АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

ім. Л.В.ГРОМАШЕВСЬКОГО

СЕВАЛЬНЄВ АНАТОЛІЙ ІВАНОВИЧ

УДК 616.36-002-036.22:711.454

ЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ПАРЕНТЕРАЛЬНИХ ВІРУСНИХ ГЕПАТИТІВ В УМОВАХ КРУПНОГО

ПРОМИСЛОВОГО РЕГІОНУ

14.02.02-епідеміологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті епідеміології та інфекційних хвороб

ім. Л.В.Громашевського АМН України

Науковий керівник: | доктор медичних наук, професор,

заслужений діяч науки і техніки України

Гураль Анатолій Леонтійович,

Інститут епідеміології та інфекційних хвороб

ім. Л.В.Громашевського АМН України,

завідувач лабораторії вірусних гепатитів та ВІЛ-інфекції

Офіційні опоненти: | доктор медичних наук, професор,

заслужений діяч науки і техніки України

Щербінська Ала Михайлівна,

Інститут епідеміології та інфекційних хвороб

ім. Л.В.Громашевського АМН України,

головний науковий співробітник лабораторії загальної вірусології

Кандидат медичних наук, професор

Гоц Юрій Денисович

Національний медичний університет

ім. О.О.Богомольця,

завідувач кафедри епідеміології

Провідна установа: | Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л.Шупіка МОЗ України, кафедра мікробіології та епідеміології

Захист відбудеться "15" березня 2005 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.614.02 при Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України (03038, м. Київ, вул. М.Амосова, 5).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України (03038, м. Київ, вул. М.Амосова, 5).

Автореферат розісланий " 12" лютого 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук С.І.Доан

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Вірусні гепатити (ВГ) з парентеральним механізмом передачі збудників, у першу чергу гепатити В і С (ГВ і ГС), є важливою проблемою медичної науки та практичної охорони здоров’я усіх країн світу, у тому числі України. За оцінками експертів ВОЗ, у світі інфі-ковано вірусом ГВ (ВГВ) понад 2 млрд людей, 1,5-2,0 млн осіб помирають від цієї інфекції (Д.К. Львов, 1997; М.С. Балаян, М.И. Ми-хай-лов, 2000; А.Л. Гураль та ін., 2003). ГВ характеризується схильністю до формування хронічних уражень печінки. Згідно з матеріалами ВООЗ, на кінець 2000 р. кількість хронічно інфікованих ВГВ у світі складала 400 млн осіб, а хронічних вірусоносіїв – 350 млн, у більшості з яких виявляються ознаки хронічного ГВ (ХГВ). У свою чергу, ХГВ мо-же приводити у 1/3-1/4 інфі-кова-них до розвитку цирозу печінки (ЦП) та ге-па-то-целюлярної карциноми (ГЦК). Приблизно 80 % випадків первинного раку пе-чінки пов’язують з ВГВ (P. ArbuM. Kew, 2001; W.C. Madrey, 2001).

Не менш важливою є проблема ГС. Після відкриття у 1989 р. вірусу ГС (ВГС) та розробки методів його специфічної діагностики отримані дані про ши--роке розповсюдження цієї інфекції. За експертними оцінками число осіб, ін-фі-ко--ваних ВГС, у світі перевищує 500 млн чоловік. ВГС розглядають як еті-оло-гі-ч-ну причину другої за значущістю епідемії вірусної природи пі-сля ВІЛ-інфекції (М.С. Балаян, М.И. Михайлов, 2000; A.H. Mohsen et al., 2002).

Гострий ГС у більшості випадків перебігає з мінімальною симптоматикою. Основною клінічною формою цієї інфекції є хронічний гепа-тит, що формується у 60-85 % інфікованих осіб (Ж.І. Возіанова, 2001; A. Al-L. Benvegnu, 2003; Г.И. Сторожаков та ін., 2004). Багаторічна перси-стен-ція вірусу при хронічному ГС може призвести до формування ЦП з наступним високим ризиком розвитку ГЦК: ВГС-інфекція є причиною 40 % випадків тяжких форм ЦП, а частота розвитку ГЦК на фоні ЦП складає 1-5 % на рік (K.Q. Hu, M.J. Tong, 1999; Т.М. Игнатова, В.В. Серов, 2001).

Гепатити В і С є серйозною медичною та соціальною проблемою для Ук-ра-їни. Незважаючи на зниження в останні роки (1996-2003 рр.) офіційних показників захво-рю-ваності на ГВ, епідемічна ситуація залишається неспри-ят-ливою: захворюваність в Україні у багато разів перевищує ана-логічні показники в розвинутих країнах Європи та США (И.В. Шахгильдян, 2001, А.Л. Гураль та ін., 2003). Щодо ГС, то фактичні матеріали про розповсюд-женість, захворюваність, питому вагу його в загальній структурі ВГ, клініко-епідеміологічні особливості цієї інфекції в Україні знаходяться в стадії нако-пи-чення, оскільки офіційна реєстрація, переважно гострих форм ГС, розпочата в країні лише у 2003 р. Разом з тим, результати досліджень та спостере-жень, що проводяться в ряді наукових та лікувально-профілактичних закладів, свідчать про актуальність цієї проблеми та зростання захворюваності на ГС в Україні (А.Л. Гураль, 2004).

На сьогодні багато питань, пов’язаних з клініко-епідеміологічними аспе-к-тами проблеми ГВ і ГС, розроблені недостатньо. Зокрема, це стосується пи-тань про епідеміологічні особливості, параметри та дійсну інтенсивність епі-де-мічного процесу, фактори та групи підвищеного ризику інфікування в сучасних умовах. Актуальною також є проблема вивчення територіальних особливостей розповсюдження ГВ і ГС, її залежності від соціально-економічної, екологічної спе-ци-фіки того чи іншого регіону. ГВ і ГС в останні роки набу-ли статусу соціально значущих інфекцій. Широке розповсюдження ін’єкційної наркоманії, алкоголізму, ріст кількості ВІЛ-інфікованих, осіб з імунодефі-цит-ни-ми станами, захворюваності на туберкульоз є основними кофакторами поши-рення ГВ і ГС, збільшення кількості хронічних вірусоносіїв та числа неспри-ят-ливих наслідків цих інфекцій. Усі ці проблеми актуальні для такого крупного промислового регіону, яким є Запорізька область та її центр – м. Запоріжжя (Регіон).

У зв’язку з викладеним значний науковий та практичний інтерес предста-в-ляють дослідження, присвячені вивченню епідеміологічних особливостей ГВ та ГС в умовах крупного індустріального регіону з високорозвиненою проми-словістю, показники захворюваності на ВГ в якому протягом багатьох років перевищують середні по Ук-раїні.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження виконані у відповідності до планів науково-дослідних робіт ла-бораторії вірусних гепатитів та ВІЛ-інфекції Інституту епідеміології та інфек-ційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України: „Вивчення розповсюд-же-ності вірусного гепатиту С, його несприятливих наслідків та розроблення профілактичних методів лікування” (державний реєстраційний номер 0199V000703) та „Клініко-епідемі-оло-гіч-на характеристика хронічних гепатитів В та С, удосконалення їх діагностики, лікування та профілактики” (державний реєстраційний номер 0103V000099).

Мета та завдання дослідження. Встановити епідеміологічні закономірності розповсюдження гепатитів В і С в крупному промисловому регіоні та розробити основні напрямки удосконалення профілактичних та протиепідемічних заходів.

Для реалізації вказаної мети були поставлені наступні завдання:

1.

2.

3.

4.

Об’єкти дослідження: епідемічний процес, система епідеміологічного на-гляду за ГВ і ГС, імунопрофілактика, маркери інфікування ВГВ та ВГС.

Предмет дослідження: захворюваність на ГВ та ГС, розповсюдженість ВГ з парентеральним механізмом передачі збудників серед різних груп населення, основні параметри та рушійні сили епідемічного процесу, шляхи та фактори передачі збудників, імунологічна та епідеміологічна ефективність вакцинопрофілактики, зразки сироваток та / або плазми крові різних груп населення м. Запоріжжя.

Методи дослідження. У роботі використані епідеміологічні, серологічні та статистичні методи дослідження.

Наукова новизна дослідження. Вперше в Україні вивчені епідеміологічні особливості розповсюдження гепатитів В і С в умовах крупного промислового регіону. Отримані нові дані про дійсну інтенсивність, прояви, тенденції розвитку, рушійні сили епідемічного процесу ГВ і ГС. Встановлена провідна роль прихованого компоненту епідемічного процесу, активність якого визначається переважанням недіагностованих субклінічних, безжовтяничних форм гострих та хронічних ВГ, а також хронічного вірусоносійства. Визначені основні причини високого рівня захворюваності і розповсюдженості цих інфекцій, групи підвищеного ризику інфікування. Вперше в Україні встановлені високі показники інфікованості ВГВ та ВГС і внутрішньолікарняне поширення інфекцій серед пацієнтів та персоналу центру трансплантації органів. Науково обґрунтовані та визначені шляхи вдосконалення профілактичних і протиепідемічних заходів при гепатитах з парентеральним механізмом передачі збудників з урахуванням досягнень сучасної імунодіагностики та специфічної профілактики.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані дані про осо-б-ливості епідемічного процесу ГВ і ГС в Запорізькій області дозволили розро-бити основні шляхи підвищення ефективності профілактичних та проти-епі-де-мічних заходів при ВГ з парентеральним механізмом передачі збудників в Регіоні. Матеріали дисертації знайшли відображення у шести норма-тив-но-правових документах щодо подальшого удосконалення системи епідеміоло-гічного нагляду за ГВ і ГС в Регіоні, затверджених відповідними рішеннями та розпорядженнями Запорізької обласної Ради та обласної Державної Адміні-страції: “Запорізька обласна програма комплексного розвитку системи імуні-за-ції населення проти інфекційних хвороб на 2000-2005 рр.” (робочий проект); рі-шен-ня сесії обласної Ради від 24.12.2002 р. № 8 „Про програму імунопрофі-лактики населення області на 2003-2006 рр.”; розпо-рядження голови облдерж-адмі-ністрації від 02.07.2002 р. № 259 “Про концепцію розвитку дезінфекційної справи в області”; розпорядження голови облдержадміністрації “Про удо-скона-лення розвитку дезінфекційної справи в Запорізькій області” від 19.03.2004 р.; “Заходи щодо попередження розповсюдження в Запорізькій області захво-рю-ва-ності на вірусні гепатити на 2004-2006 рр.”, затверджені 14.10.2004 р.; рішення сесії обласної Ради від 29.12.2004 р. “Про програму профілактики внутрі-шньо-лікарняних інфекцій”.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведений епідеміологічний аналіз захворюваності на ГВ, ГС, хронічні гепатити та інші захворювання гепатобіліарної системи та шлунково-кишкового тракту за період 1993-2002 рр.; проаналізовані матеріали сероепідеміологічного обстеження різних груп населення. Особисто визначені параметри епі-де-мічного процесу ГВ в Регіоні за допомогою розрахунків, що враховують фонові значення кількості перехворілих, розповсюдженість серед них носійства НВsAg, середній рівень рі-ч-ної захворюваності, співвідношення інапарантних та клінічно виражених форм інфекції та деяких інших. Автором оцінена епідеміологічна значущість різ-них парен-теральних втручань при проведенні медичних інвазивних мані-пу-ля-цій серед пацієнтів лікувально-профілактичних закладів (ЛПЗ) різного профілю. Проаналізовані результати першого в області досвіду вакцинації проти ГВ медичних працівників круп-ного багатопрофільного стаціонару. Автором самостійно проведено узагаль-нення матеріалів, статистична обробка отриманих даних та сформульовані ви-сновки.

Апробація результатів дисертації. Доповіді за результатами дисер-тації заслухані та обговорені на засіданні Пленуму Українського наукового то-ва-риства ін-фекціоністів (м. Запоріжжя, 1999 р.); регіональному семінарі епіде-мі-о-ло-гів, інфекціоністів та педіатрів “Шляхи вдосконалення імуно-про-фі-ла-кти-ки” (м. Запоріжжя, 1999 р.); науково-практичній конференції „Вирусные гепа-ти-ты с парентеральным механизмом передачи возбудителей и их исходы” (м. Київ, 2001 р.); мі-ж-народній науково-практичній конференції „Стратегия и тактика борьбы с инфе-к--ционными болезнями” (м. Харків, 2001 р.); міжнародній науково-пра-ктичній ко-нференції, присвяченій пам’яті Л.В. Громашевського (м. Київ, 2002 р.); на обласних науково-практичних конференціях фахівців санітарно-епідеміологічної слу-жби Запорізької області (1998-2003 рр.); науково-практичній конференції та пленумі асоціації інфекціоністів України, присвяченій питанням керованих інфекцій (м. Івано-Франківськ, 2003 р.); міжнародній науковій конференції „Актуальные вопросы борьбы с инфекционными болезнями” (м. Харків, 2003 р.); XIV з’їзді мікробіологів, епідеміологів та паразитологів (м. Полтава, 2005 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 робіт, з них 8 – у фахових виданнях.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота виконана за загальноприйнятим для наукових робіт планом і складається з вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, розділу аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, списку використаних джерел. Текст викладено на 185 сторінках машинопису, ілюстровано 25 таблицями та 16 рисунками. Бібліографічний перелік містить 307 найменувань літературних джерел, з них 113 авторів із країн СНД та 194 – з дальнього зарубіжжя.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. Для вирішення поставлених у роботі задач були використані відповідні матеріали і комплекс сучасних методів дослідження.

Ретроспективний епідеміологічний аналіз проводився згідно з рекомендаціями посібників (Г.В. Циганок, 1990; Ю.Д. Гоц, 2002). Матеріалами для вивчення багаторічної динаміки, тенденцій розвитку й основних рушійних сил епідемічного процесу ГВ і ГС в Україні та у Запорізькій області служили дані офіційної статистичної звітності про окремі інфекційні та паразитарні хвороби, затверджені МОЗ України, а також відповідні звітні матеріали Запорізької обласної санітарно-епідеміологічної станції (СЕС) за 1987-2002 рр.

Поширеність ГВ та ГС визначали за результатами сероепідеміологічного обстеження осіб, які відносяться до різних соціальних та вікових груп населення, серед яких 1035 здорових дорослих (донорів крові) і дітей, 1693 пацієнта спеціалізованих ЛПЗ і відділень багатопрофільних стаціонарів, 423 медичних працівника (мешканці м. Запоріжжя).

У зразках сироваток крові визначали найбільш значущі з епідеміологічної точки зору маркери інфікування ВГВ (HBsAg, анти-HBc сумарні, анти-HBc IgМ, HBeAg), ВГС (анти-HCV сумарні, анти-HCV core IgМ) за допомогою методів радіоімунного (РІА) та імуноферментного аналізу (ІФА). Для оцінки напруженості післявакцинального імунітету визначали титри анти-HBs в зразках сироваток крові щеплених медичних працівників.

При постановці ІФА використовували тест-системи виробництва АТЗТ НВК “ДіаПроф Мед” (Україна), НВО “Диагностические системы” (Росія), “Hoffman-La Roche” (Швейцарія), “Sanofi Diagnostics Pasteur” і “Bio Rad” (Франція), РІА – “Радиопрепарат” (Узбекистан).

Облік результатів ІФА здійснювали за допомогою компаратора оптичного мікропроцесорного “КОМП-01”, РІА – на установці для радіоімунологічних досліджень “Гамма-12” (ВО “Медапаратура”, м. Київ) відповідно до інструкцій по застосовуванню тест-систем.

Для розрахунків параметрів захворюваності на ГВ у м. Запоріжжі застосовували методичний підхід, заснований на трансформуванні результатів маркерного аналізу, даних офіційної реєстрації та демографічних показників (Ю.М. Фельдман, В.А. Помазан, 1985; О.С. Лейбензон, 1997).

Для вакцинації медичних робітників проти ГВ використовували рекомбінантні вакцини НВ-VAX II (Merck Sharp & Dohme Idea Inc, США), “EngerixTM-B” (SmithKline Beеcham Biologicals s.a., Бельгія), “Heberbiovac HB” (Heber Biotec, Куба). Ефективність вакцинації оцінювали через 8 місяців після введення третьої дози за титрами анти-HBs у сироватках крові.

Статистичну обробку отриманих показників здійснювали за допомогою методів варіаційної статистики з використанням комп’ютерної програми Microsoft Excel-2000. Вірогідність розходжень визначали за допомогою обчислення середньої помилки та довірчого коефіцієнту ( t ) (Каминский Л.С., 1964; Лапач С.Н. та ін., 2000).

Результати досліджень та їх обговорення

Епідеміологічна характеристика гепатитів В і С в Запорізькій області. Показники захворюваності на ВГ з парентеральним механізмом передачі збуд-ників (сума ГВ і ГС) у Запорізькій області за період 1993-2002 рр. коливалися в ме-жах 20,6 – 34,9 на 100 тис. населення з тенденцією до зниження наприкінці пе-рі-оду, що аналізується (рис. 1). За весь період спостереження рівні захво-рю-ва-ності на ГВ значно перевищували аналогічні показники по Україні та Півден-ному ре-гіо-ні, що дозволяє констатувати високу інтенсивність епідемічного процесу в Запорізькій області.

Питома вага ВГ з парентеральним механізмом передачі збудників у стру-к-турі загальної захворюваності ВГ у зазначений період коливалася від міні-маль-ної 7,4 % у 1996 р. до максимальної – 48,8 % у 2002 р. При цьому питома вага ГВ у структурі парентеральних гепатитів складала в середньому 81,0 % з коливаннями від 96,4 % у 1995 р. до 72,1 % у 2001 р. Зменшення долі ГВ у структурі парентеральних ВГ, певним чином, пов’язано із зростанням кількості хворих на ГС та початком офіційної реєстрації цього гепатиту в Україні (2003 р.). Так, показник захворюваності на ГС у м. Запоріжжі у 2003 р. складав 5,6 о/оооо населення, в Запорізькій області – 8,1 о/оооо, що у 2,0 та 2,9 разів вище, ніж у середньому по Україні (2,8 о/оооо).

Структура шляхів передачі збудників ВГ у зазначений період характери-зу-ється зниженням питомої ваги інфікування при проведенні ме-дич-них парентеральних втручань з 31,1 % у 1993 р. до 8,2 % у 2002 р. і зро-станням ролі ін'єкційно-го введення наркотичних речовин з максимальним показником 29,0 % у 1996 р. (рис.2). Відмічається також активізація статевого шляху передачі збудників ГВ та ГС, питома вага якого за 10 років спостереження зросла з 3,0 % (у 1993 р.) до 32,3 % (у 2002 р.).

Показана висока інтенсивність епідемічного процесу ВГ у сімейних вогни-щах інфекції, де реалізація парентерального механізму передачі, за нашими спо-сте--ре-женнями, здійснюється статевим шляхом, а також у результаті побу-то-вих ге-моперку-тан-них контактів. При проведенні сероепідеміологічних дослід-жень се-ред сімейного оточення хворих на парентеральні ВГ (661 особа) HBsAg був ви--яв-ле-ний у 4,7 %, а анти-HCV – у 4,0 % обстежених. При цьому маркери інфі-ку---вання ВГВ та ВГС визначали достовірно частіше у дітей молодшого віку (0-3 років) порівняно із дорослими, що може певною мірою свідчити про реалізацію перинатального шляху передачі збудників.

Зміни у структурі шляхів передачі збудників призвели й до змін у віковій структурі інфікованих та захворілих із переважним залученням до епі-де-мічного процесу осіб старше 21 року серед дорослих, а серед дітей – 7-14 років.

З метою вивчення дійсної інтенсивності епідемічного процесу ГВ та ГС бу-ло проведено сероепідеміологічне обстеження різних груп населення м. Запо-ріжжя (табл. 1). Отримані дані свідчать про те, що частота виявлення HBsAg серед здо-ро-вих дорослих (донорів крові) і дітей у середньому становить 2,0 %, і це ха-рак-терно для територій із середньою ендемічністю ГВ. Що стосується ан-ти-тіл до ВГС, то показник виявлення цього маркеру інфікування – 1,8 % – свід-чить про досить високий рівень поширеності цієї інфекції.

Таблиця 1

Частота виявлення серологічних маркерів інфікування ВГВ та ВГС

серед здорової популяції м. Запоріжжя (у %)

Групи обстежених | Абс. | Маркери

HBsAg | Анти-HCV

Р ± mp | Р ± mp

Дорослі (донори крові) | 486 | 1,1 ± 0,5 | 2,6 ± 0,7

Діти до 15 років | 567 | 2,8 ± 0,7 | 1,2 ± 0,7

Всього | 1053 | 2,0 ± 0,4 | 1,8 ± 0,4

Встановлено, що серед обстежених спостерігався значний відсоток осіб з наявністю маркерів активного інфекційного процесу ГВ і ГС: у 15,0 % осіб з HBs-антигенемією виявлений HBeAg, а у 6,6 % осіб, позитивних щодо анти-НВс – визначені анти-НВс класу IgM. У 40,0 % осіб, серопозитивних щодо анти-HCV, визначаються анти-HCV core IgМ.

Таким чином, аналіз результатів сероепідеміологічного обстеження до-рос-лих і дітей м. Запоріжжя, які вважають себе здоровими, свідчить про ши-ро-ке ро-з-повсюд-ження серед них маркерів ВГВ- та ВГС-інфекції, у тому числі з ак-тив-ною реплікацією збудників. Відсутність клінічних проявів інфекційного процесу ГВ чи ГС та характерних скарг дозволяє зробити висновок, що у більшості з них ВГ перебігали або перебігають у прихованій безжовтяничній субклінічній формі. Відтак, ці особи становлять потенційну небезпеку як джерела інфекції для оточуючих. Невідповідність між відносно невисокими показниками захворюваності та високим відсотком виявлення маркерів інфікування збудниками ГВ і ГС серед осіб, які належать до здорової популяції міста, підтверджують положення про далеко не повну реєстрацію ВГ.

Для встановлення дійсних параметрів епідемічного процесу ГВ у м. Запоріжжі були розраховані фонові багаторічні (за 5 років) значення кількості перехворілих на ГВ на 100 тис. населення міста, розповсюдження носійства HBsAg серед перехворілих на ГВ, середній рівень річної захворюваності, співвідношення інапарантних та клінічно виражених форм інфекції, середній вік населення, залученого до епідемічного процесу, та кількість випадків ГВ, не включених до матеріалів офіційної звітності (табл. 2).

Таблиця 2

Параметри епідемічного процесу ГВ в м. Запорожжі

Параметри | Середньорічні показники

Діти (до 15 років) | Дорослі

Захворюваність на ГВ в абсолютних цифрах (випадках) за даними офіційної реєстрації | 17 | 258

Захворюваність на 100 тис. населення за даними офіційної реєстрації | 11,1 | 50,2

Частота носійства HBsAg за результатами маркерного аналізу | 2,8 % | 1,1 %

Частота носійства HBsAg у перехворілих | 39,8 % | 33,7 %

Розрахована кількість перехворілих на 100 тис. населення | 7035,2 | 3264,1

Число перехворілих на все населення міста | 10941,7 | 23200,2

Середній вік населення (роки) | 7,5 | 42,6

Середньорічна розрахована захворюваність на 100 тис. населення | 938,0 | 76,6

Розрахована захворюваність на все населення міста (у випадках) | 1459 | 544

Кількість випадків ГВ, не включених до офіційної реєстрації | 1442 | 186

Співвідношення інапарантних та маніфестних форм ГВ | 85:1 | 0,5:1

Представлені дані свідчать про те, що дійсний рівень захворюваності на ГВ у місті в середньому за 5 років може бути вищий у 84,5 разів серед дітей та у 1,5 разів серед дорослих. При цьому в офіційних статистичних матеріалах викривлена дійсна вікова структура хворих: за даними реєстрації захворюваність на ГВ дітей до 15 років є, приблизно, у 21 раз нижчою, ніж дорослих. Проведені розрахунки показали, що середньорічна захворюваність дітей (938 на 100 тис. населення даної вікової групи) у 12,2 рази перевищує захворюваність серед дорослих. Неповне реєстрація випадків ГВ у м. Запоріжжі, відповідно до наших розрахунків, обумовлена великою кількістю безжовтяничних, субклінічних форм гострого ГВ, латентних форм ХГВ. Особи з зазначеними формами інфекційного процесу ГВ разом із хронічними вірусоносіями є основними джерелами інфекції, підтримують високу інтенсивність епідемічного процесу, а в майбутньому – поповнять ряди пацієнтів із хронічними захворюваннями печінки, в тому числі ЦП та ГЦК.

Частота виявлення маркерів гепатитів В і С у хворих соматичних стаціонарів і туберкульозного диспансеру. У ЛПЗ різного профілю можуть надходити пацієнти, інфіковані збудниками парентеральних ВГ, які не знають про своє за-хворювання. Це, як правило, хворі на ХВГ без вираженої клі-нічної симптомати-ки, жовтяниці та конкретних об’єктивних проявів. З метою встановлення часто-ти виявлення маркерів інфікування ВГВ та ВГС були обстежені 1693 хворих, го-спіталізованих у спеціалізовані ЛПЗ та відділення багатопрофільних стаціонарів: 559 – у гастроентерологічні відділення (ГЕВ), 180 – у Центр трансплантації ор-ганів (ЦТО), 275 – у гематологічні відділення, 278 – у ендокринологічний, 198 – наркологічний та 103 – туберкульозний диспансери. Проведені також сероепідеміологічні дослідження серед 472 диспансерних хворих з діагнозами “хронічний гепатит” та “цироз печінки” без етіологічної розшифровки та 177 ін’єкційних спо-живачів психотропних препаратів, які не стоять на обліку у наркологічному диспансері (табл. 3).

Таблиця 3

Показники виявлення маркерів інфікування ВГВ та ВГС

у пацієнтів ЛПЗ м. Запоріжжя (у %)

Найменування спеціалізованих

лікувально-профілактичних закладів | Абс. | Маркери

HBsAg | Анти-HCV

Р ± mp | Р ± mp

Гастроентерологічні відділення | 559 | 10,6 ±1,3 | 11,0 ± 2,3

Центр трансплантації органів | 180 | 30,0 ± 3,4 | 35,6 ± 3,6

Гематологічні відділення | 375 | 7,7 ± 1,4 | 12,8 ± 0,7

Ендокринологічний диспансер | 278 | 2,3 ± 0,8 | 8,9 ± 1,5

Туберкульозний диспансер | 103 | 6,7 ± 2,4 | 20,4 ± 3,9

Наркологічний диспансер | 198 | 6,1 ± 1,7 | 87,4 ± 2,4

Всього | 9,6 ± 0,7 | 26,0 ± 1,2

Проведені дослідження дозволили встановити, що навіть на фоні достатньо ви-соких по-каз-ни-ків захворюваності на ГВ і ГС та частоти виявлення маркерів ін-фікування серед населення, у пацієнтів зазначених ЛПЗ ці показники є значно вищими. HBsAg визначався в середньому у 9,6 %, а анти-HCV – у 26,0 % обстежених (відповідно у 4,8 та 14,4 разів частіше, ніж в групі порівняння).

Найбільша частота виявлення специфічних маркерів інфікування ВГВ зареєстрована у пацієнтів ЦТО – 30,0 %, що достовірно вище, ніж серед пацієнтів усіх інших ЛПЗ. Досить часто HBsAg виявляли при обстеженні хворих з патологією гепатобіліарної системи та шлунково-кишкового тракту, госпіталізованих у ГЕВ (10,6 %). При серологічному дослідженні зразків сироваток крові осіб, які знаходяться під диспансерним наглядом з приводу хронічного гепатиту або ЦП, також були отримані достатньо високі показники виявлення HBsAg – 27,3 %.

Частота виявлення HBsAg у пацієнтів гематологічних відділень (7,7 %), туберкульозного (6,7 %) і наркологічного (6,1 %) диспансерів була також достовірно вище, ніж у групі порівняння.

У середньому у пацієнтів ЛПЗ анти-HCV визначали у 26,0 % обстежених. Такий високий показник інфікованості госпіталізованих хворих обумовлений значним відсотком виявлення цього маркеру інфікування ВГС в наркологічному диспансері – 87,4 %. Якщо виключити цю групу хворих на наркоманію із загальних розрахунків, то відсоток визначення анти-HCV буде становити 15,5 %, що також значно вище, ніж у групі порівняння. При обстеженні пацієнтів, госпіталізованих у ЦТО, вказані антитіла були виявлені у 35,6 %, туберкульозний диспансер – 20,4 %, гематологічні відділення – 12,8 %, ГЕВ – 11,0 % та ендокринологічний диспансер – у 8,9 % обстежених.

Проведені дослідження показали, що практично в усіх представлених ЛПЗ частота виявлення маркерів інфікування ВГС була більшою за ВГВ. Лише при обстеженні пацієнтів ГЕВ були отримані, приблизно, однакові показники визначення HBsAg і анти-НCV – 10,6 % та 11,0 % відповідно.

У значної частини обстежених, серопозитивних щодо HBsAg і анти-HCV, ви-явлені маркери, що свідчать про активність інфекційного процесу та репродукцію збудників. Так, анти-НВс IgМ були виявлені у 4,5 % госпіталізованих до ендокринологічного диспансеру, у 13,6 % осіб з патологією шлунково-кишко-во-го тракту, у 14,0 % гематологічних хворих, у 14,9 % пацієнтів наркологічного ди-с-пансеру, у 15,7 % – з неверифікованими хронічними гепати-тами та ЦП, у 46,2 % пацієнтів ЦТО і 47,4 % – з ураженнями печінки та жовчовивідних шляхів. Анти-HCV core IgM визначено у 26,7 % у пацієнтів з ендокринною патологією, 32,4 % з гематологічними захворюваннями, у 39,1 % госпі-талізованих до ЦТО, у 41,5 % хворих на наркоманію та у 52,3 % осіб, які знаходяться під диспансерним наглядом з приводу хронічних гепатитів та ЦП.

При сероепідеміологічному обстеженні пацієнтів ЛПЗ різного профілю була встановлена залежність показників виявлення маркерів ГВ і ГС від важ-ко-сті та тривалості основної патології та відповідних парентеральних наванта-жень, частоти та тривалості перебування на стаціонарному лікуванні. Аналіз да-них анкет-опитувальників показав, що у 50,0-95,4 % опитуваних (у залеж-ності від профілю ЛПЗ) в анамнезі були хірургічні втручання, 58,8-87,8 % мали переливання крові та/або її компонентів і препаратів, 97,1-100,0 % – ін’єкції лікарських препаратів.

Проведені дослідження та порівняльний аналіз частоти виявлення маркерів інфікування ВГВ та ВГС дозволяють зробити висновок, що пацієнти, госпіталізовані в соматичні стаціонари, належать до груп ризику інфікування збудниками ВГ з парентеральним механізмом передачі. Встановлена можливість внутрішньолікарняного поширення ГВ і ГС в ЛПЗ різного профілю, що наочно показано на прикладі ЦТО. У процесі лікування основного захворювання через 8-19 місяців у 26,3 % хворих з’явилися HBsAg (у 7,0 %) та анти-HCV (у 19,3 %).

Необхідні цілеспрямовані серологічні обстеження пацієнтів соматичних та інфекційних ЛПЗ з метою виявлення осіб, інфікованих збудниками паренте-ральних ВГ, для обмеження їх ролі в рушійних силах епідемічного процесу внутрішньолікарняних гепатитів.

Гепатити В і С серед медичних працівників Запорізької області та їх профілактика. Внутрішньолікарняна захворюваність на ВГ складається з захворюваності пацієнтів ЛПЗ та медичних працівників. Аналіз захворюваності на ВГ з парентеральним механізмом передачі збудників за 5 років (1999-2003 рр.) дозволив встановити, що середньорічний показник захворюваності на ГВ медич-них працівників в Запорізькій області був у 1,9, а в м. Запоріжжі у 2,7 разів вищий за показник захворюваності загального населення Регіону (табл. 4). При цьому показники захворюваності в м. Запоріжжі перевищували аналогічні по області, а у 2003 р. спостерігалося підвищення захворюваності на ГВ серед медичних працівників усього регіону. Щодо ГС, то у 2003 р. показник захворюваності серед медпрацівників області (5,7 о/оооо) практично не відрізнявся від аналогічного серед загального населення (5,5 о/оооо), а в м. Запоріжжі – був вищим у 1,6 разів (13,2 о/оооо проти 8,1 о/оооо).

Таблиця 4

Захворюваність на ГВ медичних працівників (1999-2003 роки)

Роки | Захворюваність на ГВ

Запорізька область | м. Запоріжжя

Населення

(на 100 тис.) | Медичні

працівники

(на 100 тис.) | Населення

(на 100 тис.) | Медичні

працівники

(на 100 тис.)

1999 | 21,8 | 53,8 | 24,4 | 80,9

2000 | 20,6 | 51,4 | 25,6 | 83,1

2001 | 24,9 | 34,5 | 30,4 | 48,0

2002 | 23,2 | 31,3 | 21,7 | 42,3

2003 | 22,2 | 39,9 | 38,5 | 72,4

При дослідженні зразків сироваток крові медичних працівників різних ЛПЗ м. За-по-ріжжя (423 осіб) на маркери інфікування ВГВ і ВГС HBsAg був виявлений в 3,8 % випадків, а анти-HCV – в 6,4 % зразків. Якщо порівнювати ці показники з частотою виявлення HBsAg та анти-HCV у донорів міста, то серед медперсоналу во-ни відповідно у 3,5 та 2,5 разів вище. При цьому найвища частота HBs-антиге-немії була зареєстрована серед медичних працівників 18-30 ро-ків, у той час як наявність анти-HCV, навпаки, корелює із більш старшим віком і, відповідно, стажем професійної діяльності. Майже у третини обстежених, у яких був виявлений HBsAg, визначали маркер “інфекціозності” ГВ – HВеAg (28,6 %), тоді як анти-HBс IgМ – лише у 4,3 % з них. Такий серологічний профіль може свідчити про НВеAg-позитивну реплікативну форму хронічного ГВ, котру розглядають як вкрай несприятливу і з точки зору подальшого розвитку хронічних уражень печінки, і з позиції небезпеки таких осіб як активних джерел інфекції.

Обстеження медичних працівників, серопозитивних щодо анти-HCV, на наявність анти-HCV core IgM показало, що у 57,6 % з них виявлені антитіла цього класу. Це свідчить про широке розповсюдження активних форм ГС серед медпрацівників, особливо старших вікових груп. Отримані дані викликають занепокоєння як з погляду здоров'я персоналу, так і можливості поширення інфекції і в ЛПЗ, і в побутових умовах.

Проведені дослідження показали, що епідемічний процес ГВ та ГС серед медичних працівників має переважно прихований характер і формується за рахунок недіагностиваних форм гострого та хронічного інфекційного процесів.

У сучасних умовах найбільш ефективним засобом боротьби з ГВ є спе-цифічна імунопрофілактика. Медичні працівники відносяться до груп ризику, щеплення яких проти ГВ передбачено нормативними документами (Наказ МОЗ України № 276 від 31.10.2000 р.). У м. Запоріжжі впровадження вакци-но-профілактики ГВ розпочалось у 1997 р. серед медперсоналу багато-профільної ме-дико-санітарної частини, що обслуговує підприємства металургійної проми-словості міста. До початку вакцинації були проведені скринінгові обстеження на наявність HBsAg і анти-HBs, котрі показали, що у 17,2 % раніше не вакцинованих медичних працівників, негативних щодо HBsAg, визначалися протективні антитіла, що свідчать про минулу зустріч зі збудником ГВ. Медичні працівники, негативні щодо маркерів інфікування ВГВ (280 співробітників), були провакциновані за стандартною схемою вакциною, що містить 10 мкг HBsAg. Після завершення курсу вакцинації в зразках сироваток крові щеплених визначали титри анти-HBs. Встановлено, що сероконверсія була зареєстрована у 80,0 %, а концентрація анти-HBs у захисному титрі (більше 10 мМЕ/мл) – лише у 50,7 % щеплених, переважно серед представників молодших вікових груп (18-30 років). Особам, в яких не відбулася сероконверсія, або з титрами анти-HBs нижче захисного рівня, була введена четверта доза вакцини. Це призвело до вироблення антитіл у захисних титрах у 65,7 % з них.

При проведенні вакцинації персоналу Запорізької обласної клінічної лікарні були використані рекомбінантні вакцини, що містять 20 мкг HBsAg. Застосування таких вакцинних препаратів призвело до зниження захворюваності медичних працівників у 4,5 рази. Результати першого досвіду щеплення медичних працівників проти ГВ свідчать про необхідність широкого впровадження стратегії імуно-про-філактики в усіх ЛПЗ Регіону з використанням вакцинних препаратів з концентрацією HBsAg не менше 20 мкг. Вік медичних пра-ців-ників, що на момент щеплення перевищує 40 років, є фактором ризику роз-витку слабкої імунної відповіді на введення вакцини.

Аналіз результатів проведених досліджень дозволив виділити можливі напрямки підвищення ефективності боротьби з ГВ та ГС в Регіоні, основні положення яких полягають у наступному:

-

-

-

-

-

Таким чином, на підставі результатів проведених досліджень була досягнута кінцева мета – вивчено особливості розвитку епідемічного процесу гепатитів з парентеральним механізмом передачі збудника в Регіоні, обґрунтовані основні напрямки підвищення профілактичних і протиепідемічних заходів при ГВ та ГС і доведена їх доцільність.

ВИСНОВКИ

1. Вивчені епідеміологічні особливості розповсюдження гепатитів В та С у крупному промисловому регіоні. Ретроспективний епідеміологічний аналіз захворюваності на ГВ у м. Запоріжжі дозволив встановити, що показники захворюваності протягом останніх 10 років були вищі, ніж в цілому по Україні (у середньому у 1,7 рази) і по Південному регіону (у 1,4 рази). Розрахункові рівні захворюваності на ГВ серед дорослого населення у середньому у 1,5 рази перевищують дані офіційної статистики, а серед дітей – у 84,5 рази.

2. На фоні зниження ролі парентеральних медичних втручань у розповсюдженні ГВ та ГС (у середньому у 3,8 рази) збільшилась питома вага інфікування при парентеральному введенні наркотичних речовин (до 29,0 %) та статевим шляхом (до 32,3 %). Зросла епідемічна значущість природних шляхів передачі збудників – перинатального і горизонтального (в умовах побутових гемоперкутанних контактів).

3. Встановлені високі показники частоти виявлення інфікування вірусами ГВ та ГС (HBsAg та анти-HCV) серед різних груп населення м. Запоріжжя: донорів крові – 1,1 % та 2,6 %, дітей до 15 років – 2,8 % та 1,2 %, пацієнтів ЛПЗ різного профілю – 9,6 % та 26,0 %, медичних працівників – 3,8 % та 6,4 % відповідно.

4. У осіб без клінічних проявів ВГ, серопозитивних щодо HBsAg та анти-HCV, зареєстровані високі показники частоти виявлення маркерів активного інфекційного процесу ГВ (анти-HBс IgM – у 6,6 %, HBeAg – у 15,0 %) та ГС (анти-HCV IgM – у 40,0 % обстежених).

5. Встановлено внутрішньолікарняне розповсюдження ГВ та ГС серед пацієнтів Центру трансплантації органів. Показано, що у 26,3 % пацієнтів цього ЛПЗ у процесі лікування основного захворювання протягом 2-4 років з’явились анти-HCV та HBsAg: відповідно у 19,3 % та 7,0 % з них.

6. Аналіз епідеміологічної ефективності вакцинопрофілактики ГВ медичних працівників багатопрофільної клінічної лікарні показав, що захворюваність на ГВ серед них знизилась у 4,5 рази.

7. Розроблені основні напрямки удосконалення профілактичних та протиепіде-мічних заходів, спрямованих на зниження інтенсивності епідемічного процесу парентеральних вірусних гепатитів у Регіоні. Ці заходи передбачають удос-ко-налення системи реєстрації ВГ, серологічного скринінгу на маркери ГВ та ГС, попередження поширення інфекцій в умовах ЛПЗ, оптимізацію тактики вак-ци-нації проти ГВ різних груп населення, широку санітарно-просвітницьку роботу.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ЩО БУЛИ ОПУБЛІКОВАНІ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

Особистий внесок – Автором проведений епідеміологічний аналіз захворю-ваності на гепатити В і С, сформульовані висновки та практичні рекомендації.

2.

3.

Особистий внесок – Дисертантом підготовлені матеріали щодо епідеміологічних особливостей, тенденцій та рушійних сил епідемічного процесу гепатиту В в Запорізькій області в сучасних умовах.

4.

5.

6.

7.

8.

Особистий внесок – Дисертантом зібрані та проаналізовані дані щодо епідемічної ситуації з