ЛУГАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Р я б є н к о

Н е л л і Б о р и с і в н а

УДК 616.24-002.54/57-085.2/3

ОПТИМІЗАЦІЯ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ НЕКАЛЬКУЛЬОЗНИЙ ХОЛЕЦИСТИТ, ПОЄДНАНИЙ З ХРОНІЧНИМ НЕОБСТРУКТИВНИМ БРОНХІТОМ

14.01.02 - внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Луганськ – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

БУРМАК Юрій Григорович,

Луганський державний медичний університет,

завідуючий кафедрою сімейної медицини

та внутрішньої медицини ФПДО

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

ПУТІНЦЕВ Володимир Гнатович,

Луганський державний медичний університет,

завідуючий кафедрою внутрішньої медицини №2

доктор медичних наук, професор

РЕШЕТІЛОВ Юрій Іванович,

Запорізька медична академія після-дип-ломної освіти,

завідуючий кафедрою терапії та гастроентерології

Провідна установа: Національний медичний університет

ім. О.О. Богомольця, кафедра госпітальної терапії №2,

МОЗ України, м. Київ

Захист відбудеться “ 27 ” січня 2006 р. о 11.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 29.600.01 в Луганському державному медичному університеті (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Луганського державного медичного університету (91045, м. Луганськ, кв. _річчя Оборони Луганська, 1).

Автореферат розісланий “ 26 ” грудня 2005 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор В.І. Коломієць

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За останні роки все більше увагу привертають сполучені захворювання внутрішніх органів, які охоплюють дві або більш функціональні системи, та при яких може зустрічатися так званий синдром взаємного обтяження, пов’язаний з сумацією та навіть потенціюванням негативного впливу мікст-патології на організм хворого (Іванова Л.М., 1997, 2000; Путінцев В.Г., 2001). Відомо, що в Україні досить поширені хронічні захворювання гепатобіліарної системи, зокрема хронічний некалькульозний холецистит (ХНХ), причому встановлена тенденція як до збільшення загальної кількості хворих на ХНХ за останні 10-15 років, так і до ураження осіб молодого, найбільш працездатного віку (Голубчиков М.В., 2000; Бабак О.Я., 2002; Фадеєнко Г.Д. та співавт., 2005). При цьому в умовах великих промислових регіонів, зокрема Донбасі, більш ніж у 20-25% осіб, особливо чоловічої статі, ХНХ поєднується з хронічною патологією бронхолегеневої системи, найчастіше хронічним необструктивним бронхітом (ХНБ), що може негативно впливати на перебіг як ХНХ, так і ХНБ (Губергриц Н.Б., 2004; Білоконь Т.М., 2005). Можливість взаємного обтяження перебігу ХНХ та ХНБ встановлено також іншими авторами (Христич Т.М., 2001; Іванова Л.М., 2003; Путінцев В.Г., 2004). Тому можна вважати доцільним та корисним для клінічної практики розробку патогенетично обґрунтованих підходів до лікування та медичної реабілітації хворих на ХНХ, поєднаний з ХНБ.

При розробці раціональних підходів до оптимізації лікування хворих зі сполученою патологією гепатобіліарної та бронхолегеневої систем нашу увагу привернула можливість використання нових вітчизняних препаратів глутаргіну та екстракту артишоку, що виробляються фармацевтичною кампанією “Здо-ров’я” (Харків). Відомо, що глутаргін – має широкий спектр фармакологічної дії, зокрема гепатозахисну, антиоксидантну, детоксикуючу, імуномодулюючу, мемб-рано-ста-бі-лізуючу активність, покращує стан жовчновивідних шляхів, оскіль-ки володіє протизапальним і помірним жовчогінним ефектами (Бабак О.Я. та спів-авт., 2003, 2005; Фадеєнко Г.Д. та співавт., 2005). Встановлено, що глутаргін покращує процеси репаративної регенерації, понижує концентрацію “се-редніх молекул” у крові, стимулює енергетичний метаболізм (Фролов В.М., 2003; Решетілов Ю.І., 2004; Іванова Л.М., 2004).

Екстракт артишоку (ЕА) – це фітопрепарат, що сприяє покращенню стану жовчовивідних шляхів, має жовчогінну, антиоксидантну та сечогінну дію (Бабак О.Я. та спів-авт., 2005; Харченко Н.В., 2005). Виявлено взаємопотенціюючий ефект антиоксидантної та детоксикуючої дії при сумісному введенні хворим глутаргіну та ЕА (Фролов В.М., Харченко В.В., 2005), а також встановлено, що за клінічною ефективністю при патології гепатобіліарної системи ЕА вітчизняного виробництва не поступається закордонним аналогам, зокрема хофітолу (Харченко Н.В., 2000). Раніше вказана комбінація препаратів при лікуванні хворих на ХНХ, поєднаний з ХНБ, не використовувалася.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до основного плану науково-дослідних робіт Луганського державного медичного університету за темою: “Оптимізація лікування хворих на хронічний некалькульозний холецистит, поєднаний з хронічним необструктивним бронхітом” (№ держреєстрації 0103U006464).

Метою роботи було підвищення ефективності діагностики та лікування хворих на ХНХ, поєднаний з ХНБ, шляхом використання комбінації вітчизняних препаратів глутаргіну та екстракту артишоку.

Для досягнення вказаної мети були поставлені такі конкретні задачі:

1.

2.

3.

4.

Об’єкт дослідження – вплив комбінованого лікування глутаргіном і ЕА на клінічні і лабораторні (імунологічні і біохімічні) показники у хворих на ХНХ, поєднаний з ХНБ.

Предмет дослідження – клінічні показники, стан імунітету, перекисного окислення ліпідів і системи антиоксидантного захисту в обстежених хворих; оцінка ефективності комбінації глутаргіну і ЕА у лікуванні хворих на ХНХ, поєднаний з ХНБ.

Методи дослідження: клінічні, імунологічні, біохімічні, інструментальні (ультразвукове дослідження органів черевної порожнини), статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлені клініко-пато-ге-нетичні особливості ХНХ, поєднаного з ХНБ. Патогенетично обґрунтовано доцільність використання комбінації глутаргіну та ЕА при лікуванні хворих на ХНХ, поєднаний з ХНБ. Встановлено, що дана комбінація препаратів позитивно впливає на іму-нологічні і біохімічні показники у таких хворих, а саме обумовлює ліквідацію вторинного імунодефіциту та дисбалансу у системі інтерферону і сприяє відновленню метаболічного гомеостазу.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблений раціональний підхід до комплексної терапії хворих із ХНХ, поєднаним з ХНБ, з використанням комбінації глутаргіну та ЕА, що підвищує ефективність лікування (посвідчення на рацпропозицію №218). При використанні даної комбінації досягнуто прискорення розвитку клініко-біохімічної ремісії у хворих з даною патологією та вірогідне збільшення її тривалості.

Результати, які отримані в дисертації, використовуються у навчальному процесі на кафедрах внутрішніх хвороб у 5 медичних вузах України (Луганському, Донецькому державному медичному університеті, Запорізькій медичній академії післядипломної освіти, Інституті терапії ім. Л.Т. Малої АМН України (Харків), Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця (Київ). Матеріали дисертаційної роботи впроваджені до клінічної практики терапевтичних і гастроентерологічних відділень лікарень мм. Алчевська, Луганська, Донецька, Харкова, Кремінної.

Особистий внесок здобувача. Самостійно провела у повному обсязі клінічні та імунологічні дослідження за темою дисертації, а також вивчення ефективності запропонованого способу лікування хворих. Безпосередньо брала участь у біохімічному обстеженні пацієнтів, які були під наглядом. Здійснила ста-тистичну обробку отриманих результатів, сформулювала висновки та практичні рекомендації, провела впровадження результатів досліджень у клінічну практику.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації докладалися та обговорювалися на таких наукових конференціях і симпозіумах: “Досягнення та перспективи використання вітчизняного препарату Глутаргін у клініці внутрішніх хвороб” (Харків, 2005), “Вивчення ефективності циклоферону у клініці внутрішніх хвороб” (Запоріжжя, 2005) “Щорічні терапевтичні читання: алгоритми сучасної діагностики та лікування внутрішніх хвороб”, присвячені пам’яті академіка Л.Т. Малої (Харків, 2005 р.), засіданнях наукових асоціацій терапевтів, гастроентерологів та клінічних імунологів Луганської області (Луганськ, 2001-2004).

Публікації. Результати дисертації опубліковані у 12 статтях у фахових виданнях, затверджених ВАК України (усі одноосібні); у 2 тезах доповідей на науково-практичних конференціях та симпозіумах.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 152 сторінках машинопису, в тому числі основний текст на 129 сторінках і включає вступ, огляд літератури, 4 розділи власних досліджень, аналіз і уза-гальнення отриманих результатів, висновки та практичні рекомендації. Список використаних джерел включає 165 робіт кирилицею та 63 латиницею. Дисертація ілюстрована 25 таблицями, 3 рисунками та 3 клінічними спостереженнями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Під наглядом знаходилося 243 хворих віком від 19 до 58 років, з них 124 (51,0%) чоловіків та 119 (49,0%) жінок, які були розділені на три групи – основну, зіставлення та контрольну, що рандомізовані за віком, статтю, тривалістю захворювання, частотою та кількістю загострень як ХНХ, так і ХНБ. Основна група включала 90 осіб, з яких чоловіків - 46 осіб (51,1%), а жінок – 44 (48,9%). Група зі-ставлення складалася із 45 (52,3%) чоловіків та 41 (47,7%) жінку, усього 86 пацієнтів. В контрольну групу входило 67 пацієнтів (33 (49,3%) чоловіки та 34 (50,7%) жінки). У всіх обстежених пацієнтів за клініко-інструмен-таль-ними даними встановлено діа-гноз ХНХ та водночас виявлена наявність ХНБ. В якості супутньої патології зустрічався хронічний неспецифічний реактивний гепатит у 32 (35,5%) осіб з основної групи, у 29 (33,7%) із групи зіставлення та у 23 (34,3%) із контрольної групи; хронічний панкреатит відмічався у 10 (11,1%) осіб основної групи, у 9 (10,5%) – групи зіставлення та у 7 (10,4%) пацієнтів із контрольної групи. Хронічний гастрит та гастродуоденіт були в основній групі у 19 (21,1%), у групі зіс-тавлення – у 18 (20,9%), та у контрольній групі – у 14 (20,9%) хворих. Пацієнти були обстежені на наявність маркерів вірусних гепатитів (ВГ) В, С і Д методом імуноферментного аналізу (ІФА); при виявленні будь-яких маркерів ВГ вони виклю-чалися з подальшого дослідження. На момент початку проведення досліджень ХНХ та ХНБ були у фазі загострення.

Усім обстеженим в залежності від фази патологічного процесу у жовчному міхурі призначалося загальноприйняте лікування, яке включало спазмолітики, сорбенти, ферменти, вітаміни. При загостренні ХНБ пацієнти отримували лазолван, відхаркуючі збори лікарських рослин, інгаляції з муколітичними сумішами, при необхідності – ан-тибактеріальні препарати. Хворі із основної групи в комплексі лікування отримували додатково комбінацію глутаргіну і ЕА, групи зіставлення – глутаргін та хофітол. ЕА призначали по 0,2 г (2 капсули) усередину 3 рази в день за 15-20 хвилин до прийому їжі протягом 20-30 діб, а хофітол по 0,1 г (1 таблетці) усередину 3 рази на добу також за 15-20 хвилин до прийому їжі протягом 20-30 діб поспіль. Пацієнти із контрольної групи в якості гепатозахисних засобів отримували есенціале та сілібор по 0,04 г (1 таблетці) усередину 3 рази на день протягом 21 дня (глутаргін, хофітол або ЕА хворим цієї групи не призначався).

Лабораторне обстеження включало проведення загальних аналізів крові, харкотиння, сечі, дослідження крові на цукор, калу на яйця глистів. Для вивчення функціонального стану печінки досліджували активність аланінамінотрансферази (АлАТ), аспартатамінотрансферази (АсАТ), лужної фосфатази (ЛФ), ?-глутамілтранспептидази (ГГТП), лактатдегідрогенази (ЛДГ) у крові, тимолову пробу, рівень холестерину, загального і прямого білірубіну, загального білка в крові, протеїнограму. Інструментальне дослідження включало ультразвукове дослідження органів черевної порожнини на апараті “Aloka SSD_” (Японія). Проводили рентгендослідження органів грудної клітки. Вивчали функцію зовнішнього дихання, здійснювали цитологічне до-с-лід-ження харкотиння.

Крім того, додатково вивчалися такі біохімічні показники, як концентрація “середніх молекул” (СМ) у сироватці крові за В.В. Ніколайчиком та співавт. (1991), вміст продуктів ПОЛ – малонового диальдегіду (МДА) та дієнових кон’югат (ДК) спектрофотометрично, а також показника перекисного гемолізу еритроцитів (ПГЕ). Вивчали активність ферментів системи АОЗ – каталази (КТ) і супероксиддисмутази (СОД) та обчислювали інтегральний коефіцієнт Ф як співвідношення антиоксидантних та прооксидантних властивостей крові (С. Чеварі та співавт., 1991).

Імунологічне дослідження полягало у вивченні показників клітинної та гуморальної ланок імунітету, фагоцитарної активності моноцитів, рівня сироваткового інтерферону та ?- і ?-інтерферону у периферичній крові. Вивчали за-гальну кількість Т (CD3+)-, В (CD22+)-лімфоцитів, субпопуляцій Т-хелпе-рів/ін-дукторів (CD4+) і Т-супре-со-рів/кілерів (CD8+) у цитотоксичному тесті з моно-кло-нальними антитілами (МКАТ). У роботі використовувалися комерційні МКАТ класів CD3+, CD4+, CD8+ і CD22+ фірми Ortho Diagnostic Systems Inc (USA). Функціональну активність Т-клітин оцінювали за допомогою реакції бласт--трансформації лімфоцитів (РБТЛ) з використанням мікрометоду. Концентрацію циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) вивчали методом преципітації в розчині поліетиленгліколю (ПЕГ) з молекулярною масою 6000 дальтон; молекулярний склад ЦІК – шляхом диференційованої преципітації в 2%, 3,5% і 6% розчинах ПЕГ (Фролов В.М. и соавт., 1990). Фагоцитарну активність моноцитів (ФАМ) досліджували чашечковим методом (В.М. Фролов та співавт., 1989). При цьому вивчали фагоцитарне число (ФЧ), фагоцитарний індекс (ФІ), індекс атракції (ІА) та індекс перетравлення (ІП). В якості об’єкту фагоцитозу використовували живу добову культуру Staph. aureus (штам 505). При оцінці характеру та напрямків зсувів імунологічних показників використовували метод “імунологічного компасу”. Інтерфероновий статус вивчали за до-по-могою ІФА. При цьому визначення титрів сироваткового інтер-фе-ро-ну (СІФ) до-слі-джу-вали мікро-ме-то--дом (І.В. Дзюблик та співавт., 2001), ак-тив-ність СІФ наводили в між-народних одиницях на 1 мл (МО/мл). Дослідження цитокінів проводили на імуноферментному аналізаторі PR 2100 фірми “Sanofi Diagnostics Pasteur” (Франція). Концентрацію ?- і ?-ІФН вивчали за допомогою серти-фікованих в Україні тест-систем виробництва НПО “Диа-гностические системы” (РФ – Нижний Новгород).

Статистичну обробку одержаних результатів досліджень здійснювали на базі обчислювального центру Східно-Українського національного універ-ситету ім. В.Даля на персональному комп’ютері Intel Pentium III 800 за допомо-гою багатофакторного дисперсійного аналізу з використанням пакетів ліцензійних програм Microsoft Office 97, Microsoft Excel Stadia 6.1/prof та Statistica.

Отримані результати та їхнє обговорення. Проведене обстеження дозволило встановити, що клінічна картина ХНХ у хворих з наявністю ХНБ характеризувалася частими загостреннями запального процесу у жовчному міхурі (3-5 раз на рік та частіше), які були типові за симптоматикою (гіркота у роті, тяжкість у правому підребер’ї, позитивні симптоми Кера, Мерфі і Ортнера, обкладення язика брудним сірим або жовтим нальотом та інш.). Збільшення печінки, переважно у межах 2-2,5 см від реберного краю відмічалося у хворих з наявністю супутнього ХНРГ. Загальна слабкість та нездужання були у всіх обстежених, зниження апетиту в основній групі відмічалося у 86 (95,6%), у групі зіставлення – у 82 (95,3%), а у контрольній групі – у 63 (94,0%) осіб; підвищена стомлюваність була присутня у 85 (94,4%) хворих основної групи, у 83 (96,5%) – групи зіставлення та у 62 (92,5%) – контрольної групи; головний біль турбував 61 (67,8%) обстежених основної групи, 57 (66,3%) – групи зіставлення та 44 (65,7%) – контрольної групи. Нудота та блювання відмічалися в основній групі у 76 (84,4%) та у 39 (43,3%) випадків, у групі зіставлення – у 73 (84,9%) та у 36 (41,2%), а у контрольній групі у 56 (83,6%) та у 28 (41,8%) відповідно. В основній групі хворих гіркота у роті була присутня у 80 (88,9%) осіб, у групі зіставлення – у 77 (89,5%) та у контрольній групі – у 60 (89,6%); а обкладеність язика білим або брудним сірим нальотом у 79 (87,8%), 76 (88,4%) та 58 (86.6%) хворих відповідно. 67 (74,4%) пацієнтів із основної групи відмічали тяжкість в епігастрії, 73 (81,1%) – у правому підребер’ї, у групі зіставлення таких осіб було 63 (73,3%) та 69 (80,2%), а у контрольній групі – 49 (73,1%) та 54 (80,6%) відповідно. Біль іррадіював у праве плече і праву лопатку у 50 (55,6%) хворих основної групи, у 45 (52,3%) – групи зіставлення та у 34 (50,7%) – контрольної групи. Позитивні симптоми Кера, Ортнера та Мерфі відмічалися в основній групі у 81 (90,0%), 83 (92,2%) та 82 (91,1%) випадках, у групі зіставлення – у 78 (90,7%), 80 (93,0%) та 81 (94,2%), у контрольній групі – у 60 (89,6%), 62 (92,5%) та 61 (91,0%) випадках відповідно. У частини обстежених відмічалося порушення акту дефекації, а саме чергування проносів і закрепів або послаблення стільця в основній групі були присутні у 43 (47,8%) та 25 (27,8%) випадках відповідно, у групі зіставлення – 41 (47,7%) та у 24 (27,9%), а у контрольній групі – у 31 (46,3% та у 19 (28,4%) відповідно. При загостренні ХНБ в обстежених хворих усіх трьох груп відмічався кашель; сухі хрипи простежувалися у 85 (94,4%) осіб із основної групи, у 81 (94,2%) – із групи зіставлення та у 62 (92,5%) – із контрольної групи; підвищення температури тіла – у 87 (96,7%), 83 (96,5%) та 63 (94,0%) пацієнтів відповідно. У 100% випадків під час загострення ХНХ реєструвалися зміни з боку жовчного міхура, які проявлялися потовщенням стінки жовчного міхура та деформацією. У хворих на ХНХ, поєднаний з ХНБ, із наявністю супутнього ХНРГ при проведенні УЗД мали місце зміни з боку печінки, які проявлялися збільшенням її розмірів, при наявності супутнього хронічного панкреатиту була підвищена гідрофільність підшлункової залози, вона мала нечіткість контурів.

При дослідженні так званих печінкових проб у періоді загострення ХНХ, поєднаного з ХНБ, було встановлено збіль-шення концентрації білірубіну у сироватці крові, в ос-но-вному за рахунок зростання рівня пов’язаного (прямого) білірубіну (в основній групі до 11,40,2 мкмоль/л, у групі зіставлення – до 25,70,7 мкмоль/л та у контрольній групі – до 25,4 мкмоль/л при нормі 3,1±0,1 мкмоль/л; Р<0,01) (табл. 1).

Таблиця 1

Біохімічні показники в хворих ХНХ, поєднаний з ХНБ, до лікування

Біохімічні

показники | Норма | Групи хворих | Р | основна

(n = 90)зіставлення

(n = 86)контрольна

(n = 67) | Білірубін (мкмоль/л):

- загальний

- пов’язаний

- вільний |

16,2±0,4

3,1±0,1

13,1±0,3 |

25,9±0,5

11,4±0,2

14,5±0,3 |

25,7±0,7

11,2±0,4

14,1±0,5 |

25,40,6

10,90,3

13,80,4 |

<0,05

<0,01

>0,05 | АлАТ, ммоль/л·год | 0,43±0,03 | 1,27±0,03 | 1,25±0,05 | 1,240,04 | <0,05 | АсАТ, ммоль/л·год | 0,3±0,02 | 1,2±0,02 | 1,17±0,06 | 1,150,03 | <0,01 | АсАТ/АлАТ | 0,51±0,01 | 0,94±0,02 | 0,94±0,02 | 0,930,03 | <0,05 | Тимолова проба, од. | 4,2±0,2 | 7,20,2 | 6,8±0,2 | 6,50,3 | <0,01 | ГГТП, мкмоль/ л·год | 1286±34 | 3645±39 | 3528±41 | 349541 | <0,01 | ЛФ, ммоль/л·год | 2,850,15 | 5,35±0,2 | 5,28±0,18 | 5,230,15 | <0,05 | Холестерин, нмоль/л | 3,72±0,22 | 6,87±0,12 | 6,78±0,15 | 6,650,13 | <0,05 | ?-ліпопротеїди, г/л | 3,2±0,08 | 6,2±0,08 | 5,95±0,09 | 5,830,08 | <0,05 | ЛДГ, ммоль/л·год | 2,08±0,12 | 2,35±0,1 | 2,28±0,11 | 2,240,11 | >0,05 | ЛДГ1+2, % | 78,7±1,8 | 69,5±2,8 | 69,2±3,1 | 68,72,2 | >0,05 | ЛДГ3, % | 15,2±0,9 | 13,8±0,6 | 14,1±0,8 | 14,30,7 | >0,05 | ЛДГ4+5, % | 6,1±0,2 | 16,7±0,2 | 16,5±0,3 | 16,250,3 | <0,01 | Загальний білок, г/л | 66,3±2,3 | 62,6±1,8 | 62,4±2,1 | 61,91,7 | >0,05 | Альбумін, % | 52,3±1,6 | 45,1±1,3 | 45,6±1,2 | 46,11,2 | >0,05 | А/Г | 1,1±0,02 | 0,82±0,02 | 0,850,02 | 0,890,02 | <0,05

Примітка: у таблицях 1 та 2 Р обчислено між нормою та показниками у групах.

Поряд з цим, підвищувалася активність амінотрансфераз (АлАТ та АсАТ). АлАТ в основній групі підвищувалася до 1,270,03 ммоль/л·год, у групі зіставлення – до 1,250,05 ммоль/л·год, а у контрольній групі – до 1,240,04 ммоль/л·год; активність АсАТ – до 1,20,02 ммоль/л·год, 1,170,06 ммоль/л·год та до 1,150,03 ммоль/л·год відповідно, при цьому індекс де Рітіса склав в основній групі та у групі зіставлення 0,940,02, а в контрольній групі 0,930,03.

Аналогічна тенденція мала місце і стосовно активності екскреторних ферментів. Показник тимолової проби у всіх обстежених помірно перевищував норму, складаючи в основній групі 7,20,2 од., у групі зіставлення – 6,80,2 од. та у контрольній групі – 6,5±0,3 од. При цьому показник ЛФ у пацієнтів із загостренням ХНХ на фоні ХНБ зростав у середньому в 1,9 рази (дорівнюючи в основній групі 5,35±0,2 ммоль/л·год, у групі зіставлення – 5,28,018 ммоль/л·год, у контрольній групі – 5,230,15 ммоль/л·год. Показник ГГТП в основній групі обстежених хворих становив 364539 мкмоль/л·год, у групі зіставлення – 352841 мкмоль/л·год, а у кон-трольній групі – 349541 мкмоль/л·год. Встановлено, що у пере-важної кількості пацієнтів з ХНХ, поєднаним з ХНБ, у фазі загострення мало міс-це під-вищення загальної активності ЛДГ, яке поєднувалося зі змінами її ізо-фермент-ного спектру, що відбувалося, як правило, за рахунок зниження концентрації “аероб-них” фракцій – ЛДГ1+2 при зростанні “ана-е-роб-них” – ЛДГ4+5, тобто так званих “печінкових фракцій”. При дослідженні протеї-нограми встановлено деяке зменшення вказаних показників (табл. 1).

У хворих основної групи концентрація СМ у сироватці крові до початку лікування дорівнювала 2,52±0,03 г/л, у пацієнтів групи зіставлення – 2,51±0,03 г/л, у контрольній групі – 2,49±0,04 г/л (норма 0,52±0,02 г/л). До початку лікування рівень МДА був в основній групі 10,30,4 мкмоль/л, у групі зіставлення – 10,10,4 мкмоль/л, у контрольній групі – 10,00,2 мкмоль/л. Концентрація ДК була підвищена і становила в основній групі 25,9±0,35 мкмоль/л, у групі зіставлення – 25,70,35 мкмоль/л, у контрольній групі – 25,60,4 мкмоль/л. Показник ПГЕ становив в основній групі 6,30,2%, у групі зіставлення – 6,20,2%, у контрольній групі – 6,10,2%. У всіх групах обстежених активність КТ до початку лікування була знижена, становивши при цьому в основній групі 2478,5 МО мг/Hb, у групі зіставлення – 2489 МО мг/Hb, у контрольній групі – 24610 МО мг/Hb. Активність СОД до початку лікування становила в основній групі - 18,30,6 МО мг/Hb, у групі зіставлення – 18,20,6 МО мг/Hb та у контрольній групі – 18,40,7 МО мг/Hb. Індекс Ф до початку лікування у хворих усіх груп був пониженим і становив в основній групі 43912, у групі зіставлення – 44712 та у контрольній групі – 45323.

До початку лікування кількість лімфоцитів з фенотипом CD3+ була знижена в основній групі до 49,2±1,9% (тобто у 1,53 рази нижче за норму) у групі зіставлення – до 50,1±2,2% та у контрольній – до 49,8±2,1% (у 1,52 рази) відповідно. В абсолютному обчисленні кількість CD3+-клітин була у середньому у 1,6 рази нижче за норму у всіх групах хворих. Кількість В_лімфоцитів поряд з цим дещо зростала у відсот-ко-во-му відношенні (у середньому до 20,3±0,7% при нормі 17,7±0,8%), але була зни-же-ною в абсолютному, бо мала місце загальна Т_лім-фо-пенія. Індекс CD4/CD8 знижувався у хворих основної групи у середньому до 1,56±0,02 при нормі 2,00±0,06; у обстежених групи зіставлення – до 1,54±0,02 та контрольній групі – до 1,57±0,03). Число клітин з фенотипом CD4+ у більшості хворих основної групи знаходилося у межах 29,9±1,0% (при нормі 50,3±1,5%) у відносному вирахуванні та 0,51±0,03 Г/л (норма – 0,91±0,03 Г/л) у абсолютному; у хворих групи зіставлення відповідно 30,2±1,1% та 0,51±0,02 Г/л. Аналогічна динаміка відмічена і у хворих контрольної групи. Кількість CD8+-клітин у всіх обстежених була нижче за норму в середньому в 1,3 рази і складала у хворих основної групи у відносному обчисленні 19,1±0,6% (при нормі 25,1±1,8%); у групі зіставлення – 19,6±0,7%, а в контрольній групі – 19,4±0,5%. Сумарно загальний рівень ЦІК в сироватці крові був підвищений в основній групі в 1,76 рази, в групі зіставлення – в 1,73 рази, а в контрольній групі хворих – в 1,69 рази відносно норми (норма 1,88±0,06 г/л). Вміст середньомолекулярної фракції (11S-19S) був вище нормальних значень в основній групі в 1,5 рази, тоді як в групі зіставлення та в контрольній групі – в 1,4 рази. Концентрація дрібномолекулярних (<11S) ЦІК в обстежених хворих основної групи до початку лікування була підвищена в 1,4 рази, в пацієнтів групи зіставлення – в 1,39 рази, а у обстежених, що склали контрольну групу – в 1,45 рази. У той же час відносна кількість великомолекулярних ІК зменшувалася в основній групі в 1,94 рази, в групі зіставлення – в 1,91 рази та в контрольній групі – 1,97 рази. У хворих на ХНХ, поєднаний із ХНБ, до початку лікування відмічалося суттєве зниження деяких показників, що характеризують стан макрофагальної фагоцитуючої системи (МФС), а саме ФІ – в середньому в 2 рази в основній групі, та в 1,9 в групі зіставлення і в контрольній групі; ФЧ – в 2,1 рази в основній групі, в 1,9 рази в групі зіставлення та в 1,87 рази у контрольній групі. Показник ІА був помірно знижений – в середньому в 1,3 рази в основній групі, в групі зіставлення – в 1,2 рази та в контрольній групі – в 1,25 рази. Більш суттєві зсуви відмічені відносно ІП, який в основній групі був знижений в 1,8 рази, в групах зіставлення та контрольній – в 1,7 рази. Дані проведеного методом ІФА додаткового імунологічного обстеження свідчать, що у хворих усіх трьох груп до початку лікування спостерігався певний дисбаланс в системі інтерфероногенезу. Так, рівень СІФ у хворих усіх трьох груп у середньому був вищий щодо показника норми в 1,8 рази (норма 2,85±МЕ/мл). У хворих основної, зіставлення та контрольної груп рівень -ІФН у крові був у середньому в 2,05 рази нижче норми (норма 320±10,43 МО/мл; Р<0,01), у той час як рівень -ІФН був у середньому в 1,95 рази нижче норми (норма 48,0±3,08 МО/мл; Р<0,01).

Повторне обстеження після завершення курсу лікування дозволило встановити, що в основній групі хворих в більшості випадків – у 83 хворих (92,2 %) досягнута стійка клінічна ремісія, у 7 (7,8 %) – значне покращення стану здоров’я, у групі зіставлення – відповідно у 79 (91,9%) та 7 (8,1%). У контрольній групі тільки у 41 особи (61,2%) досягнута стійка клінічна ремісія, а у 26 (38,8%) – покращення самопочуття.

При аналізі тривалості збереження клінічних симптомів загострення ХНХ, поєднаного із ХНБ, встановлено, що в основній та у групі зіставлення ліквідація клінічних проявів захворювання відбувалася набагато швидше, ніж у пацієнтів із контрольної групи. Так, загальна слабкість у контрольній групі зберігалася в 1,7 рази довше, тобто 24,82,3 доби, тоді як у основній групі тільки 14,82,3 доби, а у групі зіставлення – 15,12,2 доби; сухість та гіркота у роті у пацієнтів із основної групи була присутня у середньому протягом 6,10,9 діб, із групи зіс-тавлення – 6,30,8 діб, а із контрольної групи – 12,40,8 діб, тобто у 2 рази довше; обкладеність язика нальотом у основній групі зберігалася 17,81,5 діб, у групі зіставлення – 18,11,4 діб, а у контрольній групі – 26,31,6 діб, тобто у середньому в 1,5 рази довше. У хворих основної групи відчуття тяжкості в епігастрії відмічалося протягом 5,20,8 діб, а у правому підребер’ї – 5,20,7 діб, у паці-єнтів із групи зіставлення – 5,40,8 діб та 5,50,8 діб відповідно, а у контроль-ній групі в 1,8 рази довше, становивши при цьому 9,60,9 діб та 9,90,9 діб від-пові-дно. Обстежені основної групи відмічали іррадіацію болю у праву лопатку та плече у середньому протягом 4,50,5 діб, групи зіставлення – 4,70,4 діб, а контрольної групи – 9,20,5 діб. Симптом Кера в осно-вній групі пацієнтів був позитивним 4,30,2 діб, у групі зіставлення – 4,40,2 діб та у контрольній групі – 8,90,3 діб; порушення стільця спостерігалося протягом 5,80,3 діб в основній групі, 5,90,2 діб – у групі зіставлення та 10,10,3 діб – у контрольній групі.

Встановлено позитивний вплив комбінації ЕА та глутаргіну на біохімічні показники, які характеризують функціональний стан печінки, тобто на момент завершення лікування у хворих основної групи та групи зіставлення вивченні біохімічні показники наближалися до норми. У контрольній групі пацієнтів теж відмічена позитивна динаміка з боку вивчених біохімічних показників, однак менше виражена, ніж у обстежених із основної групи та групи зіставлення (табл. 2).

Таблиця 2

Біохімічні показники у хворих ХНХ, поєднаний з ХНБ,

після завершення лікування

Біохімічні

показники | Норма | Групи хворих | Р

основна

(n = 90) | зіставлення

(n = 86) | контрольна

(n = 67)

Білірубін (мкмоль/л):

- загальний

- пов’язаний

- вільний |

16,2±0,4

3,1±0,1

13,1±0,3 |

16,1±0,5

2,9±0,2

12,5±0,3 |

16,3±0,7

2,8±0,4

12,7±0,5 |

19,80,6

8,50,3

13,60,4 |

<0,05

<0,01

>0,05

АлАТ, ммоль/л·год | 0,43±0,03 | 0,46±0,03 | 0,48±0,05 | 0,950,04 | <0,05

АсАТ, ммоль/л·год | 0,3±0,02 | 0,32±0,02 | 0,35±0,06 | 0,870,03 | <0,01

АсАТ/АлАТ | 0,7±0,01 | 0,7±0,02 | 0,73±0,02 | 0,920,03 | <0,05

Тимолова проба, од. | 4,2±0,2 | 4,80,2 | 4,9±0,2 | 6,30,3 | <0,01

ГГТП, мкмоль/л·год | 1286±34 | 1385±39 | 1378±41 | 256841 | <0,01

ЛФ, ммоль/л·год | 2,850,15 | 2,79±0,2 | 2,83±0,18 | 3,950,15 | <0,05

Холестерин, нмоль/л | 3,72±0,22 | 3,75±0,12 | 3,77±0,15 | 4,950,13 | <0,05

?-ліпопротеїди, г/л | 3,2±0,08 | 3,25±0,08 | 3,27±0,09 | 4,150,08 | <0,05

ЛДГ, ммоль/л·год | 2,08±0,12 | 2,11±0,1 | 2,13±0,11 | 2,220,11 | >0,05

ЛДГ1+2, % | 78,7±1,8 | 78,5±2,8 | 78,2±3,1 | 69,82,2 | >0,05

ЛДГ3, % | 15,2±0,9 | 14,8±0,6 | 14,7±0,8 | 14,20,7 | >0,05

ЛДГ4+5, % | 6,1±0,2 | 6,2±0,2 | 6,4±0,3 | 12,50,3 | <0,01

Загальний білок, г/л | 66,3±2,3 | 65,9±1,8 | 65,8±2,1 | 63,71,7 | >0,05

Альбумін, % | 52,3±1,6 | 51,9±1,3 | 51,6±1,2 | 47,51,2 | >0,05

А/Г | 1,1±0,02 | 1,12±0,02 | 1,10,02 | 0,910,02 | <0,05

Так, після завершення лікування в основній групі рівень загального білірубіну знизився до 16,10,5 мкмоль/л, у групі зіставлення – до 16,30,7 мкмоль/л, а у контрольній групі – до 19,80,6 мкмоль/л (Р0,05), а рівень пов’язаного (прямого) білірубіну в ос-новній групі 3,40,2 мкмоль/л, у групі зіставлення – до 3,20,5 мк-моль/л, а у контрольній групі – до 6,4±0,02 мкмоль/л. Знизилася також активність АлАТ та АсАТ, становивши в основній групі 0,460,03 ммоль/л·год (Р0,05) та 0,320,02 ммоль/л·год (Р0,01), у групі зіставлення – 0,480,05 ммоль/л·год та 0,320,02 ммоль/л·год відповідно. У контрольній групі ці показники у частини хворих залишалися на помірно підвищеному рівні, а саме АлАТ 0,950,04 ммоль/л·год, а АсАТ – 0,870,03 ммоль/л·год. У пацієнтів основної та групи зіставлення після проведеного лікування знизився рівень ЛДГ до 2,110,1 ммоль/л·год та 2,130,11 ммоль/л·год, що практично відповідало нормі, а у контрольній групі цей показник був вищим, становивши при цьому 2,220,11 ммоль/л·год.

Після завершення лікування в основній групі пацієнтів та у групі зіставлення відмічалася ліквідація синдрому ендогенної “метаболічної” інто-кси-кації, про що свідчило пониження рівня СМ у сироватці крові до 0,530,02 г/л та до 0,540,02 г/л відповідно. У контрольній групі рівень СМ знизився до 1,260,03 г/л, однак був в 2,4 рази вищий за норми. Після завершення лікування в основ-ній групі хворих та у групі зіставлення відмічена практично повна нормалізація показників ліпопероксидації ліпідів. Так, рівень МДА у цих групах знизився відповідно з вихідним у середньому в 3 рази (що відповідало нормі) і становив в основній групі 3,40,25 мкмоль/л та у групі зіставлення – 3,450,25 мкмоль/л. Концентрація ДК в основній групі хворих знизилася до 9,70,2 мкмоль/л, а у групі зіставлення – до 9,60,2 мкмоль/л, тобто у середньому в 2,7 рази у порівнянні з вихідним підвищеним рівнем. Показник ПГЕ на момент завершення лікування в основній групі становив 3,20,1%, а у групі зіставлення – 3,30,1%, що також практично відповідало нормі. Щодо показників у пацієнтів контрольної групи, то у них також відмічалася позитивна динаміка з боку вивчених біохімічних показників, однак, вони значно відрізнялися не лише від норми, але і від аналогічних показників в основній та у групі зіставлення. Так, концентрація МДА становила на момент завершення лікування у пацієнтів контрольної групи 5,50,2 мкмоль/л, що перевищувало норму в 1,6 рази, рівень ДК понизився до 17,40,3 мкмоль/л, тобто був вищим за норму в 1,8 рази. Щодо показника ПГЕ, то він становив у цій групі на момент завершення лікування 5,20,2, тобто в 1,7 рази вище норми.

Після завершення лікування в основній групі та у групі зіставлення активність КТ підвищилася практично до норми, становивши при цьому 3547,6 МО мг/Hb та 3527,4 МО мг/Hb відповідно (норма 35615 МО мг/Hb). У контро-льній групі активність КТ підвищилася менш значно у порівнянні з вихідним зна-ченням і становила 2759 МО мг/Hb (нижче норми в 1,3 рази). Концен-трація СОД після завершення лікування в основній групі складала 27,80,5 МО мг/Hb, у групі зіставлення – 27,70,5 МО мг/Hb, тобто практично відповідала нормі (норма 28,41,2 МО мг/Hb). Позитивна динаміка рівня СОД відмічена і у контрольній групі хворих, однак даний показник все ж таки відрізнявся від норми і становив 20,50,8 МО мг/Hb (нижче норми в 1,4 рази). Індекс Ф після завершення лікування в основній та у групі зіставлення дорівнював 292612 та 287112 відповідно, в той же час як у контрольній групі цей показник становив 102523 (норма 297436).

Після завершення запропонованого лікування з використанням глутаргіну у комбінації з ЕА в основній групі та хофітолом у групі зіставлення відмі-ча-лася чітко виражена позитивна динаміка показників клітинного імунітету, що про-являлося зниженням вираження Т-лімфопенії, тенденцією до ліквідації дис-ба-лансу основних регуляторних субпопуляцій Т-клітин та відновленням іму-но-регуляторного індексу CD4/CD8 у більшості випадків. У контрольній групі хворих, незважаючи на деяку позитивну динаміку, показники стану клі-тинного імунітету залишалися вірогідно нижче норми. Дійсно, якщо в основ-ній групі кількість загальної популяції Т-лімфоцитів після завершення лікування у середньому складала 73,5±1,7% в абсолютному обчисленні та 1,32±0,07109/л у відносному, а у хворих групи зіставлення 73,8±1,9% та 1,33±0,04 відповідно, то у пацієнтів контрольної групи, рівень CD3+-клітин складав 62,1±2,2% (при нормі 75,5±1,8%), тобто був зниженим у 1,2 рази. Аналогічна динаміка відмічалася і стосовно Т-клітин з фенотипом CD4+. При цьому, якщо в контрольній групі даний показник на момент завершення лікування складав у середньому лише 40,4±1,5%, то в основній групі – 48,9±1,2% та 48,5±1,3% в групі зіставлення. Щодо значення показника CD8+ в абсолютному обчисленні, то в основній групі рівень лімфоцитів з вказаним фенотипом складав в середньому 24,6±0,6% (при показнику у групі зіставлення 24,5±0,7%), а в контрольній групі цей показник був нижче норми у 1,2 і складав 21,6±0,5%. Більш значна позитивна динаміка з боку Т-клітинних показників імунітету у хворих основної групи супроводжувалася чіткою тенденцією імунорегуляторного індек-су CD4/CD8 до нормалізації у основній групі та групі зіставлення. Імунорегуляторний індекс Th/Ts в основній групі на кінець лікування із застосуванням комбінації глутаргіну та ЕА складав 1,98±0,02, в групі зіставлення – 1,97, а у хворих контрольної групи 1,77±0,03 при нормі 2,00±0,06. Поряд з цим, у більшості пацієнтів основної групи та групи зіставлення мало місце зростання функ-ціональних спроможностей Т-лім-фо-ци-тів, що полягало у вірогідному збільшенні показника стимульованої РБТЛ ФГА, а у хворих контрольної групи цей показник залишався вірогідно нижче норми. Після завершення курсу лікування за допомогою глутаргіну та ЕА у основній групі та глутаргіну і хофітолу у групі зіставлення в обстежених хворих обох груп відмічена чітко виражена позитивна динаміка вивчених показників, а саме зниження загальної концентрації ЦІК та вміст окремих фракцій (середньо- та великомолекулярних) до верхньої межі норми. В контрольній групі хворих, що отримували лише загальноприйняте лікування, позитивна динаміка ЦІК та їхнього молекулярного складу була суттєво менш виражена, а саме зберігалося вірогідне підвищення загальної концентрації ЦІК в середньому в 1,5 рази відносно норми, вміст середньомолекулярної фракції був в 1,23 рази вище норми, а вміст дрібномолекулярної – в 1,2 рази вище нормальних значень. Повторне вивчення імунологічних показників після завершення основного курсу лікування в умовах спеціалізованого стаціонару, дозволило встановити, що включення комбінації глутаргіну та ЕА в основній групі та глутаргіну і хофітолу у групі зіставлення додатково до загальноприйнятого лікування сприяє практично повній нормалізації показників ФАМ, тоді як у контрольній групі хворих, що отримувала лише загальноприйняту терапію, зберігалися вірогідні зміни вивчених показників як відносно норми, так