МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ?Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ

ПРОСОЛЕНКО КОСТЯНТИН ОЛЕКСАНДРОВИЧ

УДК 616. 342 – 002 – 07: 616. 33/ 342 – 009. 1] – 036 – 085

МОТОРНО – ЕВАКУАТОРНА ДИСФУНКЦІЯ

ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЇ ЗОНИ У ПАЦІЄНТІВ З ВИРАЗКОВОЮ

ХВОРОБОЮ ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ:

ОЦІНКА ТЯЖКОСТІ ТА КОРЕКЦІЯ

14.01.36 – гастроентерологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі терапії та клінічної фармакології Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Опарін Анатолій Георгійович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри терапії та клінічної фармакології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Степанов Юрій Миронович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри гастроентерології та терапії факультету післядипломної освіти

доктор медичних наук, професор Фадєєнко Галина Дмитрівна, Інститут терапії імені Л.Т.Малої АМН України, заступник директора з наукової роботи

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра госпітальної терапії №2, м. Київ

Захист відбудеться „ 20 ” вересня 2005 р. о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.02 при Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України та Інституті гастроентерології АМН України (пр. Правди, 96, м. Дніпропетровськ, 49074)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України (вул. Дзержинського, 9, м. Дніпропетровськ, 49044)

Автореферат розісланий „ 09 ” серпня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук М.Б. Щербиніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки (ВХДПК) посідає одне з провідних місць у структурі захворювань шлунково-кишкового тракту (ШКТ) та часто характеризується схильністю до рецидивів, зниженням працездатності хворих та виникненням тяжких ускладнень (И.В. Маев и соавт., 2003; В.Г. Передерій та співавт., 2003; О.Я. Бабак, 2004; D.Y. Graham, 2000; H. Spiro, 2000).

Проблема оптимізації діагностики та лікування ВХДПК є однією з найактуальніших проблем сучасної медицини (О.В. Коркушко та співавт., 2001; Э.И. Белобородова и соавт., 2002; Л.Д. Фірсова, 2005). На сучасному етапі вивчення патогенетичних особливостей ВХДПК одне з провідних місць належить моторно-евакуаторній дисфункції (МЕД) шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК) (А.О. Боб та співавт.; 1998; А.Г. Опарін та співавт., 2000; И.И. Турсакова, 2002).

Саме МЕД шлунково-кишкового тракту (ШКТ) є одним з найбільш важливих факторів, які впливають на клінічні прояви виразкової хвороби та одним із клінічних індикаторів ефективності її лікування (В.І. Вдовиченко та співавт., 2003; Я.С. Циммерман, 2003). До теперішнього часу багато питань, що пов’язані як з діагностикою характеру та глибини моторно-евакуаторних порушень (МЕП) шлунка та ДПК, так і дослідженням самих механізмів їх включення у патогенез виразкоутворення, та, перш за все, їх впливу на кислотність шлункового соку, залишаються повністю не розкритими, а методи їх корекції при лікуванні ВХДПК, особливо за останні роки, часто ігноруються та зовсім не обговорюються.

Не викликає сумніву провідна роль Heliсobacter pуlori (Hp), як етіотропного фактора розвитку дуоденальної виразки (D.A. Peura, 1996;
M. Osel, 2000). Однак, за останні п’ять років в Україні не спостерігається зниження розповсюдженості ВХДПК (Ю.О. Філіппов та співавт., 2003), що робить актуальними розробку нових та удосконалення класичних підходів до комплексної діагностики й лікування пацієнтів зі вказаною патологією. Актуальним є вивчення факторів, що впливають на формування тяжкості захворювання. У зв’язку з цим є необхідність проведення дослідження частоти та ступеня тяжкості МЕП ШКТ, у яких би проводився аналіз анамнестичних особливостей, клінічних та інструментальних проявів при різних типах МЕД гастродуоденальної зони у хворих на дуоденальну виразку. Усунення цих порушень багато в чому може визначати ефективність терапії та якість життя пацієнта, тому розробка ефективних схем їх корекції є актуальним завданням.

Такий підхід значною мірою відповідає принципам, проголошеним програмою ВООЗ “21 завдання на XXI сторіччя” у контексті збереження, зміцнення та покращення якості життя та здоров’я пацієнтів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження виконано у рамках комплексних науково-дослідних робіт Харківської медичної академії післядипломної освіти та програми кафедри терапії та клінічної фармакології „Сучасні аспекти патогенезу виразкової хвороби та методи її лікування” (№ держреєстрації 0101U008165).

Мета дослідження: підвищення ефективності діагностики та лікування ВХДПК на підставі розробки комплексної системи клініко-інструментальної оцінки характеру МЕП ШКТ та обґрунтування диференційованої корекції цих порушень залежно від їх типу.

Завдання дослідження:

1. Вивчити частоту МЕП верхніх відділів ШКТ серед пацієнтів з ВХДПК та фактори, що визначають характер цих порушень.

2. Провести комплексне клінічне вивчення хворих на ВХДПК з урахуванням анамнестичних даних, особливостей перебігу та клінічних проявів, а також результатів лабораторних та інструментальних методів дослідження при різних типах МЕД.

3. Визначити діагностичне та прогностичне значення клінічних, лабораторних та інструментальних даних для оцінки тяжкості МЕД у хворих на ВХДПК.

4. Розробити способи диференційованої корекції порушень МЕФ ШКТ залежно від їх типу та тяжкості серед пацієнтів з ВХДПК та оцінити їх клінічну ефективність.

Об’єкт дослідження: пацієнти з ВХДПК.

Предмет дослідження: МЕФ шлунка та ДПК.

Методи дослідження: загальноклінічні, периферична селективна електрогастроентерографія (ПСЕГЕГ), фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС), ультразвукове дослідження (УЗД) шлунка та ДПК, багатовісьова рентгеноскопія з рентгенографією у вертикальному положенні (БРРВП), інтрагастральна рН-метрія, виявлення Нр (у мазках-відбитках, уреазним методом та за допомогою методу імуноферментного аналізу).

Наукова новизна дослідження. Вперше проведено вивчення частоти та характеру МЕД ШКТ серед хворих на ВХДПК з аналізом факторів, що визначають її тяжкість.

Проведено комплексне вивчення клінічних проявів та даних інструментальних досліджень, що характеризують тяжкість МЕД у хворих на ВХДПК з оцінкою їх діагностичного та прогностичного значення.

Визначено найбільш значущі клініко-анамнестичні фактори, які впливають на формування типів МЕФ гастродуоденальної зони при ВХДПК, частота інструментальних проявів МЕД верхніх відділів ШКТ серед хворих на ВХДПК та проведена їх порівняльна характеристика при різних типах МЕФ.

Встановлено особливості стану кислотоутворюючої функції шлунка та морфотипу шлунка при різних типах МЕД шлунка та ДПК при ВХДПК.

Розроблено методику диференційованого лікування МЕД ШКТ у хворих на ВХДПК та обґрунтовано її ефективність.

Практичне значення отриманих результатів. Впроваджено в клінічну практику нові “Спосіб оцінки тяжкості порушень моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту” (Деклараційний патент на винахід № 52370, Україна), “Спосіб оцінки ефективності лікування хворих на виразкову хворобу” (Деклараційний патент на винахід № 64421, Україна), “Спосіб діагностики морфотипу шлунка людини” (Деклараційний патент на винахід № 66290, Україна).

Було розроблено схеми диференційованої корекції МЕД у пацієнтів з ВХДПК та доведена їх висока ефективність, що може покращити результати лікування ВХДПК.

Результати дослідження впроваджено в практику гастроентерологічного відділення міської клінічної лікарні №1 м. Харкова (акти впровадження від 30.03.04 р. та 8.04.04 р.), терапевтичного відділення міської клінічної лікарні №2 м. Харкова (акт впровадження від 6.04.04 р.), гастроентерологічного відділення Обласної студентської лікарні (акти впровадження від 6.04.04 р. та 8.04.04 р.), терапевтичного відділення міської клінічної лікарні №7 (акти впровадження від 7.04.04 р.), терапевтичного відділення міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної допомоги №4 (акти впровадження від 12.04.05 р.), а також використовуються в навчальному процесі при підготовці лікарів-інтернів та курсантів на кафедрі терапії та клінічної фармакології Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок дисертанта. Дисертантом особисто виконано систематизацію та аналіз сучасної спеціальної літератури, а також патентно-інформаційний пошук, розроблено програму і план, виконано всі етапи дослідження, у т.ч. клінічні спостереження, функціональні дослідження, обґрунтовано нові способи оцінки: тяжкості МЕП ШКТ, діагностики морфотипу шлунка та спосіб оцінки ефективності лікування у пацієнтів з ВХДПК. Дисертант розробив форми зі збору матеріалу, провів його узагальнення, виконав статистичну обробку та клініко-інформаційний аналіз, підготовив дані до публікацій за основними результатами дослідження, сформулював висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертаційної роботи апробовано на 7-му міжнародному медичному конгресі студентів та молодих вчених (Тернопіль, 2003), Міжнародній науково-практичній конференції молодих вчених “Вчені майбутнього” (Одеса, 2004), Міжнародній конференції “Економічні аспекти в управлінні охорони здоров'я” (Харків, 2004), Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні методи діагностики та лікування в клініці внутрішніх хвороб” (Вінниця, 2004), 9-му міжнародному медичному конгресі студентів та молодих вчених (Тернопіль, 2005).

Публікації. За темою дисертаційної роботи опубліковано 12 наукових праць, у тому числі: 5 статей у наукових журналах, рекомендованих ВАК України, у тому числі 2 без співавторів, 3 деклараційних патенти на винахід, 4 тези в матеріалах конгресів та наукових конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, опису літератури та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, додатків та списку використаних джерел. Робота викладена на 130 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 14 рисунками та 28 таблицями. Покажчик літератури містить 289 джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладено результати дослідження 117 пацієнтів з ВХДПК у стадії загострення у віці від 17 до 69 років та 32 практично здорових осіб контрольної групи, які проходили обстеження та перебували на стаціонарному лікуванні у гастроентерологічному відділенні Обласної студентської лікарні м.Харкова та терапевтичному відділенні міської клінічної лікарні №7 м.Харкова.

Особи з ускладненим перебігом ВХДПК і супутньою патологією з дослідження вилучалися.

Розподіл хворих за статтю був наступним: 77 осіб чоловічої (65,8%) і 40 осіб (34,2%) жіночої статі. Середній вік обстежених становив (24,6±3,9) років: серед осіб чоловічої статі (26,5±4,0) років, серед жіночої – (24,1±3,4) років.

Ультразвукове дослідження проводилося за стандартною методикою (З.С. Мехтіханов та співавт., 2002) за допомогою діагностичного апарата “Aloka-SSD 650”. Визначали час евакуації вмісту зі шлунка (за показником періоду напіввиведення), середню амплітуду скорочень, як різницю між площами систоли та діастоли антрального відділу (Г.Ф. Коротько и соавт., 2000). Визначали кількість скорочень антрума за 1 хвилину, використовували середні показники моторики, отримані при 35 послідовних дослідженнях.

БРРВП шлунка та ДПК проводилася за допомогою рентгенодіагностичного комплексу EDR-750 B (Л.Д Линденбратен и соавт., 1984; Е.С. Голованова и соавт., 2001). Проводилося вивчення шлунка при його малому та тугому наповненні. Оцінювали органометричні показники шлунка, перистальтику, тонус та показники евакуації шлунка та ДПК. Спостерігали перистальтичні хвилі від кардії до антрума, оцінювали частоту перистальтичних хвиль, глибину хвилі, швидкість її просування, зміну амплітуди в напрямку виходу зі шлунка. Оцінювали наявність рефлюксів.

ПСЕГЕГ проводили за допомогою електрогастрографа мікропроцесорного ЕГГ-МП01 за стандартною методикою (В.Г. Ребров и соавт., 1996; З.С. Мехтіханов та співавт., 2002). Оцінювали кількість максимумів за хвилину, середню величину потенціалу, величину інтервалу та ступінь аритмії.

ФЕГДС проводилася за допомогою фіброскопів “Olympus 10Х” та
“ГДБ-ВО-Г-10 ЛОМО”. Дослідження проводилося за стандартною методикою
(А.С. Сидоренко, 1983): оцінювали прохідність стравоходу; форму й розміри шлунка, стан рельєфу складок слизової, перистальтичну активність, наявність рефлюксів і ознак патології. У випадку наявності дуоденальної виразки оцінювали її локалізацію, розміри й морфологічні особливості. Проводили біопсію.

Для вивчення секреторної функції шлунка використовували рН-метрію (Е.Ю. Линар, 1968; А.В. Охобыстин, 1996; И.В. Маев и соавт., 2000).

Проводили визначення антитіл до антигенів Hp методом імуноферментного аналізу (W.A. DeBoer at al., 1997). З метою виявлення Нр також готували мазки-відбитки біоптатів з їх подальшим забарвлюванням за методом Гімзи. Проводили також швидкий уреазний тест – визначення уреазної активності в біоптаті слизової оболонки шлунка шляхом занурення його у середовище, що містить субстрат, буфер та індікатор.

Обстежені нами 117 хворих на Нр-асоційовану ВХДПК були розподілені на п’ять груп, залежно від схем терапевтичної корекції. Лікування пацієнтів проводили відповідно до Маастрихтського консенсусу 2000-2. Призначалася потрійна терапія – омепразол по 20 мг 2 рази на день; амоксицилін по 1000 мг 2 рази на день; кларитроміцин по 500 мг 2 рази на день протягом 7 днів, потім омепразол по 20 мг на день протягом 14 днів. До першої групи (ТКN) увійшли 32 хворих, у яких був нормотип МЕФ. Цим хворим було призначено вищевказану схему без доповнень. До другої групи (ТКА) було включено 30 хворих з гіпертипом МЕД, яким, окрім класичної схеми, призначався дротаверин (но-шпа) у дозі 40 мг 3 рази на добу, перорально, протягом 14 днів. У третю групу (ТКА1) було включено 29 хворих з гіпертипом, яким, окрім класичної схеми и дротаверину за вищевказаною схемою, призначався курс фізіотерапії синусоїдальними модульованими струмами (СМС) за схемою: перший або четвертий рід роботи при частоті 100 Гц та 50% глибині модуляції, сеанси по 10 хвилин, 5–7 сеансів, щодня, накладення електродів на епігастрій та ділянку хребта на рівні ТVI–TX. До четвертої групи (ТКВ) увійшло 13 хворих з гіпотипом, яким окрім класичної схеми призначався домперидон (мотиліум) по 10 мг тричі на добу на протязі 14 днів. До п’ятої групи (ТКВ1) увійшло 13 хворих з гіпотипом МЕД, яким окрім класичної схеми антихелікобактерної терапії та домперидону по 10 мг тричі на добу на протязі 14 днів, призначався курс фізіотерапії СМС (ампліпульстерапії – АПТ) за схемою: другий рід роботи при частоті 30 Гц та 100% глибині модуляції, сеанси по 10 хвилин, 5-7 сеансів, щоденно, накладання електродів на епігастрій та ділянку хребта на рівні ТVI–TX. Вплив СМС проводили за допомогою апарату
“Ампліпульс-5”.

При проведенні дослідження використані відомі клініко-статистичні й клініко-інформаційні методи: анамнестичний кількісний аналіз, анкетування з подальшим кількісним аналізом результатів; математико-статистичні, зокрема: варіаційна статистика, ймовірнісний розподіл клінічних ознак (симптомів і даних лабораторних досліджень) з оцінкою вірогідності отриманих результатів (Р.М. Баевский, 1989). Нами також використано метод інформаційного аналізу синдромологічних комплексів, а також елементи дисперсійного аналізу для якісних ознак нерівномірних комплексів; для кількісного обґрунтування результатів патогенетичної корекції використано методику інформаційно-ентропійного аналізу багатофакторних явищ (Е.В. Гублер, 1978). З метою вивчення діагностичного й прогностичного значення окремих симптомів і їхніх комплексів було обґрунтовано використано основні (загальна інформативність, патометричне значення й ступінь їхньої вірогідності) показники клініко-інформаційного аналізу (S.P. Sklyar, 2000). Статистичну обробку результатів проводили за допомогою пакетів комп’ютерних програм “Excel 2003” (Microsoft), “Statistica 6.0. for Windows” (StatSoft Inc.).

Результати дослідження. Результати проведених досліджень показали, що ВХДПК характеризується різноманітністю за характером та ступенем тяжкості порушень МЕФ шлунка та ДПК.

Зокрема, нами зареєстровано більшу частоту випадків порушення рухової активності шлунка (РАШ) серед хворих при стажі ВХДПК більше 10 років достовірно (р<0,001) переважає частота гіпотипу дисфункції шлунка – (26,9±8,7)%, а гіпертип зустрічається у (5,1±2,9)% цієї групи. Це може свідчити про наявність певної трансформації МЕФ шлунка та ДПК від гіперкінетичних дисмоторних розладів при вперше виявленій виразці до гіпомоторних порушень при тривалому стажі захворювання.

Не виявлено впливу обтяженої спадковості за ВХДПК на формування типу дисфункції шлунка (гіпотип МЕД – (57,7±9,7)%; нормотип МЕФ – (56,3±8,8)%; гіпертип МЕД – (59,3±6,4)%; р>0,05). У свою чергу, виявлено залежність стану МЕФ від тютюнопаління. У хворих з гіпотипом зафіксовано більшу інтенсивність та більший стаж паління (стаж > 5 років при гіпотипі у (73,3±11,4)%, а при гіпертипі – у (36,4±8,4)%). Цей факт може свідчити про певну роль тютюнопаління у патогенезі ВХДПК (А.А. Авраменко, 2003), у тому числі за рахунок впливу на МЕФ.

Вивчення розподілу хворих за рівнем освіти навело, що серед хворих з гіпертипом МЕД достовірно (р<0,001) більше осіб з вищою освітою – (81,4±5,1)% проти (53,8±9,8)% при гіпотипі МЕД, тоді як серед хворих з гіпотипом дисфункції шлунка достовірно (р<0,05) більше осіб з середньою освітою – (30,9±9,1)% проти (10,2±3,9)% при гіпертипі МЕД. Вищезазначене може свідчити про те, що спосіб життя, професійна діяльність впливають на індивідуальні особливості перебігу захворювання (В.І. Вдовиченко та співавт., 2001; О.Н. Минушкин и соавт., 2001) та можуть опосередковано впливати на формування того чи іншого типу МЕД.

Вживання алкоголю, як фактора формування дисфункції шлунка – не значуще. Не вживають алкогольних напоїв (23,1±3,9)%, вживають помірно (72,6±4,1)%. У хворих на ВХДПК з наявністю МЕД достовірної різниці у частоті та інтенсивності вживання алкоголю не виявлено (р>0,05). Можливо, отриманий нами результат пояснюється тим, що в групі обстежених був невеликий відсоток хворих, що зловживали алкоголем – (1,7±1,2)%, у яких фіксувався нормо- та гіпертип МЕФ. Хоча відомо (А.Л. Верткин и соавт., 2000) про наявність особливостей перебігу ВХДПК та її терапії у алкоголіків.

Також нами виявлено, що хворі з виявленою МЕД частіше лікуються в умовах стаціонару, що свідчить про вплив стану МЕФ на тяжкість захворювання. Відносно впливу віку пацієнтів та стажу захворювання на особливості перебігу захворювання отримані результати збігаються з літературними даними
(С.А. Чернякевич, 1995; О.В. Коркушко та співавт., 2001).

Вивчення частоти та виразності больового синдрому до початку лікування дозволяє дійти висновку про існування деяких особливостей залежно від стану МЕФ шлунка та ДПК. У хворих з гіпотипом МЕД больовий синдром характеризується більшою частотою полізональної локалізації при значно меншій інтенсивності, ніж у хворих з гіпертипом дисфункції. У хворих з гіпертипом МЕД біль частіше локалізується в епігастрії та правому підребір’ї – (88,1±8,5)%. При гіпотипі однаково часто має місце помірний (56,3±12,4)% та сильний (43,7±12,4)% біль, тоді як при гіпертипі частіше реєструється сильний (44,1±8,5)% та дуже сильний (35,3±8,2)% біль. Це підтверджує дані про те, що при різних варіантах дискінетичних розладів ШКТ, у тому числі шлунка та ДПК, мають місце особливості больового синдрому (І.П. Катеренчук та свівавт., 2003; Г.Д. Фадеенко, 2003).

Аналіз частоти та виразності проявів диспепсичного синдрому дозволив виявити певні особливості залежно від типу дисфункції. При гіпотипі МЕД – достовірно частішими скаргами є тяжкість у шлунку (серед хворих з гіпотипом (76,0±8,5)%, при гіпертипі МЕД – (10,2±3,9)%), нудота (серед хворих з гіпотипом (75,0±8,8)%, при гіпертипі МЕД – (24,7±5,7)%), здуття та буркотіння (серед хворих з гіпотипом (61,5±8,5)%, при гіпертипі МЕД – (39,0±6,3)%). Клінічний перебіг при гіпертипі достовірно частіше характеризується наявністю печії (серед хворих з гіпотипом (61,5±8,5)%, при гіпертипі МЕД – (76,3±5,5)%) та наявністю кислого присмаку у роті (серед хворих з гіпотипом (47,1±6,1)%, при гіпертипі МЕД – (62,5±12,1)%). Виявлено наявність високої частоти запору у хворих на ВХДПК при гіпертипі – (62,5±12,1)%.

Багатьма авторами ВХДПК розцінюється як психосоматичне захворювання (О.Я. Бабак, 2003; И.Ю. Колесникова, 2005), при цьому у багатьох хворих виявляються астеноневротичні прояви. Астеноневротичні розлади також мають особливості залежно від типу МЕД шлунка та ДПК. У хворих з гіпертипом дисфункції скарги на підвищену збудливість мали місце достовірно частіше (р<0,05) – серед (55,2±6,5)% хворих, тоді як при гіпотипі були у (26,9±8,7)%, при нормотипі – у (18,8±6,9)%. Аналіз частоти порушень нічного сну свідчить про наявність зв’язку цього симптому зі станом МЕФ шлунка та ДПК. Виявлено, що достовірно частіше (р<0,05) сон порушений при гіпотипі МЕД – у (15,4±7,1)%, а серед хворих з нормотипом – у (3,1±3,1)%. Нами з’ясовано, що достовірно (р<0,05) частіше скарги на дратівливість зустрічалися у пацієнтів з ВХДПК з гіпертипом МЕД (55,2±6,5)% (при нормотипі – (31,2±8,2)%). Підвищена пітливість серед хворих з гіпертипом та нормотипом зустрічалась у (13,8±4,5)% та (9,4±5,2)% відповідно, а при гіпотипі МЕД частота хворих з підвищеною пітливістю була достовірно вищою – (23,1±8,3)%. При гіпотипі дисфункції шлунка достовірно (р<0,05) частішими були скарги на слабкість (серед хворих з гіпотипом у (92,3±5,2)%, при гіпертипі – (48,3±6,6)%), стомлюваність (серед хворих з гіпотипом – (92,3±5,2)%, при гіпертипі – (54,8±6,5)%). Наведені тенденції свідчать про роль вищих нервових центрів, особливостей вегетативної регуляції на перебіг ВХДПК (А.Г. Опарін та співавт., 2000; А.С. Свинцицький та співавт., 2000), у тому числі і за рахунок формування того чи іншого типу МЕД.

Нами було проведено аналіз того чи іншого синдрому з урахування стану МЕФ. Вивчення домінування окремих синдромів дозволило виявити, що при нормотипі рухової активності має місце максимальне поєднання синдромів – у (94,4±5,4)% хворих, у той час при гіпотипі домінують "ізольовані" клінічні прояви диспепсичного – у (87,5±8,3)% хворих, а при гіпертипі МЕД серед (67,6±8,0)% хворих домінує больовий синдром. Серед хворих на ВХДПК домінування больового синдрому зустрічається з частотою (35,3±5,8)%, диспепсичного у (20,6±4,9)%, а їх поєднання – серед (44,1±5,0)% хворих.

Нормостенічний конституціональний тип виявлено серед (69,6±2,7)% хворих на ВХДПК. Нами виявлено наступний розподіл нормостенічного типу конституції серед хворих: при гіпотипі МЕД – у (73,1±8,7)%, при нормотипі – у (65,6±8,4)%, а при гіпертипі – у (56,9±6,5)%; різниця між гіпотипом и гіпертипом достовірна (р<0,05). Частота астенічного конституціонального типу коливається у межах від (23,1±8,3)% (при гіпотипі) до (37,9±6,4)% (при гіпертипі; р>0,05). У той самий час, гіперстенічний конституціональний тип діагностовано серед достовірної меншості хворих на ВХДПК – (5,9±1,4)% та залежно від варіанта дисфункції достовірної різниці залежно від варіанту дисфункції шлунка не виявлено. Таким чином, можна казати про наявність певного зв’язку між конституціональним типом та типом МЕД у хворих на ВХДПК з нормостенічним типом конституції.

Враховуючи наявність різноманіття морфометричних варіантів шлунка (В.О. Ольховський, 2004), використовуючи уніфікований нами підхід, було вивчено частоту різних положень шлунка, його форми при різних варіантах дисфункції шлунка. Вивчення морфотипів шлунка у хворих на ВХДПК з урахуванням МЕФ дозволило, базуючись на запропонованій функціонально-морфологічній класифікації шлунка, встановити, що серед хворих на ВХДПК з гіпотипом частіше має місце гачкоподібна форма шлунка при його вертикальному або косому положеннях – (67,8±1,7)%, а серед хворих на ВХДПК з гіпертипом МЕД форма та положення шлунка характеризується різноманіттям варіантів, з недостовірним переважанням рогоподібної форми при його косому положенні. В процесі виконання дослідження було розроблено новий спосіб діагностики морфотипу шлунка, за яким на рентгенограмі визначається його форма та положення шляхом виміру кута відхиляння поздовжньої осі шлунка та поздовжньої осі тіла (°), додатково вимірюють кут між поздовжньою осю стравоходу та поздовжньою осю шлунка (°), після чого роблять висновок відносно морфотипа шлунка; у випадках, коли °= 90°= ° констатують наявність горизонтальної гострокутної форми, у випадках, коли °< 90°> ° діагностують наявність вертикальної гострокутної форми шлунка, при інших значеннях діагностують наявність проміжного клініко-анатомічного варіанта морфотипу шлунка (Патент на винахід № 66290 А, Україна)

При вивченні МЕФ шлунка та ДПК та паралельному використанні ультрасонографії (З.А. Лемешко и соавт., 2003; Г.Ф. Коротько и соавт., 2003; S. Hollerbach аt al., 1998), ПСЕГЕГ (В.Г. Ребров и соавт., 1996; З.С. Мехтіханов та співавт., 2002) та рентгенологічного методу (Л.Д. Линденбратен и соавт., 1984) нами виявлено, що в більшості випадків, результати цих методів ідентичні. Використання ПСЕГЕГ дозволяє оцінювати електричну активність шлунка, та, відповідно, електрофізіологічний механізм формування його моторики. Поєднане використання УЗД та ПСЕГЕГ дозволяє забезпечувати комплексний клінічний моніторинг хворих з урахуванням стану МЕФ гастродуоденальної зони.

Наявність взаємозв’язків між станом кислотності шлункового соку та МЕФ шлунка визнано багатьма авторами (А.С. Ермолов и соавт., 1996; G. Freiedman аt al., 1997). Більшість авторів схильні до думки, що у значній кількості випадків при ВХДПК має місце зміна механізму зворотної залежності секреції соляної кислоти та моторної активності на пряму залежність, при цьому гіперацидність шлункового соку супроводжується гіпермоторною дискінезією. Серед обстежених хворих гіперацидність діагностовано у (61,5±4,5)%, нормоацидність – у (32,5±4,3)%, гіпоацидність – у (6,0±2,2)% хворих на ВХДПК (табл. 1). При гіпертипі МЕД достовірно частіше (р<0,05) зустрічалась гіперацидність – у (83,1±4,9)%, нормоацидність виявлено у (16,9±4,9)% хворих.

Таблиця 1

Розподіл хворих на ВХДПК з різними типами РАШ шлунка за рівнем кислотності тіла шлунка

Стан

кислотності

шлунка | Рухова активність шлунка | Всього

брадигастрія | нормогастрія | тахігастрія

абс. | Рm; % | абс. | Рm; % | абс. | Рm; % | абс. | Рm; %

Гіперацидність | 7 | 26,9±8,7 | 16 | 50,08,8 | 49 | 83,1±4,9b | 72 | 61,54,5b

Нормоацидність | 12 | 46,2±9,8a | 16 | 50,08,8 | 10 | 16,9±4,9 | 38 | 32,54,3c

Гіпоацидність | 7 | 26,9±8,7 | - | - | - | - | 7 | 6,02,2

Всього | 26 | 100,0 | 32 | 100,0 | 59 | 100,0 | 117 | 100,0

Примітка: a – р<0,05, b – р<0,001 – у порівнянні з іншими варіантами ацидності, с – р<0,001 – у порівнянні з гіпоацидністю.

При нормотипі МЕФ однаково часто зустрічались гіперацидність та нормоацидність – по (50,0±8,8)% хворих. При гіпотипі МЕД найбільш частим варіантом був стан нормоацидності – (46,2±9,8)%, однаково часто зустрічались гіперацидність та гіпоацидність – по (26,9±8,7)% хворих.

У хворих з різними типами МЕФ гастродуоденальної зони нами виявлено наявність кореляційних взаємозв’язків між клінічними проявами ВХДПК та станом кислотності шлункового соку. Так у хворих з гіпертипом МЕД виявлено прямий середньої сили кореляційний зв’язок rху=+0,40±0,04 між виразністю больового синдрому та кислотністю шлункового соку. В цій же групі виявлено зворотній середньої сили кореляційний взаємозв’язок rху= –0,35±0,02 між виразністю диспепсичного синдрому та кислотністю шлункового соку. У хворих з нормогастрією виявлено зворотний слабкий кореляційний взаємозв’язок rху= –0,24±0,03 між виразністю больового синдрому та кислотністю шлункового соку, а також прямий слабкий кореляційний взаємозв’язок між виразністю диспепсичного синдрому та кислотністю шлункового соку rху =+0,24±0,03.

Розроблено класифікацію клініко-функціональної типології шлунка та виявлено, що найчастішим клініко-функціональним типом (КФТ) є стан гіперацидної тахігастрії (КФТ-1), який виявлено нами у (42,6±6,0)% хворих на ВХДПК (табл. 2); на другому ранговому місці гіперацидна нормогастрія (КФТ-II, у (13,2+4,1)%) та нормоацидна нормогастрія (КФТ-V, у (13,2±4,1)% хворих).

Таблиця 2

Класифікаційна модель клініко-функціональної типології хворих на ВХДПК

№ п/п | Клініко-функціональна характеристика моторно-секреторного стану шлунка | КФТ | Частота КФТ серед хворих на ВХДПК | р* | Ранг

за частотою

1. | Гіперацидна тахігастрія | КФТ–I | 42,66,0 | - | 1

2. | Гіперацидна нормогастрія | КФТ–II | 13,24,1 | 0,0050 | 2,5

3. | Гіперацидна брадигастрія | КФТ–III | 6,02,2 | 0,0001 | 6,5

4. | Нормоацидна тахігастрія | КФТ–IV | 7,43,2 | 0,0001 | 5

5. | Нормоацидна нормогастрія | КФТ–V | 13,24,1 | 0,0050 | 2,5

6. | Нормоацидна брадигастрія | КФТ–VI | 11,83,9 | 0,0050 | 4

7. | Гіпоацидна тахігастрія | КФТ–VII | - | - | 8,5

8. | Гіпоацидна нормогастрія | КФТ–VIII | - | - | 8,5

9. | Гіпоацидна брадигастрія | КФТ–IX | 6,02,2 | 0,0001 | 6,5

Примітка. *– ступінь достовірності різниці порівняльно з КФТ-I.

Інші шість типів моторно-секреторних порушень шлунка у хворих на ВХДПК зустрічаються однаково часто, а їх частота знаходиться у межах 8,0%. Стани гіпоацидної тахігастрії та гіпоацидної нормогастрії (КФТ–VII та КФТ–VIII) слід вважати не патогномонічними для ВХДПК.

Отримані дані склали основу нового методу оцінки тяжкості МЕП ШКТ, який базується на аналізі симптоматичних проявів ВХДПК. Показники діагностичної цінності були отримані методом ентропійного аналізу симптоматичних проявів у різних групах з різною тяжкістю захворювання (Деклараційний патент на винахід №52370, Україна).

Багато дослідників (О.Я. Бабак, 2000; T. Lind at al., 1999), віддаючи належне проведенню антихелікобактерної терапії при ВХДПК, вважають, що лікування хворого треба проводити з урахуванням усіх патогенетичних факторів, у тому числі і МЕД гастродуоденальної зони.

Нами вивчено вплив антихелікобактерної терапії з диференційованим включенням препаратів домперидону, дротаверину та АПТ на клінічний перебіг виразкової хвороби, стан МЕФ шлунка та ДПК. При цьому вивчався вплив розроблених схем патогенетичної корекції МЕД на показники МЕФ шлунка та ДПК при ВХДПК та проводилась комплексна оцінка ефективності лікування.

При вивченні ефективності використаних нами схем терапії оцінювали динаміку клінічних проявів (клінічна компонента – КК), показників УЗД шлунка та ДПК (морфо-кінетична компонента – МКК) та гастрографії (електрофізіологічна компонента – ЕФК).

При проведенні курації хворих нами розроблено новий спосіб оцінки ефективності лікування виразкової хвороби, згідно з яким проводять вимір клініко-інструментальних показників до початку лікування та після його закінчення, після чого проводять якісну та кількісну оцінку узагальнюючого показника клінічної компенсації (PU-ET,%), а ефективність лікування визначають за формулою
PU-ET=(Н0/Нm)100, де Нm – показник клінічної компенсації після лікування,
Н0 – показник клінічної компенсації до лікування; і коли PU-ET>100,0%, роблять висновок про ефективність лікування (Деклараційний патент на винахід №64421, Україна). Основні принципи, що застосовані для розробки цього способу, базуються на використанні показників клініко-інформаційного аналізу, які характеризують ступінь компенсації у динаміці лікування.

Ерадикації Нр досягнуто у 85,4% випадків. Проводячи аналіз ефективності диференційованого типом МЕФ лікування, встановлено, що компонентна ефективність лікування в досліджених групах значно відрізняється. Так, під впливом лікування зареєстровано найбільш значну позитивну динаміку клінічних проявів (при гіпотипі – у 1,2 рази; нормотипі – у 2,1 рази; гіпертипі – у 1,7 рази). Крім того, включення в лікувальні схеми хворих з гіпер- та гіпотипом МЕД АПТ дозволило значно поліпшити (р<0,05) клінічну ефективність комплексного лікування (на 126,4% та 27,9% відповідно, відносно ТКА та ТКВ). При дослідженні динаміки МКК виявлено, що серед хворих з гіпотипом МЕД використання АПТ сприяло досягненню більш значної позитивної динаміки (р<0,05) – у 1,56 рази. Вивчення цієї складової у хворих з гіпертипом МЕД виявило, що використання схем без АПТ теж дозволяє досягати позитивної динаміки – в 1,1 рази, тоді як розширення схеми за рахунок АПТ – підвищує ефективність лікування на 132% (рис. 1.).

Вивчення динаміки змін ЕФК дозволило з’ясувати наявність позитивної динаміки у хворих с гіпертипом МЕД при використанні АПТ (у 2 рази), тоді як без АПТ позитивної динаміки по цій компоненті досягнуто не було. Слід також зазначити, що позитивної динаміки при використанні АПТ було досягнуто переважно за рахунок нормалізації показників МКК, а також зменшення порушень ритму (за даними ПСЕГЕГ), тоді як у випадку використання другої схеми (без АПТ) – ефективність впливу проявляється лише динамікою синдро-мологічних проявів за відсутності значного ефекту з боку інструментальних показників, які характеризують МЕФ. Таким чином, АПТ у хворих з гіпертипом дозволяє ефективно впливати на патогенетичні механізми МЕП.

Рис. 1. Компонентна ефективність диференційованої терапії, в залежності від обраних схем (ТКА, ТКА1 – хворі з гіпертипом МЕД; ТКВ, ТКВ1 – хворі з гіпотипом МЕД, ТКN – хворі з непорушеною МЕФ)

Достатньо показовим відносно ефективності використання лікувальних схем є позитивна динаміка ЕФК у хворих з гіпотипом МЕФ. Так при відсутності АПТ позитивна динаміка – у 1,1 рази. Аналогічний та виразніший (р<0,001) ефект комплексного лікування спостерігався нами серед хворих з нормотипом МЕФ – позитивна динаміка у 1,6 рази. Вищезазначене свідчить про патогенетичну доцільність використання АПТ, в першу чергу, серед хворих з МЕД.

Загальна ефективність схем, у яких застосовувалася АПТ, була вищою ніж схем без АПТ – при гіпертипі МЕД на 133,6 %, при гіпотипі МЕД на 41,3%.

При гіпотипі МЕД у випадку використання п’ятої схеми (з АПТ) – ефективність досягається переважно впливом на ЕФК, тоді як у випадку використання четвертої схеми (без АПТ) – ефективність впливу формується за рахунок позитивної динаміки КК. Використання розроблених та впроваджених нами схем диференційованої корекції МЕП дозволяє забезпечити загальну клінічну ефективність лікування шляхом впливу на патогенетичні механізми формування МЕД. Були отримані дані відносно ефективності домперидону та дротаверину, а також терапії СМС при ВХДПК, в тому числі і за рахунок ефективного впливу на МЕД шлунка та ДПК збігаються з даними інших авторів (А.Н. Братчук и соавт., 1998; О.Я. Бабак, 2000; Ю.О. Шульпекова, 2002).

ВИСНОВКИ

При виконанні дисертаційної роботи розроблено програму комплексної діагностики, оцінки тяжкості, диференційованого лікування МЕД у хворих на ВХДПК, проведено багатокомпонентний аналіз анамнестичних, клінічних, інструментальних проявів МЕД у хворих на ВХДПК з виявленням серед них найбільш значущих та інформативних, проводилося вивчення кореляційних взаємозв’язків між моторною та кислотоутворюючої функціями шлунка, запропоновані нові методи діагностики морфотипу шлунка та оцінки ефективності лікування ВХДПК з урахуванням МЕФ, що дозволило зробити наступні висновки:

1. У хворих на ВХДПК виявлено різні варіанти порушення моторно-евакуаторної функції шлунка та ДПК: гіпертип МЕД діагностовано у 50,42%, нормотип – у 27,35%, гіпотип – у 22,22%.

2. Серед хворих з гіпертипом МЕД достовірно частіше зустрічаються пацієнти зі стажем хвороби до 1 року, вищою освітою, у клінічній картині яких переважає больовий синдром – серед (67,6±8,0)%. Серед хворих з гіпотипом МЕД достовірно частіше зустрічаються пацієнти-курці, з середньою освітою, у клінічній картині яких переважає диспепсичний синдром – серед (87,5±8,3)%. Дані УЗД шлунка та ДПК, ПСЕГЕГ, БРРВП є зіставними, що дає змогу використовувати їх для визначення МЕФ шлунка та ДПК у пацієнтів з ВХДПК.

3. Серед хворих на ВХДПК стан гіперацидної тахігастрії зустрічався найчастіше – у (42,66,0)% хворих; гіперацидну нормогастрію виявлено у (13,24,1)% та нормоацидну нормогастрію – у (13,24,1)% випадків.

4. У хворих з гіпертипом МЕД існує прямий середньої сили кореляційний зв’язок rху=+0,40±0,04 між виразністю больового синдрому та КШС та зворотній середньої сили кореляційний взаємозв’язок rху=–0,35±0,02 між виразністю диспепсичного синдрому та КШС. При нормогастрії виявлено зворотний слабкий кореляційний взаємозв’язок rху= –0,24±0,03 між виразністю больового синдрому та КШС, а також прямий слабкий кореляційний взаємозв’язок між виразністю диспепсичного синдрому та КШС rху =+0,24±0,03. Стан кислотності не є визначальним у переважанні синдромів при брадигастрії.

5. При вивченні морфотипів шлунка у пацієнтів з ВХДПК з гіпотипом МЕД достовірно частіше виявляється гачкоподібна форма шлунка при його вертикальному або косому положенні – серед (67,8±1,7)%, тоді як серед хворих з гіпертипом МЕД форма та положення шлунка характеризується різноманітністю варіантів з переважанням рогоподібної форми.

6. Диференційоване застосування препаратів дротаверину та домперидону у комплексі з АПТ дозволяє забезпечити патогенетичну корекцію МЕД та збільшити ефективність класичних схем терапії. Загальна ефективність терапевтичних схем, у яких застосовувалася АПТ, була вищою ніж схем без АПТ: при гіпертипі МЕД – на 133,6 %, при гіпотипі МЕД – на 41,3%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для забезпечення високої ефективності лікувальних заходів рекомендується проводити терапію ВХДПК з урахуванням стану МЕФ шлунка та ДПК.

2. Оцінку МЕФ рекомендовано проводити за допомогою УЗД шлунка та ДПК, ПСЕГЕГ, БРРВП. При неможливості використання даних методів дослідження рекомендується проводити комплексне пофакторне клінічне вивчення МЕФ верхніх відділів ШКТ з визначенням їх тяжкості за розробленою методикою.

3. Для зменшення терміну досягнення клініко-інструментальної ремісії при гіпертипі МЕД рекомендовано призначення курсу АПТ за схемою: перший або четвертий рід роботи при частоті 100 Гц та 50% глибині модуляції, сеанси по 10 хвилин, 5-7 сеансів, щодня, накладення електродів на епігастрій та ділянку хребта на рівні ТVI-TX у поєднанні з дротаверином по 40 мг 3 рази на добу, протягом 14 днів у комплексному лікуванні хворих на ВХДПК.

4. Для зменшення терміну досягнення клініко-інструментальної ремісії при гіпотипі МЕД рекомендовано призначення курсу АПТ за схемою: другий рід роботи при частоті 30 Гц та 100% глибині модуляції, сеанси по 10 хвилин, 5-7 сеансів, щодня, накладання електродів на епігастрій та ділянку хребта на рівні ТVI–TX. у поєднанні з домперидоном по 10 мг 3 рази на добу, протягом 14 днів у комплексному лікуванні хворих на ВХДПК.

5. Комплексну оцінку ефективності лікування пацієнтів з ВХДПК рекомендовано проводити за розробленою нами методикою, яка враховує стан МЕФ шлунка та ДПК.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Просоленко К.А. К вопросу о комплексной инструментальной диагностике моторно-эвакуаторных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Проблеми медичної науки та освіти. – 2002. – №3 – С. 61–64.

2. Просоленко К.О. Клінічна оцінка тяжкості порушень моторно-евакуаторної функції шлунка у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки // Харківська хірургічна школа. – 2003. – №4. – С. 12–16.

3. Ольховський В.О., Просоленко К.О., Опарін О.А., Шкляр С.П. Сомато-органометричні особливості шлунка та його моторно-евакуаторна дисфункція у хворих з дуоденальною виразкою // Медицина сегодня и завтра. – 2004. – №1. –
С. 28–33. Дисертант брав участь у проведенні рентгеноскопічного дослідження хворих, аналізі та узагальненні отриманих результатів,