ІНСТИТУТ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЇ ПАТОЛОГІЇ, ОНКОЛОГІЇ І РАДІОБІОЛОГІЇ ім. Р.Є. КАВЕЦЬКОГО

ПАЩЕНКО СЕРГІЙ МИКОЛАЙОВИЧ

УДК 618.19-006.6-08-078.73:611.018+612.08.86

КРИТЕРІЇ ІНДИВІДУАЛІЗАЦІЇ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА РАК МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ НА ОСНОВІ ВИЗНАЧЕННЯ ДЕЯКИХ ЛЕКТИНОСПЕЦИФІЧНИХ МАРКЕРІВ ПУХЛИНИ

14.01.07 - онкологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Запорізькій державній медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Наукові консультанти: доктор медичних наук, професор

Паламарчук Ігор Дмитрович, завідувач кафедри

онкології Запорізького державного медичного

університету МОЗ України;

доктор медичних наук, професор

Волошин Микола Анатолійович,

завідувач кафедри анатомії людини Запорізького

державного медичного університету МОЗ України.

Офіційні опоненти: –

доктор медичних наук, професор Білинський

Борис Тарасович, професор кафедри онкології і

медичної радіології Львівського національного

медичного університету ім. Данила Галицького

МОЗ України; –

доктор медичних наук, професор Тарутінов

Валерій Іванович, провідний науковий

співробітник відділу механізмів протипухлинної

терапії Інституту експериментальної патології,

онкології і радіобіології ім. Р.Є. Кавецького

НАН України; –

доктор медичних наук, професор Стариков Володимир Іванович, завідувач кафедри онкології Харківського державного медичного університету МОЗ України.

Провідна установа – Національний медичний університет

ім. О.О. Богомольця, кафедра онкології, м. Київ.

Захист відбудеться “ 14 ” грудня 2005 року о 13 годині 30 хвилин на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.155.01 в Інституті експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України за адресою: 03022, м. Київ, вул. Васильківська, 45.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці ІЕПОР ім. Р.Є. Кавецького НАН України.

Автореферат розісланий “ ” листопада 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук Бородай Н.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема раку молочної залози (РМЗ), як і раніше, є актуальною, незважаючи на досягнуті успіхи в діагностиці і лікуванні цього розповсюдженого захворювання. В Україні РМЗ займає перше місце серед онкологічних захворювань у жінок (Тарутінов В.І., 1998; Шалімов С.О., 2000; Шалімов С.О., Федоренко З.П., 2001). За даними канцерреєстру в Україні в 2003 році захворюваність на РМЗ склала 58,8 на 100 тисяч жінок, смертність - 29,3, а відносний показник 5-річної виживаності - 49,9 %. В структурі онкологічної патології злоякісні пухлини молочної залози є головною причиною смерті жінок від раку всіх локалізацій (Holly L. H. et al., 2001). Виживають протягом 10 років після встановлення діагнозу від 60,4 до 80,5 % хворих (Sant M. еt al., 2004). Для удосконалення діагностики РМЗ актуальним є використання нових технологічних досягнень, що дозволяють виявляти пухлини на ранніх стадіях і прогнозувати особливості їх клінічного перебігу. Важливим напрямком онкології є розробка, удосконалення та індивідуалізація стандартних методів лікування хворих на РМЗ.

Ефективність лікування хворих на злоякісні новоутворення значною мірою залежить від біологічних особливостей неоплазій і стану захисних сил організму пухлиноносія (Кавецький Р.Є., 1981). Сучасні принципи діагностики і лікування хворих на РМЗ ґрунтуються на концепції системності злоякісних новоутворень. В останні роки з’явилися дані, які доводять гетерогенність біологічних властивостей РМЗ як нозологічної одиниці, що є причиною зниження ефективності методів лікування хворих (Rush B.F., 2000). Тому виникла необхідність індивідуалізації показань і протипоказань до операцій, хіміо-, гормоно-, променевої терапії. З метою прогнозування перебігу злоякісних новоутворень, їх індивідуальної чутливості до лікування використовуються методи ДНК - діагностики, протеомні технології, білкові біочіпи (Овчинников И.В., 2003; Bermejo J. L., Hemminki K., 2004). Критеріями для індивідуалізації методів лікування хворих на РМЗ є розміри пухлини, стан регіонарних лімфатичних вузлів, рівень експресії в клітинах пухлини рецепторів естрогенів (РЕ), прогестерону (РП), пухлинних маркерів (HER-2/neu, p53), ступінь анаплазії (Блинов Н.Н., 2001).

В останнє десятиріччя спостерігається зміна стратегії діагностики і лікування захворювань (Liu F.T., Rabinovich G.A., 2005). Це обумовлено досягненнями щодо розуміння функції глікокон’югатів в морфогенезі та канцерогенезі. Встановлено, що ряд родин вуглеводспецифічних білків мають імунорегуляторні функції, модулюють запалення, клітинно-матричну взаємодію, ріст і виживання клітин, хемотаксис і синтез цитокінів ( Волошин М.А. та співавт., 2005).

Тому визначення за допомогою лектинів профілю вуглеводних детермінант клітин паренхіми і в стромі пухлини може бути використане в комплексі з традиційними методами при прогнозуванні особливостей клінічного перебігу злоякісних новоутворень, а також для індивідуалізації стандартних схем лікування хворих на РМЗ.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в рамках планових НДР кафедри онкології Запорізької державної медичної академії післядипломної освіти: “Оптимізація шляхів комбінованого лікування місцево-розповсюдженого раку ободової кишки” (1995 - 1998 рр., № державної реєстрації 0195 U 020267); “Визначення поверхнево-активних рецепторів у пухлинах молочної залози і шлунка” (1999 - 2003 рр., № державної реєстрації 0199 U 001063); “Оптимізація комбінованого та комплексного лікування місцевопоширених карцином молочної залози на основі прогнозування їх клінічного перебігу” (2003 - 2007 рр., № державної реєстрації 0103 U 001229).

Мета дослідження – встановити критерії індивідуалізації лікування хворих на рак молочної залози на основі визначення деяких лектиноспецифічних маркерів пухлини.

Задачі дослідження:

1. Розробити методи оцінки перебігу карцином молочної залози на основі визначення в клітинах паренхіми та в стромі пухлини рецепторів до лектинів PNA, HPA, SNL,ML1, SBA, WGA, Сon A, PSA, LCA, LAM.

2. Встановити взаємозв’язок наявності в клітинах паренхіми та в стромі пухлин рецепторів до лектинів з особливостями метастазування.

3. Розробити показання та протипоказання до органозберігаючих операцій у хворих на карциному молочної залози на стадіях T1с 0M0 і T2N0M0, з урахуванням профілю вуглеводних детермінант пухлини.

4. Оцінити можливість індивідуалізації ад’ювантного хіміопроменевого лікування хворих на карциному молочної залози в стадіях T1с N0M0 і T2N0M0 в залежності від наявності у пухлині рецепторів до лектинів.

5. Індивідуалізувати схеми лікування хворих на карциному молочної залози в стадії T2N1М0 на підставі визначення профілю лектиноспецифічних вуглеводних детермінант пухлин.

6. Визначити критерії вибору методів комплексного лікування хворих на місцевопоширений рак молочної залози на підставі наявності в паренхімі і стромі пухлини рецепторів до лектинів.

7. Встановити показання і протипоказання до індивідуалізації призначення хіміотерапії і гормонотерапії в залежності від наявності у пухлині клітин з рецепторами до лектинів.

Об’єкт дослідження: хворі на карциному молочної залози I-IІІ стадій, хворі на доброякісні пухлини молочної залози.

Предмет дослідження: експресія в пухлинах рецепторів до лектинів PNA, HPA, SNL, ML1, SBA, WGA, Сon A, PSA, LCA, LAM; клінічний перебіг захворювання; лікувальний патоморфоз пухлин; найближчі і віддалені результати комплексного лікування хворих на РМЗ.

Методи дослідження. Клінічні – для діагностики та оцінки біологічних особливостей раку молочної залози, стадії захворювання, дослідження безпосередніх та віддалених показників виживаності хворих. Гістохімічні – для оцінки експресії рецепторів до лектинів PNA, HPA, SNL, ML1, SBA, WGA, Соn A, PSA, LCA, LAM в паренхімі і стромі пухлини, регіонарних лімфатичних вузлах. Патогістологічні – для оцінки гістологічної форми пухлини, ступеня злоякісності, особливостей метастазування. Статистична обробка результатів проводилася з використанням критеріїв Ст’юдента, Фішера і коефіцієнта кореляції.

Наукова новизна одержаних результатів. У результаті комплексних досліджень вперше виявлено, що гістологічна форма та ступінь злоякісності зв’язані з наявністю в клітинах паренхіми та в стромі пухлини рецепторів до лектинів PNA, HPA, SNL, ML1, SBA, WGA, Соn A, PSA, LCA, LAM. Присутність лектиноспецифічних вуглеводних детермінант в пухлині є показником здатності до рецидивування та метастазування. Показано, що для синхронної первинної множинності раку молочної залози характерна відсутність в паренхімі і стромі пухлини рецепторів до лектинів ML1, SBA, WGA, Соn A, PSA і LCA.

Доведено, що при плануванні лікування хворих на рак молочної залози необхідно враховувати наявність у клітинах паренхіми і в стромі пухлини рецепторів до лектинів. Встановлено, що на початкових стадіях раку молочної залози при виявленні в паренхімі і стромі пухлини рецепторів до лектинів Con A, PSA і LCA необхідно робити радикальну мастектомію. У хворих, в пухлинах яких визначаються рецептори до лектинів Con A, PSA і LCA, проведення органозберігаючих операцій суттєво підвищує ризик рецидивів.

Вперше визначено, що в стадіях T1c N0M0 і T2N0M0 ад’ювантну хіміотерапію необхідно проводити при відсутності у паренхімі пухлини клітин з рецепторами до лектинів ML1 і SBA. Необхідність проведення після операції хіміотерапії обумовлена тим, що у хворих, в пухлинах яких відсутні рецептори до лектинів ML1 і SBA, спостерігаються метастази.

На підставі вивчення профілю вуглеводних детермінант в пухлині вперше визначені критерії, які в комплексі з відомими методами, дозволяють передбачати її чутливість до хіміо- та гормонотерапії. Показано, що хворим на РМЗ, в пухлині яких є клітини з рецепторами до лектину PNA, необхідно проводити гормонотерапію.

Практичне значення одержаних результатів. Визначення в клітинах паренхіми і в стромі пухлини рецепторів до лектинів PNA, HPA, SNL, ML1, SBA, WGA, Соn A, PSA, LCA, LAM дозволило розробити методику оцінки особливостей клінічного перебігу раку молочної залози. Доведено ефективність органозберігаючих операцій у хворих на РМЗ у стадіях T1c N0M0 і T2N0M0 при відсутності в клітинах паренхіми і в стромі пухлин лектиноспецифічних вуглеводних детермінант. З урахуванням наявності в клітинах пухлини рецепторів до лектинів визначені критерії для індивідуалізації профілактичної лімфаденектомії.

Розроблено методику виявлення метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах з використанням лектинів PNA та WGA. Доведена можливість підвищення точності прогнозування метастазування на підставі визначення в клітинах паренхіми і в стромі пухлини рецепторів до лектинів.

Запропоновано метод індивідуалізації консервативного лікування хворих на місцевопоширений рак молочної залози на основі визначення у пухлині рецепторів до лектинів PNA, Con A, PSA і LCA. Встановлені критерії, що дозволяють індивідуалізувати хіміо- та гормонотерапію на підставі визначення в клітинах пухлини рецепторів до лектинів PNA, ML1, SBA, Con A, PSA і LCA.

Результати роботи впроваджені в Дніпропетровському, Запорізькому, Херсонському, Харківському, Вінницькому онкологічних диспансерах, у Кримському республіканському онкологічному диспансері, а також в навчальний процес кафедр онкології Ужгородського університету, Запорізького державного медичного університету, Запорізької медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведений аналіз літератури за темою дисертації; поставлені мета, задачі і розроблена методологія дослідження; проаналізовані отримані результати; сформульовані положення і висновки роботи. Автором особисто розроблені і впроваджені способи індивідуалізації лікування хворих на РМЗ. Проведені гістохімічні дослідження. Оброблено і проаналізовано результати виявлення в пухлині рецепторів до лектинів. Автор брав особисту участь у клінічних дослідженнях і лікуванні хворих.

Особисто автором була складена комп’ютерна база даних, оброблений архівний матеріал, вивчені віддалені результати лікування хворих на РМЗ у ретроспективній і дослідницькій групах хворих, самостійно проведені аналіз і теоретичне узагальнення результатів роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати роботи доповідалися на: І національному конгресі з імунології, алергології та імунореабілітації (Алушта, 1999); 2 з’їзді онкологів країн СНД (Київ, 2000); Х з’їзді онкологів України (Ялта, 2001); науково-практичній конференції “Сучасні аспекти комплекcного лікування раку молочної залози із застосуванням органозберігаючих та реконструктивних операцій” (Ужгород, 2002 р.); науково-практичній конференції “Проблеми онкогенетики: наукові та прикладні аспекти” (Київ, 2002 р.); науково-практичній конференції “Тіотриазолін - підсумки та перспективи використання в медицині” (Запоріжжя, 2002 р.); науково-практичній конференції “Роль імунної, ендокринної і нервової систем у процесах морфогенезу і регенерації” (Запоріжжя, 2003 р.); науково-практичній конференції “Онкологія - ХХ” (Київ, 2003 р.); науково-практичній конференції “Актуальні питання діагностики і лікування раку молочної залози” (Запоріжжя, 2004 р.); ІV з’їзді Українського товариства терапевтичних радіологів та радіаційних онкологів (Алушта, 2005 р.); на підсумкових науково-практичних конференціях Запорізької медичної академії післядипломної освіти (1998 - 2005 рр.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 34 статті у фахових наукових виданнях, затверджених ВАК України, з них 18 без співавторів. Отримано одне авторське свідоцтво на винахід. Опубліковано 11 тез за матеріалами з’їздів та наукових конференцій.

Обсяг і структура роботи. Дисертація складається з вступу, восьми розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел. Основний зміст дисертації викладений на 362 сторінках. Дисертація ілюстрована 113 рисунками та містить 54 таблиці, які займають 93 сторінки. Список використаних джерел включає 337 найменувань, із них 164 написано кирилицею та 173 – латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В дослідження було включено 1125 жінок, що знаходилися на лікуванні в Запорізькому обласному клінічному онкологічному диспансері з 1994 по 2005 рр. Діагноз “рак молочної залози” було встановлено 1020 жінкам, гіперпластичні процеси у 105 жінок. Гістологічну структуру тканини молочної залози в нормі досліджували в секційному матеріалі у 11 жінок.

Досліджували зв’язок біологічних властивостей раку молочної залози (гістологічної форми, ступеню злоякісності, метастазування, темпу росту пухлини, здатності до первинної множинності) із наявністю в пухлині рецепторів до лектинів PNA, HPA, SNL, ML1, SBA, WGA, Con A, PSA, LCA і LAM. Вивчення зв’язку вмісту в пухлинах клітин з рецепторами до лектинів, з гістологічною формою і ступенем злоякісності карцином проводили в такий спосіб. В гістологічних препаратах, пофарбованих гематоксиліном та еозином, визначали гістологічну форму пухлини і ступінь її злоякісності. За допомогою панелі лектинів оцінювали профіль вуглеводних детермінант клітин паренхіми і в стромі пухлини (табл. 1). Встановлювали кореляційну залежність між присутністю клітин з рецепторами до лектинів у пухлині, її гістологічною формою і ступенем злоякісності.

У хворих з лімфогенними та гематогенними метастазами встановлювали кореляційну залежність між наявністю у пухлинах клітин з рецепторами до лектинів і метастазами.

Вивчення зв’язку темпів росту карцином молочної залози з наявністю в

пухлинах рецепторів до лектинів здійснювали в такий спосіб. На підставі скарг хворих, анамнезу, об’єктивних методів дослідження, УЗД і мамографії в

Таблиця 1

Розподіл лектинів за їх специфічністю до вуглеводних залишків та функції

динаміці оцінювали темп росту пухлини (Моисеенко В.М., Семиглазов В.Ф., 1996). Усі хворі розподілені на три групи: у першій - спостерігався швидкий темп росту пухлини (час подвоєння її розмірів впродовж місяця); у другій групі були хворі з прискореним ростом пухлини (час подвоєння її розмірів від 1 до 4 місяців) - прогресуючий перебіг; у третій групі були хворі, що довго (1 - 3 роки) відмовлялись від хірургічного лікування (час подвоєння розмірів пухлини 6 і більше місяців) – повільний перебіг. Всі хворі мали морфологічне підтвердження діагнозу. У біопсійному матеріалі після гістохімічної обробки визначали рецептори до лектинів. Встановлювали кореляцію між наявністю в клітинах паренхіми і в стромі пухлин рецепторів до лектинів та темпами росту карцином.

Вибір методу лікування хворих на рак молочної залози здійснювали на підставі сучасних стандартів, затверджених МОЗ України. Рандомізоване дослідження проводили у групах хворих, розділених в залежності від стадії, розмірів первинної пухлини, стану периферичних лімфатичних вузлів, віку.

Індивідуалізацію лікування хворих на рак молочної залози в межах стандартів проводили таким чином: у біопсійному матеріалі за допомогою панелі лектинів визначали профіль вуглеводних детермінант пухлини (Логінський В.Є., Шалай О.О., 2004). З урахуванням результатів виявлення рецепторів до лектинів планували стандартні операції, передопераційну, післяопераційну променеву, хіміо- та гормонотерапію. Встановлювали кореляційну залежність між наявністю у клітинах паренхіми і в стромі пухлини лектиноспецифічних вуглеводних детермінант та загальною, безрецидивною виживаністю протягом п’яти років, появою метастазів і рецидивів після радикального лікування. Кореляційна залежність вивчалася в групах хворих, рандомізованих за стадіями і методами лікування. Характеристику клінічного перебігу хвороби і віддалених результатів лікування оцінювали за параметрами: 1) тривалість життя без рецидивів і метастазів; 2) частота гематогенного і лімфогенного метастазування; 3) п’ятирічна виживаність. Показники клінічного перебігу хвороби розраховували для кожної виділеної групи в залежності від методу лікування і наявності в пухлині рецепторів до лектинів.

Виявлення рецепторів до лектинів здійснювали лектинами вітчизняного виробництва НВК “Лектинотест”, Україна (Луцик О.Д. та співавт., 1989). Мікроскопічні дослідження проводили за допомогою мікроскопа Біолам-13. При збільшенні х 900 у полі зору підраховували відсоткове співвідношення пухлинних клітин, що включають мітку на мембрані і в цитоплазмі. Лектин-позитивними вважали пухлини, у паренхімі яких виявлялося більше 10 % клітин, що містять мітку. Оцінка забарвлення сполучної тканини проводилася напівкількісним методом (ослаблення забарвлення позначали “ - ”, наявність звичайного забарвлення “ + ”). Також підраховували в полі зору відсоткове співвідношення пухлинних клітин, що містили в цитоплазмі вакуолі, заповнені лектин-позитивною речовиною.

Усі числові значення результатів досліджень оброблялися методами варіаційної статистики, прийнятими в медико-біологічних дослідженнях. Для оцінки обґрунтованості та вірогідності отриманих результатів проводилась статистична обробка даних з використанням комп’ютерної програми Microsoft Excel. Вірогідність розходжень порівнюваних показників оцінювали за допомогою критеріїв Ст’юдента та Фішера. Вірогідними вважали результати при р<0,05. Для оцінки ступеня взаємозв’язку між парами незалежних ознак використано корелятивний метод аналізу.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

При постановці гістохімічних реакцій в препаратах раку молочної залози, доброякісних новоутворень і гістологічно незмінної тканини молочної залози визначали особливості розподілу моно- і олігосахаридів. В нормі рецептори до лектинів PNA, SBA, WGA, HPA, SNL, ML1, Con A, LCA, LAM, PSA спостерігалися в екстрацелюлярному матриксі. У цитоплазмі клітин епітелію ацинусів рецептори до лектинів були відсутні. На апікальній поверхні клітин ацинусів, як правило, виявлялися рецептори до лектинів PNA, WGA, SBA, HPA і SNL. Базальна мембрана ацинусів нормальної тканини містила рецептори до лектинів PNA, Con A, LCA і PSA, що співпадає з даними О.Д. Луцик та співавт. (1989). У хворих на доброякісні новоутворення молочної залози клітини з рецепторами до лектину WGA зустрічалися у пухлині майже в 4 рази рідше в порівнянні з карциномами. Посилене сиалування клітин злоякісних пухлин обумовлює підвищення їхньої здатності до міграції. У карциномах в 4-8 рази частіше виявлялися клітини з рецепторами до лектинів ML1, SBA і в 1,5-2 рази частіше з Con A, LCA, PSA. Наявність у пухлині клітин з рецепторами до лектинів можна пояснити як компенсаторну захисну реакцію, спрямовану на зменшення її метастатичного потенціалу.

У цитоплазмі клітин карцином з’являються вакуолі з лектин-позитивною речовиною. Відзначено помірну позитивну кореляційну залежність між діагнозом РМЗ та присутністю клітин з вакуолями, які мали рецептори до лектинів PNA, HPA, SNL і WGA. Поява вакуолей, заповнених лектин-позитивною речовиною, та експресія рецепторів на цитоплазматичних мембранах може відображати глибокі порушення обміну вуглеводів у пухлині.

Гістологічна форма карциноми молочної залози значною мірою визначає ефективність лікування. Виявлено, що для інфільтруючого долькового раку характерна присутність у клітинах пухлини та в сполучній тканині функціональних груп D-галактози, ?-D-галактози, N-ацетил-D-галактозаміну і ?-D-манози. При слизовому раку в пухлині більш часто спостерігалися клітини з рецепторами до лектинів PNA, HPA, SNL, ML1, SBA, WGA, Con A, LCA і LAM. Сполучна тканина, навпаки, містила аналогічні рецептори значно рідше. Пухлинні клітини при внутрішньопротокових карциномах рідше містять сиалові кислоти, а строма відрізняється наявністю манози, тому для цих карцином характерний високий рівень не тільки міжклітинного зчеплення, але і посилення взаємозв’язку між стромою і клітинами паренхіми пухлини. Наслідком цього може бути низька міграційна здатність пухлинних клітин. При скірі в стромі визначалася ?-D-галактоза, а в пухлинних клітинах ці кінцеві функціональні групи не спостерігались. У результаті порушується здатність зчеплення між мембраною клітин і стромою пухлини, що може бути причиною злоякісного перебігу скіру. Іншим фактором більш агресивного перебігу скіру може бути наявність у клітинах пухлини сиалових кислот, що виявлялися лектином WGA.

Пухлинні клітини з рецепторами до лектинів WGA і SNL частіше спостерігалися в хворих із слизовими, інфільтруючими протоковими, медулярними карциномами і при скірі. Наявність рецепторів до лектинів Con A, PSA, LCA в паренхімі і стромі пухлини при скірі, і рецепторів до лектинів SNL та WGA в клітинах пухлини, може бути причиною більш пізнього лімфогенного метастазування. Навпаки, у хворих з інфільтруючим дольковим раком, ?-D-маноза зустрічається майже в 2 рази рідше, що може бути причиною раннього метастазування при наявності в клітинах карциноми рецепторів до лектинів WGA і SNL.

Важливе значення для прогнозування перебігу РМЗ має оцінка ступеня злоякісності пухлини. Виявлено залежність між ступенем злоякісності карциноми молочної залози і присутністю у ній клітин, в яких спостерігались рецептори до лектинів. При першому ступені злоякісності в 3-8 раз рідше, в порівнянні з другим, зустрічалися клітини з рецепторами до лектинів PNA, HPA, SNL і WGA. У хворих на карциному молочної залози третього ступеня злоякісності в пухлині спостерігалося різке зменшення частоти виявлення клітин з рецепторами до лектинів ML1, SBA, Con A, PSA і LCA (рис.1).

Рис. 1. Частота вмісту в пухлинах клітин з рецепторами до лектинів в залежності від ступеня злоякісності

При першому ступені злоякісності в цитоплазмі клітин карциноми рідше, у порівнянні з другим ступенем, містились вакуолі, заповнені вуглеводами з рецепторами до лектинів PNA і HPA. У стромі пухлин хворих при третьому ступені злоякісності рецептори до лектинів PNA, ML1, SBA і WGA спостерігались майже в 2 - 4 рази рідше у порівнянні з першим. При третьому ступені злоякісності, у порівнянні з першим, у стромі практично не визначались кінцеві функціональні групи ?-D-манози.

Одним з найбільш важливих проявів злоякісної прогресії є метастазування. Віддалені метастази частіше спостерігалися у хворих, в паренхімі пухлини яких були відсутні рецептори до лектинів, відповідальні за адгезію (PNA, PSA, LCA) і диференціювання (ML1, SBA) клітин. Ця закономірність залежала від стадії РМЗ, та була найбільш виражена при РМЗ T1N0M0 і T2N0-1M0. Для місцевопоширених карцином T3-4N0M0 був характерний ріст числа випадків гематогенного метастазування, коли пухлина містила клітини з рецепторами до лектинів ML1 та SBA.

Гетерогенність карцином молочної залози проявляється різними темпами метастазування (Тарутінов В.І., 2000). Вивчення особливостей клінічного перебігу раку молочної залози в залежності від присутності в пухлині лектиноспецифічних вуглеводних детермінант показало, що пізні гематогенні метастази після радикального лікування спостерігалися у тих випадках, коли в пухлині виявлялись клітини з рецепторами до лектинів Con A, PSA, LCA, SBA і ML1. При стадіях T1N0M0, T1N1M0 T2N1M0 на темп метастазування впливала наявність у стромі пухлини рецепторів до лектинів ML1, PSA і LCA.

Важливе значення для онкології має розробка методів досліджень, які дозволяють прогнозувати здатність клітин карцином до лімфогенного метастазування (Чехун В.Ф. та співавт., 2001). Міграція клітин зв’язана з сиалуванням ?-D-галактози на їхніх мембранах (Абраменко І.В. та співавт., 1999). Лімфогенне метастазування раку молочної залози пов’язане із присутністю у клітинах пухлини рецепторів до лектинів SNL і WGA. На стадії T1N0M0 клітини з рецепторами до лектинів SNL і WGA спостерігалися в пухлинах майже в 2 рази рідше в порівнянні із стадією T1N1M0, що дозволяє використовувати визначення рецепторів до лектинів SNL і WGA в пухлинних клітинах як додатковий метод, для оцінки їх здатності до лімфогенного метастазування. Рецептори до лектину WGA також вірогідно рідше спостерігалися в клітинах пухлини при T2N0M0 у порівнянні з T2N1M0. Однак, при місцевопоширених карциномах зв’язок між наявністю у пухлинах клітин з рецепторами до лектинів SNL і WGA та їхньою здатністю до лімфогенного метастазування не виявлено.

На стадії T1N1M0 встановлена помірна зворотна кореляційна залежність між наявністю у паренхімі пухлини рецепторів до лектинів PNA, HPA, SBA і PSA – (r= -0,4); ML1, Con A, LCA і LAM - (r= - 0,3) і метастазами в більш, ніж 3 регіонарних лімфатичних вузлах. У хворих з метастазами в 1-3 лімфатичних вузлах пухлини містили клітини з рецепторами до лектинів PNA і HPA у 60,0 ± 5,0 % випадків, Con A – 33,3 ± 4,8 %, PSA – 53,3 ± 5,1 %, LCA– 46,7 ± 5,1 %. (рис.2). У стромі пухлини цих хворих в 3 рази частіше виявлялися

Рис. 2. профіль вуглеводних детермінант пухлин хворих з метастазами в регіонарні лімфатичні вузли.

рецептори до лектину Con A і в 2 рази частіше - до PSA (p<0,05).

Відомо, що при лімфогенному метастазуванні пухлинні клітини накопичуються субкапсулярно, а потім у інтерфолікулярних зонах. В цих зонах лімфатичних вузлів були виявлені клітини, морфологічно подібні до пухлинних. У їхній цитоплазмі і на поверхні мембран спостерігались рецептори до лектинів PNA, SNL, WGA і ML1. При постановці гістохімічних реакцій локалізація анти-Sn (сиалоадгезин) моноклональних антитіл цілком збігалася з підкапсулярною локалізацією MGL1 (Kumamoto Y. et al., 2004). Висловлюється гіпотеза, що виявлення в регіонарних лімфатичних вузлах лектина MGL1 пов’язано з появою в них пухлинних клітин.

Прикладне значення має прогнозування темпів росту первинної пухлини. Встановлено, що в клітинах швидко прогресуючих карцином T1-2N0-1M0 рецептори до лектину PNA зустрічалися рідше, в порівнянні з повільно зростаючими. При РМЗ T2N0M0 з торпідним і повільно прогресуючим ростом у пухлинних клітинах ?-D-галактоза виявлялась майже в 1,5-2 рази частіше, ніж при швидкому.

У хворих з швидким ростом первинної пухлини відзначено істотне зниження частоти виявлення в її паренхімі клітин з рецепторами до лектину ML1. Торпідний ріст пухлини прямо корелював з частотою виявлення в її паренхімі клітин, що містили D-галактозу. Частота виявлення рецепторів до лектину ML1 у стромі прямо корелювала з торпідним і повільно прогресуючим ростом пухлини при РМЗ T2N1M0. При РМЗ T3-4N1M0 у екстрацелюлярному матриксі рецептори ML1 зустрічалися майже в 2 рази рідше в порівнянні з T3-4N0M0. Відсутність рецепторів до лектину ML1 і SBA у пухлинних клітинах є несприятливою прогностичною ознакою. Для пухлин, у клітинах яких відсутні кінцеві залишки D-галактози і N-ацетил-D-галактозаміну, характерний швидкий ріст первинної пухлини. Тому у хворих на РМЗ для прогнозування темпів росту пухлин в її паренхімі, в комплексі із традиційними методами, доцільно визначати клітини з рецепторами до лектинів ML1 і SBA. При швидкому рості пухлини ?-D-маноза спостерігалась в клітинах тільки у деяких хворих. Торпідний і прогресуючий темп росту первинної пухлини прямо корелювали з частотою виявлення кінцевих функціональних груп ?-D-манози в клітинах її паренхіми і в стромі. Тому визначення рецепторів до лектинів Соn A, PSA і LCA можна використовувати як додатковий метод для прогнозування темпів росту раку молочної залози.

У 1924 році академік О.О. Богомолець висунув положення, згідно з яким рак не може розвиватися в організмі з нормально функціонуючою системою сполучної тканини. Становить інтерес вивчення характеру розподілу рецепторів до лектинів не тільки в клітинах паренхіми, а й у стромі пухлини. Необхідність виявлення рецепторів до лектинів не тільки в паренхімі, а також у стромі пухлини, у першу чергу, можна пояснити механізмами адгезії. Розрізняють два типи клітинної адгезії: “гомотипічну”, що виявляється міжклітинним зчепленням, і “гетеротипічну”, обумовлену прилипанням клітин пухлини до нормальних тканин (Zou J. et al., 2005).

Кінцеві залишки ?-D-манози, які виявляються лектинами Con A, PSA і LCA, обумовлюють певні біологічні властивості пухлини. Синтез ?-D-манози в пухлині є чинником посилення адгезивних властивостей, тому ?-D-маноза може бути маркером торпідного характеру росту пухлини. Більш часте виявлення кінцевих функціональних груп манози, у порівнянні з ?-D-галактозою, у клітинах пухлин з торпідним перебігом, можливо, обумовлене посиленням у ній адгезивних властивостей. Іншим механізмом, що пояснює появу рецепторів до лектинів Con A, PSA та LCA у паренхімі і стромі пухлини при торпідному перебігу карцином, може бути участь манози, яка присутня на мембранах клітин, в імунобіологічному нагляді (Білинський Б.Т., Шпарик Я.В., 1990).

При плануванні тактики лікування важливо прогнозувати здатність карцином до рецидивування (Бондарь Г.В. та співавт., 1995; Стариков В.І., 2000). У хворих з рецидивами частіше зустрічаються пухлини з рецепторами до лектинів WGA, Con A, PSA і LCA (рис. 3). У стромі карцином хворих з рецидивами після лікування спостерігалися рецептори до лектинів ML1, Con A і LCA. Встановлено пряму кореляційну залежність між пізніми рецидивами і присутністю у пухлинах клітин з рецепторами до лектинів PNA, SNL, ML1, SBA, Con A, PSA і LCA. У хворих з рецидивами, які спостерігались більш

Рис. 3. Частота виявлення клітин з рецепторами до лектинів в пухлинах хворих на РМЗ з рецидивами

ніж через рік після лікування, усі пухлини містили клітини з рецепторами до лектинів PNA, HPA, SNL, WGA, Con A, PSA і LCA. У хворих з рецидивами до року пухлини містили у 4 рази рідше клітини з рецепторами до лектинів PNA і ML1, а SBA - у 3 рази.

У хворих на РМЗ із первинно-множинними пухлинами спостерігалося зменшення частоти виявлення клітин з рецепторами до лектинів PNA, SBA, PSA і LCA. Частота виявлення в стромі пухлини рецепторів до лектинів PNA, SNL, PSA, LCA і WGA у хворих з первинно-множинними карциномами зменшувалася. Первинну множинність пухлин розділяють на синхронну та метахронну. Вивчено частоту виявлення у пухлинах клітин з рецепторами до лектинів у хворих на синхронний та метахронний рак молочної залози. У хворих на РМЗ синхронна первинна множинність пухлин негативно корелювала із присутністю в їхній паренхімі клітин з рецепторами до лектинів PNA, SNL, ML1 і WGA (рис. 4). Є підстави припустити, що синхронний рак протікає більш злоякісно, ніж метахронний, тому що у пухлинах відсутні рецептори до лектинів PNA і ML1, внаслідок чого порушуються адгезивні властивості. В стромі синхронних первинно-множинних пухлин частіше спостерігались рецептори до лектинів SNL, Con A і LCA.

Рис. 4. Частота виявлення в пухлинах клітин з рецепторами до лектинів в залежності від виду первинної множинності

Таким чином, використання лектинів у діагностиці раку молочної залози в комплексі з традиційними методами розширює можливості прогнозування особливостей перебігу цього захворювання.

Використання лектинів для індивідуалізації схем лікування карцином молочної залози грунтується на їхній здатності брати участь не тільки в механізмах міжклітинних взаємин, але і, що особливо важливо, визначати особливості взаємодії між стромою і паренхімою пухлини. Через широкий діапазон функцій, в яких приймають участь глікокон’югати, при формуванні індивідуальних показань і протипоказань до схем лікування, слід враховувати наявність окремо взятих груп лектинів. Для підвищення точності прогнозу, традиційні методи доцільно доповнювати визначенням у пухлинах клітин з рецепторами до лектинів, а також враховувати особливості розподілу лектиноспецифічних вуглеводних детермінант у стромі пухлини. Такий підхід дозволить розширити можливості прогнозування ефективності лікування хворих на РМЗ.

Одним з найбільш дискусійних питань лікування хворих на початкові форми раку молочної залози є індивідуальний вибір операції (Сєдаков І.Є. та співавт., 2001; Чешук В.Є. та співавт., 2003). Проведено ретроспективний аналіз ефективності хірургічного лікування хворих на РМЗ T1с N0M0 у віці від 35 до 58 років. Загальна (ЗВ) і безрецидивна (БРВ) п’ятирічна виживаність у хворих у стадії T1c N0M0 не залежала від обсягу операції. Тільки після мастектомії за Пейті відзначалася тенденція зменшення ЗВ до 88,4 ± 3,2 % і БРВ до 73,3 ± 4,5 % (p>0,05). При проведенні органозберігаючих операцій спостерігалося збільшення частоти рецидивів після радикального лікування (рис. 5). Рецидиви спостерігалися в 2 рази частіше після секторальних резекцій у порівнянні із секторальною резекцією і лімфаденектомією, а також мастектомією за Пейті (p<0,05). Однак, віддалені метастази спостерігалися майже в три рази частіше після радикальної мастектомії за Пейті (p<0,05).

Рис. 5. Рецидиви та метастази у хворих на РМЗ T1c N0M0 в залежності від методики операції:

1 - секторальна резекція;

2 - секторальна резекція з лімфаденектомією;

3 - мастектомія за Пейті.

Виявлено зв’язок між наявністю у пухлині рецепторів до лектинів і рецидивами та метастазами. У 80,0 ± 4,5 % хворих з рецидивами після секторальної резекції в пухлинах виявлені клітини з рецепторами до лектинів SNL, WGA і Сon A. Рецептори до лектинів PSA і LCA були виявлені у клітинах паренхіми всіх хворих з рецидивами після секторальної резекції. Рецептори до лектинів SNL, WGA, Con A, PSA і LCA також спостерігались в клітинах пухлини хворих з рецидивами після секторальної резекції з лімфаденектомією і мастектомією за Пейті. Для рецидивів після органозберігаючих операцій, поряд з наявністю в клітинах кінцевих функціональних груп манози, була характерна відсутність у паренхімі пухлини рецепторів до лектинів ML1 і SBA (p<0,05). У хворих з рецидивами, в стромі пухлини не виявлялись рецептори до лектинів Con A, PSA і LCA. Віддалені метастази спостерігалися у хворих, в паренхімі і стромі яких практично були відсутні рецептори до лектинів ML1, SBA, Con A, PSA і LCA, що беруть участь в апоптозі, диференціюванні та адгезії клітин. В паренхімі пухлини хворих з віддаленими метастазами після секторальної резекції майже в половині випадків визначались рецептори до лектинів PNA, HPA і SNL. В усіх випадках у цій групі хворих пухлини містили клітини з рецепторами до лектину WGA (p<0,05).

У хворих на РМЗ у стадії T1c N0M0, з фенотипом паренхіми пухлини PNA+, HPA+, SNL+, WGA+, Con A+, PSA+, LCA+ і ML1?, SBA? при відсутності рецепторів до лектинів у стромі, після секторальної резекції була виконана мастектомія (рис 6). Після мастектомії рецидиви відзначені не були, а після органозберігаючих операцій (ОЗО) спостерігалися в 71,4 ± 4,3 % випадків (p<0,01).

Рис. 6. Частота рецидивів та метастазів РМЗ у хворих з фенотипом пухлини PNA+, HPA+, SNL+, WGA+, Con A+, PSA+, LCA+ и ML1?, SBA? в стадії T1c N0M0 після органозберігаючих операцій:

1 - органозберігаючі операції;

2 - мастектомія після органозберігаючої операції.

У групі хворих, у паренхімі і стромі пухлини яких були відсутні рецептори до лектинів, проведений ретроспективний аналіз загальної і безрецидивної п’ятирічної виживаності в залежності від методу операції (рис. 7). Відзначена

Рис. 7. П’ятирічна виживаність хворих на РМЗ в стадії T1c N0M0, в пухлинах яких були відсутні рецептори до лектинів, в залежності від методу операції:

1 - cекторальна резекція;

2 - секторальна резекція з лімфаденектомією;

3 - мастектомія за Пейті.

тенденція до збільшення загальної і, особливо, безрецидивної п’ятирічної виживаності у хворих цієї групи після ОЗО. Безрецидивна виживаність після мастектомії за Пейті зменшувалася, у порівнянні з ОЗО, до 53,8 ± 5,1 % (p<0,01).

Проведено аналіз частоти появи рецидивів і метастазів у хворих, у пухлинах яких не виявлялись лектиноспецифічні вуглеводні детермінанти. Частота віддаленних метастазів після радикального лікування у хворих в стадії T1c N0M0 після органозберігаючих операцій знижувалася, в порівнянні з радикальною мастектомією за Пейті, у два рази (рис. 8).

Рис. 8. Частота рецидивів та метастазів у хворих на РМЗ в стадії T1c N0M0, в пухлинах яких були відсутні лектиноспецифічні вуглеводні детермінанти:

1 - cекторальна резекція;

2 - секторальна резекція з лімфаденектомією;

3 - мастектомія за Пейті

Вивчено результати ОЗО в хворих на РМЗ у стадії T2N0M0 з пухлинами до 3 см. П’ятирічна загальна і безрецидивна виживаність у хворих на РМЗ у стадії T2N0M0 не залежала від обсягу операції. Частота рецидивів після органозберігаючих операцій зростала до 15,4 ± 3,7%, після мастектомії за Пейті рецидиви були відзначені тільки у 2,4 ± 0,3 % випадків, а після мастектомії за Маденом - не спостерігалися взагалі (рис. 9). Частота віддалених метастазів після радикального лікування в стадії T2N0M0 збільшувалася при мастектомії за Маденом, у порівнянні з ОЗО, майже в 5 разів, а після мастектомії за Пейті – у 4 рази (p<0,01).

У хворих з рецидивами і віддаленими метастазами за допомогою лектинів вивчений профіль вуглеводних детермінант пухлини. Рецидиви після операції спостерігалися у хворих, в паренхімі пухлин яких визначалися клітини з рецепторами до лектинів HPA, SNL, WGA, Con A, PSA і LCA. На відміну від стадії T1c N0M0 у стромі пухлин хворих на РМЗ T2N0M0 з рецидивами майже в два рази частіше визначалися кінцеві функціональні групи ?-D-манози (p<0,05). У клітинах пухлин хворих на РМЗ T2N0M0 з віддаленими метастазами після лікування майже не визначались рецептори до лектинів Con A, PSA, LCA і

Рис. 9. Частота рецидивів і метастазів у хворих на РМЗ в стадії T2 N0M0 в залежності від методу операції:

1 - органозберігаючі операції;

2 - мастектомія за Маденом;

3 - мастектомія за Пейті.

LAM. У стромі пухлин більшості хворих з віддаленими метастазами лектиноспецифічні вуглеводні детермінанти не спостерігались. У клітинах хворих з рецидивами і метастазами були відсутні рецептори до лектинів ML1 і SBA.

У хворих на РМЗ T2N0M0 з фенотипом паренхіми пухлини PNA+, HPA+, SNL+, WGA+, Con A+, PSA+, LCA+ і ML1?, SBA? за відсутністю лектиноспецифічних вуглеводних детермінант у стромі, після секторальної резекції виконана