ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ім. акад. М.Д. Стражеска

РЕКОВЕЦЬ ВАСИЛЬ МИХАЙЛОВИЧ

УДК 616.12 – 008.331.1 – 072.85: 615.22

КОНТРОЛЬ ЕФЕКТИВНОСТІ ТА АДЕКВАТНОСТІ

АНТИГІПЕРТЕНЗИВНОЇ ТЕРАПІЇ МЕТОДОМ ДОБОВОГО МОНІТОРУВАННЯ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ

14.01.11 – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Київ 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті кардіології ім.акад. М.Д. Стражеска АМН України, м. Київ та Чернігівському обласному кардіологічному диспансері МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Сіренко Юрій Миколайович,

завідуючий відділом симптоматичних гіпертензій Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска
АМН України, м. Київ

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Свіщенко Євгенія Петрівна,

завідуюча відділом гіпертонічної хвороби
Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска
АМН України, м. Київ

доктор медичних наук, професор

Лизогуб Віктор Григорович,
завідувач кафедри факультетської терапії №2 Національного медичного університету
ім. О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія,

кафедра госпітальної терапії № 1 та профпатології МОЗ України

Захист відбудеться “ 22 ” лютого 2005 р. о ___ годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Інституті кардіології ім. акад.

М.Д. Стражеска АМН України (03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту кардіології ім. акад.

М.Д. Стражеска АМН України (03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5).

Автореферат розіслано “ 21 ” січня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Деяк С.І.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Артеріальна гіпертензія (АГ) є найбільш поширеним хронічним захворюванням людини в світі і в Україні зокрема Коваленко В.М. і співав., 2002; Свищенко Е.П., 2001. За даними офіційної статистики, на 1 січня 2003 р. в Україні зареєстровано більше 9 млн. хворих на АГ, що складає 22,6 % дорослого населення країни Коваленко В.М., Сіренко Ю.М., 2003. За даними епідеміологічних досліджень, підвищення артеріального тиску (АТ) (140/90 мм рт. ст. і вище) виявлене майже у 40 % дорослого населення Сіренко Ю.М., Смирнова І.П., 2003. АГ скорочує тривалість життя через ускладнення, до яких призводить підвищений АТ Hansson L., Pickering T.G., 1998; Williams B., 2003. Основна мета лікування і профілактики АГ – зменшення смертності, попередження ускладнень, покращення якості життя. Вважається, що ця мета може бути досягнута шляхом зниження АТ до нормальних величин Дзяк Г.В., 2000; Метелица В.И., 1996; Hansson L., 2000; Mancia G., 1997.

Нормальний рівень АТ у хворих на АГ необхідно підтримувати протягом доби, все життя, не допускаючи при цьому надмірного зниження АТ на висоті дії антигіпертензивних препаратів. До останнього часу практичні лікарі орієнтувались на показники АТ, визначені на прийомі у лікаря. З поширенням обізнаності населення про небезпечність підвищеного АТ, з доступністю апаратів для вимірювання АТ для пацієнтів, а також із появою методів амбулаторного добового моніторування АТ (АДМАТ) розширилися можливості контролю за тиском протягом доби. Проте однозначної оцінки ролі методу АДМАТ немає.

Толерантність до фізичного навантаження та ступінь реактивності серцево-судинної системи також певною мірою свідчить про якість життя хворого з АГ. У доступній науковій літературі на поточний момент є мало публікацій, присвячених саме цій темі. Проведення тестів із фізичним навантаженням хворим на АГ не ввійшло в широку клінічну практику, що пов’язано, на думку деяких дослідників, з більшою небезпекою виникнення ускладнень під час проведення стрес-тестів у хворих на тяжку гіпертензію Fagard R et al., 1996; Tsao T. et al., 1998. Проте показано, що у хворих на м’яку (М) та помірну (П) АГ проведення стрес-тестів із дозованим фізичним навантаженням, зокрема велоергометрії (ВЕМ), може дати додаткову інформацію, оскільки доведено зв’язок між величиною приросту АТ при фізичному навантаженні та виникненням серцево-судинних ускладнень Filipovsky J et al., 1992; Kei Tsumura et al., 2002; Kjeldsen S.E. et al., 2001; Mundal R. et al., 1996 .

Таким чином, актуальним залишається питання визначення значимості критеріїв ефективності антигіпертензивної терапії (АГТ) за рівнем АТ різними методами контролю.

Зв’язок роботи з науковими програмами і темами. Робота виконана в рамках наукової тематики відділу симптоматичних гіпертензій Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска: “Вивчити особливості та розробити методи ранньої діагностики ураження органів-мішеней у хворих на есенціальну та реноперенхіматозну артеріальну гіпертензію і вивчити можливості антигіпертензивної органопротекторної терапії” (№ державної реєстрації 0101U000120). Автор є співвиконавцем теми.

Мета і завдання дослідження. Покращити якість медикаментозного лікування хворих на м’яку та помірну АГ за рахунок удосконалення контролю за рівнем АТ протягом доби та при фізичному навантаженні. З поставленої мети випливають наступні завдання:

1. Оцінити ефективність моно- (еналаприлу малеат) та комбінованої (еналаприлу малеат із гідрохлортіазидом) АГТ у хворих на м’яку і помірну артеріальну гіпертензію, використавши при цьому різні методи контролю (офісне вимірювання АТ, АДМАТ та контроль АТ при ВЕМ).

2. Оцінити критерії ефективності АГТ за рівнем офісного АТ: 140/90 – як більш “м’який” і 130/85 – як більш “жорсткий” критерій.

3. Вивчити чутливість і специфічність методу офісного вимірювання АТ у порівнянні з АДМАТ.

4. Визначити взаємозв’язок між рівнем офісного АТ, даними АДМАТ, АТ при дозованому фізичному навантаженні (ВЕМ) та значення кожного з цих методів контролю АТ для оцінки ефективності та адекватності АГТ.

5. На основі проведеного аналізу визначити показання проведення АДМАТ та ВЕМ для контролю ефективності АГТ.

Об’єкт дослідження –хворі на м’яку і помірну АГ.

Предмет дослідження – раціональні методи контролю ефективності антигіпертензивного лікування за рівнем АТ у хворих на АГ.

Методи дослідження – клінічні (анамнез, фізикальне дослідження, офісне вимірювання артеріального тиску); лабораторні (загальноклінічні аналізи крові та сечі, біохімічне дослідження крові); інструментальні методи (електрокардіографія, амбулаторний добовий моніторинг артеріального тиску, велоергометрія); методи статистичної обробки результатів дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. На основі аналізу різних методів контролю ефективності АГТ за рівнем АТ була удосконалена технологія оцінки результатів лікування хворих АГ з використанням нових критеріїв. У результаті проведеного дослідження показано, що АДМАТ є більш об’єктивним методом оцінки ефективності АГТ у порівнянні з офісним вимірюванням, незалежно від цільового рівня офісного АТ, і єдиним із методів, що застосовується в клінічній практиці на сучасному етапі, яким можна підтвердити адекватність АГТ за рівнем АТ протягом доби. Визначено чутливість і специфічність офісного вимірювання АТ при контролі ефективності АГТ з використанням бази даних багатоцентрового дослідження. Підтверджено доцільність використання більш “жорсткого” критерію ефективності АГТ за рівнем офісного АТ – 130/85 мм рт.ст. у хворих на м’яку та помірну АГ. Обґрунтована доцільність використання стандартизованої проби з динамічним фізичним навантаженням (парної ВЕМ) і визначення приросту АТ під час навантаження як додаткового і важливого критерію ефективності АГТ. Визначено самостійне і взаємодоповнююче значення кожного з цих методів контролю (офісне вимірювання АТ, АДМАТ, рівень АТ при ВЕМ) для оцінки якості АГТ.

Практичне значення одержаних результатів. У результаті проведеного дослідження підтверджено, що цільовий рівень АТ 130/85 і нижче для офісного вимірювання може бути досягнутий у більшості пацієнтів з МАГ при рутинному застосуванні антигіпертензивних засобів. При підборі АГТ доцільно орієнтуватись саме на цей рівень офісного АТ у хворих на АГ молодого та середнього віку як такий, що більшою мірою відповідає сучасним критеріям ефективності за результатами АДМАТ. Дослідження показало необхідність більш широко використовувати метод АДМАТ у клінічній практиці при лікуванні хворих на АГ, а також додаткових критеріїв оцінки адекватності АГТ, а саме індексів за результатами АДМАТ, які характеризують не тільки величину зниження АТ, але і нормалізацію добового профілю АТ. Підтверджена доцільність і безпечність використання проби з дозованим фізичним навантаженням (ВЕМ), з одночасним контролем АТ і електрокардіограми як важливого додаткового методу контролю якості АГТ, що певною мірою характеризує якість життя хворого на АГ і, можливо, прогноз.

Впровадження результатів дослідження. Результати роботи впроваджені в практику відділу симптоматичних гіпертензій Інституту кардіології АМН України, м. Києва та Чернігівського обласного кардіологічного диспансеру, про що свідчать акти впровадження. Подана заявка на корисну модель “Спосіб оцінки антигіпертензивної терапії” з використанням модифікованого індексу гладкості, № 2004 11 09 635 від 23.11.04 р.

Особистий внесок здобувача. Внесок автора в одержання результатів наукових досліджень є основним: дисертантом особисто на основі аналізу літератури було визначено напрямок, мету та задачі дослідження, вибір методів дослідження, обробка матеріалів обстежень та лікування, теоретичні узагальнення, обґрунтування висновків зроблено автором самостійно. Дисертантом особисто був проведений аналіз результатів обстеження 261 хворих, що брали участь у дослідженні. Здобувач самостійно проводив клінічне обстеження, АДМАТ, ВЕМ усім хворим, що брали участь у дослідженні на базі Чернігівського обласного кардіологічного диспансеру. Дисертантом була створена база даних у системі Microsoft Excel результатів дослідження і обробка та аналіз даних. Автором самостійно написані всі розділи дисертації.

Апробація результатів дисертації. Результати проведеного дослідження були викладені на конференції молодих вчених “Актуальні проблеми фармакології і токсикології” (Київ, 2000) – усна доповідь; на українській науково-практичній конференції “Сучасні проблеми кардіології та ревматології від гіпотез до фактів” (Київ, 2001); на ІІІ українській конференції молодих вчених, присвяченій пам’яті академіка В.В.Фролькіса (Київ, 2002), – стендова доповідь; на науково-практичній конференції “Артеріальна гіпертензія і асоційована судинна патологія” (Київ, 2002) – стендова доповідь. Основні результати та висновки роботи заслухані та обговорені на науково-підсумковій сесії Інституту кардіології 25 лютого 2004 р. та на розширеному засіданні апробаційної ради Інституту кардіології ім.акад. М.Д. Стражеска АМН України за участю співробітників Чернігівського обласного кардіологічного диспансеру 5 березня 2004 р.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 робіт, у тому числі 6 статей у фахових журналах, визнаних ВАК України; у матеріалах та тезах доповідей наукових конгресів, симпозіумів та конференцій – 6.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 141 сторінці друкованого тексту і складається із вступу, огляду літератури, матеріалу і методів дослідження, 2 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що на 20 сторінках містить 181 джерело (28 –кирилицею і 153 – латиницею). Робота ілюстрована 28 таблицями і 7 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих та методи дослідження.

Було обстежено 230 хворих на м’яку та помірну АГ (офісний САТ 140 – 180 мм рт.ст., ДАТ 90-109 мм рт.ст., тобто ступені I або II згідно з класифікацією ВООЗ та МТГ (1999 р). віком від 18 до 65 років. Критерії включення:

А) хворі на м’яку та помірну АГ за класифікацією ВООЗ (1999 р.);

В) уперше виявлена есенціальна гіпертензія;

С) хворі, які лікувались раніше, і терапія з певних причин була неефективною.

Характеристика хворих представлена у таблиці 1.

Таблиця 1

Характеристика хворих, що брали участь у дослідженні (n=230)

Характеристика | Показник

Чоловіки (n, %) | 116 (50,4%)

Жінки (n, %) | 114 (49,6%)

Вік (роки) (M±m) | 50,6 0,1

Індекс маси тіла (кг\м?) (M±m) | 27,6 ±0,3

МАГ | 121(52,6%)

ПАГ | 109 (47,4%)

Наявність супутніх захворювань (n, %) | 100 (43,5%)

Наявність хронічного бронхіту (n, %) | 4 (1,7%)

Наявність цукрового діабету

(n, %) | 5 (2,2%)

Наявність захворювань шлунково-кишкового тракту (n, %) | 23 (10%)

Наявність захворювань сечовивідних шляхів (n, %) | 17 (7,4%)

Наявність захворювань опорно-рухового апарату (n, %) | 9 (3,9%)

Попередня антигіпертензивна терапія (n, %) | 124 (53,9%)

Протеїнурія ( білка в сечі 0,033 і більше г/л) (n, %) | 22 (9,6%)

В обстеження не включались хворі на АГ у період вагітності та лактації, залежні від алкоголю і/або наркотиків, із психічними захворюваннями; у разі відсутності готовності до співробітництва; із прогресуванням гіпертензії протягом останнього місяця; з інсультом, емболією легень, інфарктом міокарда у період не раніше 3 місяці до дослідження; із серцевою недостатністю II функціонального класу і вище згідно з класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця; з вадами серця, аорти і білатеральним стенозом ниркових артерій; з нестабільною стенокардією і стенокардією напруги III – IV функціонального класу; з клінічно значимими захворюваннями органів дихання, шлунково-кишкового тракту, нервової системи, гематологічними або нирковими захворюваннями в стадії загострення; при наявності злоякісного або автоімунного захворювання, клінічно значимого ендокринного захворювання (за винятком компенсованого діабету 2-го типу); з тяжким ожирінням, гіперкалійемією; в разі підвищеної чутливості до інгібіторів АПФ, при наявності ангіоневротичного набряку в анамнезі; в разі регулярного прийому нестероїдних протизапальних засобів, за винятком мазей і аспірину в добовій дозі 100 – 325 мг; при наявності ниркової недостатності, гемодинамічно значимих аритмій (постійна форма тріпотіння та фібриляції передсердь); з паркінсонізмом або іншими захворюваннями, що супроводжуються тремором; з порушенням атріовентрикулярної провідності вище 1-го ступеня.

Серед обстежених хворих окрему підгрупу (31 особа) склали пацієнти з м’якою та помірною АГ, яким, окрім вищеперерахованих обстежень, проводилась ВЕМ як у безмедикаментозний період, так і після призначення АГТ. У цій підгрупі пацієнтів визначали реакцію АТ на динамічне фізичне навантаження. Від основної групи дана підгрупа відрізнялась тільки за віком, до неї рідше включались хворі старшого віку. Середній вік хворих підгрупи склав 45,79 ± 8,95 роки. За іншими показниками вона не відрізнялась від основної групи.

Участь у дослідженні була припинена достроково у 12 (4,6%) пацієнтів. З них у 6 (2,3%) виник сухий кашель, що потребувало відміни препарату, у 1-го (0,4%) з’явились значні шкіряні висипання і сверблячка. В одному випадку участь була припинена через больові відчуття під час накачування манжети і безсоння при моніторуванні АТ. Відмовились від участі в дослідженні через особисті причини 3 (1,2%) хворих. З додаткової групи дослідження припинено достроково у 2 (4,6%) пацієнтів через появу кашлю. Тобто для остаточного аналізу було використано дані 220 пацієнтів основної групи і 29 пацієнтів додаткової групи.

Дослідження відповідало вимогам Гельсінської декларації про проведення клінічних досліджень і було 4-ю фазою клінічного дослідження препарату.

Дослідження мало три фази. Перша фаза – скринінг, протягом якої відбирали пацієнтів, що відповідали критеріям включення. Друга фаза – відміна всіх антигіпертензивних препаратів строком на 7–10 днів. Наприкінці цієї фази повторно оцінювали відповідність пацієнта критеріям включення. Третя фаза – прийом еналаприлу малеату (Ен) (препарат Едніт, “Gedeon Richter”, Угорщина). Ен призначали одноразово або дворазово з поступовим збільшенням або зменшенням дози залежно від рівня офісного АТ та даних АДМАТ. Змінювали вранішню або вечірню дозу препарату в залежності від результатів АДМАТ. Одноразово призначали Ен у пацієнтів, у яких нічні показники за результатами початкового АДМАТ не перевищували рівень 120/70 мм рт.ст., а також коли на початку або в період лікування в нічний час відмічались періоди надмірного зниження АТ (нижче ніж 90/55 мм рт.ст.). Максимальна доза становила 40 мг на добу. При недостатній ефективності монотерапії до Ен додавали гідрохлортіазид (Борщагівський ХФЗ, Україна) у добовій дозі 12,5 – 50 мг. Спостереження тривало 12 тижнів.

Вимірювання офісного систолічного (САТ) та діастолічного (ДАТ) АТ проводили на етапах спостереження, згідно з рекомендаціями Американської асоціації кардіологів, тричі з інтервалом 2 хв. у положенні сидячи стандартним ртутним сфігмоманометром. Частоту скорочень серця (ЧСС) визначали відразу після другого вимірювання АТ.

24-годинне АДМАТ проводили за допомогою апарату АВРМ-02/М (фірми “Мeditech”, Угорщина), який стандартизовано за двома міжнародними класами точності – Association for Advancement of Medicals Instrumentation (AAMI) (США) та за протоколом British Hypertension Society (BHS) (Сполучене Королівство). Згідно зі стандартним протоколом монітор активувався кожні 15 хв. у денний час (06:00 – 22:00) та кожні 30 хв. у нічний час (22:00 – 06:00). До аналізу включали процедуру моніторингу, яка містила > 50 успішних вимірювань протягом доби і, як мінімум, два успішних вимірювання протягом кожної години за період моніторування. Аналіз отриманих даних із вираховуванням показників проводили за допомогою програмного забезпечення згаданого апарата ABPMBASE – ver. 1.42 відповідно до стандартних формул. Вираховували такі добові показники: СрДб, СрДн та середньонічні (СрН) САТ, ДАТ, пульсовий АТ (ПАТ), частоту серцевих скорочень (ЧСС), індекси варіабельності для САТ, ДАТ, ЧСС, добові індекси САТ, ДАТ, індекси навантаження часом для САТ, ДАТ, індекси площі гіпертензивного навантаження.

Для оцінки ефективності лікування використовували наступні критерії: за даними офісного вимірювання терапія вважалася ефективною у разі досягнення цільового АТ нижче 140 / 90 мм рт.ст., за даними АДМАТ – у разі нормалізації середньодобового АТ (125/80 мм рт.ст. і нижче) або нормалізації середнього денного АТ (135/85 мм рт.ст. і нижче).

Окрім цього, у частини хворих (n = 83), що були відібрані шляхом випадкової вибірки, були проведені розрахунки індексу гладкості та модифікованого індексу гладкості.

Для оцінки збалансованості зниження АТ протягом доби вираховувався індекс гладкості (ІГ) антигіпертензивної терапії G. Parati G. et al., 1997 за формулою:

ІГ = ?H / SD?H,

де ІГ – індекс гладкості; ?H – середнє значення погодинної різниці між рівнем АТ до призначення АГТ і рівнем АТ на фоні АГТ; (SD) ?H – стандартне відхилення ?H.

Оскільки цей показник, через те що беруться середні погодинні значення АТ, не повною мірою відображає зміни варіабельності АТ, нами було запропоновано модифікований ІГ з урахуванням змін показників варіабельності АТ під час повторного моніторування. Цей індекс обчислювали за формулою :

МІГ = / *ІГ,

де МІГ – модифікований ІГ; ІГ – індекс гладкості; – стандартне відхилення показників АТ до початку лікування і – на фоні лікування.

Дозоване фізичне навантаження – велоергометрію (ВЕМ) виконували за допомогою велоергометра “Ergomed–940” (SIЕMENS, Німеччина) з ЕКГ контролем на кардіологічному комплексі “Megacard” (SIЕMENS, Німеччина). ВЕМ проводили в безмедикаментозний період та на етапі лікування один місяць за стандартною безперервно-ступінчатою методикою, починаючи з навантаження 25 Вт, збільшуючи по 25 Вт кожні 3 хвилини до порогового навантаження. ВЕМ проводили з постійним візуальним електрокардіографічним (ЕКГ) контролем 9-ти стандартних ЕКГ відведень на екрані монітора. Реєстрували САТ, ДАТ та ЕКГ у 12-ти стандартних відведеннях на ступенях навантаження та на 1, 3, 5, 7 та 9 хвилинах реституції. АТ при цьому вимірювалось аускультативним методом за Коротковим з використанням ртутного сфігмоманометра. Вимірювання САТ і ДАТ проводилось наприкінці кожного ступеня навантаження та на 1, 3, 5, 7, 9 хвилинах реституції.

Статистичну обробку проводили після створення бази даних у системі Microsoft Excel та Microsoft Acсess за допомогою пакета програм SPSS 11.0 (США) та StatSoft Statistica v 6.0, інтегрованих у систему Windows з використанням критерію t Стьюдента. У роботі та авторефераті дані наведено у форматі – середнє значення (М) стандартне відхилення ().

Було проведено кореляційний аналіз між даними офісного вимірювання АТ та середніми даними АДМАТ і рівнем АТ, визначеним при ВЕМ, а також визначена чутливість і специфічність методу офісного вимірювання АТ при контролі ефективності АГТ, узявши за стандарт середні значення АТ, визначені методом АДМАТ.

Результати дослідження та їх обговорення. При використанні критерію ефективності АГТ за рівнем цільового офісного АТ нижче ніж 140/90 мм рт.ст. лікування було ефективним у середньому в 63,2% випадків при монотерапії та 85,5% – при комбінованій терапії, що відповідає даним літератури щодо ефективності інгібіторів АПФ і зокрема Ен у хворих на м’яку та помірну АГ. Середньодобова доза Ен до кінця дослідження склала 16,2±13,1 мг (від 2,5 до 40 мг). Ен більшість пацієнтів приймала в два прийоми – о 8.00 та 20.00, тільки 22 пацієнти приймали 1 раз на добу, ранком. Причому кількість пацієнтів, що приймали препарат один раз на добу, помірно збільшилась з 20 (8,7 %) на 2-му тижні спостереження до 22 (10 %) на 12-му тижні завдяки тому, що методом АДМАТ було виявлено надмірне зниження АТ (гіпотонію) в нічний час (АТ< 90/60). Найбільша кількість пацієнтів приймали Ен у добовій дозі 10 і 20 мг – 59 (26,8%) і 107 (48,6%) відповідно.

Комбінована з Гх терапія була призначена 72 (31,3 %) пацієнтам: у дозі 12,5 мг – 32 (14%) пацієнтам, 25 мг – 28 (12,1%) пацієнтам, 50 мг – 12 (5,2%) пацієнтам. Середньодобова доза Гх під кінець дослідження склала 23,6±13,1 мг.

Аналіз результатів АДМАТ показав, що більшість показників, закладених у програму аналізу результатів, по групі на фоні лікування змінювались достовірно. Крім того, починаючи з 4-го тижня, достовірно знижувались середньодобові показники на етапі 12 тижнів для ПАТ та середнього АТ – на 6,1 і 12,1 мм рт.ст. відповідно (р<0,0001 для обох показників). Достовірно знизились і такі важливі показники, як часовий індекс (ЧІ) САТ – з 77,45 до 43,74%; ЧІ ДАТ – з 52,73 до 25,59 % (р<0,0001 для обох показників) та добові індекси площі для САТ – з 478,3 289,4 до 198,6 242,7; для ДАТ – з 170 145,8 до 62 83,5 мм рт.ст.*год. / 24 год. (р<0,0001 для обох показників). Високодостовірно зменшились показники варіабельності АТ: добові для САТ – з 17,7 4,1 до 15,9 6,3, для ДАТ – з 12,9 2,8 до 12,6 5,4 мм рт.ст. (р<0,0001 для обох показників); денні для САТ – з 16,5 4,8 до 14,8 6,8, для ДАТ – з 12,1 8,1 до 11,5 5,9 мм рт.ст. (р<0,0001 для обох показників) та нічні для САТ – з 14,8 5,9 до 13,5 6,5 (р<0,0001), для ДАТ – з 10,9 3,3 до 10,1 3,5 мм рт.ст. (р<0,005). Варіабельність ЧСС достовірно не змінилася. Високодостовірно збільшився добовий індекс (ДІ) для ДАТ, і його значення, в середньому по групі, нормалізувалось до 12-го тижня, між тим у 31% хворих ДІ залишився на рівні < 10%, а в 21% хворих ДІ був > 20%, тобто відзначалось надмірне зниження АТ у нічний час. Достовірно збільшився ДІ для САТ, але в межах від 10 до 20% на 12 тижні він був тільки у 41% хворих і у 5% ДІ був > 20%.

За умови використання зазначених критеріїв ефективності на основі даних АДМАТ ефективність терапії була майже вдвічі нижчою, ніж за даними зазначених критеріїв у разі офісного вимірювання. Нормалізація середньодобового та денного АТ відзначалася лише у 37,4 і 48,0% та у 42,7 і 57,3 % при моно- і комбінованій терапії відповідно. Серед усіх пацієнтів, що досягли цільового офісного АТ, тільки 42,1 % мали середньодобовий АТ < 125/80 мм рт.ст. і 57,3 % – денний АТ < 135/85 мм рт.ст. І, навпаки, тільки у 2,7 та 2 % хворих, у яких нормалізувався відповідно середньодобовий та денний АТ, відмічався підвищений рівень офісного АТ. Отримані дані ще раз підтверджують, що критерій 140/90 мм рт.ст. при рутинному офісному вимірюванні може не забезпечувати точну об’єктивну оцінку ефективності антигіпертензивної терапії. Тобто у майже половини пацієнтів, незважаючи на ефективне, на перший погляд, лікування (відповідно до офісного рівня АТ), ризик розвитку серцево-судинних ускладнень залишається високим.

У рекомендаціях ВООЗ та МТГ (1999), що базуються на результатах багатоцентрових досліджень залежності частоти розвитку серцево-судинних ускладнень від рівня АТ, запропоновано зменшити цільовий офісний АТ для хворих молодого та середнього віку (до 65 років) з рівня <140/90 до рівня < 130/85 мм рт.ст. Тому ми використали базу даних багатоцентрового дослідження для оцінки вказаного рівня офісного АТ як критерію ефективності АГТ. Аналіз даних показав, що чим молодші були хворі на АГ, тим більш “м’яка” АГ у них була і тим меншими дозами Ен і частіше за допомогою монотерапії можливо досягти цих цільових цифр АТ. Через 12 тижнів лікування офісний АТ 130/85 мм рт.ст. і нижче був у 99 (45%) пацієнтів (серед них у 63% була МАГ і у 37% хворих – ПАГ), при цьому нормалізацію СрДб та СрДн рівня АТ було досягнуто відповідно у 56,6 та 67,7% пацієнтів. Таким чином, критерій ефективності терапії “досягнення рівня офісного АТ 130/85 мм рт. ст. і нижче”, на відміну від “досягнення рівня офісного АТ менше 140/90 мм рт. ст.”, більшою мірою відповідає критерію “досягнення СрДбАТ менше 125/80 мм рт. ст. чи СрДнАТ менше 135/85 мм рт. ст.”. Проте навіть за умови більш “жорсткого” рівня офісного АТ за даними АДМАТ у 43,4 % хворих ризик виникнення серцево-судинних ускладнень залишається високим.

Важливим компонентом оцінки якості АГТ є визначення безпечності призначеного лікування. У нашому дослідженні побічні реакції до кінця терміну спостереження (12 тижнів) відмічались у 59 (25,6%) пацієнтів. Найбільш часто спостерігались: сухий кашель та головний біль – по 16 (7%) пацієнтів, гіперкалійемія – у 14 (6,1%). У випадках гіперкалійемії хворим призначався Гх. Головний біль в основному спостерігався на ранніх етапах спостереження і в більшості випадків проходив при стабілізації АТ. Сухий кашель частіше був помірний і не потребував відміни препарату. У 2 (0,9%) хворих з нормальним рівнем креатинину на початку дослідження відмічалось підвищення рівня більше ніж у 2 рази до кінця терміну спостереження. Один випадок інфаркту міокарда у хворого, що брав участь у дослідженні, не був оцінений як такий, що пов’язаний з прийомом препарату, і у подальшому хворий продовжував приймати Ен.

Був проведений кореляційний аналіз між даними офісного АТ і середньодобовими значеннями за результатами АДМАТ, щоб визначити, як змінювався кореляційний зв’язок між величинами офісного САТ і ДАТ та середньодобовими САТ і ДАТ як для всієї групи, так і по підгрупах за рівнем досягнутого цільового офісного АТ.

Було визначено, як корелюють між собою показники зазначених методів контролю АТ на початку, в безмедикаментозний період та через три місяці на фоні лікування. Показники кореляції між офісним рівнем АТ та середніми значеннями АТ, отриманими методом АДМАТ, зменшувалися майже наполовину в порівнянні з рівнем кореляції в безмедикаментозний період у групах, де терапія була ефективною. Результати цього аналізу підтверджують, що офісний АТ не є достатньо об’єктивним критерієм якості АГТ як при цільовому АТ 130/85 мм рт.ст., для САТ рівень кореляції знизився з 0,7 (p<0,001) до 0,3 (p<0,01), так і 140/90 мм рт.ст., для САТ рівень кореляції також знизився з 0,6 (p<0,001) до 0,3 (p<0,01). Лише в групі, де АГТ була неефективною, рівень кореляції залишився на тому ж рівні (r=0,5; p<0,005). Тому, можливо, що при підборі АГТ загалом достатньо орієнтуватись на показники офісного вимірювання АТ та самоконтроль АТ, але для підтвердження адекватності АГТ у сучасних умовах необхідне проведення амбулаторного АДМАТ.

Виявлена різниця оцінки ефективності АГТ при офісному і добовому вимірюванні дала підстави думати про низьку чутливість методу офісного вимірювання АТ щодо виявлення підвищеного рівня АТ на фоні АГТ.

Якщо вважати дані АДМАТ еталонними та визначити середньодобовий АТ <125/80 мм рт.ст., середньоденний АТ <135/85 мм рт.ст. і офісний АТ <140/90 мм рт.ст. як нормальні рівні, як зазначено в сучасних рекомендаціях Європейської спілки кардіологів, дані вимірів середньодобового АТ при моніторуванні та офісному вимірюванні не збігалися в істотній кількості випадків. Таку динаміку зростання розбіжностей між згаданими методами можна чітко простежити при підрахуванні індексів валідності, тобто чутливості, позитивної та негативної передбачувальної цінності (таблиця 2).

Таблиця 2

Динаміка показників чутливості, специфічності, позитивної та негативної передбачувальної значущості офісного вимірювання АТ у порівнянні з АДМАТ щодо виявлення підвищення АТ

Показник  |

Чутливість | Специфічність | ППЦ | НПЦ

Значення показника (%)

4-й

тижд. | 12-й тижд. | 4-й тижд. | 12-й тижд. | 4-й тижд. | 12-й тижд. | 4-й тижд. | 12-й тижд.

СДбАТ | 80 | 50 | 68 | 87 | 94 | 91 | 37 | 43

СДнАТ | 85 | 57 | 45 | 88 | 72 | 87 | 63 | 58

Примітка. ППЦ – позитивна передбачувальна цінність; НПЦ – негативна передбачувальна цінність.

Таким чином, у середньому приблизно у половини хворих, за даними методу АДМАТ, АГТ була неефективною, тобто не були досягнуті цільові значення АТ, хоча за результатами офісного вимірювання АТ АГТ була ефективною.

Дуже низький висхідний рівень та зростання специфічності і негативної передбачувальної цінності можна пояснити залежністю цих індексів від розповсюдженості досліджуваного явища у вибірках. Виходячи з того, що дослідження не було популяційним і хворі відбиралися за рівнем тиску, відсоток хворих із нормальним тиском дорівнював майже нулю. Природно, що і специфічність, тобто відсоток хворих із дійсно негативним тестом на наявність гіпертензії, була спочатку недостовірно дуже низькою і згодом зростала.

При проведенні ВЕМ (n=31) у безмедикаментозний період зростання САТ, починаючи з перших хвилин навантаження, спостерігалося в усіх пацієнтів. У переважної більшості пацієнтів –27(93,1%) САТ при пороговому навантаженні (ПН) був вищий за 200 мм рт.ст., у 8 (27,6%) пацієнтів – вищий за 220 мм рт.ст. ДАТ збільшувався у 23 (79,3%), залишився на тому ж рівні – у 4 (13,8%), а зменшився – у 2 (6,9%) пацієнтів на висоті навантаження.

На фоні АГТ АТ достовірно зменшився на всіх етапах проведення ВЕМ, а динаміка ЧСС значно не змінилась. Достовірне зниження АТ на фоні АГТ відмічається, починаючи з першого ступеня, через 3 хвилини від початку навантаження на 1 ступені з навантаженням 25 Вт САТ/ДАТ зменшились на 21/8,4 мм рт.ст., а через 15 хвилин на 5-му ступені з навантаженням 125 Вт – на 19,1/5,1 мм рт.ст. Різниця між рівнями САТ у безмедикаментозний період і на фоні АГТ достовірна на всіх ступенях проведення проби з дозованим фізичним навантаженням.

Коефіцієнти кореляції до призначення між офісним вимірюванням АТ і даними АТ при ВЕМ помірно збільшились на тлі АГТ у порівнянні з безмедикаментозним періодом, а між рівнем офісного САТ і САТ при пороговому навантаженні збільшилися більше ніж удвічі. У безмедикаментозний період у хворих з АГ спостерігали слабий кореляційний зв’язок між офісним АТ та АТ при пороговому фізичному навантаженні (r = 0,2). Також зниження офісного АТ на тлі антигіпертензивної терапії достовірно позитивно корелювало зі зниженням САТ при значних фізичних навантаженнях (r = 0,5, p<0,005). Отже, за рівнем офісного АТ у стані спокою не можна прогнозувати характер змін АТ при фізичному навантаженні у конкретного хворого. При цьому антигіпертензивна терапія знизила не тільки офісний АТ, а й при фізичному навантаженні (таблиця 2).

Між АТ при дозованому фізичному навантаженні рівнем АТ, визначеного методом добового моніторування, на тлі антигіпертензивної терапії коефіцієнти кореляції були низькими для всіх показників. Незважаючи на те, що достовірних даних про значення показників АТ при функціональних стрес-тестах для прогнозу у хворих на АГ нами в доступних наукових роботах не було знайдено, можна припустити, що ВЕМ має самостійне значення для оцінки якості антигіпертензивної терапії.

На фоні АГТ значно збільшились як час педалювання, так і рівень виконаного навантаження (таблиця 3).

Таблиця 3

Вплив антигіпертензивної терапії на показники АТ, ЧСС та велоергометрії у хворих з артеріальною гіпертензією

Показник | Величина показника (M±)

У безмедика-ментозний період | На фоні антигіпертен-зивної терапії | ? абс.(%)

Т, с | 633,1177,5 | 819,3218,3* | 186,2131,6 (29%)

W, Вт | 87,924,7 | 113,830,3* | 25,918,3 (30%)

ПСАТ мм рт.ст. | 215,413,1 | 191,016,3* | -24,418,0 (11%)

ПДАТмм рт.ст. | 105,910,3 | 94,58,4* | -11,38,9 (11%)

ПЧСС за 1 хв. | 147,015,3 | 144,114,2 | -2,914,1 (2%)

ПД | 317б041,2 | 274,732,8* | -42,345,8

Примітка. Т – тривалість навантаження; W – порогове навантаження; ПСАТ – пороговий САТ; ПДАТ – пороговий ДАТ; ПД – подвійний добуток; ПЧСС – порогова ЧСС; ? абс. (%) – різниця в абсолютних цифрах та відсотках; * – різниця достовірна (p < 0,005).

Таким чином, призначене лікування забезпечувало ефективний контроль АТ і під час фізичного навантаження.

Визначення ІГ показало, що ІГ для САТ достовірно збільшується на 12 тижні лікування в порівнянні з 4 тижнем (р < 0,05), а для ДАТ зміни були недостовірні (р > 0,2). Збільшення ІГ для САТ на 12 тижні АГТ до 1,281,08 умовних одиниць, проти 0,730,84 на 4 тижні лікування, вказує, що антигіпертензивна дія Ен на 12 тижні АГТ була більш рівномірною протягом доби. Зростання адекватності АГТ на 12 тижні підтверджувалось також збільшенням МІГ для САТ – з 0,861,06 до 1,631,41, для ДАТ – з 0,660,82 до 1,051,06 (р<0,001 для обох показників). Достовірне збільшення МІГ у порівнянні з ІГ як на 4-му, так і на 12-му тижні може свідчити також і про нормалізацію варіабельності АТ під впливом даної АГТ.

Таким чином, з допомогою АДМАТ було встановлено, що підбір адекватної АГТ, зокрема Ен, відбувається тривалий час, оскільки показники, що характеризують зміни добового профілю АТ на 12-му тижні, значно відрізняються в порівнянні з 4-им тижнем.

Метод АДМАТ і електронні програми, що обслуговують монітори АТ, майже не дають можливості оцінити зміни АТ візуально. Тому ми запропонували методику візуальної оцінки добового тренду АТ. Ця методика полягає в тому, що, коли рівень АТ протягом доби не виходить за межі визначених нормальних величин, лінія кривої АТ протягом доби знаходиться в межах зеленого кольору, результат лікування – добрий. Коли крива виходить за межі, але не більше 10 мм рт.ст. для САТ і 5 мм рт.ст. для ДАТ, крива знаходиться в межах зеленого та жовтого кольору, результат антигіпертензивної терапії – задовільний. Якщо крива виходить за вищеозначені межі і знаходиться в червоному полі, результат лікування – незадовільний. Слід зазначити, що повна нормалізація добового профілю АТ у хворих на АГ, що брали участь у дослідженні, відбувалась рідко. У більшості випадків цей результат був задовільний навіть при досяганні нормальних показників за даними офісного вимірювання і даними АДМАТ. Тільки у 5 (20%) з 25 пацієнтів із підгрупи, де була проведена оцінка тренду запропонованою методикою, відбулась повна нормалізація добового профілю АТ, крива рівня АТ знаходилась у межах “зеленого” коридору, ще у 2 (8%) результат був задовільний. Запропонована методика дає можливість проводити оцінку тренду результатів АДМАТ більш наглядно, а також спрощує пояснення пацієнту результатів лікування і може сприяти покращенню прихильності до лікування.

Таким чином, результати дослідження вказують на доцільність застосовування АДМАТ та ВЕМ для оцінки адекватності АГТ у хворих на АГ. Запропоновані додаткові показники оцінки якості АГТ за допомогою методу АДМАТ відображають зміни АТ протягом доби. Більш детально висновки даного дослідження викладені нижче.

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота розв’язує наукову задачу, що передбачає покращення результатів терапевтичного лікування хворих на артеріальну гіпертензію за рахунок удосконалення контролю АТ методом добового моніторування АТ та при дозованому фізичному навантаженні і відповідно оптимальному призначенні антигіпертензивної терапії.

1. Вимірювання офісного АТ не дозволяє адекватно оцінити ефективність антигіпертензивної терапії. У проведеному дослідженні визначено, що досягнення стандартного цільового офісного АТ (140/90 мм рт.ст. і нижче) при застосуванні монотерапії еналаприлом спостерігалось у 57,7% випадків, а при використанні комбінованої терапії еналаприлом з гідрохлортіазидом – у 77,7% пацієнтів. Разом з тим, за даними добового моніторування АТ, нормалізація середнього добового тиску спостерігалась лише у 29,5% і 33,2% відповідно.

2. Результати проведеного дослідження показали, що жорсткий цільовий рівень офісного АТ (130/85 мм рт.ст. і нижче) при застосуванні комбінованої двокомпонентної терапії був досягнутий у 99 (45%) хворих (з них у 63% пацієнтів була м’яка і у 37 % – помірна артеріальна гіпертензія). При цьому навіть за умови більш жорсткого цільового рівня офісного АТ нормалізація середнього добового значення АТ відмічалась тільки у 56,6% випадків.

3. Достовірна кореляція між систолічним середнім добовим та офісним артеріальним тиском, що спостерігалась на початку лікування, значно зменшувалась за рахунок пацієнтів, у яких терапія була ефективною, що свідчить про те, що досягнення цільового офісного рівня АТ не супроводжується нормалізацією АТ протягом доби і окрім цього може супроводжуватись епізодами гіпотонії.

4. Чутливість методу офісного контролю ефективності антигіпертензивної терапії щодо виявлення підвищеного рівня АТ у порівнянні з методом добового моніторування була