МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

РЕБКОВЕЦЬ Ірина Іванівна

УДК 616.441:616.83 (– 001] - 085

ПОРУШЕННЯ ФУНКЦІОНУВАННЯ ТИРЕОЇДНОЇ СИСТЕМИ

ПРИ ТЯЖКІЙ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВІЙ ТРАВМІ,

СПОСОБИ ЇХНЬОЇ КОРЕКЦІЇ

14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті

ім. М. Горького МОЗ України.

Науковий керівник - член-кореспондент АМН України, доктор медичних

наук, професор Черній Володимир Ілліч, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО.

Офіційні опоненти - доктор медичних наук, професор Мальцева Людмила Олексіївна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії.;

- доктор медичних наук, професор Зверєв В'ячеслав Васильович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії.

Провідна установа - Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця

МОЗ України, кафедра анестезіології, інтенсивної

терапії та медицини катастроф, м. Київ.

Захист відбудеться 18.02.2005 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).

Автореферат розісланий 18.01.2005 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, доцент Кобеляцький Ю.Ю.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Згідно з даними ВООЗ, черепно-мозкова травма (ЧМТ) посідає перше місце серед травматичних ушкоджень і випереджає серцево-судинну й онкологічну патологію. Кількість потерпілих із ЧМТ щорічно збільшується на 2%. ЧМТ частіше спостерігається у віці від 20 до 50 років, тобто в період найбільшої працездатності, у 1,5 рази частіше у чоловіків, ніж у жінок. Частка забоїв і здавлювань головного мозку в чоловіків у віці 50 років і більше складає 2/3 від загальної кількості ЧМТ. Частота ЧМТ у цих вікових групах зменшується, а її тяжкість зростає (Ярцев В.В., Непомнящий В.П., Акшулаков С.К., 1995).

Патологічні процеси в головному мозку, включаючи поразки гіпоталамуса і гіпофіза, викликають грубі зрушення в системі нейроендокринної регуляції йодного обміну (Волков А.В., Муравьёв О.Б., 1996). Розвинений тиреоїдний гормональний дисбаланс переводить адаптивні реакції щитовидної залози в патологічні, підсилює метаболічний розлад, обтяжує пepeбiг і прогноз ТЧМТ (Черний В.И., 1997).

Лікування цих патологічних процесів до нашого часу залишається проблемою навіть у спеціалізованих клініках, що обумовило велике число досліджень, просвячених даній проблемі (Дзяк Л.А., Зозуля О.А., 2002; Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 2003; Усенко Л.В., 2002; Черний В.И., Городник Г.А., 2000). Використання сучасних методів лікування вимагає швидкого, достовірного і нескладного прогнозування перебігу і результату ТЧМТ (Педаченко Е.Г., 1993; Морозов А.Н., 1999; Черний В.И., Городник Г.А., 2000). На ранніх етапах розвитку травматичної хвороби головного мозку (ТХГМ) прогнозування дозволяє прискорити вибір оптимального алгоритму інтенсивної терапії (ІТ) та проводити необхідну корекцію лікувальних заходів на наступних етапах (Дзяк Л.А., Зозуля О.А., 2002).

Зв'язок роботи з науковими програмами. Робота виконана як фрагмент планової міжкафедральної (кафедра анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів, кафедра патологічної фізіології, курс нейрохірургії, кафедра судової медицини) науково-дослідної роботи “Принципи діагностики і лікування травматичної хвороби головного мозку” Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (№ державної реєстрації 0101U007993, шифр УН 02.04.11.) на базі кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів факультету післядипломного освіти та Центральної науково-дослідної лабораторії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького.

Мета дослідження - зниження летальності серед хворих із ТЧМТ за рахунок виявлення порушень функціонування тиреоїдної системи, їхнього зв'язку з періодами травматичної хвороби головного мозку, розробки методів корекції виявлених порушень.

Завдання дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Об'єкт дослідження – 171 хворий з ТЧМТ.

Предмет дослідження – порушення функціонування тиреоїдної системи у хворих із ТЧМТ.

Методи дослідження – радіоімунологічні, імуноферментні, клініко-неврологічні та інструментальні..

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше було вивчено функціонування ТС у хворих із ТЧМТ на тлі проведення замісної терапії ТГ. Зроблене порівняльне оцінювання ступеня тиреоїдної недостатності у хворих із ТЧМТ, яким проводилася стандартна IТ, і в пацієнтів, що додатково одержували морфін у малих дозах або замісну терапію ТГ. На підставі результатів дослідження, які були отримані., виявлені різні патогенетичні механізми корекції дисфункції ГГТС у хворих із ТЧМТ. Встановлено, що ступінь тиреоїдної дисфункції найбільше виражений у хворих із ТЧМТ, що одержували стандартний комплекс IТ. Доведено, що введення морфіну в малих дозах хворим із ТЧМТ приводить до підвищення рівня ТТГ. Встановлено, що замісна терапія ТГ приводить до нормалізації вмісту в крові T3 і Т4 у пацієнтів із ТЧМТ. Виявлено, що клінічний ефект застосування як морфіну в малих дозах, так і замісної терапії ТГ, незважаючи на розходження в механізмах впливу на ГГТС, приблизно однаковий і дозволяє знизити летальність серед потерпілих із ТЧМТ на 14,4% та 14,6% відповідно. Одержала подальший розвиток концепція формування функціональної недостатності ГГТС у хворих із ТЧМТ на підставі даних дослідження.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблений спосіб прогнозування результату ТЧМТ у хворих з різними схемами лікування ТХГМ по зміні показників ТТГ, T3 і Т4 у різних термінах ПТП. Встановлено, що патогенетична медикаментозна корекція дисфункції ГГТС може бути досягнута за рахунок впливу як на центральну, так і на периферичну її ланку. Розроблений спосіб корекції тиреоїдної недостатності у хворих із ТЧМТ за рахунок застосування препаратів, що впливають на центральну ланку ГГТС (морфін у малих дозах). Розроблений спосіб корекції тиреоїдної недостатності у хворих із ТЧМТ у результаті застосування препаратів, що впливають на периферичну ланку ГГТС (замісна терапія екзогенними ТГ). Оптимізована схема лікування ТХГМ на підставі розроблених способів корекції тиреоїдної недостатності у хворих із ТЧМТ. Встановлено, що запропоновані методи корекції порушень функціонування ГГТС мають приблизно одинакову клінічну ефективність. Застосування зазначених способів корекції порушень функціонування ТС дозволило знизити летальність серед хворих із ТЧМТ на 14,4% та 14,6%.

Особистий внесок здобувача. Ідея роботи належить науковому керівникові (член-кор. АМН України, д. мед. н., проф. Черній В.I.). Інформаційний пошук за даною темю з наступним аналізом був проведений особисто автором. Аналіз отриманих результатів дослідження проведений самостійно. Автор брав безпосередню участь у клініко-неврологічному, гуморальному і нейрофізіологічному обстеженні усіх хворих. Способи корекції порушень функціонування ГГТС у ПТП у хворих із ТЧМТ розроблені разом з науковим керівником. Лікування проводилося автором разом зі співробітниками відділення нейрореанімації Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання. Огляд літератури, підготовка ілюстративного матеріалу виконані автором самостійно. Радіоімунологічні та імуноферментні аналізи проводилися у відділі імуноферментних досліджень Центральної науково-дослідницької лабораторії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (керівник відділу – к. мед. н. Зябліцев С. В.). Статистична обробка отриманих результатів проведена автором спільно зі старшим науковим співробітником Центральної науково-дослідницької лабораторії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького, к. мед. н. Зябліцевим С. В.

Апробація роботи. Результати проведених досліджень викладені на засіданні Асоціації анестезіологів Донецької області (Донецьк, грудень 2000), на III-ому Національному конгресі анестезіологів України (Одеса, травень 2000), на III-ому з'їзді нейрохірургів України (Крим, Алушта, вересень 2003), на IV-ому Національному конгресі анестезіологів України (Донецьк, вересень 2005). Дисертація апробована у формі попереднього захисту на засіданні співробітників кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів факультету післядипломної освіти Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (червень, 2004) і на фаховому семінарі спеціалізованої вченої ради Дніпропетровської державної медичної академії (листопад, 2004).

Публікації. За матеріалами проведених досліджень опубліковано 9 наукових праць (у тому числі 8 журнальних статей - у спеціалізованих наукових виданнях, 1 публікація - у вигляді тез).

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається з вступу, 6 глав (огляд літератури, клінічна характеристика матеріалів і методів дослідження, 3 глави власних досліджень, аналіз і обговорення результатів досліджень), висновків і практичних рекомендацій. Дисертація викладена на 118 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 27 таблицями і 13 рисунками. Список використаних джерел містить 152 найменування, з них - 110 кирилицею, 42 англомовних.

ОСНОВНИЙ ЗМIСТ

Характеристика клінічного матеріалу. Обстежений був 171 хворий на базі відділення нейрореанімації (ВНР) Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання (науковий керівник центра – д. мед. н., проф. Черній В.I.).

Усі пацієнти знаходилися на лікуванні із приводу ТЧМТ, забою головного мозку тяжкого ступеня. Стан усіх потерпілих із ТЧМТ, включених у дослідження, при надходженні до ВНР оцінювався як тяжкий або надто тяжкий. Глибина коматозного стану потерпілих із ТЧМТ оцінювалася за шкалою ком Глазго і складала на момент надходження 3-7 балів.

Усім хворим із ТЧМТ, включеним у дослідження, проводилася стандартна IТ відповідно до даного протоколу: 1) протезування функції дихання й стабілізація кровообігу; 2) зниження внутрішньочерепного тиску (проведення ШВЛ у режимі помірної гіпервентиляції з подальшим переходом на нормовентиляцію; застосування фуросеміду, 10% розчину альбуміну); 3) створення охоронного гальмування і зниження енергетичних витрат головного мозку (застосування натрію оксибутірату, натрію тіопенталу, бензодіазепінів);

4) церебропротекція (дексаметазон); 5) покращення мікроциркуляції головного мозку (застосування реополіглюкіну, тренталу); 6) антибіотикотерапія; 7) проведення раннього ентерального харчування.

Усі хворі, включені в дослідження, були поділені на три групи, які співставлялися за віком, статтю, тяжкістю стану і глибиною коми.

Перша група включала 91 потерпілого з ТЧМТ (19 жінок і 72 чоловіки) із ТЧМТ, що надійшли до ДОКТМО в 1-у добу після травми, знаходилися у ВНР від 1 до 21 дня й одержували стандартну IТ відповідно до протоколу, що був викладений вище. У першій групі 30 хворих вижили і 61 хворий помер, що складає 33% і 67% відповідно.

Друга група складалася з 38 пацієнтів (9 жінок і 29 чоловіків) із ТЧМТ До комплексу IТ хворих 2-ї групи був доданий морфін у малих дозах за такою методикою: 1 мл 0,1% морфіну гідрохлориду розчиняли в 400 мл 0,9% розчину натрію хлориду, вводили протягом доби у вигляді безперервної внутрішньовенної краплинної інфузії в дозі 0,13-0,16 мг/кг/добу. У 2-й групі вижили 18 хворих (47,4%), померли 20 хворих (52,6%).

Третю групу склали 42 пацієнта із ТЧМТ (8 жінок і 34 чоловіка). Усі пацієнти цієї групи крім стандартної IТ одержували ТГ у вигляді препарату “Тиреокомб”, що містить T3 і Т4 у фізіологічному співвідношенні) у дозі 3-5 мкг/кг/добу (1 таблетка препарату містить 10 мкг T3, 70 мкг T4, 150 мкгКI) через назо- або орогастральний зонд. У 3-й групі вижили 20 пацієнтів (47,6%) і 22 пацієнти (52,4%) померли. Групу порівняння (контроль) склали 15 практично здорових добровольців.

Кров для визначення вмісту ТТГ, T3, Т4 у всіх хворих набирали вранці натще на 1-у, 2-у, 3-ю, 5-у і 6-10-у добу після травми.

Отримані дані оцінювалися в кожній групі окремо серед тих, що вижили, і тих, що померли, порівнювалися між собою і з даними контрольної групи.

Методи досліджень. Радіоімунологічні, імуноферментні методи. Кров для радіоімунологічного та імуноферментного визначення ТГ набирали в чисту суху пробірку об'ємом 5 мл без консерванту, після чого негайно центрифугували при 3000 об./хв. протягом 30 хвилин. Сироватку тубували в поліетиленові пробірки і зберігали при –20? С до проведення аналізу. Визначення вмісту ТТГ, T3, Т4 у сироватці крові хворих із ТЧМТ проводили за допомогою імуноферментного аналізу з використанням комерційних наборів реактивів фірми “Хофманн Ла Рош” (Відень, Австрія) і радіоімунологічним методом з використанням комерційних наборів реактивів фірми “ІММUNОTЕС A COULTER COMPANY”(Прага, Чеська Республіка) і реактивів ХОП “ИБОХ” (Мінськ, Белорусія) у відділі імуноферментних досліджень центральної науково-дослідницької лабораторії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (керівник відділу – к. мед. н. Зябліцев С.В.).

Клініко-неврологічні методи. Усі пацієнти знаходилися під динамічним спостереженням лікарів-анестезіологів ВНР, нейрохірургів, невропатологів. Оцінювалися загальний стан, неврологічний статус і глибина коми кожного хворого. Дослідження функціонального стану нервової системи проводилося шляхом клінічного неврологічного обстеження, оцінювання клінічних форм порушень свідомості і глибини коматозного стану за допомогою шкали кому Глазго.

Інструментальні методи. Усім хворим проводилась АКТ на апаратах “СРТ-1010” з матрицею 220*220 і “General Elektric CT-9000” з матрицею 256*256. Результати обстеження кожного пацієнта заносилися в електронну базу даних. Отримані результати статистично оброблялися на персональному комп'ютері Pentium-III з використанням пакета прикладної статистики “Stаtіstіса for Windows”. Для оцінки вірогідності розбіжностей середніх величин застосовували t-критерій Стьюдента. Розбіжності вважалися достовірними при р<0,05. Графічна обробка матеріалів виконана за допомогою пакета прикладних програм Microsoft Excel.

Результати дослідження і їх обговорення. Аналіз результатів клінічного дослідження продемонстрував такі зміни функціонального стану ГГТС у хворих із ТЧМТ, яким проводився стандартний комплекс IТ (табл. 1, 2).

Таблиця 1

Вміст ТТГ, Т3 ,Т4 у крові хворих, що вижили, із ТЧМТ

при проведенні стандартної IТ (M+m)

Гормон, контрольне значення | Доба після травми

1-а | 2-а | 3-я | 5-а | 6-10-а

ТТГ, мМО/л

1,702+0,301 | 1,525+

0,146 | 1,701+

0,103 | 1,035+

0,143* | 1,207+

0,184 | 1,489+

0,275

Т3, нмоль/л

1,951+0,154 | 1,587+

0,168 | 1,367+

0,158 | 0,875+

0,212* | 1,078+

0,148* | 0,477+

0,098*

Т4, нмоль/л

143,8+17,5 | 161,1+

16,1 | 112,9+

25,6 | 106,7+

17,4* | 95,2+

9,5* | 56,4+

10,4*

Примітка: * - p < 0,05 у порівнянні з 1-ою добою після травми

На 1-у, 2-у, 6-10-у добу посттравматичного періоду вміст ТТГ у крові хворих, що вижили та одержували стандартну IТ, істотно не відрізнявся від контрольних показників. Максимальне зниження рівня ТТГ у цих хворих спостерігалося на 3-ю добу після травми (на 32,1% у порівнянні з 1-ою добою після травми, р < 0,05), що дозволяє вважати цей період критичним для функціонування центральної ланки ГГТС.

Вміст ТТГ у сироватці крові померлих хворих із ТЧМТ, що одержували стандартну IТ, після травми був істотно нижче контрольного показника протягом усього періоду спостереження.

Вміст Т3 у крові як хворих, що вижили, так і померлих із ТЧМТ, яким проводилася стандартна IТ, прогресивно зменшувався протягом усього періоду спостереження. На 3-ю добу після травми відзначене максимальне зниження рівня Т3 у крові хворих 1-ої групи, що вижили (на 44,9 % у порівнянні з рівнем 1-ої доби ПТП, p < 0,05).

Серед хворих 1-ої групи зменшення вмісту Т3 у крові померлих було виражено сильніше, ніж у тих, що вижили. Отже, у пацієнтів із ТЧМТ, яким проводилася стандартна IТ, відзначене формування “low T3 syndrome”. Тяжкість його корелювала з тяжкiстю ЧМТ і прогнозом захворювання, що підтвердило дані літератури про пряму залежність тяжкості ЧМТ від ступеня дефіциту Т3 (Шутов А. А., Чудинов А. А., 1980).

Вміст Т4 у крові хворих 1-ої групи, що вижили, почав знижуватися на 3-ю добу після травми (66,2%, p < 0,05, від рівня 1-х доби). Зниження рівня Т4 у крові померлих хворих 1-ої групи відбувалося з 1-ої доби ПТП (на 19,6% від рівня контролю, p < 0,05).

Таблиця 2

Вміст ТТГ, Т3 ,Т4 у крові померлих хворих із ТЧМТ

при проведенні стандартної IТ (M+m)

Гормон, контрольне значення | Доба після травми

1-а | 2-а | 3-я | 5-а | 6-10-а

ТТГ, мМО/л

1,702+0,301 | 0,681+

0,075** | 0,764+

0,108** | 0,799+

0,128 | 0,339+

0,097*,** | 0,712+

0,207*

Т3, нмоль/л

1,951+0,154 | 1,219+

0,118 | 1,081+

0,147 | 0,942+

0,156 | 0,408+

0,061*,** | 0,473+

0,133*

Т4, нмоль/л

143,8+17,5 | 115,6+

15,3** | 107,6+

13,4 | 113,4+

19,5 | 34,9+

6,4*,** | 57,1+

7,4*

Примітка: * - p < 0,05 у порівнянні з 1-ою добою після травми

** - p < 0,05 у порівнянні з відповідними термінами хворих, що вижили

Таким чином, у хворих, що вижили і яким проводилася стандартна IТ, розвивалася дисоціація в діяльності центральних і периферичних ланок ГГТС. Це проявилося з 3- ої доби ПТП прогресуючим зниженням вмісту ТТГ, T3, Т4 у крові. У даної категорії хворих найбільш істотним і показовим виявилося зниження рівня T3 у крові з наступним формуванням “low T3 syndrome”. Основною активною формою ТГ є Т3, який регулює за принципом зворотного зв'язку синтез і секрецію ТТГ у тиреотропних клітинах передньої долі гіпофіза. У нормі при низькому рівні Т3 і збереженому механізмі негативного зворотного зв'язку повинен підвищуватися вміст ТТГ. Одночасне падіння вмісту ТТГ і Т3 у сироватці крові померлих хворих із ТЧМТ, що одержували стандартну IТ, істотно нижче контрольного показника протягом усього ПТП, вказувало на поломку механізму зворотного зв'язку ТТГ – ТГ. Це підтвердило літературні дані про те, що порушення механізму зворотного зв'язку ТТГ – ТГ є прогностично несприятливим (Козлов И. А., Сазонцева И. Е., 1992).

Результати дослідження підтвердили літературні дані (Муравьев О. Б., 1996), що декомпенсація гіпотиреозу при критичних станах у посттравматичному періоді не тільки супроводжує загибель, але і перешкоджає оживленню. Декомпенсований виражений гіпотиреоз, що виникав з 1-ої доби ПТП у даної категорії хворих, указував на травму головного мозку, несумісну з життям. Смерть хворого при несприятливому плині ТЧМТ могла наступити в кожному з перших трьох періодів ТХГМ: “пожежі обміну”, гіпоeргозу або клітинної інтоксикації (Ромоданов А, П., 1993). Безпосередньою причиною летального результату були як необоротні зміни структури і функції головного мозку, так і системні порушення гомеостазу, що характеризують кожен період ТХГМ.

Проведений аналіз даних вмісту ТТГ, T3, Т4 у крові потерпілих із ТЧМТ дозволяє прогнозувати успішний перебіг ТХГМ, якщо зниження функціональної активності як центральної, так і периферичної ланок ГГТС відбувається тільки на 3-ю добу ПТП. Виражене безперервне зниження вмісту гормонів ГГТС у крові потерпілих із ТЧМТ з 1-ої доби ПТП вказує на несприятливий прогноз результату ТХГМ.

При аналізі вмісту гормонів ГГТС у хворих із ТЧМТ на тлі введення до протоколу IТ малих доз морфіну були отримані такі результати (табл. 3, 4).

Таблиця 3

Вміст ТТГ, Т3 ,Т4 у крові хворих, що вижили, із ТЧМТ

при проведенні IТ із застосуванням малих доз морфіну (M+m)

Гормон, контрольне значення | Доба після травми

1-а | 2-а | 3-я | 5-а | 6-10-а

ТТГ, мМО/л

1,702+0,301 | 6,102+

0,716 | 4,150+

0,596 | 2,801+

0,335* | 1,967+

0,333 | 1,700+

0,189

Т3, нмоль/л

1,951+0,154 | 1,233+

0,376 | 0,933+

0,184 | 1,440+

0,294 | 1,203+

0,361 | 1,390+

0,189

Т4, нмоль/л

143,8+17,5 | 42,6+

5,3 | 74,5+

3,2* | 147,5+

15,4* | 109,2+

11,1* | 147,7+

19,0*

Примітка: * - p < 0,05 у порівнянні з 1-ою добою після травми

На 1-у, 2-у і 3-ю добу після травми рівень цього гормону в крові хворих, що вижили, 2-ої групи істотно перевищив відповідні показники у хворих 1-ої групи, що вижили, в 4,0; 2,5 і 2,7 рази відповідно (p < 0,05 у всіх випадках). Рівень ТТГ у крові хворих 2-ої групи, що вижили, на тлі введення малих доз морфіну був максимальним на 1-у добу ПТП. Потім вміст ТТГ поступово знижувався і практично не відрізнявся від контрольних показників на 6-10-у добу після травми.

Максимальний приріст рівня ТТГ (табл. 4.) у крові померлих хворих на тлі введення малих доз морфіну відзначений тільки на 3-ю добу ПТП і перевищив контрольний показник усього в 1,5 рази (p < 0,05). На 6-10-у добу після травми рівень ТТГ відчутно впав і став менше контрольного показника на 25,6% (p < 0,05).

Викладені вище результати дослідження показують, що введення малих доз морфіну в комплекс лікувальних заходів у пацієнтів із TЧМТ сприяло відновленню порушеної функції центральної ланки ГГТС. У хворих 2-ої групи, що вижили, це підтверджено різким (у 1-у добу ПТП) і достатнього тривалим (протягом перших трьох доби після травми) підйомом рівня ТТГ у крові. Збільшення вмісту ТТГ у крові хворих із ТЧМТ на тлі введення малих доз морфіну підтвердило дані літератури про стимуляцію звільнення ТТГ на рівні гіпофіза агоністами опіатних рецепторів (Федоник Л. С., 1986).

Таблиця 4

Вміст ТТГ, Т3 ,Т4 у крові померлих хворих із ТЧМТ

при проведенні IТ із застосуванням малих доз морфіну (M+m)

Гормон, контрольне значення | Доба після травми

1-а | 2-а | 3-я | 5-а | 6-10-а

ТТГ, мМО/л

1,702+0,301 | 1,233+

0,226** | 1,746+

0,382** | 2,560+

0,478* | 1,118+

0,179** | 1,267+

0,176**

Т3, нмоль/л

1,951+0,154 | 1,828+

0,291 | 1,389+

0,282 | 1,757+

0,407 | 1,033+

0,338 | 0,712+

0,130*,**

Т4, нмоль/л

143,8+17,5 | 123,8+

15,9** | 140,8+

14,0** | 160,3+

14,7 | 60,8+

7,7*,** | 102,8+

6,9**

Примітка: * - p < 0,05 у порівнянні з 1-ою добою після травми

** - p < 0,05 у порівнянні з відповідними термінами хворих, що вижили

Вміст Т3 у крові на тлі застосування малих доз морфіну протягом усього досліджуваного періоду у хворих з ТЧМТ, що вижили, залишався стабільно в межах значень, близьких до норми. У результаті значної активації центральної ланки ГГТС не формувався “low Т3 syndrome“.

З 1-ої доби ПТП на тлі проведення комплексу IТ з додаванням малих доз морфіну відзначене безперервне зниження рівня Т3 в в крові померлих хворих 2-ої групи. Вміст Т3 у сироватці крові померлих 2-ої групи був достовірно нижче на 6-10-у добу після травми: у порівнянні з 1-ою добою ПТП на 61,0% (p < 0,05) і в порівнянні з відповідним терміном хворих даної групи, що вижили, на 48,8% (p < 0,05).

Рівень у крові Т4 у хворих, що вижили, 2-ої групи був значно зниженим у 1-у добу після травми і лише на 3-ю добу ПТП відновився до нормальних значень. На 5-у добу після травми на тлі проведення комплексу IТ з додаванням малих доз морфіну вміст Т4 в крові померлих хворих 2-ої групи зменшився в 2,4 рази в порівнянні з контролем (p < 0,05).

Незважаючи на відносно високий рівень у крові ТТГ, вміст Т3 і Т4 в крові померлих хворих 2-ої групи з 5-ої доби ПТП прогресивно падав. Це вказувало на незворотні порушення функціонування ГГТС, поломку механізму зворотного зв'язку в даній категорії хворих із ТЧМТ.

Відносно високі показники вмісту Т3 і Т4 у крові хворих, що вижили, на тлі введення малих доз морфіну можна пояснити тим, що різкий приріст рівня ТТГ під впливом морфіну на 1-у добу ПТП стимулював щитовидну залозу до викиду в кров великої кількості тироксину. Відомо, що обіг Т4 в умовах “пожежі обміну” ТХГМ різко підсилюється, близько 80% циркулюючих у сироватці крові Т3 є похідним від Т4 унаслідок його периферичного монодейодування. Тільки 20% Т3 сироватки крові безпосередньо утворюються в щитовидній залозі (Белецкая О. М., 1992).. Через те, що рівень Т3 залишався в межах нормальних значень, можна припустити, що насиченість організму тиреоїдними гормонами в цей період була достатньою для наступного формування посттравматичного гомеостазу. З 3-ої доби вміст ТТГ у крові знижувався і рівень Т4 також повертався до нормальних значень.

Таким чином, максимальна активація функції центральної ланки ГГТС при проведенні комплексу IТ з додаванням малих доз морфіну спостерігалася в померлих хворих на 3-ю добу після травми. Однак у кількісному відношенні вона менше виражена, ніж у хворих, що вижили. Крім того, максимум приросту рівня ТТГ відзначався не на 1-у добу, як у хворих, що вижили, а лише на 3-ю добу ПТП. Активація центральної ланки ГГТС померлих хворих на тлі введення малих доз морфіну була не така істотна і тривала, як у хворих даної групи, що вижили. Незважаючи на відносно високий рівень у крові ТТГ, вміст Т3 і Т4 з 4-ої доби ПТП прогресивно падав. Це вказувало на необоротні порушення функціонування ГГТС, поломку механізму зворотного зв'язку в даній категорії хворих із ТЧМТ.

Оскільки летальність у групі з застосуванням морфіну на 14,4% нижче, ніж у групі пацієнтів із ТЧМТ, що одержували стандартну IТ, можна відзначити, що виявлена морфін-індукована активація функції ГГТС при ТЧМТ є біологічно доцільною. Отже, введення в комплекс стандартної IТ малих доз морфіну є патогенетично виправданим. Істотне збільшення в крові потерпілих із ТЧМТ вмісту ТТГ на тлі введення малих доз морфіну в комплексі IТ на 1-у добу ПТП дозволяє припустити сприятливий прогноз результату ТХГМ. Якщо рівень ТТГ у крові хворих із ТЧМТ незначно збільшується тільки на 3-ю добу або не змінюється, то це вказує на несприятливий прогноз перебігу ТЧМТ.

Результати дослідження вмісту ТТГ, T3, Т4 у крові хворих із ТЧМТ, яким проводилася замісна терапія ТГ, виявили зниження активності центральної ланки ГГТС (табл. 5, 6).

Рівень ТТГ у крові усіх хворих 3-ої групи протягом усього дослідження прогресивно зменшувався. Найбільше зниження рівня ТТГ у крові в пацієнтів, що вижили та яким проводилася замісна терапія ТГ, відзначено на 3-ю добу ПТП і склало 52,6% у порівнянні з 1-ою добою після травми (р < 0,05) і 38,4% у порівнянні з відповідним терміном у хворих, що вижили та одержували стандартну IТ (р < 0,05). У 1-у добу і на 6-10-у доби ПТП вміст ТТГ у крові хворих 3-ої групи, що вижили, склав 80,9% і 87,1% у порівнянні з даними хворих 1-ої групи, що вижили.

Рівень ТТГ у крові померлих хворих, яким проводилася замісна терапія ТГ, протягом усього терміну спостереження був у 3-4 рази нижче контрольного показника. На 6-10-у добу ПТП у даної категорії хворих відзначений мінімальний за час спостереження вміст ТТГ, що склав 78,8% (p < 0,05) у порівнянні з 1-ою добою після травми і всього 58,3% (p < 0,05) від рівня даного гормону в крові померлих хворих, що одержували стандартну IТ, у відповідний термін спостереження.

Зниження активності центральної ланки ГГТС пояснюється пригніченням секреції і виділення ТТГ за принципом зворотного зв'язку Т3 і Т4, що вводять ззовні у великих дозах.

Таблиця 5

Вміст ТТГ, Т3 ,Т4 у крові хворих, що вижили, із ТЧМТ

при проведенні при проведенні IТ із застосуванням ТГ (M+m)

Гормон, контрольне значення | Доба після травми

1-а | 2-а | 3-я | 5-а | 6-10-а

ТТГ, мМО/л

1,702+0,301 | 1,347+

0,186 | 0,904+

0,057 | 0,638+

0,021* | 0,977+

0,032 | 1,297+

0,177

Т3, нмоль/л

1,951+0,154 | 1,916+

0,109 | 2,290+

0,202 | 2,231+

0,151* | 1,956+

0,069* | 2,935+

0,089*

Т4, нмоль/л

143,8+17,5 | 108,24+

12,24 | 178,88+

24,28 | 185,76+

24,73* | 103,84+

15,93 | 88,76+

6,18

Примітка: * - p < 0,05 у порівнянні з 1-ою добою після травми

Вміст Т3 у крові хворих, що вижили та яким проводилася замісна терапія ТГ, відповідав контрольному показникові і був істотно вище протягом усього дослідження (табл. 5.), у порівнянні з хворими, яким проводилася тільки стандартна IТ. З огляду на те, що біологічна дія ТГ більше ніж на 90% здійснюється за рахунок Т3, то у хворих із ТЧМТ 3-ої групи відбулася компенсація гіпотиреозу і “low T3 syndrome” не формувався.

Вміст Т3 у крові померлих хворих, яким проводилася замісна гормональна терапія, у 1-у добу ПТП відповідав контрольному показникові (p < 0,05). Потім рівень Т3 поступово знижувався і на 6-10-у добу після травми склав 73,69% (p < 0,05) від рівня гормону в 1-у добу ПТП, незважаючи на високі дози екзогенних ТГ. Це підтвердило літературні дані про те, що тяжкість перебігу нетиреоїдних захворювань з “low T3 syndrome”, у тому числі і ТЧМТ, прямо корелює зі ступенем дефіциту Т3 (Белецкая О. М., 1992).

Динаміка вмісту Т4 у крові хворих із ТЧМТ при проведенні IТ із застосуванням ТГ мала свої особливості..

У потерпілих 3-ої групи, що вижили, рівень Т4 у крові спочатку збільшувався і на 3-ю добу ПТП перевищив на 71,6% (p < 0,05) рівень 1-ої доби. Потім вміст Т4 у крові хворих 3-ої групи, що вижили, поступово знижувався і на 6-10-у добу після травми склав 82% (p < 0,05) у порівнянні з 1-ою добою після травми.

Рівень Т4 у крові померлих хворих 3-ої групи, незважаючи на високі дози екзогенних ТГ, протягом усього терміну спостереження був істотно нижче нормальних значень і до 6-10-ої доби ПТП склав лише 56% (p < 0,05) від контрольного показника.

Таблиця 6

Вміст ТТГ, Т3 ,Т4 у крові померлих хворих із ТЧМТ

при проведенні IТ із застосуванням ТГ (M+m)

Гормон, контрольне значення | Доба після травми

1-а | 2-а | 3-я | 5-а | 6-10-а

ТТГ, мМО/л

1,702+0,301 | 0,527+

0,058** | 0,726+

0,021 | 0,661+

0,043*,** | 0,402+

0,009 | 0,415+

0,015*,**

Т3, нмоль/л

1,951+0,154 | 1,942+

0,186 | 1,907+

0,047 | 1,808+

0,093 | 1,674+

0,090*,** | 1,431+

0,080*,**

Т4, нмоль/л

143,8+17,5 | 92,78+

16,17 | 105,80+

21,78 | 83,54+

8,83*,** | 70,84+

9,89* | 80,54+

12,41**

Примітка: * - p < 0,05 у порівнянні з 1-ою добою після травми

** - p < 0,05 у порівнянні з відповідними термінами хворих, що вижили

Високі показники вмісту Т3 і відносно низькі - Т4 у крові хворих, що вижили, і померлих пацієнтів із ТЧМТ при проведенні замісної терапії ТГ вказували на значне накопичення Т3 у результаті його конверсії з Т4.

Застосування у хворих з ТЧМТ замісної терапії ТГ дозволило компенсувати гіпотиреоз за рахунок впливу на периферичну ланку ГГТС. На доцільність проведення замісної терапії ТГ вказує зниження летальності на 14,6% у хворих із ТЧМТ.

Прогностичним показником для потерпілих із ТЧМТ при екзогенному введенні ТГ можна вважати рівень Т4. Істотне збільшення вмісту Т4 у крові хворих із ТХГМ на 3-ю добу ПТП на тлі проведення замісної терапії ТГ припускає успішний перебіг ТХГМ. Постійне зниження рівня Т4 у потерпілих із ТЧМТ, незважаючи на високі дози ТГ, що вводили ззовні, ТГ указує на несприятливий результат захворювання.

Таким чином, аналіз результатів дослідження порушень функції ГГТС при ТЧМТ і способів їхньої корекції свідчить про те, що у хворих із ТЧМТ при проведенні стандартного комплексу IТ відбувалось одночасне (на 3-ю добу після травми при успішному перебігу і на 1-у добу ПТП - при летальному) прогресуюче зниження вмісту в крові ТТГ, T3, Т4, розвивалася дисоціація в діяльності центральних і периферичних ланок ГГТС. У даної категорії хворих було найбільше виражене зниження рівня T3 у крові з подальшим формуванням “low T3 syndrome”. У хворих, що вижили та одержували стандартну IТ, рівень ТТГ, T3, Т4 максимально знижувався на 3-ю добу ПТП. Істотне падіння показників ТТГ, T3, Т4 у крові померлих із ТЧМТ відбувалося з 1-ої доби ПТП. Ступінь порушення функції ГГТС у померлих з ТЧМТ виражена набагато сильніше, ніж у хворих, що вижили, і характеризується формуванням стійкого необоротного гіпотиреозу. У хворих з ТЧМТ, що вижили, гіпотиреоз є менше вираженим і оборотним, що підтверджується вищим (у 1,5-2 рази) вмістом ТТГ, T3, Т4 у сироватці крові у порівнянні з померлими.

Використання у хворих із ТЧМТ у комплексі IТ морфіну у вигляді безперервної внутрішньовенної краплинної інфузії в дозі 0,13-0,16 мг/кг/добу приводить до активації центральної ланки ГГТС і є виправданим патогенетично і клінічно за рахунок зниження летальності на 14,4%. Застосування у хворих із ТЧМТ у комплексі IТ замісної терапії ТГ є доцільним, тому що дозволяє компенсувати гіпотиреоз за рахунок впливу на периферичну ланку ГГТС і знизити летальність на 14,6%. Незважаючи на розходження в механізмах впливу на ГГТС, рівень клінічної ефективності застосування малих доз морфіну і замісної терапії ТГ приблизно однаковий, тому що дозволяє знизити летальність серед потерпілих із ТЧМТ на 14,4% та 14,6% відповідно.

Рівень T3 можна вважати прогностичним критерієм результату ТЧМТ при проведенні стандартного комплексу IТ. Якщо максимальне зниження вмісту T3 відбувається на 3-ю добу після травми, то найбільш ймовірним є успішний перебіг ТЧМТ. Несприятливий результат ТЧМТ варто припускати при вираженому безперервному падінні вмісту T3 з 1-ої доби ПТП. Рівень ТТГ можна вважати прогностичним критерієм результату ТЧМТ при введенні малих доз морфіну в стандартний комплекс IТ. Успішний перебіг ТЧМТ є найбільш ймовірним, якщо істотне збільшення вмісту ТТГ відбувається на 1-у добу ПТП. Несприятливий результат ТЧМТ варто припускати, якщо рівень ТТГ не міняється або незначно збільшується тільки на 3-ю добу ПТП. Рівень Т4 можна вважати прогностичним критерієм результату ТЧМТ при екзогенному введенні ТГ крім стандартної IТ Успішний перебіг ТЧМТ на тлі проведення замісної терапії ТГ передбачається при істотному збільшенні вмісту Т4 у крові хворих на 3-ю добу ПТП. На несприятливий результат ТЧМТ указує постійне зниження рівня Т4, незважаючи на високі дози ТГ, що вводять екзогенно.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.