МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім. П.Л.ШУПИКА

ШКОБА ЛЮДМИЛА СТАНІСЛАВІВНА

УДК:618.3-06-084:616.9+618.177-089.888.11

ПРОФІЛАКТИКА ІНТРААМНІАЛЬНОГО ІНФІКУВАННЯ У ВАГІТНИХ ПІСЛЯ ДОПОМІЖНИХ РЕПРОДУКТИВНИХ ТЕХНОЛОГІЙ

14.01.01 – Акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією

є рукопис.

Робота виконана

в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

Науковий керівник

доктор медичних наук, доцент

Романенко Тамара Григорівна,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології

Офіційні опоненти

доктор медичних наук, професор

Коломійцева Антоніна Георгіївна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач відділення патології вагітності та пологів

доктор медичних наук, професор

Гнатко Олена Петрівна,

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри акушерства і гінекології №2

Провідна

установа: Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №1, м. Одеса

Захист дисертації відбудеться “29” квітня 2005 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (за адресою: 04107, м. Київ, вул. Багговутівська 1, Київський обласний центр охорони здоров’я матері та дитини, 9 пов., аудиторія).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “25” березня 2005 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Сільченко В.П.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Останні роки в Україні характеризуються вираженим погіршенням демографічної ситуації. Крім зниження народжуваності, зумовленого низкою факторів - катастрофічним зниженням життєвого рівня, нерозв'язаністю екологічних проблем, невпевністю в майбутньому й ін., спостерігається ще одна серйозна негативна тенденція - усе більша кількість родин обмежується народженням однієї дитини (З.А.Шкіряк-Нижник, 1996; І.Б.Вовк, 1997; Р.В.Богатирьова, 1999). Демографічна ситуація, рівень здоров'я дітей і репродуктивного здоров'я жінок - це взаємозалежні і взаємозумовлені критерії благополуччя суспільства (Н.Г.Гойда, 1997; В.С.Стешенко, 1997).

Як і для всіх країн із низькою народжуваністю, для України надзвичайно актуальна проблема неплідного шлюбу. Кількість неплідних подружніх пар в Украні досягає 1млн (Н.Г.Гойда, 1997). За даними ВООЗ, неплідний шлюб впливає на демографічні показники більш істотно, ніж невиношування вагітності і перинатальна патологія, разом узяті.

Допоміжні репродуктивні технології посідають зараз провідне місце в лікуванні неплідного шлюбу. За їх допомогою у світі народжено більше ніж 150000 дітей. Відсоток успішних спроб лікування цими методами коливається від 15% до 40% (В.Ю.Сиренко, 1997). Разом з цим виникли й нові наукові питання, що стосуються особливостей перебігу вагітності та пологів у вагітних із непліддям в анамнезі, що пройшли курс програм допоміжних репродуктивних технологій. На наш погляд, серед широкого спектру завдань особливе місце належить проблемі невиношування у цієї групи жінок, причиною якого є інтраамніальне інфікування. Це повязано із поліетіологічністю переривання вагітності у загальній популяції населення, а також із низкою спецефічних моментів, що спостерігаються у вагітних із непліддям в анамнезі після програм допоміжних репродуктивних технологій. Існують публікації про те, що перебіг вагітності та пологів після допоміжних репродуктивних технологій має свої особливості, однією з яких є велика частота (30-40% ) мимовільних абортів, в 3 рази частіше, ніж у природній популяції, спостерігаються передчасні пологи, плацентарна недостатність (Andrews M.C. et al., 1999). У цієї групи вагітних частіше буває затримка внутрішньоутробного розвитку плода (11,6% проти 3-4%) (І.І.Витязева, В.М.Здановський 1999). Поряд із цим однією з основних акушерських проблем сьогодення є інтраамніальне інфікування, рівень якого значно зріс останнім часом. Формування функціонального стану фетоплацентарного комплексу, а також практичні рекомендації щодо зниження частоти внутрішньоутробного інфікування у вагітних після допоміжних репродуктивних технологій в літературі раніше зовсім не висвітлювалися.

Все вище зазначене є переконливим обгрунтуванням актуальності визначеної наукової проблеми, ефективне вирішення якої дозволить знизити частоту репродуктивних втрат внаслідок інтраамніального інфікування у вагітних після допоміжних репродуктивних технологій.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика “Прогнозування, профілактика, лікування та реабілітація порушень репродуктивної функції жінок на сучасному етапі“ № д.р.0101 U 007154.

Мета дослідження. Метою дослідження стало зниження частоти акушерської та перинатальної патології у вагітних із високим ризиком розвитку інтраамніального інфікування, які завагітніли після допоміжних репродуктивних технологій, на підставі вивчення особливостей функціонального стану фетоплацентарного комплексу і мікробіоценозу статевих шляхів, а також розробки і впровадження комплексу лікувально-профілактичних заходів.

Задачі дослідження:

1. Вивчити основні фактори ризику розвитку інтраамніального інфікування і сучасні аспекти клінічного перебігу вагітності, пологів і стану новонароджених у жінок, які завагітніли після допоміжних репродуктивних технологій.

2. З‘ясувати особливості формування і функціонального стану фетоплацентарного комплексу у вагітних із високим ризиком розвитку інтраамніального інфікування, які завагітніли після допоміжних репродуктивних технологій.

3. Встановити зміни в системі мати-плацента-плід і мікробіоценозі статевих шляхів у жінок із високим ризиком розвитку інтраамніального інфікування, які завагітніли після допоміжних репродуктивних технологій.

4. Встановити взаємозвязок між акушерськими та перинатальними наслідками розродження, функціональним станом фетоплацентарного комплексу, змінами мікробіоценозу статевих шляхів у вагітних із високим ризиком розвитку інтраамніального інфікування, які завагітніли після допоміжних репродуктивних технологій.

5. Розробити та впровадити практичні рекомендації щодо профілактики інтраамніального інфікування у вагітних із високим ризиком розвитку інтраамніального інфікування, які завагітніли після допоміжних репродуктивних технологій.

Обєкт дослідження – перебіг вагітності та пологів у вагітних із високим ризиком розвитку інтраамніального інфікування, які завагітніли після допоміжних репродуктивних технологій.

Предмет дослідження – функціональний стан фетоплацентарного комплексу, системного імунітету і мікробіоценозу статевих шляхів у вагітних жінок із високим ризиком розвитку інтраамніального інфікування, які завагітніли після допоміжних репродуктивних технологій.

Методи дослідження – клінічні, ехографічні, доплерометричні, ендокринологічні, імунологічні, мікробіологічні, вірусологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. В результаті дослідження вперше встановлено взаємозв'язок між перинатальними наслідками розродження, функціональним станом системи мати-плацента-плід, системного імунітету і мікробіоценозу статевих шляхів у жінок із високим ризиком внутрішньоутробного інфікування після допоміжних репродуктивних технологій. Це дозволило розширити існуючі дані про патогенез функціональних порушень системі мати-плацента-плід і інтраамніального інфікування у цих жінок.

Показано роль корекції фетоплацентарної недостатності і мікробіоценозу статевих шляхів у профілактиці акушерської та перинатальної патології у жінок після допоміжних репродуктивних технологій із високим ризиком внутрішньоутробного інфікування.

Практичне значення одержаних результатів. Вивчено основні фактори ризику і сучасні аспекти клінічного перебігу вагітності й пологів та стан новонароджених у вагітних після допоміжних репродуктивних технологій із високим ризиком внутрішньоутробного інфікування. Показано роль інтраамніального інфікування, змін системного імунітету і порушень мікробіоценозу статевих шляхів у генезі фетоплацентарної недостатності. Запропоновано методи контролю функціонального стану фетоплацентарного комплексу, системного імунітету і мікробіоценозу статевих шляхів у вагітних після допоміжних репродуктивних технологій із високим ризиком внутрішньоутробного інфікування.

Розроблено і впроваджено практичні рекомендації щодо зниження акушерської та перинатальної патології у цієї групи вагітних на підставі використання медикаментозної терапії (кратал і канефрон) та корекції мікробіоценозу статевих шляхів (мікожинакс).

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період з 2002 по 2004 рр. Автором особисто виконано підбір пацієнток після ДРТ і жінок, які війшли у контрольну групу. Проведено клінічне, ультразвукове, доплерометрічне, кардіотокографічне обстеження і лікування вагітних основної і порівняльної груп. Самостійно зроблений забір і підготовку проб біологічного матеріалу. Описано та проаналізовано результати дослідження, проведено математичну та статистичну обробку отриманих даних. Практичні рекомендації щодо зниження частоти перинатальної та акушерської патології у жінок після ДРТ розроблені автором персонально, вони впроваджені і оцінена їх ефективність.

Апробація результатів роботи. Основні положення та висновки дисертаційної роботи були представлені та обговорені на науково-практичних конференціях: “Актуальні питання репродуктивного здоров’я жінок” (Київ, 2002), “Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2002),”Асоціації репродукції людини та ембріології” (Київ, 2003),на V пленумі асоціації акушерів-гінекологів України (Миколаїв, 2002) та на засіданні проблемної комісії “Акушерство та гінекологія” Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України червень 2004 р..

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 4 наукові роботи, всі у часописах та збірниках, затверджених переліком ВАК України.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 161 сторінках машинопису, складається із вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків та списку використаних джерел, який включає 160 вітчизняних та російськомовних, а також 105 зарубіжних джерел. Робота ілюстрована 58 таблицями та 17 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Обєкт, методи та методологія досліджень. Відповідно до поставленої мети і задач нами було обстежено 150 пацієнток, серед яких 100 жінок із високим ризиком розвитку інтраамніального інфікування, вагітність у яких наступила після допоміжних репродуктивних технологій,що були розділені на такі групи: І група - 50 жінок, що одержували запроповану нами методику; ІІ група - 50 жінок, що одержували загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи. Контрольну групу склали 50 повторнородящих без акушерської і соматичної патології, які завагітніли самостійно і розроджених через природні пологові шляхи.

До основних факторів ризику внутрішньоутробного інфікування ще до вагітності ми відносили відповідно до останніх рекомендацій літератури (Є.К.Айламазян, 2000) такі: наявність урогенітальної інфекції; хронічні запальні процеси нирок і репродуктивної системи; репродуктивні втрати в анамнезі інфекційного генезу.

Для терапії у вагітних II групи після ДРТ нами було застосована загально прийнята (стандартна) методика із застосуванням седативних препаратів, спазмолітиків, препаратів токолітичної дії (партусистен, алупент, гінепрал), вазоактивних препаратів (еуфілін, компламін, трентал), використання за показниками антибактеріальних препаратів; комплекси вітамінів і мікроелементів; імунокоригуючу терапію і за показниками противірусну терапію (В.Н.Кузьмин, 1999). Проводили корекцію гормональних порушень адекватними дозами масляного розчину 1% або 2,5% прогестерону. Широко використовували альфа-токоферол, призначалися засоби, що покращують реокоагуляційні властивості крові (реополіглюкін, курантіл).

Суть запропонованої нами лікувально-профілактичної методики полягає в тому, що вагітним жінкам із високим ризиком інтраамніального інфікування, після ДРТ, з метою зменшення існуючих розладів в гормональній та імунній системах, для забезпечення повноцінного формування та функціонування фетоплацентарного комплексу є застосування препаратів дуфастон (10мг/добу), кратал (2 драже 3рази на добу), аспірин (80мг/добу), канефрон (1 чайна ложка 3 рази на добу), пренатал (по 1таблетці на добу) та корекції мікробіоценозу статевих шляхів препаратом мікожинакс (по 1 вагінальній таблетці 1 раз на добу). Курс запропонованої методики складав 10-14 днів в терміни 10-16, 20-26 та 30-36 тижнів гестації жінкам I групи. Терміни було обрано з урахуванням особливостей ембріон- і плацентогенеза, етапів формування ФПК та загальноприйнятих критичних періодів гестації.

Ехографічні та доплерометричні дослідження були виконані на ультразвуковому апараті “Elegra”, Tochiba “SSH – 140A” та “Siemens “Sonoline SL – 250": визначення кількості і тривалість дихальних рухів плода (ДРП); рухову активність плода (РАП); тонус плода (ТП); структуру плаценти (СП); у якості одного з показників враховували ступінь зрілості плаценти (СЗП); об”єм навколоплідних вод (ОНВ). Отримані дані аналізували відповідно до шкали оцінки функціонального стану фетоплацентарної системи (Г.М.Савельева та співавт., 2000). Виходячи з принципів користування даною шкалою, кожний із досліджуваних показників біофізичного профілю плода (БФП) оцінювали по балах від 5 до 0 у залежності від ступеня порушення його стану. Отриманий при цьому розрахунку індекс відповідав ехографічним ознакам того або іншого ступеня виразності фетоплацентарної недостатності на момент дослідження. Індекс 5 балів свідчив про відсутність ознак фетоплацентарної недостатності; 4 – вказував на ехографічні ознаки компенсованої форми фетоплацентарної недостатності; 3 - на ехографічні ознаки субкомпенсованої форми; 2 - на ехографічні ознаки декомпенсованої форми і 1 - на ехографічні ознаки критичної форми фетоплацентарної недостатності.

Доплерометричні дослідження кровообігу у функціональній системі “мати-плацента-плід” проводили на тому ж апараті, що дозволяє одержувати зображення досліджуваної судини з наступною реєстрацією доплерограм. Досліджували індекс резистентності (ІР) і систоло-діастолічне відношення (СДВ). Доплерометричні дослідження кровотоку робили в артерії пуповини (АП), у правій і лівій маткових артеріях (МА), середній мозковій артерії плода (СМА). Ми використовували діагностичні критерії порушень кровообігу у функціональній системі “мати-плацента-плід” у 3 триместрі вагітності, запропоновані А.Н.Стрижаковим і співавт. (2000).

Оцінку реактивності серцево-судинної системи плода під час вагітності здійснювали за допомогою кардіотокографічних досліджень на фетальних моніторах Hewlett Packard “Series 50” та Biomedica “O.T.E. 2226”. При аналізі записей КТГ визначали такі показники: базальну частоту серцебиттів плода уд/хвил; стабільність базальної частоти серцебиттів; акцелерації по кількості щодо рухів плода і скорочень матки; акцелерації по виду; децелерації по кількості і типу; децелерації по виду. Інтепретацію отриманих даних проводили відповідно до шкали оцінки реактивності серцево-судинної системи плода (В.Н.Серов та співавт.,2000).

Вивчення ендокринологічного статусу містило в собі визначення радіоімунологічним методом вмісту естріолу, прогестерону, кортизолу, хоріонічного гонадотропіну і плацентарного лактогену (О.Г.Резніков, 2000).

Для оцінки стану системного імунітету вивчали субпопуляції В-лімфоцитів (CD20+; CD23+) та Т-лімфоцитів (CD3+; CD4+; CD3+/CD4+; CD8+; CD16+) радіоімунологічним методом з використанням моноклональних антитіл, вміст лізоциму в сироватці крові проводили за загальноприйнятою методикою (М.А.Макаров та співавт., 1997).

Для діагностики вірусної інфекції (ЦМВ і РГІ) використовували метод імуноферментного аналізу (ІФА), полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) та імунофлюоресцентної мікроскопії. У якості лабораторної діагностики ЦМВ і РГІ використовували експрес метод з імуноферметною тест-системою та серологічні методи, які засновані на виявленні антигенів вірусу простого герпесу (С.С.Вашукова, 1997).

Мікроскопічні методи дослідження включали світову та люмінісцентну мікроскопію одержаного матеріалу. З метою діагностики гонорейної, трихомонадної, хламідійної, мікоплазменої, уреаплазменої інфекції та визначення антибіотикочутливості виконували культуральні дослідження (Г.Н.Веденеева та співавт., 1997).

Математичні методи дослідження були виконані згідно з рекомендаціями О.П.Мінцера (2002) з використанням комп'ютера “Pentium-IV”. Достовірність відміни пар середніх обчислювалась за допомогою критеріїв Ст”юдента та Фішера. Графіки оформлювали за допомогою програм Microsoft Excell 7.0”......

Результати досліджень та їх обговорення. Виходячи з отриманих результатів що середній вік пацієнток контрольної групи склав 30,2±2,1 років, а в основній групі та групі порівння групах цей показник був достовірно вище і не відрізнявся по цих групах – 31,53±2,8 років та 32,69±2,7 (р<0,05). Найчастіше зустрічалися жінки з періодом неплідності від 6 до 10 років (48,0%, 46,0%), але мали місце тривалість неплідності 11 – 15 та більше 15 років. Статистична різниця відносно періоду неплідності у I та II гупах не значима (р>0,05).

Як свідчать результати вивчення репродуктивного анамнезу звертає на себе увагу виской рівень штучних абортів серед жінок I і II груп, який складає 36,0% в основній групі та 32,0% в групі порівняння. Репродуктивні втрати в анамнезі в I та II групі склали 32,0% та 40,0%, в контрольній групі цей показник складав 8,7%. Ці дані будуть, безумовно, враховані при оцінці факторів ризику розвитку інтраамніального інфікування при даній вагітності.

Серед основних факторів інфекційного ризику на особливу увагу заслуговує фонова генітальна і екстрагенітальна патологія (Н.Г.Гойда, 1999; В.М.Запорожан та співав., 2001). Так, відповідно до отриманих нами результатів у жінок І і ІІ груп основне місце займали хронічні запальні процеси репродуктивної системи (І група – 32,0% і ІІ - 40,0%) і неплідність в анамнезі (І група – 100,0% і ІІ – 100,0% відповідно). Серед основних варіантів супутньої соматичної захворюваності звертає на себе увагу найбільш високий рівень хронічних запальних процесів сечовивідної системи (І група - 22,0% і ІІ - 23,0%).

З огляду на спрямованість роботи з відношення до можливого інтраамніального інфікування, ми вважали доцільним проаналізувати наявність урогенітальної інфекції в пацієнток основних груп ще до даної вагітності, що в сучасній літературі вважається достатньо інформативним моментом (Н.М.Рожковська та співав., 2002). Відповідно до отриманих результатів, сумарний показник в обох групах була достатньо високим (І група - 36,0% і ІІ - 40,0%), причому з явним переваженням різноманітних мікст-форм (І група - 24,0% і ІІ - 32,0%). У структурі різноманітних видів мікроорганізмів варто зазначити на значну частоту уреаплазменної інфекції (І група - 7,0% і ІІ - 8,0%); хламідійної (І група - 4,0% і ІІ - 4,0%); кандидозної (І група - 9,0% і ІІ - 10,0%); стафілококовою (І група - 6,0% і ІІ - 4,0%). Слід відмітити, що при підготовці жінок до ДРТ був проведен курс лікування запальних захворювань урогенітального тракту, тому при обстеженні перед IVF картина біоценозу у жінок основної групи та групи порівняння була нормальною.

Для сумарної оцінки основних факторів представлена їхня частота ще до вагітності. Як було вже показано вище, основними факторами ризику інтраамніального інфікування є наявність неплідності та хронічних запальних процесів репродуктивної системи; урогенітальної інфекції, а також репродуктивні втрати (невиношування, передчасні і термінові пологи мертвим плодом), що мали місце майже в кожному п’ятому спостереженнї (І група - 32,0% і ІІ - 40,0% відповідно). Отримані результати дозволяють погодитися з думкою ряду вітчизняних і зарубіжних авторів про необхідність вивчення факторів інфекційного ризику у жінок після ДРТ на предгравідарному етапі (Т.Н.Демина, 2000).

Як показали результати проведеної клінічної характеристики жінок різноманітних груп, добір пацієнток здійснювався з урахуванням мети і задач даного наукового дослідження, а також із дотриманням принципу рандомізації.

Наявність факторів інфекційного ризику у вагітних жінок після ДРТ негативно впливає на клінічний перебіг гестаційного періоду А.Г.Коломійцева та співав., 2000). Так, якщо в контрольній групі в одиничних випадках мали місце ранній токсикоз (8,0%) і респіраторна вірусна інфекція (4,0%), то в ІІ групі частіше всього зустрічалися бактеріальний вагіноз (24,0%) і загострення урогенітальної інфекції (26,0%). Після 20 тижнів вагітності основним ускладненням у жінок ІІ групи була фетоплацентарна недостатність (78,0%), у структурі якої переважали компенсована (58,9%) і субкомпенсована форми (35,9%). Крім того, достатньо часто мали місце такі ускладнення, як гестаційна анемія (62,0%); загострення урогенітальної інфекції (38,0%) і порушення мікробіоценозу статевих шляхів (30,0%). Рівень різноманітних форм прееклампсії склав 28,0%, а частота передчасних пологів склала 16,0%. Отримані результати вказують на значний рівень різноманітних гестаційних ускладнень у жінок із високим ризиком інтраамніального інфікування після ДРТ.

Підтвердженням перерахованих вище особливостей клінічного перебігу вагітності є висока частота різноманітних ускладнень при розродженні, причому взаємозалежних між собою: передчасний розрив плодових оболонок (38,0%); аномалії пологової діяльності (16,0%); дистрес плода (22,0%) і акушерські кровотечі (14,0%). Це, в свою чергу, на тлі високого ступеня перинатального ризику та більшого відсотку ускладнень при вагітності призводить до різкого зростання частоти розроджень шляхом кесарських розтинів (88,0%).

У цьому плані особливої уваги заслуговує структура показань до абдомінального розродження. Так, якщо в контрольній групі всі випадки були з приводу прогресуючої гіпоксіі плода, важкої форми пре еклампсії і аномалії пологової діяльності, то у вагітних ІІ групи приводом до оперативного втручання шляхом кесаревого розтину стали: лікованнє непліддя при високому ризику перинатальної патології та запліднення in vitro у 30 жінок (68,3%), прогресуюча гіпоксія плода у 7(15,9%), соматичні захворювання у 4 (9,1%), аномалії пологової діяльності у 2 (4,5%) та один випадок ((2,3%) прееклампсії. На нашу думку, отримані результати вказують на недостатню ефективність проведених лікувально-профілактичних заходів у жінок цієї групи, на що відмічають також ряд авторів (І.А.Жабченко, 2000).

Перинатальні наслідки розродження є основним критерієм клінічного перебігу вагітності та пологів (Є.В.Шунько, 2001). Отримані нами результати вказують на високу частоту інтранатальної асфіксії різноманітного ступеня важкості (39,9%), у тому числі і важкої (5,4%). Частота виникнення затримки внутрішньоутробного розвитку плода склала 16,2%, а макроскопічні ознаки інтраамніального інфікування мали місце в кожному шостому спостереженні (14,4%). В неонатальному періоді в ІІ групі мала місце значна частота постгіпоксичної енцефалопатії (27,2%); реалізації інтраамніального інфікування (9,0%); геморагічного синдрому (12,7%) і гіпербілірубінемії (10,9%). Перинатальні втрати серед жінок після ДРТ склали 36,4‰, а в контрольній групі - вони були відсутні.

Враховуючи високий рівень ускладнень на протязі вже І половини вагітності при оцінці функціонального стану фетоплацентарного комплексу були вивчені основні клініко-лабораторні і функціональні показники в такі терміни вагітності: 18-20; 28-30 і 38-40 тижнів. Ці терміни були визначені відповідно до рекомендацій сучасної літератури (А.П.Милованов, 2002), а також у зв'язку з особливостями функціонального стану фетоплацентарного комплексу на фоні інтраамніального інфікування у жінок після ДРТ.

При оцінці функціонального стану фетоплацентарного комплексу вже в 18-20 тижнів відзначені перші ознаки компенсованих порушень стану плода, плаценти й навколоплодових вод. У порівнянні з цим, при оцінці стану фетоплацентарного комплексу в 28-30 тижнів рівень компенсованих порушень у системі мати-плацента-плід збільшився до 32,0%; у 16,0% - відзначені субкомпенсовані зміни й в одному випадку (2,0%) - декомпенсовані. Одночасно гемодинамічні порушення в цей термін гестації характеризувалися посиленням кровотоку в артерії пуповини (СДВ КШК - до 5,2±0,3 і ІР - до 1,2±0,1; р<0,05) і в маткових артеріях (СДВ КШК - до 2,4±0,1 і ІР - до 0,7±0,03; р<0,05) на фоні зниження кровотоку в середньомозковій артерії плода (СДВ КШК - до 5,0±0,4 і ІР - до 0,4±0,01; р<0,05). Ендокринологічні порушення носили менш виражений характер, що виявлялося достовірним фактом зниження рівня естріолу (до 89,2±6,2 нмоль/л; р<0,05) на фоні одночасного збільшення вмісту кортизолу (до 742,2±16,6 нмоль/л; р<0,05).

Таким чином, зміни функціонального стану фетоплацентарного комплексу в 28-30 тижнів були більш виражені, що підтверджується збільшенням частоти затримки внутрішньоутробного розвитку плода, порушень його дихальної і рухової активності; передчасним дозріванням плаценти, також появою гемодинамічних і ендокринологічних змін. При такій ситуації потрібно провести адекватну корекцію з метою зниження частоти акушерської та перинатальної патології.

Результати оцінки функціонального стану фетоплацентарного комплексу напередодні розродження потребує особливої уваги оскільки вони характеризуються високою частотою затримки внутрішньоутробного розвитку плода (26,0%); порушень серцевого ритму (брадикардія - 8,0% і тахікардія - 22,0%); суб- і декомпенсованих порушень дихальної (суб - 18,0% і декомпенсовані - 4,0%) і рухової активності плода (суб- 20,0% і декомпенсовані - 4,0%); а також змінами з боку тонусу плода (18,0%). Оцінюючи основні зміни плаценти і обсягу навколоплідних вод варто зазначити збільшення частоти передчасного дозрівання плаценти з одночасною патологією міометрія в зоні плацентації (28,0%) і поєднання виснаження плаценти з випередженням дозрівання (12,0%) на високого рівня мало- (20,0%) і багатоводдя (12,0%). За підсумками стану фетоплацентарного комплексу в 38-40 тижнів компенсовані ехографічні зміни з боку фетоплацентарного комплексу зустрічалися в 46,0% випадків; субкомпенсовані - 22,0% і декомпенсовані - відповідно в 10,0% спостережень.

Згідно з даними сучасної літератури (А.Г.Коломийцева та співав., 2000), найбільш інформативними критеріями функціонального стану фетоплацентарного комплексу є гемодинамічні і ендокринологічні показники. Напередодні розродження нами виявлено подальшу зміну матково-плацентарно-плодового кровотоку, що підтверджується зниженням коефіцієнта достовірності з 0,05 у 28-30 тижнів до 0,01 - напередодні розродження. Ендокринологічні порушення посилились прогресивним зменшенням рівня естріолу (до 28,4±2,1 нмоль/л; р<0,01) і збільшенням вмісту кортизолу (до 812,4±16,7 нмоль/л; р<0,01), а також зниженням прогестерону (до 499,4±11,6 нмоль/л; р<0,05) та плацентарного лактогену (до 201,4±12,5 нмоль/л; р<0,05).

Таким чином функціональний стан фетоплацентарного комплексу у жінок після ДРТ напередодні розродження характеризується високим рівнем порушень із боку функціонального стану плода, плаценти й об’єму навколоплідних вод на фоні виражених гемодинамічних і ендокринологічних змін, в основному, субкомпенсованого характеру, але в ряді випадків і декомпенсованими змінами, що призводить до високої частоти оперативного розродження у цій групі.

Для більш чіткого розуміння механізмів порушень в системі мати-плацента-плід у жінок після ДРТ, які складають групи ризику розвитку інтраамніального інфікування та враховуючи нерозривний зв’язок функціонування ендокринної та імунної систем (Г.Н.Дранник, 1999) ми провели дослідження системного імунітету в групах спостереження.

Отримані нами дані свідчать про мінімальні зміни у 18-20 тижнів гестаціїї. Виявлені розбіжності в відсотковому вмісті СД4+ і СД8+ - лімфоцитів були вірогідні (р<0,05) і складали 51,92,3% та 24,12,1% у вагітних ІІ групи проти 57,42,1% та 31,73,1% в КГ, що призводило до зростання імунорегуляторного індекса (СД4+/СД8+) в ІІ групі порівняно з КГ (2,2 і 1,8). Інші показники до цього терміну були без достовірних розходжень (р>0,05). В гестаційний термін 28-30 тижнів дисбаланс імунної системи носив найбільш виражений характер. Це виявлялося додатково до вищевказаних порушень достовірним зниженням рівня СД3+ (до 49,8±1,2%; р<0,05); СД4+ (до 49,9±2,6), СД16+ (до 11,8±1,4%; р<0,05); СД20+ (до 12,2±1,4%; р<0,05) і лізоциму (до 7,5±0,8 мкг/л; р<0,05) на фоні одночасного зростанню СД23+ (до 11,8±1,2%; р<0,05). Виявлені розбіжності в відсотковому вмісті СД4+ і СД8+ призводило до подальшого зростання імунорегуляторного індекса (СД4+/СД8+) в ІІ групі порівняно з КГ (2,3 проти 1,8; р<0,05). Результати проведених досліджень показників системного імунітету напередодні розродження були аналогічними.

Аналіз вищезгаданих результатів показав, що у вагітних із групи ризику інтраамніального інфікування після допоміжних репродуктивних технологій, спостерігається імунний дисбаланс вже на початку гестації: при загальному незначному зниженні відсоткового вмісту СД3+ клітин та їх субпопуляцій СД4+ та СД8+ відносно контрольної групи, вірогідне збільшення імунорегуляторного коефіцієнту, що свідчить про більшу інтенсивність імунної відповіді, схильність до підвищення продукування антитіл та є благо приємним фоном для розвитку аутоімунних реакцій. В групі вагітних жінок після допоміжних репродуктивних технологій спостерігалось також, значне переважання кількості СД20+ в периферичному кровообігу, які при певних умовах здатні перетворюватись на плазматичні клітини з подальшим синтезом широкого кола специфічних та поліпотентних антитіл проти мікробних та вірусних антигенів, ауто антитіл до гомологічних статевих гормонів. Такі зміни можуть оказувати дисрегуляторний вплив на клітини трофобласта і стан локального імунного балансу в формуючому ся фетоплацентарному комплексі. Все це призводить до зриву адаптаційних можливостей системи мати-плацента-плід та ранньому формуванню первинної фетоплацентарної недостатності у вагітних після допоміжних репродуктивних технологій.

Порушення системного імунітету в жінок із високим ризиком внутрішньоутробного інфікування починаються одночасного з першими ехографічними ознаками порушень функціонального стану плода і плаценти, що свідчить про їхній взаємозв'язок і важливу роль у генезі фетоплацентарної недостатності. Проте, представлена картина була б неповною без урахування основних мікробіологічних змін і стану мікробіоценозу статевих шляхів.

За свідченням проведених досліджень щодо вивчення стану мікробіоценозу статевих шляхів у 18-20 тижнів гестації, у жінок контрольної групи переважали три види мікроорганізмів (лактобацили - 94,0%; біфідобактерії - 76,0% і молочнокислі стрептококи - 66,0%) на фоні невисокого рівня різноманітних штамів стафілококів (26,0%). У порівнянні з цим у жінок ІІ групи із високим ризиком інтраамніального інфікування після ДРТ відзначене зниження кількості лактобацил (78,0%); біфідобактерій (60,0%) і молочнокислих стрептококів (42,0%) при одночасному рості штамів стафілокока (42,0%) і появі невисокої частоти хламідій (10,0%); кандид (16,0%); ешерихій (8,0%); протея (14,0%); уреаплазм (4,0%) і мікоплазм (6,0%). Сумарна оцінка мікробіологічних і вірусологічних досліджень у даний термін вказує на відсутність гострих форм і носійства основних показників TORCH-інфікування в жінок контрольної групи. У пацієнток ІІ групи гострі форми хламідій, герпетичної і цитомегаловірусної інфекції мали місце тільки в одиничних випадках (по 2,0%), а носійство цих же мікроорганізмів – по 8,0%, 14,0% та 6,0% відповідно. Крім того, було діагностовано носійства токсоплазмозу (4,0%) і краснухи (2,0%). Незважаючи на рекомендації про переривання вагітності в останньому випадку, по наполегливому бажанню жінки (репродуктивні втрати в анамнезі) дана вагітність була пролонгована.

В терміни вагітності 28-30 тижнів стан мікробіоценозу статевих шляхів у жінок контрольної групи носив аналогічний характер. У жінок після ДРТ з високим ризиком інтраамніального інфікування відзначене поступове зниження кількості лактобацил (до 52,0%); біфідобактерій (42,0%) і молочнокислих стрептококів (30,0%) на фоні росту кількості штамів стафілококів (60,0%) і, практично, аналогічного рівня інших мікроорганізмів, діагностованих на попередньому етапі досліджень. Аналогічна закономірність відзначена і при сумарній оцінці мікробіологічних і вірусологічних досліджень.

Напередодні розродження стан мікробіоценозу статевих шляхів у жінок із високим ризиком внутрішньоутробного інфікування після ДРТ характеризувався низьким рівнем лактобацил (42,0%); біфідобактерій (36,0%) і молочнокислих стрептококів (24,0%) на фоні одночасного росту кількості штамів стафілококів (84,0%). Сумарна оцінка мікробіологічних і вірусологічних досліджень у 38-40 тижнів свідчить про переваження носійства основних показників TORCH-інфікування й одиничних випадках гострих форм.

Отримані результати мікробіологічних і вірусологічних досліджень указують на істотну роль цих факторів у генезі фетоплацентарної недостатності, а також про необхідність включення до комплексу лікувально-профілактичних заходів препаратів, що сприяють нормалізації мікробіоценозу статевих шляхів у динаміці гестаційного періоду.

Таким чином, як свідчать дані першого етапу проведених наукових досліджень, при високому ризику інтраамніального інфікування у жінок після ДРТ розвивається фетоплацентарна недостатність поєднаного генезу (порушення мікроциркуляції, ендокринна недостатність і високий рівень мікробного обсіменіння), основні ехографічні прояви якого починаються з 18-20 тижнів і прогресивно наростають аж до розродження. Високий рівень перинатальної патології обумовлений, у першу чергу, порушеннями в системі мати-плацента-плід, що обумовлюють істотну частоту різноманітних акушерських ускладнень і оперативного розродження. Загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи є недостатньо ефективними, що свідчить про необхідність їх удосконалення.

Аналізуючи ефективність запропонованих лікувально-профілактичних заходів необхідно, впершу чергу, відзначити відсутність алергічних і побічних реакцій на використовувані препарати, а також випадків індивідуального несприйняття.

Завдяки використанню запропонованої нами методики вже в І половині вагітності відзначені істотні розходження між групами по трьох основних показниках: бактеріальний вагіноз (І група - 12,0% і ІІ - 24,0%), загострення урогенітальної інфекції (І група - 10,0% і ІІ - 26,0%) та загроза переривання вагітності (І група - 34,0% і ІІ - 70,0%). Після 20 тижнів вагітності розходження між групами носили більш виражений характер. Так, у пацієнток І групи вдалося знизити частоту фетоплацентарної недостатності (І група - 38,0% і ІІ - 78,0%); загострення урогенітальної інфекції (І група - 12,0% і ІІ - 38,0%) і порушень мікробіоценозу статевих шляхів (І група - 12,0% і ІІ - 30,0% відповідно). Крім того, немаловажним є зменшення рівня прееклампсії (І група - 16,0% і ІІ - 28,0%) і зміна структури фетоплацентарної недостатності (компенсована форма в І групі - 79,0% і в ІІ - 58,9%; субкомпенсована - у І групі - 21,0% і в ІІ - 35,9% відповідно), відсутність некомпенсованої фетоплацентарної недостатності в групі вагітних, які отримували запропоновані нами профілактику та лікування, що також підтверджує ефективність цієї методики.

При оцінці клінічного перебігу пологів необхідно відзначити істотне зниження всіх ускладнень розродження: передчасних пологів (І група - 6,0% і ІІ - 16,0%); передчасного розриву плодових оболонок (І група - 12,0% і ІІ - 38,0%); аномалій пологової діяльності (І група - 8% і ІІ - 14,0%); дистреса плода (І група - 10,0% і ІІ - 22,0%) і акушерських кровотеч (І група - 6,0% і ІІ - 14,0% відповідно), що пов'язано з вираженим зниженням основних ускладнень гестаційного періоду.

Якщо на фоні загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів рівень програмованих пологів склав 12,0% випадків, то при використанні нашої методики цей показник склав 52,0% відповідно. Аналогічна закономірність мала місце і з боку частоти кесаревих розтинів (І група - 48,0% і ІІ група - 88,0%), причому в структурі показань переважало ліковане безпліддя при високому ризику перинатальної патології та заплідненні „in vitro„ і складала в I групі жінок 83,3% випадків, а в групі порівняння (II група) – 68,3% випадків. Прогресуюча гіпоксія плода була показанням до оперативного розродження шляхом кесаревого розтину в 4 вагітних I групи і складала 16,7% випадків проти 7 вагітних жінок II групи, що склало 15,9% випадків.

Одним із найбільш інформативних критеріїв ефективності запропонованої методики є перинатальні результати розродження (Є.Є.Шунько, 2001). У першу чергу необхідно виділити зниження рівня різноманітних форм асфіксії новонароджених із 39,9% у ІІ групі до 18,0% - на фоні використання запропонованої методики, причому рівень важкої асфіксії зменшився в 3 рази (І група – 1,8% і ІІ - 5,4%). Сумарний показник затримки внутрішньоутробного розвитку плода зменшився з 16,2% у ІІ групі до 7,2% - у І, також як і частота інтраамніального інфікування (І група - 5,4% і ІІ - 14,4% відповідно). У неонатальному періоді завдяки комплексному підходові до рішення поставленої задачі відбулося зниження всіх патологічних станів: постгіпоксичної енцефалопатії (І група - 14,4% і ІІ - 27,2%); реалізації внутрішньоутробного інфікування (І група - 3,6% і ІІ - 9,0%); геморагічного синдрому (І група - 7,2% і ІІ - 12,7) і гіпербілірубінемії (І група - 8,4% і ІІ - 10,9% відповідно). Перинатальні втрати в І групі були відсутні, що також підтверджує ефективність запропонованої методики профілактики перинатальної патології на фоні високого ризику внутрішньоутробного інфікування у вагітних жінок після ДРТ.

Підтвердженням перерахованих вище клінічних особливостей і перинатальних наслідків розродження є результати проведених функціональних, ендокринологічних, імунологічних, мікробіологічних і вірусологічних досліджень.

Як показали результати проведених клінічних досліджень, профілактичне використання препаратів кратал, канефрон, пренатал і мікожинакс за запропонованими нами методиками дозволяє знизити частоту перинатальної патології в жінок, з високим ризиком внутрішньоутробного інфікування, вагітність у яких наступила після використання ДРТ.

Таким чином, можно константувати, що запропонована нами комплексна схема ведення вагітних після ДРТ має всебічний позитивний вплив на перебіг вагітності. ЇЇ ефективність, у порівняні зі стандартною терапією, очевидно, пояснюється позитивним впливом на ті ділянки патогенезу, на які загальноприйнята терапія впливала недостатньо. Проведені дослідження дозволяють зробити наступні висновки.

ВИСНОВКИ

1. Основними факторами ризику інтраамніального інфікування у вагітних після ДРТ є: наявність неплідності та хронічних запальних процесів геніталій (100,0%), хронічної урогенітальної інфекції (36,0%); хронічних запальних процесів сечевивідної системи (22,0%), а також репродуктивні втрати інфекційного генезу: невиношування, передчасні або термінові пологи мертвим плодом (32,0%).

2. Клінічний перебіг вагітності в жінок із високим ризиком інтраамніального інфікування після ДРТ характеризується високою частотою фетоплацентарної недостатності (78,0%), у структурі якої переважають компенсована (58,9%) і субкомпенсована форми (35,9%); значним рівнем гестаційної анемії (62,0%); загостренням урогенітальної інфекції (38,0%); порушенням мікробіоценозу статевих шляхів (30,0%).

3. Клінічний перебіг пологів у жінок із високим ризиком інтраамніального інфікування після ДРТ характеризується досить високою частотою передчасних пологів (16,0%); передчасним розривом плодових оболонок (38,0%); аномаліями пологової діяльності (16,0%); дистресом плода (22,0%) і акушерськими кровотечами (14,0%), внаслідок чого абдомінальне розродження досягає 88,0%.

4. Стан новонароджених у жінок із високим ризиком інтраамніального інфікування після ДРТ характеризуються високою частотою затримки внутрішньоутробного розвитку плода (16,2%); інтранатальної асфіксії (39,9), інтраамніального інфікування (14,4%), постгіпоксичної енцефалопатії (27,2%), геморагічного синдрому (12,7%) і гіпербілірубінемії (10,9%), що призводить до значного рівня перинатальних втрат (36,4‰).

5. Особливості формування і функціонального стану ФПК у жінок із високим ризиком інтраамніального інфікування після ДРТ характеризуються значним рівнем порушень функціонального стану:

- плода: зміни серцевого ритму (30,0%); дихальної (22,0%) і рухової активності плода (24,0%), а також його тонусу (18,0%); - плаценти 40,0%; - навколоплідних вод: маловоддя – 20,0%; багатоводдя – 12,0%; на фоні виражених гемодинамічних і ендокринологічних порушень.

6. У вагітних із групи ризику інтраамніального інфікування після ДРТ спостерігається імунний дисбаланс вже з ранніх термінів гестації, що підтверджується збільшенням імунорегуляторного коефіцієнту до 2,4.

7. На протязі гестації стан мікробіоценозу статевих шляхів у жінок із високим ризиком інтраамніального інфікування після ДРТ характеризується прогресивним зниженням кількості лактобацил (із 78,0% до 42,0%), біфідобактерій (із 60,0% до 36,0%) і молочнокислих стрептококів (із 42,0% до 24,0%) на фоні одночасного росту рівня штамів стафілококу (із 42,0% до 84,0%) та і інших мікроорганізмів (уреа- і мікоплазми, хламідії, ешерихії і протей).

8. Використання запропонованої нами лікувально-профілактичної методики дозволяє знизити частоту фетоплацентарної недостатності майже в 2 рази; затримки внутрішньоутробного розвитку плода - 2,2 разу; загострення урогенітальної інфекції під час вагітності - у 3,2 разу; бактеріального вагінозу - у 2,5 разу; передчасних пологів - у 2,6 разу; передчасного розриву плодових оболонок – у 3,2 разу; дистреса плода - у 2,2 разу; інтранатальної асфіксії - у 2,2 разу; інтраамніального інфікування - у 2,7 разу, що дозволило в цій групі вагітних знизити частоту абдомінального розродження 1,8 разу при відсутності перинатальних втрат.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

З метою зниження частоти акушерської та перинатальної патології у вагітних із високим ризиком розвитку інтраамніального інфікування, які завагітніли після допоміжних репродуктивних технологій необхідно використовувати препарати: дуфастон (10мг/добу), кратал (2 драже 3 рази на добу), аспірин (80 мг/добу), канефрон (1 чайна ложка