АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ

СЕМЕНІВ Ігор Петрович

УДК 616.72+616.71-018.3+616.728.3-085-089.81

Комплексне лікування хворих з ранніми стадіями гонартрозу

14.01.21 – Травматологія та ортопедія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Івано-Франківському державному медичному університеті МОЗ України

Наукові керівники: | доктор медичних наук, професор СУЛИМА Вадим Станіславович, Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри травматології, ортопедії та ВПХ;

доктор медичних наук, професор ГОЛОВАЧ Ірина Юріївна, клінічна лікарня “Феофанія”, Державне управління справами Президента України, завідувач терапевтичного відділення;

Офіційні опоненти: | заслужений діяч наук України, двічі Лауреат державної премії України, доктор медичних наук, професор СКЛЯРЕНКО Євген Тимофійович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, професор кафедри травматології та ортопедії;

доктор медичних наук ЗАЗІРНИЙ Ігор Михайлович, клінічна лікарня “Феофанія”, Державне управління справами Президента України, завідувач ортопедо-травматологічного відділення;

Провідна установа: | Науково-дослідний інститут травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України

Захист відбудеться 25.10.2005 року о ___14__ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.606.01 при Інституті травматології та ортопедії АМН України (01601, м. Київ, вул. Воровського, 27).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту травматології та ортопедії АМН України за адресою: 01601, м. Київ, вул. Воровського, 27.

Автореферат розісланий 23.09.2005 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Страфун С.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ДИСЕРТАЦІЇ

Актуальність роботи. Проблема лікування хворих на остеоартроз останнім часом набула суттєвого загальномедичного і соціального значення, що зумовлено істотним поширенням захворювання, швидким прогресуванням функціональних порушень, особливо при ураженні кульшових і колінних суглобів (Гайко Г.В., 2003; Коваленко В.М., Борткевич О.П., 2003; Насонова В.А., 2003). Хоча перебіг остеоартрозу і не впливає на життєвий прогноз, однак, захворювання є однією з головних причин тривалої втрати працездатності і інвалідності. Щодо впливу на загальний стан здоров’я, остеоартроз посідає четверте місце серед усіх захворювань у жінок і восьме місце – у чоловіків. Питання діагностики, профілактики і лікування хворих на остеоартроз набувають особливої актуальності у зв’язку з глобальним постарінням населення, у тому числі й української популяції (Поворознюк В.В., 2004).

Посилена увага науковців до цієї проблеми поглибила наші знання щодо різних аспектів патогенезу захворювання. Дослідниками висунуте припущення, що втрата кісткової маси і дегенеративні зміни в суглобах – це патогенетично пов’язані процеси, які мають спільну тенденцію до прогресування з віком (Belmont-Serrano M.A. et al., 1993; Fujita T., 1997). Але, на нашу думку, особливості метаболізму кісткової тканини, зміни її мінеральної щільності та роль окремих чинників у формуванні остеопорозу і остеопенічного синдрому у хворих на гонартроз є вивченими недостатньо.

Впровадження сучасних малоінвазивних технологій в хірургію колінного суглоба дозволяє ефективно гальмувати прогресування остеоартрозу, усувати причини виникнення тривалого больового синдрому (Зазірний І.М., Терновий М.К., 2002; Левенец В. М., 1998; Чехович Г.Г., 1999). Поєднане використання малоінвазивних та традиційних хірургічних підходів до лікування хворих на гонартроз дозволяє припинити дію первинних тригерних чинників прогресування захворювання (Левенец В.Н., Пляцко В.В., 1991; Трачук А.П. и соавт., 2000; McLaren A.C. et al., 1991; Bernard J. et al., 2004). Результати впровадження цих методів дають підстави сподіватися на покращення прогнозу та якості життя таких хворих, а також відстрочити необхідність ендопротезування суглобів.

З’явились повідомлення про ефективне поєднання ранніх (профілактичних) оперативних втручань на суглобах (до клінічної маніфестації остеоартрозу) з тривалим консервативним лікуванням, основу якого складають хондропротектори (Зазірний І.М., 2002; Корж М.О., Філіпенко В.А., 2001). Власне систематичне проведення комплексної консервативної терапії потенціює ефект виконаного оперативного втручання. Однак, фактори, котрі визначають успіх комплексного лікування хворих на гонартроз, все ж залишаються недостатньо вивченими.

Отже, незважаючи на позитивні результати лікування хворих на остеоартроз (Jordan K.M., 2003), проблема вибору лікувальної тактики, зокрема при гонартрозі, потребує подальшого вивчення і вдосконалення. Усе перелічене зумовлює пошук відповідей на невирішені питання цієї актуальної проблеми.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Інституту травматології і ортопедії АМН України на тему: “Вивчити структурно-функціональні зміни кісткової тканини та визначити їх вплив на перебіг репаративного остеогенезу та дегенеративно-дистрофічних уражень суглобів” (№ держреєстрації 0101U000030) у рамках співробітництва з Івано-Франківською державною медичною академією.

Мета дослідження: підвищити ефективність лікування хворих з ранніми стадіями гонартрозу шляхом комплексного етапного поєднання хірургічного (артроскопічного) і консервативного методів.

Задачі дослідження:

- дослідити мінеральну щільність кісткової тканини та особливості метаболізму кісткової тканини у хворих на гонартроз;

- визначити поширеність та оцінити роль окремих чинників у формуванні остеопорозу і остеопенічного синдрому у хворих на гонартроз;

- визначити вміст продуктів деградації хрящового позаклітинного матриксу у сироватці крові та дослідити можливості використання показників сироваткової концентрації агрекану в якості прогностичного критерію перебігу остеоартрозу;

- вивчити зміни реовазографічних та сонографічних показників протягом комплексного лікування хворих на гонартроз;

- встановити ефективність артроскопічної санації (дебридменту) колінних суглобів у комплексному лікуванні хворих на гонартроз;

- дослідити вплив запропонованого лікування на метаболізм суглобового хряща та на клінічний перебіг гонартрозу;

- встановити ефективність етапного лікування хворих на остеоартроз, яке полягає у попередньому застосуванні артроскопічних втручань та наступному призначенні хондропротекторів і судиннотропних препаратів;

- розробити рекомендації щодо комплексного лікування хворих на гонартроз з використанням консервативних і хірургічних методів лікування.

Об’єкт дослідження - ранні стадії гонартрозу.

Предмет дослідження - стан метаболізму кісткової та хрящової тканин у хворих на гонартроз, ефективність їх комплексного етапного лікування.

Методи досліджень. Клінічні, ортопедичні і антропометричні обстеження; двохфотонна рентгенівська абсорбціометрія, біохімічні та імуноферментний методи, реовазографія, сонографія, діагностична і лікувальна артроскопія. Результати піддані обробці методами математичної статистики з використанням багатофакторного кореляційно-регресійного аналізу за допомогою комп’ютерних пакетів програм STATISTICA v5,5a та Microsoft Excel.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше проведено дослідження мінеральної щільності кісткової тканини поперекового відділу хребта і проксимального відділу стегнової кістки у хворих на гонартроз. Дістали подальшого розвитку дослідження структурно-функціонального стану кісткової тканини.

Встановлені найвагоміші чинники, котрі суттєво впливають на стан кісткової тканини та ступінь зниження її мінеральної щільності.

Подальше вивчення отримали кількісні зміни маркерів метаболізму кісткової та хрящової тканин при гонартроз. Співставлення результатів клінічного, реовазографічного, артросонографічного і артроскопічного досліджень з маркером деградації хрящового матриксу дозволило виявити взаємозв’язок між цими показниками і удосконалити прогностичні критерії остеоартрозу.

Вивчаючи зміни концентрації інтерлейкіну-1 у сироватці крові хворих, автор об’єктивізував роль запального компонента у патогенезі остеоартрозу.

Вперше патогенетично обґрунтовано доцільність й ефективність комплексного етапного лікування хворих на гонартроз І-ІІ стадії з застосуванням на початковому етапі артроскопічних втручань та наступним тривалим призначенням хондропротекторів і судиннотропних препаратів. Вперше проаналізовано та продемонстровано вірогідне покращення якості життя хворих на гонартроз після проведення комплексного лікування.

Практичне значення одержаних результатів. Автором доведено, що з метою ефективного лікування хворих на ранніх стадіях гонартрозу слід враховувати виявлені порушення мінеральної щільності кісткової тканини різного ступеня та основні їх чинники. Зміни концентрації агрекану в сироватці крові необхідно використовувати в якості об’єктивного критерію інтенсивності деструктивних процесів хрящової тканини, тобто як прогностичний маркер перебігу захворювання.

Розроблене комплексне етапне лікування хворих з ранніми проявами гонартрозу дає можливість зменшити темпи його прогресування, сприяє регресії больового синдрому, покращує функціональну активність хворих і якість їх життя, дозволяє утримати позитивний ефект лікування. Суттєвість клініко-функціональних результатів та практичних рекомендацій підтверджені клінічною апробацією та впровадженням у практику.

Особистий внесок здобувача полягає у проведенні інформаційно–патентного пошуку, аналізу літературних джерел, визначенні мети клінічних досліджень, у виборі методичних підходів до їх вирішення. Автор вибрав об’єкт дослідження та детермінував контингент дослідної і контрольної груп хворих на гонартроз. Основним є внесок автора в проведення клінічних і інструментальних досліджень. Дисертант сформував базу даних, провів статистичну обробку результатів біохімічних та імуноферментних досліджень, узагальнив результати роботи. Здобувач особисто проводив артроскопічні втручання хворим на гонартроз та розробив їх комплексне етапне лікування (патент України №57653А). Участь здобувача у наукових статтях, опублікованих у співавторстві, є визначальною та полягала у бібліографічному пошуку, клінічних, інструментальних дослідженнях, хірургічних втручаннях, статистичних обрахунках, аналізі отриманих результатів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені у 10 доповідях на з’їздах та конференціях. Результати роботи оприлюднені на конференції, присвяченій 70-річчю кафедри травматології та ортопедії Українського медичного університету ім. О.О.Богомольця “Реконструктивно-відновна хірургія при наслідках травм, специфічних і неспецифічних запальних захворюваннях суглобів” (Київ, 1993); науково-практичній конференції “Сучасні основи реабілітації та медико-соціальної експертизи при наслідках травм і ортопедичних захворюваннях” (Київ-Вінниця, 1998); ІІ Українській науковій конференції з питань артроскопії колінного суглоба (Рівне, 1998); Конгресі “Коленный и плечевой суставы – ХХІ век” (Москва, 2000); ХІІІ з’їзді ортопедів-травматологів України (Донецьк, 2001); Міжнародній науково-практичній конференції “Первинна медико-санітарна допомога та страхова медицина” (Ужгород, 2002); науково-практичній конференції “Актуальні проблеми геріатричної ортопедії (Тернопіль, 2002); науково-практичній конференції “Вторинний остеопороз: епідеміологія, клініка, діагностика, профілактика та лікування” (Тернопіль, 2003); ХV з’їзді терапевтів України (Київ, 2004); Х Конгресі СФУЛТ (Чернівці, 2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 20 робіт, з них 9 статей – у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (2 статті одноосібні), 10 тез – на з’їздах та конференціях, один деклараційний патент України на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 191 сторінці та складається зі вступу, огляду літератури, об’єкту і методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій. Дисертація ілюстрована 34 таблицями, 24 малюнками. Список використаних джерел містить 275 посилань, з них 104 на авторів СНД та 171 на авторів інших країн.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Дисертаційна робота виконана на основі аналізу результатів обстеження 185 хворих на гонартроз, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в ортопедо-травматологічному і ревматологічному відділеннях Івано-Франківської обласної клінічної лікарні. Клінічні динамічні дослідження тривали протягом 2000-2004 років. Огляд хворих з клінічною оцінкою їх стану, лабораторними і інструментальними дослідженнями проводився один раз на півроку та під час їх стаціонарного лікування. Спостерігалося 185 хворих, з них – 102 (55,1%) жінки та 83 (44,9%) чоловіка. Вік хворих коливався від 30 до 67 років і в середньому становив 45,85,8 років. Середня тривалість захворювання (від маніфестації больового синдрому) складала 5,22,1 роки. У 36 (43,4%) чоловіків встановили І стадію, у 47 (56,6%) – ІІ стадію гонартрозу. Серед жінок І стадію гонартрозу діагностували у 45 (44,1%), ІІ – у 57 (55,9%) хворих. Серед осіб з моноостеоартрозом І рентгенологічну стадію встановили у 51 (45,5%), ІІ – у 61 (54,5%) хворого. У хворих з поліостеоартрозом І стадію діагностували у 30 (41,1%), ІІ – у 43 (58,9%) осіб.

При обстеженні хворих на гонартроз проводили комплекс лабораторних та інструментальних обстежень, спрямованих на встановлення стадії процесу і швидкості його прогресування, а також ступеня суглобової декомпенсації.

Артроскопічні втручання на колінних суглобах провели 160 хворим. Артроскопічні лікувально-діагностичні втручання проводили за допомогою артроскопічного комплексу фірми “Stryker” (США) за протоколом діагностично-лікувальної артроскопії, одним з етапів якої була артроскопічна санація (Герцен Г.И., 2002; Зазірний І.М., 2003; McLaren A.C. et al., 1991). Для оцінки стану ураженого суглобового хряща при гонартрозі користувались сучасною методикою артроскопічної оцінки хондропатії, яка запропонована X.Ayral (1994, 1996) i M.Dougados (1994).

Мінеральну щільність кісткової тканини оцінювали за допомогою двохфотонного рентгенівського денситометра “Challenger” (DMS, Франція), в якому використовується технологія DEXA – загальновизнаний світовий еталон у визначенні мінеральної щільності кісткової тканини (Нейко Є.М., Головач І.Ю., 1997; Mazess R.B. et al., 1992; Blake G.M. et al., 1996). Визначали і аналізували наступні денситометричні параметри: ВМС (bone mineral content), BMD (bone mineral density), Z-індекс, Т-індекс. В усіх хворих досліджували кістковий і хрящовий метаболізм з визначенням концентрації остеокальцину і агрекану в сироватці крові, екскрецію оксипроліну і кальцію з сечею, а також концентрацію інтерлейкіна-1 у сироватці крові. Регіонарний кровообіг колінних суглобів визначали за допомогою методу поздовжньої реовазографії. З метою верифікації стану внутрішньосуглобових структур проведено сонографічне дослідження колінних суглобів, під час проведення якого оцінювали стан кісткових (зміни поверхні субхондральної кістки – наявність кист, ерозій, інших дефектів) та суглобових (щілини, синовіальної оболонки суглоба) структур, оцінку білясуглобових м’яких тканин, наявність випоту, змін зв’язкового апарату. Для визначення якості життя хворих на гонартроз використовували анкету EuroQol-5D, яка містить запитання щодо наявності труднощів під час ходьби, у самообслуговуванні, повсякденній діяльності, болю/дискомфорту, занепокоєння/депресії, візуальну аналогову шкалу болю. Усі результати досліджень опрацювали статистичними методами.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ. Визначення мінеральної щільності кісткової тканини та ступеня остеопенії й остеопорозу проведено у 185 хворих на гонартроз методом двохфотонної рентгенівської абсорбціометрії. Оцінку стану кісткової тканини проводили залежно від кількості уражених суглобів і форми захворювання: моно- чи поліостеоартроз. При множинному ураженні суглобів показники мінеральної щільності кісткової тканини вірогідно знижувались. Так, у контролі, загальна мінеральна щільність кісткової тканини поперекового відділу хребта становила 1,1050,032 г/см2, а при поліостеоартрозі 0,9120,027 г/см2 (P<0,05). При дослідженні поперекового відділу хребта при моноостеоартрозі остеопороз встановили у 0,9% хворих, остеопенічний синдром – у 35,7%, підвищення мінеральної щільності кісткової тканини – у 19,6%, нормальний стан – у домінуючої (63,4%) кількості хворих. При поліостеоартрозі остеопороз зареєстрували у 5,5%, остеопенічний синдром у 43,5%, нормальний стан кістки – у 50,7%. Не виключено, що поширення остеофітів у хворих з генералізованим остеоартрозом є тим артефактом, котрий ілюзорно підвищує мінеральну щільність кісткової тканини в різних ділянках скелету. Найбільш важливим об’єктом дослідження є стегнова кістка, оскільки перелом шийки стегнової кістки досить часто виникає у хворих на остеоартроз. При моноостеоартрозі (гонартроз) остеопоротичний процес ділянки шийки стегнової кістки виявили у 1,8% хворих, остеопенічний синдром – у 46,4%, нормальний стан кістки – у 51,8%. При поліостеоартрозі остеопороз встановили у 5,5%, остеопенію – у 57,5%, нормальний стан кістки – у 37,0%. Отже, кількість уражених суглобів накладає суттєвий відбиток на структурно-функціональний стан кісткової тканини та глибину змін її мінеральної щільності.

Визначали залежність стану кісткової тканини від відомих чинників ризику виникнення остеоартрозу і остеопорозу. Так, загалом, у хворих з моноостеоартрозом індекс маси тіла виявився вищим, ніж при поліостеоартрозі. У 34,8% хворих з моноостеоартрозом встановили ожиріння різних ступенів, а у 28,6% зареєстрували надмірну вагу тіла. При поліостеоартрозі у 19,2% визначили дефіцит маси тіла, а надмірну вагу виявлено у 26,0 і 16,4% хворих, відповідно. Остеопороз частіше виявляли у хворих зі зниженою вагою, а при ожирінні вірогідно частіше реєстрували нормальний стан кісткової тканини та у незначної кількості хворих – остеопенію. Отримані результати підтверджують кореляційну залежність між індексом маси тіла і мінеральною щільністю кісткової тканини у поперековому відділ хребта у хворих на остеоартроз (r=0,54; P<0,05).

На мінеральну щільність кісткової тканини впливає також тривалість захворювання. При генералізованому остеоартрозі при тривалості недуги понад 3 роки вірогідно зростала кількість хворих з остеопорозом і остеопенічним синдромом, порівняно з моноартикулярним ураженням.

Встановили також достовірний вплив ступеня функціональної недостатності суглобів на мінеральну щільність кісткової тканини як у поперековому відділі хребта, так і у шийці стегнової кістки. Між мінеральною щільністю кісткової тканини шийки стегнової кістки і функціональним індексом за Лі виявили сильний кореляційний зв’язок r=-0,76 (P<0,01). Важливим додатковим фактором негативного впливу на структурно-функціональний стан кісткової тканини є рентгенологічна стадія процесу. Зміни мінеральної щільності кісткової тканини зростали відповідно до збільшення стадії остеоартрозу.

Отже, при остеоартрозі спостерігали гетерогенність ураження кісткової тканини, котра проявлялась різним ступенем зниження мінеральної щільності кісткової тканини. Формування остеопенічного синдрому визначалось численними чинниками, основними серед яких є поліартикулярне ураження, тривалість захворювання понад 3 роки, виразна функціональна недостатність суглобів, рентгенологічна стадія, знижений індекс маси тіла.

Паралельно вивчали динаміку змін маркерів метаболізму кісткової і хрящової тканин з метою встановлення варіанта їх ремоделювання. Порушення рівноваги між продукцією і руйнуванням компонентів матриксу є одним з проявів остеоартрозу. Агрекан є домінуючим підтипом протеогліканів у хрящі: він становить біля 90% загальної маси протеогліканів у тканині (Thonar E.J.-M. еt al. 1999). Аналізуючи зміни маркерів кістково-хрящового обміну, встановили вірогідні відмінності порівняно з контрольними показниками. Виявили залежність коливання концентрації маркерів від факторів ризику появи низької мінеральної щільності кісткової тканини. Так, концентрація агрекану в сироватці крові залежала від кількості уражених суглобів, ступеня функціональної недостатності і рентгенологічної стадії патологічного процесу. Воднораз показники вмісту агрекану корелювали з основними факторами прогресування остеоартрозу і залежали від функціональної недостатності суглобів, кількості уражених суглобів, рентгенологічної стадії патологічного процесу. Отримані результати дозволяють пропонувати визначення вмісту агрекану в сироватці крові в якості об’єктивного методу оцінки ступеня порушення хрящового метаболізму, глибини деструктивних процесів у суглобовому хрящі і клінічних особливостей перебігу.

Одним з маркерів формування кістки є остеокальцин – неколагеновий білок кісткового матриксу. У хворих з моноартикулярним ураженням виявили більш високі показники остеокальцину, ніж при генералізованому процесі. При І стадії остеоартрозу зафіксували достовірно вищі показники концентрації остеокальцину, ніж при ІІ стадії, і це стосується як пацієнтів з моно-, так і з поліостеоартрозом.

Процеси кісткоутворення оцінювали в комплексі з маркерами резорбції – за екскрецією кальцію і оксипроліну з сечею. Добові втрати кальцію вірогідно зростали у жінок. При поліартикулярній формі захворювання показники корелювали з кількістю уражених суглобів (r=0,57; P<0,05), альгофункціональним індексом Лекена (r=-0,48; P<0,05) і рентгенологічною стадією остеоартрозу (r=0,61; P<0,05). Аналогічні закономірності встановили і для екскреції оксипроліну з сечею. Зважаючи на системні зміни структурно-функціонального стану тканини, які виникають за умов поліостеоартрозу, високого ступеня функціональної недостатності і тривалого перебігу захворювання, можливо припустити існування різних варіантів метаболізму кісткової тканини, на що вказують і інші дослідження. Так, за умов поліостеоартрозу при І стадії реєстрували високий рівень кісткового “обороту” з високими показниками остеокальцину, екскреції кальцію і оксипроліну з сечею. При ІІ стадії відзначали роз’єднання процесів кісткового ремоделювання зі зниженням інтенсивності процесів кісткоутворення і зростанням резорбтивних процесів. При моноостеоартрозі такі особливості вдалось встановити тільки при ІІ стадії.

З метою встановлення запального компоненту при остеоартрозі і його зв’язку з кістково-хрящовою деструкцією дослідили концентрацію інтерлейкіна-1 цитокіну з найбільш вираженою флогістивною активністю. В усіх обстежених хворих спостерігали суттєве вірогідне зростання вмісту інтерлейкіна-1 у сироватці крові. Так, у контролі концентрація його становила 2,710,37 пг/мл, а у хворих на остеоартроз – 5,780,93 пг/мл (P<0,001). Рівні інтерлейкіна-1 коливались в залежності від виразності суглобового синдрому, кількості уражених суглобів, функціональної недостатності та проявляли вірогідний кореляційний зв’язок з концентрацією агрекану і остеокальцину. Вірогідне зростання концентрації інтерлейкіна-1 в сироватці крові хворих на остеоартроз підкреслює важливість запального компоненту в патогенезі цього захворювання.

Таким чином, встановили гетерогенність змін мінеральної щільності кісткової тканини і кісткового ремоделювання при остеоартрозі, які визначаються численними чинниками.

Проведення артроскопічних, реовазографічних і артросонографічних досліджень та співставлення отриманих результатів з клінічними показниками дозволило встановити наступні закономірності. Клініко-функціональні тести (суглобовий і функціональний індекси, альгофункціональний індекс Лекена, больовий індекс за візуальною аналоговою шкалою болю) змінювались у відповідності до варіантів перебігу і стадій захворювання.

З метою визначення глибини судинних змін, ролі артеріальної ішемії, порушень мікроциркуляції і венозного відтоку в розвитку дегенеративно-дистрофічних змін суглобів проаналізували реовазограми хворих на гонартроз. При аналізі стану регіонарного кровоплину ділянки колінних суглобів у хворих на гонартроз виявили достовірне зниження кровонаповнення, зміни тонусу судин дрібного і середнього калібру, що порушувало умови притоку і, особливо, відтоку крові. Довели, що стан реґіонарної гемодинаміки відіграє важливу роль у розвитку остеоартрозу, бо ж у хворих спостерігаються чіткі явища циркуляторної гіпоксії з негативним випливом її на структуру й функцію суглоба. Коливання показників реовазографії проявляли залежність від клініко-функціональних особливостей гонартрозу і корелювали з виразністю больового синдрому, альгофункціональним індексом Лекена, суглобовим індексом.

З метою об’єктивізації змін і порушень внутрішньосуглобових структур хворим дослідних груп провели сонографічне дослідження колінних суглобів. У хворих на гонартроз спостерігали: звуження суглобової щілини за рахунок зниження висоти суглобового хряща, крайові кісткові розростання, дефекти кісткових поверхонь, зміни синовіальної мембрани і наявність випоту в суглобі, зміни білясуглобових м’яких тканин. Водночас артросонографія дозволила з більшою точністю й вірогідністю встановити наявність хронічного синовіїту, внутрішньосуглобових порушень, зміни синовіальної оболонки і ступінь звуження суглобової щілини, ніж клінічні і рентгенологічні методи дослідження. Так, кісту Беккера клінічно виявили у 49 обстежених хворих, а при сонографічному дослідженні – у 96. Висока чутливість методу дозволила зробити висновок, що артросонографія є високоінформативним методом при виявленні ранніх локальних змін колінного суглоба, а також факторів його прогресування.

В останні роки артроскопію розглядають як метод ранньої діагностики остеоартрозу, оскільки вона дозволяє виявити початкові зміни суглобового хряща, навіть у випадку відсутності рентгенологічної симптоматики. Оцінка стану суглобового хряща проведена у 160 хворих на гонартроз за допомогою SFA-системи підрахунку (SFA-scoring system) і SFA-ступеня (SFA-grading system).

Встановили, що зміни суглобового хряща залежать від стадії гонартрозу, наявності реактивного синовіїту, більше виражені в медіальній частині суглоба (SFA-рахунок = 10,783,43); ніж у латеральному відділі (SFA-рахунок = 9,272,67). Окрім хондропатії, артроскопія дозволила об’єктивізувати різні зміни і ушкодження внутрішньосуглобових структур, котрі свідчать про одночасність виникнення первинних змін у структурах колінного суглоба на початку перебігу захворювання. Так, при І стадії гонартрозу у 15,9% хворих встановили синдром медіопателярної складки, у 23,2% гіперплазію піднаколінкового жирового тіла, у 4,3% – внутрішньосуглобові злуки. При ІІ стадії гіперплазію медіопателярної складки виявили у 23,1% осіб, гіперплазію піднаколінкового жирового тіла – у 35,2%, вільні тіла в порожнині суглоба – у 78,02%. При ІІ стадії процесу тільки у 15,4% спостерігали ізольовані зміни внутрішньосуглобових структур, а у решти хворих – поєднані пошкодження і зміни.

Пошкодження менісків різного ступеня виявили у 104 (65,0%) хворих під час проведення артроскопічної санації: при І стадії гонартрозу – у 36 (50,7%), при ІІ – у 68 (74,7%) хворих. Частіше (у 51 (49,0%) хворого) був ураженим медіальний меніск. Встановили кореляцію між ознаками гонартрозу, які виявили двома різними методами – артроскопією і артросонографією. Втім діагностична артроскопія колінного суглоба надає вірогідно більшу і об’єктивну інформацію про стан суглоба і внутрішньосуглобових структур. Водночас SFA-рахунок проявляє сильний вірогідний (P<0,05) кореляційний зв’язок з інтенсивністю больового синдрому за візуальною аналоговою шкалою болю, альгофункціональним індексом Лекена, зв’язок середньої сили з суглобовим індексом Річі і обсягом згинання в колінному суглобі. Зв’язок низької сили встановили з ШОЕ. SFA-рахунок корелював з концентрацією агрекану в сироватці крові (r=0,67; P<0,01), що вказує на можливість використання показників концентрації агрекану для оцінки стадійності чи тяжкості патологічного процесу, оскільки вони корелюють з рентгенологічною стадією остеоартрозу, індексами артроскопії та вираженістю больового синдрому і функціональної недостатності.

Наявність кореляційних зв’язків між клініко-функціональними показниками та параметрами реовазографії, артросонографії, артроскопії дозволяє широко використовувати ці методи для всебічної оцінки змін колінного суглоба при остеоартрозі та вибору оптимальних ефективних методів лікування хворих.

Залежно від проведених методів лікування усі обстежені хворі були розподілені на п’ять груп. І групу склали 25 хворих на гонартроз, в комплексне лікування яких включали хондропротектор “Терафлекс”. Водночас, ця група була контролем для інших груп, де проводили артроскопічні малоінвазивні втручання. До ІІ групи увійшли 50 хворих, яким було проведено артроскопічну санацію без подальшого використання хондропротекторів. Третю групу склали 40 хворих, яким проводили поєднання хірургічних і консервативних методів лікування: артроскопічні втручання з наступним застосування хондропротектора “Гіалган”. Четверту групу склали також 40 хворих. В їх комплексному лікуванні використовували поєднання артроскопічної санації з подальшим тривалим призначенням хондропротектора “Терафлекс”. До V групи увійшли 30 хворих, які отримували трьохкомпонентне лікування: артроскопічну санацію, хондропротектор “Терафлекс” і судиннотропний препарат “Пентоксифілін”. Визначення ефективності лікування проводили на 14 день лікування, через 6 і 12 місяців за клінічними, артросонографічними, лабораторними і інструментальними показниками.

В усіх дослідних групах за динамікою клініко-лабораторних показників за 12-місячний період спостереження відмічали вірогідне покращення стану хворих. Утім, найбільш суттєвий ефект відзначали у хворих ІІІ, IV i V груп, де була наявна позитивна динаміка клініко-функціональних тестових показників і утримання досягнутого ефекту лікування впродовж року спостереження. Потрібно підкреслити, що хворі з І стадією гонартрозу краще реагували на комплексне лікування. У них більш тривало утримувався позитивний ефект, ніж у хворих з ІІ стадією процесу. У хворих V групи відзначили найвиразніше зменшення кількості випадків реактивного синовіїту – 0,830,12 нападів/рік, проти 3,071,14 нападів/рік у хворих І групи. Через 12 місяців спостереження в V групі також спостерігали найсуттєвіше зниження потреби хворих у нестероїдних протизапальних препаратах: з 106,617,6 до 42,25,3 мг диклофенаку натрію у день. Вагомою виявилась динаміка також у хворих ІІІ групи: 98,520,2 до початку лікування і 50,65,6 мг диклофенаку натрію в день через 12 місяців. В інших групах зменшення потреби в нестероїдних протизапальних препаратах було менш виразним.

Метою лікування хворих на остеоартроз є гальмування прогресування дегенеративно-дистрофічного процесу і активація репарації, тобто хондропротекція. Тому, лікування оцінювали з позиції хондропротекторного ефекту, шляхом визначення концентрації агрекану в сироватці крові до початку лікування і через 12 місяців. Так, в І групі хворих спостерігали зниження вмісту агрекану в сироватці з 237,5411,06 мкг/мл до 216,5812,36 мкг/мл (P<0,05); у ІІ – з 241,6811,54 мкг/мл до 214,2811,72 мкг/мл (P<0,05); в ІІІ – з 243,1610,12 мкг/мл до 194,1710,88 мкг/мл (P<0,01); у IV – з 238,7811,26 мкг/мл до 206,3310,67 мкг/мл (P<0,05); в V групі – з 234,5210,35 мкг/мл до 185,5411,67 мкг/мл (P<0,01). Отже, в ІІІ і V групах проявлявся найбільш виражений хондропротекторний ефект лікування. Найвиразнішу динаміку рівня агрекану виявили у хворих V групи, де його концентрація вірогідно знижувалась на 20,8% і досягала межі здорових осіб. Найменшу динаміку показників агрекану (зниження на 8,8%) виявили у хворих І групи, у котрих застосовували тільки хондропротектори без хірургічних методів лікування.

Зважаючи на різний стан кісткової тканини у хворих на остеоартроз і різноманіття факторів, які визначають структурно-функціональний стан кісткової тканини, ми провели оцінку ефективності проведеного лікування у осіб з різною мінеральною щільністю кісткової тканини. Як свідчать отримані результати, ефективність застосування різних способів лікування залежала від стану кісткової тканини, визначаючи чутливість хворого до лікувальних заходів. Порушення структурно-функціонального стану кісткової тканини накладає вагомий відбиток не тільки на функціональний стан опорно-рухового апарату, але й на інтенсивність больового синдрому, тривалість реабілітації після перенесених артроскопічних втручань тощо. Найкращі результати вдалось досягти у хворих V групи. Це доводить значна відсоткова різниця між показниками до і після лікування, а також відсутність достовірних різниць між хворими з різним структурно-функціональним станом кісткової тканини. Встановили чітку залежність ефективності лікування від рентгенологічної стадії остеоартрозу і стану кісткової тканини. Більш динамічно реагували на лікування хворі з І рентгенологічною стадією і нормальним структурно-функціональним станом кісткової тканини, тобто ті, в яких патологічні зрушення не були глибокими, а дія патогенетичних чинників – тривалою.

З метою оцінки виразності синдрому капіляротрофічної недостатності і оцінки впливу комплексного етапного лікування на прояви цього синдрому провели аналіз змін показників реовазографії у динаміці. Встановили, що у хворих І групи найкращі показники реовазографії були досягнуто безпосередньо на 14 день лікування, тобто по закінченню курсу протизапальної терапії і фізіотерапевтичних заходів. Подальший прийом хондропротекторів суттєво не впливав на показники реовазографії. При 12-місячному спостереженні усі параметри поступово повертались до вихідних значень. У хворих ІІ групи, де застосовували тільки артроскопічні втручання, через 14 днів лікування переважаюча більшість показників реовазографії виявилась недостовірно зміненою. Проте, через 6 і 12 місяців спостерігали покращення об’ємного кровоплину, умов притоку крові до колінних суглобів, про що свідчили вірогідні зміни амплітуди, географічного індексу, амплітудно-частотний показник, а також швидкості притоку крові. У хворих ІІІ групи, завдяки проведеному лікуванню (артроскопічна санація і введення “Гіалгану”), всі параметри реовазографії вірогідно покращились через 14 днів, а досягнутий ефект утримувався впродовж 12 місяців спостереження. У хворих IV групи також відзначали утримання досягнутого позитивного ефекту лікування. Особливо виразна динаміка торкалась показників, котрі характеризують кровопостачання суглобових тканин. Найкращі результати лікування, за даними реовазографії, було досягнуто у хворих V групи. Про це свідчила суттєва динаміка показників реовазографії. Необхідно вказати на утримання досягнутого ефекту впродовж річного спостереження. Отже, проведене лікування, котре містило призначення “Пентоксифіліну” на тлі виконання артроскопічної санації і тривалого застосування “Терафлексу”, сприяло нормалізації більшості показників реовазографії. Відновлювався адекватний об’ємний кровоплин ураженої ділянки, знижувався тонус судин білясуглобової зони, покращувався притік крові.

Артросонографічні дослідження, проведені через 6 і 12 місяців від початку лікування, також засвідчили високу ефективність комплексного етапного лікування хворих на гонартроз з поєднанням артроскопічної санації і тривалого призначення хондропротекторних препаратів. У хворих І групи лікувальні заходи, за сонографічними даними, сприяли короткочасному позитивному ефекту, оскільки через 6 і 12 місяців спостерігали зростання патологічних артросонографічних ознак.

У хворих І групи динаміка сонографічних показників вказувала на повільне прогресування дегенеративного процесу, оскільки збільшувалась частка хворих з негомогенними змінами суглобового хряща, зростання ступеня його звуження. Спостерігали ріст сонографічних ознак потовщення синовіальної оболонки, відзначали повторні напади реактивного синовіїту. Загалом, лікувальні заходи, проведені хворим цієї групи, сприяли короткочасному позитивному ефекту. Втім, його дієвість обмежилась декількома місяцями, оскільки через 6 і 12 місяців спостерігали зростання патологічних артросонографічних симптомів.

Після проведення артроскопічної санації хворим ІІ групи відзначали суттєві позитивні зрушення, які полягали у зменшенні симптомів синовіїту, негомогенних змін суглобового хряща, суглобового вмісту і синовіальної оболонки. Але через 6 і 12 місяців зареєстрували зростання кількості хворих з негомогенними змінами хряща, що вказувало на нестійкий ефект лікувальної артроскопії і подальше прогресування хвороби. У процесі артроскопічної санації дефекти суглобових поверхонь вдалось усунути у 69,2% хворих (P<0,01), такий позитивний ефект утримувався майже без змін упродовж року. Найбільш виражену позитивну динаміку відзначали у хворих з синовіїтом, оскільки проведення артроскопічної санації сприяло вагомому зменшенню нападів синовіїту впродовж 12 місяців.

У хворих ІІІ групи відзначали суттєве покращення артросонографічних показників. Найголовніше, що досягнутий позитивний ефект утримувався впродовж року, а відсоток хворих з ознаками прогресування захворювання становив незначну кількість. У 6 хворих цієї групи зафіксували вірогідне покращення стану хряща. Таку ознаку його як негомогенність відзначали тільки у 9 (22,5%) хворих через рік, що на 42,8% нижче за вихідні дані. Отже, застосування “Гіалгану” в післяопераційному періоді сприяло закріпленню і утриманню позитивного ефекту лікування, досягнутого при проведенні артроскопічного втручання.

У хворих IV групи також відзначена позитивна динаміка сонографічних показників у встановлені терміни спостереження. Артросонографія, виконана на 14 день, підтвердила високу ефективність артроскопічної санації. Втім з огляду на прогресуючий характер недуги найвагомішими були результати сонографічного дослідження, отримані у віддалені терміни. Сонографічні показники безпосередньо засвідчили покращення стану суглобового хряща, регресію явищ синовіїту. Утім втримати досягнутий ефект вдалось не в усіх хворих. Вже з шостого місяця спостереження відзначили збільшення кількості хворих з рецидивами реактивного синовіїту.

У хворих V групи досягли найбільш виражених позитивних результатів лікування. Ефект артроскопічної санації закріпили тривалим застосуванням хондропротектора і “Пентоксифіліну”. Відзначили позитивні зміни суглобового хряща, які проявлялись покращенням структури. Зменшилась кількість нападів реактивного синовіїту. У хворих цієї групи відзначали найбільш виражені зміни сонографічних показників упродовж річного спостереження.

Статистична обробка результатів за допомогою критерію 2 довела, що найефективнішою комбінацією хірургічних і консервативних методів лікування хворих на гонартроз є послідовне застосування артроскопічної санації з наступним тривалим призначенням хондропротекторних і судиннотропних препаратів.

Оцінка якості життя, яку проводили за опитувальником EuroQol (Fransen M., Edmonds J., 1999) також підтвердила результати клінічного і інструментального досліджень стосовно найвищої ефективності лікувального комплексу, використаного у хворих V групи. На це вказувала динаміка індексу EuroQol. Оцінка дієвості лікування, за даними лікаря і хворого, також довела оптимальність цього комплексного лікування. Так, хворі І групи в середньому оцінили ефективність лікування на 2,720,62, а лікар – на 2,640,67 бали. Хворі ІІ групи оцінили ефективність лікування на 3,610,68, а лікар – на 3,740,85 балів. Ефективність лікування оцінена хворими ІІІ групи становила 3,750,73, а лікарем –3,8750,77 бали. В IV групі хворі оцінили ефект лікування в 3,420,58, а лікар – в 3,650,67 бали. Ефективність лікування за оцінкою хворих V групи і лікаря виявилась як найвища: 3,820,72 і 4,030,84 бали, відповідно. Загалом, оцінюючи результати, потрібно зазначити, що в І групі тільки 48% хворих через рік спостереження відзначили покращення свого стану (значне, помірне і незначне). У ІІ групі – 88% хворих, у ІІІ і IV групах – по 90%, а в V найбільша кількість хворих – 96,6%.

Результати проведеного лікування доводять високу ефективність комплексного етапного підходу до лікування хворих на гонартроз з послідовним застосуванням малоінвазивного хірургічного (артроскопічного) і консервативного (нестероїдні протизапальні препарати, хондропротектори, судиннотропні препарати) методів.

Спостереження за хворими та моніторування змін після проведення різних лікувальних комплексів дозволяють зробити наступні висновки і запропонувати практичні рекомендації.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.