ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. М. ГОРЬКОГО
НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНИХ ПРОБЛЕМ СІМ’Ї
ПОШЕХОНОВА ЮЛІЯ ВОЛОДИМИРІВНА
УДК 616.33 – 008.3 – 053.2 – 07 – 092
КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ МЕХАНІЗМИ ТА ДІАГНОСТИКА ФУНКЦІОНАЛЬНОЇ ДИСПЕПСІЇ У ДІТЕЙ
14.01.10 – педіатрія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Донецьк - 2005
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор
ДОРОФЄЄВА ГАЛИНА ДІОМИДІВНА,
професор кафедри дитячих хвороб № 2 Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор
ЄРШОВА ІРИНА БОРИСІВНА,
Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідуюча кафедрою педіатрії № 1 з дитячими інфекціями
доктор медичних наук, професор
БЄЛОУСОВ ЮРІЙ ВОЛОДИМИРОВИЧ,
Харьківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедрою педіатрічної гастроентерології та нутріціології
Провідна установа:
Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, відділення гастроентерології, м. Київ
Захист дисертації відбудеться 05.10.2005 року о_14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при Науково-дослідному інституті медичних проблем сім’ї Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83114, м. Донецьк, пр. Панфілова, 3).
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83114, м. Донецьк, пр. Панфілова, 3).
Автореферат розісланий 03.09.2005 р.
Учений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук, доцент О.М. Рогова
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Функціональні порушення шлунково-кишкового тракту (ШКТ) займають одне з провідних місць у структурі патології органів травлення (Ейберман А.С., Тріфонов В.Д., 2001; Бєлоусов Ю.В., Бєлоусова О.Ю., 2005; Janssen H.A. et al, 2000). Одним з найпоширеніших серед них є функціональна диспепсія (ФД), клінічна значущість якої визначається тим, що вона є першою ланкою у формуванні хронічної патології гастродуоденальної зони (Волков А.І., Усанова Є.П., 2000; Шептулін А.А. 2000; Чернін В.В., 2002). У той же час діагностика та лікування ФД у дітей викликає значні труднощі, оскільки багато особливостей патогенезу ФД, особливо в дитячому віці, залишаються недостатньо зрозумілими (Денісов М.Ю., 2000; Івашкін В.Т. зі співавт., 2002; Абдулаєва Д.А., 2004; Chavira D.A., Stein M.B., 2002) і вимагають подальшого вивчення не тільки у зв’язку з частотою та роллю цієї патології в структурі дитячої захворюваності, а й з тим, що, виникнувши в дитячому віці, вони можуть трансформуватися у тяжку органічну патологію у дорослих і призводити до втрати працездатності (Сорокман Т.В. зі співавт., 2000; Єгорова Л.В. зі співавт., 2002). Тільки в дитячому віці можна досягти одужання після ФД, що підвищує значущість ранньої діагностики функціональної патології ШКТ у дітей. Тому вивчення клініко-патогенетичних механізмів ФД у дітей, розробка критеріїв діагностики та раціональної терапії є актуальною проблемою сучасної дитячої гастроентерології.
Відповідно сучасним поглядам, в основі ФД лежать функціональні періодичні порушення секреторної, моторної функцій шлунка та підвищена чутливість рецепторного апарату стінки шлунка (Барановський А.Ю. Калініна Н.М., 2001; Казак С.С., 2003, Рижкова О.В. зі співавт., 2004), які можуть бути зумовлені розладнаням регуляторних процессів з боку центральної та вегетативної нервових систем, а також дисбалансом біологічно активних речовин та змінами в гормональному статусі (Джулай Г.С. зі співавт., 2002; Осадчук М.А. зі співавт., 2002; Бєлоусов Ю.В., Бєлоусова О.Ю., 2005). Дані зрушення особливо легко порушуються у дітей через незрілість і лабільність нервово-гуморальних регуляторних систем. Однак роль цих чинників у формуванні ФД у дітей різного віку вивчено недостатньо, як і роль різноманітних аліментарних погрішностей, несприятливих екзо- та ендогенних впливів, які призводять до розвитку та впливають на перебіг ФД у дитячому віці. що стало підставою нашого дослідження.
Клініко-патогенетичні механізми ФД у дітей, стан слизової оболонки та секреторної функції шлунка, вихідного вегетативного тонусу та психоемоційного статусу, рівня біологічно активних речовин (БАР) (серотоніну й гістаміну) та деяких гормонів (інсуліну та кортизолу) вивчено недостатньо, що визначає новизну цього дослідження. Одержані дані не тільки поглиблять теоретичні уявлення про окремі патогенетичні механізми ФД у детей, а й дозволять виділити критерії діагностики функціональної диспепсії у дитячому віці, критерії диференційної діагностики її з хронічними запальними захворюваннями шлунка, що є основою для розробки більш ефективних комплексів діагностики, лікування та профілактики захворювання у дітей. Більш раннє виявлення та застосування терапії з урахуванням провідних ланок патогенезу сприятиме зниженню ризику переходу функціональної диспепсії в хронічну патологію гастродуоденальної зони. Це обумовлює актуальність дослідження.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є частиною НДР кафедри дитячих хвороб № 2 Донецького державного медичного університету ім. М. Горького на тему: “Функціональні захворювання шлунка та кишечнику у дітей (патогенетичні механізми, клініка, диференціальна діагностика)”, номер державної реєстрації 0101U007995, шифр: УН 02.05.04.
Мета дослідження: покращити діагностику функціональної диспепсії у дитячому віці на підставі уточнення клініко-морфологічних особливостей її перебігу у дітей, чинників, що сприяють розвитку цієї патології, та деяких патогенетичних механізмів захворювання у дітей різного віку.
Задачі дослідження.
1. Виявити антенатальні та післянатальні фактори, які сприяють до развитку функціональної диспепсії, оцінити роль аліментарних погрішностей і дисплазії сполучної тканини в формуванні ФД у дітей.
2. Вивчити особливості клініки та частоту клінічних варіантів ФД у дітей різного віку.
3. Оцінити характер порушень шлункової секреції, ендоскопічних і морфологічних змін при різних клінічних варіантах ФД.
4. Дослідити психологічні особливості та стан вегетативного статусу дітей з ФД.
5. Дослідити рівні гістаміну, серотоніну, кортизолу та інсуліну в сироватці крові дітей з різними клінічними варіантами ФД. Визначити вплив дисплазії сполучної тканини на показники, що досліджуються.
6. Оцініти значення поєднання низки патогенетичних механізмів в розвитку ФД у дітей.
Об’єкт дослідження: функціональна диспепсія у дітей.
Предмет дослідження: психологічні особливості особистості та вегетативний статус з визначенням рівня гістаміну, серотоніну, інсуліну та кортизолу крові, клініко-лабораторно-інструментальні характеристики ФД.
Методи дослідження. Загальноприйняті клінічні методи дослідження з визначенням стигм дисплазії сполучної тканини (ДСТ) і дизембріогенезу (ДЕ), психологічного типу особистості й вегетативного статусу, загальноприйняте лабораторне та інструментальне обстеження (фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЄГДС) з внутрішньошлунковою рН-метрією та уреазним тестом, УЗД органів черевної порожнини, фракційне дослідження шлункової секреції). Біохімічні: визначення вмісту в крові серотоніну, гістаміну, інсуліну та кортизолу, трансаміназ, білірубіну, загального білка, глюкози, амілази. Морфологічні: вивчення біоптатів слизової оболонки шлунка. Статистичні методи.
Наукова новизна отриманих результатів. На підставі клініко-лабораторно-інструментальних даних вивчено особливості клінічної картини ФД у дитячому віці. Уточнено роль несприятливих анте- та післянатальних чинників, характер аліментарних погрішностей в розвитку ФД у дітей. Доведено роль ДСТ в формуванні та її вплив на клінічні особливості ФД у дитячому віці, описано характерний фенотип хворих на ФД дітей. Виявлено характерні особливості порушення шлункової секреції у хворих на ФД у вигляді підвищення кислотоутворювальної функції натщесерце та в базальній фазі секреції на тлі збереження нейтралізуючій здатності антрального відділу шлунка. Описано ендоскопічні та морфологічні зміни слизової оболонки шлунка (СОШ) у дітей з ФД, та встановлено, що ці порушення більше виражені у дітей з виразковоподібним варіантом захворювання та у хворих з десятьма і більше стигмами ДСТ. Визначено психологічні особливості дітей, які страждають на ФД, і доведено наявність у них вегетативної дисфункції з підвищенням вихідного тонусу парасимпатичного та симпатичного відділов вегетативної нервової системи з переважанням парасимпатикотонії. Вивчені зміни в рівнях серотоніну, гістаміну, інсуліну та кортизолу в сироватці крові у дітей з ФД. Доведено значення поєднання низки патогенетичних механізмів у формуванні ФД у дітей і виділено типовий комплекс таких змін.
Практичне значення одержаних результатів. Результати дослідження розширюють і поглиблюють уявлення про роль несприятливих анте- і післянатальних чинників, які сприяють формуванню ФД у дитячому віці, а також про характер аліментарних погрішностей, що призводять до розвитку ФД у дітей. Описано фенотип, характерний для хворих на ФД, та показано необхідність дослідження стигм ДСТ і ДЕ у цих пацієнтів. Це дозволяє на ранніх етапах діагностики виділити групу ризику та поліпшити профілактику захворювання, що може бути широко впроваджено в амбулаторній практиці. Виявлені зміни секреторної та кислотоутворювальної функції шлунка, які проявляються зниженням кількості шлункового соку на фоні дисбалансу між базальним і стимульованим кислотоутворенням, являються основою для вибору раціональної медикаментозної та дієтотерапії у дітей з ФД. Представлені особливості ендоскопічної та морфологічної картини СОШ дозволяють поліпшити диференційну діагностику ФД у дітей з хронічними органічними захворюваннями гастродуоденальної зони. Показники вегетативного та психоемоційного статусів, рівнів гістаміну, серотоніну, інсуліну та кортизолу крові можуть бути додатковими критеріями діагностики та диференційної діагностики ФД в дитячому віці, а також можуть служити для оцінки ефективності терапії. Застосування цих даних, а також відомостей клініко-морфологічні особливості ФД у детей різного віку, знання вікових періодів, під час яких формується той чи інший варіант ФД, підвищує ефективність її діагностики та диференційної діагностики. Результати дослідження впроваджено в практику роботи дитячого гастроентерологічного відділення МДКЛ № 1 м. Донецька, МДКЛ № 5 м. Донецька, ЦРЛ м. Красноармійська, ГМТПО „Сім’я та здоров’я” м. Горлівка, також вони використовуються у навчальному процесі на кафедрі дитячих хвороб № 2 Донецького державного медичного університету ім. М. Горького.
Особистий внесок здобувача. Автором проведений патентний пошук і оформлена документація з планування дисертації. Здобувачем самостійно проведений відбір хворих та їх комплексне обстеження, дослідження психологічних особливостей особистості й вихідного вегетативного тонусу, аналіз одержаних результатів, їх математична обробка, сформульовані основні положення, висновки та практичні рекомендації, впровадження одержаних результатів та їх апробація. Автор самостійно готував наукові дані для публікацій, доповідей на конференціях, оформляв дисертаційну роботу й автореферат. У дослідженнях рівнів гістаміну, серотоніну, інсуліну та кортизолу, морфологічному дослідженні слизової оболонки шлунка здобувач брав участь.
Апробація результатів дисертації. Результати дисертації докладалися на 64 підсумковій науковій конференції студентів і молодих вчених (м. Донецьк, 2002 р.), ІV Російському науковому форумі з міжнародною участю “Санкт-Петербург – Гастро-2002”, науково-практичній конференції “Актуальні питання патології органів травлення у дітей” (м. Тернопіль, 2004 р.), VІ Слов’яно-Балтійському науковому форумі “Санкт-Петербург – Гастро-2004”.
Результати дослідження обговорювалися на спільному засіданні кафедр дитячих хвороб № 2 і пропедевтики дитячих хвороб Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (7 лютого 2005 р.).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 16 робіт, з них 3 – у журналах, які ввійшли до переліку, затвердженого ВАК України, 9 робіт опубликовано у вигляді тез, 13 робіт самостійних.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена в одному томі на 199 сторінках машинопису. Обсяг основного тексту складає 135 сторінок і включає вступ, огляд літератури, методи дослідження, 4 розділи власних досліджень, анализ та узагальнення отриманих результатів дослідження, висновки, практичні рекомендації. Робота ілюстрована 8 рисунками, 6 мікрофотографіями й 35 таблицями (на 27 сторінках).
Список використаної літератури складається з 329 літературних джерел, зокрема 136 - вітчизняних та 193 - зарубіжних, що складає 33 сторінки.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. В основу роботи покладено результати клініко-інструментального обcтеження 134 дітей з функціональною диспепсією віком від 5 до 15 років, зокрема 60 дівчаток і 74 хлопчиків, та 62 дітей такого ж віку з хронічним гастритом, гастродуоденітом (ХГД)- перша контрольна група. Крім того, обстежено 30 здорових дітей, склавших другу контрольну групу. Всі хворі обстежувались і лікувались на базі спеціалізованого гастроентерологічного відділення МДКЛ № 1 м. Донецька у період з 2000 по 2004 рр. Діагностика ФД проводилася відповідно до Римських критеріїв II, що адаптовані до дитячого віку, з використанням російської та української класифікації функціональних розладів шлунково-кишкового тракту у дітей (Бєлоусов Ю.В., Бєлоусова О.Ю., 2005; Chavira D.A., Stein M.B., 2002).
Всім дітям проводилося загальноприйняте клінічне обстеження, яке включало також вивчення наявності стигм дисплазії сполучної тканини та дизембріогенезу, дослідження психологічного типу особистості та ступеня особистісної тривожності за шкалами Айзенка Х.Д. і Спілбергера Ч.Д., дослідження вихідного вегетативного тонусу. Лабораторно-інструментальне обстеження включало вивчення секреторної та кислотоутворювальної функцій шлунка методами одномоментної топографічної внутрішньошлункової рН-метрії та фракційного дослідження шлункової секреції, ФЕГДС з уреазним тестом і біопсією СОШ з подальшим гістоморфологічним дослідженням СОШ відповідно до Сіднейско-Х’юстонської системи (1990), вивчення змісту гістаміну, серотоніну, кортизолу та інсуліну у сироватці крові. Крім того, всім хворим проведено УЗД печінки та жовчовивідних шляхів, підшлункової залози. Загальноприйняті лабораторні обстеження включали загальний аналіз крові, сечі, біохімічний аналіз крові з визначенням загального білка, білірубіну, трансаміназ, амілази, глюкози в плазмі крові, дослідження копроцитограми з виявленням наявності яєць гельмінтів і цист лямблій.
Оцінку психологічного типу особистості проводили з використанням опитувальників Айзенка Х.Д. (інтроверсія-екстраверсія, емоційна стійкість) та Спілбергера Ч.Д. (ступінь особистісної тривожності), які містили 10 питань і були модифіковані для віку від 5 до 10,5 років та від 11 до 15 років.
Для висновків про стан вегетативної нервової системи використовувалося дослідження вихідного вегетативного тонусу в період “відносного спокою” на основі клініко-анамнестичних даних за допомогою таблиці Вейна А.М. у модифікації для дитячого віку, запропонованої Шабаловим Н.П. (2000). Розрахунок вегетативного індексу Кердо проводився за формулою:
Вегетативний індекс Кердо = (1 - Д / Р) 100,
де Д – величина діастолічного тиску,
Р – частота серцевих скорочень за 1 хв.
Визначення рівнів гістаміну та серотоніну в одній пробі плазми крові проводилося за методом Л.Я. Прошиної (1981). Кількісний вміст кортизолу в сироватці крові натщесерце визначався методом твердофазного імуноферментного аналізу з використанням набору реактивів “СтероїдІФА-кортизол”. Визначення рівня інсуліну в сироватці крові натщесерце проводили імуноферментним методом з використанням стандартного комерційного набору реактивів DRG Instruments GmBH (Німеччина). Інтенсивність забарвлення продукту ферментативної реакції кількісно оцінювали на ридері PR2100 SANOFI DIAGNOSTIC PASTEUR (Франція). Математичну обробку результатів фотометрування проводили за калібрувальною кривою методом Iogit-log-перетворення, застосовуючи ліцензований пакет програм “Уран”.
Статистична обробка одержаних даних проводилася методами варіаційної статистики з використанням параметричних методів (критерій Ст’юдента) і здійснювалася з використанням ліцензованого пакету програм Microsoft Excel 2000 (9.0.3821 SP-1), право користування None Ergo Tech, номер продукту 14703-ОЕМ-0097165-50108.
Основні результати дослідження. У дітей функціональна диспепсія частіше розвивалася в молодшому шкільному віці, з однаковою частотою у хлопчиків і дівчаток, та діагностувалась переважно на першому році захворювання. Серед хворих на ХГД вірогідно переважали діти 11-15 років (75,85,4 %), у той час як за наявності ФД вони складали тільки 44,04,3 % (р< 0,01), з тривалістю захворювання переважно 3 роки та більше. В подальшому висока частота ХГД серед підлітків, ймовірно, була пов’язана з тривалим існуванням порушень секреторної та моторної функцій шлунка зі структурними змінами СОШ.
Розвитку ФД у дітей сприяли такі фактори: захворювання ШКТ у батьків (39,04,2 %, р 0,1), несприятливі анте- та інтранатальні впливи, що призводили до гіпоксичного ураження ЦНС (30,04,0 %, р 0,05), перенесені черепно-мозкові травми (11,22,7 %, р 0,05), психотравмуючі ситуації (47,84,3 %, р 0,1), алергія (39,04,2 %, р 0,05), а також тривалі аліментарні погрішності у вигляді частого нерегулярного харчування (35,14,1 %, р 0,01), переїдання (46,34,3 %, р 0,01), зловживання шоколадом (47,04,3 %, р 0,05), жирами (21,03,5 %, р 0,1), солодощами (42,04,3 %, р 0,1). За наявності ХГД серед аліментарних факторів домінували нечастий прийом їжі (32,36,0 %, р 0,05) з частою відсутністю перших страв (35,56,1 %, р 0,05) і “бутербродне” харчування (42,06,3 %, р 0,02), нестача в раціоні свіжих овочів і фруктів (17,74,8 %, р 0,1).
Больовий синдром при ФД, на відміну від ХГД, характеризувався непостійними слабкими та помірними ниючими й тиснучими болями в животі, які виникали відразу після прийому їжі, рідше – натщесерце та після фізичного навантаження. Диспептичні скарги проявлялися непостійною нудотою (68,0±4,0 %), періодичною відрижкою повітрям (22,4±3,6 %). При пальпації живота у хворих на ФД відзначалася слабка або помірна болючість в епігастральній ділянці, що не супроводжувалася захисним напруженням передньої черевної стінки та поєднувалася із супутньою болючостю в правому підребір’ї (43,3±4,3 %), проекції товстого кишечнику (25,4±3,8 %), пілородуоденальній зоні (24,6±3,7 %). ФД у 34,34,1 % дітей сполучалася з дискінезією жовчовивідних шляхів, зокрема, у 25,43,8% хворих були наявні перегини таперетяжки жовчного міхура. Аномалії товстого кишечнику у вигляді хвороби Пайра, доліхосигми було виявлено у 20,23,5 % дітей з ФД.
Частота клінічних варіантів ФД у дітей, які досліджувалися, відрізнялась від даних терапевтичних джерел літератури, відповідно до яких у дорослих пацієнтів переважає дискінетичний (55,0 %) та виразковоподібний (45,0 %) варіанти захворювання (Tougas G. et al, 1999; Bodger K. et al, 2000). У дітей, як і у дорослих пацієнтів, у всі вікові періоди переважав дискінетичний варіант ФД, та був виявлен у 64 хворих (47,84,3 %). Неспецифічний варіант захворювання у дітей зустрічався вірогідно частіше (46 дітей, 34,34,1 %, р< 0,05), ніж серед дорослих, а виразковоподібний варіант – вірогідно рідше (24 дитини, 18,03,3 %, р< 0,02). Частота виразковоподібного варіанта ФД з віком збільшувалася з 10,57,0 % у дітей 5-7 років до 27,15,8 % у підлітків (р< 0,05).
Клініка ФД у дітей відповідала Римським критеріям II, що були запропоновані у 1999 році в Римі Комітетом по вивченню функціональних розладів у дітей та Міжнародною робочою групою по розробке критеріїв функціональних розладів ШКТ. За наявності дискінетичного варіанта ФД у дітей слабкі та помірні болі в животі виникали відразу після прийому їжі та поєднувалися з періодичною нудотою, відрижкою тухлим, запорами. У разі неспецифічного варіанта захворювання больовий синдром рідко залежав від прийому їжі, але часто був пов’язаний з фізичним навантаженням. Виразковоподібному варіанту ФД була притаманна наявність більш інтенсивних голодних болів, непостійної печії та періодичного кислого присмаку в роті. Болючість в епігастральній ділянці при пальпації у цих хворих часто супроводжувалася позитивними симптомами Менделя та Гербста.
Наявність стигм ДСТ і ДЕ виявлено у фенотипі 88,02,8% дітей з ФД: до 5 стигм мали 56,74,3% хворих, 6 і більше стигм – 31,34,0%, частіше у хворих на виразковоподібний варіант (41,710,1%, р< 0,01), а 10 і більше стигм відзначено у 6,02,1% дітей. З проявів ДСТ і ДЕ при ФД частіше за все виявлялися деформація хребта (53,04,3 %), астенічна побудова тіла (51,54,3 %), аномалії розвитку вушних раковин (46,34,3 %), гіпермобільність суглобів (21,63,6 %), аномалії розвитку стоп (22,43,6 %) і кистей (19,43,4 %), аномалії положення товстого (20,23,5 %) кишечнику, гіпереластичність шкіри (15,73,1 %), брахіцефалія (15,73,1 %), плоскостопість (15,03,1 %), пролапси мітрального клапану (13,43,0 %), низьке розташування пупка (5,21,9 %) та діастаз прямих м’язів живота (4,51,8 %).
Шлункова секреція у дітей з ФД за даними внутрішньошлункової рН-метрії характеризувалася нормоацидністю, при цьому нейтралізуюча здатність антрального відділу шлунка була збереженою. Фракційне дослідження шлункової секреції показало зниження кількості шлункового соку в усі фази при підвищенні кислотоутворювальної функції натщесерце і в базальній фазі та нормальних показниках кислотності в стимульованій фазі з дисоціацією між базальною та стимульованою фазами секреції. Найбільш значне підвищення рівня соляної кислоти натщесерце та виражений дисбаланс між базальною та стимульованою фазами шлункової секреції виявлено у дітей з виразковоподібним варіантом ФД. Наявність множинних стигм ДСТ і ДЕ у дітей з ФД супроводжувалася більш значним виснаженням секреції шлунка зі зниженням кількості та кислотності шлункового соку в натщесерцевій та стимульованих порціях при найнижчому співвідношенні стимульованої дебіт-години до базальної.
За даними ФЕГДС, незміненою СОШ була у 15,73,1 % хворих на ФД. У 84,3±3,1 % дітей з ФД візуалізувалася поверхневі ерітемтозні недеструктивні зміни СОШ, що вірогідно частіше виявлялося у хворих на виразковоподібний варіант ФД. Позитивний уреазний тест був у 30,04,0 % дітей, частіше - при виразковоподібному варіанті. Дуоденогастральний рефлюкс виявлено у 27,64,0 % дітей з ФД, частіше при дискінетичному варіанті та у хворих з множинними стигмами ДСТ і ДЕ (62,5±17,1 %, р< 0,02), інші моторні порушення були у 13,43,0 % дітей з ФД, переважно у вигляді посиленої хаотичної перистальтики.
При гістоморфологічному дослідженні біоптатів СОШ у 33,3±8,6 % дітей з ФД було визначено незмінений типово побудований покривно-ямковий епітелій (табл. 1), а у інших постерігалася інфільтрація СОШ ліфмоцитами і плазмотичними клітинами слабкого чи впливом провокуючих чинників, що призводять до порушень шлункової моторіки, секреції, і може свідчити про напруженність захисних реакцій та місцевого імунітету в шлунковому епітелії у цих хворих. Незмінений типово побудований покривно-ямковий епітелій частіше виявлявся при неспецифічному варіанті ФД, слабкий ступінь лімфоцитарно-плазмоцитарної інфільтрації СОШ – при дискінетичному варіанті захворювання, помірний ступінь лімфоцитарно-плазмоцитарної інфільтрації СОШ мали переважно хворі на виразковоподібний
Таблиця 1
Зміни слизової оболонки шлунка за даними морфологічного дослідження у дітей з ФД (%)
Результати морфологічного дослідження СОШ | ФД
(n=30) | Клінічні варіанти ФД
Дискінетичний
(n=11) | Виразковопо-дібний
(n=9) | р1 | Неспецифічний
(n=10) | р2 | р3
n | Mm | n | Mm | n | Mm | n | Mm
1. Типово побудований покривно-ямковий епітелій. | 10 | 33,38,6 | 3 | 27,313,4 | 2 | 22,213,8 | 0,8 | 5 | 50,015,8 | 0,3 | 0,2
2. Наявність інфільтрації, у тому числі:
- слабкої лімфоцитарно-плазмоцитарної;
- помірної лімфоцитарно-плазмоцитарної;
- еозінофільної.
3. Гіперплазія покривно-ямкового епітелію.
4. Проліферація епітелію.
5. Гіперплазія парієтальних клітин.
6. Слабка атрофія залоз. | 20
11
9
3
4
4
2
3 | 66,68,6
36,78,8
30,08,4
10,05,5
13,36,2
13,36,2
6,74,6
10,05,5 | 8
5
3
3
-
1
1
3 | 72,713,4
45,515,0
27,313,4
27,313,4
-
9,19,1
9,19,1
27,313,4 | 7
2
5
-
4
3
-
- | 77,813,8
22,213,8
55,616,6
-
44,416,6
33,315,7
-
- | 0,8
0,3
0,2
0,05
0,02
0,2
0,5
0,05 | 5
4
1
-
-
-
1
- | 50,015,8
40,015,5
10,09,5
-
-
-
10,09,5
- | 0,3
0,8
0,3
0,05
1,0
0,5
0,9
0,05 | 0,2
0,5
0,05
1,0
0,02
0,05
0,4
1,0
7. Секреція слизу:
- збережена;
- знижена в поверхневому епітелії;
- знижена в ямках. |
23
5
2 |
76,77,7
16,76,8
6,74,6 |
8
3
- |
72,713,4
27,313,4
- |
5
2
2 |
55,616,6
22,213,8
22,213,8 |
0,5
0,8
0,05 |
10
-
- |
100,0
-
- |
0,1
0,1
1,0 |
0,05
0,1
0,05
8. Наявність H. pylori. | 5 | 16,76,8 | 1 | 9,19,1 | 2 | 22,213,8 | 0,6 | 2 | 20,012,6 | 0,6 | 0,9
Примітка: р1 – у порівнянні з хворими на дискінетичний варіант ФД;
р2 - у порівнянні з хворими на неспеціфічний варіант ФД;
р3 – у порівнянні з хворими на виразковоподібний варіант ФД.
варіант ФД. Секреція слизу шлунковими епітеліоцитами була збереженою в усіх дітей з неспецифічним варіантом ФД, при дискінетичному варіанті вона була зниженою в поверхневому епітелії у 27,313,4 % хворих, а при виразковоподібному варіанті зниження слизоутворення в поверхневому епітелії та ямках виявлено у 44,416,6 % дітей. У пацієнтів з множинними стигмами ДСТ і ДЕ спостерігався перважно помірний ступінь лімфоцитарно-плазмоцитарної інфільтрації та зниження слизоутворення у всіх хворих цієї групи.
Психологічні особливості дітей з ФД характеризувалися низькою емоційною стійкістю, високим рівнем особистісної тривожності, а також інтровертованим типом особистості у 33,6±4,1% хворих. Найбільш виражені відхилення в психологічному статусі було виявлено у хворих на виразковоподібний варіант і у дітей, які мали множинні ознаки ДСТ і ДЕ.
Вегетативну дисфункцію визначено у всіх хворих на ФД, яка проявлялась у вигляді підвищенного вихідного тонусу як симпатичного, так і парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи з домінуванням парасимпатикотонії. Коефіцієнт, що відображає співвідношення симптомів симпатикотонія/ваготонія у дітей з ФД, був зниженим (0,94±0,18 при нормі 1,31±0,15), як і вегетативний індекс Кердо (р< 0,05). Найбільш значна парасимпатична надлишковість була у дітей з виразковоподібним варіантом ФД. Відносно більш значна активація вихідного тонусу симпатичного відділу вегетативної нервової системи при парасимпатичній надлишковості спостерігалась у хворих на дискінетичний варіант захворювання. Найбільш виражені симпатична та парасимпатична надлишковості з переважанням парасимпатикотонії при найнижчому вегетативному індексі Кердо виявлялись у дітей з неспецифічним варіантом ФД. У хворих на ФД, які мали множинні стигми ДСТ і ДЕ, та високий рівень тривожності за шкалою Ч.Д. Спілбергера (ступінь особистої тривожності), відзначалося вірогідне збільшення частоти проявів вегетативної дисфункції з превалюванням підвищенного вихідного тонусу парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи.
Вегетативна дисфункція у хворих на ФД супроводжувалася гіпергістамінемією (100,2±8,4 нг/мл, р< 0,05) та гіперсеротонінемією (88,8±7,8 нг/мл, p< 0,05) при збереженому співвідношенні між рівнями цих БАР у плазмі крові (співвідношення гістамін/серотонін - 1,13±0,11 при нормі 1,12±0,14) (табл. 2). Найбільш значне підвищення рівня гістаміну в плазмі крові (105,2±10,5 нг/мл р< 0,05) при найнижчому вмісті серотоніну з вираженим дисбалансом цих БАР було виявлено у хворих на виразковоподібний варіант ФД. Переважання гіперсеротонінемії (96,7±8,8 нг/мл, р< 0,02) над гіпергістамінемією спостерігалося при неспецифічному варіанті. Дискінетичний варіант ФД характеризувався однаковим рівнем підвищення гістаміну та серотоніну в плазмі крові. У дітей з ФД, що мали множинні стигми ДСТ і ДЕ, визначено виражену гіпергістамінемію та гіперсеротонінемію з переважанням першої (113,5±11,0 нг/мл, р< 0,02), проте як наявність у хворих на ФД високого рівня особистісної тривожності супроводжувалося домінуванням підвищенного вмісту в плазмі крові серотоніну (98,29,8 нг/мл, р 0,02) над гіпергістамінемією.
У всіх дітей з ФД виявлено гіперінсулінемію (16,4±1,6 мМо/л, р< 0,02), більш значну при виразковоподібному та дискінетичному варіантах ФД, особливо у дітей з надлишковою масою і довжиною тіла, вищою за середню, які постійно переїдали й часто вживали солодощі та
Таблиця 2.
Рівні гістаміу, серотоніну, кортизолу та інсуліну у сироватці крові дітей з ФД.
Групи дітей | Гістамін
(в нг/мл)
М±m | Серотонін
(в нг/мл)
М±m | Кортизол
(в нМоль/л)
М±m | Інсулін
(в мМО/л)
М±m
1. Здорові діти (n = 30). | 79,3±6,1 | 70,8±5,6 | 420,5±40,5 | 7,8±1,7
2. Хворі на ФД (n = 134).
p | 100,2±8,4
0,05 | 88,8±7,8
0,05 | 368,1±35,2
0,4 | 16,4±1,6
0,02
3. Клінічні варіанти ФД:
- дискінетичний (n = 64);
р
- виразковоподібний (n = 24);
р
р1
- неспеціфічний (n = 46).
р
р1 |
100,2±9,4
0,05
105,2±10,5
0,05
0,7
95,4±8,2
0,1
0,7 |
87,5±8,7
0,05
81,2±9,4
0,4
0,6
96,7±8,8
0,02
0,5 |
288,1±20,8
0,02
510,3±42,8
0,1
0,01
310,3±35,9
0,05
0,7 |
17,3±1,7
0,02
17,5±1,7
0,02
1,0
14,0±1,9
0,05
0,2
4. Хворі на ФД з проявами ДСТ:
- 0 стигм (n = 16);
р
- 1-5 стигм (n = 76);
р
р2
- 6 і більше стигм (n = 42);
р
р2
- 10 і більше стигм (n = 8).
р
р2 |
91,7±9,3
0,3
99,7±7,2
0,1
0,4
106,4±10,4
0,05
0,2
113,5±11,0
0,02
0,05 |
80,2±9,0
0,4
86,1±7,8
0,1
0,6
99,0±9,7
0,02
0,5
81,5±9,3
0,3
1,0 |
355,0±35,7
0,3
362,8±33,5
0,3
0,9
378,5±39,3
0,5
0,8
263,7±29,1
0,02
0,05 |
16,0±1,8
0,02
16,3±1,6
0,02
1,0
16,7±1,7
0,02
1,0
7,8±1,1
1,0
0,02
Примітка: 1. р – у порівнянні зі здоровими дітьми;
2. р1 – у порівнянні з хворими на дискінетичний варіант ФД;
3. р2 – у порівнянні з хворими, які не мали стигм ДСТ.
жири. Менш значний рівень підвищення інсуліну в сироватці крові було відзначено у хворих з показниками маси тіла та зросту, нижчими за середні, які мали множинні стигми ДСТ і ДЕ.
Рівень кортизолу в сироватці крові у дітей з ФД був на рівні нижньої межі норми, особливо у хворих, які мали зниження маси тіла та показники зросту, нижчі за середні, 10 і більше стигм ДСТ і ДЕ. Підвищений вміст кортизолу у сироватці крові (510,3±42,8 нМоль/л, р< 0,1) виявлено тільки у хворих на виразковоподібний варіант, а також у дітей з надлишковою масою тіла, які переїдали та зловживали шоколадом, з низькою емоційною стійкістю.
Таким чином, у всіх дітей з ФД виявлено ознаки вегетативної дисфункції з підвищенням вихідного тонусу симпатичного і парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи при домінуванні парасимпатикотонії, порушення в психоемоційному статусі у вигляді низького ступеня емоційної стійкісті, високого рівня особистісної тривожності та інтроверсії, і гіперінсулінемію, які у 89,6±2,6 % хворих поєднувалися з гіпергістамінемією та гіперсеротонінемією (рис.). Наявність одного з таких факторів, як вегетативна дисфункція,
Рис. Показники рівнів гістаміну, серотоніну, інсуліну, кортизолу, початкового тонусу симпатичного та парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи у дітей з ФД.
зрушення в психоемоційному статусі, гіперінсулінемія, гіперсеротонінемія, гіпергістамінемія, ймовірно, сприяють розвитку ФД, але для її реалізації необхідним є поєднання декількох патогенетичних ланок. Вегетативна дисфункція, зміни психоемоційного статусу та гіперінсулінемія були у всіх дітей з ФД, що вказує на їх значущість в реалізації ФД. У 89,6±2,6 % хворих вони поєднувалися з гіпергістамінемією та гіперсеротонінемією, зокрема, одночасне підвищення в крові гістаміну й серотоніну спостерігалось у 63,4±4,2 % хворих на ФД незалежно від клінічного варіанта захворювання. Ізольована гіперсеротонінемія без супутньої гипергістамігемії спостерігалася тільки у дітей з неспецифічним і дискінетичним варіантами ФД, і не була виявлена в жодної дитини з виразковоподібним варіантом. Вміст кортизолу у більшості хворих на ФД був на рівні нижньої межи норми, тільки у 12,0±2,8 % детей його рівень був підвищеним. Це вказує на значення в патогенезі ФД змін вмісту кортизолу в крові у окремих груп хворих.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове розв’язання наукової задачі щодо визначення особливостей клінічної картини та деяких патогенетичних механізмів функціональної диспепсії, а також факторів, які сприяють її розвитку у дитячому віці.
1. Функціональна диспепсія частіше розвивається у дітей молодшого шкільного віку, у яких тривалість скарг (біль або дискомфорт в епігастральній ділянці) не перевищує одного року.
2. Найбільше значення серед факторів, які сприяють формуванню функціональної диспепсії, мають обтяжена спадковість за захворюваннями органів системи травлення, перинатальне гіпоксично-травматичне ураження ЦНС, перенесені черепно-мозкові травми, стресові ситуації, порушення режиму та характеру харчування. При цьому фенотип дітей з функціональною диспепсією характеризується наявністю стигм недиференційованого синдрому дисплазії сполучної тканини.
3. Клініка функціональної диспепсії у дітей проявляється слабкими, помірними, короткочасними болями у животі, які виникають після прийому їжі, рідше – натщесерце або після фізичного навантаження, з періодичною нудотою, відрижкою повітрям. У хворих на функціональну диспепсію всіх вікових груп переважає дискінетичний варіант - 47,8±4,3 %. Неспецифічний варіант відмічено у 34,3±4,1%, а виразковоподібний варіант - в 18,0±3,3% випадків. З віком частота виразковоподібного варіанту функціональної диспепсії збільшується.
4. Психологічні особливості хворих на функціональну диспепсію відрізняються низьким рівнем емоційної стійкості, підвищеною особистісною тривожністю та інтроверсією, а вегетативний статус –підвищенням вихідного тонусу симпатичного та парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи з переважанням парасимпатикотонії, що особливо виражено у хворих на виразковоподібний варіант ФД і дітей, які мають множинні стигми ДСТ і ДЕ.
5. Шлункова секреція хворих на функціональну диспепсію характеризується підвищенням кислотоутворювальної функції в натщесерцевій і базальній фазах з дисбалансом базальної та стимульованої дебіт-години соляної кислоти. При цьому нейтралізуюча здатність антрального відділу шлунка залишається збереженою.
6. Гістоморфологічна картина слизової оболонки шлунка при функціональної диспепсії тільки у третині хворих характеризується відсутністю будь-яких змін, у останніх пацієнтів відмичається слабкий або омірний ступень лімфоцитарно-плазмоцитарної інфільтрації СОШ та зниження слизеутворення. Отримані дані гістоморфологічного дослідження корегують з результатами ФЕГДС, що свідчить про досить високу діагностичну цінність ендоскопічного дослідження при функціональній диспепсії. Найбільш вираженими морфологічні зміни визначено при виразковоподібному варіанті ФД та у хворих з множинними стигмами ДСТ и ДЕ.
7. У переважній більшості випадків функціональна диспепсія супроводжується гіпергістамінемією і гіперсеротонінемією при збереженому співвідношенні між рівнями цих БАР. Найбільш значне підвищення гістаміну відзначено при виразковоподібному варіанті, а також у пацієнтів з множинними стигмами ДСТ і ДЕ. У той же час діти з неспеціфічним варіантом захворювання мають високі рівні серотоніну в крові. Крім того, усі випадки функціональної диспепсії характеризуються гіперінсулінемією, значення якої найбільш значні при виразковоподібному та дискінетичному варіантах ФД у дітей з показниками маси тіла та зросту, вищими за середні. Визначення кортизолу крові у обстежених показало нижню межу норми, але у дітей з виразковоподібним варіантом ФД, у хворих з надлишковою масою тіла й низьким рівнем емоційної стійкості рівень кортизолу сироватки крові є підвищеним.
8. Встановлені зміни вегетативного та психоемоційного статусу у поєднанні з гіперінсулінемією закономірно виявляються у всіх хворих на функціональну диспепсію. Крім того, у більшості випадків вони поєднуються з гіпергістамінемією та гіперсеротонінемією, що може вказувати на роль цих патогенетичних механизмів в реалізації захворювання.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. З метою своєчасної діагностики функціональної диспепсії слід враховувати вік, в якому розвивається захворювання, оскільки ФД частіше виникає у школярів молодших класів й діагностується протягом першого року; вказівки на обтяжену спадковість за захворюваннями органів системи травлення, перинатальне гіпоксично-травматичне ураження ЦНС, черепно-мозкові травми, стресові ситуації, порушення режиму та характеру харчування, а також наявність множинних стигм ДСТ і ДЕ.
2. Для проведення диференційної діагностики із запальними захворюваннями гастродуоденальної зони необхідно враховувати, що функціональна диспепсія у дитячому віці характеризується слабкими, помірними, непостійними болями в животі, які виникають після прийому їжі, рідше –натщесерце або після фізичного навантаження, з непостійною нудотою, відрижкою повітрям. Важливо мати на увазі, що у дітей усіх вікових періодов переважає дискінетичний варіант захворювання, а частота виразковоподібного варіанту з віком достовірно збільшується, що необхідно розглядати як перехідний стан до органічної патології гастродуоденальної зони.
3. Дітям з припущенням на функціональну диспепсію необхідно приділяти особливої уваги на:
? виявлення множинних проявів недиференційованого синдрому дисплазії сполучної тканини;
– характер шлункової секреції при гастроентерологічному обстеженні, яка характеризується підвищенням кислотоутворювальної функції в натщесерцевій і базальній фазах з дисбалансом базальної та стимульованої дебіт-години соляної кислоти;
– результати ФЕГДС, згідно з якими зміни слизової оболонки шлунка відсутні у 15,7±3,1% дітей з ФД, а у 84,33,1% пацієнтів виявляються поверхневі ерітематозні зміни СОШ, та уреазного тесту, який визначається як „позитивний” у 30,04,0% хворих.
Використання цих критеріїв дозволить підвищити ефективність діагностики та якість диференційного діагнозу функціональної диспепсії у дитячому віці.
4. Зміни психоемоційного статусу, характер вегетативної дисфункції та гіперінсулінемія закономірно наявні при функціональної диспепсії, у зв’язку з чим цим хворим необхідно визначати вихідний вегетативний тонус, психологічний тип особистості та рівень тривожності. Підвищенню ефективності диференційної діагностики захворювання сприяє дослідження в плазмі крові дітей вмісту інсуліну, гістаміну, серотоніну.
СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Пошехонова Ю.В. Диференціально-діагностичні критерії функціональної диспепсії та хронічного гастродуоденіту в дітей // ПАГ. – 2002. – № 4 – C. 15 –20. (Робота виконана самостійно).
2. Пошехонова Ю.В. Клинические особенности и некоторые патогенетические механизмы функциональной диспепсии у детей // Український медичний альманах. – 2002. – Т. 5. – № 5. – С. 115 – 118. (Робота виконана самостійно).
3. Пошехонова Ю.В. Особенности уровня кортизола в сыворотке крови детей с функциональной диспепсией // Український медичний альманах. – 2003. – Т. 6. – № 4. – С. 115 – 118. (Робота виконана самостійно).
4. Пошехонова Ю.В. Психологические и фенотипические особенности детей с функциональной диспепсией // Вопросы экспериментальной и клинической медицины: Сб. статей. – 2001. – Вып. 5., Т. 1. – С. 97 – 101. (Робота виконана самостійно).
5. Пошехонова Ю.В. Влияние уровней биологически активных веществ (гистамина, серотонина) на клинику и состояние секреторной функции желудка у детей с функциональной диспепсией // Вопросы экспериментальной и клинической медицины: Сб. статей. – 2002. – Вып. 6, Т. 1. – С. 111 – 115. (Робота виконана самостійно).
6. Пошехонова Ю.В. Фенотипические особенности детей с функциональной диспепсией // Гастро бюллетень: Мат. 3-го Рос. науч. форума “Санкт-Петербург-гастро – 2001”. – Санкт-Петербург. – 2001. – С. 69. (Робота виконана самостійно).
7. Пошехонова Ю.В. Гистамин, серотонин и секреторная функция желудка у детей с функциональной диспепсией // Гастро бюллетень: Мат. 4-го Рос. науч. форума “Санкт-Петербург-Гастро – 2002”. – Санк-Петербург. – 2002. – C. 104. (Робота виконана самостійно).
8. Пошехонова Ю.В. Секреторная функция желудка и уровни серотонина, гистамина у детей с функциональной диспепсией // Медицина – здоров’я XXI століття (Збірнік тезів ІІІ Міжнародної конференції студентів та молодих вчених). – Дніпропетровськ. – 2002. – С. 146. (Робота виконана самостійно).
9. Пошехонова Ю.В. Роль изменений уровней гистамина и серотонина в патогенезе функциональной диспепсии у детей // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: Мат. 5-го Славяно-Балтийского научного форума “Санкт-Петербург – Гастро–2003”. – 2003. – № 2 – 3. – С. 137 – 138. (Робота виконана самостійно).
10. Пошехонова Ю.В. Вміст кортизолу в сироватці крові при функціональній диспепсії в дітей // Медицина – здоров’я XXI сторіччя: Мат. IV міжнародної конференції студентів і молодих вчених. – Дніпропетровськ, 2003. – С. 116. (Робота виконана самостійно).
11. Дорофеева Г.Д., Пошехонова Ю.В. Клинико-патогенетические особенности функциональной диспепсии у детей // Актуальні питання патології органів травлення у дітей: Мат. науково-практичної конференції, присвяченої до 75-річчя з дня народження члена-кореспондента АМН України, професора І.С. Сміяна. – Тернопіль, 2004. – С.59 – 64. (Підібрала та проаналізувала матеріал та обгрунтувала висновки).
12. Пошехонова Ю.В. Роль иммунных сдвигов в развитии функциональной диспепсии у детей // Перинатологія та педіатрія. – 2003. – № 3. – С. 93. (Робота виконана самостійно).
13. Пошехонова Ю.В., Дорофеева Г.Д. Значение уровней кортизола и инсулина в патогенезе функциональной диспепсии у детей // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: Мат. 6-го
