МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. М. ГОРЬКОГО

Науково-дослідний інститут медичних ПРОБЛЕМ сім'ї

Суслікова Лідія Вікторівна

УДК 618.31.29.391+616-089.819

Ендохірургічне лікування
перерваної позаматкової вагітності
з масивною та помірною крововтратою

14.01.01 – акушерство та гінекологія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк-2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана

в Науково-дослідному інституті медичних проблем сім’ї

Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (м. Донецьк)

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

ЧАЙКА ВОЛОДИМИР КИРИЛОВИЧ,

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології
факультету післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

СІМРОК ВАСИЛЬ ВАСИЛЬОВИЧ,

Луганський державний медичний університет МОЗ України,

професор кафедри акушерства та гінекології № 2

доктор медичних наук, професор

Камінський В'ячеслав Володимирович,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П. Шупика МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства, гінекології та репродуктології № 2

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України,
кафедра акушерства та гінекології № 1, м. Київ

Захист дисертації відбудеться “ 07 ” грудня 2005 р. о 12.00 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при Науково-дослідному інституті медичних проблем сім'ї Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (83114, м. Донецьк, проспект Панфілова, 3).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, проспект Ілліча, 16)

Автореферат розісланий “ 07 ” листопада 2005 року

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент О.М. Рогова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За останні десятиріччя відмічається тенденція до неухильного зростання частоти позаматкової вагітності (ПВ) у всьому світі, у тому числі і в Україні (Л.Б. Маркін і співавт., 1999; О.С.Чернецкая, 2000; В.Я. Го-лота, Л.І. Мартинова, 2001; Э.В. Комличенко и соавт, 2003; С.В. Штыров, 2005; D. Della-Giustina, M. Denny, 2003). У 16-39% хворих переривання ПВ відбувається з помірною та масивною крововтратою і супроводжується розвитком геморагічного і больового шоку (А.В. Співак, 2004; H. Mohamed et al., 2002; J. Bouyer, 2003).

Діагностика перерваної ПВ з помірною та масивною крововтратою не викликає особливих труднощів, але для диференціювання з деякою гінекологічною та екстрагенітальною патологією, при яких у хворої немає ні вагітності, ні внутрішньої кровотечі, але наявна картина гострого животу та колапсу, якщо дозволяє ситуація, застосовують кульдоцентез (Л.Б. Маркін і співавт., 1999). Але ця інвазійна маніпуляція може значно погіршити стан хворої. Широке впровадження сучасних ехографічних методів дослідження потребує розробки чітких малоінвазійних діагностичних критеріїв перерваної ПВ з масивною та помірною крововтратою.

Основний метод лікування перерваної ПВ – оперативний. Переважну більшість випадків ПВ можна оперувати з використанням лапароскопічного доступу (Л.В. Адамян и соавт., 2000; А.В. Чайка і співавт., 2001). Але існують абсолютні протипоказання для виконання ендохірургічного лікування ПВ, з яких основними вважаються: шок, гемодинамічна нестабільність, великий об’єм крововтрати в черевну порожнину, розміри плодового яйця понад 6 см (С.В. Штыров; 2005; A.M. Fernandes et al., 2004). Однак лапароскопічний доступ порівняно з лапаротомічним має ряд істотних переваг, таких як: мала інвазійність, відмовлення від наркотичних анальгетиків, більш швидка фізична, сексуальна і соціальна реабілітація, косметичний ефект, зниження гнійно-септичних ускладнень. Тому необхідна розробка інструментального забезпечення та способу оперативної техніки, що нададуть можливість здійснити ендохірургічне втручання при перерваній ПВ з помірною і масивною крововтратою.

Обґрунтування об’єму оперативного втручання при перерваній ПВ потребує вивчення гістоструктури вагітних маткових труб. У літературі є описи морфологічних змін маткових труб при перериванні ПВ за типом трубного аборту і розриву труби (А.Н. Стрижаков, 1998; О.С. Чернецкая, 2000), але відсутні дослідження з вивчення особливостей таких змін в залежності від об’єму крововтрати.

Масивна крововтрата в черевну порожнину супроводжується вираженим дефіцитом об’єму циркулюючої крові, недостатністю центрального та периферичного кровообігу, виникненням гострої кисневої недостатності, що потребує при крововтраті понад 20% циркулюючої крові проводити реінфузію крові. У доступній нам літературі ми не знайшли повідомлень про застосування реінфузії крові під час лапароскопічного лікування перерваної ПВ з масивною крововтратою. Розробка методики і проведення інтраопераційної реінфузії автокрові під час лапароскопічного втручання у пацієнток з перерваною ПВ з помірною та масивною крововтратою повинна сприяти кровозберігальному виконанню операції та швидкому відновленню гемодинаміки, виведенню хворої з шокового стану.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Донецького державного медичного університету ім. М. Горького й Науково-дослідного інституту медичних проблем сім’ї та є фрагментом теми “Розробити способи відновлення репродуктивного здоров’я жінок із захворюваннями додатків матки незапального генезу, котрі потребують хірургічної корекції (№ держреєстрації 0103U007892, шифр теми МК 04.06.01). Дисертантка була виконавцем означеної теми.

Мета дослідження – підвищити ефективність діагностики та оперативного лікування перерваної позаматкової вагітності з помірною та масивною крововтратою шляхом розробки і впровадження науково-обґрунтованого малоінвазійного кровозберігального ендохірургічного способу і необхідного для його виконання інструментального забезпечення.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

Об’єкт дослідження – перервана позаматкова вагітність з помірною та масивною крововтратою.

Предмет дослідження – клінічний стан, наявність урогенітальних інфекцій, рівень сироваткового в-хоріонічного гонадотропіну (в-ХГ), ехоструктурні та ендоскопічні особливості внутрішніх статевих органів, гістоструктура маткових труб, тривалість оперативного втручання, термін перебування в стаціонарі, економічні витрати на проведення лікування у хворих на перервану позаматкову вагітність з помірною та масивною крововтратою.

Методи дослідження – клінічні – для вивчення клінічних проявів ПВ; ехографічні – для дослідження ехоструктуи внутрішніх статевих органів; імуноферментні – для визначення рівня сироваткового в-ХГ і наявності урогенітальних інфекцій; ендоскопічні – для вивчення відеоскопічних особливостей внутрішніх статевих органів і характеру крововтрати; морфологічні – для дослідження гістоструктури маткових труб з плодовим яйцем; статистичні – для обробки отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. В роботі на сучасному методичному рівні приведено нове рішення важливої задачі сучасної гінекології та акушерства – підвищення ефективності та діагностики оперативного лікування перерваної ПВ з помірною та масивною крововтратою. Доповнені дані про клінічні особливості, рівень сироваткового в-ХГ, наявність урогенітальних інфекцій при перерваній ПВ з помірною та масивною крововтратою. Уточнені ехографічні та відеоскопічні критерії діагностики перерваної ПВ з масивною та помірною крововтратою. Вивчена гістоструктура маткових труб та хоріону у пацієнток з перерваною ПВ з різним об’ємом крововтрати в черевну порожнину. Показано, що висока гормональна і проліферативна активність хоріону грає важливу роль у виникненні значної кровотечі в черевну порожнину при перериванні ПВ, що надало змогу обґрунтувати об’єм оперативного втручання при ПВ з масивною та помірною крововтратою. Доведена можливість проведення при перерваній ПВ з масивною крововтратою хірургічного лікування із застосуванням лапароскопічного доступу, а також корекції дефіциту об’єму циркулюючої крові та недостатності центрального і периферичного кровообігу шляхом реінфузії крові під час виконання лапароскопії. Доведена можливість застосування моноінструментальної методики виконання сальпінгоектомії із застосуванням біполярного коагулятора у режимі різання та коагуляції. Проведена оцінка кровозберігального ендохірургічного лікування перерваної ПВ.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновані діагностичні ехографічні критерії перерваної ПВ з масивною та помірною крововтратою. Розроблено пристрій для проведення ендохірургічного лікування та спосіб кровозберігального ендохірургічного лікування перерваної ПВ. Важливими для практичної охорони здоров’я є висока ефективність запропонованого способу ендохірургічного лікування, значне скорочення часу оперативного втручання, терміну лікування в стаціонарі, зниження економічних витрат на проведення лікування.

Теоретичні положення та практичні рекомендації дисертаційної роботи впроваджено в навчальний процес на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології ДонДМУ ім. М. Горького при підготовці лікарів-інтернів та лікарів-курсантів, а також на курсі підвищення кваліфікації з ендоскопічної хірургії. Отримані результати дослідження, розроблені ендоскопічний пристрій та методика ендохірургічного лікування перерваної ПВ з помірною та масивною крововтратою впроваджено в роботу гінекологічних та ендохірургічних відділень Донецької та Київської областей.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно зроблений патентно-інформаційний пошук. Проведено клінічне обстеження хворих, збирання матеріалу для гормональних, ехографічних та морфологічних досліджень. Дисертантом виконані ендоскопічні втручання у обстежених хворих, проведено фото- та відеодокументування. Самостійно проведено накопичення первинної документації. Розроблено і впроваджено пристрій та спосіб кровозберігального ендохірургічного лікування перерваної ПВ. Проведена оцінка ефективності впровадження розробленого способу. Сформульовані висновки, обґрунтовані практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були докладені на ХІІІ Міжнародному конгресі „Ендоскопія в діагностиці, лікуванні та моніторингу жіночих хвороб” (Москва, 2000); ХІ з’їзді акушерів-гінекологів України (Київ, 2001); ІІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції з гінекологічної ендоскопії (Одеса, 2001); Науково-практичній конференції Асоціації акушерів-гінекологів України „Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2002); на I Євроазіатському міжнародному конгресі акушерів та гінекологів “The event of the year in gynecology and obstetrics” (Санкт-Петербург, 2004); на Пленумі Асоціації акушерів-гінекологів України (Харьков, 2004); на засіданні Вченої ради НДІ медичних проблем сім’ї та кафедри акушерства, гінекології та перинатології ДонДМУ ім. М. Горького (Донецьк, 2005).

Публікації. За результатами ди-сер-та-ції опу-б-лі-ко-ва-но 15 ро-біт, з яких 1 глава в монографії, 6 стат-ей в цен-т-раль-них ме-ди-ч-них жу-р-на-лах, 2 стат-ті в збі-р-ни-ках на-у-ко-вих праць, затверджених ВАК України, 2 деклараційних патенти України, 4 те-зиси до-по-ві-дей на з'їз-дах та кон-фе-ре-н-ці-ях.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 146 сторінках друкованого тексту, включає вступ, огляд літератури, опис матеріалу та методів дослідження, 4 розділи власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів досліджень, висновки, практичні рекомендації. Перелік використаних джерел налічує 169 найменувань (69 вітчизняних і 100 зарубіжних) та займає 18 сторінок. Робота ілюстрована 26 таблицями, 56 рисунками (займають повністю 10 сторінок).

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи. Обстежено 160 хворих на перервану ПВ та 30 жінок контрольної групи. В залежності від об’єму крововтрати в черевну порожнину виділено три групи: група М – 63 пацієнтки з масивною крововтратою (понад 1000 мл); група П – 64 хворі з помірною крововтратою (від 500 до 1000 мл); група Л – 33 жінки з легкою крововтратою (до 500 мл). В залежності від застосованого доступу й методики оперативного лікування хворі на ПВ з помірною та масивною крововтратою в черевну порожнину розподілені на наступні клінічні групи: основна група МО – 30 пацієнток з перерваною ПВ з масивною крововтратою, прооперованих за розробленим способом з використанням лапароскопічного доступу; група порівняння МП – 33 пацієнтки з перерваною ПВ з масивною крововтратою, прооперованих за традиційним способом з використанням лапаротомічного доступу; основна група ПО – 32 пацієнтки з перерваною ПВ з помірною крововтратою, прооперованих за розробленим лапароскопічним способом; група порівняння ПП – 32 пацієнтки з перерваною ПВ з помірною крововтратою, прооперованих за традиційним лапароскопічним способом. Контрольну групу склали 30 соматично і гінекологічно здорових жінок репродуктивного віку з наявністю маткових вагітностей в анамнезі.

Вік обстежених пацієнток варіював від 18 до 44 років і в середньому склав при ПВ 28,38±0,42 років (в контролі – 28,10±0,79 років, p>0,05). Проведений загальний клініко-статистичний аналіз не виявив вірогідної різниці між групами з ПВ та контрольною групою за показниками соціального стану, групи та резус-приналежності крові, перенесених інфекційних захворювань, віком менархе, тривалістю менструацій та менструального циклу, за вираженістю больового синдрому та характером крововтрати під час менструацій, початком статевого життя, масо-зрістовими даними пацієнток, що дозволяє їх порівнювати між собою.

Звертає на себе увагу те, що кількість жінок з нерегулярним менструальним циклом серед жінок групи П (10,94%) була більшою в 3,45 рази (p<0,05), а в групі Л (15,15%) – в 4,78 рази (p<0,03) порівняно з групою М (3,17%) (p>0,05). Це свідчить про важливу роль ендокринних порушень в розвитку ПВ у кожної десятої жінки з помірною крововтратою та кожної шостої жінки з ПВ з легкою крововтратою, що співпадає з даними В.Я. Голоти і співавт. (2003).

При аналізі репродуктивного анамнезу встановлено, що середня кількість пологів на одну жінку з ПВ була менше порівняно з контролем у 2,00 рази (р<0,01), в групі М – у 1,54 (р<0,01), П – у 2,21 (р<0,01), Л – у 3,05 рази (р<0,01). Відмінною рисою репродуктивного анамнезу пацієнток групи М була найбільша кількість пологів на одну жінку порівняно з хворими груп П і Л – 0,83±0,09 (рм-п<0,04, рм-л<0,01). Середня кількість штучних абортів на одну жінку з ПВ перевищувала таку на одну жінку в контролі в 3,08 рази (р<0,01), у тому числі у групі М – в 3,14 рази (р<0,01), П – у 3,30 (р<0,01), Л – у 2,54 (р<0,01).

У пацієнток усіх обстежених нами клінічних груп з ПВ також слід відмітити наявність високого відсотку (66,25%) хронічних сальпінгітів. Але звертає на себе увагу менша кількість хронічних сальпінгітів в групі М (50,79%) порівняно з групами П (71,88%) і Л (84,85%) в 1,42 (рм-п<0,02) та 1,67 (рм-л<0,002) рази відповідно. Тобто в патогенезі ПВ з помірною та легкою крововтратою запалення маткових труб грає значно більшу роль, ніж при ПВ з масивною крововтратою.

Проведений загальний клініко-статистичний аналіз не виявив вірогідної різниці між клінічними групами МО та МП й ПО та ПП за основними клінічними характеристиками, супутніми гінекологічними та соматичними захворюваннями, репродуктивним анамнезом, антропометричними даними, що дозволяє їх порівнювати між собою при оцінці ефективності розроблених методик лікування.

Вважається, що трубна вагітність переривається в терміні 5-7 тижнів, що пов’язано з відсутністю в матковій трубі сприятливих умов для подальшого розвитку плідного яйця (E. Attar, 2004). Серед обстежених нами пацієнток термін переривання ПВ склав у середньому 7,76±0,15 тиж, у тому числі в групі М – 8,27±0,23, П – 7,76±0,24, Л – 6,79±0,25 тиж (рм-п>0,05, рм-л<0,01, рп-л<0,01). Тобто у пацієнток у груп М і П термін переривання ПВ вірогідно перевищував такий у жінок групи Л відповідно в 1,22 та в 1,14 рази, що свідчить про наявність більш сприятливих умов для розвитку плодового яйця, а також про більшу життєздатність останнього.

При оцінці основних інтегральних показників системного кровообігу під час переривання ПВ, таких як рівень артеріального тиску (АТ), частота пульсу та шоковий індекс Альговера було встановлено, що у 82,81% пацієнток з помірною крововтратою спостерігалася компенсація зменшення об’єму циркулюючої крові (ОЦК) за рахунок централізації кровообігу, спазму периферичних судин та збільшення серцевого викиду, що проявлялося збереженням рівня АТ в нормі або навіть підвищеним. Так, систолічний АТ в групі П дорівнював 109,94±1,22 мм рт.ст., діастолічний – 69,77±1,00 мм рт.ст. і не відрізнявся від аналогічних показників в групі Л (112,12±1,36, 72,12±1,13, p>0,05) та К (110,33±1,48, 70,33±1,48, p>0,05). Відповідно індекс Альговера при помірній крововтраті (0,89±0,04), хоча і відрізнявся від такого в групах Л (0,72±0,01, рп-л<0,01) і К (0,62±0,01,
рп-к<0,01), але був менше одиниці, що відповідає нормі. У 17,19% пацієнток групи П з гострою крововтратою, і, можливо, приєднанням больового шоку, спостерігалося підвищення індексу Альговера до 1,32±0,04 (рп-к<0,01) за рахунок прискорення пульсу до 124,55±1,62 ударів за хвилину (рп-к<0,01) і зниження систолічного АТ до 96,36±3,10 мм рт. ст. (рп-к<0,002).

При перериванні ПВ з масивною крововтратою у 74,60% пацієнток з втратою ОЦК понад 30%, зниженням серцевого викиду, неможливістю адаптаційних механізмів гомеостазу компенсувати знижений ОЦК, спостерігалося зниження систолічного АТ до 93,02±2,49 мм рт.ст. (рм-п<0,01,
рм-л<0,01, рм-к<0,01), діастолічного – до 57,46±2,24 мм рт.ст. (рм-п<0,01, рм-л<0,01, рм-к<0,01), прискорення частоти пульсу до 115,13±1,73 ударів за хвилину (рм-п<0,01, рм-л<0,01, рм-к<0,01) і шокового індексу Альговера до 1,31±0,05 (рм-п<0,01, рм-л<0,01, рм-к<0,01). У 25,40% пацієнток групи М з втратою ОЦК в більшості випадків від 20% до 30% внаслідок компенсованих адаптаційних механізмів гомеостазу не спостерігалося зниження АТ і шоковий індекс Альговера хоча і вірогідно відрізнявся від контрольних значень (0,87±0,03, р<0,01), але не перевищував одиницю. Але частота пульсу (99,25±2,69, р<0,01) у цих пацієнток все ж перевищувала таку в контролі в 1,41 рази.

У розвитку геморагічного шоку грала роль не тільки абсолютна кількість крові, що вилилася, але й темп крововтрати, маса тіла хворої, а також вираженість больового синдрому, яка приводила до приєднання до геморагічного шоку ще й больового. Серед обстежених пацієнток з перерваною ПВ геморагічний шок спостерігався при масивній крововтраті у 74,60%, при помірній – у 17,19% випадків, рм-п<0,01. У групі М геморагічний шок І стадії розвинувся у 11,11% пацієнток, ІІ – у 42,86%, ІІІ – у 20,63%. Серед пацієнток групи П спостерігали розвиток геморагічного шоку тільки І стадії (17,19% випадків).

У пацієнток з ПВ спостерігалися характерні зміни крові. Рівень гемоглобіну в групі М був нижче контрольних значень на 43,33 г/л, в групі П – на 22,79 г/л (рм-к<0,01, рп-к<0,01, рм-п<0,01), кількість еритроцитів – відповідно на 0,79 Т/л і на 0,23 Т/л (рм-к<0,01, рп-к<0,01, рм-п<0,01), концентрація тромбоцитів – на 44,33 Г/л і на 32,52 Г/л (рм-к<0,01, рп-к<0,01, рм-п<0,01), гематокрит – на 8,54% і на 3,5% (рм-к<0,01, рп-к<0,01, рм-п<0,01). Виявлений вірогідний кореляційний зв’язок між об’ємом крововтрати, стадією геморагічного шоку у пацієнток з ПВ та: зменшенням рівня гемоглобіну (r=-0,66, p<0,01; r=-0,57, p<0,01), зниженням кількості еритроцитів (r=-0,63, p<0,01; r=-0,52, p<0,01), зменшенням числа тромбоцитів (r=-0,40, p<0,01; r=-0,37, p<0,01), зниженням гематокриту (r=-0,63, p<0,01; r=-0,53, p<0,01).

Збільшення часу початку і кінця згортання крові відносно аналогічних показників в контролі при масивній крововтраті склало 11,30 с і 15,24 с, при помірній – 13,66 с і 9,95 с (рм-к<0,03,
рп-к<0,01, рм-п>0,05 і рм-к<0,05, рп-к<0,008, рм-п>0,05). Активований частковий тромбопластиновий час в групі М був нижче контрольних значень на 3,46 с, в групі П (34,09±0,35 с) – на 0,54 с
(рм-к<0,01, рп-к<0,01, рм-п<0,01). Час рекальцифікації плазми при масивній крововтраті знизився відносно контролю на 23,28 с, при помірній – на 13,24 с (рм-к<0,01, рп-к<0,01, рм-п<0,01). У пацієнток групи М відмічалося підвищення толерантності плазми до гепарину порівняно з контрольними на 64,25 с, у жінок групи П – на 31,70 с (рм-к<0,01, рп-к<0,01, рм-п<0,004). Кількість фібриногену при масивній крововтраті була нижче контрольних значень на 0,15 г/л, а при помірній вище на 0,15 г/л (рм-к<0,03, рп-к<0,002, рм-п<0,01). Встановлений вірогідний кореляційний зв’язок між об’ємом крововтрати, стадією геморагічного шоку у пацієнток з ПВ та: збільшенням часу початку (r=0,17, p<0,03; r=0,16,p<0,05) і кінця згортання крові (r=0,26,p<0,0007; r=0,22,p<0,005), зниженням активованого часткового тромбопластинового часу (r=-0,42, p<0,01; r=-0,57,p<0,01), скороченням часу рекальцифікації плазми (r=-0,42, p<0,01; r=-0,36,p<0,01), підвищенням толерантності плазми до гепарину (r=0,27, p<0,0004; r=0,20, p<0,01), зменшенням кількості фібриногену (r=-0,40, p<0,01; r=-0,36,p<0,01).

Виражені порушення гемодинаміки і периферичного кровообігу, зниження кількості гемоглобіну, еритроцитів, тромбоцитів, гематокриту у пацієнток з ПВ при масивній крововтраті відносно контрольних значень потребували проведення трансфузіологічної замісної корекції.

Усім пацієнткам при госпіталізації до стаціонару була проведена ехографія, під час проведення якої вільна рідина в поглибленнях малого тазу реєструвалася у жінок груп М та П у 100% випадках, групи Л – у 45,45% (рм-п>0,05, рм-л<0,01, рп-л<0,01); збільшення розмірів матки при відсутності плодового яйця в її порожнині – у 80,95% пацієнток групи М, у 64,06% – групи П та у 60,61% – групи Л (рм-п<0,05, рм-л<0,05, рп-л>0,05); потовщення серединного М-ехо – у 44,44%, 43,75% та 42,42% відповідно (рм-п>0,05, рм-л>0,05, рп-л>0,05); наявність екстраоваріального утворення в проекції одного з додатків матки – у 95,24%, 96,87% та 93,94% відповідно (рм-п>0,05, рм-л>0,05,
рп-л>0,05).

Сполучення усіх перерахованих вище ехографічних критеріїв зустрічалося у 44,44% пацієнток групи М, у 43,75% – групи П і лише у 12,12% – групи Л. В групі М найчастіше зустрічалося сполучення таких ехографічних ознак як „збільшення матки + екстраоваріальне утворення + вільна рідина” з потовщенням (44,44%) і без потовщення М-ехо (36,51%); в групі П – „збільшення матки + потовщення М-ехо + екстраоваріальне утворення + вільна рідина” (43,75%) та „екстраоваріальне утворення + вільна рідина” (32,81%); в групі М – „збільшення матки + екстраоваріальне утворення” (30,30%) та тільки екстраоваріальне утворення (24,24%). У 4,76% пацієнток з масивною крововтратою, у 3,13% з помірною крововтратою і у 6,06% з легкою під час ехографії з основних ехографічних ознак перерваної ПВ реєструвалася лише вільна рідина в поглибленнях малого тазу та черевній порожнині. Численні зсідки великих розмірів утруднювали візуалізацію органів малого тазу.

Середні розміри матки у пацієнток групи М (Д1 – 5,84±0,05 см, Д2 – 4,72±0,07 см, Д3 – 5,25±0,06 см) вірогідно перевищували аналогічні в групах П (Д1 – 5,63±0,07 см, Д2 – 4,41±0,08 см, Д3 – 4,77±0,07 см), Л (Д1 – 5,43±0,13 см, Д2 – 4,50±0,11 см, Д3 – 4,63±0,13 см) і К (Д1 – 4,87±0,10 см, Д2 – 3,55±0,09 см, Д3 – 4,14±0,09 см). Середні розміри М-ехо у пацієнток групи М (10,60±0,54 мм) вірогідно не відрізнялися від таких в групі П (9,45±0,42 мм) і були статистично відмінними від середніх розмірів М-ехо в групі Л (М-ехо – 8,88±0,56 мм, рм-л<0,03) і К (6,70±0,45 мм, рм-к<0,01).

Ехографічна картина порожнини матки була представлена чотирма основними типами: І – порожнина матки зімкнута, М-ехо у вигляді гіперехогенної смужки від 2 до 3 мм; ІІ – ендометрій від 4 до 20 мм без ознак деструкції; ІІІ – порожнина матки розширена від 10 до 21 мм у вигляді псевдогестаційного мішка ("pseudosac") з колекцією анехогенної рідини; ІV – порожнина матки розширена від 11 до 24 мм внаслідок гематометри, представленої рідинним компонентом та зсідками. У всіх клінічних групах переважав ІV тип порожнини матки (у групі М – 74,60%, П – 84,38%, Л – 84,85%). ІІ тип порожнини матки зустрічався вірогідно найчастіше в групі М (17,46%) – порівняно з групою П (3,13%) в 5,58 і з групою Л (6,06%) – в 2,88 рази.

Екстраоваріальне утворення в області додатків матки при перерваній ПВ реєструвалося в проекції додатку матки у вигляді: 1) рідинної структури з гіперехогенним обідком навколо – в групі М у 57,14% пацієнток, П – у 29,69%, Л – у 27,27%; 2) солідної ехоструктури – в групі М у 4,76% жінок, П – у 12,50%, Л – у 6,06%; 3) комплексної ехоструктури – в групі М 33,33% пацієнток, П – у 54,69%, Л – у 60,61%. У 4,76% пацієнток групи М, у 3,13% групи П і у 2 6,06% жінок групи Л екстраоваріальне утворення в проекції додатку матки при ТВЕ не виявлялося. Тобто, при перерваній ПВ з масивною крововтратою маткова труба з плодовим яйцем найчастіше реєструвалася як рідинна структура з гіперехогенним обідком навколо, а при помірній і легкій крововтраті – як ехоструктура комплексної побудови.

ПВ відрізняється не тільки різноманітністю клінічної і ехографічної картини, але й варіабельністю гормональної активності трофобласту. Рівень в-ХГ в сироватці крові варіював в групі М від 680 до 35 МО/л, в групі П– від 328 до 18 МО/л, в групі Л – від 151 до 17 МО/л. Середня концентрація в-ХГ в сироватці крові пацієнток групи М (12 298±1 МО/л) перевищувала таку в групі П (5 654±616 МО/л) у 2,17 рази, в групі Л (3 648±719 МО/л) – у 3,37 (рм-п<0,01,
рм-л<0,01, рп-л<0,04, рм-к<0,01, рп-к<0,01, рл-к<0,01). Встановлена вірогідна кореляційна залежність між об’ємом крововтрати при перерваній ПВ і рівнем в-ХГ в сироватці крові (r=0,47, p<0,01), тоді як кореляційний взаємозв’язок між концентрацією в-ХГ в сироватці крові і максимальним діаметром плодовмістилища був відсутній (r=0,12, p>0,05).

При вивченні інфектологічного статусу хворих на перервану ПВ було виявлено, що урогенітальні інфекції (УГІ) спостерігалися у 34,92% пацієнток групи М, у 46,88% групи П і у 42,42% групи Л (рм-п>0,05, рм-л>0,05, рп-л>0,05). У всіх групах серед жінок з наявністю УГІ переважали випадки хламідіозу, який спостерігався в групі М у 23,81% випадків, П – у 29,69% і Л – у 27,27% (рм-п>0,05, рм-л>0,05, рп-л>0,05).

При проведенні лапароскопії крововтрату в черевну порожнину оцінювали візуально, а також на підставі підрахунку крові, зібраної при реінфузії та аспірації. Крововтрата в черевну порожнину у пацієнток групи М варіювала від 1000 до 2500 мл, в середньому склала 1328±52 мл і перевищувала таку в групі П у 2,22 рази (рм-п<0,01), у групі Л – у 11,86 рази (рм-л<0,01); у пацієнток групи П варіювала від 500 до 800 мл, в середньому склала 599±13 мл і перевищувала таку в групі Л у 5,35 рази (рм-л<0,01).

При масивній крововтраті кров покривала усі органи малого тазу та петлі кишок, візуалювалася у бокових фланках черевної порожнини й під печінкою. Візуалізація маткових труб і уточнення діагнозу було можливим тільки після аспірації крові. У 33,33% пацієнток групи МО і 36,40% групи МП, 40,63% групи ПО і 34,38% групи ПП кров в черевній порожнині була представлена переважно зсідками різних розмірів. У 10,00% жінок групи МО і 15,15% групи МП кров в черевній порожнині була гемолізована. Значне переважання зсідків над рідинним компонентом крові в черевній порожнині, а також її гемоліз робили неможливим проведення реінфузії при масивній крововтраті і потребувало застосування аспіраторів достатніх діаметрів і потужності для проведення туалету черевної порожнини.

Злуковий процес у черевній порожнині спостерігався у 58,73% пацієнток з масивною крововтратою і у 65,63% з помірною. Адгезіолізіс, інструментальна мобілізація маткових труб зі злукових зрощень збільшували інформативність візуальної діагностики. У 50,79% жінок групи М та у 57,81% групи П відмічали перитубарні та периоваріальні злуки з контрлатеральної сторони, відповідно у 3,17% і 4,69% жінок – контрлатеральні гематосактосальпінкси, що потребувало проведення сальпінгооваріолізісу та сальпінгостомії після виконання основного етапу операції.

Після виконання реінфузії і/або часткового туалету черевної порожнини, адгезіолізісу проводили оцінку розташування плодового яйця та типу переривання вагітності. У всіх обстежених нами хворих з перерваною ПВ плодове яйце локалізувалося в ампулярному відділі маткової труби. Якщо в групі П переривання ПВ здійснювалося в основному за типом трубного аборту (92,19% випадків), то в групі М переважав розрив труби (69,84% випадків, p<0,01). Розмір плодовмістилища у хворих групи М (4,51±0,18 см) вірогідно перевищував такий в групі П (4,00±0,17 см) в 1,13 рази і при легкій (3,82±0,21 см) крововтраті – в 1,18 (рм-п<0,05, рм-л<0,01, рп-л>0,05).

При гістологічному дослідженні операційних матеріалів у 63,49% пацієнток в групі М та у 3,13% жінок групи П спостерігали первинний розрив труби внаслідок глибокої деструкції стінки труби, обумовленої наскрізним проростанням стінки ворсинами хоріону. У 6,35% пацієнток групи М та у 4,69% групи П спостерігали вторинний розрив труби внаслідок її глибокої деструкції, обумовленої розшарувальним крововиливом у стоншені шари, представлені рихлою сполучною тканиною та стоншеним, подекуди атрофічним, м’язовим шаром. Розшарувальні інтерстиційні крововиливи більшою частиною були обумовлені проростанням синцитіотрофобластом стінок судин. Ворсини хоріону при розриві труби мали різні розміри – від великих до малих, частіше – великих та середніх. Хоріальний епітелій відрізнявся значною структурною різноманітністю. Слід відмітити, що характерною рисою хоріону при первинному та вторинному розриві труби була висока проліферативна активність синцитіальних клітин з формуванням бруньок та виростів. Проліферативна активність хоріону супроводжувалась накопиченням PAS-позитивних речовин, у тому числі глікогену у проліферувальному синцитії. Практично у всіх випадках спостерігалася місцева тканинна відповідь на ектопічну вагітність, яка проявлялася накопиченням несульфатованих кислих глікопротеїнів в зоні інвазії синцитіального епітелію, а також формуванням гістіоцитарно-макрофагальної інфільтрації. При цьому в материнській частині хоріону спостерігалися різко поширені судини, поряд з ними – скопичення поліморфноядерних лейкоцитів. При гістологічному дослідженні ділянок труби, які знаходились на відстані від місця розриву маткової труби, в більшості випадків спостерігалися явища реактивного серозного сальпінгіту з набряком трубних ворсин, розширенням судин без наявності фіброзу.

У 30,16% пацієнток групи М, 92,19% хворих групи П та 100% жінок групи Л переривання ПВ здійснилося за типом трубного аборту. При цьому в більшості випадків вагітність розвивалася на тлі хронічного сальпінгіту з явищами склерозу. Загострення хронічного сальпінгіту внаслідок реакції на ектопічну вагітність в багатьох випадках приводило до інфікування хоріону і розвитку гострого запалення в плодовому яйці. Синцитіальний епітелій при перерваній ПВ за типом трубного аборту у пацієнток групи М і П мав виражені проліферативні властивості, але розміри ворсин були менші, ніж у пацієнток групи М з розривом труби. Масивну та помірну крововтрату при перерваній ПВ за типом трубного аборту можна пояснити роз’їданням проліферувальним синцитієм множинних або крупних судин труби. В роз’їданні стінок судин приймають також участь і лейкоцити гістіоцитарно-макрофагальних інфільтратів. Внаслідок множинних інтерстиційних кровотеч кров по пухкій сполучній тканині розповсюджувалася по всій трубі. Труба значно збільшувалася в розмірах і приймала багрово-синюшний вигляд. Синцитіальний епітелій при перерваній ПВ за типом трубного аборту у пацієнток групи Л мав менш виражені проліферативні властивості порівняно з пацієнтками групи М і П, в багатьох випадках проліферація синцитію була практично відсутня.

Для виконання ендохірургічного лікування перерваної ПВ з масивною та помірною крововтратою нами був розроблений пристрій для ендоскопічної аспірації, який включає металевий трубчастий корпус з відкритим та скошеним робочим кінцем під кутом 45о і штуцером на протилежному вихідному кінці, насаджений на штуцер знімний трубчастий перехідник, виконаний об’ємно, надіту на знімний перехідник силіконову трубку для поєднання з апаратом для вакуумної аспірації, так що наскрізні робочі канали корпусу і знімного перехідника та просвіт силіконової трубки мають діаметр 16 мм і складають єдиний канал однакового розміру на всьому протязі.

Наявність скошеного робочого кінця дає можливість більш зручного введення робочого кінця пристрою в порожнину маткової труби для проведення аспірації вмісту. Об’ємність знімного перехідника дозволяє використовувати його як рукоятку.

Всі стандартні фірмові апарати для ендоскопічної іригації та аспірації мають штуцери для приєднання силіконових трубок діаметром тільки 5 мм та відтворюють в ємності для збору рідини, яка аспірується, розрідження 0,3-0,5 кГ/см2. Приєднання силіконової трубки до вакуумного аспіратора (котрий звичайно використовується для вакуум-аспірації плодового яйця з порожнини матки), який має штуцер зовнішнім діаметром 16 мм та відтворює в ємності для збору рідини, яка аспірується, розрідження – 2 кГ/см2, дає можливість збільшити об’єм та швидкість потоку аспірату.

Те, що наскрізні робочі канали корпусу і знімного перехідника та просвіт силіконової трубки мають діаметр 16 мм і складають єдиний канал однакового розміру на всьому протязі, також дає можливість збільшити об’єм та швидкість потоку аспірату. Відсутність зміни діаметрів робочих каналів корпусу, перехідника та просвіту трубки значно зменшує можливість затримки великих тканинних фракцій матеріалу, який аспірується з черевної порожнини, в містах зміни діаметрів з більшого на менший, а також не потребує частого очищення від застряглих тканинних елементів.

Нами була розроблена методика ендохірургічного втручання, яка дозволяла здійснювати оперативне лікування ПВ при наявності помірної та масивної крововтрати в черевну порожнину і наявності геморагічного шоку лапароскопічним доступом. Ця методика мала низку переваг порівняно з традиційним лапароскопічним способом лікування ПВ. Так, додаткове встановлення четвертого бокового троакару діаметром 11 мм дає можливість одночасного введення в черевну порожнину затискача, біполярного електрокоагулятора та аквапуратора, зрошування та змивання крові з тканин під час коагуляції, що попереджає швидке забруднення біполярного коагулятора та необхідність частого його очищення від коагульованих елементів крові, поліпшує візуалізацію тканин, які оперуються. При роботі з трьома троакарними портами за традиційним способом доводиться вести постійну зміну інструментів, що значно подовжує термін операції та ускладнює роботу хірурга.

Введення вакуумної реінфузорної трубки в черевну порожнину дає можливість швидкого асептичного збору крові в черевній порожнині за допомогою вакуумного електровідсмоктувача зі спеціальними фільтрами та реінфузії її під час операції, що допомагає швидко стабілізувати гемодинаміку при геморагічному шоку, запобігти переливанню компонентів донорської крові. Здійснення інтраопераційної реінфузії автокрові стало можливим у 56,67% пацієнток групи МО з масивною крововтратою. У групі МП інтраопераційна реінфузія автокрові здійснена 48,48% пацієнткам (p>0,05). На 5-6-у добу після операції в групі з реінфузією крові рівень гемоглобіну периферичної крові (96,69±1,81 г/л) був вірогідно більше аналогічного показника в групі без реінфузії автокрові з використанням інтра- і/або післяопераційної трансфузії компонентів донорської крові на 6,56 г/л (р<0,01), кількість еритроцитів (3,05±0,07 Т/л) –на 0,28 Т/л (р<0,002), гематокрит (29,70%) – на 2,5% (р<0,003).

Відсікання маткової труби шляхом використання біполярного електрокоагулятора у режимі різання прискорює хід операції, бо дає мож-ливість паралельно швидко здійснити гемостаз цим же електрокоагулятором і не потребує заміни інструментів. При відсіканні маткової труби монополярним електрокоа-гулятором за традиційним способом пара-лельна зупинка цим же електрокоагулятором кровотечі в разі її виникнення небезпечна для здоров’я пацієнтки через можливість проникнення монополярного електричного струму на неконтрольовану глибину в підлеглі тканини.

За традиційною методикою відсічену маткову трубу, в якій знаходиться плодове яйце, видаляють з черевної порожнини за допомогою контейнера з поліетиленової плівки, що ускладнює та подовжує операцію і збільшує її вартість. В розробленому способі здійснюють попереднє розсікання маткової труби в зоні її найбільшого потовщення та відсмоктування з неї плодового яйця вакуумною аспіраторною трубкою діаметром 16 мм. Це надає можливість швидко, зручно, надійно видалити з маткової труби плодове яйце та значно скоротити тривалість видалення вагітної маткової труби з черевної порожнини цією ж вакуумною аспіраторною трубкою.

Здійснення туалету черевної порожнини вакуумною аспіра-торною трубкою діаметром 16 мм дає змогу видалити досить швидко всі зсідки крові з черевної порожнини. За традиційним способом за допомогою лише аквапуратора з тонкою силіконовою трубкою діаметром 5 мм таку маніпуляцію здійснити неможливо.

Накладений наприкінці операції гідроперитонеум водним розчином антисептика проявляє антибактеріальну дію та перешкоджає розвитку злукового процесу.

Застосування розробленого способу ендохірургічного лікування перерваної ПВ з масивною та помірною крововтратою дозволило скоротити тривалість оперативного втручання при масивній крововтраті з 80,91±4,11 до 35,13±1,49 хвилин (р<0,01), при помірній – з 50,00±1,98 до 30,94±1,09 хвилин (р<0,01), термін перебування пацієнток з масивною крововтратою в стаціонарі на 3,82 ліжко-днів (р<0,01), а також зменшити економічні витрати на медичну допомогу за час перебування в стаціонарі кожній пацієнтці з перерваною ПВ з масивною крововтратою з 3690 до 1482 гривень, з помірною крововтратою – з 1385 до 1164 гривень.

ВИСНОВКИ

У роботі на сучасному рівні приведено нове рішення важливої задачі сучасної гінекології та акушерства – підвищення ефективності діагностики та оперативного лікування перерваної ПВ з помірною та масивною крововтратою. На підставі вивчення клінічного стану, рівня сироваткового в-ХГ, ехоструктурних і ендоскопічних особливостей внутрішніх статевих органів, гістоструктури маткових труб та хоріону обґрунтований об’єм оперативного втручання, розроблений ендоскопічний пристрій для аспірації та спосіб кровозберігального ендохірургічного лікування перерваної ПВ з помірною та масивною крововтратою, що привело до скорочення часу виконання оперативного втручання, терміну перебування хворої в стаціонарі та зменшення економічних витрат на лікування.

1. Число хворих, госпіталізованих в гінекологічний стаціонар з підозрою на ПВ, варіює в межах від 1 до 12%. У 11,92% хворих переривання ПВ відбувається з помірною та у 8,28% – з масивною крововтратою в черевну порожнину, що на сучасному етапі робить необхідним розробку неінвазійних критеріїв діагностики та технології кровозберігального малоінвазійного ендохірургічного лікування.

2. Виявлено, що при перериванні ПВ з масивною крововтратою у 74,60% пацієнток з втратою ОЦК понад