МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

ПУСТОВА НАТАЛІЯ ОЛЕКСАНДРІВНА

УДК: 616.517-092:547.962.9]-085.21-085.246

ПРОЦЕСИ КОЛАГЕНОУТВОРЕННЯ У ХВОРИХ НА ПСОРІАЗ ТА ЛІКУВАННЯ ВИЯВЛЕНИХ ЗМІН

14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Дащук Андрій Михайлович,

Харківський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри шкірних, венеричних хвороб та СНІДу

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Глухенький Борис Тихонович,

Інститут медицини праці АМН України, провідний науковий співробітник відділу професійної патології

кандидат медичних наук

Корольова Жаннета Валентинівна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, доцент кафедри дерматовенерології.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія

МОЗ України, кафедра шкірних та венеричних хвороб, м. Дніпропетровськ

Захист відбудеться “5”травня 2005р. о 13.30 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.02 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця за адресою: 01023, м. Київ, вул. Шовковична, 39/1, Центральна міська клінічна лікарня, корпус 2.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця за адресою: 01017, м. Київ, вул.Зоологічна,3.

Автореферат розісланий 31 березня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор С.Г.Свирид

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Псоріаз є одним із найпоширеніших рецидивуючих захворювань шкіри. Його питома вага в загальній структурі захворювань шкіри коливається від 3 до 15% (Ю.К.Скрипкин, 1996; А.М.Дащук, 1993; С.І.Довжанський, 1992). Етіологія псоріазу досі не з'ясована, його патогенез вивчено недостатньо. Останнім часом намітилася тенденція до збільшення загальної кількості хворих на псоріаз, його більш тяжкого перебігу і частих рецидивів (Б.Т.Глухенький, 1998; Т.І.Труніна, 1998; О.Ю.Братусь-Сухорукова, 2002; Д.М.Башмаков, 2003).

Лише нещодавно з'явилися результати досліджень, які свідчать про роль сполучної тканини у виникненні змін у шкірі хворих на псоріаз (А.М.Дащук, 1992; О.А.Броше, 1998; Т.І.Шевченко, 1997). Незважаючи на численні праці, присвячені вивченню псоріазу, досі залишаються нерозв'язаними проблеми його патогенезу, оскільки жодна із запропонованих на сьогодні теорій не може повністю пояснити причини й механізми розвитку патологічного процесу при псоріазі (А.П.Белозеров, 2000; А.Л.Машкиллейсон, 1991; М.Н.Бухарович, 1989; Л.І.Чернікова, 1994; С.Г.Ткаченко, 2002; С.В.Пушкаренко, 1996; M.Mazzetti, 1994). Недостатньо досліджені механізми розвитку патології сполучної тканини та її роль у патогенезі псоріазу, не з’ясовано значення процесів колагеноутворення. Лікування псоріазу також становить складну проблему. Застосування деяких засобів і методів лікування псоріазу, які використовують і в терапії ревматичних хвороб, а також рівень їх ефективності при псоріазі не знаходять переконливого патогенетичного пояснення (Т.І.Шевченко, 1997; Н.А.Кулієв, 1989).

Терапія, спрямована на пригнічення проліферації епідермісу (глюкокортикоїди, цитостатики, фотохіміотерапія, ароматичні ретиноїди), має відносно невеликий позитивний вплив і сприяє розвитку тяжких ускладнень (С.І.Довжанський, 1992; M.J.Boffa, 1996; R.Van Dooren-Greebe, 1994; A.F.Finzi, 1996; P.Fogari, 1995). Впродовж останього часу формується уявлення про псоріаз як системне сполучнотканинне захворювання, що вимагає вивчення стану сполучної тканини і процесів колагеноутворення в шкірі хворих на псоріаз. Результати досліджень у цих напрямках дозволять розробити нові ефективні, патогенетично обґрунтовані методи лікування псоріазу та профілактики його рецидивів. Отже, розробка методів лікування псоріазу, орієнтованих на коригування виявлених у хворих змін колагеноутворення, становить актуальну проблему сучасної дерматології і потребує докладного вивчення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом теми науково-дослідної роботи кафедри шкірних, венеричних хвороб та СНІДу Харківського державного медичного університету "Стан сполучної тканини у хворих на псоріаз", державна реєстрація №01950023468.

Метою дослідження є підвищення ефективності лікування хворих на псоріаз, зокрема, скорочення строків лікування та подовження ремісії шляхом розробки та впровадження нового патогенетично обґрунтованого методу лікування з урахуванням процесів колагеноутворення.

Задачи дослідження

1. Вивчити патоморфологічні зміни епідермісу, волокнистих структур та клітинних елементів у дермі в біоптатах шкіри хворих на псоріаз до та після лікування.

2. Дослідити розподіл типів колагену в дермі хворих на псоріаз у динаміці лікування.

3. Вивчити імунологічні показники крові хворих на псоріаз до та після лікування.

4. Розробити новий патогенетично обґрунтований метод терапії хворих на псоріаз.

5. Провести дослідження клінічної ефективності нового методу лікування псоріазу.

Об’єкт дослідження – хворі на псоріаз.

Предмет дослідження – морфофункціональний стан шкіри, розподіл колагену I, III, IV, V типів у шкірі, показники імунного статусу у хворих на псоріаз у динаміці лікування.

Методи дослідження.

У роботі застосовані такі методи дослідження:

- загальноклінічні – огляд хворого, збір анамнезу для постановки діагнозу, визначення форми, розповсюдженості, давності захворювання, контроль за ефективністю терапії, проведення лабораторних клінічних досліджень;

- гістологічні та гістохімічні – вивчення морфофункціонального стану шкіри;

- морфометричні – визначення питомої довжини базальної мембрани;

- імуноморфологічні – визначення типів колагену в дермі;

- імунологічні – визначення показників клітинної, гуморальної та фагоцитарної ланок імунітету;

- статистичні – оцінка вірогідності отриманих даних.

Наукова новизна одержаних результатів. При імуноморфологічному вивченні колагену у хворих на псоріаз нами вперше були виявлені осередки деструкції колагену ІІІ та IV типів у судинах мікроциркуляторного русла дерми.

Вперше у дослідженні для лікування хворих на псоріаз застосовано препарат “Дифенін”. Внаслідок лікування дифеніном в комбінації з активованим вугіллям у хворих нормалізувався морфофункціональний стан шкіри, показники клітинної, гуморальної та фагуцитарної ланок імунітету, відновився сполучнотканинний каркас та структура колагенів у дермі.

Вперше доведена висока клінічна ефективність комплексного методу лікування із застосуванням дифеніну та активованого вугілля. Застосування комплексної терапії дозволяє скоротити терміни одужання хворих на псоріаз, досягти більш стійкої ремісії та знизити частоту рецидивів.

Одержані в дослідженні дані дозволили доповнити сучасне уявлення про патогенез псоріазу.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено доступний для практичної охорони здоров'я метод лікування хворих на псоріаз, який включає застосування дифеніну та активованого вугілля. Застосування дифеніну та активованого вугілля дозволило скоротити термін перебування хворих у стаціонарі, подовжити період ремісії, знизити частоту виникнення рецидивів та не призводило до побічних явищ і ускладнень.

За матеріалами проведених досліджень одержано патент на винахід "Спосіб лікування псоріазу". Метод лікування хворих на псоріаз, який включає застосування дифеніну та ентеросорбентів, упроваджено в практику шкірно-венерологічного відділення Центральної міської клінічної лікарні м.Києва, Дніпропетровського міського шкірно-венерологічного диспансеру, Міського клінічного шкірно-венерологічного диспансеру №5 м. Харкова.

Отримані в дисертації наукові результати застосовуються в процесі читання лекцій, проведення практичних занять і наукової роботи на кафедрі шкірних, венеричних хвороб та СНІДу Харківського державного медичного університету, на кафедрі шкірних та венеричних хвороб з курсом проблем СНІДу Національного медичного університету ім О.О.Богомольця (м. Київ), на курсі шкірних та венеричних хвороб Української медичної стоматологічної академії (м. Полтава).

Особистий внесок здобувача. Автору належить оригінальна ідея дослідження. Автор особисто здійснила клінічну діагностику, обстеження і лікування хворих на псоріаз протягом усього періоду госпіталізації, зібрала їх катамнез, виконала взяття матеріалу для роботи, в тому числі біопсій. Автором самостійно обґрунтовані мета й задачи роботи, написані всі розділи дисертації і сформульовані висновки, здійснено статистичне опрацювання результатів дослідження.

Апробація роботи. Результати досліджень, включені до дисертації, доповідалися і були обговорені на міжкафедральних засіданнях, присвячених 115- та 120-річчю кафедри шкірних і венеричних хвороб Харківського державного медичного університету (Харків, 1998р., 2002р.), засіданнях кафедри шкірних і венеричних хвороб ХДМУ (1996-2004 рр.), на міському Дні спеціаліста (Харків, 1997 р.), конференції молодих вчених ХДМУ "Медицина третього тисячоліття (Харків, 2000 р.), семінарі для керівників лікарів-інтернів дерматовенерологів (Харків, 2001 р.), науково-практичній конференції "Вікові аспекти дерматовенерології. Захворювання придатків шкіри" (Київ, 2001 р.), на засіданні Харківського медичного товариства (Харків, 2004 р.)

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 друкованих праць: з них 5 статей у наукових журналах, рекомендованих ВАК України, 8 статей у збірниках наукових праць, 1 – у збірнику тез конференції. Отриманий 1 патент України на винахід, № 8280 А (1996 р.).

Структура й обсяг дисертації. Дисертація викладена на 168 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнень результатів досліджень, висновків, списку використаної літератури, який містить 271 джерело (182 українсько- і російськомовних та 89 іноземних). Ілюстративна частина представлена 15 таблицями і 42 рисунками, в тому числі 32 мікрофотографіями (обсягом 27 сторінок).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для гістологічних, гістохімічних, морфометричних та імуноморфологічних досліджень ми вивчали біоптати шкіри хворих на псоріаз і осіб, які становили контрольну групу.

Біопсію шкіри здійснювали під місцевою анестезією 0,5%-им розчином новокаїну. Шматочки фіксували в 10%-ому розчині холодного нейтрального формаліну, потім за загальноприйнятою методикою (провідність у спиртах зростаючої міцності) заливали в парафін. Із парафінових блоків на ротаційному мікротомі МПС-2 виготовляли серійні гістологічні зрізи товщиною 4-5 мкм. Парафінові зрізи забарвлювали гематоксиліном та еозином, пірофуксином за Ван Гізоном із дозабарвлюванням на еластичні волокна за Вейгертом, піддавали азотно-кислому срібленню за Футом, забарвлювали за Массоном, а також толуїди-новим синім при рН 2,6 і 5,3 з обробкою контрольних зрізів тестикулярною гіалуронідазою, ставили Хейл+ШЙК-реакцію на кислі нейтральні глікозаміноглікани, забарвлювали за Маллорі, визначали РНК за методикою Браше з обробкою контрольних зрізів рибонуклеазою (Э. Пирс, 1962). Для визначення морфометричного показника "питома довжина базальної мембрани епідермісу" ми застосували методику, запропоновану О.А.Броше (1998 р.).

Імуноморфологічне дослідження проводили на парафінових зрізах шкіри за непрямим методом Кунса в модифікації Brosman (1979) із застосуванням моноклональних антитіл (МКА) до колагенів I,III,IV і V типів. Як люмінесцентну мітку використовували F (аb)-2- фрагменти мічених ФІТЦ кролячих антитіл проти імуноглобулінів миші. Препарати вивчали в люмінесцентному мікроскопі ЛЮМАМ И2 із застосуванням світлофільтрів: ФС-1-2, СЗС-24, БC-8 -2, УФС-6-3.

У хворих на псоріаз вивчали показники клітинної, гуморальної та фагоцитарної ланки імунітету до і після лікування.

Для ідентифікації різних субпопуляцій Т-лімфоцитів ми використовували лімфоцитотоксичний тест (ЛЦТ) (А.М.Сочієв, А.М.Бєльченко, 1989). Для визначення загальної кількості Т- та В-лімфоцитів, Т-хелперів і Т-супресорів за методом ЛЦТ ми застосовували моноклональні антитіла (“Ortho Diagnostics”, США). Лімфоцити виділяли за методом А.Бейум (1980) з периферичної крові.

Для визначення рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) використовували метод, оснований на зміні світлового розсіяння внаслідок преципітації комплексів антиген-антитіло в 3,5%-вому розчині поліетиленгліколю (ПЕГ, мол. маса 6000 Д) з наступним спектрофотометричним визначенням оптичної щільності преципітату (В.В.Меньшиков, 1987; V.Haskova, 1977).

Визначення вмісту IgG, IgA, IgM у сироватці крові здійснювали методом простої радіальної імунодифузії (Дж.Манчини, 1965) (уніфікований метод) з використанням моноспецифічних сироваток проти імуноглобулінів людини.

Для оцінки неспецифічної резистентності організму визначали фагоцитарну активність нейтрофілів периферичної крові методом завершеного фагоцитозу (А.І.Кудрявицкий, 1985) з умовно-патогенним стафілококом (штам С-52).

Статистичне опрацювання результатів проводили за допомогою стандартних комп'ютерних пакетів програми Primer of Biostatistics Version 4.03 і пакета "Аналіз даних" Microsoft Exсel для Windows 1995, версія 7а, 1996p.

Результати роботи та їх обговорення. Аналізуючи дані наукової медичної літератури за останні 10 років, ми сформулювали робочу гіпотезу, що важливою ланкою патогенезу псоріазу є порушення процесів колагеноутворення (А.М.Дащук, 1993; Б.Я.Задорожний, 1991; Т.І.Шевченко, 1997; О.А.Броше, 1998). На підставі того факту, що дифенін пригнічує синтез колагенази, ми запропонували застосовувати його для лікування хворих на псоріаз (К.Н.Суворова, А.А.Антонов, В.А.Гребенщиков, 1990). Як показали проведені нами дослідження, у хворих на псоріаз відбуваються грубі деструктивні зміни, які виражаються у розпаді колагену та розшаруванні базальної мембрани капілярів. Застосування дифеніну в терапії хворих на псоріаз дозволило нормалізувати процеси обміну колагену, що остаточно привело до відновлення колагенової основи дерми.

Під нашим спостереженням перебувало 120 хворих на псоріаз (99 чоловіків та 21 жінка). Пацієнтів лікували в стаціонарному відділенні МК ШВД № 5 м.Харкова. Всі хворі були віком від 16 до 68 років та давністю захворювання від 2 тижнів до 42 років. Клінічні прояви псоріазу вперше виникли у них у віці від 4 до 53 років; найчисленнішу групу (63%) склали хворі, у яких хвороба почалася у віці 21-40 років, тобто в молодому працездатному віці. Всі пацієнти, яких ми спостерігали, хворіли на вульгарний псоріаз, при цьому у найбільшої кількості обстежених – 69 (58%) була визначена прогресуюча стадія захворювання. У переважної кількості хворих 100 (83%) була виявлена осінньо-зимова форма псоріазу, у решти – 20 (17 %) – весняно-літня. У всіх відзначено дисемінований шкірний процес.

Залежно від методу лікування всіх обстежуваних хворих на псоріаз було розподілено на 3 групи:

1-ша група – 20 хворих, які отримували лікування дифеніном;

2-га група – 80 пацієнтів, яким проводили комплексну терапію дифеніном та активованим вугіллям;

3-тя група – 20 хворих на псоріаз, які отримували базову терапію.

Пацієнти перших двох груп склали основну групу, пацієти третьої – контрольну. За складом пацієнти основної і контрольної груп істотно не відрізнялись.

Пацієнтам першої групи застосовували дифенін по 1 таблетці 2 рази на добу протягом перебування хворих у стаціонарі (2-3 тижні).

Другій групі із 80 хворих проводили комплексне лікування дифеніном (по 1 таблетці 2 рази на добу протягом перебування в стаціонарі) та ентеросорбентами (активоване вугілля в дозі 1,0-1,5 г на прийом 2 рази на день за 1,5-2 години перед їжею протягом 2 тижнів). Як відомо, суть методу ентеросорбції полягає у видаленні з організму токсичних, баластних або потенційно антигенних речовин ендо- чи екзогенної природи або в їх нейтралізації в травному каналі (Н.Г.Короткий, 1988; Е.М.Воронцова, 1991).

Пацієнти 3-ї групи отримували терапію, яка є базовою для МК ШВД №5, – 30 %-й розчин сірчанокислої магнезії внутрішньовенно по 5 мл протягом 10 днів, аспаркам по 1 таблетці 3 рази на день, 5%-й розчин вітаміну В6 по 1 мл внутрішньом'язово через день на курс 10-15 ін'єкцій, вітамін В12 по 400 внутрішньом'язово через день протягом 10-15 діб.

Хворим усіх 3 груп зовнішньо призначали за показаннями – загальне ультрафіолетове опромінювання за звичайною методикою, на курс 10-20 сеансів. Зовнішньо призначали 2%-у саліцилову мазь.

Ефективність терапії оцінювали за клінічними даними, результатами гістологічних, гістохімічних, морфометричних, імуноморфологічних та імунологічних досліджень.

Морфологічні (гістологічне, гістохімічне й морфометричне) дослідження до лікування підтвердили клінічний діагноз псоріазу у спостережуваних пацієнтів.

Були виявлені патогномонічні ознаки псоріазу: осередковий паракератоз із наявністю окремих і множинних мікроабсцесів Мунро. Були визначені виражений осередковий і дифузний гіперкератоз із високою морфофункціональною активністю підлеглого зернистого шару, який виробляє кератин, з різко вираженим, помірно і слабко визначуваним акантозом і папіломатозом, з набряком і накопиченням кислих глікозаміногліканів навколо кровоносних судин мікроциркуляторного русла, з осередковим мукоїдним, фібриноїдним набряком та фібриноїдним некрозом стінок судин із помірно вираженими ПВІ в поверхневих відділах сосочкового шару, з деструкцією колагенових волокон сітчастого шару, яка виявляється при забарвлюванні за ван Гізоном і Маллорі, а також із переродженням еластичного й ретикулярного каркасу дерми з нерізко вираженою деструкцією епітелію волосяних фолікулів, сальних і потових залоз (А.М.Дащук, 1995; О.А.Броше, 1998; В.Н.Мордовцев, 1991; Т.І.Шевченко, 1997).

З метою об'єктивізувати знайдені зміни було проведено вимірювання питомої довжини базальної мембрани, яка склала 2,800,10 см/см. Були виявлені зміни, які свідчать про високу морфофункціональну активність описаних ділянок епідермісу з деструкцією сполучної тканини дерми (О.А.Броше, 1996, 1997).

Гістологічне, гістохімічне і морфометричне дослідження біоптатів шкіри хворих на псоріаз після лікування засобами базової терапії, дифеніном та дифеніном з активованим вугіллям відбувалося перед випискою хворих зі стаціонару. Після лікування засобами базової терапії виявлялася переважна нормалізація, а після лікування дифеніном та комплексного лікування дифеніном й активованим вугіллям – майже повна нормалізація морфофункціонального стану шкіри. Епідерміс був тонким, ділянки гіпер- та паракератозу в ньому не визначалися. Після лікування засобами базової терапії ділянки гіперкератозу були помірними і слабо вираженими, зустрічалися декілька частіше, ніж при комплексній терапії дифеніном та активованим вугіллям. Після терапії зникали мікроабсцеси Мунро, роговий шар був безперервним, відбувалась нормалізація зернистого шару епідермісу, спонгіоз був відсутнім. Базальна мембрана (епідермо-дермальна лінія) була безперервною, рівномірної товщини, ШЙК-позитивною, злегка звивистою. Акантотичні вирости – слабо виражені.

Питома довжина базальної мембрани епідермісу після лікування дифеніном в середньому складала 1,89±0,21 см/см (р<0,05), після лікування засобами базової терапії – 1,92±0,18 см/см (р<0,05), а після застосування комплексної терапії з використанням дифеніну та активованого вугілля наближалася до норми і становила 1,70±0,10 см/см (р<0,05).

Визначалася нормалізація орієнтації колагенових волокон сосочкового шару дерми без фрагментації. Еластичні волокна були збережені по всьому сосочковому шару дерми. Кількість фібробластів після комплексного лікування наближалася до норми. Судини сосочкового шару дерми мали чіткі контури, помірно розширені, зі зникненням набряку навколо них. В стінках судин ділянки фібриноїдного некрозу не визначалися, хоча в окремих препаратах він був виявлений. Дифузні периваскулярні інфільтрати були відсутні. Подекуди зберігалися незначні осередкові ПВІ, які складалися із лімфоцитів та одиничних макрофагів.

Колагенові волокна сітчастого шару дерми були тонкі, правильно орієнтовані, не фрагментовані. Еластичні та ретикулярні тонкі, звиті волокна були розташовані горизонтально між фуксинофільними колагеновими волокнами. У літніх людей колагенові волокна сітчастого шару дерми були грубими. Також товстими, фрагментованими й звитими були в них еластичні й ретикулярні волокна.

Слід зауважити, що після лікування спочатку виникала нормалізація сполучної тканини шкіри і її судин та подальша стабілізація структур епідермісу.

Як результат проведеного лікування відбувалася нормалізація морфофункціонального стану шкіри, особливо виражена при комплексному лікуванні дифеніном та активованим вугіллям, що супроводжувалося клінічним поліпшенням стану хворих та покращенням їх імуноморфологічних та імунологічних показників.

При імуноморфологічному вивченні біоптатів шкіри хворих на псоріаз до лікування були виявлені осередки деструкції колагенів І і ІІІ типів у дермі. Базальна мембрана між епідермісом і дермою була розволокнена, виявлялося її нерівномірне свічення при обробці препаратів МКА до IV типу колагену. При обробці препаратів МКА до колагенів III та IV типів у стінках та базальних мембранах судин мікроциркуляторного русла дерми виявлялися імунонегативні ділянки, які свідчили про деструкцію та розпад у них цих типів колагену. Слід також підкреслити кореляцію, яку ми спостерігали, – виявлення осередків розпаду колагенів ІІІ і ІV типів у судинах мікроциркуляторного русла залежало переважно не від віку хворих, а від тривалості захворювання. Колаген V типу в складі епідермо-дермальної лінії (базальної мембрани) не визначався навіть у вигляді слідів. Ці зміни дозволили вважати подібну деструкцію характерною ознакою ушкодження шкіри хворих на псоріаз.

При імуноморфологічному дослідженні біоптатів шкіри хворих на псоріаз після лікування відбувалася нормалізація процесів колагеноутворення у шкірі. Виявлялась структурна стабілізація пучків, імунопозитивних до колагену І та ІІІ типів. Осередки деструкції І і ІІІ типів у дермі, ІІІ і ІV типів у судинах мікроциркуляторного русла були відсутні. Базальна мембрана була компактною, не розволокненою. Структура колагену V типу в базальній мембрані відновилась. Поява колагену ІV типу поряд з епідермо-дермальною лінією свідчила про інтенсивні регенеративні процеси, які відбувалися в епідермісі та дермі (А.Б.Шехтер, В.В.Серов, 1991).

Оскільки шкіра є важливим імунним органом, який бере безпосередню участь у формуванні імунологічної реактивності організму взагалі і при псоріазі зокрема, важливим виявляється питання про взаємозв’язок гістологічних та імуноморфологічних порушень з імунологічними показниками крові.

У всіх хворих на псоріаз до лікування спостерігалося вірогідне зниження показника СD3+ – (49,0±2,3)% та СD22+ – (8,5±0,8)% відповідно у порівнянні з групою здорових осіб (59,7±1,3)% ; (10,6±0,3)%, р<0,05.

У хворих на псоріаз після лікування засобами базової терапії, використання дифеніну та комплексу дифеніну з активованим вугіллям ці показники наближалися до норми, але були нижчими, ніж середні значення у здорових осіб. Слід відзначити, що індивідуальний аналіз імунограм показав нормалізацію кількості Т-лімфоцитів у 58% осіб, які отримували комплексну терапію, у 52% пацієнтів, яких лікували дифеніном, і 50% хворих, які отримували засоби базової терапії.

У хворих на псоріаз до лікування спостерігалося вірогідне зниження показника СD4+ – (22,6±1,0)%. Після лікування було виявлено підвищення рівня СD4+, особливо у пацієнтів 2-ї групи – (26,2±1,0)%. Однак цей показник залишався нижчим, ніж у групі здорових осіб – (30,0±0,9)%.

Ми відзначали вірогідне підвищення в 1,4 разу значень показника CD8+ у хворих на псоріаз до лікування – (23,1±1,7)%. У хворих перших 2 груп показник СDД8+ зменшився більшою мірою – (21,0±2,2)% і (20,8±2,4)% відповідно, ніж у хворих, які отримували базову терапію (3-тя група) – (24,0±2,5)%.

У хворих на псоріаз до лікування вміст ІgА у сироватці крові був в 1,6 разу вірогідно нижчим, ніж у здорових донорів. Він залишався низьким незалежно від виду терапії.

Рівень ІgМ у сироватці крові хворих на псоріаз до лікування перевищував норму в 1,3 разу. У процесі лікування рівень ІgМ мав тенденцію до зниження у хворих, яких лікували засобами базової терапії та дифеніном, і знижувався до норми після комплексної терапії дифеніном з активованим вугіллям.

Середній рівень вмісту IgG у пацієнтів до лікування вірогідно перевищував норму в 1,4 разу. Середньогрупове значення вмісту IgG у сироватці крові після проведення базової терапії майже не змінювалося. У 67% хворих, яких лікували дифеніном й активованим вугіллям, спостерігалося зниження концентрації IgG, що супроводжувалося незначним зниженням середнього значення цього показника відносно вихідного значення ( в 1,2 разу).

Збільшення рівня імуноглобулінів основних класів сироватки крові хворих на псоріаз може бути пов’язаним із дефіцитом Т-лімфоцитів-супресорів (Г.І.Лисенко, 1994). Зниження величини показника СD8+, яке ми спостерігали у хворих всіх 3 груп після лікування, може бути пов’язаним із припливом даної клітинної субпопуляції в шкіру, супресією автоімунних реакцій. Ці зміни супроводжувалися завершенням псоріатичного висипу, нормалізацією гістологічної та імуноморфологічної картини шкіри (С.С.Василейський, 1990; О.А.Броше, 1999).

У хворих на псоріаз до лікування було виявлено вірогідне підвищення концентрації в крові ЦІК в 1,7 разу у порівнянні з нормою. Після лікування засобами базової терапії рівень ЦІК зменшився, але перевищував норму в 1,5 разу. Поряд із цим у хворих першої і другої груп концентрація ЦІК у крові підвищилася в 1,9 і 2 рази відповідно.

Відомо, що в нормі утворення ЦІК (тобто комплексу АГ-АТ) – це процес, який відіграє важливу роль в імуногенезі та імунорегуляції. Утворення ЦІК залежить від кількості антитіл, які належать до різноманітних класів імуноглобулінів, і, в першу чергу, IgG. Зниження рівня ЦІК у хворих 3-ї групи може свідчити про невідповідність між антигенним стимулом і високим рівнем ІgG. Слід відзначити, що подальше наростання рівня ЦІК у хворих 1-ї та 2-ї груп можна розглядати як позитивний фактор, який визначає адекватну відповідь імунної системи на антигенний стимул, пов'язаний із виведенням антигенів зі шкірного депо.

Відносний вміст фагоцитуючих нейтрофілів периферичної крові у хворих на псоріаз до лікування перебільшував аналогічний показник середньостатистичної норми. Після лікування вміст фагоцитуючих нейтрофілів у хворих усіх 3 груп декілька підвищувався, однак не виходив за межі довірчого інтервалу нормальних значень. Фагоцитарне число (поглинальна здатність нейтрофілів) до лікування в 1,4 разу перевищувало середнє значення норми. Після лікування у хворих всіх 3 груп фагоцитарне число зменшувалось і наближалось до рівня осіб групи порівняння.

У хворих на псоріаз індекс завершеності фагоцитозу (перетравлювальна здатність нейтрофілів) був вірогідно нижчим за середньостатистичну норму як до лікування (в 1,6 разу), так і після різноманітних видів терапії (в 1,4 разу після використання засобів базової терапії та дифеніну і в 1,3 разу після комплексної терапії дифеніном з активованим вугіллям).

Нами було виявлено вірогідне зниження функціональної активності нейтрофілів (відсутність завершеності фагоцитозу за нормальної поглинальної здатності) в усіх трьох групах хворих у порівнянні з нормою. Це зниження може зумовлювати недостатнє виведення підвищеного рівня ЦІК із кровообігу.

Унаслідок цього надмірне накопичення комплексів АГ-АТ, на нашу думку, може справляти блокувальний ефект на рецепторну ланку Т-лімфоцитів і викликати зниження їх кількості в периферичній крові.

Таким чином, дефіцит Т-клітинного імунітету, зниження СD22+ свідчать про частковий імунодефіцит у вигляді недостатності клітинної ланки імунітету у хворих на псоріаз. Підвищення кількості та поглинальної здатності фагоцитуючих нейтрофілів поряд зі зниженням індексу завершеності фагоцитозу вказують на зниження фагоцитарної активності нейтрофілів. Патологічний стан нейтрофілів на фоні недостатності клітинних факторів Т-системи можна пояснити на підставі концепції формування хронічного імунного запалення за участю автоімунного конфлікту (Л.І.Маркушева, 2000; Е.І.Соколов, 1998; А.П.Перехрестенко, 2000; С.Г.Ткаченко, 2002).

Результати проведеної терапії оцінювали як клінічне одужання, значне поліпшення, незначне поліпшення і відсутність терапевтичного ефекту (без ефекту).

Результати показали, що терапевтична ефективність комплексної терапії дифеніном та активованим вугіллям була вищою, ніж при терапії дифеніном, а також при лікуванні засобами базової терапії в контрольній групі. У 95% досліджених хворих одержано позитивний терапевтичний ефект різного ступеня, при цьому клінічне одужання констатоване в 56,25% випадків.

Термін перебування хворих у стаціонарі при лікуванні дифеніном та активованим вугіллям становив 24,10,5 ліжко-дня, що на 8 днів менше порівняно зі строками лікування засобами базової терапії (32,60,2 ліжко-дня) і на 4 дні менше при терапії дифеніном (28,1±0,9 ліжко-дня). Середня кількість ліжко-днів і першої, і другої груп була вірогідно меншою, ніж у контрольній групі (р<0,05).

Після лікування ми спостерігали досліджуваних хворих упродовж терміну від 1 місяця до 3 років.

Віддалені результати лікування хворих першої групи свідчать про подовження ремісії в середньому на 3,4 місяця та зниження частоти рецидивів у 1,5 разу. У пацієнтів другої групи спостерігалося подовження ремісії в середньому на 4,6 місяця і зниження частоти рецидивів у 1,7 разу. У хворих, які отримувала засоби базової терапії тривалість ремісії і частота рецидивів суттєво не змінилися.

Таким чином, отримані дані дозволяють стверджувати, що метод комплексного лікування псоріазу із застосуванням дифеніну та активованого вугілля є доволі ефективним. Зручність застосування та добра переносність дифеніну хворими дозволяють рекомендувати дану методику для використання в умовах стаціонарів і амбулаторно.

Як відомо, сполучна тканина виконує в організмі не тільки механічну, а й пластичну, захисну й трофічну функції і становить систему, яка регулюється самостійно та функціонує в нормі й патології на основі коопераційної взаємодії клітин (фібробластів, макрофагів, тучних клітин, лімфоцитів, ендотелію мікросудин) між собою, із міжклітинним матриксом (колаген, протеоглікани, фібронектин), з клітинами крові та з паренхімою органів завдяки зворотним зв’язкам. Порушення структури одного з компонентів послідовно веде до змін в іншому (О.О.Богомолець, 1956, 1957; А.Б.Шехтер, В.В.Серов, 1991). Результати нашого дослідження узгоджуються з даними провідних фахівців і підтверджують те, що псоріаз є системним патологічним процесом, який первинно виникає в дермі і супроводжується її системною прогресуючою дезорганізацією у вигляді мукоїдного, фібриноїдного набряку та фібриноїдного некрозу в дермі та в стінках судин із утворенням навколо них ПВІ, деструкцією колагену I та III типів в дермі, III та IV типів в судинах мікроциркуляторного русла дерми, V типу в складі базальної мембрани (епідермо-дермальної лінії).

Системність ураження сполучної тканини, схожість морфологічних змін та кліничної картини, хронічний рецидивуючий характер перебігу дозволяють віднести псоріатичну хворобу до групи ревматичних захворювань з імунними порушеннями і з урахуванням цього планувати лікування хворих, застосовуючи відповідні терапевтичні засоби й методи.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми, що виявляється в підвищенні ефективності лікування хворих на псоріаз, зокрема, скорочення строків лікування та подовження ремисії шляхом розробки та впровадження нового патогенетично обґрунтованого методу лікування з урахуванням процесів колагеноутворення.

В дисертації наведені результати гістологічних, гістохімічних, морфометричних досліджень шкіри, імуноморфологічного дослідження типів колагену, імунологічних показників хворих на псоріаз. На підставі виявлених патоморфологічних змін епідермісу, волокнистих структур та клітинних елементів дерми, особливостей розподілу колагену в дермі, змін імунологічних показників крові хворих під впливом лікувальних заходів обґрунтована доцільність та доведена ефективність нового комплексного методу лікування дерматозу з використанням дифеніну та активованого вугілля.

1. Отримані нами результати гістологічних, гістхімічних та морфометричних досліджень виявили порушення структур епідермісу, зміни колагенових, ретикулярних та еластичних волокон, основної (проміжної) речовини дерми та в стінках кровоносних судин мікроциркуляторного русла, клітинних елементів, тобто всіх її компонентів. Крім цього, було виявлено мукоїдний та фібриноїдний набряк дерми, осередковий фібриноїдний некроз судин мікроциркуляторного русла, що свідчить про дезорганізацію сполучної тканини дерми у хворих на псоріаз.

2. При імуноморфологічному вивченні біоптатів шкіри хворих на псоріаз до лікування були визначені осередки деструкції колагенів І і ІІІ типів у дермі, розволокнення та нерівномірне свічення колагену IV типу в складі епідермо-дермальної лінії. При обробці препаратів МКА до колагенів III та IV типів у стінках та базальних мембранах судин мікроциркуляторного русла дерми виявлялися імунонегативні ділянки, відсутність колагену V типу в складі базальної мембрани (епідермо-дермальної лінії), що свідчить про деструкцію та розпад цих типів колагену в зазначених ділянках.

3. У хворих на псоріаз спостерігалося порушення імунологічного балансу, яке полягало у вірогідному зниженні показників CD3+, CD22+, CD4+, що свідчить про пригнічення клітинної ланки імунітету на фоні збільшення IgG, середньомолекулярних ЦІК (р<0,05) та зниження фагоцитарної активності нейтрофілів.

4. Застосування розробленої нами комплексної методики терапії хворих на псоріаз з використанням дифеніну та активованого вугілля дозволило нормалізувати морфофункціональний стан шкіри, відновити колагеновий та сполучнотканинний каркас дерми, стабілізувати структуру колагенів I, III, IV і V типів у дермі, нормалізувати показники неспецифічної резистентності і стан клітинної та гуморальної ланок імунітету.

5. Використання дифеніну та ентеросорбентів у лікуванні хворих на псоріаз показало високу терапевтичну ефективність. Клінічне одужання та значне поліпшення констатовано у 95% досліджених хворих на псоріаз. Застосування даного методу лікування скоротило тривалість строки лікування хворих на псоріаз в середньому на 8 днів, подовжило тривалість ремісії в середньому на 4,6 місяця і знизило частоту рецидивів у середньому в 1,7 разу.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Дащук А.М., Пустовая Н.А. Состояние соединительной ткани у больных псориазом в динамике лечения дифенином. // Дерматология, косметология, сексопатология. –1999. – №2. – С.17-19.

2. Дащук А.М., Питенько Н.Н., Пустовая Н.А. Морфофункциональное состояние кожи больных псориазом. // Врачебная практика. –– 1999. – №3 С.95-98.

3. Дащук А.М., Пустовая Н.А., Ткаченко С.Г. Изучение и клиническая оценка уровня антител к различным видам ДНК в плазме крови у больных псориазом. // Экспериментальная и клиническая медицина. – 1999. – №4. – С.32-33.

4. Ткаченко С.Г., Пустовая Н.А. Состояние некоторых показателей иммунитета у больных псориазом при различных видах терапии. // Медицина сегодня и завтра. – 2000. – №2. – С.43-45.

5. Дащук А.М., Пустовая Н.А. Дифенин в комплексной терапии больных псориазом.// Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім П.Л.Шупика. – Вип. 11, Кн. 1. – К., 2002. – С.49-54.

6. Патент UA 8280А, А 61 К 31/00.“Спосіб лікування псоріазу”. №96010079. Заявл. 10.01.1996. Опубл. 29.03.1996. Бюл. №1.–8 с.

7. Дащук А.М., Пустовая Н.А. Процессы коллагенообразования у больных псориазом. // Актуальные вопросы дерматовенерологии / Научно-практический сборник статей/.– Вып.9. – Днепропетровск–Хмельницкий, 1996. – С. 15.

8. Дащук А.М., Пустовая Н.А. Препараты, нормализующие процессы коллагенообразования в комплексной терапии больных псориазом. // Актуальные вопросы дерматовенерологии / Научно-практический сборник статей/. – Вып. 10. – Днепропетровск–Хмельницкий, 1997. С. 25-26.

9. Дащук А.М., Пустовая Н.А. Особенности коллагенообразования у больных псориазом. // Актуальные вопросы дерматовенерологии / Научно-практический сборник статей/.– Вып. 10. – Днепропетровск–Хмельницкий, 1997. – С.23-24.

10. Дащук А.М., Пустовая Н.А. Обмен коллагена у больных псориазом. // Актуальні питання дерматовенерології. – Вип. 12. – Дніпропетровськ, 1999. – С.82-84.

11. Пустовая Н.А. Применение “дифенина” в комплексной терапии больных псориазом. // Актуальные вопросы дерматологии и венерологии (Сборник научных трудов). – Харьков: Основа, 1999. – С.67-70.

12. Пустовая Н.А. Основные подходы к терапии псориаза. // Актуальные вопросы дерматологии и венерологии (Сборник научных трудов). – Харьков: Основа, 1999. – С.70-73.

13. Пустовая Н.А. Состояние соединительной ткани у больных псориазом и коррекция выявленных изменений. // Медицина третього тисячоліття. (Збірник тез). – Харків, 2001. –№1.– С.81.

14. Дащук А.М., Пустовая Н.А. Дифенин в комплексной терапии больных псориазом. // Актуальные вопросы дерматологии и венерологии (Сборник научных трудов). – Харьков: Основа, 2002. – С. 40-45.

15. Пустова Н.О. Процеси колагеноутворення у хворих на псоріаз. // Актуальные вопросы дерматологии и венерологии (Сборник научных трудов). – Харьков: Основа, 2002. – С. 133-140.

АНОТАЦІЯ

Пустова Н.О. Процеси колагеноутворення у хворих на псоріаз та лікування виявлених змін. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби. Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України. – Київ, 2005.

Дисертаційна робота присвячена підвищенню ефективності лікування хворих на псоріаз, зокрема, скороченню строків лікування та подовженню ремисії шляхом розробки та впровадження нового патогенетично обґрунтованого методу лікування з урахуванням процесів колагеноутворення.

Вивчались патоморфологічні зміни епідермісу, волокнистих структур та клітинних елементів шкіри, розподіл колагену в дермі, імунологічні показники крові у хворих на псоріаз у динаміці лікування.

Для лікування хворих на псоріаз застосовано дифенін та активоване вугілля.

Застосування дифеніну в комплексній терапії хворих на псоріаз дозволило нормалізувати морфофункціональний стан шкіри, відновити колагеновий та сполучнотканинний каркас дерми, стабілізувати структуру колагенів I, III, IV і V типів у дермі, нормалізувати показники неспецифічної резистентності і стан клітинної та гуморальної ланок імунітету.

Використання дифеніну в комплексній терапії хворих на псоріаз скорочує тривалість перебування хворого в стаціонарі в середньому на 8 днів, подовжує тривалість ремісії на 4,6 місяця і знижує частоту рецидивів у середньому в 1,7 разу.

Ключові слова: псоріаз, патогенез, сполучна тканина, колаген, імунітет, дифенін.

АННОТАЦИЯ

Пустовая Н.А. Процессы коллагенообразования у больных псориазом и лечение выявленных изменений. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.20 – кожные и венерические болезни. Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца МЗ Украины.– Киев, 2005.

Диссертационная работа посвящена повышению эффективности лечения больных псориазом, в частности уменьшению сроков лечения и увеличению ремиссии путем разработки и внедрения нового патогенетически обоснованного метода лечения больных псориазом с учетом процессов коллагенообразования.

Изучались патоморфологические изменения эпидермиса, волокнистых структур и клеточных элементов кожи, распределение коллагена в дерме, показатели клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета у больных псориазом в динамике лечения.

Под нашим наблюдением находилось 120 больных псориазом (99 мужчин и 21 женщина). Возраст больных составлял от 16 до 60 лет. Давность заболевания колебалась от 2 недель до 42 лет. Все пациенты болели вульгарным псориазом, у них отмечался диссеминированный кожный процесс. Пациенты были разделены на 3 группы. Больные первой группы получали терапию дифенином. Пациентам 2-й группы назначали комплексную терапию, включающую применение дифенина и активированного угля. Пациенты третьей группы получали базовую терапию. Всем больным назначали УФО – по показаниям, наружно – 2%-ую салициловую мазь.

У больных псориазом до лечения были выявлены изменения всех компонентов соединительной ткани. Кроме того, был обнаружен мукоидный и фибриноидный отек дермы, очаговый фибриноидный некроз сосудов микроциркуляторного русла.

При иммуноморфологическом изучении биоптатов кожи больных псориазом до лечения были выявлены очаги деструкции коллагена I и III типов в дерме, III и IV типов в стенках и базальных мембранах сосудов микроциркуляторного русла дермы.

Отмечалось нарушение иммунологического баланса, которое выражалось в угнетении клеточного звена иммунитета на фоне увеличения IgG, среднемолекулярных ЦИК (р<0,05) и снижение фагоцитарной активности нейтрофилов.

Применение комплексной терапии с использованием дифенина и активированного угля для лечения больных псориазом оказалось более эффективным, чем средства базовой терапии и привело к нормализации морфофункционального состояния кожи, восстановлению коллагенового и соединительнотканного каркаса дермы, стабилизировало структуру коллагенов I, III, IV и V типов в дерме, нормализовало показатели неспецифической резистентности, состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

Использование дифенина и активированного угля позволило уменьшить срок пребывания больных псориазом в стационаре в среднем на 8 дней, увеличить длительность ремиссии в среднем на 4,6 месяца и снизить частоту рецидивов в среднем в 1,7 раза.

Ключевые слова: псориаз, патогенез, соединительная ткань, коллаген, иммунитет, дифенин.

ANNOTATION

Pustovaya N.A. Processes of collagen fomation at the patients with psoriasis and treatment of the revealed changes. – Manuscript.

Thesis for a Candidate’s of Medical Sciences degree in speciality 14.01.20 – Skin and venereal diseases. Bogomolets National Medical University, Ministry of Health of Ukraine.– Kyiv, 2005.

The dissertation is devoted to the elaboration of a new pathogenetically grounded method of treatment of the patients with