МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

ЗАПОРІЗЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

Панченко Ольга Василівна

УДК: 616.34-007.272-002.1-089.819.3:615.246.2:615.835.3

Декомпресія кишечнику поліфункціональним зондом у сполученні

з внутрішньопросвітною оксигенацією і ентеросорбцією

у комплексному хірургічному лікуванні важких

форм гострої спайкової тонкокишкової непрохідності

14.01.03. - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Запоріжжя - 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Запорізькому державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: | доктор медичних наук, професор Сирбу Іван Федорович, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри загальної хірургії.

Офіційні опоненти: |

заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Бондаренко Микола Матвійович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри хірургічних хвороб

доктор медичних наук, професор Милиця Микола Миколайович, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри хірургії та проктології

Провідна установа: | Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, МОЗ України, кафедра хірургії та ожогової хвороби

Захист відбудеться “17 ” березня 2005 р. у 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д17.600.01 Запорізької медичної академії післядипломної освіти за адресою: 69096, Запоріжжя, бул. Вінтера, 20)

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Запорізької медичної академії післядипломної освіти (69096, Запоріжжя, бул. Вінтера, 20).

Автореферат розісланий “12” лютого 2005 року.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 17.600.01

к. мед. н., доцент Гребенніков С.Є.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За останні роки значно збільшилося число хворих з гострою спайковою кишковою непрохідністю (ГСТН) (Бебуришвили А.Г. и соавт., 2004; Федоров В.Д. и соавт., 2004; Радзиховский А.П. и соавт., 1999; Jaswal T.S. и соавт., 2002).

За свідченням різних авторів (Зайцев В.Т., Криворучко И.А. и соавт., 1999; Лупальцов В.И., Сенников И.А. и соавт., 2000; Куцик Ю.Б., 2000; Саенко В.Ф., Кобза И.И. и соавт., 2001; Тимербулатов В.М., 1999; Stocker R., 1999) кількість хворих зі спайковою кишковою непрохідністю складає від 50 до 93,3% усіх видів механічної непрохідності непухлинного генеза.

Незважаючи на значні успіхи, досягнуті завдяки виробленню адекватної хірургічної тактики, основним компонентом якої є інтубація тонкої кишки, і комплексному підходу до консервативного лікування, летальність у післяопераційному періоді залишається високою від 7,6 до 16% (Кригер А.Г., Андрєйцев І.Л. і соавт., 2001; Куцик Ю.Б., Ковалишин В.Г. і соавт., 2000). А при ранній спайковій непрохідності летальність особливо висока - від 21,2 до 57% (Воробьев А.А., Бебуришвили А.Г. и соавт., 1998; Parker M.C., 2001).

Багато хірургів з метою детоксикації пропонують інтубацію кишечнику з наступним кишковим лаважем, ентеросорбцією (Алієв С.А., 1994; Боднар В.М. і соавт., 2001; Зайцев В.Т. і соавт., 1999; Каримов С.Х., 2002; Майстренко Н.А. і соавт., 1988; Пахомова Г.В. і соавт., 1996; Burkill G J і соавт., 2001; Fevang B T і соавт., 2000). Саєнко В. Ф. і соавт.,[2001] рекомендують здійснювати кишковий лаваж оксигенованими розчинами в сполученні з антибактеріальними препаратами. Вивчивши вплив мікрофлори кишечнику на біохімічний склад крові, посіви з післяопераційної рани Мосінцев М.Ф. [2000] та ін. дійшли до висновку про необхідність нормалізації мікрофлори кишечнику шляхом заселення його нормальною мікрофлорою (введення еубіотиків). У наукових працях етіопатогенез, клініка, діагностика і лікування ГСТН розглянуті з різних позицій, кожна робота становить інтерес з погляду освоєння нових способів діагностики, профілактики і лікування. Однак дотепер залишаються невивченими такі параметри стану кишечнику в ранньому післяопераційному періоді як рН кишкового вмісту, внутрішньопросвітній тиск, фазова моторика. Недостатньо розроблені, особливо в пацієнтів із запущеними формами ГСТН, методи моніторингу стану шлунково-кишкового тракту (ШКТ), знання яких дозволяє виробити раціональну тактику хірургічного лікування, а також післяопераційного ведення хворих.

Перераховані проблеми стали предметом нашого дослідження, в основу якого покладені результати обстеження і лікування пацієнтів з тяжкими формами ГСТН.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана відповідно до наукової програми роботи кафедри загальної хірургії Запорізького державного медичного університету по темі: "Рання діагностика і лікування невідкладної абдомінальної хірургічної патології", державний реєстраційний номер - 0100U 002400.

1.1.1 Мета дослідження. Поліпшити результати хірургічного лікування хворих з тяжкими формами ГСТН за рахунок комбінованого застосування інтубації тонкої кишки поліфункціональним зондом, ентеросорбції, ентеральної оксигенації під контролем моніторингу стану функцій ШКТ.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Об'єкт дослідження хворі тяжкою формою гострої спайкової кишкової непрохідності.

Предмет дослідження вплив інтубації кишечнику поліфункціональним зондом у сполученні з комплексною лікувальною програмою, що включає внутрізондове введення сорбентів, еубіотиків, кишкових прокінетиків, ентеральну оксигенацію з постійним моніторингом показників функції кишечнику на якість лікувального процесу в хворих гострою спайковою кишковою непрохідністю.

Методи дослідження загальноклінічні, біохімічні, рентгенологічні, лапароскопічні, ендоскопічні, статистичні, дослідження внутрішньо-просвітного тиску, фазової моторики кишечнику, рН-кишкового вмісту за допомогою поліграфа “Салют”, зонда для внутрішньопросвітних досліджень.

Наукова новизна отриманих результатів. Розроблено нову методику використання комплексної оцінки функціонального стану кишечнику за допомогою розробленого поліфункціонального зонда, що визначає рН кишкового вмісту, фазову моторику і внутрішньопросвітний тиск у хворих з ГСТН інтраопераційно й у післяопераційному періоді. Це дало можливість розробити найбільш ефективну індивідуальну лікувальну програму, спрямовану на боротьбу із синдромом ендогенної інтоксикації на тлі синдрому ентеральної недостатності, завдяки відновленню моторно-евакуаторної, секреторно-резорбтивной і інших функцій кишечнику.

Вперше отримані дані про залежність типу фазової моторики від тиску і рН кишкового вмісту в хворих зі спайковою кишковою непрохідністю, що вказує на односпрямованість процесів відновлення моторно – евакуаторної та секреторно-резорбтивної функцій кишки в післяопераційному періоді.

Вивчено вплив на фазову моторну діяльність, фазовий інтестіналь-ний тиск і рН кишкового вмісту пролонгованої ентеральної оксигенації, еубіотиків, ентеросорбції, селективних кишкових прокінетиків і раннього ентерального череззондового харчування у хворих з гострою спайковою кишковою непрохідністю, та підтверджено їх позитивний вплив на термін відновлення вказаних функцій кишки.

Зроблена інтегративна оцінка відновлення функцій кишечнику в післяопераційному періоді в хворих з ГСТН за допомогою проведення фармакологічних проб з місцевим введенням прокінетиків (периліум).

Практична значимість отриманих результатів. Впровадження поліфункціонального зонда в клінічну практику дозволило здійснити комплекс лікувальних заходів під контролем показників фазової моторики кишечнику, фазового внутрішньопросвітного тиску і рН кишкового вмісту, що підвищило якість лікування хворих, відкрило можливість до диференційованого підходу медикаментозної корекції виникаючих грубих порушень всмоктувальної, бар'єрної, евакуаторної функцій травного тракту.

Хворим з важкими формами гострої спайкової кишкової непрохідності в комплекс лікування треба включати ентеральну оксигенацію, ентеросорбцію, введення кишкових прокінетиків, еубіотиків. Запропонований метод статистично вірогідно нормалізує функцію ШКТ у більш короткий термін, знижує відсоток післяопераційних ускладнень, забезпечує зменшення терміну лікування, загальну летальність у порівнянні з традиційним методом лікування ГСТН.

Запропоновані методи впроваджені і застосовуються у лікарнях швидкої медичної допомоги м. Запоріжжя та м. Чернівці, у хірургічних відділенях 7 МСЧ та 9-ї міської лікарні м. Запоріжжя, у навчальному процесі кафедр загальної хірургії ЗГМУ, загальної хірургії Буковинської державної медичної академії.

Особистий внесок дисертанта. На підставі аналізу літературних даних і патентного пошуку по темі роботи автором разом з науковим керівником була обґрунтована мета і задачі дослідження. Самостійно був зроблений збір і обробка фактичного матеріалу, клінічне обстеження хворих, участь у 90% операцій, ведення хворих у післяопераційному періоді з щоденною реєстрацією й обробкою отриманих даних, виробленням і коректуванням лікувальної програми. Зроблені аналіз і статистична обробка результатів дослідження, обґрунтовані висновки, написані всі розділи дисертації, оформлені патенти і нововведення.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації опубліковані, повідомлені, обговорені і схвалені на засіданнях підсумкових науково-практичних конференціях Запорізького державного медичного університету, міжобласних наукових товариствах хірургів (Запоріжжя, 2001-2004), науково-практичних конференціях: “Актуальні питання медичної допомоги хірургічного напрямку” присвячена 100-річчю Київської станції швидкої медичної допомоги, Київ 2002; IX Всеукраїнської науково-методичної конференції “Актуальні питання викладання та сучасні проблеми хірургії”, Запоріжжя, 2003; “Актуальні питання хірургічного лікування гриж та інфекцій м'яких тканин”, Київ, 2003; X Всеукраїнській науково-практичній й учбово-методичній конференції присвяченій 80-річчю професора А.Я. Фищенко, Вінниця, 2004.

За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових статей, 4 з них - в журналах, ліцензованих ВАК, 2 монороботи. Отримані 2 патенти України на винахід. Опубліковано нововведення.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 140 сторінках, містить 5 глав, матеріали ілюстровані на 4 графіках і 12 малюнках, цифрові дані викладені в 34 таблицях. У списку літератури зібрані 243 наукові праці: з них 117 російськомовних і 126 закордонних.

Основний зміст

Матеріал і методи дослідження. В основу роботи покладений аналіз результатів дослідження і хірургічного лікування 150 хворих на ГСТН, які знаходилися на лікуванні в клініці загальної хірургії ЗДМУ. Чоловіків було 83 (55,3%), жінок – 67 (44,7%). Максимальне число хворих спостерігалося у віці від 30 до 60 років – 90 хворих (60%). У віці до 30 років було госпіталізовано 23 хворих (15,3%), а старше 60 років – 37 хворих (24,7%). Тяжкість стану багатьох пацієнтів збільшувалася різними супутніми захворюваннями, серед яких перевагу набула серцево-судинна патологія.

Усі хворі були розподілені на контрольну (67 хворих) і основну (83 хворих) групи. Відмінність основної групи від контрольної полягала в інтубації хворих контрольної групи однопросвітним зондом, який широко застосовується у практиці, а хворих основної групи – поліфункціональним. Основна група, у свою чергу, була розділена на I (44 пацієнта) і II (39 пацієнтів) підгрупи. Хворим II підгрупи, на відміну від хворих I підгрупи, здійснювалася запропонована нами череззондова детоксикаційна лікувальна програма. Всім хворим здійснювалося оперативне втручання, що полягало в розсіченні спайок, резекції кишки за показаннями, інтубації тонкої кишки назогастроінтестинальним зондом у сполученні з традиційною консервативною післяопераційною терапією. Лікувальні заходи в хворих II підгрупи основної групи доповнювалися ентеросорбцією, що проводилася з використанням ентеросгелю з розрахунку 30 мг на 200 мл фіз. р-ну 3 рази в день і вводився череззондово за допомогою шприца Жане з наступним активним виведенням в середньому через 40 хвилин після введення; ентеральна оксигенація – 200 см3 О2 3 рази в день череззондово; еубіотики (канадський йогурт) вводився по 1 капсулі 3 рази в день з 2-3 післяопераційної доби, з урахуванням відновлення моторної функції ШКТ; кишковий лаваж здійснювався 200-400 мл фіз.р-ну 3 рази в день, раннє ентеральне череззондове харчування здійснювали сумішами “Инпит” і “Берламин-модуляр”; для стимуляції ШКТ у післяопераційному періоді застосовували периліум (вводився внутрішньозондово по 2 таблетки, здрібнені у виді суспензії на 15 мл фіз.р-ну). Усі показники в групах хворих реєструвалися до операції, а також у ранньому післяопераційному періоді. Оцінювали дані загальноприйнятого клінічного обстеження (скарги, анамнез, оцінка загального стану, температуру тіла, АТ, частоту пульсу та подиху, стан функціональної активності ШКТ), лабораторні показники: кількість еритроцитів, гемоглобіну, лейкоцитів у периферичній крові, ШОЕ, загальний білок крові, загальний білірубін, амілазу, креатинін, фібріноген, електроліти крові, лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ), концентрацію молекул середньої ваги (МСВ). Клінічні аналізи крові проводили по загальноприйнятим уніфікованим методикам. Для визначення вмісту в плазмі крові МСВ, використовували скринінговий метод, запропонований Н.И. Габриеляном і соавт. (1981). Дослідження проводилося на спектрофотометрі (СФ-24, СРСР) при довжині хвилі 254 нм. ЛІІ визначався по формулі Кальф-Каліфа (1941). Для дослідження стану функціональної активності ШКТ був сконструйований поліфункціональний зонд із тензіометричним датчиком і датчиком рН, записи реєструвалися на міліметровому папері за допомогою самописа – апарата Н 338-8. Усі хворі раніше були оперовані з приводу гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини. 37(44,6%) хворих основної групи- 18 (40,9%) хворих I підгрупи і 17 (43,6%) хворих II підгрупи перенесли одну операцію на органах черевної порожнини, схожі дані в контрольній групі, де 30 (44,7%) хворих перенесли одну операцію. Це свідчить про те, що немає прямої залежності виразності спайкового процесу від кількості попередніх операцій. У той же час на нашому матеріалі ми простежили пряму залежність впливу наявності в анамнезі раніше проведених операцій із приводу ГСТН на тяжкість гострої спайкової тонкокишкової непрохідності. Частіше ГСТН розвивається у хворих, які перенесли раніше гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини, що носили гнійно-деструктивний характер (гострий апендицит, гостра гінекологічна патологія), а також після операцій, при яких у черевній порожнині була велика кількість крові (закрита травма живота з ушкодженням селезінки, печінки, ножові поранення з ушкодженням великих судин).

В залежності від терміну надходження пацієнтів від початку захворювання їм були виконані екстрені чи відстрочені операції. Більша частина хворих звернулись за медичною допомогою 12 годин поспіль від початку захворювання – 75% хворих I підгрупи основної групи, 76,9% хворих II підгрупи і 80,6% хворих контрольної групи. При спізнілому звертанні за медичною допомогою відзначено більш тривале перебування хворих у стаціонарі .

Результати проведених досліджень оброблені методом варіаційної статистики при довірчому інтервалі Р < 0,05 з використанням стандартних пакетів “STATISTICA” за допомогою персонального комп'ютера.

Результати дослідження. До операції всі обстежені хворі, як у контрольній, так і в основних групах висували скарги на переймоподібний біль в животі, почуття здуття живота, нудоту, блювоту, невідходження газів і стулу. При огляді спостерігався збільшений в обсязі живіт, а у деяких хворих асиметрія живота. При пальпації, як правило, визначався біль по всьому животі, аускультативно була відсутня перистальтика. При надходженні в стаціонар у прийомному відділенні 76 (91,5%) хворим основної групи (40 (91,5%) пацієнтам I підгрупи і 36 (90,9%) годин II підгрупи) та 62 (92,5%) хворим контрольної групи виконувалося рентгенологічне дослідження черевної порожнини з контролем пасажу барію по тонкому кишечнику через 4-6-8 і 12 годин. Це дозволило виявити появу і збільшення тонкокишкових рівнів і затримку просування барію зі шлунка. Затримка барію в шлунку і тонкій кишці, відсутність газу в товстій кишці, наявність арок і чаш Клойбера виявлено в усіх хворих.

Чаші Клойбера- пізня ознака непрохідності. З метою більш ранньої діагностики звертали увагу на скупчення газу в петлях тонкої кишки вище місця перешкоди - у 28 (63,2%) хворих I підгрупи і 25 (65%) хворих II підгрупи основної групи і у 29 (43,3%) хворих контрольної групи. При прогресуванні процесу спостерігалося скупчення газу і рідини, що визначалось у вигляді “арок”- у 40 (90,9%) хворих I підгрупи і 36 (91,6%) хворих II підгрупи основної групи і у 54 (80,6%) хворих контрольної групи. В подальшому, газ що знаходився в колінах “арок”, піджимався рідиною угору, утворюючи типові чаші Клойбера - 20 (45,6%) хворих I підгрупи і 17 (43,4%) хворих II підгрупи основної групи, і 27 (40,3%) хворих контрольної групи.

Середня тривалість від моменту госпіталізації до операції в годинах у I підгрупі склала 6,1 годину, у II підгрупі основної групи - 5,5 годин, у контрольній групі 6,2 годин. Таким чином найбільша частина пацієнтів як в обох підгрупах основної групи, так і в контрольній групі оперовані до 6 годин від моменту надходження в клініку. Обсяг оперативних втручань, що здійснювався у хворих відбито у таблиці 1.

В 25 (56,8%) хворих I підгрупи й у 24 (61,5%) хворих II підгрупи основної групи і 35 (52,2%) хворих контрольної групи рівень перешкоди кишковому пасажу розташовувався на відстані до 1 м від ілєоцекального кута. У всіх цих пацієнтів раніше виконувалися операції з приводу гострого апендициту, гінекологічної патології або захворювань товстої кишки, тобто на органах нижнього поверху черевної порожнини.

Таблиця 1.

Обсяг оперативних втручань

№ з/п | Назва операції | Основн. І п/гр. | Основн. ІI п/гр. | Контрольн. група

абс. | % | абс. | % | абс. | %

1 | Розсічення спайок, назоінтестінальна інтубація і дренуван. чер. порожнини. | 36 | 81,8 | 30 | 76,9 | 53 | 79,1

2 | Розсічення спайок, назоінтестінальна інтубація, резекція ділянки кишки з анастомозом “бік-у-бік”. | 4 | 9,1 | 5 | 12,8 | 9 | 13,4

3 | Резекція термінального відділу клубової кишки з ілеотрансверзоанастомозом | 2 | 4,5 | 2 | 5,1 | 3 | 4,5

4 | Розсічення спайок, інтубація кишечнику через цекостому | - | - | 1 | 2,6 | 1 | 1,5

5 | Розсічення спайок, інтубація через гастростому | 1 | 2,3 | - | - | - | -

6 | Розсічення спайок, інтубація через апендикостому | 1 | 2,3 | 1 | 2,6 | 1 | 1,5

Загалом: | 44 | 100 | 39 | 100 | 67 | 100

При об'єктивному обстеженні хворих контрольної й основної груп у першу післяопераційну добу в них відзначалася тахікардія з коливаннями частоти пульсу в контрольній групі в межах 116±4 уд/хв, у I підгрупі основної групи 112±2 уд/хв, у II підгрупі до 108±3 уд/хв. У більшості хворих відзначалися зміни гемодинаміки з падінням АТ в контрольній групі в межах 100/80 мм рт.ст., у I підгрупі основної групи до 110/70 мм рт. ст., у II підгрупі до 115/80 мм рт.ст.; прискорення дихальних рухів також відзначено у всіх групах. Позитивна динаміка показників центральної гемодинаміки та частоти дихання у хворих I і II підгруп основної групи в порівнянні з хворими контрольної групи в першу післяопераційну добу, очевидно, пояснюється кращими дренажними властивостями поліфункціонального зонду та проведеною з перших часів череззондовою лікувальною програмою.

Важливе значення для нормалізації діяльності легенево-серцевої системи на протязі раннього післяопераційного періоду у хворих з ГКН має боротьба з атонією і парезом шлунку і кишечнику. Згідно отриманих даних, в першу післяопераційну добу відзначалося більш виражене здуття живота у хворих контрольної групи. В той же час, у хворих основної групи здуття живота було менш вираженим. Вже починаючи з другої післяопераційної доби у хворих II підгрупи основної групи здуття живота було відсутнє. У хворих контрольної групи виражений метеоризм зберігався 3 доби, а помірний – до 6 діб (Р<0,05).

Показники ендогенної інтоксикації, зокрема ЛІІ і МСВ, до операції у всіх групах різко перевищували норму. Специфічні маркери інтоксикації підтверджують позитивну роль інтубації кишечнику поліфункціональним зондом у сполученні з розробленою лікувальною програмою. Так к 3-й післяопераційній добі у всіх групах відзначалося підвищення ЛІІ (до 7,01 у хворих I підгрупи і до 7,0 у хворих II підгрупи основної групи, тоді як у хворих контрольної групи дані значення підвищувалися до 7,64). До норми ЛІІ приходив у хворих II підгрупи к 7-й післяопераційній добі (знижувався до 2,25). У хворих інших груп даний показник нормалізовувався лише за 10-12 діб (перед випискою хворих зі стаціонару). Динаміка показників молекул середньої маси була аналогічною.

Інтраопераційно й у ранньому післяопераційному періоді було відзначено порушення як моторної, так і секреторної функцій, виявлено за допомогою тензіометричного датчика і датчика рН після інтубації кишечнику поліфункціональним зондом.

Тривалість моторного циклу кишечнику коливалася від 6,25 до 208,7 хвилин. Тривалість фаз варіабельна: I фаза від 1,5 до 138 хвилин; II фаза від 1,25 до 76,2 хвилин; III фаза від 2,5 до 27,5 хвилин. Виділялися традиційні фази кишкового циклу: I – фаза спокою; II – переривчастої моторики; III – ритмічних скорочень. III фаза кишкового циклу – єдина, патогномонічна ознака голодної скорочувальної активності і єдиний орієнтир в визначенні тривалості кожного моторного цикла. В першу післяопераційну добу як в I так і в II підгрупах відмічено дискоординацію моторної діяльності кишечнику з перевагою явищ гіпомоторної дистонії (дрібнохвильова перистальтика). В 1-у післяопераційну добу (в перші години після операції) у хворих обох підгруп нерідко зберігалась “слідова” моторика. Під терміном “слідова” маємо на увазі частково збережену від передопераційного періоду гіперперистальтику (один з симптомів ГСТН). При цьому в ранньому післяопераційному періоді у хворих зберігалась III фаза кишкового циклу, але вона була, як правило, низькоамплітудна та велика за тривалістю (пилоподібна). З другого боку, в першу післяопераційну добу у значної частини хворих були відсутні фази переривчастої моторики і ритмічних скорочень, весь час кишкового циклу займала I фаза. Мігруючий моторний комплекс (ММК) зустрічався в одиничних дослідженнях. ММК являє собою одиничні, рідкі скорочення малої амплітуди, які виникають на тлі повного рухового спокою і такі, що достовірно не розрізняються в різних групах. Він є компенсаторною реакцією організму при патологічних станах, викликаних атонією і парезом кишечнику і є результатом діяльності інтрамурального нервового сплетіння і кліток АПУД-системи. В першу післяопераційну добу ММК украй рідкі – не частіше 1 разу за годину.

Зменшилася амплітуда скорочень в першу добу після операції як в I, так і в II підгрупах основної групи, що характерно для тяжкого парезу і відсутності перистальтики ШКТ. Особливо показові ці зміни були у хворих, у яких до операції мали місце рентгенологічні ознаки синдрома ентеральної недостатності у вигляді рівнів вільної рідини в кишкових петлях (чаші Клойбера).

Хворим разом з виміром і регістрацією фазової моторики кишечнику здійснювався вимір внутрішньопросвітного тиску (внутрішньо-просвітна манометрія). В ранньому післяопераційному періоді, що характеризується високим внутрішньопросвітним тиском через великий вміст газів і рідини, що зібралися внаслідок непрохідності в просвіті кишки тиск високий (досягає 100 мм вод. ст.) саме в фазі спокою, а в фазі роботи знижується, тоді як з відновленням нормальної кишкової моторики на 2 - 6 п/о доби в фазі спокою тиск низький і підвищується в фазі роботи.

Вивчення секреторної функції кишечнику здійснювалось за допомогою поліфункціонального зонда, застосовуючи електрометричний метод визначення активності водородних іонів в кишечнику за В.Н. Чернобровим. Перед дослідженням зонд калібрувався по стандартним буферним розчинам з заздалегідь відомим рН (ГОСТ 8.135-74). Кислотоутворюючу функцію реєстрували на протязі 2 годин щодня. Слід відзначити, що в першу післяопераційну добу у хворих обох підгруп основної групи мав місце розмах значень рН від 3,25 до 5,78. Різко підвищена кислотність (ацидоз) була у хворих з запущеними формами ілеусу, з порушеннями мікроциркуляції в стінці значно раздутої кишки. Датчик лужності розташовувався на кінці зонду на відстані 1,5 – 1,6 м від кута Трейца. В 1-у п/о добу у хворих обох підгруп цифри рН були 4,72±0,41 і 4,78±0,37 (Р>0,05).

Подальші дані демонструють ефективність запропонованої лікувальної череззондової детоксикаційної програми.

Аналізуючи фазову моторику кишечнику, можна було відзначити, що з другої післяопераційної доби реєструвалося відновлення нормальної моторної діяльності кишечнику: практично у всіх хворих була присутня друга фаза кишкового циклу. Однак більше по тривалості фаза переривчастої моторики була в хворих II підгрупи - 26,4±0,97 і 32,3±1,26 (Р<0,05). III фаза кишкового циклу на 2-у післяопераційну добу також, як і в 1-у мала характер низкоамплітудного базального ритму, тривалістю в середньому 16,1±1,61 хвилин у хворих I підгрупи і 23,8±1,87 у хворих II підгрупи основної групи, при цьому амплітуда третьої фази була значно знижена і складала в середньому 24 мм вод.ст. III фаза була також значно прискорена тому, що пропульсія здійснювалася за рахунок частоти скорочень.

З 3-ї післяопераційної доби мало місце подовження другої фази кишкового циклу в порівнянні з 2-ю післяопераційною добою (у першій підгрупі - 40,3±1,87 і 26,4±0,97 (Р<0,05); у другій підгрупі – 36,6±1,92 і 32,3±1,26 (Р<0,05). Моторна функція кишечнику до 5-6 п/о діб характеризувалася нормо-і гіпердинамічним типами моторики. Моторні цикли були аритмічними, їхня тривалість коротшала в порівнянні з 1–4 післяопераційними добами і складала від 46,3 до 72,1 хвилин. Збільшувалася амплітуда скорочень у III фазу і досягала 50 мм вод. ст. Тривалість ММК, як правило, не перевищувала 4-х хвилин, амплітуда хвиль під час ММК досягала 56 мм вод. ст. Відбувалося подовження других і третіх фаз за рахунок укорочення першої фази кишкового циклу. Динаміка відновлення моторної функції в хворих II підгрупи стосовно хворих I підгрупи, так само, як і в попередні післяопераційні доби, була більш вираженою.

Аналізуючи ступінь відновлення моторної функції кишечнику звертали увагу на збільшення максимальної амплітуди скорочень з першої по шосту добу в хворих, як I, так і II підгруп. Однак більш вираженими ці зміни були в хворих II підгрупи, яким у комплексі лікувальної програми здійснювалося внутрішньозондове введення препаратів стимулюючих перистальтику (периліум).

Відзначено, що на 3-ю п/о добу мав місце феномен “ножиців” – порівняні значення внутрішньокишкового тиску у фазі роботи й у фазі спокою, а з 4-ї п/о доби, по мірі відновлення моторної функції ШКТ, підвищення тиску вже відбувалося чітко у фазі роботи. Внутрішньокишковий тиск у період роботи (перистальтичний), також як і внутрішньокишковий тиск у період спокою (фоновий) мав тенденцію до зниження близько до 5 післяопераційної доби у хворих I підгрупи і вже близько до 2 післяопераційної доби у хворих II підгрупи. Паралельно з нормалізацією показників внутрікишкового тиску, як фонового так і перистальтичного, нормалізувалися показники серцевої і дихальної діяльності, приходили до норми показники ендогенної інтоксикації.

Вивчення секреторної функції кишечнику виявило, що до 6-ї післяопераційної доби значення рН кишкового вмісту зміщалося в лужну сторону (5,27±0,2 і 6,01±0,18 (Р<0,05)). При цьому в динаміці більш швидка нормалізація показників кислотно-лужного стану відзначалася у хворих II підгрупи – близько 4-ї п/о доби рН вмісту в хворих I і II підгруп було 5,3±0,24 і 5,6±0,23 (Р<0,05), а близько 5-ї п/о доби 5,5±0,23 і 5,7±0,22 (Р<0,05).

Інтегративним показником функції тонкої кишки можна вважати відповідь її на місцеве введення стимулюючого перистальтику мед. препарату (периліуму), безпосередньо до слизової оболонки кишки за допомогою фторопластового катетера. Даний препарат вводився щодня по 2 таблетки, попередньо роздрібнені і розчинені у воді у вигляді суспензії. З відновленням секреторної, моторно-евакуаторної і всмоктувальної функції зменшувався часовий інтервал необхідний для початку дії препарату. Якщо в першу п/о добу введення препарату не викликало появи III фази кишкового циклу, то в 2-у післяопераційну добу у відповідь на введення препарату крім II, розвивалася і III фаза кишкового циклу в хворих обох груп. У хворих II підгрупи, у яких здійснювалася запропонована нами лікувальна програма, зміни носили більш виражене позитивне зрушення в більш короткий проміжок часу. Зокрема, на покращення перистальтичної активності впливало раннє ентеральне (череззондове) харчування. Використовували різні молочні суміши. Починаючи від звичайного дитячого молочного харчування “Малыш” і переходячи, відповідно з приходом на наш ринок, таких видів ентерального харчування як “Инпит” і “Берламин модуляр”. У наших хворих нам вдалось в більш короткий термін нормалізувати рівень білків в організмі, що безумовно позначилося на кращому загоєнні тканей, найшвидшому відновленні функцій ШКТ і в цілому функцій всього організму. Ми віддавали перевагу харчуванню “Берламин модуляр” (Германія) ґрунтуючись на тому, що для його готування немає необхідності заварювати суміш, а це, безперечно, велика перевага в умовах відділень інтенсивної терапії, враховуючи, що харчування необхідно готувати кожні 2-3 години, крім того це дозволяло уникнути руйнівного впливу високих температур на вітаміний, амінокислотний склад живильної суміші.

Ускладнення в післяопераційному періоді свідчили про перевагу запропанованої нами методики лікування (табл. 2).

Таблиця 2.

Характер і кількість ускладнень в контрольній групі і в I та II підгрупах основної групи.

Ускладнення | Контрольна група | I підгрупа | II підгрупа

абс. | % | абс. | % | абс. | %

Неспроможність швів анастомозів | 4 | 5,9 | 1 | 2,3 | - | -

Дихальна і серцева недостатність | 7 | 10,5 | 1 | 2,3 | 1 | 2,6

Печінково-ниркова недостатність | 6 | 8,9 | 1 | 2,3 | - | -

Нагноєння післяопераційної рани | 6 | 8,9 | 3 | 6,8 | 1 | 2,6

Пневмонія | 5 | 7,5 | 1 | 2,3 | 1 | 2,6

Летальність у контрольній групі склала 8 (12,2%) хворих: з них причиною смерті в 5 випадках була поліорганна недостатність, у 2 – серцево-легенева недостатність на тлі післяопераційних пневмоній, у 1- печінково-ниркова недостатність на тлі хронічного персистуючого гепатиту, що існував до операції. У I підгрупі основної групи летальність 4 (9,1%), з них: від поліорганної недостатності вмерло 3 пацієнти, через серцево-судинну недостатність 1 пацієнт. В II підгрупі летальність 1 (2,6%), пацієнт умер через серцево-легеневу недостатність. Представлені дані свідчать про переваги застосування поліфункціонального інтубаційного зонда в сполученні з лікувальною програмою.

Висновки

В дисертаційній роботі на основі впровадження поліфункці-онального зонду та дезінтоксикаціонної череззондової програми вирішене наукове завдання щодо поліпшення результатів хірургічного лікування хворих з ГСТН шляхом розробки нового методу.

1. Розроблений нами інтубаційний зонд (патент України № 59122 А) дозволяє одночасно проводити декомпресію кишечнику та вимірювати основні функціональні показники роботи тонкої кишки, що сприяє проведенню моніторингу роботи кишки, евакуації патологічного кишкового вмісту та своєчасній корекції виявлених порушень.

2. Перевагою запропанованого способу хірургічного лікування важких форм ГСТН є більш раннє (на 2-у – 3-ю добу) та ефективне відновлення клініко-біохімічних показників крові, центральної гемодинаміки, зниження специфічних маркерів інтоксикації в порівнянні з контрольною групою.

3. Підвищення внутрішньопросвітного тиску вище 100 мм вод.ст., а також зникнення III фази кишкової перистальтики, скорочення II фази, значне зменшення максимальної амплітуди кишкових скорочень свідчить про глибоку дисфункцію тонкої кишки, підтверджуючи високу інформативність цих методів, які дають можливість своєчасно виконувати адекватну корекцію виникаючих порушень.

4. В ранньому післяопераційному періоді (1-2-а доба) має місце дискоординація фазової моторики та внутрішньопросвітного тиску на тлі зсуву кривої рН в кислий бік (рН 4,72 –4,78). До 3-5 доби - крива лужності зміщується в лужний бік (рН 5,17-6,01), що супроводжується зниженням внутрішньопросвітного тиску і нормалізацією фазової моторики кишечнику.

5. Серед усіх груп порівняння перевага більш раннього і повноцінного відновлення моторно-евакуаторної і секреторно-резорбтивної функцій кишечнику належала групі хворих, у комплекс лікування яких були включені ентеральна оксигенація, ентеросорбція, введення еубіотиків, прокінетиків, раннє ентеральне харчування.

6. Доказана висока ефективність інтубації кишечнику поліфункціональним зондом із застосуванням дезінтоксикаційної череззондової лікувальної програми (зменшення кількості ускладнень у хворих II підгрупи в 2 рази (Р<0,05), та летальності в 4,7 рази (Р<0,05)), робить цей спосіб інтубації кишечнику методом вибору в лікуванні тяжкої форми гострої спайкової тонкокишкової непрохідності.

Практичні рекомендації

1. З метою декомпресії кишечнику необхідно використовувати інтубаційний поліфункціональний зонд.

2. Для вибору раціональної тактики лікування необхідно здійснювати моніторинг рН кишкового вмісту, внутрішньопросвітного тиску і фазової моторики кишечнику.

3. Для боротьби з ендогенною інтоксикацією на тлі синдрому ентеральної недостатності необхідно здійснювати череззондову лікувальну програму, що включає кишковий лаваж 3 рази на добу - по 200 мл фіз. розчину; 3 рази в день введення сорбентів (ентеросгелю) по 30 мг у зонд; проведення ентеральної оксигенації 3 рази в день (шприцом Жане вводити щораз до 200 см3 кисню); з 2-3 післяопераційної доби вводити еубіотики - канадський йогурт по 1 капсулі 3 рази в день. Загальний курс лікування – від 5 до 7 діб (доки зонд знаходиться в кишечнику). Введення еубіотиків (канадський йогурт) продовжувати і після видалення зонда – per os по 1 капсулі 3 рази в день.

4. Введення кишкових прокінетиків (периліуму) доцільно починати з 1-ї п/о доби, припиняти введення необхідно при нормалізації функції ШКТ, що включає нормалізацію рН, наявність повноцінного координованого кишкового циклу.

5. Рішення про початок годування хворого, а також про інтервали і раціональні дози харчування необхідно приймати орієнтуючись на показання внутрішньопросвітного тиску і фазової моторики. Тенденція до координації моторної діяльності (присутність II, III фаз кишкового циклу, підвищення внутрішньопросвітного тиску у фазу роботи, зниження фонового тиску) є показанням до початку дробового череззондового введення живильних сумішей.

Список публікацій за темою дисертації.

1.

2.

3.

4.

5. Панченко О.В., Сырбу И.Ф. Использование полифункционального интубационного зонда при лечении тяжелых форм острой спаечной тонкокишечной непроходимости // Материалы трудов IX Всеукраинской научно-методической конференции “Актуальні питання викладання та сучасні проблеми хірургії”.-Запорожье.-2003.-Выпуск IX.-С.341-347.

6. Панченко О.В. Опыт применения коардинакса у больных с острой спаечной кишечной непроходимостью // Материалы Всеукраинской научно-практической конференции с международным участием “Сучасні методи діагностики і лікування в клініці внутрішніх хвороб”.-Винница.-2004.-Выпуск 8.-С.139-140.

7. Патент 59122 А Україна, МПК А61В17/00. Спосіб лікування ентеральної недостатності при важких формах гострої спайкової кишкової непрохідності та зонд для його здійснення / О.В. Панченко, І.Ф. Сирбу, Ю.І. Решетілов.-№2003020903; заявл. 03.02.2003; опубл. 15.08.2003 // Промислова власність.-2003.-№8.-С.4.33.

8. Патент України 70891 А, МПК А61В17/00 Спосіб лікування гострої спайкової кишкової непрохідності / Капшитарь А.В., Панченко О.В.- №20031213294; заявл. 31.12.2003; опубл. 15.10.2004 // Промислова власність.-2004.-№10(1).-С.4.29.

АНОТАЦІЯ

Панченко Ольга Василівна Декомпресія кишечнику поліфункці-ональним зондом у сполученні з внутрішньопросвітною оксигенацією і ентеросорбцією у комплексному хірургічному лікуванні важких форм гострої спайкової тонкокишкової непрохідності. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.03.02 – хірургія. – Запорізька медична академія післядипломної освіти, Запоріжжя, 2005.

Дисертація присвячена поліпшенню результатів хірургічного лікування хворих з тяжкими формами гострої спайкової тонкокишкової непрохідності. Вперше з метою інтубації кишечнику застосований поліфункціональний зонд, що дозволяє крім основної функції дренування виконувати моніторинг показників функції кишечнику – рН метрію, вимір внутрішньопросвітного фазового тиску і фазову моторику кишечнику. Виявлено залежність змін показників центральної гемодинамики, маркерів ендогенної інтоксикації в крові, рН кишкового вмісту, фазового внутрішньопросвітного тиску, моторики кишечнику від ступеня тяжкості кишкової непрохідності. Розроблена череззондовая лікувальна прграмма, що включає комплекс заходів, спрямованих на боротьбу з ендогенною інтоксикацією на тлі синдрому ентеральної недостатності. Розроблено показання до найбільш раціонального застосування і дозування ентеральної оксигенації, ентеросорбції, ранньому ентеральному череззондовому харчуванню, еубіотикам, прокінетикам у залежності від параметрів центральної гемодинамики, маркерів інтоксикації, показань рівня відновлення функцій ШКТ. У роботі доведено, що запропонований алгоритм вибору методу хірургічного лікування дозволяє оптимізувати лікувальну тактику і знизити кількість післяопераційних ускладнень, летальність у 2 рази.

Ключові слова: гостра спайкова тонкокишкова непрохідність, ендогенна інтоксикація, поліфункціональний зонд, моніторинг, лікування.

АННОТАЦИЯ

Панченко Ольга Васильевна Декомпрессия кишечника полифункциональным зондом в сочетании с внутрипросветной оксигенацией и энтеросорбцией в комплексном хирургическом лечении тяжелых форм острой спаечной тонкокишечной непроходимости. – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03.02 – хирургия. – Запорожская медицинская академия последипломного образования, Запорожье, 2005.

Диссертационная работа посвящена лечению больных ОСТН. За период 2001 по 2004 гг. в 3-х хирургических оделениях больницы скорой помощи г.Запорожья находились на лечении 150 больных с ОСТН, потребовавших в процессе оперативного вмешательства постановки интубационного зонда.

При оценке состояния больного принимали во внимание жалобы, длительность заболевания, данные объективного исследования (наличие перистальтики, ЧСС, АД, ЧД), данные дополнительных методов исследования (на обзорной рентгеноскопии – наличие арок, чаш Клойбера, пассаж бария по кишечнику; в клинико-биохимических анализах - количество эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, показатели билирубина, креатинина, электролитов).

Больным как контрольной, так и основной групп в