Запорізька медична академія післядипломної освіти

На правах рукопису

ШЕСТАКОВА Анжеліка Борисівна

УДК 616.137-007.271-031.38-089-06-036.8]-089.193.4

ВИБІР МЕТОДУ ПОВТОРНОЇ ОПЕРАЦІЇ У ХВОРИХ З ПІЗНІМИ УСКЛАДНЕННЯМИ АОРТО-СТЕГНОВИХ РЕКОНСТРУКЦІЙ ПРИ ОБЛІТЕРУЮЧИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Запоріжжя - 2005

Дисертація є рукописом

Робота виконана на кафедрі госпітальної хірургії Запорізького державного медичного університету МОЗ України, м. Запоріжжя

Науковий керівник доктор медичних наук, професор Губка Олександр Вікторович,

Запорізький державній медичний університет МОЗ України,

професор кафедри госпітальної хірургії

Офіційні опоненти

доктор медичних наук, професор

Дрюк Микола Федорович,

Інститут хірургії та трансплантології АМН України, завідувач відділом мікросудинної та пластичної хірургії

доктор медичних наук, професор

Кліменко Володимир Микитович,

Запорізький державній медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри факультетської хірургії і онкології

Провідна установа Львівський національний медичний університет

ім. Данила Галицького МОЗ України,

кафедра шпитальної хірургії

Захист відбудеться “ 21 ” грудня 2005 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради

Д 17.600.01 при Запорізькій медичній академії післядипломної освіти

(69096, м. Запоріжжя, бул. Вінтера, 20)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Запорізької медичної академії післядипломної освіти (69096, м. Запоріжжя, бул. Вінтера, 20)

Автореферат розісланий “ 19 ” листопада 2005 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 17.600.01

кандидат медичних наук, доцент С.Є. Гребенніков

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Реконструктивні операції на аорто-стегновому сегменті є одними з найпоширеніших в ангіохірургії (А.Б. Доміняк, 1997; І.І. Кобза й співавт., 2001; В.Е. Мамаев, 2003). Розвиток реконструктивної хірургії аорто-стегнового сегмента привів до виникнення ряду патологічних станів, безпосередньо пов'язаних із шунтувальними операціями, таких як тромбози протезів і зони артеріальних реконструкцій, кровотечі, інфікування протезів, аневризми анастомозів, реоклюзії судин. За даними Ю. В. Белова (1999), В. Н. Богдана (2000), частота цих ускладнень становить 23 – 42 % з летальністю 4 – 12 %.

На думку авторів, в 75 – 87 % пацієнтів тромбоз бранші аорто-стегнового протеза супроводжується розвитком критичної ішемії кінцівки, а в 7 – 13 % хворих відзначається гострий перебіг захворювання. В 20 – 32 % випадків зустрічається тромбоз усього аорто-стегнового шунта (И.И. Затевахин, 1996; А.В. Покровський, 1997; И.И. Сухарев, 2000).

Одним з тяжких ускладнень реконструктивних операцій є псевдоаневризма анастомозу. За даними різних авторів, частота їхнього розвитку становить від 1 до 29 % і не має тенденції до зниження (В.Н. Макаров, 2000; В.Е. Тюкачев, 2000). Дослідники відзначають, що в структурі всіх ускладнень псевдоаневризми займають від 2,4 до 23,7 % залежно від строку первинної імплантації судинного протезу (А.В. Покровський, 1997; В.Е. Тюкачев, 2000). Частіше в клінічній практиці спостерігаються псевдоаневризми дистального анастомозу - 3,2 - 13,3 % випадків (А.Б. Доміняк, 1997).

Віддалені результати операцій на аорто-стегновому сегменті є недостатньо задовільними. П'ятирічна прохідність шунтів становить від 52,3 до 92,1 %, десятилітня - 44,7 - 89,9 %, п'ятнадцятирічна - 22,1 % (Л. Давидович, 1999).

Згідно з даними В. Е. Мамаева (2003), частота збереження кінцівки через 5 років - 58,2 - 93,2 %, через 10 років - 22,8 - 86,1 %. П'ятирічна виживаність хворих після аорто-стегнових реконструкцій - 23,7 – 77 %, десятирічна - 33,6 – 54 %.

При аналізі результатів повторних реконструктивних втручань на аорто-стегновому сегменті було встановлено, що дотепер маловивченими залишаються причини виникнення пізніх ускладнень після первинних реконструктивних операцій, не розроблений лікувально-діагностичний алгоритм у цієї категорії пацієнтів. Повторні реконструктивні втручання вимагають обґрунтування показань і протипоказань для їхнього виконання, мають потребу в удосконаленні технічні аспекти повторних операцій на артеріях.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана в рамках наукової роботи кафедри госпітальної хірургії Запорізького державного медичного університету “Малоінвазівні методи лікування захворювань грудної і черевної порожнин” № 0100U002398.

Мета дослідження - на підставі запропонованого комплексу методів обстеження і розроблених хірургічних методів поліпшити результати лікування хворих з пізніми ускладненнями реконструктивних операцій на аорто-здухвинно-стегновому сегменті при облітеруючих захворюваннях.

Для реалізації мети роботи поставлені наступні завдання:

1) визначити структуру та причини пізніх ускладнень реконструктивних операцій на аорто-здухвинно-стегновому сегменті при облітеруючих захворюваннях;

2) розробити комплекс методів обстеження та лікування хворих з пізніми ускладненнями реконструктивних операцій на аорто-стегновому сегменті;

3) вивчити гемодінаміку в нижніх кінцівках при пізніх ускладненнях реконструктивних операцій, з'ясувати стан артерій і протезів у зоні анастомозів, стан ліпідного обміну;

4) розробити та удосконалити методи повторних реконструктивних операцій у хворих з пізніми ускладненнями реконструкцій на аорто-здухвинно-стегновому сегменті при облітеруючих захворюваннях;

5) визначити показання до застосування розроблених повторних реконструктивних втручань при пізніх ускладненнях;

6) розробити методи консервативного лікування в післяопераційному періоді залежно від отриманих даних дослідження ліпідного обміну;

7) вивчити безпосередні та віддалені результати повторних реконструкцій з розробкою рекомендацій для поліпшення віддалених результатів реконструктивних операцій на аорто-здухвинно-стегновому сегменті при облітеруючих захворюваннях.

Об'єкт дослідження – хворі з пізніми ускладненнями реконструктивних операцій на аорто-здухвинно-стегновому сегменті при облітеруючих захворюваннях нижніх кінцівок.

Предмет дослідження – діагностика та хірургічне лікування пізніх ускладнень після артеріальних реконструктивних операцій на аорто-здухвинно-стегновому сегменті.

Методи дослідження – клінічні, лабораторні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів

Визначені структура та причини пізніх ускладнень реконструктивних операцій на аорто-стегновому сегменті.

Доведено, що основною причиною виникнення пізнього тромбозу протеза після аорто-стегнової реконструкції є прогресування оклюзійного процесу в артеріях відтоку, притоку та у ділянці дистального анастомозу.

Науково доведено, що причиною виникнення псевдоаневризми анастомозу є прогресування основного захворювання з дегенеративними змінами стінки артерії в місці формування анастомозу, інфікування зони анастомозу під час попередньої реконструктивної операції, деградація шовного матеріалу.

Вперше розроблено комплекс методів обстеження та лікування, в якому визначено строки та вибір тактики лікування пацієнтів з пізніми ускладненнями реконструктивних операцій на аорто-здухвинно-стегновому сегменті.

Вперше на підставі комплексного обстеження виділено п'ять типів ураження шляхів відтоку в зоні дистального анастомозу з урахуванням виду первинної реконструкції.

Розроблені та деталізовані технічні аспекти виконання повторних реконструктивних втручань.

Деталізовані показання до повторних реконструктивних операцій на аорто-здухвинно-стегновому сегменті при пізніх тромбозах протезів і при аневризмах анастомозів.

Вперше, на додаток до хірургічного, розроблено метод тривалого консервативного лікування на підставі даних ліпідограми, а також визначені критерії оцінки результатів повторних реконструктивних операцій на аорто-стегновому сегменті.

Практичне значення отриманих результатів. З'ясування структури та причин пізніх ускладнень реконструктивних операцій на аорто-стегновому сегменті дозволяє прогнозувати їх розвиток після первинних реконструкцій, чітко визначати показання до первинних операцій, а також вибирати необхідну тактику хірургічного та консервативного лікування.

Запропонований комплекс методів обстеження та лікування пізніх ускладнень реконструктивних операцій на аорто-здухвинно-стегновому сегменті дозволяє скоротити час і підвищити якість діагностики, визначити строки й показання до повторних реконструктивних втручань.

Визначення п'яти типів ураження шляхів відтоку в зоні дистального анастомозу дозволило планувати необхідний обсяг повторної реконструкції артерій відтоку та варіант формування дистального анастомозу, а також прогнозувати результат та подальший перебіг захворювання.

Розроблені способи повторних реконструктивних втручань забезпечують підвищення ефективності оперативного лікування, значно скорочується тривалість операції, знижується рівень інтраопераційної крововтрати, зменшується імовірність післяопераційних ускладнень, зменшується тривалість перебування пацієнта в реанімаційному відділенні і у стаціонарі.

Запропонований прийом гіполіпідемічних препаратів залежно від виявлених порушень ліпідограми, а також антиагрегантна терапія в післяопераційному періоді, дозволили поліпшити безпосередні та віддалені результати повторних реконструктивних операцій, зменшити кількість тромботичних ускладнень, поліпшити показники прохідності судинного протеза та показник збереження кінцівки, а також знизити ризик серцево-судинних катастроф, і, тим самим, збільшити показник виживання пацієнтів.

Розроблені критерії оцінки результатів повторних реконструктивних операцій на аорто-стегновому сегменті дозволяють повноцінно та адекватно оцінити результат проведеного хірургічного втручання.

Особистий внесок здобувача. Автором разом з науковим керівником визначені напрямок, мета і завдання дослідження. Автором самостійно проведений аналіз літератури по досліджуваній проблемі, виконаний патентно-інформаційний пошук. Здобувачем виконані збір та обробка результатів проведених досліджень, обґрунтовані висновки та практичні рекомендації. Аналіз і систематизація результатів обстеження пацієнтів з пізніми ускладненнями після реконструктивних операцій на аорто-здухвинно-стегновому сегменті проведені здобувачем особисто.

Здобувачем запропонований комплекс методів обстеження та лікування пізніх ускладнень реконструктивних операцій на аорто-здухвинно-стегновому сегменті, а також розроблені показання до повторних реконструктивних операцій при пізніх тромбозах протезів та аневризмах анастомозів.

На підставі отриманних результатів обстеження автором виділені типи ураження шляхів відтоку в зоні дистального анастомозу з урахуванням виду первинного анастомозу.

Здобувач брав участь у передопераційній підготовці, виконанні повторних реконструктивних втручань на аорто-здухвинно-стегновому сегменті, післяопераційному веденні та диспансерному спостереженні пацієнтів.

Автором розроблені критерії оцінки результатів повторних реконструктивних операцій на аорто-стегновому сегменті, а також безпосередні і віддалені результати повторних реконструктивних операцій вивчені автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали і положення дисертації викладені і обговорені на 6-й щорічної сесії Наукового Центра Серцево-судинної Хірургії ім. А.Н. Бакулева РАМН з Всеросійської конференції молодих вчених (Москва, 2002), 8-м Всеросійському з'їзді серцево-судинних хірургів (Москва, 2002), 7-й щорічної сесії Наукового Центра Серцево-судинної Хірургії ім. А.Н. Бакулева РАМН з Всеросійської конференції молодих вчених (Москва, 2003), науково-практичної конференції молодих вчених “Сучасні аспекти медицини та фармації - 2004” (Запоріжжя, 2004), VII Всеукраїнської науково-практичної конференції “Актуальні питання серцево-судинної хірургії” (Одеса, 2004).

Публікації. По темі дисертації опубліковано 12 робіт, з них 5 статей (2 з них - самостійно) у журналах, затверджених ВАК України, 3 - у вигляді тез у матеріалах з'їздів, конференцій, отримано 2 патенти України на винахід, які зареєстровані як нововведення, видано 2 інформаційних аркуші.

Розроблені методи обстеження й лікування впроваджені у відділенні судинної хірургії Запорізької обласної клінічної лікарні, у хірургічному відділенні МСЧ “Запоріжсталь” й “Днепроспецсталь”, у відділенні судинної хірургії Львівської обласної лікарні, у відділенні судинної хірургії НДІ хірургії й трансплантології м. Києва, у відділенні судинної хірургії НДІ невідкладної та відновлювальної хірургії ім. В.К. Гусака, м. Донецьк.

Обсяг дисертації і її структура. Дисертація викладена на 174 сторінках машинописного тексту й складається із введення, 5 розділів, аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури.

Робота ілюстрована 18 таблицями й 23 рисунками. Список використаної літератури містить 88 джерел, опублікованих у країнах СНД, і 115 закордонних джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

В основу роботи покладені результати обстеження та хірургічного лікування 140 пацієнтів з облітеруючими захворюваннями артерій нижніх кінцівок, що перебували на лікуванні у відділенні судинної хірургії клініки госпітальної хірургії Запорізького державного медичного університету за період з 1992 по 2003 роки включно. Всі пацієнти були умовно розділені на дві групи: I - контрольна, II - основна. У контрольну групу ввійшли хворі, які були обстежені й оперовані за стандартною методикою з 1992 по 1997 роки. Основна група складалася з пацієнтів, які були обстежені та прооперовані за розробленою методикою з 1998 по 2003 роки. Контрольна група складалася з 90, основна - з 50 хворих. Проводили аналіз обстеження та лікування хворих контрольної групи ретроспективно.

Облітеруючим атеросклерозом нижніх кінцівок страждало 132 пацієнта (контрольна група - 85, основна група - 47), що становить 94,2 %, аортоартеріітом - 8 пацієнтів (контрольна група - 5, основна група - 3), що становить 5,8 %.

Із тромбозом бранші протеза госпіталізований 91 пацієнт (65 %), 49 (35 %) - з аневризмами анастомозів. В 49 хворих виявлено аневризми дистального анастомозу - 52 (контрольна група - 29, основна група - 23), аневризми проксимального анастомозу - 5 (контрольна група - 2, основна група - 3). В 8 хворих (контрольна група - 3, основна група - 5) виявлені аневризми двох анастомозів.

З 140 хворих з пізніми ускладненнями 53 пацієнта (37,9 %) в анамнезі вже перенесли повторну реконструкцію, 34 з них надійшли із тромбозом протеза, 19 - з аневризмою анастомозу.

Всі пацієнти досліджуваних груп були чоловічої статі. Вік хворих від 35 до 79 років, середній вік пацієнтів контрольної групи - 56,2±4,8 роки, основної групи - 56,5±5,1 років. Оцінюючи ступень ризику оперативного втручання враховувався характер супутніх захворювань, які виявлені у 81 (57,9 %) пацієнтів (контрольна група - 47, основна група - 34). Найбільше часто діагностували ішемічну хворобу серця у 67 (47,9 %) (контрольна група - 43, основна група - 24), хронічну недостатність мозкового кровообігу у 16 (11,4 %) (контрольна група - 10, основна група - 6), гіпертонічну хворобу у 14 пацієнтів (10 %) (контрольна група - 9, основна група - 5). У 43 (30,7 %) пацієнтів (контрольна група - 31, основна група - 12) виявлено два та більше супутні захворювання.

Для оцінки гострої ішемії тканин нижніх кінцівок використовувалась класифікація В.С. Савельєва (1974 р.), для визначення стадії хронічної ішемії нижніх кінцівок застосовувалася класифікація R. Fontaine (1954 р.) з доповненням А.В. Покровського (1977 р.).

З явищами гострої ішемії тканин нижніх кінцівок госпіталізовано 67 (47,9 %) пацієнтів (контрольна група - 47 (52,2 %), основна група - 20 (40 %)), з діагнозом тромбоз бранші протеза - 61 пацієнт (контрольна група - 43, основна група - 18), при аневризмі дистального анастомозу, ускладненої тромбозом - 6 хворих (контрольна група - 4, основна група - 2).

Тривалість облітеруючого захворювання становила від 1 до 25 років, в середньому - 7 років. Строки від моменту первинної реконструкції до повторної реконструктивної операції в обох групах становив при тромбозах протеза - від 1 до 17 років, при аневризмах анастомозів - від 1 до 16 років.

Всім пацієнтам досліджуваних груп раніше виконувалася реконструктивна операція на аорто-здухвинно-стегновому сегменті. У всіх випадках застосовувалися гофровані фторлон-лавсанові протези фірми “Север”, Ленінград (Санкт-Петербург), Росія.

Найчастіше пізні ускладнення розвилися після виконання аорто-біфеморального шунтування, однак і питома вага цих операцій значна у порівнянні з іншими видами реконструктивних втручань на аорто-стегновому сегменті.

Для комплексного вивчення показників регіонарної гемодінаміки, стану анастомозу, артерій притоку та відтоку застосовували наступні методи обстеження: доплерографію (УЗДГ), колірне дуплексне сканування (КДС), реовазографію (РВГ), ангіографію, інтраопераційну ревізію. РВГ нижніх кінцівок виконувалася 31 (62 %) пацієнтові основної групи. З них 11 (37,9 %) хворих із тромбозом бранші судинного протеза і симптомами хронічної ішемії нижніх кінцівок, 20 (95,2 %) - з аневризмами анастомозів. Проведено ультразвукове обстеження артеріального русла 30 (60 %) пацієнтам основної групи (12 (41,4 %) хворих із тромбозом протеза, 18 (85,7 %) хворих з псевдоаневризмами анастомозів). Візуально оцінювали товщину стінок артерій, розміри, структуру атеросклеротичних бляшок і неоінтіми в протезі, вимірювали залишковий діаметр просвіту артерії і протеза, пікову сістолічну (ПССК) і об'ємну швидкості кровотоку (ОСК), індекси пульсації (PI) на магістральних посудинах і браншах протеза. При наявності тромбозу протеза визначали локалізацію тромбу, його довжину, а також можливу причину (стеноз анастомозу, оклюзія артерій відтоку або артерій притоку, девіація або перекрут протезу). У випадку виявлення аневризм анастомозу визначалася локалізація, довжина, топографія аневризми, зовнішні розміри й внутрішній просвіт, наявність тромбу в просвіті, розриву стінки, характер кровотоку в порожнині аневризми. Відповідно клінічно встановленого ступеня тяжкості хронічної ішемії тканин нижніх кінцівок, було виявлене зниження регіонарного сістолічного тиску (РСТ) до (125,7±13,1) гПа ((94, 3±9,8) мм рт. ст. при II стадії, 83, 4±11,7) гПа ((62,6±8,8) мм рт. ст. при III стадії. При IV стадії ішемії нижніх кінцівок у пацієнтів, віднесених до цієї групи через наявність трофічних порушень, РСТ коливався від 26,7 до 80,0 гПа (від 20 до 60 мм рт. ст.), що говорить про різний ступінь порушення гемодінамики, що визначає розвиток ішемічних ушкоджень. В нормі індекс регіонарного систоличного тиску (ІРСТ) склав 1,12±0,05, при II стадії ішемічного синдрому ІРСТ знижувався до 0,74±0,07, при III стадії - до 0,52±0,09, при IV стадії - до 0,26±0,06. У пацієнтів із тромбозом бранші протеза та ознаками гострої ішемії індекс тиску становив 0,32±0,05.

Для візуалізації судинного русла проводилося ангіографічне дослідження 69 (49,3 %) пацієнтам (контрольна група - 53 (58,9 %), основна група - 16 (32 %)), на підставі результатів якої встановлювали показання і визначали спосіб виконання хірургічного втручання.

При дослідженні стану ліпідного обміну було виявлене достовірне (Р < 0,05) збільшення молярної концентрації ліпопротеідів низької (ЛПНЩ) і дуже низької щільності (при пізніх тромбозах протезів до (6,68± 0,24) г/л, при аневризмах анастомозів - до (5,68± 0,46) г/л), холестерину (ХС) (при пізніх тромбозах протезів до (8,12±0,26) ммоль/л, при аневризмах анастомозів - до (6,82±0,04) ммоль/л) у всіх групах хворих у порівнянні з нормальними показниками. У групах пацієнтів з пізнім тромбозом протеза виявлені більш високі показники досліджуваних фракцій, що свідчить про більш тяжкий, розповсюджений атеросклеротичний процес, ніж у групі хворих з псевдоаневризмами анастомозів.

Вирішальним діагностичним прийомом у всіх випадках була інтраопераційна ревізія.

Статистична обробка отриманих результатів проведена по методу Стьюдента з використанням персонального комп'ютера Celeron 433 і пакета прикладного програмного забезпечення “Статграф” (версія 5-0).

На підставі аналізу проведених досліджень, лікування пацієнтів та отриманих результатів, розроблено комплекс методів обстеження та лікування хворих з віддаленими ускладненнями реконструктивних операцій на аорто-здухвинно-стегновому сегменті: аналіз скарг, анамнезу захворювання, данних об'єктивного обстеження, загальклінічних досліджень з наступною відновлювальною операцією.

У випадку гострої ішемії нижньої кінцівки або при розриві аневризми анастомозу та відсутності сумнівів в правильності клінічного діагнозу – загальноклінічне обстеження хворого та оперативне лікування в ургентному порядку. Якщо виникають сумніви в діагнозі, або необхідно уточнити стан артерій притоку та відтоку, додатково виконується КДС та (або) ангіографія, і тільки після цього при необхідності та наявності умов - оперативне лікування в ургентному порядку. У випадку хронічної ішемії і хронічної аневризми анастомозу перед повторною реконструктивною операцією, крім загальноклінічного обстеження, виконуються наступні дослідження: ліпідограма, РВГ нижніх кінцівок, УЗДГ, КДС та ангіографія; при необхідності - інші спеціальні методи дослідження.

Прогресуюча ішемія нижніх кінцівок, що була обумовлена гострим тромбозом бранші протеза, була абсолютним показанням для термінового оперативного втручання. При наявності ознак хронічної ішемії нижніх кінцівок виконувалися планові операції (хворі проходили комплексне обстеження і корегуючу терапію з приводу супутньої патології).

Виходячи з отриманих результатів досліджень (КДС, ангіографії), при вивченні даних, з'ясованих при первинній операції, а також з огляду на результати інтраопераційної ревізії, отримані безпосередньо під час повторного хірургічного втручання, виділені наступні типи ураження шляхів відтоку в зоні дистального анастомозу з урахуванням виду первинної реконструкції:

а) помірне ураження атеросклерозом загальної стегнової артерії (ЗСА), глибокої стегнової артерії (ГСА) і поверхневої стегнової артерії (ПСА) (в 18,6 % пацієнтів);

б) помірне ураження атеросклерозом артерій і зони раніше сформованого співустя ГСА й ПСА (в 11,4 % хворих);

в) оклюзія ПСА (в 26,4 % пацієнтів);

г) оклюзія ПСА в сполученні зі стенозом устя ГСА (в 38,6 % хворих);

д) оклюзія ГСА (в 5 % пацієнтів).

Виділення п`яти типів ураження артерій відтоку у зоні дистального анастомозу дали змогу планувати необхідний обсяг повторної реконструкції артерій відтоку і варіант формування дистального анастомозу, а також прогнозувати результат операції і подальший перебіг захворювання.

Встановлено, що основною причиною виникнення пізнього тромбозу протеза було порушення відтоку від реконструйованого сегмента, обумовлене прогресуванням оклюзійного процесу в артеріях відтоку (37,3 %), атеросклеротичним стенозом дистального анастомозу (30,8 %); в 19,8 % - глибока (до адвентіціі) ендартеректомія під час виконання первинної реконструкції; в 12,1 % - порушення притоку внаслідок прогресування облітеруючого захворювання і ураження проксимального анастомозу. У виникненні тромбозу, цілком імовірно, також відіграє роль девіація фторлон-лавсанових протезів, що виникає в пізньому періоді після реконструктивної операції при розтяганні гофрованого протезу.

Причинами виникнення псевдоаневризми анастомозу були прогресування основного захворювання з дегенеративними змінами стінки артерії в місці формування анастомозу - в 52,3 %, інфікування зони анастомозу під час попередньої реконструктивної операції - 28,6 %, деградація шовного матеріалу - 19,1 %. Найчастіше аневризми анастомозів виникали при використанні такого шовного матеріалу як мерселенова поліфіламентна нитка.

Прогресуюча ішемія нижніх кінцівок, що була обумовлена гострим тромбозом бранші протеза, була абсолютним показанням для термінового оперативного втручання. Показанням для виконання повторної реконструктивної операції на аорто-здухвинно-стегновому сегменті вважали наявність у пацієнта із тромбозом протеза хронічної ішемії нижньої кінцівки III й IV ступеня. При наявності у хворого II ступеня хронічної ішемії необхідно відбірково підходити до показань для повторної реконструкції, зважаючи на технічну складність, тривалість та можливі ускладнення операції. Повторне хірургічне втручання показано при прогресуванні захворювання, пацієнтам молодого та середнього віку, при компенсованому стани інших органів та систем.

Показанням для планового оперативного лікування є існування неускладненої псевдоаневризми анастомозу будь-якої локалізації.

Ургентна операція при аневризмі анастомозу показана у наступних випадках:

1) розрив аневризми;

2) погроза розриву аневризми;

3) гостра ішемія тканин нижньої кінцівки;

4) наявність ознак інфікування аневризми;

5) арозивна кровотеча;

6) аорто-кишкова нориця.

Протипоказаннями до проведення повторних реконструктивних втручань є:

1) гострий інфаркт міокарда або декомпенсована серцева недостатність;

2) інсульт у гострому періоді;

3) декомпенсована ниркова й печіночна недостатність;

4) злоякісна пухлина IV стадії IV клінічної групи;

5) вкрай тяжкий загальний стан хворого;

6) відсутність місцевих умов для хірургічного втручання (оклюзія дистального судинного русла);

7) виражена контрактура м'язів гомілки;

8) волога гангрена стопи й гомілки.

У 140 хворих з пізніми ускладненнями виконано 147 (94 - контрольна група, 53 - основна група) реконструктивних операцій на аорто-здухвинно-стегновому сегменті. В ургентному порядку виконано 84 (57,2 %) операції (контрольна група - 46, основна група - 38).

При пізніх тромбозах аорто-стегнових протезів виконано 92 (62,6 %) (контрольна група - 62, основна група - 30) повторні реконструктивні операції (таблиця 1).

Таблиця 1

Повторні реконструктивні операції при пізніх тромбозах аорто-стегнових протезів

Назва операції | Контрольна група | Основна група

абс. кількість | відн. кількість, % | абс. кількість | відн. кількість, %

Ізольована тромбєктомія із бранші протеза | 7 | 11,3 | - | -

Тромбєктомія із бранші протеза, аутовенозна профундопластика, протезо-глибокостегнове протезування | 17 | 27,4 | 11 | 36,7

Тромбєктомія із бранші протеза, аутоартеріальна профундопластика, протезо-глибокостегнове протезування | 2 | 3,2 | 3 | 10,0

Тромбєктомія із бранші протеза, аллопластика ГСА, протезо-глибокостегнове протезування | 6 | 9,7 | - | -

Тромбєктомія із бранші протеза, протезо-загальностегнове протезування | 12 | 19,4 | 3 | 10,0

Тромбєктомія із бранші протеза, анастомоз протеза й співусття ПСА й ГСА | 4 | 6,5 | 4 | 13,3

Тромбєктомія із бранші протеза, протезо-поверхневостегнове протезування | 1 | 1,6 | 2 | 6,7

Перехресне стегново-стегнове шунтування | 4 | 6,5 | 1 | 3,2

Лінійне аорто-стегнове шунтування | 2 | 3,2 | 2 | 6,7

Аорто-біфеморальне шунтування | 4 | 6,5 | 2 | 6,7

Повторне аорто-біфеморальне шунтування | 3 | 4,8 | 2 | 6,7

Всього | 62 | 100,0 | 30 | 100,0

Із приводу псевдоаневризм анастомозів виконано 55 (37,4 %) (контрольна група - 32, основна група - 23) операцій (таблиця 2).

Таблиця 2

Повторні реконструктивні операції при псевдоаневризмах анастомозів

Назва операції | Контрольна група | Основна група

абс. кількість | відн. кількість, % | абс. кількість | відн. кількість, %

Резекція аневризми дистального анастомозу, аутовенозна профундопластика, протезо-глибокостегнове протезування | 9 | 28,1 | 8 | 34,8

Резекція аневризми дистального анастомозу, аутоартеріальна профундопластика, протезо-глибокостегнове протезування |

2 |

6,3 |

3 |

13,0

Резекція аневризми дистального анастомозу, аллопластика ГСА, протезо-глибокостегнове протезування | 3 | 9,4 | - | -

Резекція аневризми дистального анастомозу, протезо-загальностегнове протезування | 7 | 21,9 | 4 | 17,4

Резекція аневризми дистального анастомозу, анастомоз протеза й співусття поверхневої і глибокої стегнових артерій | 3 | 9,4 | 4 | 17,4

Резекція аневризми дистального анастомозу, протезо-поверхневостегнове протезування | 4 | 12,5 | 1 | 4,3

Резекція аневризми дистального анастомозу, перехресне стегново-стегнове шунтування | 1 | 3,1 | - | -

Резекція аневризми дистального анастомозу, лінійне аорто-стегнове шунтування | 1 | 3,1 | - | -

Резекція аневризми проксимального анастомозу, повторне аорто-біфеморальне шунтування | 2 | 6,3 | 3 | 13,0

Всього | 32 | 100,0 | 23 | 100,0

З метою підвищення ефективності хірургічного лікування нами розроблений спосіб оперативного лікування ішемії нижніх кінцівок при тромбозі і девіації протезу кровоносної судини після аорто-стегнового шунтування (деклараційний патент на винахід №54059 А61У17/00), що полягає в підтягуванні протеза в дистальному напрямку після виділення його із зовнішньої сполученотканної оболонки, в результаті протез здобуває прямий хід, що дозволяє легко ввести судинний катетер і виконати повноцінну тромбєктомію. Крім того, випрямлення ходу протеза є профілактикою його повторного тромбозу. Показання до застосування: девіація лінійного або бранші біфуркаційного аорто-стегнового судинного протезу. За розробленою методикою в основній групі виконано 23 (15,6 %) тромбєктомії із бранші протезу з реконструкцією дистального анастомозу та 20 (13,6 %) резекцій аневризм дистального анастомозу в яких мала місце девіація протезу.

Нами запропоновано cпосіб оперативного лікування ішемії нижніх кінцівок при тотальному тромбозі або оклюзії судинного протеза та при аневризмі проксимального анастомозу після аорто-стегнового шунтування (деклараційний патент на винахід №58181 А, 7 А61У17/00), що включає латеральний доступ до стегнових артерій, протезу та зони дистального анастомозу, ревізію дистального артеріального русла, доступ до аорти і проксимального анастомозу, перев'язку проксимальної і дистальних бранш протезу, аорто-стегнове репротезування. Старий протез не виділяється повністю з рубцевої тканини, черевна аорта вище проксимального анастомозу перетискається аортальним затискачем, перетинається в поперечному напрямку, дистальна частина аорти перев'язується, формується проксимальний анастомоз між аортою й основною браншою нового біфуркаційного протеза по типу “кінець-у-кінець”, а бранші нового протезу проводяться заочеревно поруч зі старим, не розкриваючи його ложа. Впровадження наведеного способу дозволило отримати більшу кількість позитивних результатів оперативного лікування, зменшити кількість інтра- та післяопераційних ускладнень. По розробленій методиці виконано 5 (3,4 %) повторних аорто-біфеморальних протезування у 3 пацієнтів з тотальним тромбозом шунта та у 2 хворих з аневризмою проксимального анастомозу.

Розроблено наступні принципи гіполіпідемічної терапії:

1) дотримання гіполіпідемічної дієти;

2) основне завдання лікування - зниження рівня холестерину до 2,6 ммоль/л;

3) статини спричиняють найбільш виражене зниження ХС, ЛПНЩ, тому їм віддавалася перевага;

4) оцінка ефективності лікування - через 3 місяці, після чого при недостатній ефективності лікування підвищується доза препарату або призначається комбінована терапія.

З метою оцінки ефективності повторних операцій вивчені безпосередні, ранні й віддалені результати. Безпосередні результати в пацієнтів, оперованих із приводу пізнього тромбозу протеза наступні: гарні результати отримані в 35 (56,5 %) хворих контрольної групи та у 24 (82,8 %) - основної групи; задовільні результати отримані у 17 (27,4 %) хворих контрольної групи та у 2 (6,9 %) - основної групи; незадовільні результати повторних операцій отримані у 10 (16,1 %) хворих контрольної групи та у 3 (10,3 %) - основної групи. Післяопераційна летальність склала 6,5 % (4 випадки) у контрольній групі хворих, в основній групі летальних випадків не спостерігали.

Вивчено безпосередні результати повторних операцій у пацієнтів, оперованих із приводу псевдоаневризм анастомозів. Гарні результати отримані у 21 (75 %) хворого контрольної групи та у 16 (76,2 %) - основної групи. Задовільні результати отримані у 4 (14,3 %) хворих контрольної групи та у 3 (14,3 %) - основної групи. Незадовільні результати повторних операцій отримані у 3 (10,7 %) хворих контрольної групи та у 2 (9,5 %) - основної групи. Післяопераційна летальність склала 3,6 % (1 випадок) у контрольній групі хворих, в основній групі летальних випадків не спостерігали.

Аналіз причин незадовільних результатів свідчить, що найчастіше він був обумовлений станом дистального артеріального русла, специфічними й загальними ускладненнями.

В строки до 12 місяців позитивний результат операції із приводу тромбозу протеза був збережений у 62 пацієнтів (контрольна група - 42 (89,4 %), основна група - 20 (90,9 %)), і в 37 хворих (контрольна група - 20 (100 %), основна група - 17 (100 %)) оперованих із приводу несправжніх аневризм анастомозів. Різниця в показниках була статистично не достовірною (Р > 0,05), однак, в абсолютних числах, у строки до 12 місяців позитивний результат операції із приводу тромбозу протеза був краще на 1,5 % в основній групі хворих.

Через 5 років після повторної реконструктивної операції прохідність протеза збережена у 36 хворих (22 (46,8 %) - контрольної групи та у 14 (63,6 %) - основної групи), оперованих із приводу тромбозу протеза та у 32 хворих (17 (85 %) - контрольної групи та у 15 (88,2 %) - основної групи), які перенесли операцію із приводу псевдоаневризми анастомозу. Різниця в показниках була статистично вірогідно вище (Р < 0,05), позитивний результат операції із приводу тромбозу протеза був краще на 16,8 % в основній групі хворих. Різниця в показниках була статистично не достовірною (Р > 0,05), однак в абсолютних числах прохідність протеза після операцій із приводу несправжніх аневризм анастомозів була вище на 3,5 % в основній групі хворих. Кращі результати прохідності протеза у віддаленому післяопераційному періоді у пацієнтів основної групи зумовлені наступними особливостями виконання оперативного втручання та ведення післяопераційного періоду: в результаті підтягування судинний протез здобуває прямий хід, після підтягування здійснювалося повноцінне виконання неоінтимєктомії із протеза, адекватне виконання реконструкції шляхів відтоку, призначення пацієнтам у післяопераційному періоді гіполіпідемічних препаратів, залежно від показників ліпідного обміну, а також антикоагулянтів і дезагрегантів.

В строки від 30 діб після повторної реконструктивної операції й до 5 років ретромбоз розвився у 21 (34,3 %) пацієнта контрольної групи та у 5 (12,8 %) - основної групи, ампутації нижньої кінцівки на рівні верхньої третини стегна виконані 8 (11,9 %) пацієнтам контрольної групи та 2 (5,9 %) - основної групи. Рецидив псевдоаневризми дистального анастомозу був виявлений у 4 (20 %) пацієнтів контрольної групи та у 1 (5,9 %) - основної групи. В цілому в строки від 30 діб після повторної реконструктивної операції і до 5 років померло 28 хворих (20 (29,9 %) - контрольна група та 8 (20,5 %) - основна група).

Таким чином, можна зробити висновок, що для профілактики виникнення можливих ускладнень після первинних реконструктивних операцій на аорто-стегновому сегменті небхідно:

1) чітко обґрунтовувати показання до первинної реконструктивної операції;

2) застосовувати доступ до судин, що щадить тканини;

3) максимально дбайливе ставлення із тканинами і судинною стінкою;

4) обмежити показання до розширених ендартерєктомій;

5) кваліфіковане технічне виконання первинної реконструкції;

6) використання якісного шовного матеріалу, що не розсмоктується, для формування судинних анастомозів;

7) застосування якісних антимікробних і тромборезистентних судинних протезів;

8) чітке дотримання правил асептики й антисептики;

9) застосування гіполіпідемічної терапії.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі проаналізовані методи виконання повторних реконструктивних втручань на артеріях аорто-здухвинно-стегнового сегмента з приводу пізнього тромбоза протезів і псевдоаневризми анастомозів, що виникають після здійснення первинної реконструкції. Розроблено комплекс методів обстеження та лікування таких пацієнтів, визначені типи ураження шляхів відтоку у зоні дистального анастомозу, обґрунтовані показання і протипоказання до хірургічного втручання, удосконалені технічні аспекти повторних операцій на артеріях, розроблені методи сучасної консервативної терапії.

1. Основною причиною виникнення пізнього тромбоза протеза після аорто-стегнової реконструкції є прогресування оклюзійного процесу в артеріях відтоку, притоку та в області дистального анастомозу. Причинами розвитку псевдоаневризми анастомозу є: дегенеративні зміни стінки артерії в місці формування анастомозу, інфікування зони анастомозу, деградація шовного матеріалу.

2. Розроблений комплекс методів обстеження та лікування хворих з пізніми ускладненнями після виконання реконструктивних операцій на артеріях аорто-стегнового сегмента, який включає аналіз скарг, анамнезу захворювання, данних об'єктивного обстеження, загальноклінічних досліджень, ліпідограми, реовазографії, доплерографії, кольорового дуплексного сканування, ангіографії і наступне виконання реконструктивної операції, дозволяє визначити строки, показання і вибір метода повторної реконструкції.

3. Клінічні данні і гемодинамічні показники у хворих з пізніми ускладненнями реконструктивних операцій на аорто-стегновому сегменті відповідали таким при ішемії, яка обумовлена первинним атеросклеротичним уражениям судинного русла, про що свідчать значення індексу реґіонарного сістолічного тиску: при II ступеню ішемічного синдрому - 0,74±0,07, III ступеню - 0,52±0,09, IV ступеню - 0,26±0,06. При виникненні тромбоза бранші протеза й ознак гострої ішемії індекс тиску становив 0,32±0,05.

4. Виділені п’ять типів ураження шляхів відтоку у зоні дистального анастомозу дали змогу планувати метод повторної реконструкції артерій відтоку і варіант формування дистального анастомоза, а також прогнозувати вихід операції та перебіг захворювання.

5. При здійсненні реконструкцій із приводу пізнього тромбозу протезів і псевдоаневризми дистальних анастомозів необхідно доповнювати операцію підтягуванням гофрованого судинного протезу при його девіації для виконання повноцінної тромбєктомії й неоінтімєктомії, профілактики повторного тромбоза; при наявності аневризми проксимального анастомозу або тотальному тромбозі протезу у відсутності інфікування можливо виконання повторного аорто-біфеморального протезування без видалення раніше накладеного протезу.

6. Абсолютним показанням до виконання повторної реконструктивної операції є наявність аневризми анастомозу, тромбоз протезу з виникненням ознак гострої ішемії або хронічної ішемії нижньої кінцівки III, IV ступеня.

7. При пізньому тромбозі протезів відмічено збільшення концентрації холестеріна до (8,12 ± 0,26) ммоль/л, ліпопротеідів низкої й дуже низької щільності - до (6,68 ± 0,24) г/л, у зв’язку з чим таким хворим показано проведення сучасної гіполіпідемічної терапії.

8. Застосування розробленого комплексного підхіда до лікування пізніх ускладнень аорто-стегнової реконструкції дозволило досягти гарних та задовільних безпосередніх результатів у 89,7 % пацієнтів, оперованих з приводу пізнього тромбозу протеза та у 90,5 % хворих з псевдоаневризмою анастомозів. Через 5 років прохідність протеза збережена у 63,6 % пацієнтів, оперованих із приводу пізнього тромбозу, та у 88,2 % - оперованих із приводу несправжньої аневризми анастомозів. Частота виникнення несправжньої аневризми дистального анастомозу зменшилась з 20, 0 % до 5,9 %.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Всі пацієнти після реконструктивних операцій на аорто-здухвинно-стегновому сегменті у зв'язку з можливим виникненням різних ускладнень підлягають довічному диспансерному спостереженню в ангіохірурга із систематичним контрольним оглядом 1 раз у 6 місяців.

2. При зростанні симптомів ішемії кінцівки у хворих, котрим виконувалась реконструктивна операція, показане комплексне обстеження реконструйованого сегмента, зони анастомозів, проксимального й дистального артеріального русла із застосуванням неінвазивних, при необхідності, інвазивних методів обстеження для вирішення питання про повторну реконструктивну операцію.

3. Показанням для термінового оперативного втручання є прогресуюча ішемія нижніх кінцівок, обумовлена гострим тромбозом бранші протезу, розрив або погроза розриву псевдоаневризми анастомозу будь-якої локалізації, наявність ознак інфікування аневризми, арозивна кровотеча, аорто-кишкова нориця.

4. При виборі методу повторного реконструктивного втручання необхідно враховувати загальну операбельність хворого і місцеві умови: тип ураження артерій, що відводять, у зоні дистального анастомозу, ступінь ураження артерій притоку, вид первинного анастомозу.

5. При виконанні повторних операцій із приводу пізнього тромбозу протезу або несправжньої аневризми дистального анастомозу, у випадку застосування під час первинної реконструкції гофрованих судинних протезів, рекомендуємо використовувати розроблений спосіб підтягування протеза, що дозволить підвищити ефективність хірургічного лікування.

6. Для профілактики ускладнень небхідно: чітко обґрунтовувати показання до первинної реконструктивної операції, застосовувати доступ до судин, що щадить тканини, максимально дбайливе ставлення із тканинами і судинною стінкою, обмежити показання до розширених ендартерєктомій, кваліфіковане технічне виконання первинної реконструкції, використання якісного шовного матеріалу, що не розсмоктується, для формування судинних анастомозів, застосування антимікробних та тромборезистентних судинних протезів, чітке дотримання правил асептики та антисептики, застосування гіполіпідемічної та антіагрегантної терапії в післяопераційному періоді.

ПЕРЕЛІК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Шестакова А.Б. Опыт повторных реконструктивных операций при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики. – Випуск ІХ. – Запоріжжя, 2003. – С. 408 – 412.

2. Шестакова А.Б. Диагностика и хирургическое лечение поздних тромбозов сосудистых протезов после аорто-бедренных реконструкций // Запорожский медицинский журнал. - № 4, 2004. – С.98 – 100.

3. Губка А.В., Шестакова А.Б. Аневризми анастомозов после реконструктивных операций на аорто-подвздошно-бедренном сегменте // Cерцево-судинна хірургія. – Випуск 11. – Київ, 2003. – С. 103 – 105. (Автор приймав участь в обстеженні, в усіх операціях, виконаних з 1999 року; самостійно провів аналіз та статистичну обробку матеріала, підготував статтю до друку).

4. Никоненко А.С., Губка А.В., Перцов В.И., Шестакова А.Б. Повторные реконструктивные операции при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей // Cерцево-судинна хірургія.