МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

харківський державний МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

РУСИН АНДРІЙ ВАСИЛЬОВИЧ

УДК 617.55:616.149-008.331.1-06:616.381-003.217]-08 (043)

КОМПЛЕКСНЕ ЕТАПНЕ ЛІКУВАННЯ ПОРТАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ, УСКЛАДНЕНОЇ АСЦИТИЧНИМ СИНДРОМОМ

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Харків – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Ужгородському національному університеті МОН України

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Калита Микола Якович,

Інститут хірургії і трансплантології АМН України, завідувач відділу трансплантації і хірургії печінки

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, академік АМН України

Павловський Михайло Петрович,

Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України

Фомін Петро Дмитрович,

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії №2

доктор медичних наук, професор

Берєснєв Олександр Васильович,

Харківський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри загальної хірургії №2

Провідна установа:

Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України

Захист відбудеться 27.10.2005 року о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.02 у Харківському державному медичному університеті МОЗ України за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4; тел. 707-73-27

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківського державного медичного університету МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4)

Автореферат розісланий 26.09.2005 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук А.І. Ягнюк.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Важкий перебіг цирозу печінки та незадовільні в багатьох випадках результати його лікування виводять це захворювання на чільне місце серед проблем сучасної медицини (Борисов А.Е., 2000; Буланов К.И., Чуклин С.Н., 1999).

Портальна гіпертензія при цирозі характеризується стійким і наростаючим порушенням спланхнічного та системного кровообігу із розвитком колатерального кровоплину, який у своїй основі спричинює виникнення у хворих таких ускладнень, як кровотеча, асцит, енцефалопатія (Буланов К.И., Чуклин С.Н., 1999; Stanley A.J., Bouchier I.A., 1997).

Серед причин смерті цироз печінки за повідомленнями ВООЗ займає 8 місце. Асцитичний синдром при цьому розвивається у 28-85% хворих, а тривалість життя хворого з моменту появи асциту не перевищує трьох років (Saadeh S. et al, 2004; Сипливый В.А. и соавт., 2002; Arroyo V., 2002; Nilius R., 1991;).

Патогенез асцитичного синдрому при портальній гіпертензії складний і до кінця не вивчений, що крім того зумовлено поліетіологічністю дифузних захворювань печінки (Arroyo V., 2002; Aslam N., 2001; Moore K.P. et al, 2003).

Різноманітність патогенетичних механізмів розвитку основного патологічного процесу на різних рівнях, індивідуальні особливості компенсації і адаптації організму хворого привели до виникнення концепції полісиндромності (Борисов А.Е., 2002).

Саме полісиндромність та патогенетична неоднорідність пояснюють незадовільні результати однобічного підходу до лікування цієї категорії хворих. Лікування хворих на цироз печінки, ускладнений асцитичним синдромом, залишається проблемою проблем сучасної гепатології. Численні запропоновані способи лікування асциту – від операції Кальба та її модифікацій до судинних і органних портокавальних анастомозів не дали очікуваних результатів (Буланов К.И., 1999; Котенко О.Г., 1999; Береснев А.В., 1993; Abraldes J.G. et al., 2003).

Багато вітчизняних та іноземних авторів вважає, що наявність резистентного асциту є протипоказанням до операційного втручання, тому що за цих умов різко зростає летальність (Шалімов О.О., 1999; Калита Н.Я. и соавт., 2002; Ерамишанцев С.А. и соавт., 2003).

Лікувальна тактика при асциті до сьогоднішнього дня не систематизована і не визначена до кінця. Відсутні загальноприйняті критерії операбельності, не розпрацьовані питання передопераційного підготування та післяопераційного лікування цих хворих, залишається дискутабельним питання обсягу та виду хірургічного втручання, не розпрацьована етапність різноманітних патогенетично виправданих операцій, коли кожний етап передбачає корекцію переважаючого патологічного синдрому (Сипливый В.А. и соавт, 2005; Aslam N. et al., 2001; Ziser A. et al., 1999; Wong R., 1994).

Усе наведене зумовлює актуальність цієї проблеми та необхідність подальшого її вивчення.

Зв’язок роботи з науковими програми, планами, темами. Робота виконана в рамках комплексної держбюджетної теми медичного факультету УжНУ “Стан про- і антиоксидантних систем, вміст селену та нуклеопротеїдів у хворих з різними формами клінічного протікання атеросклерозу і методи хірургічної та медикаментозної корекції допечінкової форми портальної гіпертензії та її ускладнень” (№0102U005294).

Мета і задачі дослідження. Метою роботи є покращання результатів лікування хворих із портальною гіпертензією, ускладненою асцитичним синдромом, шляхом розпрацювання та впровадження у клінічну практику методів комплексного етапного лікування цієї категорії хворих.

Для вирішення поставленої мети були сформульовані такі задачі дослідження:

1. Вивчити основні ускладнення асцитичного синдрому при портальній гіпертензії.

2. Визначити характерні зміни гемодинаміки та функції зовнішнього дихання хворих у залежності від коливань внутрішньочеревного тиску при асциті.

3. Дослідити топографоанатомічні особливості впадіння лівої шлункової вени у портальну систему.

4. Визначити роль та місце органоанастомозних ендовідеохірургічних втручань у комплексному лікуванні пацієнтів із асцитичним синдромом.

5. Дослідити ефективність ендоваскулярних малоінвазивних операційних втручань у лікуванні хворих на портальну гіпертензію, ускладнену асцитичним синдромом.

6. Розпрацювати новий метод емболізації лівої шлункової вени при кровотечах із варикозно розширених вен стравоходу та шлунка на фоні асциту.

7. Визначити показання та впровадити у клінічну практику діаліз-сорбцію асцитичної рідини для корекції асцитичного синдрому.

8. Опрацювати показання та впровадити в клінічну практику метод альбумінового перитонеального діалізу для лікування пацієнтів із печінковою недостатністю.

9. Впровадити в клініку комплексне етапне лікування хворих на портальну гіпертензію, ускладнену асцитичним синдромом.

Об’єкт дослідження: портальна гіпертензія на ґрунті цирозу печінки.

Предмет дослідження: перебіг портальної гіпертензії, ускладненої асцитичним синдромом при цирозі печінки.

Методи дослідження: загальноклінічне обстеження хворих, клініко-лабораторні біохімічні, імунологічні методи - для оцінки загального стану пацієнта, бактеріологічні - для визначення можливості виконання діаліз-сорбції з ультрафільтрацією і реінфузією асцитичної рідини. Апаратно-інструментальні методи (електрокардіографія, електроенцефалографія (ЕЕГ), кардіосумісна допплєрографія портопечінкової гемодинаміки, ультразвукове обстеження, радіоізотопне скенування, ангіографічні методи обстеження, фіброезофагогастродуоденоскопії, ретроградна цистометрія, спірографія)- для вивчення структурних і функціональних змін органів черевної порожнини, серцево-судинної і дихальної систем, статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. У результаті клінічних та експериментальних досліджень суттєво доповнено та розширено наукову концепцію розвитку полісиндромності у хворих на цироз печінки, ускладнений асцитом. Встановлено, що підвищення ВЧТ при асциті викликає погіршення функції зовнішнього дихання, що знижує насичення киснем артеріальної крові пацієнта, що відтак призводить до кисневого голодування усіх органів та систем організму.

Автором вперше доведено, що підвищення ВЧТ при асциті призводить до відносної гіповолемії, що викликає характерні порушення центральної гемодинаміки, зокрема, зниження серцевого індексу і тиску наповнення лівого шлуночка, зростання загального периферійного опору судин, артеріального тиску та частоти серцевих скорочень.

Вперше встановлено, що зростання величини ВЧТ призводить до погіршення кровопостачання печінки внаслідок зменшення об’ємної перфузії не тільки портопечінкових судин, але і нижньої порожнистої вени та ниркових вен, що погіршує, з одного боку ЦГД, а з іншого – ниркову фільтрацію.

Автором вперше запропоновано впровадження комплексного етапного лікування хворих на цироз печінки, ускладнений асцитом, що дозволяє патогенетично обгрунтовано корегувати домінуючий синдром на кожному етапі перебігу захворювання, що у подальшому продовжує та покращує якість життя у більшості хворих протягом 5 років спостереження, що дозволяє підготувати пацієнта до пересадки печінки.

Вперше запропонована автором оригінальна методика альбумінового перитонеального діалізу. (Патент України № 5744).

Вперше у хворих на цироз печінки доведено перевагу реінфузії попередньо замороженого ультрафільтрату перед звичайною реінфузією незамороженого ультрафільтрату асцитичної рідини після її діаліз-сорбції.

В експериментальному дослідженні вперше встановлено анатомічні варіанти розміщення лівої шлункової вени, що дало можливість покращити результати мініінвазивних та роз’єднувальних операцій та впровадити нову методику її емболізації при кровотечах з ВРВ (Патент України № 62367 А).

В експерименті розроблена нова техніка виділення грудної лімфатичної протоки з шийного доступу, що дає можливість виконувати лімфовенозний анастомоз (ЛВА) у всіх пацієнтів.

Практичне значення одержаних результатів. На основі вивчення основних варіантів впадіння лівої шлункової вени розпрацьовано та впроваджено в клінічну практику малоінвазивний ендоваскулярний метод емболізації лівої шлункової вени при кровотечах із ВРВ стравоходу та шлунка.

Розроблений та впроваджений в клініку оптимальний операційний доступ до грудної лімфатичної протоки на шиї полегшив виконання ЛВА та дуктолізу.

При вторинному синдромі Бадд-Кіарі у хворих з резистентним асцитом впроваджено в клінічну практику метод утворення конкуруючих кровоплинів шляхом ендоваскулярної балонної оклюзії НПВ (Патент України 5741).

При лікуванні печінкової недостатності та відносної гіповолемії у хворих на ЦП, ускладнений асцитом, розроблено та впроваджено в клінічну практику метод діаліз-сорбції асцитичної рідини з реінфузією попередньо замороженого її ультрафільтрату.

Запропонований та впроваджений в клінічну практику метод альбумінового перитонеального діалізу дав можливість значно зменшити кількість летальних випадків при лікуванні печінкової коми у хворих на ЦП в стадіїї суб- та декомпенсації та підготувати хворих до ендовідеохірургічних органоанастомозних операцій, як одного із етапів подальшого лікування.

Впровадження в клінічну практику поєднаної суперселективної емболізації лівої шлункової артерії з ендоваскулярною емболізацією селезінкової артерії призводить до зменшення виявів портальної гастропатії, що значно покращує якість життя пацієнтів.

Вивчено клінічні можливості ендоваскулярної корекції порушень гемо- та лімфодинаміки при ЦП, ускладненому асцитичним синдромом.

Впроваджено в клінічну практику новий ендоваскулярний метод зупинки кровотеч із ВРВ стравоходу, який полягає в одночасній ендоваскулярній емболізації лівої шлункової артерії разом із лівою шлунковою веною, що зменшує приплив до ВРВ стравоходу не тільки портальної, але і артеріальної крові (Патент України 62366 А).

Рорзроблено критерії етапності хірургічних втручань, заснованих на черговості малоінвазивних, синергічних операційних втручань.

Результати дисертаційного дослідження використовуються у хірургічних клініках Обласної клінічної лікарні м. Ужгорода, Центральної міської клінічної лікарні м. Ужгорода, у навчальному процесі на медичному факультеті та факультеті післядипломної освіти Ужгородського національного університету.

Особистий внесок здобувача. Мета і завдання дослідження визначені автором. Усі наведені в роботі конкретні результати досліджень здобувач отримав особисто. Усі експериментальні дослідження виконав особисто. Автор самостійно ретроспективно вивчив історії хвороби, склав програму статистичного аналізу клінічних спостережень, проаналізував і встановив чинники ступеня ризику розвитку післяопераційних ускладнень, розробив і впровадив у клінічну практику методи їх профілактики. Автор брав безпосередню участь в обстеженні та лікуванні більшої частини хворих, обґрунтував оптимальні принципи і етапність застосування різних операційних і консервативних методів лікування ЦП, ускладненого асцитичним синдромом диференційованих для кожної стадії. Брав участь у виконанні більшості операційних втручань. Весь статистичний аналіз і узагальнення отриманих результатів здобувач провів самостійно. У наукових роботах, що опубліковані у співавторстві, не використано ідеї співавторів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи викладено на: VII-й хірургічній конференції Об’єднаних Арабських Еміратів (Шар’ях, 1996 р.); Всеукраїнській науково-практичній конференції „Нові технології в хірургії” (Київ, 1997); Міжнародній науковій конференції „Актуальні питання сучасної хірургії”, присвяченій 100-річчю з дня народження проф. О.В.Фединця (Ужгород, 1997); 16 Всесвітньому конгресі Міжнародного колегіуму хірургів травної системи (Мадрид, Іспанія, 1998), ІІ конгресі хірургів Словаччини (Бойніца-Прєвідзе, Словаччина, 1999); Міжнародній науково-практичній конференції хірургів „Актуальні питання госпітальної хірургії”, присвяченій 50-річчю кафедри госпітальної хірургії Ужгородського державного університету (Ужгород, 1999); 7 Всеросійському з’їзді серцево-судинних хірургів (Москва, РФ, 2001), ХХ з’їзді хірургів України (Тернопіль, 2002), Всеукраїнському семінарі „Мініінвазивні технології в хірургії” (Славське, 2002), науково-практичній конференції „Перспективи розвитку торакальної та абдомінальної хірургії”, присвяченій 100-річчю з дня народження проф.Овнатаняна К.Т. (Донецьк, 2002 р.); Х ювілейній навчально-методичній та науково-практичній конференції співробітників кафедр загальної хірургії вищих навчальних медичних закладів України (Вінниця, 2004) підсумкових науково-практичних конференціях викладачів медичного факультету УжНУ (Ужгород, 1999, 2000, 2001, 2002 рр.).

Публікації. Результати дисертаційного дослідження опубліковано у 2 монографіях, 22 друкованих роботах у фахових журналах, 20 збірниках наукових праць та збірниках тез доповідей. За темою дисертаційного дослідження отримано 19 патентів України.

Обсяг і структура дисертації. Матеріали дисертації викладено на 370 сторінках друкованого тексту. Дисертація складається зі вступу, 11 розділів (огляд літератури, загальна характеристика обстежених хворих та методів обстеження, 8 розділів власних досліджень, аналіз і узагальнення власних досліджень), висновків, списку використаних літературних джерел, який містить 386 найменувань, 4 додатків. Робота ілюстрована 62 таблицями та 85 рисунками (що складає 31 сторінку).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для виконання поставлених у роботі завдань вивчено і проаналізовано результати різнопланового операційного лікування 170 хворих на ЦП, ускладнений асцитичним синдромом, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в реанімаційному, хірургічному, гастроентерологічному, детоксикаційному відділеннях Обласної клінічної лікарні м. Ужгорода за період від червня 1993 року до березня 2005 року. Частину хворих (21) в ургентному порядку доставлено в реанімаційне відділення Центральної міської клінічної лікарні м. Ужгород, де їм надавали допомогу співпрацівники університету згідно зі стандартами, розпрацьованими на кафедрі госпітальної хірургії. Облік пацієнтів вели за складеною нами картою формалізованого обліку пацієнтів.

Серед 170 хворих чоловіків було 120 (70,58%), жінок – 50 (29,41%). Вік хворих – від 16 до 58 років (середній вік – 26,3 роки). При цьому у віці до 40 років було 83 (69,16%) чоловіків та 42 (84%) жінки. Тривалість захворювання становила в середньому 3,6 року (від 6 місяців до 11 років), причому тільки у 23 (13,52%) пацієнтів вона була в межах від 6 до 11 місяців, а в 147 (86,47%) – становила понад 1,5 року. Етіологія захворювання встановлена у 157 хворих: 132 хворіли на вірусний гепатит, 25 надуживали алкоголь. Кровотечі з варикозно розширених вен (ВРВ) в анамнезі відзначено у 169 хворих, із них одноразова кровотеча настала у 96 (56,47%), 2 і більше кровотеч – у 74 (43,52%) хворих. Вторинний гіперспленізм різного ступеня діагностовано у 170 хворих, причому у більшості пацієнтів наявність спленомегалії супроводжувалася виявами вираженого гіперспленізму. У всіх 170 хворих на момент звернення у клініку діагностовано асцит, який у 51 хворого (30%) вдалося зменшити консервативними медикаментними засобами. У інших 119 (70%) хворих, незважаючи на проведене медикаментне лікування, необхідно було застосовувати хірургічні способи корекції асцитичного синдрому. Клінічні ознаки портосистемної енцефалопатії різного ступеня спостерігали у 86 (50,59%) хворих (табл. 1).

Таблиця 1

Ускладнення, виявлені у хворих на ЦП

Кровотеча в анамнезі | Гіперспленізм | Асцит | Портосистемна енцефалопатія

Одна | Дві і більше | Помірний | Виражений | Транзиторний | Резистентний | Прогресуючий | Немає | Субклінічна | І-ІІ стадія | ІІІ-IV стадія

95 | 74 | 58 | 112 | 51 | 90 | 29 | 84 | 8 | 66 | 12

55,88% | 43,52% | 34,11% | 65,88% | 30% | 52,94% | 17,05% | 49,41% | 9,4% | 76,7% | 13,9%

Серед ускладнень асцитичного синдрому найчастіше спостерігали асцит-перитоніт – у 26 (15,29%) пацієнтів, формування неускладненої грижі – у 25 (14,7%), гідроторакс – у 21 (12,35%). Як казуїстику, у 2 хворих виявили геморагічний асцит, у одного – розрив пупкової грижі.

Визначення клінічних аналізів крові та сечі, біохімічних показників крові проводилось за стандартними уніфікованими методиками, прийнятими в клінічних лабораторіях України. Дослідження маркерів вірусних гепатитів проводилось методом імуноферментного аналізу за допомогою набору „ELISA”.

Кількість загального білка в асцитичній рідині визначали рефрактометричним методом, рівень білірубіну за Єндрашиком, рівень сечовини та креатиніну за уніфікованими лабораторними методами. Посів асцитичної рідини для ідентифікації бактеріальної флори здійснювали на стандартизовані неселективні середовища окремо для підрощування аеробів і анаеробів.

Для виконання ендоскопічної склеротерапії використовували гнучкі фіброендоскопи та ендоін’єктори NM-IK або ACMI-TX-82 фірми „Olympas” для комбінованих інтра- та паравазальних ін’єкцій 3% розчину тромбовару або 1-2% розчину полідоканолу (“Етоксисклерол®”).

Реєстрацію енцефалограм проводили на 16-канальному електроенцефалографі “EEG-16” фірми “Medicor” (Угорщина) монополярним та біполярним способами при розташуванні електродів за схемою 10 - 20 та використанням еферентного вушного електрода. Кардіосумісну доплєрографію портальної системи проводили на апараті Philips HDI - 1500 з датчиком для сканування з частотою 3,5 МГц синхронно із ЕКГ. Ворітну вену досліджували шляхом оцінки кровотоку в дуплексному режимі, тобто з використанням імпульсної доплерографії та кольорового доплеровського картирування з використанням пакету вбудованого в апарат прикладного програмного забезпечення. Співставляли показники регіонарної гемодинаміки із параметрами ЦГД. Ультразвукове обстеження проводилося на апараті Philips HDI -1500 з датчиком для сканування з частотою 3,5 Мгц. Артеріографію гілок черевного стовбура виконували шляхом катетеризації за Сельдінгером черевного стовбура ангіографічним катетером через а.femoralis під контролем дигітального ангіографа Philips Integris C2000. Через установлений катетер вводилася контрастна речовина „Ультравіст 100” та вивчалися артеріальна і венозна фази кровообігу. Радіоізотопне скенування здійснювали на сканері радіоізотопів “МВ – 8200” (Угорщина) із препаратами Тс99m активністю 12 ГБк + „Технефіт”. Для виконання ендоскопічних досліджень використовували гнучкі фіброендоскопи фірми “Pentax” Е – 2430, “Pentax” BD – 34М та „Olympus” GIF-K20. Ретроградну цистометрію виконували шляхом вимірювання висоти водного стовпчика в трубці від системи для внутрішньовенних інфузій, під’єднаній до катетера типу Фолея, причому катетер був встановлений в просвіті сечового міхура і попередньо в сечовий міхур вводили 50 мл розчину фурациліну. Спірометрію здійснювали на апараті “Spirosift“(Японія) з проведенням аналізу “потік-об’єм” на вдиху та видиху.

Кількість спеціальних методів дослідження та хірургічних маніпуляцій, виконаних з метою дослідження або вимірювання представлено у табл. 2.

Таблиця 2

Обсяг спеціальних методів дослідження центральної та ворітнопечінкової гемодинаміки та спеціальних хірургічних маніпуляцій

Методи дослідження | Кількість

Кардіосумісна доплєрографія | 100

Ультразвукове дослідження гепатопанкреатичної зони | 170

Мезентерикоспленопортографія | 97

Артеріомезентерикопортографія | 78

Фіброезофагогастродуоденоскопія | 210

Пункційне морфологічне дослідження печінки | 67

Радіоізотопне скенування печінки | 63

Енцефалографія | 120

Моніторинг ВЧТ | 70

Дослідження функції зовнішнього дихання | 36

З метою вивчення анатомічної топографії лівої шлункової вени на 77 трупах виконана мезентерикоспленопортографія. Дослідження проводилося за допомогою рентгенографічного апарату „АРМАН”, при напрузі струму 70 кВ і потужності 10-25 мА/с залежно від конституційних особливостей досліджуваного тіла з експозицією 3-4 с. Гілку брижової вени виділяли в заочеревинному просторі позаду від зв’язки Трейца, яка слугувала чітким анатомічним орієнтиром. Після канюляції виділеної вени катетером Саvа-Fіх №9, в неї вводили барію сульфат, розмішаний за допомогою міксера до суспензії, у кількості 60 мл після чого виконували один знімок на стандартній рентгенівській плівці. На рівні кута кардіальної частини шлунка встановлювалась рентгенконтрастна мітка для локалізації ВРВ кардіальної частини стравоходу та шлунка. Після проявлення та фіксації рентгенівського знімку визначалося місце впадіння лівої вени шлунка у портальну систему.

Окрім того, на 20 трупах відпрацьовано оптимальний доступ до грудної лімфатичної протоки та проведено вивчення топографоанатомічних взаємовідносин у ділянці лівого венозного кута.

Статистична обробка отриманих результатів проводилась методом варіаційної статистики за допомогою пакета стандартних комп’ютерних програм Microsoft®Excel 2002 з використанням критерію Ст’юдента.

Результати досліджень. Усіх хворих згідно з класифікацією Child-Turkotte-Pugh ми поділили на дві групи: “В”-хворі з субкомпенсованим цирозом (61 пацієнт) та “С”-хворі з декомпенсованим цирозом (109 пацієнтів). Більшість хворих, незалежно від ступеня печінкової недостатності, мали ІІ або ІІІ ступінь ВРВ стравоходу (табл. 3). Частина хворих – 76 (44,71%) – мали ІІІ ступінь ВРВ стравоходу, при цьому у 15 із них ВРВ були фіолетового кольору, що ми розцінювали як ознаку можливої кровотечі. Ще 74 (43,53%) пацієнта мали ІІ ступінь ВРВ стравоходу. Тільки 20 (11,76%) хворих мали І ступінь ВРВ стравоходу.

Таблиця 3

Поділ хворих на ЦП залежно від ступеня печінкової недостатності

Ступінь печінкової недостатності за

Child-Turkotte-Pugh | Кількість

хворих | Ступінь ВРВ стравоходу

І ст. | ІІ ст. | ІІІ ст.

“В” | 61 | 4 | 32 | 25

C” | 109 | 16 | 42 | 51

Всього | 170 | 20 | 74 | 76

Цей факт пояснюється тим, що практично всі хворі, крім однієї, перенесли щонайменше одну кровотечу, а дві і більше кровотеч відзначено у 97 (57,4%) пацієнтів (табл. 4).

Таблиця 4

Поділ хворих на ЦП залежно від печінкової недостатності та кількості кровотеч із ВРВ стравоходу

Ступінь печінкової недостатності за

Child-Turkotte-Pugh | Кількість хворих | Одна кровотеча | Дві і більше

кровотеч

“В” | 60 | 33 (55%) | 27 (45%)

“С” | 109 | 39 (35,78%) | 70 (64,22%)

Всього | 169 | 72 | 97

Водночас, у 87 (51,2%) хворих ми спостерігали також ВРВ шлунка, при цьому наявність ВРВ шлунка була пов’язана зі ступенем печінкової недостатності (табл. 5).

Таблиця 5

Наявність ВРВ стравоходу і шлунка у залежності від ступеня печінкової недостатності

Ступінь печінкової недостатності за Child-Turсotte-Pugh | ВРВ стравоходу | ВРВ шлунка

„В” n=61 | 60 | 15

„С” n=109 | 109 | 72

Той факт, що у хворих із декомпенсованим ЦП, ускладненим асцитичним синдромом, наявні ВРВ не тільки стравоходу, а й шлунка, є свідченням більш маніфестного вияву портальної гастропатії й ознакою незворотності порушення макро- і мікроциркуляції шлунка.

Дослідження асцитичної рідини 119 хворих показало: у 26 (21,8%) із них абсолютне число нейтрофілів було більше 250 клітин/мм3, що ми розцінювали як ознаку асцит-перитоніту. Його наявність потребувала емпіричного призначення цефотаксиму в дозі 2,0 кожні 8 годин, терміном 7 днів. Серед цих хворих каламутну асцитичну рідину спостерігався у всіх 26 пацієнтів. Слід відзначити також, що всі хворі відносилися до класу “С” за Child-Pugh. Виконані посіви асцитичної рідини на виділення бактеріальної флори показали, що тільки у 3-х хворих виросла монокультура Escherichia coli. Привертає увагу і такий факт, що у цієї групи хворих концентрація білка в асцитичній рідині була більшою за 10 г/л

Для хворих зі спонтанним бактеріальним асцит-перитонітом характерною була відсутність класичних клінічних ознак перитоніту. На болі у черевній порожнині не скаржився жоден хворий, тільки у 7 пацієнтів відзначено субфебрилітет.

У 2-х хворих виявлено геморагічний асцит, при цьому кількість еритроцитів була в межах 500/мм3, виникнення останнього ми пов’язували з можливим розривом невеликої венозної або лімфатичної судини. Ці хворі не потребували жодного активного хірургічного втручання.

У найбільшій обстеженій групі хворих (91 пацієнт) колір асцитичної рідини був солом’яно-жовтий, загальний білок в асцитичній рідині був різний – від 5 до 18г/л, при високому сироватково-асцитичному градієнті – >11 г/л, з числом клітин <250 мм3, і з від’ємним посівом асцитичної рідини.

У хворих із ЦП, ускладненим асцитичним синдромом, виділено три типи ЦГД: нормокінетичний тип зі значеннями ударного індексу (УІ) – 34,6-42,8 мл/м2, питомого периферійного опору (ППО) – 56-64 од. Уігерса (59 пацієнтів ), гіпокінетичний тип зі значеннями УІ – 25,3-32,8 мл/м2, ППО – 61-68 од. (97 пацієнтів); гіповолемічний тип зі значеннями УІ – 19,8-24,3 мл/м2, ППО – 81-84 од. (14 хворих).

Зважаючи на ступінь печінкової недостатності, типи ЦГД розподілилися наступним чином: при „В”-ступені печінкової недостатності у більшості випадків був характерним нормо- та гіпокінетичний тип (26 випадків – 54,2%), а при „С”-ступені – гіпокінетичний та гіповолемічний типи ЦГД.

При вивченні змін ворітно-печінкової гемодинаміки методом ультразвукової допплєрографії у поєднанні з даними радіоізотопного скенування встановлено, що показники об’ємної перфузії печінки як ворітною веною, так і печінковою артерією найкращі при рівномірному зниженні накопичення радіофармакологічного препарату (РФП) у печінці. Дещо гірші показники ворітно-печінкової перфузії при накопиченні РФП у центрі органа зі зниженням на периферії. Ще гірші показники перфузії стверджено при переважному накопиченні РФП і одній із часток печінки, а найнижчі показники перфузії – при нерівномірно вогнищевому накопиченні РФП у печінці.

При вивченні змін ворітно-печінкової гемодинаміки у залежності від сцинтиграфічних змін селезінки встановлено, що показники перфузії найвищі у випадку спленомегалії без накопичення РФП у селезінці.

Клінічні ознаки синдрому хронічної гепатогенної енцефалопатії (ГЕ) зафіксовано у 86 (50.59 %) хворих. При цьому серед 86 хворих із ГЕ на фоні ЦП у 8 (9.4%) констатували субклінічні її ознаки, які виявлялися у вигляді конструктивної апраксії без порушень психічного стану. У 18 (20.9 %) хворих встановлено І-у стадію ГЕ, що виявлялася наявністю астериксису та помірної емоційної лабільності. Ще у 48 (55.8 %) пацієнтів констатовано ІІ-у стадію ГЕ, виявами якої були – дезорієнтація у часі і просторі при збереженому вербальному контакті. Дванадцять (13.9 %) хворих доставлено у стаціонар у стадії печінкової коми на висоті кровотечі, яку вдалося зупинити з допомогою фармакотерапії, після чого на фоні інтенсивної терапії вдалося перевести хворих із коматозного стану в ГЕ ІІ-ї стадії. Усі хворі з виявами ГЕ мали кровотечу в анамнезі, а 23 (26.7 %) з них – дві і більше кровотеч.

Найбільша кількість хворих – 48 (55.8%) – мали клінічні ознаки ГЕ ІІ-ї стадії.

Неврологічні симптоми – переважно розсіяні, у вигляді оральних рефлексів, парестезій, в’ялості зіничних реакцій, асиметрії сухожильних рефлексів не стверджено у жодного хворого у субклінічній і І-й стадіях ГЕ й у 12 пацієнтів у ІІ-й стадії ГЕ. На ЕЕГ 12 хворих у І-й стадії ГЕ та 18 – у ІІ-й стадії відзначено дезорієнтація та сповільнення альфа-ритму, що не зовсім патогномонічно для клінічної картини ГЕ. Слід відзначити, що всі хворі у субклінічній та І-й стадії ГЕ і 4 хворих у ІІ-й стадії мали субкомпенсовану печінкову недостатність, інші пацієнти були в стадії печінкової декомпенсації.

Печінка була збільшена лише у 1 (4.6 %) хворого з субклінічними виявами ГЕ. У 15 (46.88)% пацієнтів з клінічними ознаками ГЕ (8 з групи “В” і 7 з групи “С”) печінка була звичайних розмірів. У 37 (62,7%) хворих (10 із групи “В” і 27 із групи “С”) печінка була зменшеною. Характерною для всіх цих пацієнтів була виражена спленомегалія: розміри селезінки за найдовшою віссю перевищували 25 см.

У всіх хворих на ЦП при ГЕ настало порушення перфузії печінки.

При оцінці мезентерикоспленопортограм 77 трупів виявлено різні варіанти впадіння лівої вени шлунка у ворітну (рис. 1):

Рис. 1. Схематичне зображення варіантів впадіння лівої шлункової вени.

1. У ворітну вену в місці впадіння селезінкової вени – 31 (40,26%) випадок;

2. У середню частину ворітної вени – 15 (19,48%) випадків;

3. Ліва шлункова вена відсутня – 2 (2,58%) випадки;

4. У селезінкову вену – 20 (26,0%) випадків;

5. У ліву гілку ворітної вени – 5 (6,49%) випадків;

6. У селезінкову вену декількома стовбурами – 4 (5,19%) випадки.

Із огляду на ці анатомічні особливості, стає очевидним, що ліва шлункова вена доступна для відкритих хірургічних втручань для її повного блокування тільки у чверті пацієнтів.

Зважаючи на те, що ліва шлункова вена є основною „донорською” гілкою у відношенні до ВРВ стравоходу та шлунка при портальній гіпертензії на фоні ЦП, а також на анатомічні варіанти її впадіння в систему ворітної вени, слід підкреслити, що повне її блокування можливе на декількох рівнях.

Першим рівнем блокування є місце впадіння лівої шлункової вени у ворітну, де воно може бути здійснене ендоваскулярними методами. При впадінні у ліву гілку ворітної вени можлива також хірургічна перев’язка або лапароскопічне кліпування лівої шлункової вени. Всі види блокування використовували як самостійний метод, або у поєднанні з судинно-шунтувальними або іншими хірургічними втручаннями.

Наступним рівнем блокування гілок лівої шлункової вени є їх перев’язка на рівні верхнього краю підшлункової залози, позаду від шлунка, під час виконання проксимальної деваскуляризації.

При виконанні високої деваскуляризації стравоходу під час операції типу Sugiura-Futagava, Hassab-Paquet відбувається блокування гілок лівої шлункової вени на рівні шлунково-стравохідного переходу.

Накінець таке блокування можливе і на рівні гастроезофагеального переходу виконанням транссекції стравоходу, або операцією типу Таннера або Калити з прошиванням ВРВ. На підставі отриманих вислідів у клініці розпрацьовано метод ендоваскулярної емболізації лівої шлункової вени та артерії, що успішно використовується у клінічній практиці при зупиненні кровотеч із ВРВ стравоходу та шлунка у хворих на ЦП, ускладнений асцитичним синдромом.

Використані основні операційні втручання ми поділили на 4 групи:

І група – втручання, спрямовані на зменшення лімфопродукції печінкою. Патогенетичний ланцюг – зниження синусоїдального тиску. Артеріальна емболізація, балонна оклюзія НПВ, судинно-шунтувальні операції.

ІІ група – втручання, спрямовані на зменшення лімфопродукції та покращання лімфодинаміки. Патогенетичний ланцюг – лікування динамічної та функціональної недостатності лімфообігу. Лімфовенозні анастомози, дуктоліз, лапароскопічні органоанастомозні втручання.

ІІІ група – методи симптоматичного лікування. Патогенетичний ланцюг – зниження ВЧТ. Зменшення виявів гепатопульмонального, гепатокардіального синдромів, зупинення кровотечі з ВРВ стравоходу та шлунка. Лапароцентез, асцит-діаліз-сорбція з реінфузією ультрафільтрату, альбуміновий перитонеальний діаліз, ендоскопічна склеротерапія, ендоваскулярна емболізація лівої шлункової вени та артерії, операції деваскуляризації та транссекції, операції блокування гастроезофагеального переходу (операція Калити).

IV група – трансплантація печінки. Патогенетичний ланцюг – зняття портальної гіпертензії з відновленням функції печінки.

Всього ми виконали 447 операцій, при цьому на одного хворого припадало у середньому 2,8 хірургічних втручань, при загальній летальності 5,9%. При цьому одні хворі оперовані по 3-5 разів, інші – тільки 1-2 рази (табл. 6).

Таблиця 6

Методи лікування ЦП, ускладненого асцитичним синдромом

Метод лікування | Кількість операцій

Ендоваскулярна емболізація селезінкової артерії | 47

Ендоваскулярна емболізація печінкової артерії | 9

Ендоваскулярна емболізація печінкової та селезінкової артерій | 11

Ендоваскулярна емболізація селезінкової та лівої шлункової артерій | 14

Ендоваскулярна емболізація лівих шлункових вени та артерії | 10

Балонна оклюзія НПВ | 7

Судинно-шунтувальні операції | 13

Роз’єднуючі операційні втручання | 6

Операції деваскуляризації | 34

Ендовідеохірургічні органоанастомозні операції | 36

Створення ЛВА | 9

Дуктоліз | 6

Діаліз-сорбція асцитичної рідини | 46

Альбуміновий перитонеальний діаліз | 21

Пересадка частки печінки | 1

Ендоскопічна склеротерапія ВРВ на висоті кровотечі | 37

Ендоскопічна склеротерапія ВРВ в плановому порядку | 140

Всього | 447

Вибір виду і черговості оперативного втручання залежав від ступеня печінкової недостатності та маніфестування того чи іншого синдрому, який супроводжував і ускладнював перебіг основного синдрому портальної гіпертензії. Виділили такі варіанти етапності операційних втручань:

І варіант – операція ендоскопічної склеротерапії – ендоваскулярна операція – асцит-діаліз-сорбція – ендоскопічна склеротерапія – лапароскопічна оментогепатопексія – асцит-діаліз-сорбція.

ІІ варіант – асцит-діаліз-сорбція – ендоскопічна склеротерапія – асцит-діаліз-сорбція – оментогепатопексія – ендоваскулярна операція.

ІІІ варіант – операція деваскуляризації – склеротерапія – асцит-діаліз-сорбція – блокування НПВ.

IV варіант – судинно-шунтувальна операція – асцит-діаліз-сорбція – ендоваскулярна операція – асцит-діаліз-сорбція – пересадка печінки.

V варіант – склеротерапія – асцит-діаліз-сорбція – ендоваскулярне втручання – створення ЛВА.

VI варіант – альбуміновий діаліз – склеротерапія.

VII варіант – створення ЛВА, ендоваскулярна операція, ендовідеохірургічна операція.

При кожному з варіантів можливою залишається пересадка печінки.

Після оцінки застосування послідовностей оперативних втручань задовільні результати відзначено тільки у 10 (77%), незадовільні – у 3 (23%) хворих.

Операції деваскуляризації виконано у 34 пацієнтів: задовільний результат отримано у 20 (58,8%) і незадовільний – у 14 (41,2%) із них. Патогенетично ці операції були спрямовані на профілактику повторних кровотеч із ВРВ стравоходу та шлунка і лікування гіперспленізму. При цьому наявність ВРВ стравоходу ІІІ-го ступеня, незважаючи на деваскуляризацію малої кривини шлунка з перев’язкою лівої та правої шлункових вен, діагностовано у 7 (20.6%) пацієнтів у перший рік із збільшенням кількості хворих до 24 (70.6%) – на другий, і до 26 (76.5%) – на третій рік після деваскуляризації відповідно. Кровотечу з ВРВ стравоходу за три роки стверджено у 9 (26.5%) пацієнтів, а явища вираженої портальної гастропатії – у всіх 34 (100%) хворих, що спонукало нас до вивчення причинно-наслідкового зв’язку між змінами портопечінкової гемодинаміки і портальною гастропатією шляхом ангіографічних досліджень.

У 7 хворих на третій рік після операції виконано селективну ангіографію черевного стовбура, після чого уточнено причини появи вираженої гастропатії після операції деваскуляризації шлунка.

При ангіографії виявлено, що ліва шлункова артерія у них розширилася з утворенням вираженого колатерального артеріального кровоплину в стінці дна і тіла шлунка, де через колатералі поперечних артерій шлунка йде заповнення дистальних відділів селезінкової артерії. Виходячи з отриманої серії знімків вдалося виділити три форми розширення лівої шлункової артерії з колатералями:

1) помірну;

2) виражену;

3) злоякісну мальформацію.

Зрозуміло, що при такій гіперваскуляризації шлунка через ліву шлункову артерію, яка частково взяла на себе функцію кровопостачання селезінки, явища портальної гастропатії не можуть зменшуватися, а зі збільшенням колатералей у стінці тіла і дна шлунка вони повинні наростати, що ми і відзначили у наших хворих.

У більшості хворих ВРВ стравоходу утворюються внаслідок скидання портальної крові лівою шлунковою веною, тоді як ізольовані ВРВ шлунка зумовлені скиданням крові короткими шлунково-селезінковими венами. Безумовно, що у цьому процесі активну участь бере ліва шлункова артерія, оскільки вона кровопостачає більшу частину шлунка. Відстеживши механізм різкого розширення та утворення масивного колатерального кровопостачання шлунка після проксимальної перев’язки селезінкової артерії, можна стверджувати, що вона повинна супроводжуватися перев’язкою лівої шлункової артерії. В іншому випадку портальна гастропатія нівелює очікуване покращання якості життя хворого.

Доцільність одночасного блокування селезінкової та лівої шлункової артерій обумовлена наявністю прямих підслизових артеріовенозних анастомозів у гастроезофагеальній зоні, що підтверджується при селективній ангіографії лівої шлункової артерії. На основі аналізу результатів ангіографічних досліджень, можна стверджувати, що ізольовану перев’язку або емболізацію селезінкової артерії при субкомпенсованому ЦП не слід виконувати як самостійну процедуру, оскільки навіть операції деваскуляризації (типу Хассаб-Пакет) із перев’язкою селезінкової артерії (СА) у віддаленому періоді спостереження призводять до наростання явищ портальної гастропатії.

Ендоваскулярні втручання виконано у 98 хворих. Двоє пацієнтів померло після емболізації селезінкової артерії – одна хвора від деструктивного панкреатиту, інша – від гнійного розплавлення селезінки і сепсису. Ще одна хвора померла після балонної оклюзії НПВ на фоні наростання печінкової недостатності. Ми не мали технічних ускладнень, пов’язаних із маніпуляціями на судинах. Загальна кількість незадовільних результатів у цій групі – 8 випадків.

Підсумовуючи викладене, можна стверджувати, що при внутрішньопечінковій формі портальної гіпертензії ендоваскулярна емболізація СА дозволяє досягнути зменшення виявів передовсім синдрому гіперспленізму. Проте не можна заперечити факту зменшення ступеня ВРВ стравоходу. Проксимальна емболізації СА може призвести до розвитку ішемічного панкреонекрозу, проте у порівнянні з дистальною вона є більш ефективною у досягненні зменшення виявів ПГ та розвитку виражених ішемічних змін у селезінці згідно із законом магістрального кровопостачання Фуа.

У загальному, ендоваскулярна емболізації СА у хворих на ЦП сприяє зменшенню синдрому гіперспленізму. До ускладнень ендоваскулярної емболізації СА слід віднести: інфаркт селезінки, наростання портосистемної енцефалопатії, реактивний ексудативний плеврит, панкреонекроз, абсцес селезінки.

Окрему групу хворих утворили 11 пацієнтів із „В” ступенем печінкової недостатності за Чайлдом, яким одномоментно виконано емболізацію печінкової та селезінкової артерій. Спочатку емболізували печінкову, а потім селезінкову артерію. Одночасна емболізація печінкової та селезінкової артерій має свої переваги у порівнянні з роздільною емболізацією як в економічному, так і в психологічному аспекті, оскільки відпадає необхідність у повторній ангіографічній процедурі.

Поєднана емболізація двох артеріальних басейнів є достатньо безпечним методом лікування, який дає більш виражений ефект зниження портального тиску (табл. 7): настає зниження усіх показників регіонарної гемодинаміки, що приводить приблизно до дворазового зниження портального тиску, у порівнянні з емболізацією тільки селезінкової артерії. Усі хворі відносилися до „В” класу печінкової недостатності за Чайлдом, мали явища транзиторного асциту і ознаки вираженого гіперспленізму.

Таблиця 7

Показники портопечінкової гемодинаміки після одночасної емболізації печінкової та селезінкової артерій

Параметри кровоплину (мл/хв) | Вихідні | Після виконання емболізації

Селезінкова вена | 747,6±54,2 | 503,2±27,2*

Ворітна вена | 680,7±35,2 | 412,2±15,2*

Селезінкова артерія | 426,4±8,2 | 210,6±19,6*

Печінкова артерія | 102,6±16,4 | 85,3±18,3*

Портальний тиск (см вод.ст.) | 342,2±18,7 | 290,4±15,4*

* - достовірність р<0,05

Динаміка показників функціонального стану печінки перед і після одночасної емболізації печінкової та селезінкової артерій показала, що у цих хворих достовірно підвищується рівень печінкових трансаміназ внаслідок артеріальної ішемії гепатоцитів (табл. 8).

Підвищення протромбінового індексу є відповіддю організму на зменшення виявів гіперспленізму.

Таблиця 8

Динаміка показників функціонального стану печінки перед і після одночасної емболізації печінкової та селезінкової артерій (М±m)

Показник | Перед емболізацією | Після емболізації | Загальний білок сироватки крові, г/л | 51,9±0,9 | 56,1±0,5 | Альбумін, г/л | 29,5±2,5 | 34,7±2,1 | Сулемова проба, од | 7,4±0,2 | 7,2±0,2 | Тимолова проба, од | 6,6±0,1 | 6,7±0,2 | АлАТ, ммоль/ год х л | 1,62±0,31 | 1,91±0,18* | АсАТ, ммоль/ год х л | 0,84±0,15 | 0,98±0,3* | Загальний білірубін, мкмоль/л | 23,5±2,5 | 24,1±1,7 | Азот аміаку сироватки. мкмоль/л | 221,3±15,1 | 217,1±13,7 | Протромбіновий індекс, % | 67,2±2,4 | 85,8±2,4* | * - достовірність р<0,05

Із 11 хворих, яким виконано одночасну емболізацію печінкової та селезінкової артерій, у 5 пацієнтів досягнено повної ліквідації асциту. У інших хворих асцит значно зменшився. При емболізації печінкової артерії ускладнень ми практично не спостерігали. Після емболізації селезінкової артерії характерними були гіпертермія, інфаркт селезінки, наростання