МIНIСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНIВЕРСИТЕТ

РУДЕНКО IРИНА ВАСИЛIВНА

УДК 618.36.616-007.61

КЛIНIКО-ЛАБОРАТОРНА ОЦIНКА ПЕРЕБIГУ ГЕСТАЦIЙНОГО ПЕРIОДУ ПРИ МАКРОСОМIЇ ПЛОДА У НЕДIАБЕТИЧНИХ МАТЕРIВ

14.01.01- акушерство та гiнекологiя

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса-2005

Дисертацiєю є рукопис

Роботу виконано в Одеському державному медичному унiверситетi МОЗ України

Науковий керівник: академік АМН України,доктор медичних наук,професор

Запорожан Валерiй Миколайович,Одеський державний медичний унiверситет,завiдувач кафедри акушерства та гiнекологiї №1

Офiцiйнi опоненти:

член-кор.АМН України, доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України Венцківський Борис Михайлович,Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1,м.Київ

доктор медичних наук, професор Андрієвський Олександр Георгійович, Український НДІ морської медицини МОЗ України, завідувач відділом гінекології, м.Одеса

Провiдна установа:

Київська медична академiя пiслядипломної освiти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра акушерства,гiнекологiї та перинатології,м.Київ

Захист вiдбудеться “20” квітня 2005 року о 10 годині на засiданнi спецiалiзованої вченої ради Д 41.600.02 при Одеському державному медичному унiверситетi МОЗ України за адресою: 65026,м.Одеса,пров.Валiховський,2.

З дисертацiєю можна ознайомитись у бiблiотецi Одеського державного медичного унiверситету МОЗ України за адресою:65026,м.Одеса,пров.Валiховський,3.

Автореферат розiсланий “17 березня ” 2005 року.

Вчений секретар спецiалiзованої

вченої ради канд.мед.наук Старець О.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальнiсть теми. Макросомiя плода є серйозною проблемою у практичнiй медицинi,так як за останнi 80 рокiв частота народження дiтей великої маси тіла збільшилась більше, ніж у 4 рази. (В. І. Грищенко, А. Ф. Яковцова, 1991; О.О.Зелинський, В. М. Картель, 1997; Е. М. Лукьянова, 1999; Ю. П. Вдовиченко і співавт.,2001; В. М. Запорожан, В.П.Міщенко, 2001).

Макросомiя має полiетiологiчну природу (М. О. Агаджанян, А. В. Скальний, 2001;J.Derard et al.1998) і обговорюється з точки зору патофiзiологiї: “норма” i “патологiя” (В. П. Міщенко і співавт., 2004). Залишається відкритим питання розвитку макросомії у недіабетичних матерів. Спорiдненості дiабету у матерi та макросомiї плода присвячені числені дослідження (Mark А.Zamorski, 2001),але 80 % макросомiв народжуються вiд недiабетичних матерiв із обтяженим акушерсько-гiнекологiчним анамнезом, ускладненим перебігом гестаційного періоду на фоні екстрагенітальної патології (серцево-судинної системи, порушень вуглеводного і ліпідного обмінів, патології ендокринних залоз (щитоподібна, підшлункова залоза), хронічного пієлонефриту) (S.Harold et al.,1999; W.R.Catell, 1996; В. В. Літвінчук і співавт.,2000), що супроводжується дисбалансом обмiну макро,-мiкроелементiв, метаболічними порушеннями, тканинною гіпоксією (А. В. Скальный и соавт., 2002).

Вплив “неоптимальних умов виношування плода”, що повторюється із покоління в покоління (А. Ф. Яковцова и соавт.,1995), корелює зі змінами в його ендокринних органах, імунній системі і супроводжується гіпертрофією тканин, порушенням ліпідного обміну (Вилиам М.Кэттайл,Рональд А.Арки,2001). Жирову тканину розглядають як надзвичайно важливий орган метаболічних, ендокринних, імунотропних процесів, депо макро-, мікроелементів (А. В. Кудрин и соавт., 2000), дисбаланс обміну яких виступає важливою патогенетичною ланкою у розвитку ожиріння. Остання концепція ожиріння грунтується на зменшенні пластичності проникності мембран ліпоцитів, ретенції в клітинах Na+ К+, Pb2+ та низки інших токсичних макро-, мікроелементів (Schaefer-Graf U.M. et al.,2002).

Фундаментальні наукові праці А. П. Авцина и соавт.(1991), А. А. Жаворонкова и соавт. (1997), Д. Д. Зербіно (1997), А. В. Скального (2000), Н. А. Агаджаняна (2000), В. К. Чайки и соавт. (1998) обгрунтовують зв’язок між розвитком фетальної патології, гестаційними ускладненнями та негативним хронічним впливом субтоксичних доз агресивних факторів навколишнього середовища. Погіршання екологічної ситуації і зростання частоти народження дітей з великою масою тіла за останні десятиріччя визначає інтерес до вивчення проблеми макросомії щодо впливу на організм факторів навколишнього середовища, тобто факторів, що сприяють розвитку дисбалансу електролітного, мікро-, макроелементарного, вуглеводного, ліпідного обмінів.

З точки зору загальнобiологiчних позицiй перспективним напрямком є вивчення ролi та значення тiолдисульфiдної,окисно-вiдновної систем (В.В.Костюшов,2003) i механiзмiв захисту органiзму на фонi дисмiкроелементозу. Взаємозв’язок мiж вмiстом в органiзмi матерi та фетоплацентарному комплексi (ФПК) макро-, мiкроелементiв та тiолдисульфiдних систем, як екологозалежних процесiв, може мати діагностичне значення у розвитку макросомії та потребує подальшого вивчення, що визначило мету та завдання дослiдження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дана робота є частиною комплексної науково-дослiдної роботи “Патогенетичнi механiзми розвитку захворювань репродуктивної системи за умов дiї агресивних факторiв середовища та шляхи їх корекцiї” (№ держ. реєстрацiї 0199U004346) кафедри акушерства та гiнекологiї № 1 Одеського державного медичного унiверситету МОЗ України,співвиконавцем якої є дисертант.

Мета роботи: розробити методи дiагностики та комплексної профiлактики розвитку макросомії ожирiння у плодiв недiабетичних матерiв.

Для досягнення мети вирішували такі завдання:

1.Провести ретро- і проспективний аналiз клінічного перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду у жінок, якi народили дітей з великою масою тіла.

2. Вивчити вмiст атомовiтiв (Zn, Cu, Fe, Mn, Ca) та токсичних металiв (Pb) у крові матері і крові пупкового канатика, умовно-есенціальних (Ni), токсичних металiв (Pb, Cd) у сечі матері, вміст мікро-, макроелементів (Ca, Cd, Pb, Hg, Fe, Zn, Cu, Mn) у тканинах плацент, Zn — у волоссі дітей.

3.Вивчити стан тiолдисульфiдної системи матері і плода-макросома.

4.Провести аналіз показників червоної крові та згортальної системи у жінок, гормонiв ФПК (плацентарний лактоген, кортизол, естрiол, прогестерон,a-фетопротеїн) у крові матері, вмісту глюкози і інсуліну в крові матері та новонародженого,холестерину в крові матері.

5. Визначити взаємовідношення мiж вмiстом макро-, мiкроелементiв, гормонiв ФПК,де-якими показниками вуглеводного, лiпiдного обмiнiв, станом тiолдисульфiдної системи та клiнiчним перебiгом вагiтностi, пологiв, масою тіла і станом новонародженого.

6.Розробити методи діагностики,терапевтичної корекції ,профілактики розвитку макросомії плода та оцінити їх ефективність у жiнок груп ризику.

Об’єкт дослiдження: стан здоров’я плодiв-макросомiв та їх матерiв.

Предмет дослiдження: клiнiко-лабораторна оцiнка перебiгу гестацiйного періоду при макросомiї плода у недiабетичних матерiв.

Методи дослiдження: загальноклiнiчнi,клініко-лабораторні, iнструментальні, бiохiмiчнi, атомно-абсорбцiйнi, радiоiмунологiчнi, бактерiологiчнi, бактерiоско- пiчнi.

Наукова новизна отриманих результатiв.Доведено взаємозв’язок мiж вмiстом макро-, мiкроелементiв у кровi матерi й розвитком макросомiї (Zn, Cu, Fe, Mn, Ca, Pb).Встановлено залежнiсть мiж вмiстом iнсулiну та макро-, мiкроелементiв (Zn, Cu, Mn) у кровi матері та новонародженого з великою масою тіла.Вивчено стан неспецифiчної резистентностi органiзму матері та плода-макросома за тiолдисульфiдним спiввiдношенням у кровi. Удосконалено метод прогнозування, діагностики і профiлактики розвитку макросомії у недiабетичних матерiв.

Практичне значення i впровадження результатiв роботи. Вдосконалено та впроваджено в практичну медицину спосiб прогнозування і дiагностики макросомії у недiабетичних матерiв.Удосконалено та впроваджено в практичну медицину спосіб профілактики макросомії.Результати дослiдження впровадженi в роботу жiночих консультацiй №№ 4, 8, 10, пологових будинкiв м. Одеси № 1, 2, 7 та в навчальний процес кафедри акушерства і гінекології №1 Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором сформульовано мету i завдання роботи, проведено детальний огляд лiтератури за темою дисертацiї, визначено об’єкти, матерiали й методи дослiдження, проведено клiнiчне обстеження матерiв, здійснено оцiнку стану плодiв, новонароджених. Здобувач провела статистичну обробку отриманих результатiв дослідження, сформулювала висновки, практичнi рекомендацiї.

Апробацiя результатiв роботи. Основнi положення i висновки роботи були представленi в матеріалах науково-практичних конференцiй Тернопiльської державної медичної академiї iм. I. Я. Горбачевського (2002-2004 рр.), II Мiжнародної конференцiї “Мiкроциркуляцiя та вiковi змiни” (Київ, 2002 р.), науково-практичної конференцiї кафедри морської медицини Одеського державного медичного унiверситету (2003 р.), засiданнях Одеського вiддiлення Асоцiацiї акушерiв-гiнекологiв України (2003-2004 р.),нaуково-практичних конференцiях кафедри акушерства i гiнекологiї Харківського державного медичного університету (2003-2004 рр.).

Публiкацiї. За темою дисертацiї опублiковано 9 наукових робiт, в тому числi 5 статей — у фахових наукових журналах, 2 статті — у фахових наукових збірниках,затверджених ВАК України, 2 тези доповідей — у матеріалах конференцій. Отримано Деклараційний патент України на винахід — UA, № 61193 A, “Гінекологічне дзеркало МІР”.

Структура i обсяг дисертацiї. Дисертацiя викладена на 191 сторiнці машинописного тексту,із яких список використаних лiтературних джерел складає 35 сторінок.Структура дисертації: вступ, 6 роздiлiв, висновки, список використаних лiтературних джерел.У дисертації подано 76 таблиць, 2 рисунки. Список використаної літератури складається з 359 джерел, iз них українською та росiйською мовами — 216 , iноземною — 143.

ОСНОВНИЙ ЗМIСТ РОБОТИ

Матерiали та методи дослiдження.Проведено ретроспективний аналiз 172 iсторiй пологiв, iндивiдуальних карт вагiтних,які народили дітей великої ваги, історій розвитку новонароджених, протоколiв морфологiчних дослiджень плацент, статистичних річних звітів та вивчення показників якості навколишнього середовища.Обстежено 88 жiнок, вiком вiд 17 до 33 рокiв. 22 (25,0 %) жiнки із фiзiологiчним перебiгом вагiтностi, які народили дiтей з масою тіла 3200–3600 г, склали контрольну групу — А. 66 (75,0 %) пацієнток увійшли у основну групу — Б, iз яких 22 (33,3 %) матерi з конституцiйно високим зростом (група Б-І), 22 (33,3 %) - з ожирiнням II ступеня (група Б-ІІ) i 22 (33,3 %) (група-Б-ІІІ) жiнок нормального зросту i маси тіла, але обтяжених екстрагенітальною патологією. Також обстежено 88 народжених ними дiтей :контрольна група — 22 (25 %), основна — 66 (75 %).

Дослiдження проводили за такими напрямками: 1) вивчення анамнестичних даних, в тому числi сiмейного, професiйного, екологiчного анамнезу, спадковості; 2) вивчення показників якості навколишнього середовища за даними обласної СЕС; 3) вивчення клiнiчного стану жiнок контрольної й основної груп; 4) лабораторна оцiнка показникiв кровi: гемограма, коагулограма, печінкові проби, вмiст загального білка та білкових фракцій, iнсулiну, глюкози в кровi матерi й новонародженого, визначення рівня загального холестерину; сечi: рівень глюкози в сечi матерi, урограми, проби за Амбурже, Нечипоренком, Зимницьким, бактерiологiчне, бактеріоскопiчне дослiдження сечі; бактеріоскопічне та бактеріологічне дослідження видiлень із піхви та цервікального каналу; 5) вивчення гормональної функцiї ФПК (за допомогою вiдповiдних наборiв радіоімунологічного (РIА) та імуноферментного (IФА) методів: прогестерону (метод РІА, набір “Стерон-П-125”), плацентарного лактогену (тест-система фірми “ДІА-плюс”, Швейцарія), естріолу (у преципітаті “Стерон-Є-3-125”), a-фетопротеїну (твердофазний імуноферментний метод ІФА “ДІА-плюс”, що грунтується на принципі “сендвіча”); кортизолу (РІА визначення кортизолу у сироватці крові людини з використанням кортизолу, міченого йодом-125 і преципітуючого реагента Стерон-К-125 1-М; 6) вивчення показникiв концентрацiї макро-, мiкроелементiв (Zn, Cu, Fe, Mn, Ca, Pb, Ni, Cd, Hg) у кровi й сечi матерi, у кровi iз пупкового канатика, в тканинах плацент, волоссі дітей першого року життя з використанням атомно-абсорбцiйного спектрофотометра “Сатурн-3” в полум’ї ацетилен-повiтря та “ААS-3” фірми “Carl Zeiss” (Німеччина); 7) визначення стану тiолдисульфiдної системи (-SS- i -SH- груп) на приладi для амперометричного титрування (виробник “Хiмлаборприбор”, ТУ 25-11-364-69, Росiя); 8) визначення вмісту специфічних імуноглобулінів класів IgG, IgM у сироватці крові за допомогою наборів фірми “ДІА-плюс” непрямим імуноферментним методом “Анти-ЦМВ COBAS CORE”; 9) ультразвукова оцiнка стану фетоплацентарного комплексу (ФПК) апаратом “Kranzbuller” за показниками плацентографії, плацентометрії, фетометрії згідно з класифікацією Р. A. Granum, 1993; Б. С. Демидов, 1993; 10) кардiотокографiчна (КТГ) оцiнка стану плода апаратом “Кардiотокограф” за шкалою Fischer Р.(1976),Кrebs Н.(1978); 11) гістохімічне дослiдження тканин плацентарного комплексу; 12) оцiнка стану новонароджених за шкалою Апгар, Сiльвермана; 13) оцiнка стану дітей вiком 12 мiс; 14) статистична обробка матерiалу на Electronic calculator LG-787g та персональному комп’ютері з використанням прикладних програм Microsoft Excel для Windows 98.

Результати дослідження та їх обговорення

Ретроспективний аналiз.Питома вага макросомії серед загальної кількостї пологів за роками (1999, 2000, 2001) становила відповідно4.9%;5.0%; 6.8 %. У середньому цей показник дорівнював 5.5 %, або 55 на на 1000 пологiв;у 2004 –9.1%.Данi ретроспективного аналiзу узгоджуються з даними лiтератури (Ю.П.Вдовиченко і співавт., 2001).

За даними обласної СЕС за 1999–2001 рр (Л. Г. Засипка, 2002), екологiчнi показники якостi води, повiтря ,грунту упродовж вулиць з інтенсивним і неінтенсивним рухом автомобільного транспорту мають вiрогiдні відмінності з даними в цiлому по мiсту.

Загальна характеристика обстежених груп. Серед пацiєнток контрольної та основної груп переважали мешканки промислових та спальних районiв м. Одеса.У 30.7% обстежуваних середнiй вiк був 272 рокiв (30,7 %). У групi Б-III переважали жiнки вiком від 30 до 35 рокiв (12 — 54,5 %). 34(38,6 %) пацієнтки мали вищу освiту, 54( 61,4 %) тимчасово не працювали.Одружених було 34 (51,5 %) жінки, одиноких матерiв — 4 (6,1%),шлюб незареєстрований - у 13 (19,7 %),повторний шлюб - у 19 (21,6 %). У 100 % випадків жiнки вiдмiчали низьку якість питної води, високу загазованiсть повiтря.Вегетосудинна дистонiя виявлена у 36 (40,9 %), варикозна хвороба — у 20 (22,7 %), хронiчний панкреатит — у 17 (19,3 %), ендокринопатiї — у 31 (35,2 %) пацієнтки. Сумiсна патологiя була у 43 (48,9 %) жiнок, при цьому — у 22 (100 %) пацiєнток групи Б-III. У них переважали захворювання, що супроводжуються ангiопатiями (вегетосудинна дистонiя — у 13 (59,1 %), гiпертонiчна хвороба — у 9 (40. 9 %), варикозна хвороба — в 11 (50,0 %) осіб. Пiєлонефрит діагностований у 13 (59,1 %), хронiчний панкреатит — у 9 (40,9 %), захворювання щитоподiбної залози без i з порушенням її функцiї — у 9 (40,9 %) жінок. У 50 (56,8 %) випадках в анамнезi переважали кольпiти, ендоцервiцити — у 24 (27,3 %), ерозiя шийки матки — у 22 (25,0 %),порушення менструальної функцiї - у 14 (15,9 %),із них у 9 (40,9 %) з групи Б-ІІІ. Стан “мiкробної екологiї пiхви” і недостатнiсть гормонопродукуючої функцiї яєчникiв є процесом, залежним вiд збалансованого обмiну макро-, мiкроелементiв.Спонтаннi викиднi відмічені у 14 (15,9 %), позаматкова вагiтнiсть — у 2 (2,3 %), abortus missedes — у 3 (3,4 %), штучнi аборти — у 28 (31,8 %) випадках.Однi пологи мали 44 (50,0 %) пацiєнтки. Передчаснi пологи зафiксовано у 5 (22,7 %) жiнок групи Б-III.Вживали антибiотики 21 (23,9 %), сульфанiламiднi — 19 (21,6 %), гормональнi препарати (контрацептиви) — 25 (28,4 %) жінок.Стан новонародженого за шкалою Апгар у 6 балiв виявлений у 12 (13,5 %) випадках.

Результати клініко-лабораторного обстеження.Перебiг гестацiйних процесiв розглядали з позицiй фiзiологiчних процесiв та можливих обмiнних зрушень (проникностi клiтинних мембран, балансу обмiну електролiтiв (Са2+, Мg2+), енергетичних затрат (Ni3+), окисно-вiдновних процесiв (Mn2+, Zn2+, Fe2+, Cu2+ ,-SH-,-SS-), що сприяло вивченню ланцюгів їх патогенетичних механізмів.

У першому триместрi гестацiї наявнiсть симптомiв раннього токсикозу виявлена у 76 (86,4 %) вагітних, при цьому — у 9 (40,9 %) жiнок iз групи Б-III у терміні 4–7 тиж. та у 17 (77,3 %) — у термін 11–12 тиж. У 26 (29,5 %) обстежуваних клiнiчнi ознаки токсикозу переважали у термiнi 8–10 тиж,що можна розглядати як перебіг метаболiчних зрушень в органiзмi вагiтної (Б. М. Венцківський і співавт., 1997).Клiнiко-лабораторнi ознаки пізнього гестозу були у 46 (52,3 %) вагiтних у другому триместрi. Гестацiйнi набряки та прееклампсiя легкого ступеня мали мiсце у жiнок груп Б-I (13,6 %; 18,2 %), Б-II (22,7 %; 40,9 %), Б-III (40,9 %; 50 %) вiдповiдно. Прееклампсiя середнього ступеня дiагностована у обстежуваних груп Б-II (9,1 %) i Б-III (13,6 %). У трьох групах прееклампсiя становила 33,0 % (29): легкого — 27,3 % (24) i середнього ступеня — 5,7 % (5) випадків. У 13,6 % жiнок III клiнiчної групи ознаки прееклампсiї середнього ступеня були, починаючи iз термiну 16–18 тиж вагiтностi. У третьому триместрi клінічні ознаки гестозу становили в середньому в основній групі 52 (59,1 %) випадки. Прееклампсію легкого ступеня відмічено у 27 (30,7 %), середнього— у 5 (5,7 %) вагітних.

Загроза викидня в раннi термiни (4–7 тиж) була у 8 (9,1 %) обстежуваних. На початку перiоду фетогенезу показник зростав до 29,5 % (26 осіб). При цьому у жiнок групи Б-III в термiнi 8–12 тиж. (період плацентації) загроза викидня дiагностована у 19 (86,4 %) жiнок. Загроза пiзнього викидня в II триместрi була у 42 (47,7 %) спостереженнях. Наприкінці другого триместру у термiнi 23–27 тиж. вона становила 19,3 % (17 вагітних). Однак у жiнок групи Б-III рівень загрози становив 40,9 % (9), порівняно з 31,8 % (7) i 36,4 % (8 осіб) вiдповiдно з 13–17 до 18–22 тиж. Загроза передчасних пологiв у порiвнювальних групах становила 53 (60,2 %) випадки. Особливої уваги заслуговує частота цієї патологiї у жiнок групи Б-III, яка спостерігалась у 19 (86,4 %) вагітних у термiнi 33–37 тиж., коли вірогідно клінічно пiдтверджувався дiагноз макросомiї. За даними УЗД, при загрозі переривання вагітності патологiчний гiпертонус тiла матки мав мiсце у 100 % спостережень: у 25 (28,4 %) жiнок — у першому, 17 (19,3 %) i 31 (35,2 %) пацiєнток у II i III триместрах вiдповiдно.

Враховуючи загальновизнану фiзiологiчну гестацiйну iмунодепресiю організму вагітної (И. С. Сидорова, И. О. Макаров, 2000) та народження дітей з великої масою тіла у матерів, інфікованих цитомегаловірусом (CMV) (А.А.Зелинский, В. П. Мищенко, 1998),вивчена частота захворювань піхви та шийки матки.Кольпіт, бактеріальний вагіноз у першому триместрi становили 54 (61,4 %) спостереження..У II триместрі кольпіт виявлено у 45 (51,1 %), в III триместрi — у 46 (52,3 %) жінок груп спостереження. У вагiтних групи Б-III кольпiт дiагностовано у 13 (59.1%) випадках у І-му ,у 14 (63,6 %) - у II-му та у 19 (86,4 %) — у III-му триместрах вiдповiдно. Дріжжові гриби виявлено у високому діагностичному титрі КУО 2,4х105-2,6х105. При бактеріальному вагінозі діагностичний титр біфідум-бактерій знижений до контролю і становив 1,5х105-1,2х105, що нижче порівняно з контролем у 2–3 рази. На даному фонi захворювання шийки матки дiагностовано у 19 (21,6 %) обстежуваних основної групи у I триместрі, у II — у 35 (39,8 %), у III — у 39 (44,3 %) вагітних. Мікрофлора із нижніх статевих шляхів є потенційним фактором розвитку вихідної ниркової патології. Дисбаланс обміну макро-, мікроелементів знижує резистентність організму та імунну його відповідь до інфекцій і як складова метаболічних процесів та імунологічного гомеостазу сприяє розвитку захворювань піхви, шийки матки, сечовидільної системи (А. П. Авцын и соавт., 1991).Частота гестацiйного пiєлонефриту зростала вiд I до III триместру i становила у трьох групах 19 (21,6 %),23 (26,1 %),26 (29,5 %) випадків вiдповiдно.При цьому у жiнок групи Б-III пiєлонефрит виявлений у 9 (40,9 %), 14 (63,6 %), 17 (77,3 %) спостережень відповідно за триместрами , що узгоджується з даними літератури (М. М. Шехтман, 1999).

Патологiя кiлькостi навколоплiдних вод виявлена у 22 (25,0 %) обстежуваних у другому i в 35 (39,8 %) третьому триместрах. Iз них у другому триместрі багатоводдя виявлено у 14 (15,9 %), маловоддя — у 8 (9,1 %) вагітних, у третьому відповідно: багатоводдя — у 19 (21,6 %), маловоддя — у 16 (18,2 %) осіб. У жiнок групи Б-III багатоводдя було у 9 (40,9 %) випадках у другому, i в 11 (50,0 %) — у III триместрах. Полiгiдрамнiон є притаманним явищем при макросомiї плода, що регулюється збалансованим обмiном гормонiв ФПК та макро-, мiкроелементiв, метаболічними процесами, фукцією нирок плода.Передлежання плаценти та низька плацентацiя у другому триместрі гестацiї дiагностована у групі Б-І у 7 (8,0 %), Б-ІІ — у 7 (8,0 %) i Б-ІІІ — у 5 (5,7 %) спостереженнях вiдповiдно. Гiпертрофiя і гіперплазія плаценти у III триместрi була у 14 (15,9) спостереженнях трьох основних груп, при цьому у 8 (36,4 %) жiнок групи Б-III виявлені виражені ознаки кальцинатів, розширених венозних синусів.Плацентарна дисфункція зростала до III триместру і склала 44(66.7%) випадків. Iз них посилення матково-плацентарного кровотоку було у 13 (72,2 %), плодово-плацентарного — у 5 (27,8 %) вагітних. Хронiчна антенатальна гiпоксiя плода-макросома дiагностована у 27,3 % (18) обстежуваних. Iз них гiпоксiя легкого ступеня — у 14 (77,7 %) , середнього — у 3 (16,7 %), тяжкого — в 1 (5,6 %) вагітної. У жiнок групи Б-III гiпоксiя плода діагностована у 13 (59,1 %) випадках: 9(50.0%)-легкого;3(16.7%)-середнього;1(5,6%)-тяжкого ступеня.У жiнок з аліментарим ожирiнням (група Б-II) — у 5 (27,7 %) легкого ступеня.Антенатальна гiпоксiя є наслiдком складних метаболiчних порушень у ФПК в цiлому і залежать від збалансованого обмiну мікроелементів (МЕ), особливо участi марганцю у вiдновно-окисних процесах, що узгоджується з даними літератури (В. К. Чайка і співавт., 1998; Л. В. Скальний, 2000).Клінічний перебіг пологів ускладнився передчасним вилиттям навколоплiдних вод у 18 (20,5 %), слабкiстю пологової дiяльностi — у 24 (27,3 %), клiнiчно вузьким тазом — в 11 (12,5 %) вагітних. У родiль групи Б-III передчасне вилиття навколоплiдних вод було у 7 (31,8 %) пацієнток. На даному фонi слабкiсть пологової дiяльностi становила 50,0 % (11): первинна — у 3 (13,6 %) i вторинна — у 8 (36,4 %) осіб.Вмiсту макро-, мiкролелементiв та їх дисбалансу відводиться провідне місце в патогенетичних механізмах передчасного вилиття навколоплiдних вод,первинної слабкості пологової дiяльностi, акушерських кровотеч.Останні мали місце у 16 (18,2 %) роділь трьох основних груп. Iз них у групi Б-II - 7 (31,7%), Б-ІІІ — 9 (40,9 %) випадків.Розрив промежини 2-го ступеня спостерiгався в 1 (1,1 %), перелом ключицi — у 3 (3,4 %) випадках. Найбiльш високi показники iнтранатальної гiпоксiї були у дiтей обстежуваних груп Б-II — у 9 (40,9 %) i Б-III — у 3 (13,6 %) випадках вiдповiдно.Оцiнка стану плода 6 балiв за шкалою Апгар становила 12 (18,2 %) спостережень. Середня маса тіла дiтей у трьох основних групах — 4100100 г була у 44 (66,7 %), більше 4200 г — у 22 (33,3 %) випадках. У жiнок групи Б-I переважали плоди з масою тіла більше 4200 г (17 (77,3 %)) та зростом 55,50,5 см (18 (81,8 %)), тим часом як зріст 57 см i бiльше відмічено у 2 (9,1 %) новонароджених, що можна пояснити як генетично обумовлений факт на підставі генеологоанамнестичних даних. У жiнок групи Б-II (жiнки з ожирiнням) плоди з масою тіла 4100100 були у 19 (86,4 %) випадках при зрості 52,51,5 см — у 19 (86,4 %), а зріст 55 см i бiльше зафіксовано у 3 (13,6 %) плодів, що є, очевидно, наслiдком порушення лiпiдного обмiну в організмі матері, як преморбідного фону розвитку макросомії. У жiнок групи Б-III при середнiй масі тіла плода 4100100 г у 20 (90,9 %) випадках, зріст 52,51,5 см відмічено у 19 (86,4%) спостереженнях, а 55,50,5 см — у 3 (13,6 %). У жiнок групи Б-IІ i Б-ІII дiти переважно народжувались з масою тіла 4100100 г при зростi 52,51,5 см — у 39 (88,6 %), тим часом як у групi Б-I — при масі тіла більше 4200 г і зростi 55,50,5 см (17 (77,3 %). Отже, у групах Б-ІІ і Б- ІІІ) народжувалися діти-макросоми в цілому з однаковою масою тіла і зростом, що,можливо, пояснюється ембріональними порушеннями метаболiчних процесiв в наслідок уроджених дисмікроелементозів, як одного із ланцюгів патогенетичного кола розвитку макросомії.

Перебiг пiсляпологового перiоду ускладнився у 8 (9,1 %) спостереженнях субінволюцією матки,інфiльтрацiєю швiв - у 3 (3,4 %) жiнок груп Б-II i Б-III на фонi субфебрильної температури, загального нездужання.

Результати лабораторних досліджень обстежуваних.У всiх трьох групах мала мiсце тенденцiя до зниження показника гемоглобiну до 1055 г/л, еритроцитiв — до 3,10,16 Т/л, гематокритного числа — на 5 %. У 16 (72,7 %) жiнок групи Б-III було діагностовано анемiю I ступеня.

Вмiст фiбриногену зростав до III триместру i становив 4,44 г/л у термiнi пологiв,а у 9 (40,9 %) жiнок групи Б-III він перевищував верхню межу норми,що тiсно пов’язано з функцiєю печiнки, станом гепатоцитiв, рівнем IV плазмового (Са2+) фактора,його антагоністів і синергістів.Рiвень загального бiлка i бiлкових фракцiй кровi у 46 (69,7 %) жiнок основної групи був в межах фiзiологiчних показникiв, а у 20 (30,3 %) пацiєнток групи Б-III нижче норми на 21,5 %. У вмiсті загального протеїну простежувалася негативна динамiка з I по III триместри (на 15,53,5 %). Вміст холестерину мав тенденцію до збільшення у групах Б-ІІ, Б-ІІІ, але не виходив за верхню межу фізіологічної норми (6,5 ммоль/л).

Рівень глюкози у кровi матерів дорівнював 4,840,56 ммоль/л, у крові новонарожених — 4,90,55 ммоль/л. Випадкiв глюкозурiї не було зафiксовано.Показники вмісту iнсулiну в крові матері у III триместрі не виходили за межі фізіологічних показників: від 128,367,1 пмоль/л у групі А — до 136,126,8 пмоль/л у групі Б-ІІІ. Вмiст iнсулiну в кровi новонароджених групи А і груп Б-І, Б-ІІ був вірогідно нижчим, ніж у матерів відповідних груп (Р<0,001). Тимчасом рівень інсуліну в новонароджених контрольної i основної груп мав вірогідні відмінності (Р<0,001), збільшуючись від групи А до груп Б-І, Б-ІІ, Б-ІІІ, і становив 38,976,7; 63,155,21; 86,4+3,1; 13412,85 пмоль/л відповідно.Вміст інсуліну, який є цинкзалежним станом,у крові новонароджених може свідчити про підвищену функціональну активність базофільних інсулоцитів у плодів-макросомів на фоні зменшення вмісту цинку в крові матері в динаміці гестації (Вилиам М.Кэттайл,Рональд А.Арки,20001).

Концентрацiя гормонiв ФПК у сироватцi кровi жiнок контрольної групи не виходила за межi фiзiологiчних норм за термінами гестації. У І-му триместрі у жінок основної групи рівень естріолу і ПЛ був достовірно вищим (р<0.05) у порівнянні з контрольною групою при нормальних показниках прогестерону .У ІІ-му та ІІІ-му триместрах рівень естрогену та ПЛ різко збільшується,а прогестерону-зменшується. У 5 (22,7 %) вагітних групи Б-ІІІ спостерігалося пiдвищення рiвня ПЛ більше як на 20 %, естрiолу - більше як на 50 %. Дисбаланс вмісту гормонiв ФПК є компонентом метаболiчних процесiв на клітинному і тканинному рівнях органiзму матерi i плода.Подібні зміни можуть розцінюватись як ознаки дисфункції плаценти і служити діагностичним критерієм макросомії,що узгоджується з даними літератури (И. С. Сидорова, И. О. Макаров, 2000). Стероїдопродуктивна функцiя ФПК має прямий зв’язок із концентрацiєю Mn, Zn, Cu, Ca, активнiстю лактат-, піруватдегiдрогенази, вмістом інсуліну,активністю –SS-,-SH- груп.

Вмiст біогенних елементiв у суцiльнiй кровi вагiтних контрольної групи зменшується з термiну 5–9 тиж. до другого i третього триместрiв (Са2+ — на 5,7 % i 9,1 %; Fe2+ — на 11,7 % i 16,8 %; Zn2+— на 28,2 % i 28,9 % вiдповiдно ) (P<0,05). Найбiльш пiдлягав змiнам цинк. Вмiст цинку в суцiльнiй кровi вже в перiод плацентацiї зменшувався на 27,6 %, тим часом як Fe — на 8,5 %, мiдь — на 13,7 %, а Са — збільшувався до попереднього показника на 12,9 %.Концентрацiя токсичних металiв достовірно збільшувалась до другого і третього триместрів (свинець- на 4,9 % i 5,5 % відповідно) (р< 0.001). Концентрацiя кальцiю характеризувалася високою динамiчнiстю, що може бути пов’язано iз впливом кальцiю на скорочувальну функцiю мiометрiя. Високий рiвень кальцiю вiдмiчено у кровi матерi, кровi iз пупкового канатика, тканинах плаценти (P<0,05). При цьому показник кальцiю кровi iз пупкового канатика був на 30 % нижчим, нiж у кровi матерi, рiвень цинку — у 4 рази, марганцю — на 5,6 %, мiдi — на 4,8 %. Показники токсичних металів були нижчими (свинець — на 15 %) порiвняно з материнськими, що може пояснюватися концентрацiєю їх у тканинах плаценти. Виділення атомовітів і токсичних металів з сечею не виходило за межі фізіологічних показників. У II триместрі зменшувалось виділення з сечею цинку, заліза, марганцю, нікелю та кадмію (на 12,9 %; 6,7 %; 16,1 %; 2,1 %; 66,7 % відповідно). Показники міді і свинцю залишалися на попередньому рівні. У III триместрі концентрації цинку, заліза, марганцю та кадмію були на 12,9 %; 3,4 %; 12,9 %; 33,3 % відповідно меншими порівняно з I триместром. Тим часом збільшувалося виділення міді, нікелю і свинцю (на 16,0 %; 1,0 %; 6,0 % відповідно). Така динаміка вмісту МЕ у сечі обумовлена особливостями функціювання ФПК. Вмiст есенцiальних елементiв у тканинах плацент перевищував показники токсичних металів, що характеризувало метаболічні процеси у гестаційному ограні та, можливо, стимулюючу дію свинця на нього.

Вмiст МЕ в суцiльнiй кровi матерiв основної групи за триместрами вагiтностi коливався в межах 11 % залежно вiд розподiлу за клiнiчними групами. Між показниками контрольної групи А i групи Б-I вірогідних відмінностей не виявлено (P>0,05). У групi Б-ІІ iндивiдуальнi особливостi в II i III триместрах зводилися вiдповiдно до достовірного зменшення (порiвняно з даними групи Б-I) концентрацiй марганцю (нижче на 11,8 % i на 8,5 %), мiдi (нижче на 2,98 % i 14 %), цинку (нижче на 6,1 % i 6,9 %), пiдвищених концентрацiй свинцю (на 0,9 % i 1,9 %) (р< 0.05. Зі збільшенням термiну вагiтностi простежувалося вірогідне збільшення вмiсту токсичних металiв i зменшення есенцiальних (Р<0,05). Вивчення вмiсту макро-, мiкроелементiв у суцiльнiй кровi жiнок групи Б-III засвідчило наявнiсть пiдвищеного вмiсту свинцю порівняно з групою Б-I у II i III триместрах на 12,0 % i 10,2 % та зниженого марганцю — на 14,6 % i 11,5 %, цинку — на 8,1 % i 11,99 %, мiдi — на 6,97 % i 16,5 %, залiза — на 27,7 % i 31,2 %, кальцiю — на 2,7 % i 4,4 %.

У 30 (68,2 %) пацiєнток груп Б-II i Б-III простежувалась однотипнiсть динамiки змiн вмісту МЕ, що може свідчити про наявнiсть дисмікроелементозів.Показники рiвня марганцю, цинку, мiдi у них були зниженими порiвняно з даними групи Б-I,які в свою чергу перевищували данi контрольної групи, що може характеризувати особливостi обмiнних процесiв матерiв з генетично обумовленим фактором народження дiтей з великою масою тіла. На початку першого перiоду пологiв у кровi родiль зазначених груп досліджувані показники не мали вірогідних відмінностей. При слабкостi пологової дiяльностi вiдмiчали пiдвищення концентрацiї токсичних металів, при зниженiй — марганцю та цинку. Рiвень вiльного кальцiю не мав вірогідних відмінностей.

Мiж вмiстом есенцiальних i токсичних металів у кровi iз пупкового канатика та загальним станом новонародженого простежувалася певна залежнiсть, що може характеризувати метаболiчнi процеси в органiзмi дитини,як наслідок вроджених дисмікроелементозів (Л. М. Шафран, 1999). Так, при оцiнцi новонародженого за шкалою Апгар на 7–8 балiв у 75% жiнок концентрацiя свинцю перевищувала данi контрольної групи на 15,4 %, кальцiю — на 11,7 %. Простежувалась негативна динамiка рiвня марганцю (нижче на 31,4 %), цинку — на 21,4%, мiдi — на 15,2 %.

У сечi жінок групи Б-III порiвняно з даними групи Б-I збiльшувався вмiст цинку — на 21,0 %, залiза — на 13,1 %, мiдi — у 2,4 разу, марганцю — у 3,8 разу, нiкелю — у 1,6 разу.

У 19 (21,6 %) дiтей, що народилися з масою тіла більше 4000 г, у вiцi 12 мiс мав мiсце дисбаланс обмiну Mn2+, Zn2+ у волоссi дитини.

У пацієнток основної групи дисбаланс обмiну макро-, мiкроелементiв мав мiсце при порушеннi метаболiчних процесiв,що підтверджено вмістом - SH-,-SS- сполук, якi специфiчно зв’язують групи бiлкiв. Найбiльш вираженi змiни концентрацiї МЕ мали мiсце у кровi жiнок групи Б-III.

Вміст небілкових і білкових -SH- та –SS- груп у суцільній крові матерів групи Б-ІІІ та у крові з пупкового канатика вірогідно зростає порівняно з групою А у другому і третьому триместрах. Характерним було зменшення коефіцієнта SH/SS в обох фракціях (таблиця 1).

Таблиця 1

Вміст -SH-,-SS- груп у крові жінок групи Б-ІІІ та їх дітей та коефіціент SH/SS

Об’єкт визначення | Групи жінок | SH-групи (мкМ/л) | SS-групи (мкМ/л)

Не білкова | Білкова | Не білкова | Білкова

Кров матері

ІІ-й трим. | А | 4.70.3 | 523.18.7 | 34.51.1 | 129.71.8

Б-ІІІ | 6.20.3 | 601.17.1 | 41.31.7 | 152.61.4

Кров матері

ІІІ-й трим. | А | 6.10.3 | 546.810.3 | 40.62.1 | 139.61.2

Б-ІІІ | 8.80.4 | 624.58.9 | 44.62.1 | 175.83.3

Кров з пуп. Канатика | А | 9.11.3 | 507.624.3 | 45.82.1 | 18710.7

Б-ІІІ | 13.51.4 | 582.627.4 | 59.17.5 | 22321.4

Коефіцієнт SH/SS: | Небілкова фракція | Білкова фракція

Кров матері ІІ-й трим. | А | 0.270.04 | 4.320.13

Б-ІІІ | 0.170.007 | 2.960.3

Кров матері ІІІ-й трим. | А | 0.230.03 | 3.50.5

Б-ІІІ | 0.160.004 | 2.10.3

Кров

Пуп.кан. | А | 0.310.04 | 3.410.2

Б-ІІІ | 0.110.01 | 2.010.1

Таким чином, наростання вмісту небілкових тіолдисульфідних фракцій у суцільній крові матері може бути обумовлено вивільненням низькомолекулярних сполук із зв’язку з білками, посиленням їх синтезу та окислювальної модифікації.

Результати дослідження плацент. Результати дослiджень тканин плацент жiнок обстежуваних груп Б-II i Б-III показали знижений вмiст кальцiю, цинку, марганцю, мiдi порiвняно з показниками групи Б-I. Проте цi показники були вищими даних контрольної групи, що може свiдчити про регіонарні особливостi метаболiчних процесiв у тканинах плацент плодiв з великою масою тіла та органiзмi плода-макросома вцiлому i при макросомії. Вмiст есенцiальних елементiв (Zn2+, Mn2+) у тканинах плацент перевищував показники токсичних металів (Pb2+, Cd2+, Hg2+), що характеризує метаболічні процеси у гестацiйному органі.

Сильний прямий кореляційний зв’язок (r=0.8-0.7) існує між Са, Pb, Hg, Zn.Середній прямий кореляційний зв’язок (r=0.6-0.5) встановлений між Zn ,Pb, Mn; Cu і Fe.

Плаценти 22 (100 %) жiнок групи Б-І мікроскопiчно були повнокровнi з вираженими компенсаторно-пристосувальними процесами, гiперплазiєю судин, гiпертрофiєю аргірофiльних волокон, що притаманно при макросомії плода (А. Ф. Яковцова и соавт.,1995).У плацентах 22 (100 %) жiнок групи Б-ІІ виявлено вираженi ознаки вапнування, наявнiсть фiброзу строми великих i середнiх ворсин, великої кiлькостi ворсин без епiтелiю, вираженої гiперплазiї судин i синцитiю. Гiстохiмiчно визначено бiлокзв’язанi -SS-, -SH-групи.У 22 (100 %) плацентах жiнок групи Б-ІІІ виявлено повнокровнiсть тканин, вираженi дiлянки вапнування в периферичнiй ділянках, вираженi судиннi конгломерати, розширенi судини, велику кiлькiсть артерiовенозних анастомозiв. Гiстохiмiчна реакцiя у тканинах плацент засвідчила наявнiсть лiпiдозв’язаних -SS-, -SH-груп i рiзної iнтенсивностi метаболiчних процесів у гестаційному органі. У 10 (45,5 %) плацентах виявлено наявнiсть свинцю. Виявлення свинцю, -SS-, -SH- груп, високого кореляційного зв’язку між кальцієм і свинцем можуть з певною вірогідністю свідчити про ферментативний ефект на структуру та функції клітин плаценти. Простежується взаємозв’язок між станом організму матері, плода-макросома, новонародженого великої маси тіла і ступенем вираженості морфологічних змін у плаценті.

Результати запропонованих діагностично-профiлактичних заходiв.Проведений ретро-проспективний аналіз дозволили нам розробити та запропонувати шкалу оцінки ризику розвитку крупного плода на ранніх термінах вагітності за балами (таблиця 2).

Таблиця 2

Шкала оцiнки ризику розвитку великого плода на раннiх термiнах вагiтностi

Характеристика показників | Бали (max)

Рiст- понад 171 см | 3

Маса тіла на 25 % вище норми | 3

Ускладнений соматичний анамнез | 3

Генетично обумовлена схильнiсть | 3

Примітка:- високий ризик –12-9 балiв; середнiй ризик- 9-6 балiв; низький ризик- 6 i < балів.

Грунтуючись на патогенетичних механiзмах розвитку макросомії на фонi дисмiкроелементозiв,нами розроблено низку дiагностично-профiлактичних заходів: 1. Визначення ступеня ризику за діагностичною шкалою оцiнки ризику розвитку крупного плода на раннiх термiнах вагiтностi. 2. Виведення груп ризику ускладненого перебiгу вагiтностi. 3. В динамiцi спостереження визначення рiвня SH-, SS-груп, за показаннями вмiсту атомовітів і токсичних металiв в крові,сечі. 4. Визначення рiвня холестерину, глюкози, інсуліну. 5. Профiлактика захворювань пiдшлункової залози, печінки: призначення білоквмісної дiєтотерапiї, природних пектинів (пектинові таблетки по 4 таблетки 3 рази на добу до приймання їжі (3 г на добу) упродовж 20 днів 1 раз на триместр), гепатопротекторів (есенціале 1 кап. 3 рази на добу протягом 14 діб кожного другого місяця). 6. Стабілізація біоценозу кишечнику і піхви (йогурт канадський 1 кап. 2 рази на добу протягом 15 діб.

Запропонованi заходи, застосовані у 33 (50 %) жiнок груп ризику розвитку макросомії, дозволили за рахунок стабiлiзації метаболічних процесів, зниження рівня дисмікроелементозу в організмі матері й плода попередити розвиток ускладнень під час вагітності, пологів та у післяпологовий період (гестаційний пієлонефрит та анемія зменшились на 42,4 % і 24,3 %, гестоз і хронічна гіпоксія плода — у 1,7 і 2 рази, частота передчасного