КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім. П.Л. ШУПИКА

Паламарчук Володимир Іванович

УДК:616.3-089-06; 616.37-002.282.8 ; 616.318-002-089

Патогенетичне обгрунтування методів клітинної та еферентної терапії в комплексному лікуванні хворих з хірургічною патологією органів гепатопанкреатодуоденальної зони

(клініко–експериментальне дослідження)

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ-2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти
ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Наукові консультанти:

доктор медичних наук, професор Мамчич Володимир Іванович, завідувач кафедри хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

доктор біологічних наук, професор Суббота Ніна Павлівна, завідувач кафедри валеології Харківського державного університету ім. Григорія Сковороди Міносвіти та науки України, професор кафедри клінічної і лабораторної діагностики Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, Лігоненко Олексій Вікторович, завідувач кафедри загальної хірургії Української медичної стоматологічної академії МОЗ України (м. Полтава)

доктор медичних наук, професор Ничитайло Михайло Юхимович, завідувач відділу лапароскопічної хірургії та холелітіазу Інституту хірургії та трансплантології АМН України

доктор медичних наук, професор Скиба Володимир Вікторович, завідувач кафедри хірургічних хвороб Медичного інституту Української асоціації народної медицини

Провідна установа: Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, м. Львів

Захист відбудеться "28" квівтня 2005 року о 13.00. годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м.Київ-112, вул. Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий "26"березня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Гвоздяк М. М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Висока летальність при хірургічній патології органів гепатопанкреатодуоденальної зони від печінкової, поліорганної недостатності, що сягає 60-100% [И.П.Парфёнов и др., 1998, Б.М.Даценко та ін., 2000, L.Capococcia et al., 1982, J.A.Payne et al., 1986], частота виникнення патології, труднощі діагностики, як самої печінкової (ГПН), поліорганної недостатності (ПОН), так і, в деякій мірі, причин її виникнення, потребують подальших розробок як способів корекції, так і методів діагностики [Є.М.Маргуліс, 1989., О.О.Шалімов, В.М.Копчак, 1996, Ю.В.Грубник та ін., 1999, А.Ю.Николаев и др., 1999, Н.Н.Мылица и др., 2000]. Це пов’язано ще і з тим, що кількість хворих з патологією гепатопанкреатодуоденальної зони (ГПДз), яка становить 40% від захворювань органів травлення [А.П.Радзіховський та ін., 1995], за останнє десятиріччя збільшилася у 2 рази [Д.Л.Піковський 1996, L.Burtin et al., 1997]. У 85-90% хворих патологія органів ГПДз супроводжується жовтяницею, або розпочинається з неї [А.И.Хазанов и др., 1995]. У 70% хворих пухлинна причина захворювання [В.А.Журавлёв и др., 1981, О.Е.Бобров и др., 2001], де 64% хворих це люди похилого та старечого віку з 2-3 супутніми захворюваннями. Разом з тим, несвоєчасна діагностика та лікування ускладнень у 50-70% закінчуються ГПН, ПОН, при яких оперативне втручання стає високоризикованим [О.В.Лігоненко, 2000, Б.М.Даценко и др., 2000]. ПОН виявляється у 38% хворих з хірургічною патологією органів ГПДз, госпіталізованих в ургентному порядку [А.І.Годлевський та ін., 2000, В.Т.Зайцев, 2000], у 30-50% хворих, оперованих з приводу абдомінального сепсису [Д.В.Караев, 2000]..

Згідно даних літератури, при хірургічній патології органів ГПДз, ускладненій ГПН, ПОН, після операції вона прогресує у 28-90% випадків і дає летальність 13-15% [И.Л.Зубарева и др., 1998, И.А.Криворучко и др., 2000]. Це зумовлює проблему хірургічного лікування. Певний інтерес є до захворювання, яке протікає з жовтяницею, ускладнюється бактеріальним сепсисом, ПОН. Це-первинний склерозуючий холангіт, альтернативним лікуванням якого є пересадка печінки [М.Е.Ничитайло, П.В.Огородник, 1996, G.M.Ebouna et al., 1989,]. Серед захворювань з нехірургічною причиною жовтяниці, ПОН є-іктерогеморагічний лептоспіроз (ІГЛ), який у 1-2% випадків закінчується гострим некротичним панкреатитом з летальністю до 100%, а летальність від ПОН - 22%-42-90% [А.Ю.Николаев, 1999, Л.В.Живица и др., 1998, К.З.Минина и др., 1998, S.L.Nyberg et al., 1993]. В літературі цим питанням ще не приділено необхідної уваги.

Вивченню особливостей патогенезу ГПН та обгрунтування лікування присвячені експериментально-клінічні дослідження як вітчизняних наукових шкіл гепатологів [А.Ф.Блюгер и др., 1983, Ю.Н.Лебедева, 1993, 1996, В.І.Мамчич та ін., 1998, 2000, А.І.Годлевський та ін., 2000, В.К.Гусак та ін., 2000, Б.М.Даценко та ін., 2000, В.С.Земсков та ін., 2000], так і зарубіжних [B.Halliwel et al., 1991, J.J.Donald et al., 1994, L.Burtin et al., 1997], що, нерідко, розглядалося на наукових форумах.

Запропоновані на сьогодні діагностичні алгоритми ускладненої патології органів ГПДз [И.Л.Заря, 1994, П.К.Бычков и др., 1998, В.П.Андрющенко, 1999], лабораторні та інструментальні дослідження, в тому числі КТ, МРТ і Rц-контрастні методи, показали недоцільність деяких з них і для більшості хворих недосяжність.

В патогенезі ПОН важливе місце займає перекисне окислення ліпідів [Э.И.Гальперин, 1999, О.В.Лігоненко, 2000, К.Н.Конторщикова, 2000, G. Cohen et al., 1980], стан антиоксидантної [А.Е.Франчук и др., 1991, Л.Ю.Гладка, 1999, G.Cohen et al., 1980]-та імунної систем [И.Н.Алексеева и др., 1987, А.Ф.Греджев и др., 1990, Н.Ю.Громыхина и др., 1997, B.Halliwel et al., 1991], а також цитокіни [М.П.Павловський та ін., 2000]-чинники ендогенної інтоксикації.

Зменшити рівень ендогенної інтоксикації у хірургічних хворих з жовтяницею, ГПН, ПОН тимчасово дозволяє використання методів екстракорпоральної детоксикації – це гемосорбція (Гмс), лімфосорбція (Лмс), гемодіаліз (Гмд), плазмоферез (Пмф), форсований діурез, штучний кровообіг, але, на жаль, вони не заміщують порушені чи втрачені функції органів, особливо, печінки [І.П.Шлапак, 1974, С.О.Шалімов та ін., 1980, В.В.Скиба та ін., 1984] і не замінюють необхідну операцію, ризик виконання якої великий. Більш ефективним методом детоксикації є використання гепатоцитів, введених внутрішньочеревинно, в селезінку, внутрішньопортально, або гемоперфузія через них в сорбційній колонці [А.В.Береснев и др., 1991, 1993, 1995, 1996, Н.П.Суббота, 1996, 1999, В.И.Мамчич и др., 1998, 1999, A.A.Demetriou et al., 1986], а при деяких захворюваннях, тимчасове органозаміщення може стати альтернативою гепатотрансплантації, можливості якої ще обмежені [В.И.Шумаков, 1981, А.С.Никоненко, 1999]. Доведено, що ізольовані зрілі гепатоцити при трансплантації здатні тривалий час виживати, навіть ділитися, при застосуванні адекватної імуносупресії, виконуючи гепатоспецифічні функції [В.Г.Бруслик та ін., 1982, Н.П.Суббота та ін., 1989, 1991, 1997, 1999, 2000, J.Demma et al., 1986, V.Dixit, 1993.].

Проте, для відновлення функції печінки при тривалій обтурації ЖВШ з ГПН, ПОН, окрім методів детоксикації, необхідна декомпресія ЖВШ–це ретроградна [М.Е.Ничитайло, П.В.Огородник и др., 1998, В.В.Грубник и др., 2001, 2002, L.Burtin, 1997] або антеградна біліостомія [Н.М.Кузин и др., 1998, В.И.Мамчич и др., 1999, J.W.Ding et al., 1992 J.J.Donald et al., 1994].

Широкого застосування в комплексному лікуванні ГПН, ПОН набуває клітинно-тканинна терапія (КТТ) препаратами, отриманими із клітин і тканин ранніх термінів розвитку [Н.П.Суббота, 1991, 1997, 1999, C.M.Habibullach et al., 1994], як людини (аборти ранніх термінів з соціальних показань), так і тварин (свиня, овечка) [П.П.Пашинський, 2001, B.J.Fuller et al., 1983]. При цьому можуть застосовуватися не тільки ізольовані клітини, але й гомогенати, екстракти, цитозольні чи пептидні фракції [В.Г.Бруслік, 1982, М.С.Маргуліс, 1985, Н.П.Суббота, 1986, А.Н.Єрін, 1996; S.J.Geyer, 1985, A.Fine, 1994]. Ефективність КТТ при лікуванні хворих з ускладненою хірургічною патологією органів черевної порожнини–сепсис, ГПН, доведена [О.М.Велігоцький та. ін., 1993; В.І.Мамчич та ін., 1997, А.Б.Кебкало та ін., 1999, A.Fine, 1994]. Згідно сучасних досліджень [В.С.Репин, 1996, Н.П.Суббота, 1998, С.В.Шаповалов та ін., 2000, 2001, T.Crombleholme, 1993, S.Sell, 2001], ці препарати наділені високою антиоксидантною та біостимулюючою властивостями, низькою імуногенністю, надзвичайно високим проліферативним потенціалом.

Разом з тим, не зважаючи на зусилля дослідників по вивченню ГПН, ПОН, як в експерименті, так і в клініці, цілий ряд питань залишається невирішеними, в тому числі і механізми позитивного впливу клітинно-тканинних препаратів на організм.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт кафедри хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти (КМАПО) ім. П.Л.Шупика "Патогенетичне обгрунтування методів клітинної та еферентної терапії в комплексному лікуванні хворих з хірургічною патологією органів гепатопанкреатодуоденальної зони." Державна реєстрація теми № 103V004535.

Мета і задачі дослідження: поліпшити результати хірургічного лікування хворих з патологією органів гепатопанкреатодуаденальної зони, ускладненою жовтяницею, гострою печінковою та поліорганною недостатністю, сепсисом, шляхом оптимізації діагностичної та лікувальної тактики з застосуванням клітинно-тканинних препаратів тваринного походження, ефективність яких доводиться у роботі клініко-експериментально.

Основні задачі дослідження:

1.Створити експериментальну модель гострої печінкової, поліорганної недостатності, наближеної до клінічної, та з’ясувати залежність морфофункціо-нального резерву печінки від тривалості жовтяниці і термінів її усунення.

2.Вивчити в експерименті дію клітинно-тканинних препаратів, представлених кріоконсервованими ксеногепатоцитами, фрагментами ксеноселезінки новонароджених поросят та ліофілізованими фрагментами фетальної печінки і мозку вівці, комбінаціями цих препаратів з обгрунтуванням їх застосування при жовтяниці, печінковій, поліорганній недостатності за даними показників процесів перекисного окислення ліпідів, антиоксидантної, імуннофагоцитарної активності та морфологічних змін печінки і нирок.

3.Визначити критичні ділянки у патогенезі іктерогеморагічного лептоспірозу, що призводять до розвитку панкреатиту, панкреонекрозу та розробити діагностично - лікувальні заходи по їх упередженню.

4.Провести порівняльне клінічне дослідження ефективності існуючих методів екстракорпоральної детоксикації і біогемосорбції з використанням клітинно-тканинних препаратів і з’ясувати покази до їх виконання.

5.Обґрунтувати покази до поєднаного використання екстракорпоральної детоксикації кріоконсервованими клітинно-тканинними препаратами (ксеногепатоцити, фрагменти ксеноселезінки), ентеросорбції та декомпресії жовчовивідних шляхів в комплексному лікуванні хворих з ускладненою хірургічною патологією органів гепатопанкреатодуоденальної зони.

6.Розробити раціональну діагностично-лікувальну програму при первинному склерозуючому холангіті, ускладненому сепсисом, гострою печінковою, поліорганною недостатністю.

7. Вдосконалити методи хірургічного лікування хворих з патологією органів гепатопанкреатодуоденальної зони, ускладненою гострою печінковою та поліорганною недостатністю, з використанням комплексного передопераційного та післяопераційного лікування.

8.Дати об’єктивну оцінку ефективності методів детоксикації, декомпресії біліарної системи в комплексній передопераційній підготовці хворих з ускладненим перебігом захворювання органів гепатопанкреатодуоденальної зони та вплив їх на результати хірургічних втручань.

Об’єкт дослідження: 365 лабораторних тварин–щурі-самці лінії Вістар з експериментально змодельованою жовтяницею, печінковою та поліорганною недостатністю; 447 хворих з хірургічною патологією органів гепатопанкреато дуоденальної зони, ускладненою ГПН, ПОН, де ведучою ознакою є жовтяниця;

Предмет дослідження: гостра печінкова та поліорганна недостатність в експерименті і в клініці при патології органів ГПДз; зміни показників клініко-лабораторних, імунно-фагоцитарних, АОЗ, ПОЛ, гістоморфологічних.

Методи дослідження: загальноклінічні, біохімічні, імунологічні, інструментальні, цитологічні, морфологічні, бактеріологічні.

Наукова новизна одержаних результатів. В роботі вперше представлено вивченням лікувальних властивостей кріоконсервованих гепатоцитів, фрагментів селезінки, ліофілізованих фетальних гепатоцитів та мозку при порівнянні експериментальних моделей гострої та поступової ішемізації печінки.

Вперше використано ліофілізований фетальний мозок. Доведено його позитивний вплив-імунностимулюючу та імуномодулюючу дії і нетоксичність.

Розроблено нові підходи в хірургічному лікуванні хворих ГПН та ПОН і науково обґрунтована ефективність застосування КТП в комплексному лікуванні.

Вперше, з позицій мембранної патології й імунного гомеостазу, досліджено особливості деяких ланок патогенезу хірургічної патології органів ГПДз при використанні в комплексному лікуванні клітинно-тканинних препаратів.

Вперше проведено порівняння дослідженнь біохімічних, імунологічних, морфологічних показників у здорових та хворих тварин при застосуванні клітинно-тканинних препаратів різного рівня біоорганізації (фрагменти ксеноселезінки, ізольовані клітини печінки, ліофілізовані, фетальні печінка та мозок), вилучених із органів тварин ранніх термінів гестації.

Вперше при використанні КТП в лікуванні хворих з ГПН, ПОН проведено порівняльне вивчення біохімічних, імунологічних показників.

Вперше обґрунтована доцільність та розроблені показання до виконання малоінвазійних втручань в поєднанні з екстракорпоральною детоксикацією при іктерогеморагічному лептоспірозі, ускладненому панкреатитом, панкреонекрозом.

Доведена діагностична та лікувальна цінність малоінвазійних втручань та ЕКД, БЕКД у групі хворих з ГПН, ПОН, сепсисом, панкреанекрозом, ІГЛ.

Вперше проведено порівняльний аналіз ускладнень та летальності в двох групах хворих:

1. З біогемосорбцією, ретроградною чи антеградною декомпресією ЖВШ перед операцією та післяопераційною біогемосорбцією, комплексною терапією;

2. З медикаментозною передопераційною підготовкою, ЕКД, операційним втручанням та післяопераційною медикаментозною терапією.

Вперше проведено порівняльний аналіз інформативності методів дослідження при захворюваннях органів ГПДз: УЗО, ЛПс, КТ, МРТ, ЕРПХГ.

Розроблено та впроваджено алгоритм обстеження хворих з патологією органів ГПДз, ускладненою гострою печінковою та поліорганною недостатністю.

Розроблено схему патогенезу поліорганної недостатності та патогенетичного лікування хворих з хірургічною патологією органів ГПДз, ускладненою ГПН, ПОН.

Запропоновано і впроваджено: спосіб оперативного лікування непрохідності дистального відділу загальної жовчної протоки; пристрої та методи дренування черевної порожнини, заочеревинного простору при инфікованому некротичному панкреатиті; спосіб озонованого ретроперитонеуму в лікуванні хворих з гострим інфікованим некротичним панкреатитом.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблений алгоритм обстеження та передопераційної підготовки хворих з ускладненою хірургічною патологією органів ГПДз може бути виконаний на рівні районних, міських та обласних лікарень.

Індивідуально обраний метод декомпресії жовчовивідних шляхів, може бути використаний як етап передопераційної підготовки хворих з жовтяницею, гострою печінковоюта поліорганною недостатністю.

Результати експериментальних досліджень дали можливість обґрунтувати доцільність використання КТП у комплексному лікуванні хворих з ГПН та ПОН, що дало більш повну клініко-імунологічну ремісію, упередило появу ускладнень. Органозамісна, імуностимулююча, детоксикаційна дія КТП-є найкращою рекомендацією для їх широкого використання в біогемосорбції. Наукові дослідження стали основою методу комплексного лікування хворих з ГПН, ПОН.

Проведені експериментально-клінічні дослідження розширили уяву і поглибили відомості про біологічні властивості та механізм дії біопрепаратів. Методи комплексного лікування хворих, з хірургічною патологією органів ГПДз, розроблені при виконанні роботи, впроваджені у практичну роботу хірургічних відділень міста Києва та Київської області, міста Харкова.

Теоретичні положення та практичні рекомендації дисертаційної роботи впроваджені в навчальний процес кафедри хірургії та проктології КМАПО ім. П.Л.Шупика та кафедр Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Ідея, мета і задачі дослідження були сформульовані автором. Ним був проведений інформаційно-патентний пошук, аналіз літературних джерел, визначена актуальність, задачі по темі дисертації і шляхи їх вирішення. Автором проведені експериментальні дослідження і підготовлено матеріал для морфологічних досліджень, а також проведені клінічні, біохімічні, імунологічні дослідження до та після введення деконсервованих клітинно-тканинних препаратів та їх сумішей. Особисто провів обстеження і лікування 447-и хворих з хірургічною патологією органів гепатопанкреатодуоденальної зони, ускладненою ГПН та ПОН. Вдосконалив та впровадив малоінвазійну технологію лікування панкреатиту, панкреонекрозу з використанням кріодеструкції. Автор обґрунтував та розробив показання до виконання малоінвазійних втручань при лептоспірозі, ускладненому панкреатитом, панкреонекрозом; при первинному склерозуючому холангіті, холангіосепсисі, ПОН. Провів порівняльний аналіз різних методів досліджень та лікування хірургічних хворих з ГПН, ПОН та створив схему алгоритму обстеження, патогенезу ПОН і патогенетичного лікування хворих. Запропонував та впровадив: спосіб оперативного лікування непрохідності дистального відділу загальної жовчної протоки (патент №29247А); пристрій для дренування черевної порожнини (рішення №30199); спосіб лікування гострого панкреатиту (рішення №30200); спосіб озонованого ретроперитонеуму в лікуванні хворих з гострим деструктивним панкреатитом, інфікованим панкреонекрозом та його гнійними ускладненнями (рішення №14783/1); пристрій для дренування при панкреонекрозі та перитонітах (рішення №14784/1). Провів науковий аналіз, математичну обробку отриманих результатів. Автором роботи були інтерпретовані отримані результати, сформульовані висновки і зроблене заключння.

Апробація результатів роботи. Основні положення та отримані результати роботи були оприлюднені та обговорені на симпозіумах, конференціях, конгресах, з'їздах, у тому числі на І (XVII) з’їзді хірургів України (Львів, 1994); науково-практичній конференції КДІУЛ “Хірургічне лікування рецидивних гастродуоденальних виразок та їх ускладнень” (Київ, 1994); науково-практичній конференції “Гнойно-септические осложнения в неотложной хирургии” (Харків, 1995); ІІІ конференції хірургів–гепатологів Росії та країн СНД “Новые технологии в хирургической гепатологии” (С-т-Петербург, 1995); науково-практичній конференції “Язвенная болезнь желудка” (Краснодар, Анапа, 1996); Республіканській науково-практичній конференції КМАПО “Диагностика и хирургическое лечение заболеваний и повреждений внепечёночных жёлчных протоков” (Київ, 1996); Республіканській науково-практичній конференції, присвяченій 75-річчю кафедри хірургії КМАПО (Київ, 1997); Abstracts of Europien Congress of the International Hepato-Pancreato-Biliary Association. (Hamburg ISSIS MEDICAL MEDIA 1997); науково-практичній конференції, присвяченій 25-річчю створення Львівської міської клінічної лікарні швидкої, медичної допомоги “Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги” (Львів, 1997); VII Українському біохімічному з’їзді (Київ, 1997); науковій конференції “Актуальні питання сучасної хірургії ”(Ужгород, 1997); міжнародному симпозіумі “Діагностична і лікувальна ендоскопія“ (АР Крим, Гурзуф, 1998); науково-практичній конференції, присвяченій 80-річчю заснування КМАПО (Київ, 1998); ІІІ Всесвітньому конгресі асоціації гепатопанкреатобіліарної хірургії (Мадрид, 1998); World Congresses of Gastroenterology (Vienna, Austria, 1998); І-й конгрес гепатологів України (Київ, 1999); VII-й міжнародній конференції хірургів-гепатологів Росії та країн СНД “Актуальные проблемы хирургической гепатологии” (Смоленськ, 1999); ХІХ з’їзді хірургів України (Харків, 2000); ІІІ Національному конгресі геронтологів і геріатрів України (Київ, 2000); ІІ конгресі гепатологів України (Київ, 2000); засіданні хірургічного товариства м. Києва та області (березень, 2002); науковій конференції “Диагностика и лечение заболеваний печени и поджелудочной железы” (С-т-Петербург, 2002); IV Українській школі-семінарі “Мініінвазивні технології в сучасній хірургії” (Славсько, 2003); засіданні проблемної комісії “ХІРУРГІЯ” (Інститут хірургії та трансплантології НАН, АМН України Київ, травень, 2003); засіданні хірургічного товариства м. Києва та області (червень, 2003); міжнародній конференції хірургів “Окремі питання невідкладної хірургії” (Ужгород, 2003).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 52 наукових роботи із яких 21-у центральних фахових виданнях, затверджених ВАК України. За результатами досліджень отримано 5 деклараційних патентів України та рішень на винахід.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 411 сторінках друкованого тексту і включає вступ, огляд літератури, характеристику об’єктів та методів дослідження, п’ять розділів власних досліджень, заключення, висновки. Робота ілюстрована 61 малюнком, 56 таблицями, містить 13 математпчних формул. Список літературних джерел в кількості 540, у тому числі 399 робіт вітчизняних та ближнього зарубіжжя і 141–зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Експериментальні дослідження

Матеріал та методи дослідження. У роботі використані кріоконсервовані ксеногепатоцити, фрагменти ксеноселезінки новонароджених поросят, а також ліофілізовані препарати із печінки та мозку плоду овець, отримані в Інституті проблем кріобіології і кріомедицини НАН України: Експеримент виконувався в зимній період року на 365 щурах-самцях лінії Вістар віком 4 місяці, масою 200-250Г на 9 групах тварин. В створенні ГПН, ПОН використано два різновиди ішемії печінки з механічною жовтяницею (ЕМЖ):

-біліодинамічна-(холестатично-артеріальна)-перев’язка загальної жовчної протоки і печінкової артерії;

-змішана-(холестатично-знекровлювана)-перев’язка гепатодуоденальної зв’язки. Остання зумовлена необхідністю вивчення змін в печінці та їх зворотність після тимчасового затискання гепатодуоденальної зв’язки під час виконання великих операцій на печінці та при ятрогенних пошкодженнях у воротах печінки.

Експериментальні групи тварин:

1. Контрольна група щурів. (n=15).

2. Щурі з перев’язкою гепатодуоденальної зв’язки на 10, 30, 60 хвилин. (n=27)

3. Щурі з перев’язкою гепатодуоденальної зв’язки на 1, 2, 3 доби. (n=20)

4. Щурі з перев’язкою загальної жовчної протоки та печінкової артерії на 1,-2,-3,-5,-7,-9 діб. (n=42)

5. Щурі з вивченням через 1,-3,-5 діб дії введених внутрішньо-очеревинно біопрепаратів (n=63): - ліофілізованого фетального мозку (ЛФМ); - ліофілізованої фетальної печінки (ЛФП); - кріоконсервованих ксеногепатоцитів (КККГп).

6. Щурі з вивченням через 1,-3,-5 діб дії, введених внутрішньо-очеревинно комбінацій біопрепаратів: 1.ЛФМ+КККГп;2.ЛФП+КККГп;3.КККГп+СКФС. (n=54)

7. Щурі з вивченням дії внутрішньо-очеревинно введених ЛФМ, ЛФП, КККГп після змодельованої холестатично-артеріальної ішемії печінки, жовтяниці. Дослідження через 1,-2,-3 доби. (n=54)

8. Щурі з холестатично-артеріальною ішемією печінки, жовтяницею: 1 доба+ЛФП та 2 доби+ЛФП, зняття лігатури через 3 доби ЕМЖ. Дослідження через 1,-2,-3 доби. (n=36)

9. Щурі з вивченням дії комбінації біопрепаратів: 1.ЛФМ+КККГп; 2.ЛФП+КККГп; 3.КККГп+СКФС на фоні ЕМЖ. Дослідження через 3-5-7-9-12-14-16 діб. (n=54)

З 8 експериментальних групи тварин було 3 групи з гострою ішемією та холестазом. По вивченню дії КККГп, СКФС та ЛФМ, ЛФП в "нормі" і при ЕМЖ з ГПН, ПОН було 5 груп. Суспензію деконсервованих гепатоцитів при концентрації 2х107мл вводили у черевну порожнину в дозі 0,5мл/100Г маси тіла тварин. Фрагменти кріоконсервованої селезінки та суспензію ліофілізованих препаратів вводили в дозі 1,0мл/100Г маси тіла. Препарати вводили разом з антибіотиком (канаміцин 1мг/100Г маси тварини). Контрольним тваринам вводили 1,0мл фізрозчину. Моделлю ГПН та ПОН була експериментально створена гостра та поступова ішемія печінки з жовтяницею, що досягалося перев’язкою елементів гепатодуоденальної зв’язки за запропонованою нами методикою (Рацпропозиція №2947. 7.07. 1999). В кінці експерименту здійснювали медикаментозну евтаназію тварин. Гостру та хронічну токсичність клітинних препаратів вивчали на 50 безпородних мишах-самцях масою 40-60Г та на щурах-самцях шляхом скормлювання препаратів, внутрішньом’язового та внутрішньоочеревинного введення їх. Вводилась ЕД50 (ефективна доза). Спостерігали за поведінкою тварин, температурою тіла, числом серцебиття, проводили дослідження крові. З біохімічних показників вивчали: білірубін та його фракції; активність трансаміназ (АлАТ, АсАТ), лужної фосфатази; рівень холестерину; вміст загальних ліпідів; білка. Інтенсивність процесів ПОЛ визначали за накопиченням початкових продуктів-дієнові кон’югати (ДК), та кінцевих-малоновий діальдегід (МДА). Стан антиоксидантної системи (АОС) вивчали за активністю супероксиддисмутази (СОД), активністю каталази (КТз), глютатіонредуктази (ГтРд). Імуно-фагоцитарні показники контролювали, вивчаючи кількість субпопуляцій Т-хелперів та Т-супресорів, з використанням моноклональних антитіл до фенотипових маркерів СД4-(Тh), СД8-(ТЅ), Т-лімфоцитів- в реакції Є-розеткоутворення з еритроцитами барана (Є-РУК), В–лімфоцитів-в тій же реакції, але з еритроцитами мишей (М-РУК), рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), вміст комплементу (Кмпт), фагоцитарне число (ФЧ) та фагоцитарний індекс (ФІ). Коефіцієнт супресії вираховували за Тh/ТЅ. Матеріалом для досліджень була сироватка крові та гомогенат печінки тварин. Після розтину брали печінку на біохімічне та морфологічне дослідження. Морфологічні дослідження виконували після приготування препаратів печінки, нирки: фіксування, процес “проводки”, прокрашування гематоксилін-озіном чи за Ван-Гізоном. На жир прокрашували судановими барвниками після заморожування препаратів. Ставили ШІК-йодову реакцію з контролем амілазою.

Статистичну обробку, в зв'язку зі складністю перевірки закону нормального розподілу в невеликих групах порівнянь, в розрахунках ми застосували непараметричні критерії розбіжностей для двох незалежних сукупностей-Wait критерій. Він використовувався при зіставленні двох незалежних серій спостережень із кількісно вираженою ознакою (О.П.Мінцер, Ю.В.Вороненко, В.В. В.В.Власов, 2003).

Результати експериментального дослідження та їх обговорення.

Експеримент з холестатично-знекровлюваною ішемією печінки і дослідженнях через 10, 30, 60 хвилин та через 1-2-3 доби показав, що щурі з 10, 30, 60 хв. та 1 добовою ішемією вижили усі, а при 2-добовій-71,4%, при 3-добовій-"0". В усіх показниках відбулися зміни, але найбільші прояви гострого ендотоксикозу були в показниках ПОЛ-(ДК, МДА) та АОС-(СОД, КТз) як в сироватці крові,так і в гомогенатах печінки. Аналіз показав, що до 30-ї хвилини вміст ДК і МДА в печінці інтенсивно зростає, а на 60-й хвилині експерименту-знижується, залишаючись вищим від контрольного, відповідно. у 1,9-1,5 разів. В сироватці крові ДК і МДА після зростання утримуються вище контрольних показників у 1,7-1,5 разів. З настанням ГПН, ПОН кількість ДК в печінці зросла більш інтенсивно, ніж в сироватці крові, а активність процесів ПОЛ на 3 добу холестатично-знекровлюваної ішемії значно підвищилася як в крові, так і в печінці. Дослідження АОС за показниками КТз в сироватці крові та КТз і СОД в гомогенаті печінки показали збільшення кількісті КТз в сироватці крові до 2-ї доби у 2,3 рази і стрімке зменшення її у 5,3 рази на 3-ю добу. Активність КТз в гомогенатах печінки через 1 добу була нижчою рубіжного показника у 14,3 разів, а через 2 доби-у 2 рази меншою ніж в сироватці крові. Активність СОД зменшувалася в усі терміни дослідження: в 1-у добу-на 50%, в 2-у добу-на 35%, 3-ю добу-на 26% нижче контрольного показника. Визначення вмісту глікогену, показало, що кількість його і в сироватці крові, і в гомогенатах печінки до кінця експерименту зменшилася, відповідно, у 4,3 рази і у 12,9 разів. Мікроскопічне дослідження печінки показало, що збільшення тривалості холестатично-знекровлюваної ішемії закінчується некробіотичними змінами, які несумісні з життям. У цій стадії необхідна трансплантація печінки.

Отже, гостра ішемія печінки в умовах клініки допустима менше ніж на 30 хвилин, а збільшення її тривалості потребує обов’язкового використання комплексу медикаментозної, еферентної терапії. Вилучення печінки з кровопостачання порушує її синтетичні функції. Зміни в сироватці крові показали, що при відсутністі в печінці кровообігу спрацьовують механізми саморегуляції, запуск яких здійснює нейрогуморальний механізм регуляції обміну речовин зі змінами в буферних системах крові, що скоро призводить до їх розладу. Лабораторно-біохімічними дослідженнями ми констатуємо анемію, гіпопротеїнемію, гіпофосфатемію та ін.

Як показали експериментальні дослідження, до подібних змін в клініці може привести тривалий холестаз, аналогією якого в експерименті є холестатично-артеріальна ішемія. Перші 3 доби ЕМЖ наростаючий холестаз не вимагає особливих лікувальних заходів, окрім усунення обтурації. Більш глибокі зрушення, згідно отриманих даних, спостерігаються після 5-ї доби. Підвищення в сироватці крові білірубіну у 3 рази, холестерину у 6,6 разів, активності АлАТ у 5,5разів, АсАТ у 3 рази супроводжується зменшенням на 9-у добу синтезу білка у 2,4 рази, активності КТз у 5,6 разів, а в гомогенатах печінки КТз зменшилася у 3 рази, СОД – у 4,1 рази. Киснева недостатність, поряд з утворенням активних форм кисню, викликала на 9-у добу збільшення концентрації ДК в сироватці крові у 3 рази, в гомогенатах печінки – у 3,5 рази, МДА, відповідно, у 2,8 та в 3,3 рази. Від тривалої жовтяниці зменшився вміст глікогену в гомогенаті печінки у 18,3 разів, а в сироватці крові - у 3,3 рази. Короткочасне підсилення фагоцитарної реакції на запальний процес змінилося на 9-у добу зменшенням показників ФЧ та ФІ у 2,1 і у 2,7 рази. В гуморальній ланці імунітету на 9 добу зменшилася кількість КмпТ в 3,3 рази, Є-РУК – у 5,1 разів. Кількість ЦІК зросла у 7,8 разів. Гістоморфологічні дослідження при холестатично-артеріальній ішемії показали, що не завжди клінічні прояви та лабораторні зміни адекватно відображаються на морфології печінки, тобто, поряд з дистрофічними змінами (білкова, жирова, вуглеводна, пігментна, гіаліновокрапельна) має місце проліферація жовчних протоків, новоутворення капілярів на місці синусоїдів, регенерація паренхіми печінки. Це особливо виразно після 5-7-и діб жовтяниці. Подальше утримання обтурації ЖВШ підсилює некроз, але острівки регенерації ще зберігаються. Проте, навіть ліквідація обтурації ЖВШ на 9-у добу ЕМЖ, не врятовує життя тварин із-за невідповідності функціонально здатної маси паренхіми печінки до кількісті ендотоксинів. Виживаємість тварин у цій групі ЕМЖ була слідуючою: при 3 добовій-100%, 5и-71,4%, 7-и-42,9%, 9-и-0.

Пошук методів функціонального заміщення печінки при розвитку ГПН, ПОН продовжено вивченням дії біотканин: щурам вводили ліофілізовані (ЛФМ, ЛФП) та кріоконсервовані (КККГп, СКФС) біопрепарати, як по одному, так і попарному поєднанні, де базовими були КККГп (рис. 1).

Рис. 1 Вплив ліофілізованого мозку, печінки, кріоконсервованих ксеногепатоцитів на біохімічні показники.

Дослідження з ЛФМ, детальне вивчення та використання якого проводиться вперше, показали що дія його відрізняється від дії ЛФП стимулюючим впливом на гуморальну ланку імунітету та ліпідний обмін, що стабілізує мембрану гепатоцитів, тоді як ЛФП стимулювала фагоцитарну активність і синтез білку. Від дії ЛФМ активність ПОЛ, КТз зростала, а від дії ЛФП-зменшувалася. Введені КККГп викликали позитивні зміни і у біохімічних і імунно-фагоцитарному процесах. Проявилася їх органозамісна дія. Поєднання КККГп з ЛФМ призвело до підвищення активності АОС і деяке пригнічення процесів ПОЛ, зменшився цитолітичний ефект, який мав місце при введені КККГп. У відповідь на їх введеня відбулася сумація дії, де виразно проявилася органостимулююча, органозамісна, імуностимулююча та імуномодулююча. Остання найбільше проявилася на 5 добу. Призупинення зростання показників з 5-ї доби свідчить, на наш погляд, про зниження їх активності і, не виключено, життєдіяльності КККГп. Тому, з нашої точки зору, питання про повторне введення біопрепаратів повинно порушуватися з 3-ої доби і не пізніше 5-ї.

З вищевикладеного виходить, що біопрепарати, отримані з печінки, незалежно від методів їх виготовлення і структурної організації, мали, багато в чому, подібну дію, яка відрізнялася від дії препарату отриманого з ліофілізованого мозку. Стимулюючою дією наділений і ЛФМ, і ЛФП. Незначні зміни в концентрації білірубіну та відсутність змін в кількості холестерину, активності АлАТ, концентрації білку, ліпідів говорить про вплив ЛФМ на детоксикаційну функцію печінки. Не було змін кількості глікогену в печінці і активністі ГтРд. Розрізнене використання ЛФМ і ЛФП, мало значно менший вплив на активність ЛФ, ніж поєднання їх. Використання КККГп з ЛФМ викликало збільшення активності АОС, зокрема, КТз-в 2 рази, починаючи з 2 доби і до кінця експерименту, що відрізняло дію препаратів при їх поодинокому введені, де активність КТз не змінювалася. Як поєднані, так і окремо введені біопрепарати не збільшували рівень МДА в сироватці крові щурів, а в гомогенаті печінки спостерігалося деяке зниження його. Найкраще себе зарекомендували поєднання препаратів КККГп з СКФС. Зростання ФЧ, ФІ, КмпТ і відсутність змін в ЦІК, Є-РУК протягом 3 діб після їх введення, указує на те, що препарати виконують свої функції і гинуть, підтвердженням чого є підвищення фагоцитарної активністі з 3-ї до-5-ї доби. Органозамісна дія КККГп з СКФС підтвердилася зменшенням білірубіну, холестерину в сироватки крові, відсутністю виражених змін в активності АлАТ, АсАТ, тобто, підвищенням активністі гепатоцитів. Активізація ферментативного процесу сприяла зростанню в печінці на 5 добу вмісту глікогену майже до рівня рубіжного та стабілізацію вмісту ГтРд. Активізація АОС утримала продукти ПОЛ в межах контрольних показників, а зростання їх з 5-ї доби експерименту теж підтверджує органозамісну і стимулюючу дію КККГп та правомірність думки про зниження їх активності. СКФС діє як імуностимулятор, імуномодулятор. Найменше сприяв активізації лужної фосфатази ЛФМ – у 4,7 разів більше контрольних показників, тоді як КККГп дали збільшення її в 10 разів, а комбінація їх з СКФС - у 14 разів. Отримані дані показали, що КККГп з СКФС сприяли покращанню багатьох функцій печінки та імунних ланок, що змусило апробувати їх при EMЖ з артеріальною ішемією печінки. На 7-9 доби ЕМЖ розвивалася ГПН, ПОН. Тому після зняття лігатури на 9 добу ми відразу вводили суміш біопрепаратів, де базовими були КККГп. Першій групі експериментальних тварин вводили внутрішньо-очеревинно ЛФМ з КККГп. З 18 щурів померло 4 щурі. Летальність-22,2%. На рисунку 2 зображено графічно і в таблиці зміни показників, де 1 ряд-це показники білірубіну, 2-холестерину, 3-4 ряди-це АлАТ, АсАТ, 5-загального білка, 6-загальних ліпідів. В колонках: 1-показники 9-ї доби ЕМЖ, колонки 2, 3, 4-це-12, 14, 16 доби дії біопрепаратів.

Рис. 2 Вплив кріоконсервованих ксеногепатоцитів з ліофілізованим мозком на біохімічні показники при поліорганній недостатності

Дія біопрепаратів викликала зниження показників білірубіну, холестерину, трансаміназ та відновлення функції печінки - зростання синтезу білка, ліпідів в сироватці крові. Регулююча дія КККГп з ЛФМ на процес синтезу в гепатоциті через добу після їх введення закінчилася зростанням активності КТз у 14 разів і зменшення кількості МДА у 2,4 рази в порівнянні з показниками при ЕМЖ. В цьому процесі активно прореагувала ЛФ, концентрація якої була вищою у 21 раз від контрольних показників і меншою в 1,2 рази від показників при ЕМЖ. Рівень глікогену збільшився у 11,7 разів проти показників при ЕМЖ. Аналіз отриманих показників реакціїї фагоцитарно-імунної системи показав, що ФЧ через добу дії КККГп з ЛФМ і зняття лігатури підвищилося у 2 рази, а ФІ збільшився у 2,7 разів проти показників 9-ї доби ЕМЖ. Показник Є-РУК через 3 доби дії біопрепаратів зріс у 66,5 разів і не змінювався до кінця експерименту. Кількість ЦІК зросла у 2 рази проти контрольних і у 7,9 разів від показника при ЕМЖ.

Таким чином, КККГп з ЛФМ виконують функцієстимулюючу дію, а саме: покращують синтез білка, обмін ліпідів, регулюють в гепатоциті процеси вільно-радикального окислення та ферментативні. Перевага - на боці КККГп. Багатогранність дії КККГп з ЛФМ при ПОН сприяла виживанню 77,8% тварин.

Другій групі тварин з ПОН вводили ЛФП з КККГп. З 18-и щурів померло 3. Летальність – 16,6%. Лікувальні властивості біопрепаратів показано на рисунку 3.

В колонках -динаміка змін на 9, 12, 14, 16 доби, в рядках-1-білірубін, 2-холестерин, 3-4-АлАТ, АсАТ, 5-загальний білок, 6-загальні ліпіди.

Рис. 3 Вплив кріоконсервованих ксеногепатоцитів з ліофілізованими гепатоцитами на біохімічні показники при поліорганній недостатності

Утримання концентрації ліпідів в межах норми, активізація АОС зі збільшенням показників КТз у 11,8 разів проти таких при ЕМЖ, закінчилася зменшенням накопичення продуктів ПОЛ, зокрема МДА, на 14-16 доби у 1,7-2,1 рази. Лікувальна дія ЛФП з КККГп, яка виражена більше ніж при їх поодинокому використанні підтвердилася безпосереднім впливом на АОС, де підвищення активності КТз, СОД призвело до зниженя інтенсивності процесів ПОЛ, де кількість МДА, була менше від показників при ЕМЖ. Менші витрати глікогену ніж при ЕМЖ та менша активність ГтРд пов’язана, з найбільшою вірогідністю, з участю КККГп в синтезі глікогену та регуляції функціїї печінки. Можливо шляхом імуностимуляції чи імуномодуляції ЛФП впливає на органозамісну функцію КККГп, що належить з’ясувати. Вивчення змін в імунітеті показало, що в клітинній ланці після зменшення ФЧ на 9-у добу ЕМЖ, під дією біопрепаратів відбулося зростання його у 2,5 разів, збільшився і ФІ після його зниження при ЕМЖ. В гуморальній ланці імунітету спостерігалося збільшення ЦІК у 2,2 рази. Прореагували обидві ланки імунітету, але виразніші зміни відбулися в клітинній ланці. Утримання КмпТ, Є-РУК в межах конрольних може свідчити про відсутність запальної реакції на препарати, а також їх імуностимулюючу дію. Виживаємість в цій групі становила 83,4%.

Отже, введені КККГп з ЛФП більше вплинули на ферментативні процеси в гепатоциті, ніж поодиноке використання їх. У процесах обміну ЛФП виконувала роль буфера та каталізатора.

Останній, третій групі тварин з ПОН, вводили КККГп з СКФС. З 18 щурів померло 2. Летальність-11,1%. На рисунку 4 представлено зміни показників, де 1 ряд-це показники змін білірубіну, 2-холестерину, 3-4 ряди-це АлАТ, АсАТ, 5-загального білка, 6-загальних ліпідів. В колонках: 1-показники 9-ї доби ЕМЖ (ПОН), 2, 3, 4-це 12, 14, 16 доби дії біопрепаратів.

Рис. 4 Вплив кріоконсервованих ксеногепатоцитів з ксеноселезінкою на біохімічні показники при поліорганній недостатності

Як показали дослідження сироватки крові, під дією біопрепаратів йде поступове зниження біохімічних показників, динаміка яких була схожою на результаьти отримані при дії КККГп з ЛФМ. Завдяки активізації АОС показники КТз протягом експерименту зросли у 3 рази, а СОД – у 4,6 рази, активність ЛФ у 17,5 разів, накопичення продуктів ПОЛ, було нижчим у 1,8. Під дією КККГп з СКФС кількость глікогену збільшилася у 14,3 разів і зросла активність ГтРд у 2 рази. Зміни відбулися в показниках імуно-фагоцитарної активності. В порівнянні з показниками при ЕМЖ, ФЧ збільшилося у 2,1 рази, ФІ – у 2,8 разів. Збільшення кількості ЦІК було невеликим. Показники КмпТ та Є-РУК залишилися в межах контрольних величин. Як бачимо, і клітинна, і гуморальна ланки імунітету прореагували на введені препарати. Значне збільшення кількості ФЧ, ФІ, Є-РУК викликане запальним процесом, на що прореагували обидві ланки імунітету, свідчить про імунокорегуючу та імуностимулюючу дію препарату. Велику роль відіграв препарат СКФС. Найефективнішою є суміш суспензії гепатоцитів та фрагментів селезінки. Вплив її на процеси синтезу білка, ліпідів, активізацію ферментативних реакцій був відчутний. Виживаємість в цій групі тварин-88,9%.

Введені внутрішньо-очеревинно біопрепарати, особливо їх комбінації, мають імуностимулюючу, імуномодулюючу, детоксикаційну, органозамісну дії, володіють антиоксидантним, антицитолітичним, мембраностабілізуючим ефектом, корегують пігментсинтезуючу, білоксинтезуючу, ліпідообмінну функції та інше.

Кінцевим результатом проведених досліджень є те, що при ЕМЖ виживаємість щурів після зняття лігатури на 5 добу становить 71,4%, на 7 добу – 43%, на 10 добу – 0, а введення ЛФМ, ЛФП, КККГп зі зняттям лігатури на 3 добу сприяє збереженню функціонального резерву печінки з 100% виживаємістю тварин. Введення на 9-у добу ЕМЖ попарно поєднаних біопрепаратів, де базовим є КККГп, відновило функцію печінки та інших органів і дало можливість вижити тваринам при-КККГп+ЛФМ – 77,8%, КККГп+ЛФП – 83,4%, КККГп+СКФС – 88,9%.

Клінічні дослідження.

Матеріал та методи дослідження. В основу роботи покладено аналіз результатів обстеження, лікування 1782 хворих з патологією органів ГПДз, ускладненою жовтяницею, холангітом, сепсисом, панкреонекрозом, ГПН, ГНН, ПОН. (архівний та клінічний матеріал 1994-2002рр.). Виходячи з поставлених завдань дослідження, були вивчені результати обстеження та хірургічного лікування 1335 хворих у період з 1994 по 1998 рр., де визначені основні фактори виникнення печінкової, поліорганної недостатності, як ускладнень хірургічної патології органів ГПДз. Проаналізовані причини прогресування хвороби її ускладнень, незадовільних результатів лікування, переваги і недоліки лікувальної тактики. Результатом аналізу був розподіл хворих по роках використання різної діагностичної та лікувальної тактики. Виділено 3 групи, які були репрезентативні і використані для порівняння з основною групою:

1. Хворі з ГПН, ПОН, яким виконувалося одномоментне внутрішнє чи зовнішнє дренування біліарної