АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕВРОЛОГІЇ, ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ

ПОМЕРАНЦЕВА ОЛЬГА ВАЛЕНТИНІВНА

УДК 616.8-009.17-06:616.831-001.31

неврологічні Особливості астенічного синдрому у хворих з віддаленими наслідками легкої закритої черепно-мозкової травми та його диференційована корекція

14.01.15 – нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий керівник | доктор медичних наук, професор Деменко Василь Дмитрович, Харківська медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедри невропатології та дитячої неврології.

Офіційні опоненти | доктор медичних наук, професор Тайцлін Віталій Йосипович, Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, головний науковий співробітник відділу неврології та нейрохірургії.

доктор медичних наук, професор Грицай Наталія Миколаївна, Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, завідуюча кафедрою нервових хвороб із нейрохірургією.

Провідна установа | Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Захист відбудеться “30” березня 2005 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.566.01 при Інституті неврології, психіатрії та наркології АМН України за адресою: 61068, м.Харків, вул. Ак. Павлова, 46.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України за адресою: 61068, м.Харків, вул. Ак. Павлова, 46.

Автореферат розіслано “28” лютого 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук Л.І. Дяченко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Закрита черепно-мозкова травма (ЗЧМТ) має високу та зростаючу поширеність і зустрічається найчастіше у осіб молодого та середнього віку (20-50 років), тобто в найбільш працездатній групі населення (Волошин П.В., 2000-2004; Пішель Я.В.,1999-2002; Назаренко В.Г., 1997-2003; Мироненко Т.В., 1999-2003; Кушнір Г.М., 1999, 2000; Білик В.Д., 2002-2003; Пашковський В.М., 1998, 2001; Шкробот С.І., 2002-2004; Герцев М.М., 2000, 2002; Reider-Groswasser Irith et al., 2000).

Більш, ніж у 60% пацієнтів, які перенесли закриту черепно-мозкову травму, виникають різні варіанти патології нервової системи, що призводить до соціально-трудової дезадаптації великого контингенту хворих (Волошин П.В., 1998-2004; Тайцлiн В.Й, 1997-2004; Деменко В.Д., 1998-2004; Дзяк Л.А., 1999-2003; Мерцалов В.С., 1994-2003; Віничук С.М., 1999, 2003; Панченко Є.М. 1999-2003; Пітик М.І., 1998, 2003; Ярош О.О.,1997, 2000; Warden Deborah L. et al., 1997).

Значна кількість наслідків ЗЧМТ (35-88% випадків), велика рiзноманiтнiсть їх клінічних проявів та тяжкості, необхідність успішної розробки науково обгрунтованих прогнозів перебігу травматичної хвороби головного мозку потребують поглибленого вивчення різних аспектів цiєi проблеми (Курако Ю.Л.,1991-2002; Деменко В.Д., 2002; євтушенко С.К., 2002; Грицай Н.М., 1998-2002; Григорова І.А., 1999-2003; Михайлов Б.В.,1990-2000;Єжова В.О., 2000, 2004; Packard Russell C. et al., 1997; Williams Isla M. et al., 1997).

Астенічний синдром і його варіанти (астено-вегетативний, астено-невротичний, астено-депресивний, астено-фобiчний) при віддалених наслідках легкої ЗЧМТ діагностуються найбільш часто. Однак, наукових робіт, присвячених вивченню його особливостей у віддаленому періоді ЗЧМТ, дуже мало (Курако Ю.Л., 1989; Ліхтерман Л.Б., 1994)

Маловивченими залишаються МРТ та КТ порушення речовини, шлуночків мозку та субарахноїдальних просторів при наявності в клініці віддаленого періоду астенічного синдрому та його варіантів, особливості порушення церебральної гемо- та ліквородинаміки, біоелектричної активності головного мозку.

Дані про клініко-нейропсихологічні особливості астенічного синдрому в залежності від переважно ліво-чи правопівкулевої локалізації морфологічних змін носять розрізнений та фрагментарний характер, що пояснюється малочисельністю досліджень.

Недостатньо чітко розроблені й методи лікування різних варіантів астенічного синдрому. Цілеспрямовані терапевтичні схеми дозволять не тільки скоротити час лікування хворих з віддаленими наслідками легкої закритої черепно-мозкової травми (ВН ЗЧМТ), полегшити відновлення соціальної адаптації, а й за рахунок досягнення стабілізації функціонального стану мозку запобігти швидкого загострення астенічних проявів, які можуть виникати при поверненні пацієнтів до роботи.

Астенічний синдром або його варіанти виникають у багатьох хворих молодого та середнього віку після перенесеної легкої ЗЧМТ. Ці прояви утруднюють адаптацію хворих в своїй родині та на виробництві, підлягають швидкому загостренню при наявності незначних чинників, що призводить до тривалої втрати працездатності. Враховуючи все вищевказане стає зрозумілим, що проблема діагностики і лікування астенічного синдрому у віддаленому періоді легкої ЗЧМТ має не тільки медичне, а і велике соціально-економічне значення і обумовлює актуальність даного наукового дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана як фрагмент планової науково-дослiдницькоi роботи кафедри невропатологii та дитячої неврологii Харківської медичної академії післядипломної освіти на тему: “Особливості формування епілептичних синдромів і неепілептичних пароксизмів при різних структурних поразках головного мозку у віддаленому періоді закритої черепно-мозкової травми у дорослих і дітей” (реєстр. № 0102U002555).

Мета і задачі дослідження. Мета - на підставі вивчення структурних і функціональних розладів головного мозку покращити діагностику астенічного синдрому при віддалених наслідках легкої ЗЧМТ та розробити його диференційовані патогенетично обґрунтовані терапевтичні заходи.

Для досягнення поставленої мети необхідно було вирішити наступні задачі:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Об'єкт дослідження – 163 хворих з астенічним синдромом та його варіантами у віддаленому періоді легкої закритої черепно-мозкової травми.

Предмет дослідження – клінічні, магнітно-резонансні або комп’ютерно-томографічні та електрофізіологічні показники у хворих з астенічним синдромом та його варіантами в клініці віддаленого періоду легкої закритої черепно-мозкової травми.

Методи дослідження. Клінічне обстеження хворих, нейропсихологічне дослідження деяких когнітивних функцій, магнітно-резонансна (МРТ) або комп’ютерна томографія (АКТ), ехоенцефалографія (Ехо-ЕС), доплерографія (ТКУЗДГ), реоенцефалографія (РЕГ), електроенцефалографія (ЕЕГ).

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на основі сучасного комплексного обстеження 163 хворих вивчені неврологічні особливості астенічного синдрому та його варіантів при віддалених наслідках легкої ЗЧМТ. Визначені структурні порушення речовини головного мозку, стан церебральної гемодинаміки, біоелектричної активності мозку, клініко-психологічні та вегетологічні ознаки астенії у обстеженого контингенту пацієнтів. Встановлені взаємовідношення між наявністю чи відсутністю структурних змін та можливістю розвитку астенічного синдрому у віддаленому періоді легкої ЗЧМТ. Виявлені особливості клініко-параклінічних характеристик цього синдрому в залежності від ліво- чи правопівкулевої локалізації морфологічних порушень, які проявляються суб’єктивними та об’єктивними неврологічними симптомами, наявністю асиметрії кровонаповнення за даними РЕГ та зниженням лінійної швидкості кровотоку (ЛШК) з відповідної сторони за результатами ТКУЗДГ, особливостями змін біоелектричної активності головного мозку, порушенням темпу психічних процесів, обсягу уваги, пам’яті та розподілу базальних емоцій при проведенні нейропсихологічного обстеження, відмінностями у вегетативному статусі обстежених пацієнтів.

На основі виявлених структурно-функціональних взаємовідношень розроблені диференційовані комплекси лікування при різних варіантах астенічного синдрому.

Практичне значення отриманих результатів. Встановлення основних клінічних форм та особливостей перебігу посттравматичного астенічного синдрому сприяло розробленню рекомендацій щодо проведення диспансеризації та експертної оцінки хворих, які перенесли легку ЗЧМТ.

Виявлений характер структурних, нейро-, лікворо- та гемодинамічних порушень, які визначають патогенетичні ланки формування астенічного синдрому, дозволили уточнити схеми лікування хворих з різними його варіантами.

Визначені клінічні, нейропсихологічні та електрофізіологічні характеристики астенічного синдрому при ліво- або правопівкулевій локалізації структурних порушень дозволяють покращити його діагностику у віддаленому періоді легкої закритої черепно-мозкової травми.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним закінченим науковим дослідженням автора. Дисертантом особисто проведений аналіз вітчизняних та іноземних літературних даних, присвячених проблемі особливостей астенічного синдрому при віддалених наслідках легкої закритої черепно-мозкової травми. Особисто виконаний патентно-інформаційний пошук, а також проаналізовані і узагальнені результати неврологічного, нейропсихологічного, нейровізуалізаційних та нейрофізіологічних методів дослідження в вивчаємій категорії хворих. Проведені співставлення між клінічними, нейропсихологічними, електроенцефалографічними, доплерографічними та реоенцефалографічними особливостями астенічного синдрому та ліво- чи правопівкулевою локалізацією морфологічних змін. Результати досліджень особисто згруповані в таблиці, рисунки і оброблені методами математичної статистики.

Апробація і впровадження результатів дослідження в практику. Основні положення дисертації доповідались і обговорювались на науково-практичних конференціях молодих вчених “Нові технологii в медицині” (Харків, 2000; 2001; 2002); розширеному засіданні кафедри невропатологii та дитячої неврологii Харківської медичної академії післядипломної освіти (Харків, 2000); науково-практичній конференцii неврологів Харківської області та м. Харкова (Харків, 2001; 2003); II Національному Конгресі неврологів, психіатрів та наркологів України “Психоневрологія 21 століття” (Харків, 2002); IX симпозіумі Української протиепілептичної Ліги з міжнародною участю. Результати дослідження впроваджені в практику центральної клінічної лікарні Укрзалізниці м. Харкова, обласної клінічної лікарні м.Луганська, Київської клінічної міської психоневрологічної лікарні №1. Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі невропатології та дитячої неврології Харківської медичної академії післядипломної освіти, на кафедрі неврології факультету удосконалення лікарів Луганського державного медичного університету.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 наукових робіт: 8 у фахових журналах, рекомендованих ВАК України, і 7 в збірках наукових робіт. Дві з них на міжнародному рівні, із 15-ти опублікованих праць – 11 самостійних.

Структура і об'єм дисертації. Основний текст дисертації викладений на 149 сторінках і складається із вступу, огляду літератури, розділу “Матеріали та методи дослідження”, 3-х розділів власних досліджень, заключної частини, висновків, практичних рекомендацій. Перелік використаної літератури містить 230 джерел, з яких 149 викладені кирилицею і 81 - латиницею. Робота ілюстрована 34 таблицями і 29 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. В дослідження було залучено 163 пацієнта з наявністю астенічного синдрому або його варіантів у віддаленому періоді легкої ЗЧМТ. Серед обстежених жiнок було 65 (39,9%), чоловiкiв – 98 (60,1%), переважали хворі молодої вікової категорії та середнього віку (табл.1).

Таблиця 1

Розподіл хворих основної групи за віком.

Вiковi категорії | Кількість жінок | Кількість чоловіків | Загальна кількість

абс. | % | абс. | % | Абс. | %

До 20 років | 3 | 1,8 | 23 | 14,1 | 26 | 15,9

21-30 | 12 | 7,4 | 18 | 11 | 30 | 18,4

31-40 | 21 | 12,9 | 28 | 17,2 | 49 | 30,1

41-50 | 21 | 12,9 | 16 | 9,8 | 37 | 22,7

51-60 | 8 | 4,9 | 12 | 7,4 | 20 | 12,3

61-70—— | 1 | 0,6 | 1 | 0,6

Усього | 65 | 39,9 | 98 | 60,1 | 163 | 100

У більшості пацієнтів тривалість віддаленого періоду в основному була понад 5 років.

В складі контрольної групи (20 осіб) були обстежувані, які в анамнезі перенесли ЗЧМТ, але після цього до лікаря не зверталися та мали хороше самопочуття. Серед них жінок було 40%, чоловіків – 60%, переважна їх кількість за віком відносилася до молодої вікової категорії (до 45 років).

Виявлення морфологічних змін відбувалося за даними АКТ або МРТ. Наявність гідроцефалії третього шлуночка мозку оцінювалась також за допомогою ЕхоЕС. МРТ головного мозку здiйснювалась на магнiтному рентгенiвському обчислювальному томографi “Образ - 1”. АКТ проводилась на рентгенiвському обчислювальному томографi СРТ-1010.

За допомогою МРТ або КТ були визначені розміри, форма і локалізація як вогнищевої патології головного мозку, так і дифузної. Одним з найбільш частих ознак структурних змін при ВН ЗЧМТ є гідроцефалія. Внутрішня гідроцефалія встановлюється при виявленні розширення шлуночкової системи мозку, зовнішня – при розширенні борозен півкуль мозку і субарахноїдальних просторів у цілому. Ступінь вираженості внутрішньої гідроцефалії оцінювалась по критеріям, розробленим С.Б. Вавіловим (1986). Незначно вираженою внутрішня гідроцефалія визнавалась при збільшенні поперечного розміру переднього рогу бокових шлуночків мозку, або їх центрального відділу, або поперечного розміру третього шлуночка до 30%, помірно вираженою – при розширенні вказаних відділів до 60%, вираженою – якщо 60% і більше. Ступінь вираженості зовнішньої гідроцефалії оцінювалась по критеріям, запропонованим I. Mees (1980).

З метою визначення наявності або відсутності гідроцефалії третього шлуночка мозку, а також ступеню її вираженості нами використовувався ехоенцефалоскопічний метод дослідження. Проведення ЕхоЕС здійснювалось за допомогою ехоенцефалоскопа “ЕХО - 11”. При цьому ступінь вираженості гідроцефалії третього шлуночка головного мозку оцінювалась за наступними критеріями: незначно вираженою гідроцефалія вважалась при розширенні третього шлуночка до 6 мм: помірно вираженою – від 6 до 8 мм; вираженою – більше 8 мм. (Зєнков Л.Р., 2001, Іванов Л.Б., Єрмолаєва Т.П., Сахно Ю.Ф.,2001).

Вивчення особливостей мозкового кровообігу виконувалось за допомогою РЕГ та ТКУЗДГ. Доплерограму фіксували використовуючи доплерограф “Sigma iris 880”. Сканування відбувалось через “ультразвукове вікно”, розташоване на 2-3 см вище виличної дуги, де в найменшому ступені поглинаються ультразвукові сигнали. При вказаному положенні датчика досліджувався лінійний судинний кровотiк по передній, середній та задній мозкових артеріях. Кровопостачання по основній артерії мозку оцінювалось через великий потиличний отвір. Отримані доплерограми оцінювались як візуально, так і за допомогою комп’ютерної обробки. Під час дослідження фіксували максимальну, середню і кінцеву лінійну швидкості кровотоку по середній, передній та задній мозковим артеріям праворуч і ліворуч, а також по основній артерії. Крім цього, для характеристики циркуляторного опору аналізували значення індексу Пурсело, який у нормі варіює від 0,55 до 0,75, і пульсаційний індекс (його нормальні значення для ВСА – 0,95-0,96; для передніх мозкових артерій – 0,84-0,88; для середньої мозкової артерії – 0,54-0,89) (Кунцевич Г.І., 2000, Лелюк В.Г., Лелюк С.Е., 1999).

Реєстрування РЕГ проводилося на програмно–апаратному комплексі “РЕГIНА” з використанням традиційних фронто-мастоїдальних та окципiто-мастоїдальних відведень. За допомогою цього метода оцінювали кровонаповнення, тонус та еластичність судин мозку, швидкість поширення пульсової хвилі, час протікання та виразність регiонарних судинних реакцій.

Вивчення функцiонального стану головного мозку з фiксуванням коливань електричних потенцiалiв, якi генеруються нервовими клiтинами, відбувалося за допомогою електроенцефалографічного програмно–апаратного комплексу DХ – 4000 “Practic”. Електроди розмiщувалися за мiжнародною схемою “10- 20” (Jasper H., 1957). Запис проводився в унiполярних вiдведеннях у станi спокою, при вiдкриваннi та закриваннi очей, ритмiчнiй фотостимуляцiї з частотою 2-10 Гц, трихвилинній гіпервентиляцiї. При якісному аналізі ЕЕГ враховувались фонові, хвильові, частотно-амплітудні і зональні характеристики. Діагностично вагомими були наступні ЕЕГ-показники: виражені дифузні порушення біоелектричної активності мозку, зниження загального рівня біопотенціалів головного мозку, пароксизмальна активність, іритативні зміни, дизритмія, ознаки дисфункції серединних структур мозку, дезорганізація основного ритму, а також відсутність ознак порушення біоелектричної активності головного мозку.

Таким чином, за результатами АКТ або МРТ і Ехо-ЕС визначалась наявність структурних змін, їх форма і ступінь вираженості. За даними ТКУЗДГ та РЕГ оцінювався стан церебральної гемодинаміки. Біоелектрична активність головного мозку оцінювалась за результатами ЕЕГ.

Для об’єктивiзацii функцiонального стану головного мозку, тобто його вищих iнтегративних функцiй, та бiльш детальної синдромологiчної характеристики стану хворих, а також з метою вивчення особливостей реагування на різнопланові психологічні навантаження було проведено нейропсихологiчне дослідження. Для вивчення об’єму уваги використовувалась методика “розшукування чисел” за допомогою таблиць Шульте. Визначення здатності перемикання уваги відбувалось з використанням таблиці Платонова. Для виявлення коливань уваги у відношенні до однорідних зорових подразників в умовах тривалого перевантаження зорового аналізатора застосовувалась коректурна проба. Проективна методика непрямого опитування А.Е.Ольшаннiкової – Л.А.Рабінович була використана для вивчення базальних емоцiй хворих, які визначають напрямок поведінкових реакцій індивідуумів. З метою оцінки стану механічної пам’яті пацієнтів, втомлюваності, активності уваги використовувалась методика “завчання десяти слів”. Результати проведених нейропсихологічних тестів представлені у формі таблиць та графіків.

В зв’язку з частим ураженням гiпоталамуса, ретикулярної формацiї мозкового стовбура, неспецифiчних структур лобно- та скронево- медiобазальних вiддiлiв мозку, тобто рiзних ланок лiмбiчної системи, включаючи i надсегментарнi вегетативнi структури, вегетативнi порушення є невiд’ємною часточкою астенiчного синдрому вiддаленого перiоду ЗЧМТ (Волошин П.В., 1990, Дубенко Є.Г., Григорова І.А., Морозова О.Г. та інш., 2001). Також вiдомо, що вегетативнi зрушення у цьому перiодi травми можуть бути однiєю з основних причин стану соцiальної дезадаптацiї (Осетров О.С., 1995). Для оцiнки особливостей функцiонування вегетативної нервової системи визначали вихiдний вегетативний тонус, вегетативну реактивнiсть та вегетативне забезпечення дiяльностi. Загальний вихiдний вегетативний тонус вивчався за допомогою таблицi Гийома-Вейна (1991, 1998). Вегетативний тонус в серцево-судинній сфері визначався обчислюванням з подальшим аналізом вегетативного iндексу Кердо. Вегетативна реактивнiсть дослiджувалась за допомогою окосерцевого (Даньїнi-Ашнера) i синокаротидного (Чермака-Герінга) рефлексiв. Для визначення стану вегетативного забезпечення дiяльностi використовувалась ортоклiностатична проба.

Кожний отриманий показник оцінювали у відповідних одиницях, виражали в абсолютних числах i відсотках. Статистико-математичне опрацювання отриманих результатів проводили за допомогою ПЕОМ типу IBM PC AT i пакета прикладного програмного забезпечення “Microsoft Office”.

Результати дослідження та їх обговорення. Детальна клініко-неврологічна та нейропсихологічна характеристика хворих у віддаленому періоді легкої ЗЧМТ дозволила діагностувати гіперстенічний варіант астенічного синдрому у 65 пацієнтів (39,9%), гіпостенічний варіант був визначений у 27 обстежених (16,6%), також виявлявся астено-невротичний синдром (32,5%), астено-вегетативний (7,9%) та астено-іпохондричний (3,1%) синдроми.

При комп’ютерній томографії у третини обстежених хворих чітких ознак порушення щільності мозкової тканини визначено не було. У числі виявлених змін були представлені: гідроцефалія (зовнішня, внутрішня – симетрична й асиметрична, змішана), арахноїдальні та поренцефалічні кісти, ознаки дифузного чи локального атрофічного процесу, явища ущільнення і стовщення оболонок мозку, як ознаки арахноїдиту тієї чи іншої локалізації (табл.2).

Таблиця 2

Характер структурних порушень у обстежених хворих за даними МРТ або АКТ.

Виявлені структурні зміни | Абсолютна кількість хворих | %

Норма | 53 | 35,1

Гідроцефалія | Зовнішня | 38 | 25,2

Внутрішня симетрична | 12 | 7,9

Внутрішня асиметрична | 14 | 9,3

Змішана | 32 | 21,2

Атрофічний процес | Локальний | 5 | 3,3

Дифузний | 4 | 2,7

Ущільнення оболонок мозку | 7 | 4,6

Кісти | 10 | 6,6

Таким чином, найбільш частим морфологічним субстратом астенічного синдрому та його варіантів у обстежених пацієнтів були зовнішня і змішана незначно виражена гідроцефалія.

За даними ЕхоЕС у переважної більшості хворих зсуву серединного М-ехо не відзначалося або воно було в межах, припустимих нормою (до 2 мм). Ширина III шлуночка осіб з астенічним синдромом у віддаленому періоді ЗЧМТ складала в середньому (6,9±0,79) мм, у контрольній групі – (4,7±0,34) мм (р<0,05).

Дослідження морфологічних ознак контрольної групи виявили достовірно менший відсоток структурних та ліквородинамічних змін.

В більшості випадків розвиток астенічного синдрому визначався порушеннями церебральної гемодинаміки, які виникли як результат перенесеної травми. Переважно виявлявся дистонічний характер змін судинного тонусу (41,9%) у вигляді переміжно підвищеного, нормального або зниженого тонусу. Одними з найчастіших варіантів реографічних змін (46,3%) є ознаки утрудненого венозного відтоку з порожнини черепа різного ступеня вираженості. Вивчення церебрального кровотоку за результатами ТКУЗДГ дозволило встановити наявність гемодинамічних порушень у вигляді підвищення циркуляторного опору стінок судин та ознак венозної дисциркуляції (табл.3).

Можна припустити, що виниклі в результаті травми дисциркуляторні порушення, які призводять до ішемії тканин мозку, забезпечують метаболічну основу для розвитку астенічного синдрому.

Таблиця 3

Доплерографічні ознаки зміни гемодинаміки мозку у обстежених хворих.

ДГ-ознаки | Основна група | Контрольна група | Р

Абс. к-сть хворих | % | Абс. к-сть хворих | %

Підвищення циркуляторного опору | 18 | 38,3 | 1 | 5 | <0,05

Венозна дисциркуляція | 17 | 36,2 | 3 | 15 | <0,05

Нормальна ТКУЗДГ –картина | 12 | 25,5 | 17 | 85 | <0,01

Про особливості нейродинамічних порушень, що виступають одним із важливих факторів виникнення посттравматичного астенічного синдрому та його варіантів, свідчили результати ЕЕГ–дослідження, які показали наявність різного ступеня вираженості та якості дифузних змін біопотенціалів головного мозку, також наявність локальних порушень зареєстрованих потенціалів і їх якісні характеристики (табл.4).

Таблиця 4

Характеристика виявлених ЕЕГ-ознак у обстежених хворих.

Виявлені ЕЕГ-ознаки | Основна група | Контрольна група | Р

Абс. к-сть хворих | % | Абс. к-сть хворих | %

Дифузні зміни біопотенціалів головного мозку | 151 | 96,8 | 3 | 15 | <0,001

Зниження рівня біопотенціалів головного мозку з реєстрацією середньо - або низькоамплітудної повільнохвильової активності | 99 | 63,5 | 5 | 25 | <0,05

Ознаки дезорганізації ритміки | 38 | 24,4 | 4 | 20 | -

Іритативні зміни | 25 | 16 | - | - | <0,05

Ознаки локальних змін | 18 | 11,5 | - | - | <0,05

Пароксизмальна активність | 40 | 25,7 | - | - | <0,05

Явища дисфункції серединних структур мозку | 22 | 14,1 | 2 | 10 | -

Варіант норми | 5 | 3,2 | 6 | 30 | <0,01

Таким чином, найбільш частими ЕЕГ-ознаками були дифузні зміни біоелектричної активності головного мозку і зниження загального рівня біопотенціалів. Зміни основних ритмів ЕЕГ та наявність патологічних видів активності виступають як відображення складних патоморфологічних і патофізіологічних реакцій мозку у віддаленому періоді легкої ЗЧМТ.

Вивчаючи особливості когнітивних функцій при астенічному синдромі, необхідно відмітити, що основою їх проявів є дисфункція неспецифічних систем головного мозку, це створює сприятливий фон для зриву нестійкої та легко порушуваної компенсації у віддаленому періоді легкої ЗЧМТ. Зміни когнітивних функцій мозку у обстеженої категорії хворих полягають в звуженні обсягу уваги та погіршенні можливості її переключення, зниженні працездатності зі збільшенням кількості помилок до кінця виконання проби, в зниженні пам’яті та в наявності астенічних рис при вивченні базальних емоцій зі зниженням позитивної модальності та підвищенням значення негативних емоцій (табл.5, 6).

Таблиця 5

Результати проби відшукування чисел по таблицях Шульте |

Основна група | Контрольна група | Р

Час, витрачений

на 1 таблицю (сек.) | 59,11±1,3 | 44,3±0,06 | <0,01

Сумарний час, витрачений на 4 таблиці (сек.) | 236,44±1,46 | 177,2±0,09 | <0,01

Таблиця 6

Результати дослідження пам’яті за допомогою методики завчання 10 слів. |

Основна група | Контрольна група | Р

Кількість слів при безпосередньому відтворенні | 8,3±0,5 | 9,4±0,27 | <0,05

Кількість слів при відстроченому відтворенні | 7,7±0,43 | 9,2±0,24 | <0,05

Точна діагностика гіперстенічного та гіпостенічного варіантів астенічного синдрому заснована також на результатах дослідження вищих інтегративних функцій мозку. Різницею між вказаними варіантами астенії є початкові показники та їх динаміка у виконанні методики відшукування чисел по таблицях Шульте та коректурної проби, особливості мнестичної продуктивності в тесті „завчання 10 слів”, а також більш істотне підвищення відсоткових характеристик страху та печалі у хворих з гіпостенічним варіантом при здійсненні проективної методики непрямого опитування А.Е.Ольшаннікової – Л.А.Рабінович (табл.7).

Таблиця 7

Показники страху, гніву та печалі при виконанні методики непрямого опитування А.Е.Ольшаннікової – Л.А.Рабінович

Досліджувані модальності | Гіперстенічний варіант | Гіпостенічний варіант | Нормативні показники

Страх | 46,9±3,9 | 57,3±4,16* | 40,7

Гнів | 50,1±4,4 | 54,5±2,4 | 47,3

Печаль | 49,7±5,1 | 63,1±3,6* | 34,01

Негативні емоції | 48,9±5,2 | 58,3±4,8* | 40,7

Позитивні емоції | 58,7±6,9 | 54,21±3,7 | 64,5

* - статистично достовірна різниця при порівнянні результатів дослідження хворих з гіпер- та гіпостенічним варіантом астенічного синдрому, р<0,05

Вегетативний статус пацієнтів з астенічним синдромом та його варіантами у віддаленому періоді легкої ЗЧМТ характеризується парасимпатікотонією в стані спокою (57,1%), зниженою вегетативною реактивністю (77,9%) та надлишковим вегетативним забезпеченням фізичної діяльності (80,4%).

Визначена залежність клінічних проявів астенічного синдрому від локалізації анатомічного ураження мозку. В групі хворих з переважно лівобічною локалізацією структурних порушень було виявлено збільшену відсоткову представленість скарг на періодичний головний біль, знижений фон настрою, наявність майже постійної тривожності. В групі пацієнтів з правопівкулевим розташуванням структурних змін переважали скарги на головний біль постійного характеру, плаксивість, наявність коливань АТ та вегетативних пароксизмів. При дослідженні неврологічного статусу було визначено, що в обох групах на фоні дифузних симптомів мозкового органічного дефіциту майже в рівномірних кількісних показниках зустрічаються ознаки рухових порушень у вигляді лівобічної (31,3%) або правобічної (30%) пірамідної недостатності або рідко спастичного парезу. При наявності в клініці захворювання декількох синдромів в групі хворих з лівопівкулевими порушеннями в 85% випадків зустрічалося сполучання астенічного синдрому з синдромом лікворно-венозної дистензії (р<0,05), в групі з правопівкулевими структурними порушеннями в 87,5% хворих переважала представленість сукупності астенічного синдрому та синдрому вегетативної дистонії (р<0,05). Визначення гемодинамічних характерних рис за допомогою РЕГ та ТКУЗДГ при різній локалізації морфологічних зрушень у обстежених хворих показало наявність асиметрії кровонаповнення головного мозку переважно в басейні внутрішньої сонної артерії (84,3% обстежених) та зниження ЛШК по магістральним артеріям на боці з порушеною морфологією (67,4% обстежених осіб). ЕЕГ – дослідження дозволило виявити, що при наявності морфологічних дефектів зліва або справа в головному мозку реєструються найчастіше помірні загальномозкові порушення біоелектричної активності з наявністю міжпівкулевої асиметрії, фокусів патологічної активності переважно у відведеннях на відповідному боці, явищами дезорганізації ритміки з підвищенням потужності хвиль ?- та ?-діапазонів на стороні ураження. Зафіксовані білатерально-синхронні спалахи повільних хвиль також мають амплітудне переважання на боці структурних порушень (табл.8).

Таблиця 8

Взаємовідношення між особливостями локалізації морфологічних порушень та ЕЕГ – ознаками.

ЕЕГ-ознаки | Лівобічна локалізація | р | Правобічна локалізація | р

Помірні дифузні зміни біопотенціалів головного мозку | 17 | 85% | <0,01 | 14 | 87,5% | <0,01

Ознаки дезорганізації ритміки | 11 | 55% | <0,05 | 10 | 62,5% | <0,05

Іритативні зміни | 4 | 20% | - | 6 | 37,5% | -

Ознаки локальних змін | 12 | 60% | <0,05 | 6 | 37,5% | -

Пароксизмальна активність | 7 | 35% | - | 4 | 25% | -

Явища дисфункції серединних структур мозку | 6 | 30% | - | 12 | 75% | <0,05

Проведення експериментально-психологічного дослідження визначило, що при лівобічній локалізації структурних порушень відмічається більш істотне зниження темпу психічних процесів та зменшення обсягу уваги. Погіршення мнестичної діяльності проявляється в зниженні обсягу безпосереднього відтворення при правобічній локалізації структурних порушень, а у хворих з лівобічним розташуванням морфологічних змін виявлені розлади відсроченного відтворення запам’ятованих слів. Результати опитування пацієнтів за методикою А.Е.Ольшаннікової – Л.А. Рабінович свідчили про те, що у обстежених хворих з лівобічною локалізацією структурних порушень виявлялося більш суттєве підвищення показників страху - 53,9±1,29 (при правобічній локалізації – 43,1±1,07; р<0,05) та печалі - 61,5±0,98 (при наявності морфологічних змін справа – 48,6±0,7; р<0,05). В залежності від особливостей локалізації морфологічних порушень зазначена наявність ейтонії або парасимпатикотонії при лівобічному розташуванні структурних змін, а при правопівкулевій локалізації частіше виявлялася симпатикотонія. Знижена вегетативна реактивність більш характерна для хворих з лівопівкулевими змінами, спотворена вегетативна реактивність зустрічалася при правобічному розташуванні структурних порушень. Надлишкова вегетативна забезпеченість діяльності спостерігалась у пацієнтів також при правопівкулевих морфологічних змінах, а при лівобічних процесах вона частіше була не порушеною. Виявлена дисфункція когнітивної та вегетативної сфер вказує на наявність дезадаптивних явищ, потребуючих відповідної комплексної корекції.

В нашому дослідженні запропонований комплекс диференційованої терапії астенічного синдрому в залежності від його варіанту, порушень когнітивних функцій, вираженості та направленості вегетативного дисбалансу, а також детально описане комплексне патогенетично спрямоване застосовуване в клініці медикаментозне та немедикаментозне лікування. При гіперстенічному варіанті астенічного синдрому пацієнтам призначався комплекс препаратів, які підсилюють обмінні процеси в нервовій системі і не викликають значних психостимулюючих ефектів – ноофен та інстенон у дозуваннях: 0,25мг 3рази на день і 1 таблетка (етаміван – 50 мг, гексобендин – 20 мг, етофілін – 60 мг) 2-3 рази в день відповідно. Ноофен використовувався як препарат, який має помірну транквілізуючу дію. Вазоактивні властивості інстенона за допомогою впливу на церебральну гемодинаміку сприяють поліпшенню метаболічних процесів у нейронах та відновленню адаптивних можливостей головного мозку. Використання вказаної схеми лікування обумовлено окрім нейротрофічної, нейромодуляторної та нейротрансміттерної дії обох препаратів ще й седативним, гіпнотичним та транквілізуючим ефектом ноофена, що пов’язаний з впливом його на ГАМК-ергічну нейромедіаторну систему.

При гіпостенічному варіанті астенічного синдрому у якості патогенетично обґрунтованої терапевтичної схеми нами запропонована комбінація препаратів: луцетам у дозі 400-800 мг 2-3 рази в день та інстенон-форте по 1 драже (етаміван – 100 мг, гексобендин – 60 мг, етофілін – 60 мг) 2-3 рази в день після їжі. Під впливом зазначених засобів підсилюється і стає стабільнішим збуджувальний процес у кортикальних структурах мозку, що призводить до антиастенічного і психоенергизуючого ефектів. Проявлення цих властивостей стає можливим в зв’язку із сумісним вживанням такого потужного ноотропа, як луцетам, і комбінованого препарату інстенон, а також завдяки підвищенню вмісту етамівана та гексобендина у драже форте інтенона, що сприяє істотній активації „енергетичного статусу” нервової клітини та забезпеченню вегетостабілізуючої дії.

Показана терапевтична ефективність схем лікування за рахунок врегулювання порушень кіркової нейродинаміки та урівноваження гальмівних і збуджувальних процесів за даними ЕЕГ-дослідження, корегуючих впливів на інтенсивність кровонаповнення судин головного мозку за результатами ТКУЗДГ та РЕГ.

Комплексне дослідження посттравматичного астенічного синдрому показало, що для зниження його виразності та частоти основне значення мають повноцінна діагностика та правильно організоване лікування симптомів віддаленого періоду легкої ЗЧМТ. Індивідуально збалансована терапія, детермінована станом функціональних систем головного мозку, і оптимальна трудова реабілітація хворих сприяють регресу церебральних порушень і поліпшенню соціального прогнозу при віддалених наслідках ЗЧМТ, а коректне вирішення питань встановлення оптимальних термінів відновлення працездатності дозволить уникнути передчасного направлення хворих на роботу і, як наслідок, тривалого амбулаторного лікування з ще більш уповільненим відновленням працездатності.

ВИСНОВКИ

1. В дисертації наведено теоретичне узагальнення, нове поглиблене вирішення задачі визначення структурно-функціональних порушень при різних варіантах астенічного синдрому у віддаленому періоді легкої закритої черепно-мозкової травми. Розроблені диференційовані лікувальні комплекси в залежності від варіанту астенічного синдрому, порушень когнітивних функцій, виразності та направленості вегетативного дисбалансу, що значно підвищує їх ефективність.

2. Клінічна неоднорідність поширеної у віддаленому періоді легкої ЗЧМТ астенічної симптоматики дозволяє виділяти гіпер- та гіпостенічні форми астенічного синдрому, які можуть існувати як самостійні його варіанти або як етапи розвитку. Виявлення більш виражених емоційно-вольових та вегетативних симптомів дозволяє виділяти астено-вегетативний, астено-невротичний та астено-іпохондричний синдроми.

3. За даними МРТ або КТ та Ехо-ЕС астенічний синдром та його варіанти розвиваються найчастіше при наявності зовнішньої (25,2%) та змішаної гідроцефалії (21,2%) легкого ступеня тяжкості.

4. У обстежених хворих чітко виявлені гемодинамічні та нейродинамічні порушення: ТКУЗДГ - підвищення циркуляторного опору судин (38,3%); РЕГ - дистонічні зміни судинного тонусу (41,9%) з ознаками утруднення венозного відтоку з порожнини черепа (46,3%); ЕЕГ-обстеження - зниження частотно-амплітудного рівня біопотенціалів (63,5%).

5. Вегетативна дисфункція у хворих з астенічним синдромом та його варіантами найчастіше проявляється в наявності чіткої парасимпатикотонії в стані спокою (57,1% обстежених), зниженою вегетативною реактивністю (у 77,9% пацієнтів) та надлишковою вегетативною забезпеченістю фізичної діяльності (у 80,4% хворих).

6. Особливості когнітивних порушень у хворих з астенічним синдромом та його варіантами полягають в зниженні швидкості сенсомоторних реакцій, обсягу уваги та можливості її переключення (на кожну таблицю – (59,11±1,3) сек., сумарний час перегляду 4-х таблиць – (236,4±1,46) сек.), підвищеній виснажливості та погіршенні мнестичної діяльності (безпосереднє відтворення – 8,3±0,5, відстрочене – 7,7±0,43), змінах в емоційно-особистісній сфері з підвищенням негативних емоційних характеристик та зниженням позитивних емоцій. При гіпостенічному варіанті астенічного синдрому на відміну від гіперстенічного його варіанту превалює нестійкість та зниження обсягу уваги, нерівномірність темпу сенсомоторних реакцій, мнестичної діяльності, а також характерним є істотне підвищення показників страху та печалі.

7. Дані нейровізуалізаційних методів дослідження, ТКУЗДГ, РЕГ, ЕЕГ дозволили виявити особливості ліво- чи правопівкулевого ураження головного мозку. При лівопівкулевому ураженні найчастіше виявлялись скарги на періодичний головний біль (84%), знижений фон настрою (40%), наявність майже постійної тривожності (47,7%); поєднання астенічного синдрому з синдромом лікворно-венозної дистензії (85%); розлади відсроченного відтворення запам’ятованих слів та підвищення показників страху - 53,9±1,29 і печалі - 61,5±0,98. При правопівкулевих структурних порушеннях переважали скарги на головний біль постійного характеру (92%), плаксивість, наявність коливань артеріального тиску та вегетативних пароксизмів (56,4%); астенічний синдром поєднувався з синдромом вегетативної дистонії (87,5%); відзначалось зниження обсягу безпосереднього відтворення запам’ятованих слів.

8. У обстеженої категорії хворих розроблено диференційоване лікування в залежності від варіанта астенічного синдрому. При гіперстенічному варіанті астенічного синдрому доведена терапевтична ефективність нейрометаболічних засобів, які не викликають значних психостимулюючих ефектів (ноофен у поєднанні з інстеноном). Хворі з гіпостенічним варіантом потребують призначення більш активної нейрометаболічної терапії з психоенергезуючими властивостями (луцетам в сполученні з інстеноном-форте).

СПИСОК РОБІТ ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

АНОТАЦІЯ

Померанцева О.В. Особливості астенічного синдрому у хворих з віддаленими наслідками легкої закритої черепно-мозкової травми та його диференційована корекція. – Рукопис.

Дисертація на здобуття