АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

ім. Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО

ПОЛУКЧИ Олександр Костянтинович

УДК 616.931-008.9-092-097-036.8-085.272

Роль імунних, аутоімунних та метаболічних розладів у патогенезі дифтерії та їх корекція

14.03.13 - інфекційні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

КИЇВ - 2005

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий консультант: | доктор медичних наук, професор Малий Василь Пантелійович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри інфекційних хвороб

Офіційні опоненти: |

доктор медичних наук, доцент Дубинська Галина Михайлівна, Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, завідувач кафедри інфекційних хвороб з епідеміологією

доктор медичних наук, професор Мірошниченко Валентин Павлович, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри інфекційних хвороб

доктор медичних наук, професор Бондарєв Лев Самуїлович, професор кафедри інфекційних хвороб Донецького державного медичного університету ім. О.М. Горького МОЗ України

Провідна установа: |

Одеський державний медичний університет МОЗ України

Захист відбудеться “__26_”___травня_____2005 р. о _1100_ годині на засіданні спеціалізованної вченої ради Д 26.614.01 по захисту докторських дисертацій при Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України (01015, м. Київ, вул. Січневого повстання, 23).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України

Автореферат розіслано 26.04.2005 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук | В.В.Кононенко

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. З початку 90-х років в Україні різко підвищився рівень захворюваності на дифтерію. Цьому сприяло зниження колективного імунітету внаслідок невиконання календаря профілактичних щеплень, екологічні та соціально-економічні фактори, міграція населення з країн де поширена захворюваність на дифтерію (Ж.І. Возіанова і співавт., 1993; А.М. Щербинська, 1995; Т.В. Лобода, 1995; А.І. Мостюк, 1996) Завдяки прийнятим заходам, з кінця 90-х років намітилася тенденція до зниження захворюваності на цю інфекцію (Є.В. Демиховська, 2000; А.Ф. Фролов, 2002). Але складні соціально-економічні умови життя більшості населення, що призводять до зниження опору до інфекційних захворювань, циркуляція збудника серед людей, виникнення нових риботипів збудника (епідемічно актуальних штамів) не виключають можливості майбутнього зростання захворюваності (Ж.І. Возіанова, 1996; 2000; С.Ю. Комбарова, 2002).

Згідно сучасних уявлень про патогенез дифтерії вважається, що головним його чинником є екзотоксин C. diphtheriae, який активує захисні системи організму - запалення та імунітет (Ж.І. Возіанова, 1996; Л.С. Бондарєв і співавт., 1998; В.П. Мірошніченко і співавт., 1998; А. Pappengeimer, 1997). Від преморбідного стану зазначених систем та їх зворотної реакції на дію токсину збудника залежить розвиток клінічної форми захворювання, тяжкість його перебігу, розвиток можливих ускладнень (С.О. Крамарєв і співавт, 1998; Ж.І.Возіанова, 2000). Особливості синдрому ендогенної інтоксикації при дифтерії пов’язані як із екзотоксикозом, так із глибокими метаболічними розладами, тяжкість яких здатна перевищувати адаптаційні можливості людського організму та обумовлювати високий рівень летальності (5 - 10%) (О.М.Зінчук і співавт., 1998).

Слід зазначити, що різні ланки патогенезу дифтерії вивчаються вже протягом останніх років (А.І Мостюк і співавт., 1996; В.В Іванова і співавт., 1997; Г.М. Дубинська, 1998). Але деякі, на наш погляд, важливі питання патогенезу та їхня роль у розвитку адаптаційних можливостей організму залишаються не до кінця з’ясованими, що зокрема потребує подальшого дослідження.

Відомо, що патологічний процес при дифтерії багато в чому залежить від першого етапу, а саме взаємодії збудник - макроорганізм. В цей період особливе значення має стан місцевого імунітету. Невивченою залишається можлива залежність формування клінічних форм дифтерії від стану секреторного імунітету ротоглотки.

При вивчені імунопатогенезу дифтерії та її ускладнень недослідженими залишаються процеси аутоімунізації, які виникають в результаті порушень системної взаємодії між імунокомпетентними клітинами (Г.М. Драннік, 1999). В останні роки вивчалася імовірність активізації аутоімунних процесів при дифтерії (І.А. Бережнова і співавт., 1998; К.І. Чепілко, 2003), але не до кінця з’ясованими залишаються механізми та час їх розвитку, роль в уражені внутрішніх органів та виникненні ускладнень.

Імунологічні розлади, що виникають при інфекційних захворюваннях тісно пов’язані з біохімічними процесами (Г.М. Драннік, 1999). В останні роки показано важливе значення середньомолекулярних олігопептидів (СМО) та оксиду азоту (NO) в патогенезі інфекційних захворювань в тому числі і дифтерії (Л.Л. Громашевська, 1998; Л.І. Ратнікова, 1999, Ю.І. Гринаш, 2000; А.І. Мостюк, 2002). Вони здатні пригнічувати синтез ДНК, ферменти дихального ланцюжка мітохондрій, активність Т-лімфоцитів, активізувати процеси перекисного окислення ліпідів (ПОЛ). Але їхній вплив на імунну систему та розвиток аутоімунних процесів, зв’язок з ускладненнями у хворих на дифтерію, потребують подальшого вивчення.

Універсальним патогенетичним механізмом є протеоліз, який відіграє важливу роль у системі зсідання крові, активації системи комплементу, запаленні та імунній відповіді (К.М. Веремеєнко та співавт., 1988). Накопичено достатньо відомостей про протеолітичні системи крові та інгібітори протеїназ, їх роль при багатьох захворюваннях різного генезу, в тому числі і при інфекційних (Є.Д. Молюк, В.В. Гебеш, 1987; В.В. Чаленко, 1990). Але при дифтерії процеси протеолізу в органах не вивчалися.

Таким чином, комплексна оцінка глибини токсикозу, метаболічних та імунних розладів дозволить більш детально зясувати патогенетичні механізми формування патологічного процесу при дифтерії, надасть можливість оцінювати тяжкість перебігу, прогнозувати розвиток ускладнень, оптимізувати тактику ведення хворих.

Зв’язок з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Харківської медичної академії післядипломної освіти і є фрагментом наукової роботи кафедри інфекційних хвороб за темою: “Аутоімунні процеси у хворих на дифтерію”, державний реєстраційний номер 0198И00281.

Мета і задачі дослідження:

Мета - підвищити можливості раннього прогнозування тяжкості перебігу та наслідків дифтерії на підставі вивчення імунних, аутоімунних, метаболічних та морфологічних розладів і з урахуванням отриманих даних розробити та оптимізувати лікувальну тактику.

Для досягнення поставленої мети були сформульовані наступні задачі:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Об’єкти дослідження: хворі на дифтерію, експериментальні моделі дифтерійного токсикозу (морські свинки).

Предмет дослідження: біохімічні, імунні розлади у хворих на дифтерію та їхня оцінка в формуванні тяжкості перебігу та розвитку ускладнень, біохімічні й патоморфологічні процеси на експериментальних моделях дифтерійного токсикозу.

Методи дослідження: хворим проводилось бактеріологічне дослідження секрету з слизової оболонки ротоглотки та носа на наявність коринебактерій дифтерії. Для оцінки порушень гомеостазу використовували загальноклінічні, біохімічні та імунологічні дослідження крові та секрету ротоглотки. В експериментальних тварин вивчали ПОЛ, протеолітичні та ультрамікроскопічні зміни у внутрішніх органах.

Наукова новизна отриманих результатів.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Практична значимість отриманих результатів.

Дослідження динаміки показників аутоантитіл до міокарду у хворих на дифтерію дозволило рекомендувати їх як додаткові критерії тяжкості міокардиту, що надають можливість раннього прогнозування зазначеного ускладнення (патент України № 52149 А від 16.12.2002 р.).

Традиційні методи оцінки тяжкості перебігу дифтерії можуть бути доповнені новим інформативним тестом, який оснований на визначені в крові рівня оксиду азоту (патент України № 43688 А від 17.12.2001 р.). Для оцінки тяжкості ендогенної інтоксикації у хворих можна використовувати показники середньомолекулярних олігопептидів у крові та сечі.

На підставі експериментальних та клінічних даних доведена доцільність застосування емоксипіну в комплексній терапії хворих на тяжкі форми дифтерії.

Основні результати дисертаційних досліджень впроваджені у роботу Харківської обласної клінічної інфекційної лікарні, Сумської обласної інфекційної клінічної лікарні, використовуються в навчальному процесі на кафедрах інфекційних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти, Харківського державного медичного університету та Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана здобувачем особисто і полягає в аналітичному огляді наукової літератури по даному питанню, курації хворих. Дисертант самостійно провів вибір обсягу і методів досліджень, провів клінічне та параклінічне обстеження хворих, проаналізував та узагальнив отримані результати, впровадив результати роботи в практику охорони здоровя, підготовив наукові дані до публікації.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень були докладені на 5-му з’їзді інфекціоністів України: “Актуальні питання клінічної інфектології” (Тернопіль, 1998), науково-практичних конференціях: “Инфекции не знают границ” (Харків, 1999), “Нове в діагностиці і терапії інфекційних хвороб”, (Мукачеве, 2000), “Нейроінфекції. Інші інфекційні хвороби”, (Харків, 2001), “Інфекційні хвороби в практиці терапевта”, (Харків, 2001), “Тяжкі форми інфекційних хвороб і невідкладні стани”, (Дніпропетровськ, 2002).

Публікації за темою дисертації. За темою дисертації опубліковано 60 робіт, з них 26 в виданнях рекомендованих ВАК України, з них 6 самостійних. Отримано 2 деклараційні патенти на винаходи.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 297 сторінках машинопису і складається з вступу, огляду літератури, об’єктів та методів, 6 розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаної літератури. Робота ілюстрована 67 таблицями і 28 рисунками. Список використаної літератури містить 405 джерел, з яких - 290 - з кириличною графікою і 115 - з латиничною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкти та методи дослідження

Для виконання поставленої мети та задач під нашим спостереженням знаходилося 640 хворих на дифтерію, які перебували на лікуванні в клініці кафедри інфекційних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти. При цьому обстежених з локалізованими формами було 374, поширеними - 226, комбінованими - 40. У 335 пацієнтів була легка форма, у 180 - середньої тяжкості, у 90 - тяжка та у 35 - гіпертоксична.

Серед обстежених пацієнтів жінок було - 394, чоловіків - 246. Вік хворих, що знаходилися під нашими спостереженнями коливався від 15 до 80 років. Частіше за все це були пацієнти віком від 31 до 60 років, що склало 87,6 % від загальної кількості. У всіх хворих захворювання було бактеріологічно підтвердженим. Серед виділених штамів серовар “gravis” був у 59,7 % хворих, “mitis” - у 41,3 %. За характером патологічного процесу переважали плівчасті форми - 83,6 %. Щепленими були 102 хворих.

Клінічну ефективність емоксипіну визначали у 21 хворого з тяжкими формами дифтерії.

Для встановлення діагнозу “дифтерія” враховували клінічні дані (вираженість симптомів та їх динаміку, строки виникнення та характер ускладнень), результати епідеміологічного, бактеріологічного та серологічних досліджень, що викладені у методичних рекомендаціях “Тактика ведения больных дифтерией, ангинами, носителей коринебактерий дифтерии в условиях роста заболеваемости дифтерией” (Ж.І. Возіанова і співавт., 1993). Для встановлення діагнозу дифтерійний міокардит та визначення ступеня його тяжкості використовували дані, викладені у методичних рекомендаціях “Дифтерійні міокардити: клініка, діагностика, класифікація та лікування” (Ж.І. Возіанова та співавт., 1996).

Хворим дослідження проводили в динаміці: розпочинаючи з моменту госпіталізації (1 тиждень) і далі щотижня на протязі всього терміну перебування в стаціонарі. Контрольну групу склали 25 здорових осіб обох статей віком від 20 до 40 років.

Для виконання завдань у хворих оцінювали показники ендогенної інтоксикації, нітроксидергічних, імунних та аутоімунних процесів.

Для оцінки рівня ендогенної інтоксикації (ЕІ) в сироватці крові та сечі визначали рівень середньомолекулярних олігопептидів (В.В. Ніколайчик і співавт., 1991). Рівень нітроксидемії оцінювали за показниками NO2- (В.Д. Ванханен, Г.А.Суханова, 1983).

Концентрації імуноглобулінів A, M, G в сироватці крові та слині а також sIgA у слині визначали за методом В.В. Чіркіна та співавт. (1990). Для визначення показників IgE використовували імунологічні планшети фірми “Хелма-Медіна” (Москва, Росія) за інструкцією виробника. Реєстрацію результатів проводили на спектрофотометрі типу “Multiskan при довжині хвилі 450 нм. Фактори неспецифічної резистентності в слині і сироватці крові вивчались за допомогою досліджень фрагменту комплементу С3 імуноферментним методом (Л.В. Ковальчук і співавт., 2001). Рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) в сироватці крові і слині визначали за методом Ю.О. Гриневича та О.Н. Алфьорова (1988).

Імуноферментним методом у сироватці крові вивчали рівень аутоантитіл до міокарду, паренхіми печінки, нирок, легень, колагену, еластину, тонкого та товстого кишечнику, нативної ДНК (нДНК) і денатурованої ДНК (дДНК). Для цього, згідно інструкції виробника, використовували стандартні тест-системи “Навіна”, виробництва НДІ вакцин і сироваток ім. І.І. Мечнікова (Москва, Росія). Реєстрацію результатів проводили на спектрофотометрі типу “Multiskan” при довжині хвилі 492 нм.

Експериментальне вивчення протеолітичних процесів проведене на 64 морських свинках, вагою 4708 г. Тварин розподілили на 4 групи. До 1 групи увійшли 16 тварин, у яких токсично-інфекційний процес середнього ступеня тяжкості моделювали шляхом підшкірного введення в область живота по 1/100 DLM /250 г маси, нативного субстрату дифтерійного екзотоксину виробництва заводу “Биолек” щогодини протягом 20 годин; 2 група нараховувала 18 тварин, що одержували по 1/100 DLM токсину протягом 24 годин (тяжкий токсикоз); 3 група складалася з 14 морських свинок, яким вводили токсин за схемою 1-ї групи та емоксипін (антиоксидант, дезагрегант) внутрішньом’язово по 10 мг/кг протягом 7 діб; 4 група мала 16 морських свинок, які одержували протягом 24 годин екзотоксин, а також емоксипін протягом 7 діб. У 12 морських свинок з 2-ї групи поряд з протеолізом вивчали процеси перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та антиоксидантного захисту (АОЗ). Тварин виводили з експерименту на 2, 4, 7 добу методом декапітації. Під час вибою висікалися шматочки тканин міокарду, легень, печінки, нирок, що були матеріалом для біохімічних та патоморфологічних досліджень (Л.І. Привалова, 1967). Контрольну групу склали 6 інтактних тварин.

У міокарді, легенях, печінці, нирках морських свинок визичали показники загальної активності протеїназ (ЗАП), -1-інгібітор протеїназ (-1-ІП), та -2-макроглобулін (-2-МГ) за високочутливим (10-9-10-10 г) ферментативним методом (Л.М. Самохіна і співавт., 2000).

Процеси ПОЛ та АОЗ оцінювали за показниками: дієнових конюатів (ДК) за методом І.Д. Стальної у модифікації В.І. Скорнякова і співавт., (1988), малонового диальдегіду (МДА) за методом M. Uchiyma, M. Michara в модифікації Є.І. Львовської, І.О. Волчегорського (1991), супероксиддисмутази (СОД) - В.О. Костюка та співавт. (1990), каталази (КАТ) - О.М. Королюка і співавт. (1988), та глутатіонпероксидази (ГП) - В.О. Барабоя та співавт. (1991).

Електронно-мікроскопічне дослідження проводили на електронному мікроскопі ЕМВ-100 БР при напрузі 75 кВ. Електронно-оптичне збільшення коливалося від 20 000 до 50 000 разів.

Математична обробка цифрового матеріалу який отримали при обстежені хворих та здорових осіб проводили з використанням програми “Statgraphics” на персональному комп'ютері у системі Windows 2000”.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

При вивчені клініки дифтерії було зазначено, що вона практично за останні роки не змінилася. Але в період розпалу епідемії (1991-1996 рр.) питома вага легких форм складала 52,3 %, середньої тяжкості 31,4 %, тяжких і гіпертоксичних - 16,3 %, а в період згасання спалаху епідемії (1997-2001 рр.) - 34,2 %, 35,2 % та 30,6 %, відповідно.

У хворих із середньої тяжкості, тяжкими та гіпертоксичними формами розвивалися ускладнення. У 160 пацієнтів (25,0 %) перебіг дифтерії ускладнився міокардитом (ДМ), у 124 (19,3 %) - поліневритом (ДП), у 77 (12,0 %) - нефрозонефритом (ДНН) та у 46 (7,2 %) - інфекційно-токсичним шоком (ІТШ) (табл. 1). У хворих з легкими формами ускладнень не було.

Слід зазначити, що тяжкі форми ДМ (53 хворих) виникали на 1-му тижні захворювання, а легкі (35 хворих) та середньої тяжкості (72 хворих) – у більш пізні строки. Летальні наслідки від тяжких ДМ були у 12 пацієнтів (22,6 %). Такі ускладнення як ДНН, ІТШ виникали у гострий період захворювання. Легкі форми ДНН були у 16 хворих (20,7 %), середньої тяжкості – у 22 (28,8 %) та тяжкі – у 39 (50,5 %). У 106 хворих перебіг дифтерії ускладнився розвитком поліневритів (ДП), із яких у 49 (46,3 %) пацієнтів були легкі форми, у 31 (29,2 %) - середньотяжкі та 26 (24,5 %)- тяжкі. Летальних випадків від ДНН не було. Від ІТШ загинуло 6 пацієнтів (13,4 %), а від ДП, у результаті розвитку гіпостатичної пневмонії – 3 (2,8%).

Таблиця 1

Частота розвитку ускладнень у хворих на дифтерію

Клінічні форми | Ускладнення | Середньої тяжкості | Тяжкі | Гіпертоксичні | Абс.ч. | % | Абс.ч. | % | Абс.ч. | % | Міокардит35 | 19,490 | 100 35 | 100 | Поліневрит18 | 10,471 | 82,235 | 100 | Нефрозонефрит | 8 | 4,434 | 37,735 | 100 | Інфекційно-токсичний шок | 0 | 0 | 13 | 14,4 | 33 | 94,3

Згідно методичним рекомендаціям хворим призначалася протидифтерійна сироватка (ПДС), але 121 пацієнт її не отримав. Серед них було 111 пацієнтів з легкими формами, 8 - з середньої тяжкості та 2 - з тяжкими. Основними причинами не призначення ПДС були - помилкові діагнози, зокрема “ангіна, “перитонзілярний абсцес, “носійство дифтерії - 51 хворий, позитивні внутрішньошкірні та підшкірні проби на ПДС - 12, госпіталізація після того, коли клінічні прояви хвороби вже згасли - 58. На догоспітальному етапі протидифтерійну сироватку (ПДС) отримали тільки 28 пацієнтів (4,8 %).

При проведені аналізу клінічних проявів легких форм дифтерії було встановлено, що вірогідної різниці в тривалості основних симптомів захворювання у групах хворих, які отримували різні дози ПДС не було (р0,05). Але слід зазначити, що у тих пацієнтів, яким ПДС не було призначено, довше тривали загальна слабкість, головний біль, біль у горлі, гіперемія слизової ротоглотки, тахікардія.

Аналізуючи строки захворювання, можна зазначити, що гострий період при легких формах тривав 5-7 днів, середньотяжких - 7-10 днів та тяжких - 10 - 15 днів. Виходячи з цього, терміни ранньої та пізньої реконвалесценції у пацієнтів з легкими та середньої тяжкості формами припадали на 2-й та 3-й тиждень, відповідно, у пацієнтів з тяжкими - на 3-й та 4-5-й, відповідно.

Аналіз клінічного перебігу дифтерії показав, що розвиток таких явищ як інтоксикація, місцевий запальний процес, ускладнення потребують подальшого вивчення. Тому ми вважаємо за доцільне вивчити метаболічні й імунні розлади у хворих по періодам захворювання, щотижня.

Метаболічні розлади у хворих на дифтерію

Проведені дослідження показали, що показники СМО та NO2- у хворих на дифтерію зростали залежно від тяжкості процесу та наявності ускладнень. Так, при легких формах у гострий період у рівень СМО у сироватці крові у порівнянні з контролем зростав у 1,4 рази (р0,001), при середньої тяжкості - у 1,7 (р0,001), при тяжких - у 2,3 рази (р0,001) (табл. 2).

У подальшому, у хворих незалежно від тяжкості хвороби рівень СМО в сироватці зберігався підвищеним. У періоді реконвалесценції перед випискою у хворих з легкими та середньої тяжкості формами він перевищував контроль у 1,1 рази, а при тяжких - у 1,3 рази (р0,05).

Гострий період захворювання характеризувався значним підвищенням в сечі рівня СМО (р0,05) в усіх групах. Найбільшими були показники у хворих з тяжкими формами. У подальшому перебігу захворювання зазначений показник знижувався і у період реконвалесценції перед випискою наближався до показників здорових осіб.

Таблиця 2

Вміст СМО в сироватці крові у хворих на дифтерію (ум. од.)

Строки обстеження | Клінічні форми

(тижні) | Легкі (n=56) | Середньої тяжкості (n=39) | Тяжкі (n=48)

1 | 0,3100,012 * | 0,3660,013 * ** | 0,4970,036 * ** ***

2 | 0,2930,013 * | 0,3230,014 * | 0,4280,021 * ** ***

3 | 0,2550,015 | 0,2810,016 * | 0,3210,014 * **

4 | - | 0,2340,021 | 0,3070,023 *

5 | - | - | 0,2840,014 *

Контроль (n=25) | 0,2160,025

Примітка: * - вірогідність розбіжностей результатів порівняно з контролем; **- вірогідність розбіжностей результатів порівняно з легкими формами; ***- вірогідність розбіжностей результатів між середньої тяжкості та тяжкими формами.

Аналіз динаміки СМО залежно від наявності ускладнень показав, що при їх появі рівень СМО в сироватці крові зростав і вірогідно перевищував показники у хворих без ускладнень (р0,05). Найбільш високим рівень СМО у сироватці крові був у хворих з ДМ+ДНН і вірогідно перевищував показники при інших ускладненнях (р0,05). Вміст СМО хворих з ДНН переважав показники пацієнтів з ДМ (р0,05). Вміст СМО у сечі хворих з ДНН та ДМ+ДНН навпаки, був нижчим за показники у хворих без ускладнень та у хворих з ДМ (р0,05). При визначені співвідношення показників СМО (сеча/кров) було встановлено, що воно значно знижувалося у хворих під час розвитку ДНН. Така динаміка показників свідчить про затримку в організмі СМО у хворих з ДНН (табл. 3).

Підсумовуючи результати, можна зазначити, що рівень СМО у біологічних рідинах є одним із показників метаболічної інтоксикації. Маючи високу біологічну активність вони здатні чинити влив на різноманітні ланки імуногенезу захворювання (Л.Л. Громашевська, 1997), тим самим вирішувати тяжкість перебігу, розвиток ускладнень, наслідки захворювання.

Таблиця 3

Показники СМО у хворих на дифтерію з ускладненнями (ум.од.)

Підгрупи | Сеча / | хворих | Кров | Сеча | кров | Без ускладнень(n=9) | 0,4030,015 | 3,8110,142 | 9,45

ДМ (n=14) | 0,4640,013 * | 3,7630,112 | 8,10

ДНН (n=13) | 0,5110,018 * **2,4230,096 * ** | 4,74 | ДМ+ДНН (n=12) | 0,5790,014 * ** *** | 2,1980,107 * ** | 3,79

Контроль (n=25) | 0,2160,025 | 1,9130,110 | 8,85

Примітка: - достовірність різниці результатів з контролем; *- достовірність різниці результатів з хворими без ускладнень; ** - достовірність різниці результатів з хворими з міокардитами; ***- достовірність різниці результатів з хворими з нефрозонефритами.

Таким чином, метаболічна інтоксикація, що розвивається у хворих на дифтерію, ґрунтується на підвищені рівня середньомолекулярних олігопептидів в крові пропорційно тяжкості захворювання. Надмірне накопичення СМО в крові вказує на розвиток ускладнень, а зниження співвідношення СМО сеча/кров свідчить про розвиток нефрозонефриту.

При вивчені іншого показника метаболічних розладів - нітроксидемії було встановлено, що в гострий період захворювання, при усіх клінічних формах дифтерії рівень NO2- вірогідно перевищував показники контрольної групи: при легких формах у 2,7 рази (p<0,001), при середньої тяжкості - у 3,4 (p<0,001), при тяжких - у 4,7 рази (p<0,001) (табл. 4).

У періоді ранньої реконвалесценції у хворих на легкі та середньої тяжкості форми нітроксидемія продовжувала зберігатися, середній показник якої порівняно з таким у здорових осіб відрізнявся високою статистичною достовірністю (p<0,001). При тяжких формах рівень NO2- залишався достатньо високим та статистично відрізнявся від результатів, що були отримані у хворих на легкі (p<0,001) та середньої тяжкості форми (p<0,01).

У подальшому, в періоді пізньої реконвалесценції у хворих з легкими формами рівень NO2- знижувався порівняно з таким у гострий період, але все ще перевищував контроль у 2,1 рази (p<0,05). У хворих середньої тяжкості також відбувалося зниження цього показника відносно гострого періоду. При тяжкому перебігу концентрація оксиду азоту в періоді пізньої реконвалесценції також знижувалась, але перевищувала контроль у 2,6 рази та статистично відрізнялась (p<0,01) від такої у групах з легкими та середньої тяжкості формами.

Таблиця 4

Вміст NO2- (ммоль/л) у сироватці крові у хворих на дифтерію

Строки обстеження | Клінічні форми

(тижні) | Легкі (n=35) | Середньої тяжкості (n=30) | Тяжкі (n=37)

1 | 16,500,67 * | 20,340,88* ** | 28,670,98 * ** ***

2 | 12,110,71 * | 15,480,57 * ** | 22,430,83 * ** ***

3 | 8,340,63 * | 11,810,29 * ** | 15,740,37 * ** ***

4 | - | 8,810,25 * | 12,280,22 * ***

5 | - | - | 9,250,41 *

Контроль (n=16) | 6,030,50

Примітка: * - вірогідність розбіжностей результатів порівняно з контролем; **- вірогідність розбіжностей результатів порівняно з легкими формами; ***- вірогідність розбіжностей результатів між середньої тяжкості та тяжкими формами.

Було вивчено зв’язок розвитку ДМ та ДНН із рівнем нітроксидемії. Встановлено, що середні значення стабільних метаболітів NO2- у групах з ускладненнями значно (р0,05) відрізнялися від контролю, перевищуючи його при ДМ у 4,9 рази, при ДНН - у 4,4 рази та ДМ+ДНН - у 5,3 рази (табл. 5).

Таблиця 5

Показники в сироватці крові у хворих на дифтерію з ускладненнями (ммоль/л)

Підгрупи хворих | Рівень NO2-

Без ускладнень (n=11) | 13,712,61

ДМ (n=13) | 29,931,62 *

ДНН (n=11) | 26,542,18 *

ДМ+ДНН (n=24) | 32,122,14 *

Контроль (n=16) | 6,030,50

Примітка: - достовірність різниці результатів з контролем; *- достовірність різниці результатів з хворими без ускладнень; ** - достовірність різниці результатів з хворими з міокардитами; ***- достовірність різниці результатів з хворими з нефрозонефритами.

Між рівнем NO2- та показниками СМО у крові існував помірний позитивний кореляційний зв’язок (p0,05). Це свідчить про те, що підвищення в крові вмісту NO2-, як і СМО також відбиває величину ЕІ, вказує на зростання тяжкості перебігу та можливі ускладнення. На підставі визначення рівня NO2- нами були запропоновані критерії тяжкості перебігу (патент України “Спосіб діагностики тяжкості перебігу дифтерії” № 43688 А від 17.12.2001 р.).

Ознайомившись з динамікою рівня NO2- у хворих на дифтерію, можна вважати, що його підвищений вміст має потенційну небезпеку виходячи з його цитотоксичної активності, здатності утворювати токсичні метаболіти (вільні гідроксильні радикали, пероксинітрит). Ушкоджуючи мітохондрії клітин пероксинітрит викликає викид з них цитохрому С, який ініціює посилення синтезу проапоптотичного протеїну р53, білків теплового шоку. Гіперпродукція таких речовин може призводити до поглиблення тяжкості перебігу захворювання, навіть інфекційно-токсичного шоку. Крім того, пероксинітрит має здатність порушувати структуру ДНК, пошкоджувати лізосоми та мембрану клітини, що призводить до їх загибелі. NO2- розглядають як “отруту для імунної системи, особливо клітинної ланки (М.О. Віноградов, 1997).

Таким чином, у хворих на дифтерію спостерігається порушення метаболізму оксиду азоту, що виражається в підвищенні показників NO2- в сироватці крові. Ступінь накопичення NO2- пропорційна тяжкості хвороби, розвитку ускладнень. Визначення показників NO2- можна вважати додатковим критерієм в оцінці тяжкості перебігу дифтерії. Між рівнем СМО та NO2- існує виражений прямий кореляційний зв’язок, що свідчить про залежність активності синтезу СМО від концентрацій NO2-.

Враховуючи вплив на імунну систему СМО та NO2-, вважали за доцільне вивчити стан імунітету у хворих на дифтерію.

Гуморальний імунітет у хворих на дифтерію

Аналіз показників місцевого імунітету в ротоглотці хворих залежно від клінічної форми показав, що його зміни залежали від тяжкості процесу та мали різну направленість. У хворих з легкими формами вже в гострий період відзначалося значне порівняно з контролем підвищення у слині рівня sIgA та активності С3 комплементу та ЦІК- у 1,4 рази, 2,7 рази та, відповідно (p<0,05). У цей період у хворих з формами середньої тяжкості зазначені показники підвищувалися слабкіше - у 1,1 та 2,1 рази, 3,2 рази, відповідно. При тяжких формах у гострому періоді відбувалося зниження рівня sIgA, ЦІК та незначне зростання С3 - у 1,3 рази. При цьому, у таких хворих у слині різко зростали показники сироваткових імуноглобулінів (p<0,05), зокрема IgA у 2,1 рази, IgM - у 2,7 рази, IgG - у 2,2 рази, в той час, як у хворих з легкими та середньої тяжкості формами вони навпаки, були зниженими (p<0,05) (рис. 1).

У період реконвалесценції показники sIgA, ЦІК та комплементу у хворих з легкими формами наближалися до контрольних, в той час як при середньої тяжкості та тяжких формах зростали. Підвищення рівня sIgA у таких хворих збігалося з початком регресії місцевого запального процесу. Вважаємо, що підвищення рівня IgA, IgM, IgG було наслідком ексудації білків сироватки крові через пошкоджені токсином судини слизової ротоглотки. Це припущення було підтверджено вивченням білку в слині - при тяжких формах його рівень був найвищим.

Необхідно зазначити, що в гострому періоді захворювання показники секреторного імунітету мало залежали від розвитку ускладнення. Вірогідної різниці між показниками у хворих з ускладненнями та без них не було (р0,05).

Нами було встановлено помірний зворотній зв'язок між показниками sIgA і СМО крові (p<0,05), що свідчило про зв'язок місцевого імунітету з явищами загального токсикозу, подальшим перебігом хвороби. Це можна пояснити наступним чином - дифтерійний токсин пригнічує синтез білку в фазі трансляції (А.Pappengeimer, 1997), тому закономірно припустити його пригнічуючий вплив на синтез sIgA.

Рис. 1. Показники секреторного імунітету у хворих на дифтерію в гострий період

Враховуючи проведені дослідження у хворих на дифтерію можна зазначити 3 варіанти місцевої імунної відповіді: 1). Легкі форми. Притаманний ранній початок синтезу sIgA, швидке підвищення активності С3-компоненту комплементу та формування ЦІКів, і як наслідок, незначна ексудація імуноглобулінів сироватки до ротоглоткового секрету. 2). Середньої тяжкості форми. Характерне підвищення рівня sIgA, ЦІК і активності С3 - компоненту комплементу настає повільніше, переважно з 2-го тижня від початку захворювання. 3). Тяжкі форми. Відбувається пригнічення імунної відповіді на початку хвороби, про що свідчать низькі рівні sIgA, ЦІКів, незначне зростання активності С3-компоненту комплементу, присутність у слині високих концентрацій імуноглобулінів сироватки крові.

Поряд з порушеннями секреторного імунітету у хворих на дифтерію відзначалися розлади з боку гуморальної ланки, що також залежали від тяжкості процесу. В гострому періоді у хворих з легкими формами у сироватці крові показники IgA збільшувалися у 1,3 рази, IgM - 1,6 рази (p<0,05), IgE - у 1,4 рази, ЦІК - 1,7 рази (p<0,05) та С3 - у 1,8 рази (p<0,05). У цей час рівень IgG не змінювався. У хворих з формами середньої тяжкості показники IgA, IgM - збільшувалися у 1,5 рази (p<0,05), IgG - 1,2 рази, IgE - у 1,9 рази (p<0,05), ЦІК - 1,9 рази (p<0,05) та С3 - у 1,5 рази (p<0,05). У пацієнтів з тяжкими формами показники IgA збільшувалися у 1,7 рази (p<0,05), IgM - у 2,3 рази (p<0,05), IgG - 1,7 рази (p<0,01), IgE - у 2,5 рази (p<0,01), ЦІК - 3,3 рази (p<0,01) та С3 - у 2 рази (p<0,001) (рис. 2).

Рис. 2. Показники гуморального імунітету у хворих на дифтерію у гострий період

У періоді реконвалесценції у хворих з легкими формами відбувалася нормалізація показників імуноглобулінів, ЦІК та була тенденція до зниження активності комплементу. У випадках форми середньої тяжкості підвищеними залишалися показники IgE, С3 (p<0,05). У хворих з тяжкими формами дифтерії зазначений період характеризувався тим, що у сироватці крові залишалися підвищеним концентрації IgG, IgE, IgA та ЦІК (p<0,05).

Аналіз показників гуморального імунітету залежно від наявності ускладнень встановив, що у хворих з ДМ у сироватці крові різко відбувалася активізація гуморальної ланки імунітету. Пропорційно тяжкості перебігу міокардиту, у цей період, підвищувалися концентрації IgG та IgЕ, рівень ЦІКів (p<0,05). Так, при легких формах ДМ показники IgG зростали у 1,7 рази (p<0,05), IgЕ - у 2,2 рази (p<0,05), рівень ЦІК - у 2,6 рази (p<0,05). При ДМ середньої тяжкості показники IgG зростали у 1,8 рази (p<0,05), IgЕ - у 3,4 рази (p<0,001), рівень ЦІК - у 3,2 рази (p<0,001). При тяжких ДМ IgG зростали у 1,8 рази (p<0,05), IgЕ - у 4,3 рази (p<0,001), рівень ЦІК - у 4,2 рази (p<0,001). Показники IgA, IgM та активності С3 в цей термін захворювання не залежали від тяжкості ДМ вірогідної різниці між показниками не було (р0,05) (табл. 6). Це підтверджує участь гуморального імунітету, переважно IgG, IgЕ та ЦІК у патогенезі міокардитів.

Таблиця 6

Показники гуморального імунітету у хворих з дифтерійними міокардитами

Компоненти | Без | Форми міокардиту

імунітету | міокардиту (n=21) | Легкі (n=24) | Середньої тяжкості (n=24) | Тяжкі (n=22)

IgA (г/л)

контроль-1,380,18 | 2,350,21 | 2,790,23 | 2,980,31 * | 3,460,24 *

IgM (г/л)

контроль-1,100,12 | 1,400,13 | 1,470,16 | 1,750,18 ** | 2,180,14 * **

IgG (г/л)

контроль-8,802,40 | 13,31,2 | 15,21,0 * | 15,51,5 | 15,71,1

IgE (кЕ/л)

контроль-18124 38526 | 41019 | 61232 * | 77657 * ** ***

ЦІК (од)

контроль-54,27,9 112,315,2 | 145,911,4 | 173,913,1 * | 229,211,2 * ** ***

C3 (од) контроль-0,9100,015 1,200,15 | 1,460,13 | 1,590,18 | 1,650,16

Примітка: - достовірність різниці результатів з контролем; *- достовірність різниці результатів з хворими без ускладнення; ** - достовірність різниці результатів з хворими з легкими міокардитами; ***- достовірність різниці результатів між показниками хворих з середньої тяжкості та тяжкими міокардитами.

При аналізі показників гуморального імунітету у хворих з ДНН та без ускладнення достовірні розбіжності існували лише між показниками ЦІК (p<0,05). Інші (IgA, IgM, IgG, IgE, C3), хоч і відрізнялися від контролю (p<0,05), але вірогідної різниці у залежності від наявності ускладнення не було (p0,05). Це підтверджує токсичний генез нефрозонефритів, що розвиваються у хворих на дифтерію.

У 26 хворих у сироватці крові виявлені показники IgЕ, що перевищували контроль у 4 рази і більше. З них у 24 пацієнтів (92,4 %) діагностували тяжку форму дифтерії, у 2 (7,6 %) - середньої тяжкості. В усіх хворих відмічався набряк підшкірної клітчатки шиї, з них у 14 (53,8 %) набряк доходив до ключиці, у 8 (30,7 %) переходив на тулуб і тільки у 4 (15,5 %) поширювався до середини шиї. У 9 (34,7 %) пацієнтів на 1-му тижні виник ранній тяжкий ДМ. У 15 (57,7 %) хворих на 2-му тижні хвороби розвинувся ДМ середньої тяжкості та у 2 (7,6 %) - легкий, що виник на 2-му тижні. Летальні результати в наслідок гострої серцево-судинної недостатності були у 2 пацієнтів (7,6 %). Отримані дані свідчать про участь IgЕ- залежних реакцій у патогенезі дифтерії та їх можливість чинити вплив на тяжкість процесу і розвиток міокардитів.

Проведене дослідження гуморального імунітету у хворих на дифтерію показало, що його розлади залежали від тяжкості перебігу захворювання: легкі форми супроводжувались нетривалою активізацією гуморальної ланки, в той час як тяжкі - тривалою поліклональною активізацією, високим рівнем продукції IgG, IgE та ЦІК.

Враховуючи результати дослідження, що вказують на значні розлади з боку гуморального імунітету, можна припустити участь у патогенезі дифтерії імунопатологічних процесів, а саме аутоімунних.

Аутоімунні процеси у хворих на дифтерію та їхнє значення в органній патології

Для визначення стану аутосенсибілізації проти різних тканин органів оцінювали рівні сироваткових органоспецифічних аутоантитіл (ААТ) залежно від тяжкості в динаміці захворювання (табл. 7).

Аналіз показників ААТ у сироватці крові хворих залежно від ступеня тяжкості показав, що в гострий період у хворих з тяжкими