МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМ. П.Л. ШУПИКА

Шевченко Євгенія Тарасівна

УДК 616.831-005.1-005.4-009.11-036:612.015.11

КЛІНІКО-БІОЕНЕРГЕТИЧНІ ТА ПЛАЗМОВО-КЛІТИННІ ПОКАЗНИКИ

У ХВОРИХ, ЯКІ ПЕРЕНЕСЛИ ЦЕРЕБРАЛЬНИЙ ІШЕМІЧНИЙ

ІНСУЛЬТ

14.01.15 – нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті Міністерства охорони здоров'я України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Григорова Ірина Анатоліївна, Харківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра нервових хвороб, завідувач кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Зозуля Іван Савович, Київська медична академія післядипломної освіти їм. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра медицини невідкладних станів, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор Кузнецова Світлана Михайлівна, Інститут геронтології АМН України, завідувач відділу судинної патології головного мозку

Провідна установа: Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України (м. Харків), відділ судинної патології головного мозку

Захист відбудеться 15.12.2005 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий 10.11.2005 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради Т.М. Каліщук-Слободін

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Розширенння знань про патогенез ішемії головного мозку, виявлення її маркерів, виникнення нових діагностичних та лікувальних тенденцій спричиняє зростання наукового інтересу до стану хворих на ішемічний інсульт (Волошин П.В., 1997, Міщенко Т.С., 2001, Танашан М.М. і співавт., 2001). За свідченнями дослідників 2/3 інсультів виникає у осіб віком старших за 60 років, проте порушення мозкового кровообігу є суттєвою проблемою також для осіб працездатного віку (Зозуля І.С., 1997, Вінничук С.М., 1998, Головченко Ю.І., 2001). Враховуючи вищенаведене, для реального зниження частоти ішемічних інсультів необхідне вдосконалення програм профілактики судинних захворювань головного мозку та широке використання заходів їх ранньої діагностики (Дзяк Л.А., 1999, Боброва В.І., 2001, Зозуля І.С., 2005).

На сучасному етапі дослідження церебральних дисгемій залишається інтерес до вивчення морфологічних, нейрофізіологічних, біохімічних та біоенергетичних аспектів їх патогенезу, зокрема в осіб у відновлювальному та резидуальному періоді церебрального ішемічного інсульту (Грицай Н.М. і співавт., 1997, Кузнецова С.М. і співавт., 2000, Григорова І.А., 2003).

Однак більшість доступних нам матеріалів, враховуючи численні комплексні дослідження, до теперешнього часу стосувалися вивчення динаміки клініко–біохімічних показників у гострий період церебрального ішемічного інсульту (Тайцлін В.Й., 1999, Дубенко Є.Г., 1999, Зозуля І.С. і співавт., 2000, Вінничук С.М., 2000, Гусєв Є.І. і співавт., 2001, Лутай М.І. і співавт., 2001, Євтушенко С.К., 2001). Проте наукові праці присвячені вивченню активності перекисного окислення ліпідів та порушення ліпідного обміну у хворих у відновлювальному періоді ішемічного інсульту, є одиничними (Бархатова В.П. і співавт., 1998, Яворська В.О., 2001)

На сьогодні відсутні комплексні наукові роботи, які б повністю відбивали патогенетичну неоднорідність та багаторівневий характер ураження нервової системи у осіб, що перенесли ішемічний інсульт, достатньо глибоко оцінювали стан оксидантно–антиоксидантної системи, біоенергетичного гомеостазу, активність ПОЛ, структурні та функціональні зміни. Це й спричинило нашу увагу до вивчення означених аспектів названої медико–соціальної проблеми.

Зв’язок роботи з науковими планами, програмами, темами

Дисертаційна робота виконана згідно з планами науково-дослідницьких робіт Харківського державного медичного університету “Вивчення загальних закономірностей патогенетичних процесів та розробка засобів їх корекції” (шифр держ. реєстрації 0198U02619) та кафедри нервових хвороб “Вивчення біоенергетичного гомеостазу при гострих і хронічних порушеннях мозкового кровообігу та методи його корекції” (шифр держ. реєстрації 0199U001733).

Мета дослідження: покращення діагностики, лікування та методів профілактики порушень метаболічного гомеостазу у хворих, які перенесли церебральний ішемічний інсульт на підставі вивчення клініко–біохімічних та біоенергетичних показників у різні строки захворювання.

Завдання дослідження:

1. Вивчити особливості клінико–неврологічного перебігу захворюванняу осіб, які перенесли церебральний ішемічний інсульт в залежності від строків захворювання.

2. Визначити характер змін біоелектричної активності головного мозку за даними ЕЕГ–дослідження, виявити структурно–морфологічні зміни мозку за допомогою КТ, МРТ, Ехо–ЕГ та зміни церебральної гемодинаміки методом УЗДГ у осіб, що перенесли церебральний ішемічний інсульт.

3. Вивчити патогенетичні аспекти формування неврологічних порушень при церебральному ішемічному інсульті шляхом оцінки стану ліпідного обміну із дослідженням динаміки плазменних та клітинних показників в залежності від строків захворювання.

4. Оцінити стан оксидантної та антиоксидантної систем, визначити швидкість старіння організму на базі вивчення відповідних показників у хворих, що перенесли церебральний ішемічний інсульт, а також визначити їх роль відносно подальшого перебігу захворювання.

5. Визначити напрямки патогенетичної медикаментозної корекціі у осіб, що перенесли церебральний ішемічний інсульт з урахуванням виявлених змін біоенергетичного гомеостазу, динаміки клініко–біохімічних показників та строків захворювання.

Об’єкт дослідження – церебральний ішемічний інсульт на різних етапах формування ішемічного ураження головного мозку.

Предмет дослідження – клінічні прояви, особливості перебігу, структурні та метаболічні зміни у хворих, які перенесли церебральний ішемічний інсульт.

Методи дослідження:

1.Клініко-неврологічне обстеження з використанням спеціально розробленого протоколу.

2.Інструментальні методи: оцінка біоелектричної активності мозку (ЕЕГ), виявлення структурних змін головного мозку (Ехо-ЕГ, КТ та МРТ), оцінка стану церебральної гемодинаміки (УЗДГ).

3.Лабораторні методи: дослідження плазмених показників ліпідного обміну, кількості ліпідвміщуючих лейкоцитів, показників оксидантно–антиоксидантного стану, визначення швидкості старіння та функціонального стану організму.

4. Статистична обробка даних.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на базі клінічного, електрофізілогічного, нейровізуалізаційного, допплерографічного, біохімічного та цитобіофізичного досліджень, проведена комплексна оцінка особливостей перебігу церебрального ішемічного інсульту у різні строки захворювання. Визначені характерні структурні зміни, особливості ЕЕГ–паттерну та регіонарної гемодінаміки, які обумовили вираженість клінічних проявів та характер перебігу інсульту. Вперше у хворих, що перенесли церебральний ішемічний інсульт досліджено динаміку ліпідного метаболізму на базі вівчення не тільки плазмених, але й клітинних показників (кількісний аналіз ліпідвміщуючих лейкоцитів), що дозволило зробити більш глибокий аналіз наявних порушень обміну ліпідів. З’ясована роль порушень оксидантно–антиоксидантної системи та активності процесів ПОЛ у формуванні несприятливих варіантів перебігу захворювання. Вперше виявлено, що у осіб, які перенесли ЦІІ спостерігається значне прискорення процесів старіння, виділені закономірності змін співвідношень паспортного та біологічного віку відносно строків захворювання.

Практичне значення отриманих результатів. Отримані дані дозволяють запропонувати використання нових малоінвазивних та високочуттєвих методів оцінки біоенергетичного стану організму та активності процесів вільнорадикального окислення, таких, як визначення проценту ЕНЯ буккального епітелію, та реєстрація БХЛ плазми крові, що дозволить більш раціонально здійснювати підбір лікувально–профілактичних заходів та надасть можливість контролювати стан здоров’я осіб, що перенесли церебральний ішемічний інсульт, безпосередньо в процесі лікування. Завдяки комплексному аналізу отриманих даних відносно динаміки показників ліпідного обміну зроблено висновок про необхідність оцінки не тільки рівню ЗХС та ХСЛПНЩ, але й вмісту ХСЛПВЩ, ТГ, КА, їх співвідношення, поряд із впровадженням у клінічну практику більш чутливих біохімічних індикаторних методів (вивчення концентраціі ліпідвміщуючих лейкоцитів).

На підставі результатів дослідження розроблено рекомендаціі щодо доповнення сучасної терапіі у відновлювальний період інсульту патогенетично обгрунтованими метаболічними, нейропротекторними та антиоксидантними препаратами, що, при ранньому їх призначенні, дозволить поліпшити функціональний вихід та запобігти повторним ішемічним порушенням.

Результати даних досліджень впроваджені у роботу неврологічного відділення Харківської обласної клінічної лікарні, 1 неврологічного відділення міської клінічної лікарні №7, неврологічного відділення лікарні швидкої медичної допомоги №4, 3 неврологічного відділення центральної клінічної лікарні №5, неврологічного відділення багатопрофільної клінічної лікарні №17, поліклінічного відділення обласної клінічної лікарні, а також у навчальний процес кафедри нервових хвороб Харківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно розроблена програма дослідження, сформульовано мету та визначено завдання дисертаційної роботи. Особисто автором проведено теоретичне обгрунтування роботи, а також опанування сучасними методиками обстеження хворих. Аналіз літературних джерел, комплексне клинічне, інструментальне, біохімичне та біофізичне дослідження хворих, що перенесли церебральний ішемічний інсульт проводилось самостійно. Практичне виконання роботи та обробка отриманих результатів належить автору. Підготовка наукових статей за темою дисертаціі, оформлення дисертаційної роботи та автореферата виконані самостійно.

Апробація результатів дисертації. Загальні положення дисертаційної роботи доповідались на ІІ Національному конгресі неврологів, психіатрів та наркологів України: “Психоневрологія ХХІ століття” (Харків, 2002 рік); Українській науково-практичній конференціі з міжнародною участю “Нові напрямки в діагностиці, лікуванні та профілактиці артеріальної гіпертензії та її ускладнень” (Харків, 2002 рік); науково-практичній конференції молодих вчених Харківської медичної академіі післядипломної освіти “Внесок молодих вчених в медичну науку” (Харків, 2003 рік); засіданні Харківської наукової медичної спілки (Харків, 2003, 2004 роки); VII міжнародному медичному конгресі студентів та молодих учених (Тернопіль, 2003 рік); науково-практичній конференціі молодих учених із міжнародною участю “Кардіальний, церебральний та периферійний атеросклероз. Актуальні питання діагностики та лікування ” (Івано-Франківськ, 2003 рік); науковій конференціі, присвяченій 40–річчю медико–біологічного факультету РДМУ (Москва, 2003 рік); ІХ міжнародному конгресі по клінічній патологіі (Бангкок, Тайланд, 2004 рік); науково–практичному симпозіумі “Перспективи застосування антигомотоксичних препаратів в клініці нервових хвороб” (Київ, 2004 рік); науково–практичній конференціі з міжнародною участю “Діагностика та лікування ураження серця та нирок при артеріальній гіпертензіі” (Харків, 2004 рік); науково-практичній конференціі молодих вчених “Актуальні проблеми старіння”, присвяченій пам’яті академіка В.В.Фролькіса (Київ, 2005 рік). Апробація роботи відбулася на засіданні кафедри нервових хвороб Харківського державного медичного університету МОЗ України (27 квітня 2005 року, протокол № 18).

Публікації. За матеріалами дісертаційної роботи опубліковано 20 наукових робіт, отримано 2 деклараційні патенти України на винахід (№ 68234 А та № 68236 А), 7 наукових статей, у тому числі 3 – самостійні, з яких 5 – у фахових виданнях (відповідно до Переліку ВАК України), 2 – у збірниках наукових праць, 11 – в матеріалах з’їздів та конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Робота виконана на 162 сторінках друкованого тексту, який містить вступ, 6 розділів, що включають огляд літератури, відомості про матеріал та методи дослідження, результати власних спостережень їх аналіз та узагальнення, висновки, практичні рекомендації. Робота ілюстрована 7 малюнками та 20 таблицями. Перелік літературних джерел нараховує 221 наукову працю, з них 112 робіт написані кирилицею та 109 – латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріал та методи дослідження. Для досягнення мети було обстежено 125 хворих у відновлювальному та резидуальному періодах церебрального ішемічного інсульту інсульту у терміні від 3–х місяців до 4–х років. Вони були розподілені на чотири групи за строком розвитку ішемічного інсульту: І група – від 3–х до 6 місяців (32 хворих), ІІ група –від 6 місяців до 1 року (31 хворий), ІІІ група – від 1 до 2–х років (30 хворих), IV група – від 2–х до 4–х років (32 хворих). 35,2 % хворих перенесли ішемічний інсульт в басейні лівої сонної артерії, 33,6 % осіб – в басейні правої сонної артерії, 31,2 % хворих – в вертебро–базилярному басейні. Контрольну групу складали 30 практично здорових осіб відповідної статі та віку. Супутніми захворюваннями у обстежених хворих були: 1) артеріальна гіпертензія – 9,3 % осіб, без доведених ознак церебрального атеросклерозу, із вірогідно діагнозованою артеріальною гіпертензією та гіпертонічною ангіопатією судин очного дна; 2) церебральний атеросклероз – 26,5 % осіб із атеросклеротичними змінами церебральних судин за даними УЗДГ; 3) поєднання артеріальної гіпертензії та церебрального атеросклерозу – 65,3 % обстежених.

Нами використано комплекс клінічних, інструментальних, біохімічних та біофізичних методів. Клінічне дослідження проводилося за спеціально розробленим протоколом, що передбачав деталізоване вивчення скарг, анамнестичних свідчень про перебіг захворювання, загальноклінічний та неврологічний стан хворих. Інструментальні методи передбачали: електроенцефалографію на апараті Neurofax EEG–7300 B/G фірми Nihon Kohden (Японія), ехоенцефалографію за допомогою приладу “Эхоэнцефалоскоп ЭЭС–11” (Росія), комп’ютерну томографію та магнітно-резонансну томографію головного мозку на комп’ютерному томографі СРТ–1010, (Росія), ST–MAX General Electric Med. Sist. (США) та МР–томографі “Образ–1” (Росія). Ультразвукова допплерографія проводилась на приладі “Sonodop 8000” фірми “Sonotechnic” (Німеччина).

Біохімічні та біофізичні методики передбачали дослідження плазмених показників ліпідного обміну ензиматичним калориметричним методом за допомогою ферментативних наборів фірми “Ольвекс діагностикум”, кількості ліпідвміщуючих лейкоцитів із визначенням СГК за методикою Байліффа та Кімброу (1967), показників оксидантно-антиоксидантного стану з використанням хроматографічної методики (Прохорова М.І., 1982), спектрофотометрії (Стальная І.Д., 1977, Гарішвілі Т.Г., 1977), методу кінетичних характеристик БХЛ (Владимиров Ю.А., Арчаков А.І., 1972, Фархутдинов Р.Р., 1995) із використанням спектрофлуорометра СФ–26 та хемолюменометра ХЛМЦ 1–01. Для визначення швидкості старіння організму та його функціонального стану досліджували відсоток електронегативних ядер букального епітелію за допомогою методу ультрамікроелектрофорезу на приладі “Спектр–2” (Шахбазов В.Г., 1986).

Результати дослідження та їх обговорення. В залежності від характеру та особливостей динаміки неврологічних змін, ступеня регресу неврологічної симптоматики, аналіз клінічного перебігу відновлювального періоду інсульту у обстежених хворих визначав два його варіанти: ремітуючий (у 87,3 % хворих) та прогредієнтний ( у 12,7 % хворих).

Аналіз клінічної характеристики свідчив про те, що виявлені зміни визначались різною локалізацією вогнища, його розмірами, патогенетичним типом інсульту, наявністю супутньої судинної патологіі, терміном захворювання та схильностю до різних варіантів перебігу захворювання.

У осіб І групи найчастіше зустрічались: атактичний синдром у 76,6 %, окорухові порушення (43,3 %), ураження VІІ та ХІІ пари черепно–мозкових нервів за центральним типом (29,7 %,) рухові порушення – пірамідна недостатність у вигляді патологічних ступневих та кистевих феноменів (28,1 %), контралатеральна геміплегія (4,2 %), парези (63,1 %), м’язово–тонусні порушення (59,4 %), диссомнічний синдром (61,8 %). Розлади чутливості проявлялись, переважно, гемігіпестезією на протилежному від вогнища боці та спостерігались у 56,2 % хворих. Порушення мови виявлялись у 34,8 % осіб, мнестичні розлади – у 42,8 %, астенічний синдром – у 72,5% осіб.

У хворих ІІ групи звертала на себе увагу наявність м’язово–тонусних порушень у 41,9 % осіб, синдрому Дюплея (35,4 % осіб). Окорухові порушення та порушення зіничних реакцій спостерігалиь у 24,2 % осіб. Руховий дефіцит був представлений центральними парезами різного ступеню вираженості у 58,4% хворих, патологічні пірамідні симптоми виявлялись у 32,2 % осіб, вестибуло–атактичний синдром – у 52,3 %. Сенсорний дефіцит спостерігався у 37,6 % хворих, порушення мови виявлялись у 19,3 % осіб. Мнестичні порушення, що спостерігались у 52,1 % осіб, найчастіше були у вигляді зниження пам’яті на поточні події. У 57,1 % хворих виявлявся диссомнічний синдром, у 61,2 % осіб спостерігались прояви астенічного синдрому.

У осіб ІІІ групи клінічна семіотика виявляла: окорухові порушення (39,2 % хворих), ураження VІІ та ХІІ пари черепно-мозкових нервів за центральним типом (23,3 % осіб). У 6,6 % осіб виявлявся псевдобульбарний синдром. З боку рухової системи виявлено ознаки спастичного геміпарезу різного ступеню вираженості у 36,6 % осіб, монопарезу – у 16,6 % осіб, ознак пірамідної недостатньості у вигляді патологічних ступневих та кистевих феноменів у 43,3 % осіб, появі координаційних синкінезій (13,3 %). Ознаки геміплегічної контрактури виявлялась у 10,0 % осіб, синдрому Дюплея – у 21,3 % хворих. У осіб даної групи при зменшенні проценту рухових розладів та сенсорного дефіциту не спостерігалося подібної тенденції відносно атактичного синдрому, інтелектуально–мнестичних розладів, диссомнічного та астенічного синдромів

Аналіз об’єктивного неврологічного дослідження осіб ІV групи вказував на наявність окорухових порушень (33,7 %), атактичного синдрому (45,2 %), ураження VІІ та ХІІ пари черепно-мозкових нервів за центральним типом (24,3 %). Рухові розлади виявлялись у 59,3% осіб (у 31,6 % – пірамідна недостатність, у 28,7 % – спастичні парези). Прояви геміплегічної контрактури були наявні у 12,5 % пацієнтів, синдром Дюплея виявлявся у 27,5 % обстежених хворих. Окрім цього, у хворих ІV групи виявлялись клінічні ознаки псевдобульбарного синдрому (18, 4%), а також розлади гнозису (6,25 %), праксису (15,6 %), мовлення (28,1 %) та чутливості (36,2 %) різного ступеню. Прояви вертебро–базилярної недостатності у вигляді періодичного системного запамороченння, атаксіі при ході, минаючої диплопіі та дизартріі спостерігались у 43,7 % хворих. Розлади інтелектуально–мнестичного та емоційного характеру мали найбільшу поширеність в осіб IV групи (34,3 % та 59,6 % відповідно).

Біоелектричну активність мозку оцінювали візуально із застосуванням класифікаціі незміненої та зміненої ЕЕГ, запропоновану О.О.Жирмунською. При візуальному аналізі у осіб І групи переважав ІІІ, ІV та V типи ЕЕГ. У 34,3 % визначалась відсутність домінуючого ритму із значним зниженням амплітуди біопотенціалів (10-20 мкВ) та відсутністю зональних різниц – “плоский” тип ЕЕГ. Ознаки міжпівкулевої асиметріі спостерігались у 58,7 % осіб. У 12,5 % хворих спостерігалась дезогранізація альфа–активності, із помірним зростанням індексу та амплітуди дельта– та тета–хвиль, переважно в ураженій півкулі. Тільки у 15,6 % осіб спостерігався альфа– або бета–ритм із збереженими зональными відмінами. Зниження реактивності ЕЕГ при функціональних пробах спостерігалось у 46,8 % хворих. В цілому, отримані зміни виявляли дифузну дезорганізацію ритмів поліморфного типу із різними варіантами пароксизмальних прояв (6,2 % пацієнтів).

У хворих ІІ групи при візуальному анализі дещо зменшилась питома вага ЕЕГ ІІІ типу (35,4 % осіб) із збільшнням представленості альфа– та бета–ритмів. ІІ тип ЕЕГ реєструвався у 19,3 % осіб, дельта– та тета–актвність виявлялась у 12,9 % осіб. Асиметрія біоелектричної активності правої та лівої півкуль виявлялась у 28,3 % хворих. Реактивність кори мозку при впливі функціональних навантажень виявилась зниженою у 16,1 % пацієнтів. У осіб ІІІ групи звертала на себе увагу наявність: стабільності альфа–ритму та його домінування при амплитуді 50–60 мкВ у 33,3 % осіб, низькоамплітудного характеру ЕЕГ, поряд із сглаженістю регіонарних відмінностей ритміки у 40 % хворих, зменшення питомої ваги поліморфної альфа–, бета– та тета–активності поряд із зниженням реактивності при функціональних пробах (6,6 % осіб).

У хворих IV групи спостерігалось зменшення повільної активності та збільшення індексу альфа–ритму. У 18,7 % хворих ЕЕГ–картина характеризувалась виникненням гіперсинхронного модульованого альфа–ритму (ІІ тип ЕЕГ). Наявність вогнищевих змін у зоні ураження із появою тета– та дельта–активності виявлялась у 12,5 % обстежених осіб. У 37,5 % хворих реєструвався високоамплітудний альфа–ритм із частотою 9–12 коливань за секунду із підвищенням його індексу, помірно зниженною його активністю та відсутністю патологічної активності при навантаженнях. Тобто у процесі подальшого перебігу відновлювального періоду спостерігалося певне підвищення амплітуди альфа-ритму та фіксувалося збільшення реактивності до усіх видів навантажень.

Аналіз нейровізуалізаційних змін у хворих І клінічної групи вказував на наявність у 14,3 % осіб дрібних (2–5 мм), поодиноких вогнищ, переважно субкортикальної та супракапсулярної локалізаціі. У 56,3 % осіб виявлялись поодинокі вогнища зниженної щільності, зміни лікворовміщуючих просторів (у 40,6 % осіб). Постішемічні кисти різної локалізаціі та розміру виявлені 15,6 % хворих. У пацієнтів ІІ групи помірно виражені зміни лікворовміщуючих просторів виявлені у 22,5 % осіб, у 19,3 % малися одиничні дрібні вогнища, у 3,2 % пацієнтів – множинні. У 64,5 % осіб спостерігався гіподенсивний вогнищевий характер змін щільності речовини мозку із наявністю вогнищ, що локализувались як субкортикально, так й у глибинних відділах мозку. МРТ дослідження виявило у 12,9 % осіб наявність дрібних кист, які були розцінені як постішемічні. Ознаки лейкоареозису у вигляді зниження щільності білої речовини мозку перивентрикулярно та субкортикально, із розширенням шлуночків та наявністю вогнищ низької щільності виявились у 3-х осіб. У хворих ІІІ клінічної групи, при певному зменшенні явищ внутришньої та зовнішньої гідроцефалії, виявлялись структурні зміни речовини мозку у вигляді множинних дрібних вогнищ, розташованих групами (у 16,6 % хворих). Динаміка об’ємних показників, що відбивають розміри лікворовміщуючих прострорів, вказувала на тенденцію до їх нормалізаціі у віддаленому періоді ішемічного інсульту. Структурні зміни речовини мозку у пацієнтів ІV групи включали наявність вогнищ зниженої щільності (59,3 %) або диффузне її зниження у вигляді гранулярної атрофіі кори (3,1 %), із певною стабілізацією розмірів лікворовміщуючих просторів та зменшенням кількості виявлених постінсультних кист. Наявність у 9,3 % пацієнтів інтелектуально– мнестичних розладів, та характерні МРТ ознаки у вигляді перивентрикулярного або субкортикального зниження щільності білої речовини, дозволили розцінити виявлені зміни як прояви хвороби Бінсвангера.

Аналіз стану церебральної гемодинаміки у 12,5 % осіб І групи не виявив значущіх гемодинамічних розладів, що доводилось нормативними параметрами допплерограми, або ознаками легко вираженої дисциркуляціі у вигляді незначного збільшення індексу опору та асиметріі кровотоку до 25 %. У 21,8 % осіб допплерографічні зміни у каротидному басейні характеризувались розвитком вазоспазму у вигляді підвищення індексу пульсаціі на 15,9 %. У 46,8 % хворих відмічено достовірне зниження ЛШК в судинах ураженої півкулі: у 18,7 % осіб в сифоні ВСА, у 25 % осіб в СМА, у 28,1 % осіб в НА. Зміни кровотоку по ХА відмічено у 28,1 % хворих. У 9,3% осіб визначались ознаки поєднанної вертебрально–каротидної недостатності у вигляді асиметріі ЛШК, як в судинах каротидного басейну ураженої півкулі, так і у вертебробазилярному басейні на тлі менш значущих гемодинамічних порушень в судинах каротидного басейну інтактної півкулі. У 18,7 % хворих виявлялись ознаки гемодінамічно значущого (>50 %) стенозу ВСА із значним зниженням ЛШК по СМА (у 12,5 % осіб), НА (у 6,25 % осіб) та наявністю ретроградного кровотоку по НА. Це співпадало із наявністю мнестичних розладів, явищами вертебро–базилярної недостатності, значними руховими порушеннями, ознаками псевдобульбарного синдрому. У хворих ІІ групи визначались ознаки вазоспазму у каротидному басейні (підвищення індексу пульсаціі (у 38,7 % осіб), що призводило до зниження ЛШК в СМА у порівнянні із контролем. Стеноз ВСА більш, ніж 50 %, спостерігався у 37,5 % осіб. Виявлене збільшення ЛШК по ЗМА на боці гемодінамічно значущого стенозу свідчило на користь розвитку компенсаторних гемодінамічних реакцій. У 16,1 % осіб виявились допплерографічні ознаки множинного атеросклеротичного ураження сонних та хребтових артерій, що у 9,6 % осіб призводило до збільшення ЛШК по НА як наслідок того, що СА значною мірою бере на себе компенсаторну функцію. При субтотальному стенозі ВСА (12,9 %) спостерігалось зниження ЛШК у загальній сонній артеріі на боці ураження із наявністю ретроградного кровотоку по НА, що свідчило про функціонування колатерального кровотоку по гілкам НСА. У осіб ІІІ та IV груп звертало увагу зростання коефіцієнту асиметріі (на 34,7 % та 39,6 % відповідно, у порівнянні із контрольною групою), поряд із зменшенням ЛШК у артеріях каротидного басейну (у 41,3 % та 53,8 % хворих, відповідно), що значною мірою співвідносилося з більш вираженим неврологічним дефіцитом у вигляді рухових розладів, переважно коркового характеру. Поєднане ураження сонних та хребтових артерій (22,1 % хворих та 27,4 % відповідно) призводило до значного збільшення важкості неврологічної симптоматики, що проявлялося прогресуванням рухових та сенсорних порушень, псевдобульбарного, вестибуло–атактичного та дисмнестичного синдромів.

Аналіз результатів дослідження плазмених показників ліпідного обміну виявив підвищення рівня ЗХС, ХСЛПНЩ, ХСЛПДНЩ та КА у плазмі крові та істотне зниження концентраціі ХСЛПВЩ протягом всього періоду обстеження. Найбільш стійкі зміни виявлено відносно рівня ХСЛПВЩ, що мав тенденцію до зниження у всіх обстежених груп, та рівня ЗХС та КА, вміст яких перевищував контрольні значення, як у пацієнтів у ранньому відновлювальному періоді, так і в подальші строки. Так, рівень ЗХС у хворих I та II групи був у 1,58 та 1,2 рази вищий за контроль. У хворих III клінічної групи відмічено найістотніше підвищення концентраціі ЗХС у плазмі крові (у 1,61 рази), у пацієнтів IV групи у 1,49 рази вище за контрольні показники. Вміст ТГ мав прямо пропорційну залежність від терміну захворювання та демонстрував підвищення у осіб I групи у 1,53 рази, високі показники у осіб II та III групи (у 1,73 та 1,69 рази вище за контроль), значне збільшення показника у осіб IV клінічної групи (у 2,18 рази вище за контроль). Найбільш значуща гіпер ?-ліпопротеїнемія спостерігалась у хворих III та IV груп (у 2,37 та 2,12 рази відповідно). Гіпо-? холестеринемія мала місце в усіх обстежених групах. Так, у осіб I та IV груп виявлено найістотніше зменшення рівня ХСЛПВЩ (значення відповідно у 1,42 та 1,51 рази нижчі за контрольні). Достовірне (р<0,05) зростання КА, що спостерігалось в усіх групах обстежених значніше визначалось у осіб I групи (у 2,37 рази вище за контроль).

При сукупному аналізі концентраціі проатерогенних ліпопротеїдів визначалася тенденція до збільшення їх вмісту у осіб в ранньому відновлювальному періоді, із незначним зниженням після 1 року спостереження та подальшим збільшенням їх вмісту у резидуальному періоді. Отримане зменшення концентраціі ХСЛПВЩ в усіх групах обстежених можна тлумачити як важливий та відносно незалежний фактор ризику повторних церебральних ішемій та маркер прогресування атеросклеротичного ураження.

При дослідженні кількості ліпідвміщуючих лейкоцитів значення СГК у хворих I групи виявились у 1,17 рази нижчими за контроль. Зміни показника СГК у осіб II та III групи носили менш виражений характер, відмічено його зниження у 1,36 та 1,24 рази відповідно. Найбільш значними виявились зміни кількості ліпідвміщуючих лейкоцитів у хворих IV групи: значення СГК сягали кількості у 1,94 раз нижчої за показники контрольної групи пацієнтів. Отримана невідповідність між високим вмістом ліпідів у крові та низькою кількістю ліпофагоцитів можна, оцінити як несприятливу ознаку пригнічення фагоцитарної системи, її недостатність, виснаження відповідних компенсаторних можливостей та неповноцінність адаптаційного захисту.

При визначенні динаміки показників оксидантно–антиоксидантної системи визначено порушення співвідношення продуктів вільнорадикального окислення та концентрації антиоксидантів. Так, вивчення рівня ДК у осіб І групи виявило вірогідне (р<0,05) збільшення їх вмісту, що складало значення у 1,69 разів перевищуючі контрольні показники. Аналіз вмісту ДК осіб ІІ – IV групи вказував на вірогідне перевищення контрольних значень у 1,62, 1,37 та 1,21 рази відповідно (р<0,05). Рівень кінцевого продукту ПОЛ – МДА мав аналогічну тенденцію у хворих І – ІІІ груп (перевищення контролю у 1,58, 1,33 та 1,27 рази відповідно), у хворих IV групи спостерігалось незначне його підвищення. Результати дослідження вмісту SН–груп вказували на вірогідне (р<0,05) їх зниження у порівнянні із контролем в усіх групах обстежених. Найбільш суттєвими зміни концентрації SН–груп виявились у осіб І групи (зниження у 2,12 рази), що відбивало наявну напругу антирадикального захисту. Нижчим за контроль виявився і рівень глутатіону (у 2,28, 2,05, 1,84 та 1,92 рази відповідно значенням в I – IV групах). Дослідження рівня пероксидази демонструвало незначне зниження її активності в усіх досліджуваних групах, крім осіб у раннньому відновлювальному періоді (І група).

Дані дослідження БХЛ виявляли, що найбільш значне перевищення контрольних показників спостерігалось у осіб І групи – збільшення інтенсивністі надслабкого світіння сироватки крові у 2,05 рази (СХЛ), 1,51 рази (Н2О2ХЛ) та 1,59 рази (Fe2+ХЛ). Дані обстеження ІІ –IV груп вказували, що із збільшенням строку захворювання інтенсивність БХЛ, як спонтанної, так і індукованої вірогідно знижувалась.

Таким чином, у хворих, що перенесли церебральний ішемічний інсульт виявлено порушення співвідношення продуктів вільнорадикального окислення та концентраціі антиоксидантів. При цьому рівень прооксидантів мав зворотньо пропорційну залежність із строком захворювання, а стан антирадикального захисту виявляв недостатність функціі АОС та тенденцію до поступового виснаження антиоксидантних ресурсів.

Оцінка змін електрокінетичних властивостей клітинних ядер у осіб, що перенесли церебральний ішемічний інсульт, виявила тенденцію до його зниження в усіх групах обстежених. При цьому зниження проценту ЕНЯ буккального епітелію мало зворотньо пропорційну залежність від терміну захворювання. Найбільш суттєві зміни спостерігались у осіб І групи, де значення проценту ЕНЯ буккального епітелію були на 43,7 % нижчі за еталонні показники вікової норми. Виявлені у осіб у ранньому відновлювальному періоді зміни електрофоретичної рухомості ядер клітин буккального епітелію, свідчили про порушення біоенергетичних внутришньоклітинних процесів у вигляді змін трансмембранного ядерного потенціалу, внаслідок тривалої цито– та мембранотоксичної дії, обумовленої інтенсифікацією процесів вільнорадикального окислення ліпідних компонентів мембран.

Враховуючи отримані результати, нам здається обгрунтованим виділення загальних напрямків медикаментозної корекціі виявлених порушень, що передбачають застосування у хворих, які перенесли церебральний ішемічний інсульт саногенетичних антиоксидантів, насамперед, у термін від 3-х місяців до 1 року з моменту розвитку ішемічного інсульту, а також нейропротекторних та нейротрофічних препаратів та неспецифічних стимуляторів метаболізму. Враховуючи, що найбільш виражене порушення ліпідого обміну спостерігалось у даного контингенту хворих після 1 року з моменту розвитку гострого порушення мозкового кровообігу, доцільно залучати для цих хворих до комплексу терапії ліпідкорегуючі препарати: статини, похідні нікотинової кислоти; секвестранти жирних кислот, фізіологічні коректори ліпідного обміну, які вміщують ессенціальні фосфоліпіди та ненасичені жирні кислоти, підвищуючі рівень ЛПВЩ. Однак, враховуючи стійкий та системний характер порушень ліпідного обміну призначення цих груп препаратів можливо у більш ранні терміни.

ВИСНОВКИ

1. В дисертаційній роботі надано теоретичне узагальнення патогенетичних механізмів формування клініко–біохімічних та біоенергетичних змін у хворих, які перенесли церебральний ішемічний інсульт в залежності від строку захворювання. Отримані дані дозволили виділити ряд цілеспрямованих неінвазійних та інформативних діагностичних методів та запропонувати залучення до комплексної терапії патогенетично обгрунтованих медикаментозних заходів корекції порушень метаболічного гомеостазу.

2. У 87,3 % хворих, що перенесли церебральний ішемічний інсульт, виявлявся ремітуючий варіант перебігу захворювання, 12,7 % хворих мали тенденцію до прогресування неврологічної симптоматики зі збільшенням терміну захворювання. Ступень вираженості проявів вертебро–базилярної недостатності, діссомнічних та мнестичних розладів прямо пропорційно залежав від терміну захворювання, а ознаки рухових та м’язово–тонічих порушень, а також розлади гнозису, праксису та чутливості виявляли зворотньо пропорційний зв’язок із строком захворювання .

3. Зміни біоелектричної активності у хворих, що перенесли церебральний ішемічний інсульт характеризувались домінуванням “плоского” типу ЕЕГ, низькочастотного бета–ритму або низькоамплітудної поліморфної повільної активності, ЕЕГ ознак вогнищевого процесу (11,3 % хворих), що у резидуальному періоді вказувало на уповільнення процесу відновлювання, стійкість та прогредієнтний напрям змін. Методом КТ та МРТ виявлена наявність вогнищ зниженої щільності, переважно субкортикальної та супракапсулярної локалізаціі, змін лікворовміщуючих просторів, що мали тенденцію до стабілізаціі зі збільшенням строку захворювання.

4. У хворих, які перенесли церебральний ішемічний інсульт спостерігалися гемодінамічні порушення у вигляді зниження лінійної швидкості кровотоку у ділянціі ураження в судинах як каротидного, так і вертебро–базилярного басейну, на тлі погіршання еласто–тонічних властивостей судинної стінки. Визначена внаслідок цього асиметрія церебрального кровотоку та виявлені ознаки ізольованого чи множинного стенозування вказували на багаторівневість та поліфакторність гемодінамічних змін у різні періоди ішемічного інсульту.

5. В усіх групах хворих, які перенесли церебральний ішемічний інсульт, спостерігалось стійке та системне порушення ліпідного обміну, у вигляді підвищення плазмового рівня ЗХС, ХСЛПДНЩ, ТГ, КА та зниження вмісту ХСЛПВЩ, що було найбільш вираженим у осіб після 1 року спостереження. Динаміка клітинних показників ліпідного обміну вказувала на зворотньо пропорційний зв’язок між значенням СГК та терміном ішемічного інсульту. Найзначнішими виявились зміни кількості ліпідвміщуючих лейкоцитів у хворих у терміні від 2 до 4-х років – СГК виявився на 48,8 % нижчим за контроль.

6. При визначенні динаміки показників оксидантно–антиоксидантної системи у осіб, які перенесли церебральний ішемічний інсульт визначено порушення співвідношення продуктів перекисного окислення ліпідів та концентраціі антиоксидантів. Найбільш суттєвими вони були в осіб в ранньому відновлювальному періоді – у терміні від 3-х до 6 місяців (збільшення інтенсивності надслабкого свічіння, зокрема Н2О2 ХЛ – у 1,59 рази, зниження концентрації SH–груп – у 2,21 рази, глутатіону – у 1,69 рази відносно контролю), що відбивало наявну напругу антирадикального захисту. Рівень прооксидантів виявив зворотньо пропорційну залежність із строком захворювання.

7. В усіх групах хворих, які перенесли церебральний ішемічний інсульт виявлено зміни електрофоретичної рухомості ядер клітин буккального епітелію, що свідчило про порушення біоенергетичних внутришньоклітинних процесів. Найбільш суттєві зміни спостерігалися у осіб у періоді від 3-х до 6 місяців, у яких значення відсотку ЕНЯ букального епітелію були на 43,7 % нижчі за еталонні показники вікової норми. Енергетичний дефіцит був більш виражений в осіб у ранньому відновлювальному періоді ішемічного інсульту, що сприяло збільшенню швидкості старіння організму та погіршенню його фізичного стану, та об’єктивізувалось збільшенням біологічного віку відносно паспортного.

8. Хворим, які перенесли церебральний ішемічний інсульт, доцільно призначати препарати, спрямовані на поліпшення біоенергетичних процесів та запобігання оксидантного стресу. У комплексі з традиційною терапією необхідне застосування антиоксидантів та неспецифічних стимуляторів метаболізму, особливо протягом першого року захворювання, поряд із ендогенно сануючими ліпідкорегуючими препаратами як патогенетично спрямованими засобами.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Шевченко Е.Т. Динамика показателей оксидантно-антиоксидантной системы у лиц в состоянии после ишемического инсульта // Медицина сегодня и завтра. – 2003. – № 3. – С. 149-153.

2. Шевченко Є.Т. Плазмовий рівень показників перекисного окислення ліпідів та ліпоїдного метаболізму у хворих із залишковими явищами ішемічного інсульту // Медицина сегодня и завтра. – 2004. – № 3. – С. 99–102.

3. Григорова И.А., Дубовская С.С., Шевченко Е.Т. Гемодинамические изменения у больных в остром периоде и состоянии после церебрального ишемического инсульта // Проблеми екології та медицини. – 2003. – Т. 7, № 3–4. – С. 28–30. (Дисертантом особисто проведено клінічне обстеження з аналізом та обробкою результатів допплерографічного обстеження у хворих, які перенесли ішемічний інсульт, формулювання висновків, готування статті до друку).

4. Григорова І.А., Дубівська С.С., Шевченко Є.Т. Роль змін клітинних показників ліпідного обміну у хворих з ішемічним інсультом // Український вісник психоневрології. – 2004. – Т. 12, вип. 1(38). – С. 54–55. (Дисертантом особисто проведено збирання первинного матеріалу, клінічне обстеження та аналіз результатів дослідження хворих, які пренесли ішемічний інсульт, формулювання висновків, готування статті до друку).

5. Григорова І.А., Дубівська С.С., Шевченко Є.Т. Клініко – параклінічні особливості ішемічного інсульту в гострому та резидуальному періодах // Український вісник психоневрології. – 2004. – Т. 12, вип. 2(39). – С. 41–43. (Дисертантом особисто проведено клінічне обстеження хворих та аналіз результатів інструментальних методів досліджень у хворих, які перенесли ішемічний інсульт, обґрунтування наукових висновків, готування статті до друку).

6. Дубовская С.С., Шевченко Е.Т. Клинико-гемодинамические и структурно-функциональные особенности у больных в остром периоде и состоянии после церебрального ишемического инсульта // Актуальные проблемы медицины и биологии. – 2004. №1. – С. 35–39 (Дисертантом особисто проведено визначення мети, розроблення плану дослідження, клінічне обстеженя хворих, які перенесли ішемічний інсульт, аналіз результатів дослідження).

7. Шевченко Е.Т. Характеристика показателей липидного метаболизма и биоэнергетики у больных, перенесших церебральную ишемию: Зб. наук. пр. “Актуальні питання медичної науки та практики” – Запоріжжя, “Дике поле”, 2004. – вип. 66. – С. 222–226.

8. Дубинская О.И., Шевченко Е.Т. Новые подходы к методам вторичной профилактики цереброваскулярных заболеваний // Зб. тез III Міжнародної науково–практичної конференції “Наука і соціальні проблеми суспільства: медицина, фармація, біотехнологія”. – Х: НФаУ, 2003. – С. 70. (Дисертантом особисто проведено збирання первинного матеріалу, комплексне обстеження хворих, які перенесли ішемічний інсульт, готування тез до друку).

9. Шевченко Е.Т. Оценка показателей оксидантно–антиоксидантной системы у лиц, перенесших церебральный ишемический инсульт // Матеріали науково – практичної конференції молодих вчених із міжнародною участю “Кардіальний, церебральний та периферійний атеросклероз. Актуальні питання діагностики та лікування”. – Івано-Франківськ, 2003. – С. 73.

10. Шевченко Є.Т. Особливості гемодинамічних порушень у хворих, що перенесли церебральний ішемічний інсульт // Матеріали науково – практичної конференції молодих вчених, присвяченій 80–річчю ХМАПО “Внесок молодих вчених в медичну науку”. – Харків, 2003. – С. 69–70.

11. Шевченко Е.Т., Дубинская О.И. Динамика показателей окислительного гомеостаза у пациентов в состоянии после первого и повторного ишемического инсульта // Материалы IX международного конгресса по клинической патологии. – Бангкок, Таиланд, 2004. – С. 178. (Дисертантом особисто проведено збирання первинного матеріалу з клінічним обстеженням хворих у стані після ішемічного інсульту, аналіз результатів дослідження окислювального гомеостазу, формулювання висновків, готування тез до друку).

12. Дубовская С.С., Шевченко Е.Т. Оценка клеточных показателей липидного обмена у больных с ишемическим инсультом // Материалы конференции, посвященной 40–летию медико–биологического факультета РГМУ (Вестник РГМУ). – Москва, 2004. – № 3(34). – С. 155. (Дисертантом особисто проведено клінічне обстеження,