МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. М. ГОРЬКОГО

НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНИХ ПРОБЛЕМ СІМ’Ї

ШЕМЯКОВА МАРИНА ОЛЕКСАНДРІВНА

УДК 618.3-07-084:616.14-007.64

ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА

ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ

У ЖІНОК, ЯКІ СТРАЖДАЮТЬ ВАРИКОЗНОЮ ХВОРОБОЮ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк-2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана

в Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

АСТАХОВ ВОЛОДИМИР МИХАЙЛОВИЧ,

завідуючий кафедрою акушерства та гінекології № 2 Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

ПОТАПОВ ВАЛЕНТИН ОЛЕКСАНДРОВИЧ,

завідуючий кафедрою акушерства та гінекології Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України

доктор медичних наук, професор

СЕНЧУК АНАТОЛІЙ ЯКОВИЧ,

завідуючий кафедрою акушерства та гінекології Медичного інституту

Української асоціації народної медицини, м. Київ

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології

Захист дисертації відбудеться “6” квітня 2005 р. о 1400 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при Науково-дослідному інституті медичних проблем сім’ї Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (83114, м. Донецьк, пр. Панфілова, 3)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16)

Автореферат розісланий “3” березня 2005 року

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент О.М. Рогова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Фетоплацентарна недостатність (ФПН) являє собою одну з найважливіших проблем сучасного акушерства й перинатології, що за даними авторів зустрічається у 17-40% вагітних (Г.М. Савельева и соавт., 1991; М.В. Федорова, 1997; О.Н. Аржанова и соавт., 2000; Б.М. Венцківський і співавт., 2004) та займає одне з перших місць серед причин перинатальної захворюваності та смертності. За результатами сучасних досліджень, від 20% до 60% випадків перинатальної смертності безпосередньо зв’язані з патологією плаценти (Г.М. Савельева и соавт., 1991; Л.Е. Мурашко и соавт., 1996; Г.С. Манасова, 1999; О.Н. Аржанова и соавт., 2000). Ускладненнями ФПН, як правило, є гіпоксія плода і затримка його розвитку (В.А. Потапов и соавт., 2003; В.В. Чуб и соавт., 2003), які достатньо часто поєднуються з ураженням і неповноцінним розвитком центральної нервової системи, супроводжуються зниженням адаптації новонароджених у неонатальному періоді, високою захворюваністю, порушенням фізичного та інтелектуального розвитку дітей, що має велике соціальне значення (J.I. Morrison, J.M. Rennie, 1997; В.М. Астахов, 1998; Н.В. Орджоникидзе, В.Л. Тютюнник, 1999; Г.І. Резніченко і співавт., 2001).

Як відомо, ФПН виникає внаслідок патологічних змін як у самій плаценті (Н.Л. Гармашева, 1988; А.Н. Стрижаков, Г.А. Григорян, 1990), так і за наявності акушерської або екстрагенітальної патології у вагітної, а також у разі первинних уражень плода (О.О. Горбатенко, 2001).

Одним з основних механізмів розвитку ФПН під впливом ендо- й екзогенних факторів є порушення матково-плацентарної гемодинаміки, що може розвиватися при початковому утрудненні венозного відтоку з наступним погіршенням артеріального притоку та різким зниженням гемоциркуляції у міжворсинчастому просторі й зменшенням газообміну між кров’ю матері й плода (Э.Б. Яковлева и соавт., 1996; И.С. Сидорова, И.О. Макаров, 2000). У зв'язку з цим дослідження стану систем, які беруть участь у регуляції материнсько-плодового кровообігу, є одним з найвагоміших і перспективних наукових напрямків, що формують основу для розроблення методів профілактики та корекції ФПН (Г.С. Манасова и соавт., 1999; Ю.П. Вдовиченко, Ткаченко А.В., 2002; В.К. Чайка, В.П. Квашенко, 2003).

Ефективність лікувально-профілактичних заходів є максимальною у разі патогенетичного підходу, який вимагає чіткого уявлення особливостей розвитку патології у залежності від дії етіологічного фактору. В останній час відзначено зростання наукового інтересу щодо вивчення впливу екстрагенітальної патології на стан фетоплацентарної системи (ФПС), а саме дослідження причин, які обумовлюють порушення матково-плацентарної гемодинаміки як ключової ланки патогенезу ФПН (А.П. Милованов и соавт., 1995; В.И. Бычков и соавт., 1999; О.В. Грищенко и соавт., 2002; О.Б. Стрелец и соавт., 2002).

Одним з таких факторів може бути наявність патологічних змін у судинній системі вагітних з варикозною хворобою вен малого тазу та нижніх кінцівок, частота якої є високою та, за даними різних авторів, складає від 27% до 60% (М.Д. Василюк, М.Г. Шевчук, 1992; И.И. Сухарев, 2000; А.Я. Сенчук и соавт., 2001; А.М. Громова та співавт., 2001; В.В. Сабельников и соавт., 2001). Результати сучасних досліджень свідчать також про високу частоту ФПН у вагітних з варикозною хворобою, що складає від 82% до 93% та у 9-12% жінок ускладнюється гіпоксією плода (M. Steiner et al., 1990; Н.В. Орджоникидзе, Б.Л. Гуртовой, 1998, 2000; А.Я. Сенчук, 2001; Н.В. Гайдай, 2002). Однак механізми формування цієї патології, на наш погляд, вивчені недостатньо. Авторами досліджено й описано наявність патологічних змін у гемодинаміці та системі гемостазу вагітної з варикозним розширенням вен (В.И. Кулаков, 1976; А.Я. Сенчук и соавт., 2003; Б.М. Венцковский и соавт., 2003, 2004), але ми не знайшли даних про залежність стану ФПС від стадїї та локалізації варикозного розширення вен. Серед публікацій останніх років існують лише одиничні роботи, присвячені цьому питанню (Р.М. Раева, А.М. Белинская, 2002). Також немає єдиного патогенетичного підходу до лікування та профілактики ФПН у вагітних, що страждають варикозною хворобою.

Усі вищевикладені аспекти виявляють науково-практичну і соціальну значимість питання діагностики, профілактики та лікування ФПН у вагітних з варикозною хворобою, яке потребує більш детального вивчення, що і явилося приводом для проведення подальших досліджень.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дана дисертація є фрагментом науково-дослідної роботи “Розробити науково обгрунтовану схему профілактики та лікування фетоплацентарної недостатності у жінок промислового регіону Донбасу”, що виконується на кафедрі акушерства та гінекології № 2 Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (№ держ. реєстрації 0101U007971, шифр теми УН 02.06.03). Автор є відповідальним виконавцем теми.

Мета дослідження. Зниження частоти фетоплацентарної недостатності шляхом розробки та впровадження комплексу лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на покращення функції фетоплацентарної системи у вагітних, які страждають варикозною хворобою вен малого тазу та нижніх кінцівок.

Завдання дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Об’єкт дослідження стан ФПС у вагітних з варикозною хворобою.

Предмет дослідження показники стану гемодинаміки, гормональної функції ФПС, плода та новонародженого, а також макро- і мікроструктура плацент у жінок з варикозною хворобою вен малого тазу і нижніх кінцівок.

Методи дослідження клінічні, лабораторні, клініко-інструментальні, клініко-психологічні, гістоморфологічні та гістохімічні, статистичні та математичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше представлені нові аспекти патогенезу ФПН у вагітних з варикозною хворобою вен нижніх кінцівок і малого тазу на підставі виявлення залежності стану ФПС від стадії та локалізації варикозного розширення вен. Доведено, що у вагітних з варикозною хворобою відповідно з прогресуванням стадії та підвищенням локалізації варикозного розширення вен відбувається поступове порушення матково-плацентарної та фетоплацентарної гемодинаміки з наступним погіршенням функціонального стану ФПС, що підтверджувалось даними морфологічного дослідження стану плацент. Уперше побудовано математичну модель прогнозування стану новонароджених від матерів з варикозною хворобою у залежності від показників коагулограми та гормонального профілю у II триместрі вагітності. Доповнено дані, які характеризують стан системи гемостазу вагітних з варикозною хворобою та відображають поступове підвищення коагуляційного потенціалу протягом вагітності та подальший поступовий розвиток тенденції до гіпокоагуляції напередодні пологів, що виражені у більшій мірі відповідно прогресуванню стадії та підвищенню локалізації варикозного розширення вен. Уперше досліджено психоемоційний статус вагітних з варикозною хворобою та виявлено підвищення ступеня психоемоційного напруження (ПЕН) відповідно з прогресуванням стадії та підвищенням локалізації варикозного розширення вен. Удосконалено схему лікувально-профілактичних заходів щодо покращення стану ФПС у вагітних з варикозною хворобою, що включає патогенетично обґрунтоване комплексне призначення препаратів венотонічної, антикоагулянтної та седативної дії.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновані та впроваджені в роботу родопомічних закладів рекомендації щодо включення вагітних з варикозною хворобою до групи високого ризику з розвитку ФПН та проведення обстежень за розробленими алгоритмами дозволяють здійснювати ранню діагностику порушень стану ФПС у даного контингенту пацієнток. Створена математична модель дозволяє прогнозувати стан новонароджених у жінок з варикозною хворобою у залежності від показників коагулограми та гормонального профілю у II триместрі вагітності. Розроблений комплекс лікувально-профілактичних заходів, який включає призначення препаратів венотонічної, антикоагулянтної та седативної дії у відповідності до отриманого прогнозу, дозволяє знизити частоту ФПН та її ускладнень – хронічної гіпоксії плода і синдрому затримки розвитку плода (СЗРП) у вагітних з варикозною хворобою вен нижніх кінцівок і малого тазу.

Теоретичні положення і практичні рекомендації дисертаційної роботи використовуються у лекційному матеріалі та практичній підготовці студентів медичних факультетів на кафедрі акушерства та гінекології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького, впроваджені в акушерській практиці пологових відділень та жіночих консультацій міст і районів Донецької області.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно виконано патентно-інформаційний пошук і аналіз даних літератури за темою дослідження, здійснено ретроспективний аналіз історій пологів жінок з варикозною хворобою, виконано підбір пацієнток, забір матеріалу для біохімічних, гормональних та морфологічних досліджень, проведено клінічне, клініко-психологічне, ехографічне обстеження та лікування пацієнток, а також виконано статистичну обробку і аналіз отриманих результатів, сформульовано висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації оприлюднено на Науково-практичній конференції “Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2003), 4-му Російському науковому форумі “Охрана здоровья матери и ребенка 2002” (Москва, 2002), Науково-практичній конференції Асоціації акушерів-гінекологів України “Питання гемотрансфузіології в акушерстві. Юридичні та медичні аспекти взаємовідносин лікаря та пацієнта” (Миколаїв, 2002), ІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальные проблемы гинекологической эндокринологии” (Донецьк, 2001), XI З’їзді акушерів-гінекологів України “Репродуктивне здоров’я населення України: проблеми та шляхи вирішення” (Київ, 2001), заслухані й обговорені на об’єднаному засіданні вченої ради НДІ медичних проблем сім’ї і кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФПО ДонДМУ ім. М. Горького (Донецьк, 2004).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 робіт. Основні фрагменти досліджень викладені у 5 статтях фахових видань, затверджених ВАК України, 1 статті у збірнику наукових праць, 1 тезах, методичних рекомендаціях, брошурі. За матеріалами роботи отримано деклараційний патент на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 165 сторінках. Обсяг основного тексту дисертації становить 138 сторінок і складається із вступу, огляду літератури, розділу об’єкту та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу й обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який включає 287 робіт, з яких 218 – вітчизняних, 69 – іноземних авторів. Роботу ілюстровано 34 малюнками та 38 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт та методи дослідження. Виходячи з задач, дослідження проводилося у три етапи: І – вивчення перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок, які страждають варикозною хворобою; ІІ оцінка стану ФПС, показників стану гемостазу та психоемоційного статусу вагітних з варикозною хворобою вен нижніх кінцівок і малого тазу; ІІІ розробка комплексу лікувально-профілактичних заходів щодо ведення вагітних з варикозною хворобою та оцінка його ефективності у порівнянні з традиційними схемами.

Для ретроспективного аналізу перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду відібрано 2036 історій пологів жінок з варикозною хворобою, які народжували у пологових відділеннях ЦМКЛ № 6 за період з 1997 до 2001 рр., що склало 35,8% від загальної кількості пологів.

I група (основна) включала 120 вагітних, до якої увійшли 40 пацієнток з варикозною хворобою вен нижніх кінцівок у стадії субкомпенсації (підгрупа Ia), 40 пацієнток з варикозною хворобою вен нижніх кінцівок у стадії декомпенсації (підгрупа Iб) та 40 пацієнток з атиповим варикозом (підгрупа Iв), ведення яких відбувалося за розробленим комплексом лікувально-профілактичних заходів. ІІ група (порівняння) включала 120 вагітних з варикозною хворобою вен нижніх кінцівок і малого тазу, яка складалась з 40 пацієнток з варикозною хворобою вен нижніх кінцівок у стадії субкомпенсації (підгрупа ІIa), 40 пацієнток з варикозною хворобою вен нижніх кінцівок у стадії декомпенсації (підгрупа IІб) та 40 пацієнток з атиповим варикозом (підгрупа ІIв), ведення яких здійснювалося за традиційними схемами (М.Д. Василюк, М.Г. Шевчук, 1992; М.В. Федорова, 1997; О.Н. Аржанова и соавт., 2000; И.С. Сидорова, И.О. Макаров, 2000). III група (контрольна) включала 60 вагітних, які не страждали варикозним розширенням вен. Для дослідження відбирались вагітні з первинним варикозом та не включались жінки з тромбоемболічними ускладненнями в анамнезі, геморагічними діатезами та природженими коагулопатіями. Спостереження за пацієнтками проводилось у динаміці з I триместру упритул до пологів, для статистичної обробки та подальшого аналізу використовувались результати обстежень у 11-12, 25-26, 35-36 тижнів вагітності й напередодні пологів.

Клінічне обстеження пацієнток включало анамнез, антропометрію, огляд, пальпацію та проведення загальноприйнятих клінічних функціональних проб з подальшим визначенням стану гемодинаміки у венозній системі і встановленням стадії та локалізації варикозної хвороби (В.С. Савельев и соавт., 2001; В.А. Хараберюш и соавт., 1999), що виконувалось сумісно з судинним хірургом.

Клініко-психологічне обстеження проводилось за спеціальною програмою для ЕОМ адаптованих комп’ютеризованих методик: “СУПОC-8”, проективної методики кольорового вибору М. Люшера з видаванням інформації про ступінь ПЕН (В.М. Астахов, Ю.Б. Максименко, 1996).

Дослідження стану системи гемостазу здійснювалось за стандартними методиками (З.С. Баркаган, А.П. Момот, 2001; В.П. Балуда и соавт., 1980) із застосуванням реактивів “Технологія-Стандарт” та включало визначення наступних показників: агрескрин-тест; концентрації тромбоцитів, час зсідання крові за Лі-Уайтом; час рекальцифікації плазми (ЧР); толерантність плазми до гепарину (ТПГ); активований парціальний тромбопластиновий час (АПТЧ); протромбіновий індекс (ПТІ); тромботест; розчинні фібрин-мономерні комплекси (РФМК), концентрація фібриногену за Рутбергом; фібриноген В, активність антитромбіну-ІІІ (АТ-ІІІ), фібринолітична активність крові (ФАК).

Дослідження показників ендокринної функції фетоплацентарної системи включало визначення концентрації гормонів: плацентарний лактоген (ПЛ), прогестерон (Пг), естріол (Е3), кортизол (Кр) у сироватці крові матері за допомогою радіоімунного методу при використанні стандартних тест-систем ХОП ИБОХ АН (м. Мінськ, Білорусь) (П.А. Воробьев, 1997).

Для оцінки стану плода у вагітних з варикозною хворобою з 25-26 тижнів вагітності нами використовувались ультразвукова фето- й плацентометрія, кардіотокографічний моніторинг плода, доплерометрія матково-плацентарного та плодово-плацентарного кровообігу. Ехографічне сканування здійснювалось за допомогою апарата “Sonoline-SL1” (Siemens, Німеччина) та TI 628 М (Україна) у масштабі реального часу, із застосуванням конвексного та секторного датчиків. Біофізичний профіль плода визначався за удосконаленою шкалою A. Vintzileos et al. (1987) у модифікації І.С. Сидорової, І.О. Макарова (2000). Кардіотокографічний моніторинг плода проводився за допомогою фетального біомонітора ВМТ-9141 (Німеччина), FM-7 (Англія) з оцінкою загальноприйнятих параметрів за удосконаленою шкалою W. Fischer et al. (1976) у модифікації І.С. Сидорової, І.О. Макарова (2000). Вивчення стану гемодинаміки проводилось методом доплерометрії матково-фето-плацентарного кровообігу з використанням ультразвукового сканера преміум-класу “SONOLINE Elegra advanced” (Siemens, Німеччина) із застосуванням електронних датчиків: конвексного з магістральною частотою 3,5 МГц та лінійного з магістральною частотою 7,5 МГц з обчисленням СДВ у матковій артерії вагітної, артерії пуповини та середній мозковій артерії плода та інтерпретацією отриманих показників за сучасними методиками (А.Н. Стрижаков и соавт., 1992). Оцінка ступеня тяжкості гемодинамічних порушень відбувалася за класифікацією М.В. Медведєва (1996).

Клінічне обстеження стану новонародженого проводилось сумісно з неонатологом та складало антропометрію та оцінку за шкалою V.Apgar (1965) на першій і п’ятій хвилинах після народження з наступним щоденним клінічним обстеженням новонароджених упритул до виписки зі стаціонару.

Для оцінки стану плацент породіль з варикозною хворобою проводилося гістоморфологічне та гістохімічне дослідження з урахуванням методичних рекомендацій Т.Д. Задорожної, А.І. Брусіловського, О.А. Давиденко (1985).

Статистичну обробку результатів дослідження проводили із застосуванням методів варіаційної статистики з обчисленням критеріїв Ст’юдента, Уилкоксона, ч2 Пірсона (С. Гланц, 1999) за допомогою ліцензійних програмних пакетів “Biostat” та “Statistica 5,0” для ЕОМ IBM/PS/AT.

Основні результати дослідження. Дослідження перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок з варикозною хворобою виявило найбільш високу порівняно з контролем частоту хронічної ФПН (74,0% випадків), хронічної гіпоксії плода (49,0%), тромбозів глибоких вен (5,0%) при вагітності, несвоєчасного вилиття навколоплідних вод (32,0%), кровотеч у послідовому та ранньому післяпологовому періодах (26,0%), первинної слабкості пологової діяльності (24,0%), передчасного відшарування нормально розташованої плаценти (4,0%) – у пологах; післяродового метроендометриту (6,0%), субінволюції матки (5,0%), тромбофлебіту поверхневих вен нижніх кінцівок (16,99%), тромбозів глибоких вен (7,0%) у пізньому післяпологовому періоді.

Дослідження стану системи гемостазу у залежності від стадії та локалізації варикозного розширення вен виявило, що у стадії субкомпенсації варикозної хвороби, починаючи з І триместру упритул до пологів, відбувається зростання агрегації тромбоцитів, гіперкоагуляційні зміни, які набували максимуму у ІІІ триместрі з подальшим поступовим розвитком тенденції до гіпокоагуляції напередодні пологів, що відбувалось на тлі зниження активності АТ-ІІІ і ФАК та накопичення РФМК, які напередодні пологів перевищували такі у контролі у 2,6 рази. Аналогічні тенденції відзначались у вагітних з декомпенсованою варикозною хворобою та атиповим варикозом з кількісно більш вираженими розладами та зсувом максимуму гіперкоагуляції на ІІ триместр, тобто у пацієнток з декомпенсованою варикозною хворобою порівняно з контролем визначено скорочення АПТЧ до 29,830,23с (p<0,05) і підвищення РФМК до 10,000,11мг% (p<0,05) у ІІ триместрі вагітності, подовження АПТЧ до 47,730,23с (p<0,05) і збільшення РФМК до 18,190,27мг% (p<0,05) напередодні пологів; у вагітних з атиповим варикозом виявлялось скорочення АПТЧ до 31,730,23с (p<0,05) і підвищення РФМК до 6,000,13мг% (p<0,05) у ІІ триместрі, подовження АПТЧ до 51,780,24с (p<0,05) і збільшення РФМК до 10,500,17мг% (p<0,05) напередодні пологів.

Комплексний клініко-психологічний скрінінг пацієнток з варикозною хворобою виявив переважання у жінок з варикозною хворобою у стадії субкомпенсації у I та II триместрах середнього ступеня ПЕН (82,5% та 95,0% випадків), у III триместрі – високого ступеня (50,0%); у групі пацієнток з декомпенсованою стадією варикозної хвороби з I по III триместри виявлено переважання високого ступеня ПЕН (65,0%; 87,5% та 90,0%); у жінок з атиповим варикозом з I по III триместри виявлялось поступове наростання ступеня ПЕН, тобто якщо у І триместрі виявлено переважання низького ступеня ПЕН (60,0%), то у II триместрі реєструвалося переважання середнього ступеня (75,0%), у III – високого ступеня (62,5%). Отримана картина психоемоційної сфери в обстежуваних групах демонструє наростання ступеня ПЕН відповідно з прогресією стадії варикозної хвороби та підвищенням локалізації ураження судин.

Дослідження гемодинаміки ФПС у вагітних з варикозною хворобою у стадіях субкомпенсації, декомпенсації та при атиповому варикозі виявило, що показники СДВ у матковій артерії та артерії пуповини достовірно перевищували такі у контрольній групі на всіх термінах вагітності, абсолютні значення яких збільшувались згідно з прогресуванням стадії та підвищенням локалізації варикозного розширення вен (табл. 1).

Таблиця 1

Доплерометричні показники систоло-діастолічного відношення

в обстежуваних групах у динаміці, (Mm)

Термін обстеження | Вагітні з варикозною хворобою | Контрольна група

стадія субкомпенсації | стадія декомпенсації | атиповий варикоз

маткова артерія

25-26 тижнів | 1,900,005* | 1,940,006*? | 1,920,006*? | 1,870,004

35-36 тижнів | *1,880,006* | *2,450,024*? | *2,410,006*? | *1,650,004

Напередодні пологів | *2,250,027* | *2,620,006*? | *2,540,009*? | *1,530,007

артерія пуповини

25-26 тижнів | 3,300,036* | 3,590,029*? | 3,480,011*? | 3,220,049

35-36 тижнів | *2,760,009* | *3,010,003*? | *2,930,006*? | *2,650,005

Напередодні пологів | *2,870,016* | *3,050,006*? | *3,020,005*? | *2,190,023

Примітки. ()* р<0,05 у порівнянні з групою контролю; *() p<0,05 у порівнянні з попереднім терміном вагітності; ()? ? р<0,05 у порівнянні з групою вагітних з субкомпенсованою варикозною хворобою.

У цілому, порушення гемодинаміки в обстежуваних групах напередодні пологів відповідали у пацієнток з варикозною хворобою у стадії субкомпенсації у 35-36 тижнів – ІА ступеню тяжкості, напередодні пологів – ІА або ІІ; у стадії декомпенсації – у 35-36 тижнів – ІА або ІІ ступеню, напередодні пологів – переважно ІІ та у двох випадках ІІІ; у групі атипового варикозу у 35-36 тижнів – ІА або ІІ й напередодні пологів – переважно ІІ та у одному випадку ІІІ.

Гормональна функція ФПС виражалась у групі вагітних з субкомпенсованою варикозною хворобою з ІІ триместру діагностично значущим підвищенням порівняно з контролем концентрації ПЛ, Пг, Кр та зниженням вмісту Е3, що прогресували у ІІІ триместрі з досягненням рівнями ПЛ підвищення на 29,74% (p<0,05), Пг – на 29,10% (p<0,05), Кр – на 45,81% (p<0,05) та зниженням Е3 на 43,48% (p<0,05), що свідчить про дисфункцію ФПС. Напередодні пологів у даній групі реєструвалось зниження ПЛ на 6,60% (p<0,05) порівняно зі здоровими, Пг – на 6,42% (p<0,05), Е3 – на 50,38% (p<0,05) при підвищеному на 55,80% рівні Кр (p<0,05), що свідчить про дисфункцію ФПС з поступовим розвитком виснаження гормональної регуляції ФПС і є ознакою ФПН. У стадії декомпенсації варикозної хвороби з ІІ триместру та у ІІІ триместрі відзначено істотне підвищення концентрацій ПЛ на 33,83% (p<0,05) для ІІІ триместру, Пг – 33,90% (p<0,05), Кр – 55,43% (p<0,05) зі зниженням вмісту Е3 на 48,21% (p<0,05), напередодні пологів відбувалось одночасне зниження всіх показників: ПЛ на 11,22% (p<0,05), Пг – на 11,17% (p<0,05), Е3 – на 54,62% (p<0,05), Кр на 48,54% (p<0,05). Вказані зміни у даній групі розцінено як дисфункцію ФПС, що поступово змінюється виснаженням напередодні пологів та свідчить про ФПН. У жінок з атиповим варикозом з ІІ до ІІІ триместру гормональний тип реакції ФПС поступово набував нестійкого характеру, що виражалося підвищенням вмісту ПЛ у ІІІ триместрі на 31,97% (p<0,05), Пг – на 30,81% (p<0,05) та Кр – на 53,37% (p<0,05) зі зниженням концентрації Е3 на 37,39% (p<0,05). Напередодні пологів характер змін відображав тенденцію до виснаження гормональної функції ФПС зі зниженням показників ПЛ на 12,21% (p<0,05), Пг – на 25,29% (p<0,05), Е3 на 47,33% (p<0,05) та підвищенням вмісту Кр на 16,30% (p<0,05), що свідчить про наявність ФПН.

Дослідження стану плода в обстежуваних групах виявило прогресивне зниження протягом вагітності та порівняно з контролем середнього балу біофізичного профілю плода та КТГ, що відбувалось відповідно зі збільшенням терміну вагітності з більш низькими абсолютними значеннями показників при прогресуванні стадії та підвищенні локалізації варикозного розширення вен (табл. 2).

Такі результати демонструють поступову зміну стадій ФПН з ризику розвитку у 25-26 тижнів до компенсованої у 35-36 тижнів та субкомпенсованої – напередодні пологів у вагітних з субкомпенсованою стадією варикозної хвороби вен нижніх кінцівок. У пацієнток з варикозною хворобою у стадії декомпенсації виявлено компенсовану ФПН у 25-26 тижнів та компенсовану і субкомпенсовану - у 35-36 тижнів і напередодні пологів відповідно. У вагітних з атиповим варикозом відзначено ризик розвитку ФПН у 25-26 тижнів, компенсовану ФПН у 35-36 тижнів та субкомпенсовану напередодні пологів.

Таблиця 2

Показники середнього балу ехографії та КТГ в обстежуваних групах, (Mm)

Термін обстеження | Вагітні з варикозною хворобою | Контрольна група

стадія субкомпенсації | стадія декомпенсації | атиповий варикоз

ехографія

25-26 тижнів | 4,680,05 | 4,030,07* | 4,680,08 | 4,730,06

35-36 тижнів | *4,050,10* | *3,780,09* | *4,330,07* | 4,690,06

Напередодні пологів | *3,180,09* | *3,050,08* | *3,280,09* | 4,620,07

КТГ

25-26 тижнів | 3,980,07* | 3,930,10* | 4,080,07* | 4,860,03

35-36 тижнів | 3,850,09* | *3,700,07* | 3,900,08* | 4,830,03

Напередодні пологів | *3,080,09* | *2,950,09* | *3,350,10* | 4,820,03

Примітка. ()* р<0,05 у порівнянні з групою контролю; *() p<0,05 у порівнянні з попереднім терміном вагітності.

За усіма отриманими показниками біофізичного профілю та реактивності серцево-судинної системи плода, гемодинаміки та ендокринної функції ФПС у пацієнток з варикозною хворобою у стадії субкомпенсації нами діагностовано ФПН у 16 (40,0%) випадках, хронічну гіпоксію плода – у 7 (17,5%), асиметричну форму СЗРП – у 3 (7,5%); у жінок з декомпенсованою стадією варикозного розширення вен: у 29 (72,5%) випадках – ФПН, у 13 (32,5%) – хронічну гіпоксію плода, у 6 (15,0%) – асиметричну форму СЗРП; у вагітних з атиповим варикозом: у 22 (55,0%) випадках – ФПН, у 8 (20,0%) – хронічну гіпоксію плода, у 4 (10,0%) – асиметричну форму СЗРП, що демонструє наявність закономірного погіршення стану ФПС у відповідності з прогресуванням стадії варикозної хвороби та підвищенням локалізації ураження вен.

Дослідження стану новонароджених показало зниження порівняно з контролем середнього балу за шкалою Апгар, що складав 6,500,15 балів (p<0,05) на 1-й хвилині та 7,950,14 (p<0,05) – на 5-й у жінок з субкомпенсованою стадією варикозної хвороби; 5,680,14 балів (p<0,05) та 7,150,14 (p<0,05) – у пацієнток з декомпенсованою стадією, 6,400,18 (p<0,05) та 7,580,16 балів (p<0,05) – у жінок з атиповим варикозом.

Клінічні дані підтверджувалися результатами морфологічного дослідження, тобто патологічні зміни у плацентах жінок з варикозною хворобою складали наявність ознак уповільнення матково-плацентарного кровотоку у вигляді застійних явищ у базальних пластинах, міжворсинчастих просторах та фетальному судинному руслі, які були більш виражені згідно з прогресуванням стадії варикозного розширення вен та наближенням локалізації ураження вен до басейну малого тазу. Так, у материнській частині плацент жінок з субкомпенсованою та декомпенсованою стадіями варикозної хвороби й атиповим варикозом винайдено переважання повнокровних судин (87,5%; 100% та 100% випадків відповідно), вен з пристінковим набряком (35,0%; 42,5% та 65,0%), пристінковими тромбами (25,0%; 35,0% та у 25,0%), склерозованих артерій і вен (47,5%; 70,0% та 25,0%), у фетальній частині – переважання склерозованих та набрячних ворсин (75,0%; 82,5% та 87,5%), повнокров’я фетальних капілярів (65,0%; 70,0% та 75,0%), розширення та набряк міжворсинчастих просторів (80,0%; 87,5% та 92,5% випадків), скупчення еритроцитів у міжворсинчастих просторах (77,5%; 85,0% та 82,5%).

Визначено наступні показники стану вагітних з варикозною хворобою у ІІ триместрі, які в найбільшій мірі пов’язані з оцінкою стану новонароджених: ЧР, РФМК, ФАК, АТ-ІІІ, Кр та E3. На основі визначених показників побудовано лінійну регресійну модель прогнозу оцінки стану новонароджених:

Y=0,017ЧЧР +0,22ЧРФМК+0,0013ЧФАК+0,037ЧAT-III–0,0025ЧKр+0,039ЧE3–6,58

Поріг віднесення прогнозу до задовільного Y0=0,5432 (у випадку Y>Y0 прогноз позитивний, в противному випадку – негативний). Чутливість та специфічність моделі склали 88%.

Розроблені й впроваджені в залежності від стадії та локалізації варикозного розширення вен лікувально-профілактичні заходи щодо ведення вагітних з варикозною хворобою, основним відрізненням яких від традиційних була переважна дія на етіологічний фактор, спрямована на покращення гемоциркуляції у ФПК за рахунок сприятливого впливу на гемодинаміку у венозно-артеріальному басейні малого тазу та нижніх кінцівок і на систему гемостазу вагітної шляхом призначення препаратів з венотонічним, артеріолоділятуючим, антиагрегантним і антикоагулянтним ефектами з обов’язковим застосуванням седативних засобів та проведенням раціонально-роз’яснювальної психотерапії.

Схема 1. Лікувально-профілактичні заходи щодо ведення вагітних,

які страждають варикозною хворобою вен нижніх кінцівок

у стадії субкомпенсації

1) перший курс перорального прийому венотоніку “Цикло 3 Форт” по 1 капс. 2 рази на день протягом 14 днів з подальшою перервою 14 днів та наступним другим курсом перорального прийому венотоніку “Ескузан 20” по 1 т. 2 рази на добу протягом 14 днів;

2) місцеве нанесення на шкіру ураженої кінцівки Ессавен-гелю 2 рази на добу, починаючи з 25-26 тижнів вагітності;

3) антикоагулянт “Фраксипарин” підшкірно у передньо-бокову стінку животу у дозі 0,3 мл 1 раз на добу у 34-35 тижнів на протязі 7 днів;

4) “Седасен” по 1 капс. 2 рази на день протягом 14 днів.

Схема 2. Лікувально-профілактичні заходи щодо ведення вагітних,

які страждають варикозною хворобою вен нижніх кінцівок

у стадії декомпенсації

1) перший курс перорального прийому венотоніку “Цикло 3 Форт ” по 1 капс. 2 рази на день протягом 14 днів з подальшою перервою 14 днів та наступним другим курсом перорального прийому венотоніку “Ескузан 20” по 1 т. 2 рази на добу протягом 14 днів;

2) місцеве нанесення на шкіру ураженої кінцівки гелю “Ліотон 1000” 2 рази на добу, починаючи з 25-26 тижнів вагітності;

3) антикоагулянт “Фраксипарин” підшкірно у передньо-бокову стінку животу у дозі 0,3 мл 1 раз на добу у 24-25 тижнів на протязі 7 днів;

4) “Седасен” по 1 капс. 2 рази на день протягом 14 днів.

Схема 3. Лікувально-профілактичні заходи щодо ведення вагітних,

які страждають атиповим варикозом

1) перший курс перорального прийому венотоніку “Цикло 3 Форт” по 1 капс. 2 рази на день протягом 14 днів з подальшою перервою 14 днів та наступним другим курсом перорального прийому венотоніку “Ескузан 20” по 1 т. 2 рази на добу протягом 14 днів;

2) місцеве нанесення на шкіру з ураженими венами гелю “Гінкор Форт”, а при наявності варикозу піхви застосування супозиторіїв “Гінкор Прокто” місцево 2 рази на добу, починаючи з 24-25 тижнів;

3) антикоагулянт “Фраксипарин” підшкірно у передньо-бокову стінку животу у дозі 0,3 мл 1 раз на добу у 24-25 тижнів на протязі 7 днів;

4) “Седасен” по 1 капс. 2 рази на день протягом 14 днів.

Ефективність запропонованих схем виявлялась перш за все зниженням частоти ФПН в основній групі порівняно з групою порівняння на 25,8%, тобто у групі порівняння ФПН діагностовано у 67 (55,8%) випадках, в основній – у 36 (30%), з яких у групі порівняння 19 (15,8%) випадків складали компенсовану форму ФПН, 44 (36,7%) – субкомпенсовану та 4 (3,3%) – декомпенсовану, у той час як в основній групі у 36 (30,0%) випадках виявлення ФПН реєструвалася компенсована форма. Частоту хронічної гіпоксії плода знижено на 20,0% в основній групі на відміну від групи порівняння, тобто якщо у групі порівняння ускладнення виявлялось у 28 (23,3%) випадках, то у основній групі тільки у 4 (3,3%) випадках. Частоту СЗРП при застосуванні запропонованого терапевтичного комплексу знижено на 10,0%, про що свідчить наявність СЗРП асиметричної форми у 13 (10,8%) випадках у групі порівняння та у 1 (0,8%) випадку в основній групі. Крім того, в основній групі на відміну від групи порівняння досягнуто стабілізацію психоемоційної сфери у 69 (57,5%) жінок, при цьому в основній групі зареєстровано у 35-36 тижнів вагітності ПЕН низького ступеня у 37 (30,8%) випадках, середнього – у 45 (37,5%), високого у 38 (31,7%) випадках, напередодні пологів ПЕН низького ступеня – у 46 (38,3%), середнього – у 42 (35,0%), високого – у 32 (26,7%) жінок. У групі порівняння у 35-36 тижнів у 39 (32,5%) пацієнток спостерігався середній ступінь ПЕН та у 81 (67,5%) – високий, напередодні пологів середній ступінь ПЕН діагностовано у 31 жінки (25,8%), високий – у 89 (74,2%). Пологи перебігали у 22 (18,3%) жінок групи порівняння та у 14 (11,7%) пацієнток основної групи з несвоєчасним вилиттям навколоплідних вод, у 12 (10,0%) жінок групи порівняння та у 3 (2,5%) пацієнток основної групи з первинною слабкістю пологової діяльності, у 2 (1,7%) жінок групи порівняння з передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти. Кровотечі у послідовому та ранньому післяпологовому періодах відзначено у 25 (20,8%) випадках у групі порівняння та у 1 (0,8%) випадку – в основній групі. Операцію кесаревого розтину виконано у 44 (36,7%) пацієнток групи порівняння та у 14 (11,7%) жінок основної групи, причому з приводу наявності “високого” варикозу зроблено операцію у 40 жінок групи порівняння та у 12 пацієнток основної групи, тобто позитивний вплив на стан венозної системи розроблених заходів дозволив знизити частоту оперативного розродження на 36,0%. Оперативні втручання у пологах зустрічались у групі порівняння у 29 (24,2%) випадках, з яких у 19 проведено ручну ревізію порожнини матки, у 10 – ручне відділення плаценти та виділення посліду, в основній групі оперативні втручання склали 7 (5,8%) випадків за рахунок ручного обстеження порожнини матки. Крововтрата у групі порівняння перевищувала таку в основній групі у пологах через природні пологові шляхи у 1,7 рази, при оперативному родорозродженні у 1,4 рази. Застосування розробленого терапевтичного комплексу дозволило в основній групі усунути тромботичні ускладнення, у той час як у групі порівняння вони реєструвались у 7 (5,8%) жінок, з яких тромбофлебіти поверхневих вен склали 4 випадки (3,3%), тромбози глибоких вен – 3 випадки (2,5%). Окрім того, у пацієнток групи порівняння у 3 (2,5%) випадках післяпологовий період ускладнився післяпологовим метроендометритом та у 5 (4,2%) випадках субінволюцією матки.

ВИСНОВКИ

Дисертація присвячена вирішенню актуальної наукової задачі сучасного акушерства – питання зниження частоти ФПН у жінок з варикозною хворобою вен малого таза та нижніх кінцівок на підставі розробки патогенетично обгрунтованої схеми лікувально-профілактичних заходів щодо покращення стану ФПС.

1. Встановлено, що частота варикозної хвороби серед обстежених вагітних складає 35,8%. Хронічна ФПН проявляється у 74,0% вагітних з варикозним розширенням вен.

2. Виявлено порушення функції гемостазу, яке проявилось при декомпенсованій варикозній хворобі скороченням АПТЧ до 29,830,23с і підвищенням РФМК до 10,000,11мг% у ІІ триместрі вагітності та подовженням АПТЧ до 47,730,23с і збільшенням РФМК до 18,190,27мг% напередодні пологів; у вагітних з атиповим варикозом – скороченням АПТЧ до 31,730,23с і підвищенням РФМК до 6,000,13мг% у ІІ триместрі та подовженням АПТЧ до 51,780,24с і збільшенням РФМК до 10,500,17мг% напередодні пологів, що показує наявність ризику тромбозу при вагітності та кровотечі у послідовому та ранньому післяпологовому періодах.

3. Виявлено закономірність між прогресуванням стадії, підвищенням локалізації варикозного розширення вен та погіршенням психоемоційного статусу протягом вагітності. У жінок з варикозною хворобою у стадії субкомпенсації у I та II триместрах переважав середній ступінь ПЕН (82,5% та 95,0% випадків), у III триместрі – високий (50,0%); у групі пацієнток з декомпенсованою стадією варикозної хвороби з I по III триместри виявлено переважно високий ступінь ПЕН (62,5%; 85,0% та 87,5%); у жінок з атиповим варикозом з I по III триместри виявлялось прогресування ступеня ПЕН, тобто у II триместрі реєструвався переважно середній ступінь ПЕН (77,5%), у III – високий (60,0%).

4. Виявлено залежність між прогресуванням стадії, підвищенням локалізації варикозного розширення вен та порушенням гемодинаміки у ФПС. Доплерометричні показники характеризувалися підвищенням СДВ до 2,620,006 (p<0,05) у матковій артерії та 3,050,006 (p<0,05) в артерії пуповини при декомпенсованій стадії хвороби, 2,540,009 (p<0,05) та 3,020,004 (p<0,05) відповідно при атиповому варикозі, що свідчить про II ступінь гемодинамічних порушень.

5. Доведено порушення ендокринної функції ФПС і погіршення стану плода у вагітних з варикозною хворобою у залежності від прогресування стадії та підвищення локалізації варикозного розширення вен, що характеризувалося у вагітних з декомпенсованою варикозною хворобою підвищенням рівнів ПЛ на 33,83% (p<0,05), Кр – на 55,43% (p<0,05) та зниженням Е3 на 48,21% (p<0,05), у вагітних з атиповим варикозом – підвищенням ПЛ на 31,97% (p<0,05), Кр – на 53,37% (p<0,05) та зниженням Е3 на 37,39% (p<0,05), а також зниженням показників біофізичного профілю плода.

6. Виявлено погіршення стану плаценти відповідно з прогресуванням стадії та підвищенням локалізації варикозного розширення вен, що характеризувалось наявністю у материнській частині плацент повнокров’я судин (у 100% випадків у стадії декомпенсації варикозної хвороби та при атиповому варикозі), пристінкового набряку вен (42,5% та 65,0%) та пристінкових тромбів у венах (35,0% та 25,0%), склерозом стінок судин (70,0% та 52,5%), у фетальній розширенням та набряком міжворсинчастих просторів (87,5% та 92,5%), скупченням еритроцитів у міжворсинчастих просторах (85,0% та 82,5%), набряком ворсин (82,5% та 87,5%), повнокров’ям фетальних капілярів (70,0% та 75,0%).

7. Створена лінійна регресійна модель, яка дозволяє прогнозувати стан новонароджених у пацієнток з варикозною хворобою у залежності від показників коагулограми та гормонального профілю у II триместрі вагітності з ефективністю діагностики 88%.

8. Розроблений комплекс лікувально-профілактичних заходів у жінок з варикозною хворобою дозволив знизити частоту ФПН на 25,8%, хронічної гіпоксії плода на 20,0%, СЗРП на 10,0%, стабілізувати психоемоційний стан у 57,5% пацієнток і знизити частоту ПЕН високого ступеня на