МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О. Богомольця

ПІНЧУК ОЛЕКСАНДР ОЛЕКСАНДРОВИЧ

УДК: 616.248-053.2-08-092:616.1

ОЦІНКА ПОРУШЕНЬ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ

У ДІТЕЙ З БРОНХІАЛЬНОЮ АСТМОЮ

ТА ЇХ ПАТОГЕНЕТИЧНА ТЕРАПІЯ

14.01.10 – Педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2005

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

ВОЛОСОВЕЦЬ Олександр Петрович,

Національний медичний університет ім. О. О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедрою педіатрії №2 з курсом медичної генетики і неонатології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор,

МАРУШКО Юрій Володимирович,

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедрою педіатрії №3

доктор медичних наук, професор,

ЛАСИЦЯ Ольга Іларіонівна

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика

МОЗ України, завідувач кафедрою педіатрії №1

Провідна установа:

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, м. Київ.

Захист дисертації відбудеться ”_17 _”_листопада_2005 року о _14_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.04 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України (01004, м. Київ, вул. Толстого, 10).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України (03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1).

Автореферат розісланий ”_17_”_жовтня_2005 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор Кузьменко А. Я.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Бронхіальна астма є одним з найпоширеніших захворювань дитячого віку. В останнє десятиліття, як в Україні, так і за рубежем спостерігається збільшення числа дітей, які хворіють на хронічні бронхолегеневі захворювання та бронхіальну астму, зокрема (Ласиця О.І. в співавт. 1999). Епідеміологічні дослідження останніх років свідчать про те, що від 5 до 10% дітей страждають цим захворюванням.

Існують дані про те, що у 2/3 дітей з астмою спостерігаються зміни в роботі органів та систем і серцево-судинної, зокрема. Однак морфо-функціональні зміни серцево-судинної системи та їх корекція, які неодмінно супроводжують БА (Кондратьев В.О. 2001), не знайшли повного відображення в Українському та Міжнародному Консенсусах по профілактиці та лікуванні бронхіальної астми, як у дорослих так і у дітей (GINA 1998; Наказ МОЗ України №499 2004).

Незважаючи на значні досягнення в розробці ефективних методів лікування і профілактики бронхіальної астми (А.Ф.Мозалевський 1996; О.І.Ласиця 1998), у дітей продовжує спостерігалася висока частота порушень з боку серцево-судинної системи (В.О.Кондратьев 2001; В.Ф.Кубишкін і співавт. 1995). Ці зміни значно ????????? ?? ??????? ?? ??????? ????????????, ? ????, ? ?? ?????? ????? ?????? ? ??????? ?? ????????? (?.?.?????????? 2001; ?.?.????? ? ???????. 1997; ?.Zainudin 1999).

Основним фактором, який обумовлює порушення з боку серцево-судинної системи при бронхіальній астмі є гіпоксія міокарду, як прояв системної гіпоксії (В.К.Гаврисюк 2000). У 12% хворих бронхіальною астмою, як дітей, так і дорослих, має місце системна артеріальна гіпертензія, механізм розвитку якої, з однієї сторони пов’язаний з порушенням синтезу арахідонової кислоти, а з другого боку – тривалим використанням симпатоміметиків та глюкокортикостероїдів (В.К.Гаврисюк 2000).

І???? ????????'???? ??? ?????????? ? ???????? ????????/?????????? ? ????????? ????????? ???????????? ???????? ??????????????. ?? ????? ?????????? ?? ??????????? ?????? ???????? ???????????? ?????????? ????? ??????? ?? ??????? ??? ?? ???????????????. ??? ???????? ???????? ??????????????? ?????????? ???? ???? ?????????????? ??????? ???????? ?????????????? (??????? ?.?. 2002; ??????? ?.?. 2000).

Систематизація порушень, методологія, чітка діагностика та відповідне комплексне патогенетичне лікування порушень з боку серцево-судинної системи на сьогодні досконало не розроблено, що й обумовило вибір напрямку, актуальність, мету і завдання даного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота повязана з науковою тематикою кафедри педіатрії №2 з курсами медичної генетики та неонатології Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця “Стан серцево-судинної, дихальної та травної системи у дітей, які народились та проживають в умовах екологічного неблагополуччя (клініко-експерементальне дослідження)”, № державної реєстрації 0196U004709 та “Стан кардіореспіраторної системи у дітей з алергічними захворюваннями“, № держреєстрації 100 U003114 від 1.03.2000р.).

Мета роботи. Підвищення ефективності комплексного лікування дітей з бронхіальною астмою шляхом корекції порушень з боку серцево-судинної системи.

Задачі дослідження:

1. Визначити клінічні особливості порушень серцево-судинної системи у дітей хворих на бронхіальну астму різного ступеня тяжкості,

2. Розробити діагностичні критерії формування вторинної кардіоміопатії, легеневої гіпертензії, легеневого серця та артеріальної гіпертензії у дітей хворих на бронхіальну астму різного ступеня тяжкості,

3. Визначити діагностичне значення маркерів ушкодження міокарду (КФК, ЛДГ1,2 ) у дітей хворих на бронхіальну астму різного ступеня тяжкості,

4. Розробити прогностичну модель форм серцево-судинних порушень у дітей з бронхіальною астмою із урахуванням чинників ризику,

5. Розробити схеми патогенетичної терапії порушень серцево-судинної системи у дітей з бронхіальною астмою в залежності від ступеню тяжкості.

Об’єкт дослідження - діти віком від 7 до 14 років (120 дітей), хворі на бронхіальну астму різного ступеня тяжкості, в залежності від тривалості захворювання, з відповідною схемою терапії (базисна терапія) та схемою терапії з використанням препаратів для корекції змін з боку серцево-судинної системи. Контрольна група включала 30 відносно здорових дітей.

Предмет дослідження – морфо-функціональний стан серцево-судинної системи у дітей з бронхіальною астмою різного ступеня тяжкості та вплив на нього розробленого патогенетичного медикаментозного комплексу.

Методи дослідження. Проведено в динаміці комплекс загальноклінічних і спеціальних методів досліджень. Оцінка впливу різних факторів ризику розвитку БА визначалась за допомогою методів кореляційного аналізу на підставі вивчення анамнестичних та катамнестичних даних. Для оцінки імунного статусу дітей застосовувались методи імунологічного дослідження II рівня та визначення рівня алергенспецифічних IgE-антитіл у сироватці крові. Для оцінки ефективності лікування проводилася спірометрія (ФЗД), моніторинг пікфлоуметрії у хворих дітей.

Оцінка стану серцево-судинної системи у дітей з БА проводилась із застосуванням електрокардіографії (ЕКГ), ехокардіографії (ЕхоКГ) та допплєрехокардіографії (ДЕхоКГ) визначали параметри морфо-функціонального стану міокарду та магістральних судин.

Для визначення ступеню порушень морфологічної структури міокарду у дітей з БА проводилося визначення кардіоспецифічних маркерів-ферментів морфологічних змін серця – креатинінфосфокінази (КФК) та лактатдегідрогенази (ЛДГ1,2), що дозволило на ранніх стадіях, без клінічної, ЕКГ та ЕхоКГ картини визначити ранні порушення морфології міокарду.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на підставі клініко-ехокардіографічних даних визначені системні види порушень серцево-судинної системи у дітей з БА різного ступеню тяжкості: вторинна кардіоміопатія (КМП), легенева гіпертензія (ЛГ), хронічне легеневе серце (ХЛС), серцева недостатність (СН) та артеріальна гіпертензія. Вперше встановлена залежність тяжкості серцевих ускладнень від дотримання базисної терапії та застосування патогенетичної терапії виявлених ускладнень.

Вперше для дітей, що хворіють на БА, на підставі запропонованого винаходу „Спосіб ранньої діагностики легеневої гіпертензії у дітей, хворих на бронхіальну астму” (Деклараційний патент, UA №5940 від 15.03.05), розроблено метод раннього неінвазивного допплєрехокардіографічного визначення легеневої гіпертензії.

Вперше у дітей, які хворіють на БА різного ступеню тяжкості, розроблено „Спосіб діагностики ступеня тяжкості порушень серцево-судинної системи при бронхіальній астмі у дітей” (Деклараційний патент, UA №8266 від 15.07.05), за допомогою визначення рівня кардіоспецифічних маркерів-ферментів лактатдегідрогенази (ЛДГ1,2) та міокардіальної фракції креатинінфосфокінази (КФК-МВ).

Вперше розроблено програму терапії та патогенетичного лікування дітей, що хворіють на БА різного ступеню тяжкості при наявності серцево-судинних порушень. Запропоновано „Спосіб лікування порушень серцево-судинної системи у дітей, хворих на бронхіальну астму різного ступеня тяжкості” (Деклараційний патент, UA №5944 від 15.03.05), диференційований метод терапії порушень серцево-судинної системи у дітей з БА в залежності від ступеню тяжкості БА.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані допплєрехокардіографічні дані про морфо-функціональний стан серця і його структур, показники центральної і легеневої гемодинаміки у дітей з різними ступенями тяжкості БА можуть використовуватися в якості діагностичних, прогностичних критеріїв і контрольних показників при динамічному спостереженні та лікуванні дітей з БА для оцінки ефективності проведеної терапії.

Розроблений спосіб ранньої діагностики легеневої гіпертензії (ЛГ), з використанням ультразвукових неінвазивних методів дослідження (ЕхоКГ, ДЕхоКГ), можна використовувати у хворих із БА в процесі динамічного спостереження за функціональним станом серцево-судинної системи в умовах стаціонару та поліклініки.

Визначені сучасні підходи до лікування уражень серцево-судинної системи при БА, що розвиваються у дітей при БА різного ступеню тяжкості з урахуванням провідних клінічних, ехо- та допплєрехокардіографічних синдромів та рівня кардіоспецифічних ферментів маркерів ушкодження міокарду.

Впровадження результатів досліджень в практику. Результати роботи впроваджені у практичній діяльності медичних закладів: міського алергологічного центру при центральній дитячій поліклініці Дніпровського району, міській дитячій клінічній лікарні №2 м. Києва дитячій лікарні №6 Шевченківського району м. Києва, дитячій клінічній лікарні м. Запоріжжя, центральній міській дитячій клінічній лікарні м. Дніпропетровська. Основні положення дисертації використовуються в учбовому процесі кафедри педіатрії №2 з курсами медичної генетики та неонатології Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особистою працею автора. Підбір хворих, клінічні, лабораторні, інструментальні та допплєрехокардіографічні дослідження серцево-судинної системи у дітей з бронхіальною астмою різного ступеню тяжкості, їх спостереження в катамнезі виконувались автором самостійно. Автором особисто була проведена статистична комп'ютерна обробка отриманих результатів досліджень на персональному комп’ютері, з використанням якого підготовлено до друку всі наукові праці і матеріали дисертаційної роботи та на підставі чого були опубліковані всі наукові статті, здійснене впровадження результатів наукових досліджень в клінічну практику. Всі розділи дисертації здобувачем написані самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були оприлюднені та доповідались на конференціях, симпозіумах та конгресах: ІV Всеукраїнської науково-практичної конференції “Актуальні питання педіатрії”, присвячена пам’яті члена-кореспондента НАН, АМН України, РАМН, професора В.М.Сідельникова, Київ, листопад, 2002 р.; V Всеукраїнської науково-практичної конференції “Актуальні питання педіатрії”, Київ, 2003 р.; Международной научно-практической конференции “Актуальные вопросы детской кардиоревматологии”, Евпатория, апрель 2004 г.; VІ Всеукраїнської науково-практичної конференції “Актуальні питання педіатрії”, листопад 2004 р.; VІІІ з'їзді Всеукраїнського лікарського товариства, Івано-Франківськ, квітень 2005 рік; Науково-практичній конференції „Актуальні питання медичної реабілітації дітей та підлітків” м. Одеса, квітень 2005 рік; Науково-практичній конференції „Актуальні питання медичної реабілітації дітей та підлітків” м. Одеса, квітень 2005 рік.; Всеукраинской научно-практической конференции “Актуальные вопросы детской кардиоревматологии”, Евпатория, апрель 2005 г.; Науково-практичній конференції „Актуальні питання педіатрії на сучасному етапі”, Запоріжжя, квітень 2005 рік.

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 12 друкованих працях, з них 6 у наукових фахових журналах та виданнях, рекомендованих ВАК для публікації результатів дисертаційних робіт, 6 у збірниках наукових праць, матеріалах конгресів і тезах конференцій. За результатами дисертації одержано 3 патенти України, надруковані 1 методичні рекомендації.

Структура і обсяг дисертації Робота викладена на 182 сторінках тексту і складається із вступу, огляду літератури, 6 розділів власних досліджень та спостережень, узагальнення, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаних джерел літератури, який нараховує 199 видань вітчизняних і російськомовних авторів та 96 іноземних, які займають 36 сторінок. Дисертація ілюстрована 22 таблицями, 20 рисунками, які займають 18 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота виконана на кафедрі педіатрії №2 з курсами медичної генетики та неонатології при Національному медичному університеті, ім. О.О.Богомольця на базі відділення алергології міської дитячої клінічної лікарні №2.

Клініко-інструментальне обстеження і вивчення морфо-функціональних особливос-тей серцево-судинної системи було проведено у 120 дітей у віці 7-14 років хворих на БА різного ступеню тяжкості та у 30 дітей контрольної групи.

У першу групу були включені 34 хворих (18 хлопчиків і 16 дівчаток) з БА легкого перебігу. У другу групу було включено 51 хвора дитина (24 хлопчики і 27 дівчаток) з БА середньо-тяжкого перебігу. У третю групу було включено 35 хворих (18 хлопчиків і 17 дівчаток) з тяжким перебігом БА.

В контрольну, порівняльну, групу ввійшли діти 7-14 років - 30 дітей (14 хлопчиків та 16 дівчаток) без наявної гострої та хронічної патології з боку бронхолегеневої системи. Обстежені хворі були розділені в залежності від статі.

Водночас з ретельним вивченням анамнезу захворювання та життя, алергологічним анамнезом, даними клінічного огляду, фізікальними дослідженнями проводилися клініко-функціональні дослідження серцево-судинної та респіраторної систем.

Клініко-інструментальні обстеження морфо-функціонального стану серцево-судинної системи, легеневої гемодинаміки, визначення маркерів-ферментів ушкодження міокарду проводилися систематично, з інтервалами 6-12 місяців протягом 2 років.

В дослідження не були включені діти хворі на БА з явною гострою або не санованою хронічною інфекцією з боку ЛОР органів, органів черевної порожнини.

Дослідження функції зовнішнього дихання проводилося на спірографі SpiroLab II, Siemens (Німеччина). За допомогою спірографії вивчалися загальноприйняті статичні (легеневі об’єми) та функціональні показники легеневої вентиляції. Моніторинг ФЗД здійснювався за допомогою пікфлуометрії.

Морфологічні зміни в міокарді у дітей визначалися за допомогою лабораторних та ферментних методів дослідження: електрофореферментометрії та біохімічного дослідження крові (визначення кардіоспецифічних ферментів-маркерів КФКзаг, КФК-МВ та ЛДГзаг, ЛДГ1,2), АлАТ, АсАТ визначення електролітного складу крові та визначення рівня основних електролітів крові (К+, Na+, Ca++заг, Ca++іоніз, Сl-).

За даними ехокардіографії визначалися показники морфо-функціонального стану лівого та правого шлуночків серця. Тиск в ЛА у дітей з бронхіальною астмою під час систоли (СТЛА) обчислювали по формулі M. Іsobe та за розробленою нами неінвазивною допплєрехокардіографічною методикою.

Клінічний діагноз серцевої недостатності визначали відповідно до класифікації Н.Д.Стражеско, В.Х.Василенко в модифікації Н.М.Мухарлямова (1978).

Біоелектрична активність серця вивчалася за допомогою методу електрокардіографії. За нормативи АТ та ЧСС використовувалися літературні відомості (“Normal ECG Standards for Infants and Children” A.Davignon, P.Rantaharju, E.Boisselle et al. 1980, Воробйов А.С., Бутаен Т.Д. 1999), а також дані обстеження дітей з групи контролю. При встановленні діагнозу кардіоміопатії були використані клініко-електрокардіографічні критерії, що запропоновані С.С.Остропольцем, Л.І.Золотовою, Н.В.Нагорною (1991).

Діагностика вентиляційної недостатності, її ступеню і типу (обструктивна, рестриктивна або комбінована) проводилися дітям з БА у віці старше 6 років, в ранкові години до прийому препаратів базисної терапії БА.

Комплекс застосованих методик у сполученні із клінічними методами дослідження нам дозволив виявити особливості стану серцево-судинної системи обстежених дітей із БА різного ступеню тяжкості.

Результати особистих досліджень та їх обговорення. Клінічними проявами періоду загострення БА у дітей були наявність приступів ядухи та кашлю, утрудненого або свистячого дихання.

Діти з БА, які були включені в дослідження мали різну тривалість захворювання. Так захворювання до двох років мали переважно діти з БА середньо-тяжкого перебігу – 7 дітей. Найбільше дітей мали тривалість захворювання, на момент обстеження, від 2 до 4 років і склали при БА легкого перебігу 25 дітей, з БА середньо-тяжкого перебігу 30 дітей та 7 дітей з БА тяжкого перебігу. Діти з БА тяжкого перебігу мали тривалість захворювання на момент обстеження від 4 до 6 років і склали 17 дітей, також найбільша кількість дітей з БА тяжкого перебігу – 8 дітей, мали тривалість захворювання більше 6 років.

Виявлено, що крім тривалості захворювання на тяжкість БА впливали наступні чинники: обтяжена спадковість (r=0.826), перинатальна патологія (ПЕП) (r=0.820), раннє штучне вигодовування (r=0.760), аномалії конституції (діатез) (r=0.730) та патологія вагітності та пологів (r=0.711). Нами не виявлено впливу на ранній початок та тяжкість БА, коефіцієнт кореляції менше 0,45, таких чинників, як несприятливі домашні умови (r=0.405) та ГРВІ на першому році життя (r=0.411).

При оцінці алергологічного анамнезу нами було виявлено закономірність проявів різних типів алергії у дітей з БА різного ступеню тяжкості. Так у дітей з БА легкого перебігу найбільш частим проявом супутньої алергії в 35,29% випадків були харчова алергія та в 23,53% медикаментозна алергія. Перше місці серед супутніх алергічних захворювань у дітей з БА середньо-тяжкого перебігу займає алергічний риніт 23,52% та харчова алергія 19,60%. У дітей з БА тяжкого перебігу нами виявлено, що ведучою супутньою алергічною патологією є атопічний дерматит, який зустрічався у 40,0% дітей, друге місце займав алергічний риніт - 22,85% дітей.

Ознаки змін з боку серцево-судинної системи проявлялися у 65 (54,16%) дітей з початком захворювання на БА, мали лабільний характер та були найбільш виражені в приступний період. Нами виявлені ранні клінічні та функціональні ознаки таких порушень, що дозволило вже на ранніх стадіях констатувати розвиток уражень в роботі серцево-судинної системи у дітей з БА.

Найбільш типовими, але неспецифічними, були наступні скарги з боку серцево-судинної системи: головокружіння, біль в ділянці серця та відчуття „перебою” в роботі серця. Особливо ці симптоми проявлялися у дітей з середньо-тяжким та тяжким перебігом БА.

Рис. 1. Скарги дітей при поступлені та перебуванні в стаціонарі на

роботу серцево-судинної системи

Необхідно відмітити, що при проведенні клінічного обстеження серцево-судинної системи, а саме аускультації серця, нами виявлені певні закономірності. У дітей з БА легкого перебігу в 73,52% дітей не було виявлено, під час поступлення с стаціонар в стадії загострення, будь-яких аускультативних порушень з боку роботи серця. Тільки в 17,64% дітей з БА легкого перебігу виявлено напружені тони серця.

При обстежені дітей з БА середньо-тяжкого перебігу аускультативні порушення в роботі серця виявлено в 54,90% дітей, в період загострення бронхолегеневого процесу. Ведучими серед них були напружені тони серця – 23,53%, розщеплення 2-го тону над верхівкою – 9,80% та акцент 2-го тону – 7,84%. Нами виявлено, що дані симптоми зникали тільки у 23,52% дітей з БА середньо-тяжкого перебігу в міжприступний період.

При проведенні вимірювання артеріального тиску у дітей з БА різного ступеня тяжкості виявлено, що у дітей з БА легкого та середньо-тяжкого ступеню АТ відповідав віковій нормі як в приступний так і в між приступний період. У 12 (34,28%) дітей з БА тяжкого перебігу спостерігалося підвищення АТ в приступний період, та у 5 (14,28%)в період ремісії. Нормальні показники тиску були зареєстровані нами у 20 (57,14%) дітей в приступний період та у 27 (77,14%) в період ремісії. Тільки у 3 (8,57%) дітей і в приступний і в міжприступний період зберігалися знижені показники АТ.

Рис. 2. Аускультативні особливості роботи серця у дітей з БА.

Найбільше порушень з боку серця при клінічному обстеженні виявлено нами у дітей з БА тяжкого перебігу в 97,14% дітей. Найбільш характерним були: послаблення тонів серця – 51,42%, цей симптом можна вважати патогномонічним для дітей з БА тяжкого перебігу, розщеплення 2-го тону – 22,85% та систолічний шум на верхівці серця – 17,14%. В міжприступний період спостерігалося часткове зникнення даних симптомів тільки у 14,28% дітей при дотриманні базисної терапії БА, та у 5,7% при порушенні режиму базисної терапії БА.

???????? ?????????????? ??????????? ? ?????? ????? ? ????? ? ?????? ???????? ???????? ?? ?????? ???? ??????????? ?? ???????????????? ??????? ???????????, ?? ???????? ?????? ?????????????? ???????? ? ?????? ????? ??? ??.

???? ????? ???????? ????? ??????? ?? ???? ????????????? ????????????? ?? ???????????? ???????? ???????-???????? ???????. ??? ? ????? ? ?? ??????? ???????? ???????? ?? переважно ? ??????? ?? ?????????????? ?? ????????? ????. ? ????? ? ?? ????????-??????? ???????? –????????? ???????? ??? ?? ?? ? ??????? ?? – 19,60%. ? ??? ?? ??? ? ????? ? ?????? ????????? ?? ???????? ?? переважно ?? ??????? – 34,28% (?<0,05) ?? ?? ??? ??????? – 8,57% (?<0,05) ? ?????????? ? ?????? ????? ? ?? ????????-??????? ????????. ????????????? ??? ????????????? ???????? ????????? ??????? ??????????? ? ????? ? ?? ??????? ???????? ? ?????????? ? ?????? ? ?? ????????-??????? ???????? ?? ????? 14,28% ?? 5,88% ?????????? (?<0,05).

????? ?????, ??????? ?? ??? ?? ? ????? ?????????? ??????? ??????? ???????? ?? ?? ?????? ??????? ?? ???????????? ???????? ? ???? ???????-???????? ???????. ???????????, ?? ?????????? ????? ??? ????????????? ??? ????????????? ???????? (???????????? ????? ????????? ???????? ??????????? ?? ?????? ???????) ?? ??? ??????? ??, ??? ??????????? ???????? ?? ?????????? ??? ??? ??????????? ?? ??????????? ?? ??? ??? ??????? ???????????????? ???????.

??? ??????? ?????????????????????? ????? ????? ? ?? ????????, ?? ??????? ????? ??????????? ? ?????????? ??? ??????? ???????? ??. ?????? ? 50,00% ????? ? ?? ??????? ???????? ??????????????? ??? ?????, ??? ???????????????? ? 26,47% ????????? ??????????? ?? ???????? ????? ???? – 11,76%. ????????? ? ??? ???? ???????? ?????????? 36,84%, ?????? ????????? ???????? ??- ?? ????????????? 7,89% ?? ??? ?????? ?????????????????? ?????? – 7,89% ??? ???????????? ?????????? ??????? ? ?????????? ? ?????? ? ?? ??????? ???????? (?<0,05).

Рис. 3. Динаміка тиску в ЛА в міжприступний період

? ??? ?? ??? ??? ????? ? ?????? ????? ? ????? ? ?? ??????? ???????? ???? ???? ???????????. ???????? ???????? ??????? ????: ???????? ??????????? 17,14%, ?????????????? 14,28%, ?????? ????????? ???????? ??- ?? ????????????? 22,85% ?? ??? ?????? ?????????? ????? 11,42% ??? ?????????? ?????? ???????????? ? ????? ????? ????? (?<0,05).

Для діагностики включення в патологічний процес серцево-судинної системи у дітей з різним ступенем тяжкості БА, в ході виконанні роботи, були розроблені методики ранньої діагностики порушень з боку серцево-судинної системи.

Для порівняння нами проведено розрахунок тиску в ЛА, за стандартною методикою М.Isobe та за власною методикою, в групі контролю та у дітей з БА під час загострення та в міжприступний період.

Достовірне підвищення тиску в ЛА діагностувалося в групі дітей з БА середньо-тяжкого перебігу в порівнянні з групою дітей з БА легкого перебігу (р<0,05), та між групою дітей з БА тяжкого та з середньо-тяжкого перебігу (р<0,05). Особливо вираженим є підвищення тиску в системі ЛА у дітей з БА тяжкого перебігу, як в міжприступний період, так і в період загострення БА, що свідчить про сформованість морфо-функціональних порушень з боку серцево-судинної системи у дітей з БА.

Рис. 4. Динаміка тиску в ЛА в період загострення бронхіальної астми

??? ?????????? ????? ?????????? ???? ???????? ?????????????? ?????-?????????????? ???????? ? ???? ????? ? ????? ? ??. ???????????, ?? ??? ?? ??????? ???????? ???????? ??????????? ???? ?????????? ??????? ?????? ??????? ???????? ? ?????? ???????????, ??? ?????????????? ? 17,64% ?????.

????????????, ?? ??? ?? ????????-??????? ???????? ?? ???????????????: ?????????? ??????? ?????? ??????? ???????? ? 68,62% ?????, ?????????? ???????????? ????????? ? 23,52%, ?????????? ???????? ?? ? ??????? 27,45% (?<0,05), ?????????? ???????? ?? ? ??????? 7,84% (?<0,05). ???????? ???? ???????? ??? ????????????? ??????????? ???????? ?? ????????? ?? ??? ?? ????????-??????? ??????? ????????.

? ??? ?? ??? ?????????????, ?? ??? ?? ??????? ???????? ??????????????? ????? ??????????? ?? (?<0,05), ????????? (?<0,05) ?? ??????????? ?? (?<0,05), ?? ???????? ??? ????????????? ?????? ???????-???????? ???????.

???? ?? ???????? ?????????? ???? ? ???? ?? ? ????? ? ?? ??????? ???????? ?? ?? ????????-??????? ????????, ???? ? ????? ? ?? ??????? ???????? ?????????????? ????????? ???????? ??’??? ?????, ?? ???????? ??? ?????????? ????????????? ??????????????? ?????????? ???????-???????? ???????. ????? ? ???? ?? ? ????? ????? ? ?? ????????-??????? ????????, мали іншу спрямованість - ?????????????? ?????????? ??, що вказувало на адекватний характер забезпечення гемодинаміки.

????????? ?????????? ?????????? ???? ???????? ? ???? ?????? ? ?????????? ????????? ? ????? ????? ? ?? ??????? ???????? ?? 3,770,14 ?/?? ????? 4,2140,38 ?/?? ? ????? ????????. ??????? ?? ?????????? ?? ????????? ?? ?????????? ????? ????? ???? ??????????? ? ????????? ????????????? ?? ??????? ???????? < ?? ????????-??????? ???????? < ?? ??????? ????????.

???????? ????? ? ???? ?? ?? ?? ????? ???? ???’????? ?? ????????? ?????????????? ????? ??????????, ?? ???? ???’????? ?? ????????? ? ????? гіпоксичного ???????? ????????? ?'???, що клінічно проявлялося ознаками вторинної КМП.

? ?????? ???? ????? ? ???? ??’????? ?????????? ?? ? ?????????? ????? ???????? ?? ?????? ???? ? ????? ???????? ????????????? ???????? ? ????? ? ?? ????????-??????? ?? ??????? ????????. ??? ??????? ?????? ??, ??? ? ???????? ??????????, ?? ?????????? ?????????? ????????? ????????, ???? ????????? в дітей з ?? ????????-??????? ?? ??????? ????????. ? ????? ? ?? ??????? ???????? ?? ????????? ???????? ?????????? ??????? (?<0,05), ???????? ?? ????????? ???????? ????????? ?????????????? ?????????? ????? ? ?????, ?? ???????? ???????? ???????? ???’?????? ? ?????????? ????????????? ?????????? ??????, які спостерігаються протягом тривалого часу.

В???лено ?????? ????????? ????? ?? ????????? ????????? ????????????? ???? ? ????? ?? ??????? ????????, ?? ????????? ??????? ?????? було ????? ??????????? ?????????? (60%-70%) ?????????????? ? 21 (60,0%) ?????, ? ??? ??? ?? ? ?????? ?? ??????? ???????? ?? ?? ????????-??????? ???????? ?? ????????? ???? ???? ?????? - 14 (41,17%) ?? - 16 (31,37%) ??????????.

????????? ????????? ????? ? ???? ?? ???????????? ??????????????????? ?????????? ???? ???????? ?????????? ?????????? ????????? ????????, ?????????????? ? ????? ?? ??????? ???????? - 12 (35,29%), ???????? ????? ?? ??????????? ?????????????? ?????????? ???????? ???? ???????? ? ????? ?? тяжкого ???????? - 8 (23,52%), ???? ? ?? ????????-??????? ???????? ??????? проміжну ???????, ? 7 (13,72%) дітей ?????? ????????????? ???????? ??? ?????????? ?? ?????????.

Вищими за вікову норму ????????? ??????????? ????????? ???????? (ФВ ???? 70%) ???? ???????? ? 28 (54,9%) ????? з ?? ????????-??????? ????????. ???????? ????? ? ??????????????? ????? ?????????? ?????????????? ? ?? ??????? ???????? – 6 (17,1%), ????????? ???? ? ????????? ????? ? ????????????? ?????????? ? ????? ? ?? ??????? ???????? – 8 (23,5%).

? ?????? ? ???? ?????????? групах частіше ????????? ???? ??????????? ???????? - ? 51 (42,50%) ?? ???????????? - ? 42 (35,0%) ?????. ???? ??????? (22,5%) ????? ? ???? ?????????? ???? ??????????? ????????? ????????????.

? ??????, ???????? EF ?? Ds ???? ??????????????? ? ?????????? ?? ???????? ? ???? ????? ? ??, ?? ????????? ?? ???????????? ???????? ???????? ????????? ??????????????. ??????????? ???????? ???????? ????????????? ??????? ? ????? ?? ??????? ????????, ???????????? ? ?? ?? ?? ???????? ??? ???????.

????? ????? ? ?? ????????-??????? ????????, ???? ???? ???????? ????????? ????????? ???????? ???????????? ???????? ? ??????? ?????????? Ds - ? 28 (54,9%) ?????, ? ??? ???, ?? ? ????? ?????? ????? ?????????? ??????? ?????? ??????????? ? 23,5% ?? 17,1% ????? ? ?? ??????? ?? ??????? ???????? ??????????, ?? ???????? ??? ???????????? ?????????? ?????????.

П?? ???????? ???????? ?? ?????????? ? ???????? ????????? ????? ????????? ??????? ??????????? ?????????? ?? ??????????? ?????, ??? ???????????? ? ??????????? ???? ????????? ??????? ?? ? ?????? ???????? відбувається ???????? ??????.

??? ??????????? ????? ???-?? ?? ???1-2 ? ????? ? ?? ??????? ???????? ?? ? ?????? ???????????, ?? ? ????????????? ?????? ?????????? ????? ????????? відзначено ?? ????, ?? ???????? ??? ?????????????? ?? ????????? ???????? ???? ????? ?????. ?????? ????????? ????????? ????????? ?? ?? ??? ???????? ??????? ? ?????????? ? ?????? ????? ????????.

????????, ?? ? ????? ????? ? ?? ????????-??????? ???????? ??????????? ????????? ?????????? ????? ????????????????? ?????????, ???-?? ?? ???1-2 ??????????? ?????? ? ?????? ??????????? ??????? ?? ???????? 28,8±1,1 ??/?? (?<0,05) ?? 168±4,2 ??/?? (?<0,05) ? ?????????? ? ?????? ? ?? ??????? ????????; ? ????????????? ?????? ?????????? ?????????? ???? ??????????? ?? ???????????? (?>0,05). ?????????? ??????? ????? ????????? ???? ????? ???????? ?? ?????? 14 ????.

???? ?????????, ?? ?????????? ????? ???-?? ?? ???1-2 ? ????? ? ?? ??????? ???????? ???? ??????????? ???????????, ?? ? ?????? ??????????? 70,2 ±0,8 ??/?? ?? 280,1±4,8 ??/?? (?<0,05), ??? ??? ??? ??????? ???????????????? ??????? - 40,6 ±0,4 ??/?? ?? 240,4±3,2 ??/?? (?<0,05), ??????????. ?????????? ??????? ?????? ????????????????? ????????? ? ????? ? ?? ??????? ???????? ? ?????? ???????? ?????????? ??????? ? ??????-?????????? ?????? ???????? ??? ?????????? ???????? ?? ?????????? ?????? ????????? ?? ???????? ????????, ?? ???? ?? ?????????? ??????? ????????????? ???? ? ???? ???????-???????? ???????. ?????????? ?????? ????????? ?????????? ? ????? ????? ????? ?????? 14 ???.

????? ?????, ?????????? ????? ????????????????? ????????? ???????? ?????????? ????????, ??? ??????? ??????????????? ????????????? ???? ???????? ??? ?? ?? ???? ????????? ?????? ????????? ????????.

Таблиця 1

Критерії формування порушень серцево-судинної системи у дітей з БА

Ступінь тяжкості перебігу БА | Критерії формування порушень

БА легкого перебігу | Тахікардія, збільшення легеневого кровоплину, підвищення скорочувальної здатності міокарду, посилення метаболізму міокарду.

БА середньо-тяжкого перебігу |

Тахікардія, підвищення скорочувальної здатності міокарду, посилення метаболізму міокарду, розвиток легеневої гіпертензії (більше 25 мм рт.ст.), виражені дисметаболічні порушення в міокарді (порушення процесів де- та реполяризації, блокада ніжок Гісу) з розвитком вторинної КМП та розвиток синдрому ХЛС, підвищення артеріального тиску в приступний період.

БА тяжкого перебігу | Брадикардія, екстрасистолії, розвиток стабільної ЛГ (більше 35 мм рт.ст.), розгорнута картина ХЛС (в тому силі ІІ ст), гіпертрофія та дилатація правих відділів серця, дилатація ЛШ, розвиток правошлуночкової серцевої недостатності, артеріальна гіпертензія.

?? ???????? ????????? ?????, ?????, ?????????? ??????????, ???, ?????, ?????? ?? ?????????? ????? ????????????????? ????????? ???????? ???? ?????????? ???????? ?????????? ???????? ? ???? ???????-???????? ??????? (Табл. 1) ??? ?? ??????? ??????? ???????? ? ?????, ???????? ??????????? ???????? ??????? ?? ?? ????????????? ????????????? ??????? ????????? ???????? ? ?????????? ?????????? ???????????? ???.

?????????? ?? ????????? ???????????, ? ?????? ????????? ?????????? ???????? ? ???? ???????-???????? ??????? ??? ?? ? ????? ???????? ???????????????: ?????? ?? ?????? ?????, ???????? ????????, ????????? ???, ???? ??? ??????????, ????????? ??????, ?????? ????????????????? ????????? ???????? ???-?? ?? ???1-2 ??? ??? ??????????? ?? ? ????????????? ??????, ????????? ????????? ?????????.

На підставі виявлених системних мін з боку кардіореспіраторної системи ми розробили комплекс терапії БА різного ступеню тяжкості у дітей з порушеннями серцево-судинної системи, який передбачає призначення препаратів кардіометаболітної дії на тлі використання базисної терапії у відповідності з виявленими порушеннями серцево-судинної системи.

Таблиця 2

Алгоритм комплексної терапії у дітей з БА різного ступеню тяжкості

Ступінь тяжкості БА | Терапевтичні заходи

Легкий перебіг БА | Елімінація факторів які можуть викликати загострення захворювання.

Застосування препаратів базисної терапії – в2-агоністи короткої дії (сальбутамол), при наявності кромони (недокроміл натрію).

Аурокард (20 крапель внутрішньо 3 рази на добу після їжі) протягом одного місяця.

Середньо-тяжкий перебіг БА | Елімінація факторів які можуть викликати загострення захворювання.

Застосування препаратів базисної терапії – обов’язково в2-агоністи тривалої дії (сальметерол) в поєднанні з інгаляційними ГКС (беклометазону або флютиказон), антилейкотрієнові препарати (при наявності) та в2-агоністи короткої дії (сальбутамол) при потребі.

Аурокард (20 крапель внутрішньо 3 рази на добу після їжі) та мілдронат (8-10 мг/кг на добу 1- 2 рази до їжі) протягом двох місяців.

Тяжкий перебіг БА | Елімінація факторів які можуть викликати загострення захворювання.

Застосування препаратів базисної терапії – обов’язково в2-агоністи тривалої дії (сальметерол) в поєднанні з інгаляційними ГКС (беклометазону або флютиказон), антилейкотрієнові препарати (при наявності) та в2-агоністи короткої дії (сальбутамол) при потребі.

Аурокард (20 крапель внутрішньо 3 рази на добу після їжі), мілдронат (8-10 мг/кг на добу 1- 2 рази до їжі) та кверцетин (1 капсула (500 мг) 3 рази в день за 15-20 хв. до прийому їжі) протягом 3 місяців.

Запропонований спосіб відрізняється від загальноприйнятих тим, що метаболітні препарати призначаються диференційовано відповідно до ступеню тяжкості БА і типу виявлених зрушень з боку серцево-судинної системи та є патогенетично обґрунтованими. Це дозволяє адекватно корегувати ступінь бронхіальної обструкції та запобігати формуванню стійких, незворотних змін з боку серцево-судинної системи у вигляді КМП з ознаками ЛГ та серцевої недостатності (Табл. 2).

Вибір таких комплексів препаратів для корекції виявлених порушень з боку серцево-судинної системи базується на принципі поєднання ліків, які безпосередньо впливають на різні патогенетичні ланки розвитку вторинної КМП та ХЛС. За нашими спостереженнями, в динаміці спостереження, запропонована комплексна терапія дозволила нормалізувати показники роботи серцево-судинної системи у 76,66% дітей, побічна дія не була зареєстрована у жодного пацієнта, препарати добре переносилися дітьми. Дія запропонованих терапевтичних комплексів спрямована на різні ланки патогенезу вторинної КМП та ХЛС: аурокард за рахунок рослинних компонентів (флавоноїдів, кардеолідів та алкалоїдів) регулює серцеву діяльність (частоту та силу серцевих скорочень), за рахунок трихлорного золота, який має тропність до судин серця та легень – покращує коронарний та легеневий кровоплин. Мілдронат покращує енергетичний обмін в кардіоміоцитах та скоротливу здатність міокарду, які зустрічаються у дітей з БА тяжкого ступеню. Кверцетин не тільки нормалізує енергетичний обмін, тиск в ЛА та артеріальний тиск, але й має капіляро- та мембраностабілізуючу дію, що особливо важливо при терапії ХЛС.

Для оцінки ефективності запропонованого нами терапевтичного комплексу лікування БА та порушень серцево-судинної системи ми порівняли динаміку клінічних симптомів, показників спірометрії, ЕКГ, ДЕхоКГ та ЕхоКГ у дітей з легким (n=34) – 1 група, середньо-тяжким (n=51) – 2 група та тяжким перебігом (n=35) – 3 група БА у відповідності з алгоритмом комплексної патогенетичної терапії.

При аналізі ефективності комплексної терапії БА у дітей ми отримали наступні результати. Кількість скарг з боку дихальної системи зменшилася в 1 групі на 79,41%, 2 групі на 68,62% та 3 групі 42,85%, показники спірометрії також засвідчили достовірне зменшення ступеню ВН на 14,70%, 37,25% та 62,85% відповідно (р<0,05).

Рис. 5. Динаміка тиску в ЛА у дітей з БА різного ступеню тяжкості до та після лікування.

За даними ЕхоКГ досліджень виявлено вірогідне зменшення товщини стінки міокарду ПШ та ЛШ, зменшення дилатації ПШ, та зменшення діаметру ЛА (р<0,05). Також спостерігалася вірогідна, у напрямку зменшення до нормальних вікових показників, динаміка тиску в ЛА (Рис.5), як в період загострення так і в міжприступний період.

Розроблений нами комплекс лікування дозволив покращити ефективність лікування бронхіальної астми та попередити формування стійких порушень з боку серцево-судинної системи: клінічні симптоми астми (кашель, приступи ядухи, хрипи в легенях) зникали в досліджуваних групах на 1-му тижні, 2-му тижні та 4 тижні від початку базисної терапії БА, відповідно.

Нормалізація ФЗД у вигляді нормалізації показників ЖЕЛ, ФЖЕЛ, МОШ25 та МОШ50 та вірогідним підвищенням швидкісних показників (FEV, PEF) відбувалася скоріше на 1 тиждень ніж в групах звичайної терапії (без застосування патогенетично обґрунтованої базисної терапії). Після проведеного курсу патогенетичної терапії порушень ми спостерігали достовірне зниження тиску в ЛА в 2 групі (середньо-тяжка БА) у 54,90% дітей та в 3 групі (тяжка БА) у 48,57% дітей (р<0,05).

Дані ДЕхоКГ та ЕхоКГ також підтвердили ефективність терапії порушень з боку серця: достовірне зменшення гіпертрофії міокарду ПШ спостерігалося в 2 групі у 35,29% дітей та в 3 групі у 68,57% дітей (р<0,05), збільшення насосної функції серця, хвилинного та ударного об’ємів 2 групі у 33,33% дітей, та у 57,14% дітей. Після курсу терапії спостерігалося нормалізація показників скоротливої здатності міокарду у дітей 2 групи (39,12%) та 3 групи (20,00%).

При аналізі рівня кардіоспецифічних ферментів маркерів КФК-МВ та ЛДГ1-2 після курсу патогенетичної терапії нами виявлено значне та достовірне зниження їх рівня у дітей 2 групи (на 88,23%) та 3 групи (на 51,42%). Причому спостерігалося нерівномірна нормалізація їх рівнів, найшвидше нормалізувалися рівні КФК-МВ (1-2 тиждень) та 4-5 тиждень ЛДГ.

Завдяки патогенетично обґрунтованому підходу до терапії порушень з боку серцево-судинної системи у дітей з БА досягнуто значного покращення клінічного перебігу хвороби у 73,52% з легким перебігом захворювання, у 78,43% дітей з середньо-тяжким перебігом та у 54,28% дітей з тяжким перебігом.

Частота загострень та тяжкість приступів БА у дітей після проведеної комплексної терапії виявлялися у 2,4 рази менше у порівнянні з дітьми, які отримували тільки базисну терапію БА. Це підтверджує ефективність та необхідність комплексного патогенетичного обґрунтованого підходу до лікування дітей з БА, з урахуванням змін з боку серцево-судинної системи. Проте необхідно відмітити, що у 24,6% дітей з тяжкою БА відзначаються стійкі зміни з боку серцево-судинної системи, що зумовлено виникненням морфологічних та органічних змін в міокарді і потребує клінічного спостереження та відповідної корекції на етапі реабілітації

Проведені дослідження на основі розробленого нами патогенетичного підходу до лікування порушень серцево-судинної системи дали змогу обґрунтувати призначення метаболітних препаратів в залежності від ступеню тяжкості БА та отримати більш високу терапевтичну ефективність комплексного лікування.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і вирішене завдання щодо підвищення ефективності комплексного лікування дітей з бронхіальною астмою різного ступеню тяжкості шляхом розробки методів ранньої діагностики та патогенетичної терапії порушень серцево-судинної системи.

1. У 94 (78,33%) дітей, які хворіють на бронхіальну астму були виявлені порушення з боку серцево-судинної системи: вторинна кардіоміопатія у 68 (56,66%) дітей, легенева гіпертензія у 25 (20,83%) дітей, синдром хронічного легеневого серця у 32 (26,66%) дітей