терморегуляції, а також залежність деяких пограничних типів особистості від рівня серотоніну в крові.

На підставі вивчення гормонального спектру гіпофізарно-гонадної системи та кореляційних зв’язків між гормонами доведена роль дисгормональних порушень при неінфекційній лихоманці.

Встановлено порушення морфо-функціонального стану гіпофізарно-тиреоїдної системи – наявність субклінічного гіпотиреозу та порушення залежності між гіпофізарною та тиреоїдною ланкою гормональної регуляції у хворих на неінфекційну лихоманку.

З допомогою визначення катехоламіндепонуючої функції еритроцитів доведена напруженість функціонування симпато-адреналової системи, а при тривалій лихоманці – її виснаження.

Неінфекційна лихоманка у підлітків супроводжується порушенням функції вегетативної нервової системи частіше виникає на тлі симпатикотонії, а вегетативна реактивність проявляється гіпер- або асимпатикотонією.

Практичне значення роботи. Неінфекційну лихоманку у дітей та підлітків слід розцінювати як прояв гіпоталамічного синдрому.

Неінфекційною лихоманкою слід вважати такі розлади терморегуляції, при яких виключений інфекційний процес, дифузні хвороби сполучної тканини, наявність пухлин, ендокринопатії тощо.

Приймаючи до уваги значні порушення функції гіпофізарно-гонадної та тиреоїдної систем, порушення кореляційних зв’язків в гормональному гомеостазі у підлітків, які страждають неінфекційною лихоманкою, в комплексному лікуванні цих хворих слід передбачити заходи, спрямовані на нормалізацію функції зазначених систем.

Залежність частоти неінфекційної лихоманки від функціонального стану ВНС обумовлює необхідність визначення базового вегетативного тонусу, вегетативної реактивності та вегетативного забезпечення життєдіяльності організму. При перебігу неінфекційної лихоманки на тлі симпатикотонії з гіперсимпатикотонічною або асимпатикотонічною вегетативною реактивністю слід передбачити в комплексному лікуванні використання ?-адреноблокаторів. Підліткам, які страждають на неінфекційну лихоманку в поєднанні з морфо-функціональними змінами в гіпофізарно-тиреоїдній системі в комплексну терапію слід включати замісну терапію.

Надмірна напруженість функціонування симпато-адреналової системи, а у випадках тривалої гіпертермії виснаження її функції, обумовлює доцільність використання седативних засобів.

При обгрунтуванні комплексного лікування хворих неінфекційною лихоманкою слід враховувати нейроендокринний стан та вегетативний гомеостаз хворого.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати досліджень, що висвітлені у дисертаційній роботі впроваджені в практичну роботу лікувальних дитячих установ м. Києва, м. Вінниця, м. Чернівці.

Матеріали дисертації використовуються в лекційному курсі на кафедрі військової загальної практики – сімейної медицини Української військово-медичної академії МЗС України, кафедрі факультетської педіатрії з курсом медичної академії Буковинської медичної академії МОЗ України, кафедрі дитячих хвороб з курсом медичної генетики Вінницького медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою роботою автора. Спільно з науковим керівником дисертантом визначено напрямок наукового дослідження, сформульовано мету та завдання роботи, розроблено методологію дослідження. Автором самостійно проведено аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури, обрано комплекс гормональних та інструментальних методів, з яких ряд методик виконано особисто на базі лабораторії дитячої поліклініки №1 Дарницького району м. Києва.

Безпосередньо пошукачем виконано клінічні спостереження та лікування хворих неінфекційною лихоманкою, проаналізовано результати клініко-лабораторних і інструментальних досліджень, статистичних звітів та медичної документації обстежених. Дисертантом особисто проведено систематизацію і математичну обробку одержаних даних, аналіз та узагальнення результатів, сформульовано всі положення, висновки та практичні рекомендації, підготовлено до друку наукові праці, виступи.

Апробація результатів дисертації. Основні дослідження дисертації були обговорені на: науково-практичній конференції молодих вчених Української військово-медичної академії 15-16 травня 2004р.; науково-практичній конференції з актуальних питань педіатрії 19-21 вересня 2002р. м. Суми; науково-практичній конференції студентів та молодих вчених з міжнародною участю Вінницького державного медичного університету, 2004р.; науково-практичній конференції КМАПО 14-15 вересня 2005р.

Публікації. За результатами дисертації опубліковано 6 наукових праць, з них 4 статті, 2 тези наукових конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Робота включає вступ, огляд літератури, розділ, що характеризує матеріал та методи дослідження, 5 розділів власних досліджень, узагальнення та аналіз отриманих результатів, висновки, практичні рекомендації. Дисертація викладена на 161 сторінці. Ілюстрована 2 рисунками, 43 таблицями. Список літератури включає 287 джерел (141 кирилицею, 146 латиницею).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження.

Робота виконана на кафедрі військової загальної практики – сімейної медицини Української військово-медичної академії на базі дитячої поліклініки №1 Дарницького району м. Києва.

Під спостереженням було 190 підлітків у віці 10-18 років. Основну групу складали 118 підлітків. Серед них хлопців було 62 (52,5%), дівчат – 56 (47,5%). 22 дитини було у віці 10-14 років (18,6%) і 14-18-річних було 86 (81,4%). У всіх дітей та підлітків наявність інфекційної патології та інших патологічних станів, які можуть викликати підвищення температури (хвороби сполучної тканини, пухлини, імунологічні процеси) були виключені.

Контрольну групу складали 72 підлітка, до якої входили практично здорові підлітки, які відповідають по статі та віку підліткам основної групи.

Програма обстеження включала:

1)

2)

3)

4)

5)

6)

7)

8)

9)

Комплексна оцінка гармонійності фізичного розвитку проводилась за допомогою антропометричних параметрів з використанням перцентильних таблиць.

Статевий розвиток хлопців оцінювали за А.Н.Демченко, І.А.Черкасовим (1978), під час якого вивчали розвиток вторинних статевих ознак, час їх появи, проводили генітометрію, визначався індекс маскулінізації. Оцінку темпів статевого розвитку дівчат проводили з визначенням балу статевого розвитку за Таннером (1997).

Визначення стану психічного здоров’я проводили шляхом анкетування. Темперамент оцінювали згідно анкет Х. Айзенка. Для діагностики рівня тривожності використовували анкети Ч.Д. Спілберга, в модифікації Ю.Л. Ханіна. Для визначення акцентуації особистості використовували патохарактерологічні опитувальники А.Є. Личко (1985).

Серотонін визначався в венозній крові спектрофотометричним методом.

Обстеження щитовидної залози проводилась на апараті дугового сканування “SSD – 550” фірми “Aloka”, методом пошарового сканування щитовидної залози через кожні 5 мм в 11 зтинах на оптичні диски.

Функціональний стан гіпофізарно-тиреоїдної системи оцінювався шляхом визначення рівня тиреотропіну, вільної фракції тироксину, титру антитіл до тиреоглобуліну і мікросомальної фракції тиреоцитів в плазмі крові імуноферментим методом з використанням набору реагентів на аналізаторі “Amerlite” фірми “Amersham”.

Оцінка функціонального стану гіпофізарно-гонадної системи проводилась шляхом визначення концентрації гонадотропних гормонів (фолікулостимулюючий, лютеїнізуючий), а також прогестерону та вільної фракції тестостерону в плазмі крові імуноферментним методом.

Для оцінки функціонального стану симпато-адреналової системи використовували цитохімічний метод за оригінальною методикою, розробленою А.І.Мардарь (1986). В основі метода лежить типова реакція забарвлення хромафінної тканини з солями хрому. Приведена вище кольорова реакція з хімічної точки зору є відновлювальним процесом, який зв’язаний з наявністю сильного відновлювача – адреналіну та норадреналіну.

Для оцінки вихідного вегетативного тонусу використовували тестовий варіант таблиць О.М.Вейна (1998).

Стан вегетативної нервової системи оцінювали за результатами кардіоінтервалографії (КІГ). Кардіоінтервалограми реєстрували на трьохканальному кардіографі “Біосет-3” в 2 стандартному відведенні.

Статистичну обробку отриманих результатів проведено за програмою “Statistica 5,0 for Windows”, використовуючи варіаційний та кореляційний методи аналізу.

Ефективність лікування оцінювали суб’єктивним самопочуттям, анкетуванням, лабораторними тестами, а також за даними показників варіабельності ритму серця.

Результати дослідження та їх обговорення. Лихоманкою ми вважали температуру тіла підлітків, яка перевищувала нормальну (аксилярна температура понад 37,2°С, оральна – більше 37,8°С).

В розробку взяті підлітки, лихоманка яких тривала більше 6 тижнів. Клінічне обстеження та анкетування хворих з хронічною гіпертермією за анкетами А.М. Вейна (1998) дозволило виявити наявність вегетативної дисфункції у всіх обстежених.

Згідно класифікації вегетативних дисфункцій В.Г. Майданника і співавторів (1998) встановлено, що у дітей з порушенням терморегуляції частіше зустрічається нейроциркуляторна (51,7%) та вегето-вісцеральна дисфункція (24,6%), з однаковою частотою виявлялась вегето-судинна та пароксизмальна вегетативна недостатність (11,9% відповідно) (Див. Рисунок).

Клінічно у переважної більшості хворих мали місце головні болі, метеочутливість, психоемоційна лабільність, знижена успішність в школі, дискінезії шлунково-кишкового тракту, кардіалгії.

Провідні клінічні синдроми та симптоми у підлітків з хронічними розладами терморегуляціїї подані в табл.1.

Таблиця 1

Основні клінічні синдроми та симптоми у підлітків, які страждають хронічним розладом терморегуляції

Синдроми, симптоми | Число

підлітків | Відсоток

Порушення терморегуляції | 118 | 100

Головні болі | 92 | 78,0

Метеочутливість | 84 | 71,2

Запаморочення | 18 | 10,0

Синдром порушення збудливості міокарда | 66 | 55,9

Психоемоційна лабільність | 74 | 62,7

Знижена успішність в школі | 73 | 61,9

Дискінезії ШКТ | 66 | 55,9

Кардіалгії | 69 | 58,5

Гіперкінетичний синдром | 62 | 52,5

Синдром скоротливої дисфункції міокарда | 39 | 33,1

Синдром тонічної дисфункції міокарда | 34 | 28,8

Кардіодистрофічний синдром | 24 | 20,3

Симптомокомплекс розладу терморегуляції та інших порушень вегетативної діяльності у переважної більшості підлітків поєднувався із різними типами акцентуації особистості. За допомогою тестів патохарактерологічного діагностичного опитувальника А.Є. Личко встановлено, що частіше у підлітків спостерігались епілептоїдний, істероїдний та епілептоїдно-істероїдний типи акцентуації.

Отже, широкий спектр клінічних проявів вегетативних розладів, наявність різних типів патологічної акцентуації та емоційно-адаптивних порушень свідчить про гіпоталамічний генез неінфекційної лихоманки у підлітків.

Дослідження останніх років свідчать про важливу роль епіфізу в центральній регуляції нейровегетативного та нейроендокринного гомеостазу організму людини. При вивченні ролі серотоніну в генезі неінфекційної лихоманки на тлі вегетативних дисфункцій звертає на себе увагу зниження концентрації серотоніну у 16- та 18-річних юнаків порівняно з 15-річними. Це пояснюється активацією гіпофізарно-гонадної системи, підвищенням рівня тестостерону в крові, який проявляє гальмівну дію на серотонін. Також нами встановлено, що рівень серотоніну в крові хворих неінфекційною лихоманкою залежить від клінічних проявів супутньої ВД. Відмічена тенденція до зниження рівня серотоніну в крові у підлітків із значними проявами вегетативних розладів. Разом з тим спостерігається позитивна кореляційна залежність між рівнем серотоніну і артеріальним систолічним тиском у хворих на неінфекційну лихоманку на тлі нейроциркуляторної дисфункції. Значне зниження рівня серотоніну у хворих з патологічними акцентуаціями особистості, девіантними формами поведінки свідчить про значну роль цього нейропептиду в регуляції нейровегетативного гомеостазу у підлітків, що страждають на неінфекційну лихоманку.

Отже, клінічний перебіг неінфекційної лихоманки на тлі вегетативних дисфункцій у підлітків в значній мірі залежить від обміну серотоніну.

Особливе значення в системі гормонального гомеостазу організму, який розвивається, має гіпофізарно-тиреоїдна система.

Наші дослідження морфо-функціонального стану гіпофізарно-тиреоїдної системи у підлітків, які страждають неінфекційною лихоманкою, свідчать про наявність різних порушень у третини підлітків. У переважної більшості з них виявлений еутиреоїдний зоб І- ІІ ст. Останній складав 17 випадків із 92 хворих неінфекійною лихоманкою (18,5%). Із них еутиреоїдний зоб І ст. спостерігався у 14 із 91 підлітка (15,2%), зоб ІІ ст. – у 3 (3,3%). У 5,6% хворих діагностований аутоімунний тиреоідит. Аналіз частоти уражень гіпофізарно-тиреоїдної системи в залежності від статі свідчить, що у всіх вікових групах дівчата хворіють частіше, ніж хлопці. Найбільша частота ураження щитовидної залози відмічена у 17-річних дівчат, які страждають неінфекційною лихоманкою (37,5%). Детальний аналіз середніх показників функціонального стану гіпофізарно-тиреоїдної системи дозволив встановити наявність субклінічного гіпотиреозу у 27,4% хворих неінфекційною лихоманкою. Лабораторно це проявляється підвищенням рівня тиреотропіну з тенденцією до зниження вільної фракції тироксину. Такий стан свідчить про напруження функції гіпофізарно-тиреоїдної системи у підлітків з неінфекційною лихоманкою.

Кореляційний аналіз взаємозв’язків між окремими показниками морфо-функціонального стану гіпофізарно-тиреоїдної системи у хворих неінфекційною лихоманкою виявив порушення цих співвідношень.

Нами встановлено, що неінфекційна лихоманка у підлітків супроводжується дисгормональними розладами з боку гіпофізарно-гонадної системи. Характер цих розладів залежить від віку, статі та клінічної форми вегетативної дисфункції, на тлі якої мала місце вегетативна дисфункція.

Наші дослідження свідчать про значні коливання концентраціїї соматотропіну при неінфекційній лихоманці у підлітків (36,5%). Мало місце як підвищення соматотропіну в крові (16,5%), так і його зниження (20%). Зазначені відхилення концентрації соматотропіну від нормальних величин спостерігались переважно у підлітків із затримкою сомато-статевого розвитку, адіпозо-генітальному синдромі, дисменореї та еутиреоїдному зобі. Середня концентрація соматотропіну у хворих суттєво не відрізнялась від такої у практично здорових підлітків у всіх вікових групах юнаків і дівчат. Разом з тим у хлопців 15-17 років, які страждали неінфекційною лихоманкою, середня концентрація соматотропіну була дещо меншою, ніж у практично здорових юнаків. У 18-річних підлітків рівень соматотропіну був однаковий у хворих і практично здорових. Отже, тенденція до зниження соматотропіну у хворих носить транзиторний характер і характерна для вікових груп з незакінченим статевим розвитком.

Слід зазначити, що у хворих підлітків порушувались кореляційні зв’язки між рівнем соматотропіну і показниками фізичного розвитку.

Концентрація пролактину з віком зростала як у хворих, так і у практично здорових дівчат. У 10,6% хворих неінфекційною лихоманкою рівень пролактину перевищував норму. Гіперпролактинемія мала місце переважно у дівчат з ендокринопатіями.

При оцінці показників лютеотропіну і фолікулотропіну у хворих неінфекційною лихоманкою відмічались більш широкі межі коливань гормонів в крові, порівняно з практично здоровими підлітками. Разом з тим середня концентрація лютеотропіну і фолікулотропіну суттєво не відрізнялась від такої у практично здорових хлопців і дівчат усіх вікових груп.

Вільна фракція тестостерону мала широкий діапазон індивідуальних коливань переважно у 15-16-річних здорових і хворих хлопців. У 17-18-річних юнаків індивідуальні коливання рівня тестостерону були незначними, а середня концентрація гормону у хворих була вірогідно більшою, ніж у практично здорових юнаків.

Активація гіпофізарно-гонадної системи, вірогідне підвищення рівня тестостерону в крові хворих підлітків гальмує рівень серотоніну і сприяє розвитку психологічних реакцій. Свідченням цьому є вірогідна зворотня залежність середньої сили між концентрацією вільної фракції тестостерону і серотоніну в крові (rxy=-0,61).

Отже, неінфекційна лихоманка у підлітків супроводжується дисгормональними розладами з боку гіпофізарно-гонадної системи. Характер цих розладів залежить від віку, статі та клінічної форми вегетативної дисфункції, на тлі якої мала місце неінфекційна лихоманка.

Оцінюючи функціональний стан симпато-адреналової системи за допомогою цитохімічного методу визначення катехоламінів в еритроцитах ми виявили, що у хворих підлітків мало місце вірогідне збільшення числа специфічних включень в еритроцитах хлопців і дівчат всіх вікових груп. У хворих неінфекційною лихоманкою включення були дрібними, а у окремих хворих специфічні включення мали пилоподібний характер. Подібну трансформацію катехоламінових включень в еритроцитах хворих підлітків слід розцінювати як свідчення напруженості функціювання симпато-адреналової системи. Разом з тим тривала лихоманка (понад 9 тижнів з середньодобовою температурою більше 38,0°С) спустошувала катехоламіндепонуючу функцію еритроцитів хворих підлітків. Як наслідок цього виникали порушення функції ВНС – асимпатикотонічний варіант вегетативної реактивності.

Оцінка функціонального стану вегетативної нервової системи за допомогою клініко-інструментальних методів свідчить про те, що у переважної більшості хворих неінфекційна лихоманка спостерігалась на тлі симпатикотонії (72,6%), або гіперсимпатикотонії (14,0%). Ваготонія і ейтонія мали місце у 8,1% і 5,8% випадків відповідно. Індивідуальна оцінка вегетативної реактивності у хворих виявила наявність гіперсимпатикотонії і асимпатикотонії у 25,6% і 45,3% випадків відповідно, а нормальну реактивність – у 29,1% хворих (табл.2).

Таблиця 2

Показники вегетативного гомеостазу за даними КІГ у підлітків, які страждають неінфекційною лихоманкою

Показники

| Вік

підлітків | Основна група

n=86 |

Група

порівняння

n=38

M ± m | P | M ±m

Мо (сек) | 14-15

16-18 | 0,57 ± 0,03

0,52 ± 0,03 | <0,01

<0,01 | 0,76 ± 0,02

0,83 ± 0,04

Д? (сек) | 14-15

16-18 | 0,24 ± 0,02

0,27 ± 0,02 | >0,05

<0,05 | 0,28 ± 0,03

0,32 ± 0,01

АМо (%) | 14-15

16-18 | 41,3 ± 1,1

34,4 ± 1,6 | <0,05

<0,05 | 38,2 ± 1,1

29,1 ± 2,0

ІНБкліно ( ум. од.) | 14-15

16-18 | 153 ± 4,8

122 ± 4,7 | <0,01

<0,01 | 88,8 ± 3,7

54,9 ± 4,1

ІНБорто (ум.од.) | 14-15

16-18 | 104 ± 4,1

184,2 ± 8,2 | >0,05

<0,01 | 106,6 ± 4,2

120,8 ± 6,7

ІНБорто/ІНБкліно (од.) | 14-15

16-18 | 0,68 ± 0,1

1,51 ± 0,2 | <0,05

<0,05 | 1,2 ± 0,2

2,2 ± 0,2

Аналіз середніх показників вегетативного гомеостазу свідчить про вірогідне зниження гуморального каналу регуляції серцевого ритму. Поряд з цим вірогідно збільшувалась активність симпатичної ланки ВНС, що обумовило симпатико- та гіперсимпатикотонію. А також спостерігалась тенденція до гіперсимпатикотонічної вегетативної реактивності. Кореляційний аналіз показників вегетативного гомеостазу свідчить про послаблення або втрату зв’язку між окремими параметрами серцевого ритму. Отже, загальні тенденції функціонального стану ВНС при неінфекційній лихоманці узгоджуються із функціональними показниками симпато-адреналової системи.

Дослідження особливостей клінічного перебігу та деяких нейроендокринних механізмів патогенезу неінфекційної лихоманки дозволили нам обгрунтувати ряд лікувальних заходів.

Приймаючи до уваги те, що неінфекційна лихоманка є проявом нейровегетативних дисфункцій, лікування повинно бути спрямоване на відновлення нейроендокринного гомеостазу. Принцип індивідуальності лікування передбачає врахування базового вегетативного тонусу, вегетативної реактивності, вегетативного забезпечення та функціонального стану нейроендокринної системи хворого. Крім того, в ряді випадків лікування спрямоване на усунення домінуючого синдрому.

У підлітків з нікотиновою залежністю має місце активація симпато-адреналової системи і пригнічення парасимпатичного впливу ВНС після випалення цигарки. Тому при лікуванні вегетативних розладів і неінфекційної лихоманки слід рекомендувати відмовитись від паління.

Неінфекційна лихоманка в ряді випадків поєднується з гіпертензивним синдромом. Наші дослідження свідчать про значну ефективність селективного бета-адреноблокатора бетаксололу гідрохлориду (Локрен) у підлітків з неінфекційною лихоманкою та стійкою гіпертензією.

У 15 підлітків з неінфекційною лихоманкою на тлі симпатикотонії і гіпертонічного синдрому був використаний Локрен, який переважно блокує серцеві бета-1 рецептори (кардіоселективна дія) Препарат знижує артеріальний тиск, подовжує діастолу і знижує потребу міокарда в кисні. Бетаксолол призначався по 10мг один раз на добу зранку. Запис варіабельності ритму серця проводився через годину після прийому препарату.

Оцінку ефективності препарату проводили після 10-денного курсу лікування.

Нормалізація температури наступила через 5-10 днів у 12 із 15 хворих. Крім того, у 11 підлітків з неінфекційною лихоманкою нормалізувався артеріальний тиск. Слід зазначити, що у хворих, які не отримували Локрену, ефективність лікування була значно меншою. Так, з 92 підлітків, які страждали неінфекційною лихоманкою на тлі симпатикотонії і в якості базової терапії отримували новопасит, температура нормалізувалась через 8-10 днів лише у 6 хворих (6,5%), (p<0,05).

Як свідчать дані таблиці 3, під впливом Локрену мало місце вірогідне збільшення парасимпатичного впливу на варіабельність ритму серця (SDNN та RMSSD) і вірогідне зменшення симпатичного (LF, LFn). При цьому суттєво зменшувалось співвідношення симпатичної дії до парасимпатичної (p<0,05). Побічної дії препарату не виявлено.

Таблиця 3

Вплив Локрену на показники варіабельності ритму серця у підлітків, які страждають неінфекційною лихоманкою в поєднанні з гіпертензивним синдромом

Показники варіабельності

ритму серця | До прийому Локрена | Після прийому Локрена

NN(мс) | 632± 18 | 644± 21

SDNN(мс) | 37,1± 1,9 | 45,9± 1,7*

RMSSD(мс) | 45,3± 2,7 | 49,4± 1,8

PNN50 (%) | 24,1± 2,2 | 27,4± 2,1

LF(мс2) | 385± 41 | 274± 32*

LFn(%) | 37,9± 1,4 | 33,7± 1,6*

HF(мс2) | 637± 38 | 727± 39

HFn(%) | 62,3± 1,7 | 67,3± 1,1

LF/HF | 0,60± 0,08 | 0,37±0,078

Примітка.

*– різниця показників вірогідна (p<0,05)

У третини підлітків з неінфекційною лихоманкою спостерігається порушення морфо-функціонального стану гіпофізарно-тиреоїдної системи, а у 10,9% - субклінічний гіпотиреоз. З метою вивчення терапевтичного ефекту гормонів щитовидної залози, зокрема L-тироксину, на перебіг вегетативних дисфункції, нами відібрано 7 хворих неінфекційною лихоманкою та субклінічними гіпотиреозом на тлі гіперплазії щитовидної залози. У 6 із 7 підлітків мала місце ваготонія. До призначення L-тироксину і через 7-10 днів були вивчені показники варіабельності ритму серця та рівень ТТГ і FT4 в крові. L-тироксин призначався по 25 мг на добу. Препарат приймався один раз на добу, зранку. Ефективність препарату оцінювали за зміною суб’єктивного самопочуття та анкетування. Комплексний бал тяжкості вегетативних проявів зменшився в процесі лікування з 36,4±4,3 до 25,1± 3,2 (p<0,05). Середній показник температури знизився з 37,5± 0,2°С до 37,1± 0,1°С (p>0,05).

Як свідчать дані таблиці 4, нами відмічена позитивна динаміка показників, які характеризують вплив симпатичної ділянки ВНС. Важливо те, що вірогідне збільшення симпатичного впливу на варіабельність ритму серця (p<0,05), про що свідчить коефіцієнт LF/HF, не супроводжується зниженням парасимпатичного впливу. Вірогідне зниження середнього рівня ТТГ після лікування вказує на зникнення напруженості функціонування гіпофізарно-тиреоїдної системи.

Таблиця 4

Вплив L-тироксину на показники варіабельності ритму серця у підлітків, які страждають вегетативними дисфункціями

Показники

варіабельності

ритму серця | До прийому L-тироксину | Після прийому L-тироксину

M±m | n | M±m | n

NN(мс) | 648± 13 | 14 | 646± 19 | 14

SDNN(мс) | 37,4± 2,7 | 14 | 38,4 ±2,4 | 14

RMSSD(мс) | 49,4± 2,9 | 14 | 43,9± 2,7 | 14

PNN50 (%) | 27,3 ±3,1 | 14 | 23,0 ±3,0 | 14

LF(мс2) | 353 ±26 | 14 | 428± 27* | 14

LFn(%) | 35,9 ±2,2 | 14 | 39,1± 2,1 | 14

HF(мс2) | 671± 51 | 14 | 666± 47 | 14

HFn(%) | 63,4± 2,1 | 14 | 63,3± 2,2 | 14

LF/HF | 0,53 ±0,05 | 14 | 0,65±0,04* | 14

ТТГ | 2,0± 0,02 | 7 | 1,2± 0,06* | 7

FT4 | 12,5± 1,7 | 7 | 14,5 ±1,9 | 7

Примітка.

*– різниця показників вірогідна (p<0,05)

Отже, призначення L-тироксину хворим з вегетативними розладами, порушенням терморегуляції на тлі ваготонії та субклінічного гіпотиреозу покращує перебіг захворювання, стимулює симпатичну ланку ВНС та знижує напруженість функціювання гіпофізарно-тиреоїдної системи.

У 43 з 116 підлітків (37,1%), які страждають неінфекційною лихоманкою на тлі вегетативних дисфункцій, мав місце симптомокомплекс депресії. В комплексній терапії вегетативних дисфункцій і при депресивних станах знайшло обгрунтування використання антидепресивних засобів. Серед препаратів рослинного походження інтерес представляє зареєстрований в Україні в 2001 р. препарат Геларіум® Гіперікум (Helarium® Hipericum), виробництва компанії “Bionorica” (Німеччина). 1 драже препарату містить 255-285 мг сухого екстракту трави звіробою, що відповідає 0,9 мг суми гіперцинів в перерахунку на гіперицин. Вищезазначений препарат використаний з лікувальною метою у 18 хворих з неінфекційною лихоманкою на тлі симпатикотонії на протязі 20-30 днів. Згідно шкали даних госпітальної шкали депресії та тривоги (HADS) у всіх підлітків сумарний бал перевищував 11, що розцінюється як значна тривога чи депресія. Всім підліткам проводилась монотерапія Геларіум® Гіперікум. Побічна дія препарату у вигляді шкірних алергічних проявів (кропивниця, уртикарії) мала місце у 2 хворих (11,1%). В результаті проведення монотерапії екстрактом трави звіробою (1 драже ? 285 мг екстракту трави звіробою 3 рази на добу) через 20-30 днів отриманий значний клінічний ефект у всіх хворих (16 юнаків) (100%). Середній бал вираженості депресії згідно шкали HADS знизився з 18,9± 2,3 (до початку лікування) до 11,4±1,7 через 20-30 днів лікування (p<0,05). Нормалізація температури наступила у 9 із 16 хворих (56,2%). Тенденція до зниження – у 3 юнаків (18,8%)..

Вегетативний гомеостаз у підлітків цієї групи оцінювався за показниками варіабельності ритму серця (табл. 5).

Таблиця 5

Вплив екстракту трави звіробоя на показники варібельності ритму серця у підлітків, які страждають вегетативними дисфункціями та депресією

Показники варіабельності

ритму серця | Вихідні дані до

лікування екстрактом

трави звіробою | Через 20-30 діб

лікування

Статистичні показники

NN(мс) | 653± 19 | 649,4± 16,3

SDNN(мс) | 36,4± 2,6 | 34,7± 2,4

RMSSD(мс) | 47,3± 3,5 | 45,7± 3,1

PNN50(%) | 24,1± 2,6 | 23,8± 2,2

Спектральні показники

LF(мс2) | 373± 41 | 484± 31*

LFn(%) | 35,6± 1,6 | 38,8± 1,2

HF(мс2) | 684± 62 | 641± 34

HFn(%) | 64,4± 1,5 | 61,1± 1,1

LF/HF | 0,55± 0,04 | 0,75± 0,03*

Примітка.

*– різниця показників вірогідна (p<0,05)

Як свідчать дані таблиці, екстракт трави звіробою сприяє підвищенню тонуса симпатичної ланки ВНС, про що свідчить вірогідне підвищення середніх показників LF та LF/HF. Слід зазначити, що використаний препарат не пригнічує дії парасимпатичної ланки ВНС.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ НАУКОВИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇЇ

1. Структурно-функціональний стан гіпофізарно-тиреоїдної системи у дітей, опромінених внутрішньоутробно // Лікарська справа. – 2001. – №5-6. – С.13-15. (співавт.: Т.С.Макієнко, В.П.Павлюк, Г.П.Мосієнко). Здобувачем проведено аналіз літературних джерел, підбір і обстеження дітей, статистичну обробку, підготовка до публікації.

2. Роль серотоніну в патогенезі вегетативних дисфункцій у підлітків // Мат. науково-практичної конференції, 19-21 вересня – Суми – 2002. – С.28-29 (співавт.: Т.К.Набухотний, Т.С.Макієнко, О.В.Катілов, Г.П.Мосієнко). Здобувач провела збір матеріалу, підготовку до друку.

3. Поширеність вегетативних дисфункцій серед асоціальних підлітків // Мат. наукової конференції студентів та молодих вчених з міжнародною участю. – ВДМУ: “Нова книга”. – 2004. – С.118-119 (співавт. О.В.Катілов). Здобувачем зроблено збір матеріалу, статистичну обробку, підготовку до публікації.

4. Функціональний стан гіпоталамо-гіпофізарно-тиреоїдної системи у підлітків, які страждають на неінфекційну лихоманку // Педіатрія, акушерство і гінекологія. – 2004. – №3. – С.16-18.

5. Хронічні температурні стани у підлітків // Сімейна медицина. – 2003. – №1-2 (6). – С.78-81.

6.

АНОТАЦІЯ

Павлюк І.В. Особливості клінічного перебігу неінфекційної лихоманки у дітей та підлітків і обгрунтування її лікування.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10. – “Педіатрія”, Харківська медична академія післядимпломної освіти, Харків, 2005.

Дисертація присвячена вивченню особливостей клінічного перебігу лихоманки неінфекційного генезу у дітей та підлітків і обгрунтуванню її патогенетичного лікування. Неінфекційна лихоманка розглядається як прояв гіпоталамічного синдрому, найчастаще поєнується з нейроциркуляторною клінічною формою ВД (51,7%), виникає частіше на тлі симпатикотонії, а вегетативна реактивність проявляється гіпер- або асимпатикотонією. Вивчена роль центральних нейроендокринних механізмів в формування провідних синдромів вегетативних дисфіункцій з порушенням терморегуляціїї, а також халежність деяких граничних типів особистості від рівня серотоніну в крові. Встановлено порушення морфо-функціонального стану гіпофізарно-тиреоїдної та гіпофізарно-гонадної систем, порушення кореляційних зв’язків в гормональному гомеостазі. Має місце напруження, а в деяких випадках виснаження симпато-адреналової системи. При обгрунтуванні комплексного лікування неінфекційної лихоманки слід враховувати вегетативний гомеостаз та нейроендокринних стан хворого.

Ключові слова: неінфекційна лихоманка, підлітки, вегетативна дисфункція, нейроендокринна система.

АННОТАЦИЯ

Павлюк И.В. Особенности клинического течения неинфекционной лихорадки у детей и подростков и обоснование её лечения.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10. – “Педиатрия”, Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьков, 2005.

Диссертация посвящена изучению особенностей клинического течения лихорадки неинфекционного генеза у детей и подростков и обоснованию её патогенетического лечения. Неинфекционная лихорадка рассматривается как проявление гипоталамического синдрома, наиболее часто сочетается с нейроциркуляторной клинической формы ВД (51,7%), возникает чаще на фоне симпатикотонии, а вегетативная реактивность проявляется гипер- или асимпатикотонией. Изучена роль центральных нейроэндокринных механизмов в формировании ведущих синдромов вегетативных дисфункций с нарушением терморегуляции, а также зависимость некоторых граничных типов личности от уровня серотонина в крови. У трети подростков с нарушением терморегуляции неинфекционного генеза имеет место нарушение морфо-функционального состояния гипофизарно-тиреоидной – наличие субклинического гипотиреоза и нарушение зависимости между гипофизарной и тиреоидной звеньями гормональной регуляции. При изучении гормонального спектра гипофизарно-гонадной системы и корреляционных связей между гормонами доказана роль дисгормональных нарушений при неинфекционной лихорадке. При изучении катехоламиндепонирующей функции функции эритроцитов отмечается напряжение, а в некоторых случаях истощение симпато-адреналовой системы. Сложность патогенеза неинфекционной лихорадки и полиморфизм клинических проявлений диктует необходимость максимальной индивидуализации лечения с учётом базового вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативной обеспеченности, а также нейроэндокринное состояние больного. Лечение неинфекционной лихорадки также должно быть направлено на ведущий синдром. При гипертензивном синдроме на фоне симпатикотонии используется селективный ?-адреноблокатор бетаксолола гидрохлорид (Локрен). Наличие субклинического гипотиреоза на фоне ваготонии корригируется гормонами щитовидной железы (L-тироксин). При сочетании неинфекцинной лихорадки с депрессией целесообразно назначение экстракта травы зверобоя (Гелариум® Гиперикум).

Ключевые слова: неинфекционная лихорадка, подростки, вегетативная дисфункция, нейроэндокринная система.

ANNOTATION

Pavlyuk I. Peculiarity of the clinical course of non-infectious fever in children and adolescents and substantiation of its treatment.

The dissertation on competition of the scientific degree of the candidate of medical sciences on a specialty 14.01.10 – Pediatrics. – Kharkiv Medical Academy of Post-graduate Education, Kharkiv, 2005.

This scientific thesis is devoted to the studying of the clinical course of fever of non-infectious origin in children and adolescents. Also it demonstrates motivations of pathogenetic grounds of their treatment.

Non-infectious fever is considered as manifestation of hypotalamic dysfunction, predominantly neurocirculator clinical form (51, 7%), it appears more often on the backgrounds of sympathycotonic children. Vegetative reactivity is displayed as hyper- or asymaticothonic. Disturbances of hypophys-thyreoid