Міністерство охорони здоров'я України

Український науково-дослідний інститут медичної

реабілітації та курортології

Прокопчук Юлія Вікторівна

УДК 616. 342 – 002. 44 – 08: 615. 835.3

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ЗАСТОСУВАННЯ ОЗОНОТЕРАПІЇ У КОМПЛЕКСНОМУ ВІДНОВЛЮВАЛЬНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА ВИРАЗКОВУ ХВОРОБУ ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ

14.01.33 – медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Одеса – 2005

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано на кафедрі загальної практики та медичної реабілітації Одеського державного медичного універсітету МОЗ України.

Науковий керівник – доктор медичних наук, професор Шмакова Ірина

Петрівна, Одеський державний медичний

університет МОЗ України, професор кафедри

загальної практики та медичної реабілітації.

Офіційні опоненти – доктор медичних наук, старший науковий співробітник Драгомирецька Наталія Володимирівна, Український НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України, головний науковий співробітник клінічного відділу;

доктор медичних наук, професор Міщук Василь Григорович, Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри терапії та сімейної медицини факультету післядипломної освіти.

Провідна установа – Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського МОЗ України, кафедра фізіотерапії факультету післядипомної освіти, м.Сімферополь

Захист відбудеться 2005 р. 08 грудня о 15.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.608.01 Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України (65014, Одеса, Лермонтовський пров., 6).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України за адресою: 65014, Одеса, Лермонтовський пров., 6.

Автореферат розісланий 07листопада 2005 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник Г. О. Дмитрієва

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки (ДПК) являє собою важливу медико-соціальну проблему у всіх країнах світу, передусім внаслідок її широкої розповсюдженості, хронічного перебігу та частого розвитку ускладнень. Виразкова хвороба ДПК звичайно розвивається в молодому, найбільш працездатному, творчо активному віці, частіше у чоловіків, ніж у жінок (співвідношення 4:1), а її рецидиви, які виникають у більшості випадків 1 – 2 рази на рік, призводять, як правило, до тимчасової втрати працездатності на строк до 4 – 8 тижнів. При ускладненні виразкової хвороби ДПК профузною гастродуоденальною кровотечею, перфорацією виразки, пенетрацією її в сусідні органи, рубцевим пілородуоденальним стенозом або (в окремих випадках) малігнізацією можливі стійка втрата працездатності і реальна небезпека для життя (Комаров Ф.Я., Калинин А.В., 1995; Передерий В.Г., 1997; Циммерман Я.С.,Белоусов В.Ф., 1999; Пиманов С.И., 2000; Харченко Н.В., 2000).

Більшість дослідників розглядають виразкову хворобу ДПК як мультифакторіальне захворювання зі складними патофізіологічними механізмами розвитку. Сучасні концепції патогенезу виразкової хвороби ДПК відводять важливу роль стану імунної системи, що визначає значною мірою протимікробну резистентність організму і перебіг репаративних процесів. Більшість теорій патогенезу виразкової хвороби грунтуються на дисбалансі між чинниками “агресії” і чинниками “захисту” слизової оболонки ДПК, порушеннях в системі мікроциркуляції і трофіки уражених тканин. При виразковій хворобі ДПК закономірно порушуються регіонарний кровотік і мікроциркуляція, з’являються інтраваскулярні, васкулярні і периваскулярні зміни, які поєднуються з погіршенням реологічних властивостей крові, підвищенням проникності судинної стінки і порушенням обміну біогенних амінів (Василенко В.Х., 1987; Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1997; Хендерсон Дж.М., 1997).

З моменту відкриття Уорреном і Маршаллом в 1983 р. пілоричного хелікобактеріозу практично всюди акценти противиразкової терапії змістилися у напрямі ерадикаційної антибіотикотерапії (Григорьев П.Я., 1995; Аруин Л.И., 1998; Барановский А.Ю. и соавт., 1999; Губергриц Н.Б., 2000; Авраменко А.А., 2001; Axon A.T.R., 1998; Bustamante M., Stollman N., 2000; Graham D.V., Osato M.S., 2000; Peterson W.L., Fendrick A.M. et all., 2000; Lee J.M. et all., 2000). Фармакотерапія при виразковій хворобі ДПК ставить перед собою мету впливати на різні ланки патогенезу захворювання. Не дивлячись на велику кількість лікарських засобів, запропонованих у різний час для лікування виразкової хвороби, більшість з них мають побічні ефекти (Abbasi K., 1997; Griffits A. аt all., 1997 ), а 40 % пацієнтів після антихелікобактерної терапії скаржаться на диспепсію і болі в епігастральній ділянці (Христич Т.Н., 1998). Ці явища, що продовжують турбувати хворого і після лікування, носять назву післяерадикаційного синдрому. У зв’язку з цим особливе значення в комплексному етапному лікуванні хворих на виразкову хворобу ДПК мають немедикаментозні фізичні чинники, які впливають на основні сано- і патогенетичні ланки захворювання, оптимізують ефект медикаментозної терапії, подовжують терміни ремісії, запобігають хронізації процесу (Роздильская О.Н., Братчук О.Н., 1997; Куликов А.Г., 2000; Драгомирецкая Н.В. и соавт., 2001; Пономаренко Г.Н., 2002, Пономаренко Г.Н., Золотарева Т.А., 2002).

Разом з тим, існуючі сьогодні підходи в лікуванні хворих на виразкову хворобу ДПК з використанням в комплексі із медикаментами і фізичних чинників не вирішують всіх питань оптимізації і підвищення ефективності терапії. Це є підставою для пошуку і обгрунтування нових методів відновлювального лікування хворих на виразкову хворобу ДПК.

Одним із напрямків підвищення якості і ефективності лікування вказаного контингенту осіб слід вважати озонотерапію. Цей метод знайшов достатньо широке застосування в клінічній практиці, зокрема при захворюваннях шлунково-кишкового тракту (Каратаев В.А., 2000; Масленников О.В., Конторщикова К.Н., 2002; Gerald V. Sunnier, 1997).

Методики застосування озонотерапії грунтуються на результатах фундаментальних досліджень з вивчення впливу озону на організм людини, які продемонстрували унікальні лікувальні властивості цього фізичного чинника. У сучасній медицині озонокиснева терапія, завдяки головним властивостям озону (бактерицидний, противірусний, імуномодулюючий, протизапальний, протигіпоксичний), є якісно новим рішенням актуальних проблем у гастроентерології. Потужний антибактеріальний ефект озону, позитивний вплив на транспортування і вивільнення кисню в тканинах у поєднанні з адекватними методами застосування перетворюють озонокисневу терапію на доступний і безпечний метод лікування.

З урахуванням даних літератури, на сучасному етапі лікування і реабілітації хворих з виразковою хворобою ДПК повинно йтися про наукову розробку і обгрунтування програм комплексного застосування медикаментозної і фізіотерапії, зокрема, озонотерапії (Тондій Л.Д., 2002; Шмакова И.П., 2002).

У літературі з цього питання відомості нечисленні. Залишаються не вирішеними такі питання: вплив різних методів озонотерапії в самостійному варіанті і в поєднанні (внутрішній прийом озонованої дистильованої води і мала автогемотерапія озонокисневої суміші) на клінічні, лабораторні і функціональні (кислототвірна функція, репарація, вплив на інфекційний чинник і імунітет) показники; особливості кінцевого результату озонотерапії на фоні медикаментозної терапії; диференційовані підходи до призначення озонотерапії в комплексному лікуванні; безпосередні і віддалені наслідки лікування на основі комплексного застосування медикаментозної і озонотерапії.

З’вязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Обраний напрям досліджень пов’язаний з НДР, яка виконується в Одеському державному медичному університеті і присвячена розробці методів профілактики і реабілітації хворих із захворюваннями внутрішніх органів із використанням методів церебральної і гемофізіотерапії (№ Держреєстрації 0102U006576). Фрагмент роботи, присвячений застосуванню озонотерапії у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, виконано безпосередньо здобувачем.

Мета дослідження. Підвищити ефективність відновлювального лікування хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки і запобігти рецидивам виразкоутворення шляхом комплексного застосування медикаментозної і різних варіантів озонотерапії з урахуванням особливостей перебігу захворювання.

Завдання дослідження:

1. Вивчити початковий клініко-функціональний стан хворих на виразкову хворобу ДПК (за даними езофагогастродуоденоскопії, морфометрії, оцінки кислототвірної функції шлунка і обсеміненості слизової оболонки Нelicobacter рylori, імунологічних і біохімічних показників).

2. Вивчити ефективність і виявити особливості лікувального застосування різних методик озонотерапії (внутрішній прийом озонованої води, мала автогемотерапія озонокисневої суміші) на зазначені клініко-інструментальні і лабораторні показники.

3. Розробити методику комплексного застосування медикаментозної і озонотерапії, вивчити її ефективність за даними клінічного перебігу, езофагогастродуоденоскопії, морфометрії, внутрішньошлункової рН-метрії, обсеміненості слизової оболонки Нelicobacter рylori, імунологічних і біохімічних показників.

4. Вивчити безпосередні і віддалені результати терапії хворих на виразкову хворобу ДПК із застосуванням розроблених методів.

5. Обгрунтувати диференційовані підходи до комплексного використання озонотерапії, застосованої в різних варіантах, у хворих на виразкову хворобу ДПК залежно від особливостей перебігу захворювання та супровідної патології.

Об’єкт дослідження: хворі на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки.

Предмет дослідження: вплив різних варіантів озонотерапії на перебіг виразкової хвороби дванадцятипалої кишки.

Методи дослідження: клініко-анамнестичний, лабораторні, інструментальні, імунологічний, біохімічний, статистично-математичні.

Наукова новизна отриманих результатів.

На основі клінічних, інструментальних і лабораторних методів досліджень у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки вперше встановлено особливості лікувальної дії різних методів озонотерапії в самостійному варіанті і при комплексному застосуванні. Одержані нові відомості щодо комплексного впливу медикаментозної і озонотерапії на перебіг виразкової хвороби дванадцятипалої кишки.

При комплексному обстеженні хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки виявлено зміни функціонального стану кишково-шлункового тракту, слизової оболонки гастродуоденальної зони, кислототвірної функції шлунка, імунологічних і біохімічних показників, ступінь вираженості яких залежав від тяжкості захворювання та супровідної патології.

Доведено, що використання озонотерапії у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки прискорює настання клінічної ремісії захворювання і значно збільшує відсоток ендоскопічної ремісії водночас з епітелізацією виразкового дефекту, що підтверджується морфологічними даними.

Встановлено, що застосування комплексів відновлювального лікування з включенням методів озонотерапії (внутрішній прийом озонованої води, мала автогемотерапія озонокисневої суміші, комплексне їх використання) у даного контингенту хворих, дозволяє досягти високого відсотка ерадикації Нelicobacter рylori (80,0 – 93,8 %) за відсутності побічних ефектів антибактеріальних препаратів, що значно покращує переносність антихелікобактерної терапії (патент України на винахід № 51517А).

Виявлено, що озонотерапія супроводжується посиленням захисних властивостей слизово-епітеліального бар’єру дванадцятипалої кишки, що виявляється активацією трофічних і репаративних процесів, які приводять до рубцювання виразки, збільшення висоти поверхневого епітелію слизової оболонки водночас з поліпшенням його функціональних здатностей.

Встановлено, що позитивний вплив лікувальних комплексів із використанням методів озонотерапії на клініко-функціональні, біохімічні показники сироватки крові хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки (білірубін, трансамінази, холестерин, в-ліпопротеїди, тригліцериди та ін.) визначає ефективність їх застосування при супровідній гастроентерологічній і серцево-судинній патології.

За даними віддалених наслідків, показано, що озонотерапія призводить до істотного зменшення кількості рецидивів виразкової хвороби дванадцятипалої кишки і володіє добре вираженою профілактичною дією.

Обгрунтовані диференційовані підходи до призначення лікувальних комплексів з використанням озонотерапії у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, що склало нову програму відновлювального лікування і реабілітації цього контингенту хворих.

Практичне значення отриманих результатів

На основі даних, одержаних в результаті виконаного дослідження, розроблено, апробовано і запроваджено в практику охорони здоров’я спосіб комплексного відновлювального лікування хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки з використанням озонотерапії. Розроблені диференційовані показання для призначення озонотерапії залежно від тяжкості перебігу виразкової хвороби і супровідної патології. Видані методичні рекомендації “Методики застосування озону в медицині” (Київ, 2004), 3 інформаційних листи. Спосіб відновлювального лікування хворих на виразкову хворобу ДПК з використанням озонотерапії включений в Реєстр галузевих нововведень (2004). Рекомендації, що випливають з результатів роботи, упроваджені в практику МКЛ № 10, санаторіїв Лермонтовський, ім. В.П.Чкалова, “Україна” (Одеса), використовуються у навчальному процесі на кафедрах факультетської терапії, загальної практики і медичної реабілітації Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача

Автором особисто проаналізована література, проведено інформаційний пошук за темою дисертації, відпрацьовано програму досліджень, самостійно проведено клінічні дослідження. Лабораторні та інструментальні методи дослідження проведені спільно з фахівцями відповідного профілю. Аналіз та інтерпретація одержаних результатів, наукових положень і висновків, обгрунтування практичних рекомендацій і впровадження розроблених методів виконані автором самостійно.

Апробація результатів дисертації

Основні положення роботи викладені та обговорені на засіданнях Одеської обласної спілки фізіотерапевтів і курортологів (Одеса, 2002–2004); на II Національному конгресі фізіотерапевтів і курортологів “Курортні природні ресурси і фізичні чинники в медичній реабілітації” (Слов'янськ, 2002), науково-практичній конференції, присвяченій 80-річчю ХМАПО і 140-річчю Харківської фізіотерапевтичної школи “Нові технології оздоровлення природними та преформованими чинниками (фізіотерапія, озонотерапія, курортологія)” (Харків, 2002), науково-практичному симпозіумі з міжнародною участю “Медична реабілітація в педіатрії” (Євпаторія, 2003), міжнародній науково-практичній конференції молодих вчених “Молодь — медицині майбутнього” (Одеса, 2003); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Нові медичні технології в клінічній та курортній практиці” (Київ, 2004); Республіканській науково-практичній конференції “Актуальні питання фізіотерапії і медичної реабілітації” (Одеса, 2004); IV Науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні аспекти застосування озону в медицині та екології” (Євпаторія, 2005).

Апробацію роботи проведено на спільному засіданні УПК “Терапевтичні спеціальності” та кафедри загальної практики і медичної реабілітації Одеського державного медичного університету МОЗ України та на засіданні клінічного відділу Українського НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України.

Публікації

За темою дисертації опубліковано 17 друкованих праць, в тому числі 6 статей у провідних наукових фахових виданнях, ліцензованих ВАК України, 1 деклараційний патент України на винахід, 1 методичні рекомендації, 3 інформаційних листи, 6 тез у збірниках науково-практичних робіт та у матеріалах з’їздів і конференцій.

Обсяг і структура дисертації

Дисертація викладена на 192 сторінках машинопису і складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, розділу власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків та списку використаних літературних джерел. Робота ілюстрована 26 таблицями і 20 рисунками. Список використаної літератури включає 287 джерел, з них 215 вітчизняних і 72 закордонних.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Обстежено 120 хворих на виразкову хворобу ДПК (ВХДПК), які знаходилися на лікуванні в стаціонарі МКЛ № 10 (м. Одеса). Період спостереження з 2002 по 2004 рр.

Діагноз ВХДПК встановлювали і підтверджували відповідно до Міжнародної статистичної класифікації захворювань, травм і причин смерті Х перегляду (1998), в якій виразкова хвороба ДПК виділена в рубриці К26. Крім того, при постановці діагнозу керувалися також робочою класифікацією виразкової хвороби ДПК (Пиманов С.И., 2000).

Езофагогастродуоденоскопію (ЕФГДС) проводили вранці натще, використовуючи апарат Olimpus GIF Type 2T10 (Японія) під місцевою анестезією 2%-м розчином лідокаїну. За допомогою ЕФГДС підтверджували наявність виразкового дефекту, уточнювали його локалізацію, форму, глибину і розміри, здійснювали контроль за його загоюванням, робили прицільну біопсію, виявляли супровідні зміни слизової гастродуоденальної зони.

Морфологічне дослідження біопсійного матеріалу дозволяло встановити стадію виразкового процесу, визначити наявність активного гастродуоденіту, виявити в слизовій гастродуоденальної зони Helicobacter pylory (Hр).

Дослідження на наявність Нр проводили морфологічним (цитологічне дослідження мазків-відбитків, забарвлених за Романовським – Гімзе) та уреазним методами (CLO-test, Австралія). При проведенні морфологічного дослідження ступінь обсеміненості Нр оцінювали таким чином: (+) – до 20 бактерій в полі зору, (++) – до 50 бактерій в полі зору, (+++) – більше 50 бактерій в полі зору.

Кислототвірну функцію шлунка визначали методом інтрагастральної рН-метрії індикатором кислотності шлунка (ІКШ-2) і ацидогастрографом АТ-ІД-ОІ, комп’ютерною системою для моніторування внутрішньопорожнинного рН з наступною комп’ютерною обробкою інформації.

Імунологічні дослідження включали визначення сироваткових імуноглобулінів (А, М, G) методом радіальної імунодифузії за Манчіні, фагоцитарної активності нейтрофілів та рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦІК).

Функціональний стан печінки оцінювали на основі вивчення найбільш інформативних біохімічних показників у сироватці крові при надходженні й виписуванні хворих з стаціонару (рівень кон’югованого і некон’югованого білірубіну, холестерину, активність аланін-амінотрансферази (АЛТ), аспартатамінотрансферази (АСТ), холінестерази, тимолова проба, дослідження ліпідограми в крові з визначенням вмісту в-ліпопротеїдів і тригліцеридів).

У процесі спостереження хворі обстежувалися в динаміці: до початку лікування, відразу після завершення курсу терапії для визначення безпосередніх результатів і через 3, 6, 12 міс для оцінки віддалених наслідків.

Результати досліджень оброблені методом варіаційної статистики.

Для оцінки статистичної вірогідності відмінностей якісних показників розраховували середнє значення (М) і стандартне відхилення (m). Для оцінки відмінностей у двох групах використовували критерій Стьюдента. Для порівняльної оцінки ефективності лікувальних впливів розраховували відношення імовірностей (відносний показник RR (Relative ratio) і відповідні 95 % довірчі інтервали (Реброва О.Ю., 2002).

Для оцінки статистичної вірогідності бінарних ознак до та після лікування використовували критерій Мак-Немара (ч2) для зв’язаних виборок, рекомендований для досліджень з невеликою кількістю спостережень.

У всіх процедурах статистичного аналізу критичний рівень значущості “р” приймався рівним 0,05. Статистичний аналіз проводився з використанням пакета Statistica 6, а також спеціально розробленим модулем, який розраховує критерій Мак-Немара і довірчі інтервали до різниці відносних частот у середині цього пакета.

Всі хворі представлені чотирма групами.

І-ша група (30 осіб) – одержувала базову медикаментозну терапію; ІІА група (30 осіб) – на фоні медикаментозного лікування отримувала внутрішній прийом озонованої води; ІІВ група (28 осіб) – на фоні медикаментозного лікування отримувала малу автогемотерапію озонокисневої суміші; ІІС група (32 осіб) – на фоні медикаментозного лікування отримувала комплексне застосування озонованої води і малої автогемотерапії.

Для медикаментозного лікування хворих на ВХДПК використовувалася стандартна терапія, згідно консенсусу Європейської групи з вивчення Hp в Маахстриті (2005).

Для проведення озонотерапії використовували апарат “Бозон” (НПП “Эконика”, Україна). Для внутрішнього прийому озонованої води насичення води озонокисневою сумішшю здійснювали в скляній посудині з концентрацією 2,5–5,0 мг/л (мг О3/О2). Тривалість насичення залежала від об’єму води, яка озонується (3 л — 30 хв; 5 л — 45 хв; 10 л — 1 год), після чого вона була готова до вживання.

У наших дослідженнях для внутрішнього прийому використовували озоновану воду з концентрацією озону 14 мг/л з поступовим зниженням її до 12 мг/л, в загальному дозуванні 200 мл 3 рази на день, протягом 10 – 14 днів, щодня.

Для малої автогемотерапії шприцом об’ємом 20 мл з вени забирали 10 мл венозної крові, змішували її з 10 – 15 мл озонокисневої суміші, вільно перевертаючи без струшування. Приготовану озонокисневу суміш концентрацією 0,6 мг/л вводили внутрішньом’язово, 2 рази на тиждень, на курс 6 процедур.

Комплексне застосування озонованої води і малої автогемотерапії у вказаних вище дозуваннях проводили в перші три дні – щодня, в подальші три дні – через день, до закінчення курсу (10 – 14 днів) 2 рази на тиждень, всього на курс лікування 7– 9 разів (Патент України № 51517А).

Результати досліджень та їх обговорення

Характеризуючи обстежених хворих на ВХДПК, слід зазначити, що їх вік становив від 25 до 60 років, більшість з них – чоловіки 92 (76,7 %). Тривалість захворювання була такою: до 1 року – у 13 (10,8 %), від 1 до 5 років – у 31 (25,8 %), від 5 до 10 років – у 58 (48,4 %), понад 10 років – у 18 (15,0 %) хворих. У більшості пацієнтів (85,0 %) тривалість захворювання була до 10 років. Перебіг ВХДПК характеризувався в основному легким і середнім ступенем тяжкості, відповідно у 65 (54,2 %) і 47 (39,1 %) чоловік. Важкий ступінь діагностований у 8 (6,7 %) осіб.

Слід зазначити, що у хворих на ВХДПК була діагностована супровідна патологія з боку інших органів травлення, а також з боку серцево-судинної системи. Встановлено, що хронічний гастрит типу А, рідше типу В, спостерігався у 46 (38,3 %), хронічний некалькульозний холецистит різної етіології – у 43 (35,8 %), неспецифічний реактивний гепатит в неактивній фазі – у 12 (10,0 %), хронічний панкреатит – у 14 (11,7 %) хворих. Разом із супровідними захворюваннями гепатобіліарної і гастродуоденальної систем, у 38 (31,7 %) хворих виявлена ішемічна хвороба серця (ІХС). Звертає на себе увагу те, що комплексна патологія відмічена у 92 (76,7 %) хворих.

Нами детально проаналізовано перебіг супровідної ІХС у обстежених хворих, і за провідними клініко-функціональними ознаками виділено три типи гастрокардіальних синдромів: кардіалгічний (97,4 %), аритмічний (39,6 %), дистонічний (21,0 %).

Під час надходження на лікування у хворих реєструвалися різного ступеня вираженості диспепсичний (100 %), больовий абдомінальний (100 %) і астеновегетативний – у 63 (52,5 %) синдроми. Поєднання двох і більше синдромів було у абсолютної кількості (100 %) хворих.

Провідним симптомом ВХДПК у всіх наших спостереженнях були болі в епігастральній ділянці, які виникали через 2 – 3 год після їжі, або реєструвалися натщесерце і минали після їжі (голодні), також були відмічені нічні болі. Болі характеризувалися чіткою локалізацією в пілородуоденальній зоні.

Диспепсичний синдром різного ступеня вираженості був наявний у всіх обстежуваних і характеризувався відрижкою повітрям – у 74 (61,7 %), печією – у 63 (52,5 %), нудотою, яка передувала блюванню – у 52 (43,3 %) хворих, що приносило полегшення і зменшення болю. Порушення функції кишечнику виявлялося запорами спастичного типу у 58 (48,3 %) хворих, а у 34 (28,3 %) хворих запори поєднувалися з метеоризмом.

У структуру астеновегетативного синдрому входили загальна слабкість і стомлюваність – у 46 (38,3 %), головні болі – у 27 (22,5 %), запаморочення – у 23 (19,2 %), порушення сну – у 39 (32,5 %) хворих.

При об’єктивному клінічному обстеженні хворих на ВХДПК у всіх випадках визначалася локальна болісність у пілородуоденальній зоні (100 %). Крім того, у 54 (45,0 %) хворих відмічалася болісність при пальпації правого, а у 14 (11,7 %) хворих – лівого підребер’я, при глибокій пальпації у 48 (40,0 %) хворих визначалася спазмована, щільна, а у 25 (20,8 %) і болісна сигмоподібна кишка. Симптом Менделя був позитивним у 98 (81,7 %), симптом Кера – у 62 (51,6 %), симптом Ортнера – у 66 (55,0 %) хворих. Симптом Образцова–Стражеско визначався у 12 (10,0 %) пацієнтів.

Клінічна картина захворювання підтверджувалася результатами функціональних, лабораторних, інструментальних методів дослідження. За даними ЕФГДС, виразковий дефект розміром до 5 мм діагностований у 60 (50,0 %), розміром 6 – 12 мм – у 54 (45,0 %), розміром 13 – 19 мм – у 6 (5,0 %) хворих. Локалізація виразки була такою: на передній стінці – у 43 (35,8 %); на малій кривизні – у 42 (35,0 %); на задній стінці – у 29 (24,2 %); на великій кривизні – у 6 (5,0 %) хворих. Множинні виразки діагностовані у 5 (4,2 %) хворих. Виразковий дефект мав округлу форму, рівні краї, дно його було вкрито фібрином. Виразка у стадії гострих країв була виявлена у 102 (85,0 %) хворих, у стадії плоских країв – у 18 (15,0 %) хворих.

При аналізі біоптатів слизової ДПК у всіх пацієнтів виявлені різного ступеня вираженості структурні зміни, що мали такі характеристики: атрофія слизової оболонки (залоз), розростання сполучної тканини, метаплазія епітелію, стовщення серозної оболонки в зоні виразки, що відповідає критеріям морфологічної діагностики виразкової хвороби.

При вивченні початкового рівня кислотоутворення в шлунку лише у 36 (30,0 %) обстежених рН відповідала значенням нормоацидності, у решти 84 (70,0 %) хворих виявлені порушення кислотоутворення в шлунку: гіперацидність – у 67,5 %, помірна гіпоацидність – у 2,5 %.

Імунологічними дослідженнями встановлено, що найбільшою мірою у обстежених хворих страждала фагоцитарна функція нейтрофілів периферичної крові, що характеризувалося зниженням кількості активних фагоцитів (p<0,001) і фагоцитарного індексу (p<0,001). Крім того, у 67,5 % обстежених хворих були виявлені імунопатологічні реакції у вигляді підвищення рівня ЦІК (p>0,05).

Показники функціонального стану печінки у більшості пацієнтів (86,4 %) не відрізнялися від нормативних показників. У 12 (13,3 %) хворих з супровідним неспецифічним реактивним гепатитом зареєстровані мінімальні явища активності запального процесу в печінці з ознаками мезенхімального запалення з нерізко вираженим підвищенням показника тімолового помутніння більше 4 ум. од.

Активність АЛТ і АСТ була нормальною у більшості спостережуваних хворих (61,4 і 63,6 % відповідно).

Звертає на себе увагу те, що більш ніж у половини хворих (54,5 %) були виявлені порушення з боку ліпідного обміну, що характеризувалося підвищенням рівня холестерину крові, в-ліпопротеїдів, тригліцеридів. Відмічені зміни були зафіксовані у хворих на ВХДПК із супровідною ІХС і комплексною патологією.

Таким чином, під час надходження на лікування у всіх хворих фіксувалася типова картина ВХДПК, підтверджена параклінічними методами дослідження.

Всі хворі, залучені до дослідження, були репрезентативні за статтю, віком, нозологією, тяжкістю клінічних проявів ВХДПК, що підтверджується критерієм Мак-Немара ч2 (p>0,05).

Результати лікування хворих на ВХДПК під впливом різних методів відновлювального лікування характеризувалися зникненням або зменшенням больового, диспепсичного синдромів, пальпаторної болісності в пілородуоденальній зоні, рубцюванням виразки, ерадикацією Нр, поліпшенням імунологічних і біохімічних показників, зменшенням клініко-функціональних порушень з боку супровідних захворювань шлунково-кишкового тракту і серцево-судинної системи, оптимізацією переносності медикаментозної терапії. Вираженість вказаних позитивних змін залежала від лікувального комплексу.

Додаткове використання озонотерапії сприятливо позначалося на клінічному перебігу захворювання (рис. 1). Так, внутрішній прийом озонованої води приводив до достовірно більш значущої (p<0,01) динаміки больового, диспепсичного, астеновегетативного і пальпаторної болісності синдромів, порівняно з групами І і ІІВ. Разом з тим, найбільш вираженим коригуючим ефектом характеризувалося комплексне застосування використаних методик озонотерапії (p<0,001), якому було притаманне більш раннє зменшення і зникнення провідних клінічних синдромів ВХДПК.

Рис. 1 Порівняльна ефективність різних методів озонотерапії за різницею відносних частот скарг (диспепсія та біль) до та після лікування

Динаміка больового синдрома под впливом різних комплексів лікування свідчить, що найкращі результати, які підтверджуються статистичним аналізом з використанням критерія Мак-Немара, були отримані при внутрішньому вживанні озонованої води (2=8,1) та її комплекса з малою автогемотерапією (2=22,04). Водночас, вірогідні відмінності в протибольовому ефекті фіксувалися лише при комплексному використанні різних варіантов озонотерапії (ІІС), порівняно з іншими групами.

Лікувальні комплекси, що застосовувалися, сприяли позитивній динаміці диспепсичних проявів (за критерієм Мак-Немара). Водночас, більш значущі результати отримані в групах ІІА (2=13,1) і ІІС (2=20,1), результати останньої статистично вірогідно перевищують отримані в контролі (2=8,1).

Відмічені позитивні зміни супроводжувалися сприятливою динамікою об'єктивних ознак захворювання, що підтверджувалося зникненням або зменшенням болісності в пілородуоднальній зоні та в інших відділах живота, симптомів Менделя, Кера, Ортнера, спазмування сигмоподібної кишки (симптом Стражеско). Такого роду зміни фіксувалися у всіх групах, проте статистично значущими вони визначалися лише в групах, які одержували озоновану воду і її комплекс з малою автогемотерапією озонокисневої суміші (2=18,05) (рис. 2).

Представлені результати щодо ефективності відновлювального лікування хворих на ВХДПК знайшли своє підтвердження і в термінах зникнення або зменшення больового, диспепсичного, астеновегетативного синдромів і пальпаторної болісності. Найбільш ефективними щодо більшості аналізованих показників виявилися ІІС та ІІА комплекси.

Рис. 2 Порівняльна ефективність різних методів озонотерапії за різницею відносних частот при об’єктивному обстеженні (болісність в пілородуоденальній зоні та в області правого підребер’я) до та після лікування

Вивчення динаміки ендоскопічних і морфологічних змін під дією різних комплексів відновлювальної терапії виявило істотні відмінності у впливі вказаних методів на картину змін слизової оболонки ДПК (виразки) у хворих на ВХДПК. Найбільша ефективність щодо зменшення патологічних проявів (загоєння виразки) спостерігалася при використанні комплекса ІІС (рис. 3).

Так, під дією комплексу з використанням внутрішнього прийому озонованої води до кінця лікування спостерігалося вірогідне поліпшення функціонального стану стравоходу, шлунка і ДПК, що підтверджувалося зникненням і значним зменшенням запальних змін: зменшенням гіперемії (2=22,04), набряку слизової (2=11,08), зниженням кількості візуально визначуваного слизу в шлунку (2=11,08). Під впливом цього лікувального комплексу до кінця лікування у 96,7 % хворих настало рубцювання виразки. Крім того, спостерігалася чітко виражена позитивна динаміка морфологічної картини захворювання. Ерадикація Нр дорівнювала 80,0 %.

Найбільш виражена позитивна динаміка щодо нормалізації ендоскопічних порушень встановлена під впливом комплексу з використанням озонованої води і малої автогемотерапії озонокисневої суміші, що підтверджувалося значним поліпшенням функціонального стану досліджуваних відділів шлунково-кишкового тракту, зменшенням гіперемії (2=20,05) і набряку слизової оболонки (2=15,06), зниженням кількості візуально визначуваного слизу (2=20,05) у переважної кількості хворих після лікування. Рубцювання виразки до кінця лікування відмічено у 100 % пацієнтів цієї групи, що підтверджено ендоскопічними і морфологічними даними. Ерадикація Нр дорівнювала 93,75 %.

Рис. 3 Порівняльна ефективність різних методів озонотерапії за різницею відносних частот при ендоскопії до та після лікування

Під впливом розроблених методів відмічені позитивні зміни з боку імунологічних показників, що характеризувалося поліпшенням неспецифічної реактивності (за даними активності фагоцитозу), зменшенням рівня ЦІК. Найкращі результати були одержані в ІІА і ІІС групах (p<0,001).

Вивченням динаміки біохімічних показників сироватки крові була встановлена ефективність комплексів ІІС, ІІА і ІІВ щодо нормалізації початково підвищених рівнів холестерину крові і деяких показників функціонального стану печінки (білірубін, трансамінази).

Так, всі лікувальні комплекси з використанням різних варіантів озонотерапії приводили до зниження початково підвищених показників холестерину, білірубіну і трансаміназ. Водночас, слід зазначити, що статистично вірогідні зміни вказаних біохімічних показників були одержані при використанні ІІВ комплексу. Разом з цим, комплекс з використанням внутрішнього прийому озонованої води і малої автогемотерапії озонокисневої суміші супроводжувався вірогідно вираженим нормалізуючим ефектом у всіх хворих з початково зміненими показниками.

Одержані клініко-функціональні, морфологічні, біохімічні, імунологічні результати відновлювального лікування хворих на ВХДПК з використанням комплексів на основі різних варіантів озонотерапії свідчать про їх виражену ефективність не тільки щодо основного захворювання, але й супровідної патології панкреатогепатобіліарної і серцево-судинної систем (зменшення скарг, клінічних проявів, покращення функціональних показників та ін.)

Так, у хворих на ВХДПК з супровідними хронічним гастритом типу А, хронічним некалькульозним холециститом різної етіології, хронічним реактивним гепатитом, хронічним панкреатитом найбільшою ефективністю щодо регресу скарг, клінічних проявів захворювання, поліпшення інструментальних і лабораторних показників володіли ІІА і ІІС комплекси лікування, які у абслютної кількості хворих (100 %) приводили до поліпшення стану. Ефективність ІІВ лікувального комплексу у цього контингенту осіб становила 80,0 %. Водночас найкраща ефективність щодо супровідної серцево-судинної патології була одержана при використанні ІІВ і ІІС комплексів (100 %).

Внутрішній прийом озонованої води ефективніший при супровідній патології шлунково-кишкового тракту, а мала автогемотерапія – при супровідних захворюваннях серцево-судинної системи (ІХС), комплексне використання вказаних методів озонотерапії може бути застосовано рівною мірою у хворих із захворюваннями гастроентерологічної і серцево-судинної систем.

Аналіз безпосередніх результатів відновлювального лікування показав істотні відмінності при використанні різних комплексів (рис. 4).

В результаті застосування ІІА комплексу оцінка “значне поліпшення” була одержана у 10 (33,3 %), “поліпшення” – у 18 (60,0) %, без змін – у 2 (6,7 %) хворих.

Позитивна терапевтична ефективність була виявлена у більшості пацієнтів – 28 (93,3 %). Безпосередні результати лікування у хворих, що одержували ІІВ комплекс, відповідно, були такими: “значне поліпшення – у 6 (21,7 %), “поліпшення” – у 18 (64,3 %), “без змін” – у 4 (14,3 %) пацієнтів, позитивна терапевтична ефективність при використанні цього комплексу — 85,7 %.

Порівняльна оцінка ефективності лікувальних комплексів, що застосовувалися, розрахована по відношенню імовірностей і відповідна 95 % довірчому интервалу, показала статистично вірогідні відмінності в досягнутих безпосередніх результатах у групах ІІА і ІІС, зі значною перевагою останньої.

Використання в комплексі відновлювальної терапії хворих на ВХДПК лікувального комплексу ІІС дозволило досягти якісно найкращого позитивного терапевтичного ефекту у всіх пацієнтів з переважанням у 20 з них результату “значне поліпшення” (62,5 %) (р=0,00001).

Рис. 4 Безпосередні результати лікування хворих на виразкову хворобу дванадцатипалої кишки під впливом різних комплексів озонотерапії

Безпосередні підсумки відновлювальної терапії хворих на ВХДПК з використанням різних лікувальних комплексів знайшли своє підтвердження і у віддалених результатах лікування.

Поліпшення загального самопочуття (зменшення або зникнення об’єктивних і суб’єктивних проявів захворювання) у віддаленому періоді спостерігалося у абсолютної кількості хворих, які одержували комплекси з використанням малої автогемотерапії озонокисневої суміші (100 %), озонованої води і малої автогемотерапії озонокисневої суміші (100 %), тільки внутрішнього прийому озонованої води – 90,0 %.

Додаткове включення в комплекс відновлювальної терапії методів з використанням озону приводило до подовження клінічної ремісії у переважної кількості пацієнтів. Так, тривалість ремісії до 1 року відмічена у 70,0 % хворих, що одержували ІІС лікувальний комплекс, у 62,5 % хворих, що одержували ІІВ лікувальний комплекс; у 60,0 % хворих, що одержували ІІА лікувальний комплекс.

Характерною особливістю комплексів із використанням різних методик озонотерапії є поліпшення загальної працездатності спостережуваних хворих у віддаленому періоді. Аналізуючи частоту рецидивів ВХДПК у віддаленому періоді, слід зазначити, що під впливом комплексів лікування з використанням озонотерапії раннього рецидивування виразки не спостерігалося. Використання комплексів лікування на основі озонотерапії супроводжувалося стійкішим, добре вираженим ерадикаційним ефектом відносно Нр, який частіше спостерігався у хворих, що одержували малу автогемотерапію озонокисневої суміші. Слід підкреслити, що вказаний метод озонотерапії значно покращував віддалені наслідки лікування хворих на ВХДПК.

Таким чином, на основі клініко-функціональних, інструментальних і лабораторних методів дослідження у хворих на ВХДПК встановлені особливості лікувальної дії різних методів озонотерапії в самостійному варіанті і при комплексному застосуванні.

Висновки

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Практичні рекомендації

Найбільшого ефекту у відновлювальному лікуванні хворих на ВХДПК можна досягти на фоні застосування в комплексі з базовою медикаментозною терапією різних варіантів озонотерапії, що дозволяє прискорити досягнення клінічної ремісії захворювання і значно збільшити відсоток ендоскопічної ремісії одночасно з епітелізацією виразкового дефекту.

1. Внутрішній прийом озонованої води по 200 мл з концентрацією озону 14 мг/л з поступовим зниженням її, залежно від вираженості клінічних проявів, до 12 мг/л в загальному дозуванні озонованої води, рекомендується проводити 3 рази на день, щоденно проотягом 3-х тижнів.

Показання для внутрішнього застосування озонованої води в комплексі відновлювального лікування:—

ВХДПК із слабким і помірно вираженим больовим і диспепсичним синдромами;—

атрофічний і субатрофічний гастрит;—

супровідна патологія шлунково-кишкового тракту (хронічний гастрит типу А, хронічний некалькульозний холецистит різної етіології, реактивний неспецифічний гепатит, хронічний панкреатит);—

поліпшення переносності медикаментозних препаратів (зменшення побічних ефектів);—

для профілактики постерадикаційного синдрому і рецидивів ВХДПК.

2. Малу автогемотерапію озонокисневої суміші з концентрацією озону в крові 0,6 мг/л на одну процедуру рекомендується проводити в перші 3 дні – щодня, в подальші 3 дні – через день і до закінчення курсу (10 – 14 днів) – 2 рази на тиждень.

Основними показаннями до застосування цього лікувального комплексу є:—

необхідність поліпшення імунологічної реактивності для найбільш значного зменшення запальних реакцій і підвищення ефективності медикаментозної терапії;—

з профілактичною метою для подовження періоду клінічної ремісії захворювання.

3. Комплексне використання озонованої