ІНСТИТУТ СТОМАТОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

СКОТАРЕНКО Андрій Васильович

УДК 616.314.17-008.1-036.12:616

УДОСКОНАЛЕННЯ МЕТОДІВ ЛІКУВАННЯ ДЕСТРУКТИВНИХ ФОРМ ПЕРІОДОНТИТУ ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ ЦИКЛОФОСФАНУ

14.01.22 – стоматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник:

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор, Мащенко Ігор Сергійович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри терапевтичної стоматології

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Борисенко Анатолій Васильович, Національний медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри терапевтичної стоматології

- доктор медичних наук, старший науковий співробітник Дєньга Оксана Василівна, Інститут стоматології АМН України, завідувач відділенням стоматології дитячого віку та ортодонтії

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Захист дисертації відбудеться “ 23 ” січня 2006 р. о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.563.01 в Інституті стоматології АМН України за адресою: 65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська, 11.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту стоматології АМН України (65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська, 11)

Автореферат розісланий “ 23 ” грудня 2005 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради Чумакова Ю.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема лікування деструктивних форм хроніч-но-го верхівкового періодонтиту залишається пріоритетним напрямком практичної стоматології. Це повязано з поширеністю хронічних періодонтитів з тенден-цією до росту (Л.М. Лукиных, Ю.Н. Лифшиц, 1999; В.Г. Сай із співавт., 2004), бага-тобічним негативним впливом тривало існуючих вогнищ запалення в ділянці верхівок коренів зубів на організм людини (Н.А. Чукаева, 1992; Г.Д. Овруцкий, 1993; Л.В. Леонова с соавт., 1996; И.К. Луцкая, 1999) та високим рівнем частоти загострень в найближчі та віддалені строки після традиційного ендодонтичного лікування (С.Ш. Зарипова, 1997; А.К. Ніколішин, 1998; В.И. Гречишников с соавт., 2002; S. Timpawat et al., 2001).

Останнім часом досягнуті певні успіхи в пошуках нових та в удоскона-лен--ні відомих способів лікування хронічного періодонтиту. Проте, багато питань етіотропної і патогенетичної терапії вимагають подальшої розробки. Усе ще залишаються невирішеними питання, що стосуються відновлення струк-тури і функції періапікальних тканин після лікування деструктивних форм захворювання.

Серед сучасних засобів, що сприяють стимуляції процесів регенерації струк-турних компонентів періодонту, найбільш ефективними є різні форми гідро-кси-апа-титу, як матеріалу, який наближається за своїм складом до міне-раль--ного компонента кісткової тканини та має остеоіндуктивні властивості (В.А. Дубок, В.Н. Ульянчик, 1998; А.С. Григорян с соавт., 2003; T. Kawakami et al., 1987; U. Heise et al., 1990; M. Yoshikawa et al., 1996).

Але нема сумніву, що з метою оптимального лікувального впливу на запально-деструктивне вогнище в періодонті необхідно, щоб препарати, які застосовуються для медикаментозної обробки кореневих каналів зубів і періапі-каль--ного простору, поряд з антибактеріальною, протизапальною та стимулюю-чою дією виявляли також цитостатичний вплив на структурно змінені тканини періодонтальної щілини та альвеолярної кістки.

З цієї точки зору, на наш погляд, значний інтерес представляє вико-рис-тан----ня циклофосфану при лікуванні гранулюючої та гранулематозної форм хроніч-ного періо-дон---титу. Це протипухлинний препарат з цитостатичним, антиокси--дантним та протизапальним ефектом (А.В. Олейник, 1985; Е.Б. Бененсон с соавт., 1987; В.М. Бобирєв із співавт., 1996).

У доступній літературі відсутня інформація про застосування цитостатич-них засобів при лікуванні хронічного верхівкового періодонтиту.

Підтвердження на підставі сучасних клініко-функціо-нальних методів дослід-ження теоретичних передумов нового наукового напрямку в лікуванні деструктивних форм хронічного періодонтиту, що перед-ба-чає використання на першо-му етапі лікування засобів, які пригнічують грану-ляційну, сполучну та епіте-ліальну тканини в ділянці верхівкового періодонту, і на другому (традиційному) етапі – засобів, які підсилюють фізіологічні репаративні процеси, покладено в основу даної роботи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисер-та-ція виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри терапев-тич----ної стоматології Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ Украї-ни "Розробка та удосконалення методів діагностики та етіопатогене-тич-ного ліку-ван-ня запальних захворювань пародонту, карієсу зубів і його усклад-нень" (№ДР0100U002316). Здобувач був безпосереднім виконавцем окремого фрагмента наукових досліджень зазначеної теми.

Мета дослідження – підвищення ефективності комплексного лікування деструктивних форм хронічного періодонтиту шляхом розробки модифікованої технології ендодонтичних утручань, яка передбачає іригацію кореневого канала антисептичним препаратом хіноксидином, вплив на періапікальне вогнище деструкції циклофосфаном та гідроксиапатитовим силером “Остім-100”.

Мета дослідження досягалась вирішенням наступних завдань:

1. Вивчити інформативність результатів біоелектрометричного методу дослідження для оцінки структурно-функціонального стану тканин верхівко-во-го періодонту.

2. Виявити можливість застосування термометрії як об'єктивного тесту для вивчення інтенсивності і глибини запального процесу в періапікальній ділянці та динаміки його перебігу в найближчий і віддалений терміни після лікування деструктивних форм хронічного періодонтиту.

3. Обґрунтувати доцільність застосування 2% розчину циклофосфану в комплексному лікуванні деструктивних форм хронічного періодонтиту.

4. Розробити оптимальний метод ендодонтичного лікування деструктив-них форм хронічного періодонтиту з використанням циклофосфану, хінокси-ди-ну і гідроксиапатитового силера „Остім-100”.

5. Провести порівняльний аналіз ефективності розробленого методу ліку-ван-ня деструктивних форм хронічного періодонтиту і традиційного методу на підставі результатів клініко-рентгенологічних та функціональних досліджень.

6. Визначити переваги та недоліки методики обтурації верхівкового отво-ру кореневого каналу гідроксиапатитовою пастою в порівнянні із заапікаль-ною терапією цим силером у хворих з деструктивними формами хронічного періо-дон--титу в залежності від особливостей ендодонтичних утручань.

Об'єкт дослідження – тканини верхів-ко---вого періодонту зубів хворих з деструктивними формами хронічного періодонтиту.

Предмет дослідження – розробка та оцінка ефективності методу ендодонтичного лікування деструктивних форм хронічного верхівкового періодонтиту.

Методи дослідження: для порівняльної оцінки ефективності традиційного і розробленого лікувального комплексу, об'єктивізації та аналізу отриманих результатів використані клінічні, рентгенологічні, біоелектро-метричні, термометричні та статистичні методи досліджень.

Наукова новизна одержаних результатів. Розроблено, опрацьовано в клініці та впроваджено новий метод комплексного ендо-дон-тич-ного лікування деструктивних форм хронічного верхівкового періо-дон-титу, який дозволяє одночасно здійсню-вати антибактеріальний, протизапальний, цитостатичний та остеотропний вплив на тканини, показана його ефективність.

Вперше проведено комплекс-не вивчення показників термометрії і біоелектрометрії тканин пародонту при гранулюючій та гранулематозній формах хронічного верхівкового періодонтиту у зіставленні з кількісним показником рентгенологічних змін.

Вперше на підставі клініко-рентгенологічних і функціональних дослід-жень доведена висока ефективність застосування при ендодонтичному ліку-ван-ні деструктивних форм хронічного періодонтиту 2% розчину циклофосфану.

Доведено клінічну доцільність заапікального введення гідроксиапа-ти-то-вого силера на фоні традиційного лікування деструктивних форм хронічного періодонтиту, та вперше виявлена оптимальна результативність методики при поєднанні із заапікальною терапією циклофосфаном.

Вперше запропоновано альтернативний метод прискорення репаративних про-цесів у періодонті, який передбачає заапікальну терапію циклофосфаном та обту-рацію кореневого каналу гідроксиапатитовим силером до верхівкового отвору.

Практичне значення одержаних результатів. За результатами прове-де-них досліджень розроблені практичні рекомендації з застосування високоінфор-ма-тив-ного комплексу рентгенологічного і функціональних методів для діагности-ки та оцінки ефективності лікування деструктивних форм хронічного верхівкового періодонтиту.

Установлено високу ефективність і доцільність використання розробле-но-го методу ендодонтичного лікування деструктивних форм хронічного періодон-ти-ту, що включає застосування 2% розчину циклофосфану, 1% розчину хінокси--дину і гідроксиапатитового силера „Остім-100”. Запропонований метод дозволяє значно підвищити відсоток сприятливих результатів у найближчий і віддалений терміни після лікування, скоротити кількість відвідувань пацієнтів, сприяє відновленню кісткової тканини в ділянці верхівкового періодонту в 91,9%, що майже на 30% вище, ніж при традиційній терапії (інструментальна обробка кореневих каналів, ендоканальне використання антибактеріальних засобів і гідроксиапатитового силеру).

Розроблений метод лікування деструктивних форм хронічного верхівкового періодонтиту впроваджено у практику роботи обласної клінічної стоматологічної поліклініки м. Дніпропетровськ і міської стоматологічної поліклініки № 1 м. Кривий Ріг.

Матеріали дисертації використовуються в лекціях та на практичних заняттях зі студентами стоматологічного факультету і слухачами ФПО Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науко-вим дослідженням. Автором особисто проведені тематичний патентно-інформа-цій-ний пошук та аналіз літератури з даної проблеми, клініко-рентгенологічна оцінка стану 267 зубів із гранулюючою та гранулематозною формами періодон-ти-ту та їх лікування, функціональні дослідження, формулювання основних положень і висновків дисертації, статистична обробка отриманих результатів і їх інтерпретація, впровадження розробленого методу лікування в практику стоматологічних поліклінік та в навчальний процес.

Разом із науковим керівником здійснено вибір напрямку дослідження, визначені мета і завдання, розроблено новий метод ендодонтичного лікування деструктивних форм хронічного періодонтиту.

Робота виконана на базах кафедри терапевтичної стоматології (зав. каф. – проф. І.С. Мащенко) і кафедри стоматології ФПО (зав. каф. – проф. Н.М. Гордіюк) Дніпропетровської державної медичної академії, міської стомато-ло-гічної поліклініки №1 м. Кривий Ріг (гол. лікар – М.І. Боць).

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації пові-до-----м-лені й обговорені на І (VІІІ) з'їзді Асоціації стоматологів України (Київ, 1999) та науково-практичній конференції, присвяченій 40-річчю стоматоло-гіч-ного факультету Дніпропетровської державної медичної академії (Дніпро-пет-ровськ, 2003).

Публікації. По темі дисертації опубліковано 11 наукових праць, з яких 6 статей у фахових виданнях, ліцензованих ВАК України, 3 Деклараційних патенти України на винаходи, 1 стаття в журналі і 1 тези доповіді на з’їзді.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 142 сторінках прин-терного тексту і складається із вступу, огляду літератури, 3-х розділів влас-них досліджень, розділу аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що містить 242 першоджерела (167 – кирилочною графікою, 75 – латинською). Фактичні дані наведені у 14 таблицях, ілюстровані 1 малюнком, 1 схемою та 27 рентге-но-грамами.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи досліджень. Для виконання поставлених завдань прове-дено обстеження і лікування 160 хворих (56,9% жінок і 43,1% чоловіків) з деструктивними формами верхівкового періодонтиту, серед яких переважали особи у віці від 21 до 50 років (70,6%). З огляду на специфіку застосованих функціональних методів діагностики, у число обстежуваних цілеспрямовано не включалися хворі з патологією пародонту.

Усього дослідженню і лікуванню піддалися 267 зубів, з них 138 (51,9%) зубів із хронічним гранулюючим періодонтитом і 129 (48,3%) зубів – із хроніч-ним гранулематозним періодонтитом. Хронічний перебіг захворювання діагно-сто-вано в 63,1% і 69% випадків, загострений – в 36,9% та 31% випадків відповідно. При встановленні діагнозу використовували класифікацію періодонтитів І.Г. Лукомського.

Усіх пацієнтів обстежували за єдиною схемою, що включала загально-прийняті клініко-рентгенологічні та функціональні методи діагнос-ти-ки.

Для підвищення інформативності рентгенологічного дослідження зубів на рентгенограмах при збільшенні за допомогою лупи негатоскопа (х3) визначали наявність і виразність ознак остеопорозу, остеосклерозу і деструкції в ділянці верхівок коренів зубів, форму і лінійні розміри вогнищ деструкції, наявність резорбції цементу і дентину кореня, а потім обчислювали кількісний індекс ступеня деструкції верхівкового періодонту (СДВП), відповідно до схеми бальної оцінки стану періапикальних тканин (D. Orstavic, 1988).

Структурно-функціональний стан тканин пародонту і верхівкового періо-дон--ту, зокрема в ділянці уражених зубів, оцінювали за показниками біо-електро-маг-нітної реактивності (БЕМР) та напруги каналу зворотного зв'язку. Дослід-жен-ня проводили на лікувально-діагностичному апараті "Малахіт-ОІОП" відповідно до інструкції до апарата і рекомендацій (В.И. Баньков, 1994; Н.М. Батюков, 1995).

В основу методу біоелектрометрії покладений принцип одержання інфор-ма-ції про БЕМР тканин в зоні ураження, що є відображенням гемо-мікро-цир-ку-ля-торних та трофічних розладів, за рахунок здатності останніх змінювати спектр та величину зворотного сигналу при взаємодії з тканинами специфіч-ного подразника. Усього у хворих періодонтитом та осіб контрольної групи було здійснено по 691 виміру БЕМР тканин та напруги каналу зворотного зв'язку у ділянці 168 зубів з деструктивними формами хронічного періодонтиту.

Як інтегральний показник динаміки трофічних порушень і ступеня крово-поста-чання тканин періодонтальної щілини, інтенсивності і глибини запального процесу використовували результати термометрії ясен в ділянці проекції верхівок коренів уражених зубів, проведеної за допомогою автоматичного потенціометра типу КСП-4, згідно рекомендацій (А.Ф. Коваленко, Г.М. Варава, 1986; П.П. Беликов, А.В. Столяров, 1987).

Динамічні термометричні дослідження були проведені в ділянці 188 уражених зубів. Усього зафіксовано 2230 вимірів температури.

Для виміру біоелектрометричних показників і поверхневої температури тка-нин пародонту в ділянці уражених зубів з деструктивними формами періодонтиту були обрані симетричні точки на верхній (65311365) і нижній (65311356) щелепах. Дослідження проводилися в один і той же час доби і при однаковій температурі в приміщенні (22-230С) після попередньої адаптації пацієнтів до зовнішніх умов кабінету (у середньому через 15-20 хвилин).

Обстеження хворих проводили в перше відвідування, безпосередньо після ліку-ван-ня і у віддалені терміни після лікування – через 6, 9, 12 і 18 місяців. Аналізували залежність біоелектрометричних та температурних показників від ступеня деструкції верхівкового періодонту.

Для оцінки результатів функціональних методів дослідження використо-ву-вали показники, отримані у 25 практично здорових осіб при обстеженні в ділянці зубів з інтактним пародонтом і періодонтом.

Схеми традиційного та запропонованого методів лікування деструктив-них форм хронічного верхівкового періодонтиту. В основу лікування зубів із гранулюючим та гранулематозним періодонтитом були покладені загальні принципи лікування хронічного верхівкового періодонтиту (В.Г. Сай, 2004).

З метою порівняльної оцінки ефективності розробленого методу лікуван-ня деструктивних форм періодонтиту і визначення оптимальної методики традиційного та апробуємого методів виділили 4 групи зубів.

В І та ІІ групах (60 і 58 зубів відповідно) проводилося традиційне лікування періодонтиту, що передбачало ретельну механічну обробку коре-не-вих каналів з промиванням каналів водним розчином ЕДТА (15%) та гіпохлориту натрію (5%), медикаментозну обробку системи макро- і мікроканалів і заверхівкового простору 1% розчином хінокси-ди-ну, пломбу-вання каналів гідроксиапатитовим силером ("Остім-100") і гутапер-чевими штифтами. Відрізнялися групи тільки рівнем пломбування коре-не-вих каналів: в І групі – до апікального отвору, в ІІ групі – з виведенням у невеликій кількості "Остім-100" за верхівку кореня зуба.

В ІІІ та ІV групах (86 і 63 зуба відповідно) апробувався запропонований метод лікування. Його принципова відмінність від традиційного полягала в тім, що поряд із загальноприйнятими механічними і медикаментозними втручан-нями здійснювалася заапікальна терапія 2% розчином циклофосфану. Препарат уводили в тканини періодонту за допомогою ультразвуку протягом 5 хвилин. В ІІІ групі застосовувалася методика пломбування кореневих каналів до апікаль-ного отвору, в ІV групі – гідроксиапатитовий силер виводили в заверхівковий простір.

Одним з істотних переваг апробуємого методу є те, що він дозволяє розширити показання до лікування верхівкових періодонтитів в один сеанс. Крім традиційних показань, на фоні заапікального введення циклофосфану односеансовому лікуванню підлягали однокореневі зуби з хронічним перебі-гом власне гранулюючого періодонтиту (без наявності свищевого ходу) і грану-ле-ма-тозного періодонтиту за умови достатньої прохідності кореневих каналів.

Оцінку найближчих результатів лікування зубів здійснювали в середньому в терміни від 1 до 7 днів після пломбування кореневих каналів. До найближчих ускладнень лікування відносили появу самостійного болю в області вилікуваного зуба, біль і набряклість перехідної складки, білатеральний набряк м'яких тканин обличчя, болісні відчуття при доторкуванні до зуба, реакцію на перкусію.

Немаловажне значення надавали рентгенологічним критеріям оцінки найближ-чих (безпосередніх) і віддалених результатів лікування. До першого відно-сили глибину заповнення кореневого каналу силером (до апікального отвору, заапікальне виведення силера) і ступінь обтурації каналу гутаперчевим штифтом, до других – наявність чи відсутність ознак відновлення зони деструк-ції кісткової тканини та визначення збереження пломбувального матеріалу в кореневому каналі і за його межами.

Отримані дані оброблені методом варіаційної статистики з використан-ням t-критерію Стюдента на компютері Pentium II MMX за допомогою програм--ного засобу Microsoft Excel. Кореляційний аналіз показників виконан непара-метричним методом рангової кореляції Спірмена. Для математичної обробки результатів вимірів розмірів заверхівкових патологічних вогнищ (за даними рентгенограм) застосовували метод найменших квадратів.

Результати досліджень та їх обговорення. Порівняння клінічної ефекти-в----ності лікувальних комплексів, застосованих в різних клінічних групах зубів із грану-люючою та гранулематозною формами хронічного періодонтиту, показа-ло істотні роз-ход-ження щодо частоти виникнення загострень запально-деструктивного процесу в періо--донті після традиційного лікування та в разі використання розробле-ного методу.

Так, при традиційному лікуванні гранулюючої форми періо-донтиту з хроніч--ним перебігом захворювання загострення виникло в 6 з 39 (15,4%) випад-ків, з початково загостре-ним перебігом – в 11 з 22 (50%) випадків. Найгірші результати (у середньому 36,7% ускладнень) визначені в ІІ групі зубів, де проводили заапікальну терапію силером.

Після короткочасного впливу на вогнище деструкції кісткової тканини 2% розчином циклофосфану загострення періодонтиту з'явилося тільки при ліку-ван-ні 2 з 32 (6,2%) зубів ІV групи з ідентичною методикою пломбування кореневого каналу.

Треба відзначити, що при застосуванні розробленого методу лікування виражене запалення тканин купувалося, як прави-ло, протягом 2-3 днів. В І та ІІ групах зубів для ліквідації явищ гострого запалення був потрібний значно більший термін (у середньому від 3-4 до 5-6 днів).

У більшості випадків (54,5%) виведення силера за верхівку кореня (ІІ гру-па) викликало різке загострення періодонтиту та вимагало хірургічних утручань (розріз по перехідній складці), що підтверджує відомі дані про виражену запальну реакцію тканин періодонту на дію пломбувального матеріалу в найближчий період після ендодонтичного лікування.

Звертає на увагу висока частота ускладнень традиційного лікування грану--ле-матозного періодонтиту. В І групі констатували розвиток загострення при лікуванні 6 з 29 (20,7%) зубів, в ІІ групі – 12 з 28 (42,8%) зубів. Причому, однаково часто ускладнювалося лікування зубів з хронічним і загостреним пере-бігом захворювання. І знову більш виражені ознаки запалення спостері-га-ли-ся після виведення силера в періапікальну область, у цих випадках частіше надавалась хірургічна допомога (в 33,3% проти 16,7% в І групі).

Результати, отримані в ІІІ та ІV групах зубів із гранулематозним періо-дон--титом, підтверджують клінічну ефективність заапікальної терапії циклофос-фа-ном. При лікуванні зубів із хронічним перебігом захворювання безпосередні ускладнення були відсутні, із загостреним перебігом вони розвивалися в 2 з 22 (2,8%) випадків.

Оцінюючи безпосередні результати лікування деструктивних форм хро-ніч---ного періодонтиту різними методами, слід відзначити, що при заапікальному виведенні силера на фоні попереднього короткочасного впливу на періапікальні тканини 2% розчином циклофосфану загострення виникають дуже рідко (в 4,8% проти 39,6% при традиційному лікуванні). Це можливо пояснити тим, що циклофосфан проявляє імунодепресивні властивості і пригнічує гостру фазу запального процесу (В.М. Бобирєв та співавт., 1996).

Ускладнення, які виникали у найближчий термін після пломбування коре-не---вих каналів, потребували більшої кількості відвідувань хворих для повтор-но-го проведення терапевтичних втручань і завершення комплексу ендодонтич-ного лікування. Так, традиційне лікування деструктивних форм хронічного періо-донтиту завершувалося в середньому за 2,81 відвідувань, а заапікальна терапія циклофосфаном скоротила термін лікування до 1,82 відвідувань.

Об'єктивну оцінку динаміки змін у тканинах пародонту і верхівкового періодонту визначали за допомогою термометричних і біоелектрометричних показників.

Відразу після лікування зубів із хронічним перебігом періодонтиту не визна-чено значних коливань температури ясен в ділянці проекції верхівок коренів (у середньому 34,11±0,090 С проти 33,99±0,090 С до лікування, р>0,05), однак у випадках успішного результату лікування в усіх групах зубів спосте-рі-га-лася слабка тенденція до нормалізації показників.

Більш виразні зміни температури ясен зафіксовано після лікування загостре-ного періодонтиту (у середньому 34,11±0,080 С проти 35,07±0,100 С до лікування, р<0,001). Очевидно, ліквідація активного запалення приводила до зменшення кровонаповнення і рівня тканинного обміну в періодонті, що і сприяло значному зниженню локальної температури.

Показове підвищення локальної температури ясен у ділянці проекції верхівок коренів уражених зубів (у середньому на 0,4-0,60 С) спостерігали і в разі виникнення загострення запального процесу після ендодонтичного лікування. При ліквідації загострення температура знижувалася до вихідного рівня, тобто, дані термометрії ясен і в цьому випадку чітко корелювали з клінічною картиною захворювання.

Таким чином, за результатами проведених досліджень можна стверджу-вати, що підвищення температури ясен в області зубів з ураженим періодонтом більш ніж на 1,00 С є несприятливим прогностичним фактором, що вказує на погрозу швидкого розвитку гострого гнійного періоститу.

Зміни біоелектрометричних показників, які визначали безпосередньо після лікування зубів, були несуттєвими. Але треба відзначити, що вплив на вогни--ще деструкції 2% розчином циклофосфану сприяв більш вираженій пози-тив--ній динаміці індексу БЕМР. Так, середнє значення показника в ІІІ та ІV групах при хронічному перебігу періодонтиту досягало в середньому 0,97±0,03 ум.од. проти 0,92±0,03 ум.од. (р>0,05) на фоні традиційного лікування, при почат-ко-во загостреному перебігу – 1,25±0,04 ум.од. проти 1,31±0,03 ум.од. (р>0,05). При цьому яких-небудь розходжень у динаміці середніх показників напруги каналу зворотного зв'язку виявити не вдалося.

Звертає на увагу неоднозначна спрямованість показника напруги каналу зворот-ного зв'язку при гранулюючій та гранулематозній формах хронічного періо-донтиту (0,62±0,02 В і 0,89±0,02 В відповідно при умовній нормі 0,78±0,01 В, р<0,001), що, очевидно, пояснюється анатомічними особливостями періапі-каль-ного вогнища деструкції. Виявлена закономірність дозволяє використо-ву-ва-ти показник напруги кана-лу зворотного зв'язку для диференціальної діагно-сти-ки різних деструктив-них форм періодонтиту.

Відомо, що ефективність будь-якого методу консервативної терапії оцінюєть-ся, головним чином, за віддаленими результатами лікування. Тому був проведений аналіз впливу різних лікувальних комплексів на відновлення періапікальних тканин у терміни від 6 до 18 місяців після завершення ендодонтичного лікування (табл. 1, 2).

Через 6 місяців після традиційного лікування деструктивних форм хроніч--ного періодонтиту повне відновлення кісткової тканини спостерігалося тільки у 12 з 104 (11,5%) обстежених, при цьому в усіх з них застосовувалася методика пломбування кореневих каналів з виведенням силера у вогнище деструкції.

При порівнянні результатів лікування в І та ІІ групах зубів у наступні термі-ни спостережень одержані незаперечні докази клінічної доцільності виведен-ня силера при традиційному підході до лікування гранулюючого і грану-лематозного періодонтиту. Згідно отриманих даних, через 9, 12 і 18 міся-ців анатомічне відновлення періодонтальної щілини після пломбування корене-вих каналів строго до апікального отвору реєстрували в 21,6%, 33,2% і 50% випадків відповідно, що було на 20-24% рідше, ніж при виведенні силера в періодонт (в 41,6%, 55,6% і 73,8% відповідно).

Звичайно, роздратування тканин періодонту викликає збільшення частоти ускладнень безпосередньо після лікування, але, як правило, при призначенні протизапальної терапії спостерігається швидка ліквідація запальної реакції.

Таблиця 1

Віддалені результати лікування хронічного гранулюючого періодонтиту по рентгенологічним даним

Досліджувані групи |

Строки дослідження

(в міс.) | Кількість досліджуємих зубів | Позитивні

результати лікування |

Вогнище деструкції без змін |

Збільшення

вогнища деструкциії

повне відновлення кісткової тканини |

часткове відновлення кісткової тканини

абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | %

I група | 6

9

12

18 | 26

24

22

20 |

6

8

10 |

25,0

36,4

50,0 | 9

10

10

8 | 34,6

41,7

45,5

40,0 | 15

8

3

2 | 57,7

33,3

13,6

10,0 | 2

1 |

7,7

4,5

II група | 6

9

12

18 | 26

24

22

20 | 5

12

13

15 | 19,2

50,0

59,1

75,0 | 18

12

9

5 | 69,2

50,0

40,9

25,0 | 3 |

11,6

III група | 6

9

12

18 | 28

26

23

22 | 8

14

17

19 | 28,6

53,8

73,9

86,4 | 19

12

6

3 | 67,8

46,2

26,1

13,6 | І |

3,6

IV група | 6

9

12

18 | 26

23

22

20 | 8

13

16

19 | 30,8

56,5

72,7

95,0 | 18

10

6

1 | 69,2

43,5

27,3

5,0

Таблиця 2

Віддалені результати лікування хронічного гранулематозного періодонтиту по рентгенологічним даним

Досліджувані групи |

Строки обстеження

(в мес.) | Кількість досліджуємих зубів | Позитивні результати лікування |

Вогнище деструкції без змін |

Збільшення вогнища деструкції

повне відновлення кісткової тканини |

часткове відновлення кісткової тканини

абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | %

I група | 6

9

12

18 | 26

22

20

20 |

4

6

10 |

18,2

30,0

50,0 | 7

8

10

7 | 26,9

36,9

50,0

35,0 | 18

8

4

3 | 69,2

36,4

20,0

15,0 | І |

3,9

II група | 6

9

12

18 | 26

24

23

22 | 7

8

12

16 | 26,9

33,3

52,2

72,7 | 16

12

11

6 | 61,6

50,0

47,8

27,3 | 3

4 |

11,5

16,7

III група | 6

9

12

18 | 32

26

24

22 | 9

12

16

20 | 28,1

46,2

66,7

90,9 | 21

13

8

2 | 65,6

50,0

33,3

9,1 | 2

1 |

6,3

3,8

IV група | 6

9

12

18 | 26

22

22

22 | 8

12

15

21 | 30,8

54,5

68,1

95,5 | 18

10

7

1 | 69,2

45,5

31,9

4,5

Проведені дослідження показали, що через 6 місяців після лікування зубів за розробленою методикою майже в 30% випадків проти 11,5% при традиційній терапії визначалась повна регресія вогнищ деструкції кісткової тканини, через 9 місяців – в 52,7% проти 34,6%, через 12 місяців – в 70,4% проти 44,4%, через 18 місяців – в 91,9% проти 61,9 %.

Звертає на увагу висока результативність заапікальної терапії циклофос-фа---ном незалежно від рівня кореневої пломби. Позитивні результати при пломбуванні кореневих каналів до апікального отвору констатувалися в різний термін спостереження в 28,4%, 50%, 70,3% і 88,6% випадків відповідно проти 30,8%, 55,5%, 70,4% і 95,2% відповідно при виведенні гідроксиапатитової пасти в тканини періодонту.

Тобто, рівень пломбування кореневого каналу не має істотного значення при використанні заапікальної терапії циклофосфаном. Тому, безсумнівно, апро---бує-мий метод лікування деструктивних форм хронічного періодонтиту є альтер-нативою традиційного лікування, яке передбачає виведення силера у вогни-ще деструкції з метою підвищення репаративних процесів у кістковій тканині.

Ефективність комбінації циклофосфану, хіноксидину і "Остім-100" при ліку--ванні хронічного періодонтиту наочно підтверджувалася позитивною дина-мі-кою індексу СДВП. Зниження середнього значення показника в усі терміни спосте-реження після лікування запропонованим способом випереджало зміни індек-су після традиційної терапії захворювання. Так, значення індексу СДВП через 6 місяців склало в середньому 2,25±0,17 балів проти 3,57±0,22 балів при тради-ційному лікуванні (р<0,001), через 9 місяців – 2,07±0,17 балів проти 3,28± 0,22 балів (р<0,001), через 12 місяців – 1,39±0,15 балів проти 2,57±0,20 балів (р<0,001) і через 18 місяців – 1,15±0,13 балів проти 1,73±0,15 балів (р<0,05).

Приведені дані рентгенологічних досліджень переконливо свідчать про те, що вплив циклофосфану на вогнище деструкції при консервативному ліку-ван-ні деструктивних форм верхівкового періодонтиту прискорює в майбутньо-му процеси регенерації тканин періодонту.

Слід також відзначити, що вже через 6 місяців після традиційного ендо-дон--тичного лікування вплив на вогнище деструкції гідроксиапатитовим силером викликав достовірне зниження індексу СДВП (р<0,01) у порівнянні з вихідним значенням.

Таким чином, аналіз рентгенологічних даних вказує на те, що раннє віднов--лення кісткової тканини при традиційному лікуванні можливо лише за умов виведення пломбувального матеріалу безпосередньо в періапікальну область. Навпроти, заапікальна терапія циклофосфаном у комплексі ендодон-тич-них утручань сприяє ранній регресії вогнища деструкції незалежно від рівня пломбування кореневого каналу.

На користь клінічної необхідності виведення невеликої кількості силера у вогнище деструкції при традиційному лікуванні свідчить той факт, що при використанні методики обтурації кореневого каналу до апікального отвору навіть через 18 місяців у середньому в 12,5% випадків вогнище деструкції залишалося без змін.

Імовірно, питання про рівень пломбування кореневих каналів (до верхів-ко-вого отвору чи з виведенням силера за верхівковий отвір кореня) повинно вирішуватися індивідуально з урахуванням механізму дії і властивостей не тільки силера, але і лікарських препаратів, використовуваних для обробки кореневого каналу і заверхівкової ділянки.

Треба відзначити, що дуже часто, особливо при гранулематозному періо-дон-титі, є розбіжність між видимим клінічним благополуччям і перебігом репаративних процесів у періапікальних тканинах, що необхідно враховувати при реабілітації пацієнтів з деструктивними формами хронічного періодонтиту.

Висока ефективність апробуємого лікувального комплексу підтверд-жу-ва-ла-ся динамікою показників термометрії і біоелектрометрії у віддалений термін спостереження. Вже через 6 місяців після лікування періодонтиту, незалежно від обраного лікувального комплексу, спостерігалося істотне підвищення локаль-ної температури ясен в усіх досліджуваних групах зубів, що свідчило про зниження інтенсивності і глибини запалення в тканинах періодонту. Так, значен-ня температурних показників після лікування ІІІ та ІV груп зубів, що вклю-чало ультразвукове введення в тканини періодонту циклофос-фа-ну, не мали достовірних розходжень з умовною нормою (у середньому 34,35±0,100 С при нормі 34,57±0,080 С, р>0,05, і 34,37±0,080 С, р>0,05, відповідно). Після тради-ційного лікування в цей термін локальна температура залишалася помітно нижче норми (34,26±0,110 С, р<0,05, і 34,24±0,070 С, р<0,01, відповідно в І та ІІ групах).

Слід відзначити, що в тих випадках, коли у віддалений термін було зафік-со-вано збільшення вогнища деструкції в періапікальній ділянці або воно зали-ша-лося без змін, динаміка температури була несуттєвою. При хронічному пере-бі-гу періодонтиту значення локальної температури ясен збільшувалося до 34,07±0,070 С та 34,11±0,100 С через 6 і 12 місяців, відповідно, проти 33,99±0,080 С до лікування (р>0,01). Купування запалення при загостренні періодонтиту приво-дило до вираженої позитивної динаміки показника у випадках несприят-ли-вого результату лікування захворювання тільки безпосередньо після лікуван-ня (34,12±0,090 С після лікування проти 35,08±0,050 С до лікування, р<0,001; 34,18±0,050 С та 34,20±0,040 С через 6 і 12 місяців, відповідно, р>0,5).

Через 12 місяців після лікування запропонованим методом відзначалася нор-малізація локальної температури, у той час, як у перших двох групах тради-цій-ного лікування середні показники наближалися до нижчої границі умовної норми.

Дослідження показали, що строки нормалізації біоелектромагнітної реак-ти---в-ності тканин пародонту в області зубів з деструктивними формами періо-дон--титу і показників напруги каналу зворотного зв'язку також залежали від використаного методу лікування. При вивченні біоелектрометричних показни-ків через 6 місяців після лікування було виявлено, що середні значення індексу БЕМР і показника напруги каналу зворотного зв'язку в ІІІ і ІV групах вірогідно від-різнялися від вихідних. Так, індекс БЕМР при хронічному перебігу періодон-ти-ту досягав 1,01±0,02 ум.од., а при загостренні – 1,19±0,02 ум.од. проти 0,86± 0,03 ум.од. (р<0,001) і 1,34±0,03 ум.од. (р<0,001), відповідно, до лікування. У цей же термін після традиційного лікування в хворих із хронічним перебігом періо-донтиту істотна динаміка біоелектромагнітної реактивності пародонту була відсутня (0,95±0,04 ум.од. проти 0,87±0,03 ум.од. до лікування, р>0,05), при загостренні захворювання зниження показника наближалося до статистич-но достовірної величини (1,27±0,04 ум.од. проти 1,37±0,03 ум.од., р=0,05).

Динаміка показників напруги каналу зворотного зв'язку підтверджувала ефек-тивність розробленого лікувального комплексу. Середні значення показни-ка після заапікальної терапії циклофосфаном уже через 6 місяців вірогідно відрізнялися від вихідних, складаючи при гранулюючій формі періодонтиту 0,72±0,02 В проти 0,62±0,02 В до лікування (р<0,01), при гранулематозній формі – 0,82±0,01 В проти 0,88±0,01 В до лікування (р<0,001), а через 12 місяців визначено їх нормалізацію.

При проведенні традиційної терапії показники напруги каналу зворотного зв'язку тільки через рік мали значимі відмінності від вихідних. Причому, при грану-лематозному періодонтиті і в цей термін достовірна динаміка була відсут-ня. Навіть через 18 місяців середні показники в І та ІІ групах трохи відрізнялися від умовної норми (0,74±0,02 В, р>0,05, і 0,80±0,01 В, р>0,05, при гранулюю-чо-му та гранулематозному періодонтиті відповідно).

Багатофакторний кореляційний аналіз дозволив виявити залежність показ-ни-ків термометрії і біоэлектрометрії від ступеня деструкції верхівкового періодонту. Між індексом СДВП і локальною температурою ясен в області проекції верхівок коренів уражених зубів існує пряма залежність (r = +0,415) при загостренні періодонтиту і зворотна залежність (r = - 0,396) при хронічному перебігу захворювання. При цьому індекс СДВП зв'язаний з рівнем біоелектро-маг-нітної реактивності негативним кореляційним зв'язком (r = -0,504) при хро-ніч-ному перебігу періодонтиту і позитивним кореляційним зв'язком (r = +0,480) у випадках загострення. В індексу СДВП із рівнем напруги каналу зворотного зв'язку реєструється позитивний взаємозв'язок (r = +0,432).

Таким чином, представлений у дисертації матеріал свідчить про високу ефективність впливу на патологічно змінені тканини періодонту 2% розчином циклофосфану, що переконливо підтверджується результатами функціональних методів дослідження. Тому, безсумнівно, упровадження розробленого методу лікування деструктивних форм хронічного періодонтиту підвищить ефектив-ність лікування і реабілітації хворих з цією патологією.

ВИСНОВКИ

У дисертації представлено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуаль-ної наукової задачі, спрямованої на підвищення ефективності комплекс-но-го лікування деструктивних форм хронічного періодонтиту на підставі розроб-ки й обгрунтування технології ендодонтичних утручань, що включає ірига-цію кореневого канала антисептиком хіноксидином, вплив на періапікаль-не вогнище деструкції циклофосфаном та гідроксиапатитовим силером “Остім-100”. Доведена перевага розробленого комплексного методу ендодонтичного лікування хворих з гранулюючої та гранулематозною формами хронічного періодонтиту в порівнянні з традиційним методом.

1. Порівняльний аналіз кількісного показника ступеня деструкції тканин верхів-ко-вого періодонту і біоелектрометричних показників у хворих з деструк-тив-ними формами хронічного періодонтиту свідчить про високу інформатив-ність результатів біоелектрометрії для оцінки тяжкості структурно-функціо-наль-них змін у періапікальних тканинах і при диференціальній діагностиці гранулюючої і гранулематозної форм періодонтиту.

2. Поверхнева температура ясен в області проекції верхівок коренів зубів з деструктивними формами хронічного періодонтиту є об'єктивним термофунк-ціо--нальним показником, що характеризує динаміку інтенсивності і глибини запально-деструктивного процесу в тканинах верхівкового періодонту.

3. Традиційна інструментальна і антисептична обробка системи корене-вих каналів 1% розчином хлоргексидину і наступна їх обтурація гутаперчевими штифтами з використанням гідроксиапатитового силера "Остім-100" є недо-стат-ньою для профілактики найближчих ускладнень (у 29,8% випадків) і не сприяє значному прискоренню процесів остеогенезу в періапікальних вогнищах деструкції. Заапікальне виведення силера викликає в найближчий термін зріст частоти загострень запального процесу на 19,7 %, але в той же час потенціює у віддалений термін повне відновлення кісткової тканини у 73,8% хворих гранулюючим і гранулематозним періодонтитом.

4. При лікуванні деструктивних форм хронічного періодонтиту показаний одно-разовий вплив на патологічні періапікальні тканини 2% розчином цикло-фос--фану з подальшою загальноприйнятою технологією пломбування кореневих каналів, що запобігає загостренню запального процесу у 97,3% хворих, при-во-дить до швидкого регресу вогнища деструкції і до побудови зрілої кісткової тканини у 91,9% пацієнтів з гранулюючим та гранулематозним періодонтитом.

5. При застосуванні розробленого методу лікування деструктивних форм хронічного періодонтиту найближчі та віддаленні результати лікування були ідентичними незалежно від рівня пломбування кореневих каналів (до чи в заапікаль-ний простір), що є підставою розглядати запропонований спосіб як альтернативний традиційній заапікальній терапії силером.

6. Висока ефективність запропонованого способу комплексного лікування деструктивних форм верхівкового періодонтиту, відсутність ускладнень при його використанні дозволяє рекомендувати розроблену технологію ендодонтич-ного лікування до широкого застосування в клінічній практиці.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для об'єктивної оцінки стану тканин верхівкового періодонту в хворих хронічним періодонтитом при обстеженні та на етапах лікування рекомен-дуєть-ся використовувати: –

кількісний показник ступеня деструкції альвеолярної кістки, визначаємий за рентгенологічними ознаками;–

вимір поверхневої локальної температури ясен в області проекції верхівок коренів уражених зубів.

2. З огляду на високу діагностичну цінність і нескладність технічного вико-нання вимірів біоелектрометричних показників (біоелектромагнітної реак-ти-в-ності тканин пародонту в області уражених зубів і показника напруги кана-лу зворотного зв'язку) рекомендується впровадження методу біоелектрометрії в клінічну практику стоматологічних установ.

3. Для ендодонтичного лікування деструктивних форм хронічного періо-дон--титу рекомендується застосовувати лікувальний комплекс, що включає меди-каментозну обробку кореневих каналів і заверхівкової області 1% розчи-ном хіноксидину, введення у вогнище періапікальної деструкції за допомогою ультразвуку 2% розчину циклофосфану і пломбування кореневих каналів силером на основі гідроксиапатиту.

Розроблений лікувальний комплекс ендодонтичних утручань, у порівнян-ні з традиційним, дозволяє знизити в 1,6 рази кількість відвідувань хворих з хронічним періодонтитом, зменшити частоту виникнення ускладнень після лікування на 26,9% і збільшити число випадків повного відновлення тканин періодонтальної щілини на 30%.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ:

1. Мащенко И.С., Скотаренко А.В. Ближайшие результаты лечения деструк---тивных форм периодонтита циклофосфаном, хиноксидином и гидрок-сил-апа-титовой пастой // Вісник стоматології. – 2001. – № 4. – С. 23-25. Дисер-танту належать клінічні спостереження та аналіз отриманих результатів, написання статті.

2. Скотаренко А.В. Использование гидроксиапатита ультравысокой диспер-сности “Остим-100” и циклофосфана при лечении деструктивных форм хронического периодонтита // Современная стоматология. – 2002. – № 3 (19). – С. 25-30.

3. Мащенко И.С., Скотаренко А.В. Лечение деструктивных форм хрони-че-с-кого периодонтита с использованием 2% раствора циклофосфана и силера на основе гидроксиапатита // Современная стоматология. – 2005. – № 2. – С. 30-32. Участь здобувача в клінічному обстеженні і лікуванні хворих, аналізі отриманих даних, написанні статті.

4. Мащенко И.С., Скотаренко А.В. Отдаленные результаты консерва-тив-но-го лечения деструктивных форм верхушечного периодонтита циклофос-фа-ном и гидроксилапатитовой пастой // Вісник стоматології. – 2001. – № 4. – С. 25-28. Дисертанту належить збір клінічного матеріалу, його узагальнення, статистична обробка та формулювання висновків.

5. Мащенко І.С., Скотаренко А.В. Лікування деструктивних форм хроніч-но-го періодонтиту з використанням циклофосфану // Вісник стоматології. – 2001. – № 1. – С. 20-23. Дисертантом особисто проведено лікування хворих, аналіз результатів, написання статті.

6. Скотаренко А.В. Шляхи підвищення ефективності лікування деструк-тив-них форм хронічного періодонтиту композицією препаратів антибакте-ріаль-ної та цитостатичної дії // Медичні перспективи. – 2001. – Т. VI, № 2. – С. 84-87.

7. Деклараційний патент на винахід № 38930 А, Україна, МПК 7 А61К6/ 02, А61С5/00. Спосіб лікування періодонтиту /Скотаренко А.В., Мащенко І.С. – Заявка №2000116707; Заявл. 27.11.2000; Опубл. 15.05.2001. – Бюл. № 4.

8. Деклараційний патент на винахід № 33970 А, Україна, МПК 6 А61К6/ 02, А61С5/00. Спосіб лікування періодонтиту /Скотаренко А.В. – Заявка № 99052545; Заявл. 05.05.1999; Опубл. 15.02.2001. – Бюл. № 1.

9. Деклараційний патент на винахід № 39659 А, Україна, МПК 7 А61К6/ 02. Спосіб лікування зубів /Скотаренко А.В. – Заявка №2000126877; Заявл. 01.12.2000; Опубл. 15.06.2001. – Бюл. № 5.

10. Скотаренко А.В. Лікування хронічного гранулематозного періодон-ти-ту із застосуванням циклофосфану та гідроксиапатитової пасти // Матеріали I (VIII) зїзду Асоціації стоматологів України. – К., 1999. – С. 155-156.

11. Скотаренко А.В. Совершенствование методов заапикальной терапии в комплексе эндодонтических вмешательств // Тюменский медицинский журнал. – 2000. – № 1. – С. 42-44.

АНОТАЦІЯ

Скотаренко А.В. Удосконалення методів лікування деструктивних форм періодонтиту із застосуванням циклофосфану.