МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

СОЦІАЛЬНОЇ І СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

Студзінський Олег Геннадійович

УДК 613.842:616.89-008.441.33

психотерапія в комплексному лікуванні тютюнової залежності у хворих на невротичні розлади та шизофренію

14.01.16 – психіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології Міністерства охорони здоров’я України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Табачніков Станіслав Ісакович, Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, директор

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Сосін Іван Кузьмич, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра наркології, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор, Сонник Григорій Трохимович, Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, кафедра психіатрії, професор кафедри

Провідна установа: Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського МОЗ України, м. Симферополь.

Захист відбудеться “31” березня 2005 р. о 1000 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.620.01 в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103.

Автореферат розісланий “28” лютого 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник Гриневич Є.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Вступ. Проблема табакокуріння (ТК) і тютюнової залежності (ТЗ) на даний час є однією з актуальних як для охорони здоров’я, так і для суспільства в цілому. Важливість її обумовлена двома факторами: по-перше, шкідливим впливом нікотину на здоров’я людини, по-друге – високою поширеністю паління серед населення (И.К.Сосин, Ю.Ф.Чуев, 2003).

Про необхідність і значимість вивчення даної проблеми свідчить той факт, що Міжгалузевою комплексною програмою “Здоров’я нації” на 2002–2011 роки (постанова Кабінету Міністрів України від 14.01.02 № 14), передбачається проведення перспективних наукових досліджень для розробки нових технологій профілактики табакокуріння і лікування тютюнової залежності.

По оцінках ВООЗ (WHO, 1999; 2000) на 01.01.2002 року у світі нараховувалось 1,1 мільярда людей, які палять тютюн, що складає відповідно 47 % чоловіків і 12 % жінок. Цей показник серед чоловіків є найбільшим в Південній Кореї (68 %), а жінок – у Данії (37 %) (G.A.Giovino, 1995; WHO, 1997). Згідно з наявними даними (A. Nicolaides-Bourman, 1993; A.D.Lopez, 1994; R.Peto, A.Lopez, 2000) в країнах, що розвиваються, він складає 48 % у чоловіків і 7 % у жінок, тоді як в державах з розвинутою ринковою економікою – 42 % і 24 % відповідно. Розповсюдженість ТК серед чоловіків в колишніх соціалістичних країнах Центральної і Східної Європи досягає 60 % (G.A.Giovino, 1995).

На думку вітчизняних і закордонних вчених (WHO, 1997, 1999; И.К.Сосин, Ю.Ф.Чуев, 2003), протягом останніх десятиліть у поширеності табакокуріння відбулося зрушення: зниження його рівня в розвинутих країнах зкомпенсувалося ростом інших у державах. Таким чином, середньосвітове споживання тютюну з початку 1980-х років залишається на постійному рівні: приблизно 1650 сигарет на людину в рік.

За оцінкою фахівців Всесвітнього Банку (2000), “...якщо рівень паління не зміниться, через три десятиліття обумовлені тютюном передчасні смерті перевищать число очікуваних смертей від СНІДу, туберкульозу й ускладнень при народженні дітей, разом узятих”.

Відповідно до точки зору експертів ВООЗ (1998), у даний час від хвороб, пов’язаних із табакокурінням, щорічно вмирають біля трьох мільйонів людей в усьому світі, але при збереженні нинішніх тенденцій протягом найближчих 30 років ця цифра виросте до 10 мільйонів.

Актуальність теми. В Україні, за даними С.І.Табачнікова зі співавт. (2001), палять кожні другий чоловік і п’ята жінка. За результатами двох національних опитувань, проведених Українським інститутом соціальних досліджень (УІСД) у 2000 і 2001 роках (2003) (загальна кількість опитаних склало більш 4500 осіб від 14 до 82 років), у нашій країні курять 56,9 % чоловіків і 14,2 % жінок.

Вивченню патогенного впливу табакокуріння як на здоров’я суспільства, так і людини, що піддається впливу тютюнового диму, присвячено ряд досліджень (С.И. Табачников с соавт., 1989; И.К.Сосин, 1999; M.C. Fiore, W.C.Bailey, S.J.Cohen, 2000; D.Simpson, 2000; А.И.Минко, И.В.Линский, 2003). Так, докладно з’ясовані хімічний склад і фізико-хімічна природа як газоподібної, так і твердої фаз тютюнового диму (Д.Г.Заридзе, Р.Пето, 1989; А.И.Минко, И.В.Линский, 2003), фармакокінетика, фармакодинаміка і механізм дії нікотину (Т.М.Воробьева, П.В.Волошин, Л.Н. Пайкова и др., 1993; Л.С.Фридман, Н.Ф.Флеминг, Д.Г.Робертс и др., 1998), розроблений методичний інструментарій оцінки ступеня залежності від нікотину і мотивів паління тютюну.

В.К.Смирновим (1987, 1993, 2000) виділені клінічні різновиди табакокуріння і тютюнової залежності, А.С.Гарницькою (1999, 2002) вивчені афективні розлади, коморбідні з ТЗ. В.Г.Сойнікова (2000, 2001) описала клінічні типи її ремісій. А.В.Ченською (2001, 2002) створена система профілактики і корекції табакокуріння і тютюнової залежності в осіб підлітково-юнацького віку.

Проблемам лікування тютюнової залежності і профілактики ТК також присвячено чимало робіт. Однак, незважаючи на те, що в МКХ-10 (2000) у главі V “Психічні і поведінкові розлади” виділена окрема рубрика F.17 “Психічні і поведінкові розлади, викликані вживанням тютюну”, більшість терапевтичних рекомендацій розроблені лікарями загального профілю – кардіологами, фтізіатрами й ін. (А.В.Гаврильченко, 1999; К.С.Красовский, 1999; А.Г.Чучалин, Г.М.Сахарова, К.Ю.Новиков, 2001). Проте, з огляду на наявність у 70% курців психопатологічної симптоматики (В.К.Смирнов, 2000; А.С.Гарницкая, 2002), а також синдрому залежності і стану скасування, дана проблема, на наш погляд, вимагає уваги, у першу чергу, психіатрів, наркологів та психотерапевтів.

Розробкою системи надання спеціалізованої медичної допомоги з урахуванням специфіки тютюнової залежності у різний час займалися Г.П.Андрух (1979, 1997), В.Є.Рожнов, А.Т.Філатов (1987, 1989), С.І.Табачніков (1986–2003), О.А.Панченко (1991), В.М.Шпаченко (1997), О.М.Морозов (1998). На сьогоднішній день в Україні окремі роботи з даного напрямку проводяться в Українському НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України (1986–2004), Харківській медичній академії післядипломної освіти (1999, 2003), Одеському державному медичному університеті (2002), Інституті неврології, психіатрії і наркології АМН України (2003), а також Харківському державному медичному університеті (2005).

В свою чергу, особливий інтерес у закордонних вчених викликає проблема формування і лікування тютюнової залежності у різних контингентів населення (R.Peto, A.Lopez, 2000; D.Simpson, 2000; D.Jonson, 2001). Так, американськими дослідниками звернена увага на те, що серед осіб, що страждають на психічні розлади, рівень поширеності табакокуріння і тютюнової залежності надзвичайно високий (D. Jonson, 2001). За результатами проведеного ними дослідження, від 50 % до 80 % пацієнтів з веріфікованим діагнозом психічного захворювання (маніакально-депресивний психоз, генералізований тривожний розлад і шизофренія) палять. Особи з розладами психіки і поведінки споживають 44 % усіх сигарет у США. При цьому в популяції тих, хто ніколи не страждав психічними розладами, курить менш 40%.

Так само, за даними зарубіжних дослідників (D.A. Regier et al., 1990; K.T. Mueser et al., 1992; P.Sala, 2002), більш ніж 50% хворих на шизофренію протягом життя зловживали психоактивними речовинами (ПАР), а в деяких популяціях психічнохворих розповсюдженість надуживання психоактивних речовин складає 65 % (K.T. Mueser et al., 1990). В роботах, які висвітлюють проблему “подвійного діагнозу” психічного і наркологічного розладів зустрічаються дещо суперечливі дані стосовно впливу наркотизації на клінічні прояви шизофренії, а також про особливості розвитку залежності від психоактивних речовин у пацієнтів із психічними захворюваннями ендогенного генезу (М.К. Белинская, 1992; Г.А.Приб, 2002; Й.Медер, Й.Ванек, 2004). Ученими було зроблено декілька спроб щодо пояснення широкої поширеності наркотизму у психічнохворих, серед яких найбільш вагомою виявилась гіпотеза про самолікування (K.Baїyсski i in., 2002), а також ідея про єдину етіологію обох захворювань (T.Kramer, 2003).

Але до цього часу проблема поєднання психічного розладу та тютюнової залежності, а саме, особливостей клініки, перебігу та лікування обох захворювань за умови їх коморбідності, не знайшло свого остаточного вирішення. Розв’язанню даного питання присвячене проведене дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана у відповідності до плану науково-дослідницької діяльності Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за темою “Вивчити особливості клініки психічних захворювань, ускладнених наркологічною патологією, і розробити методики їх медико-соціальної експертизи та реабілітації” (№ державної реєстрації 0199U000463).

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження – на основі вивчення клініко-психопатологічних та експериментально-психологічних особливостей перебігу тютюнової залежності, коморбідною із порушеннями психіки різних регістрів, розробити психотерапевтичні заходи в комплексному її лікуванні у хворих на невротичні розлади (НР) та шизофренію.

На виконання поставленої мети були вирішені наступні задачі:

1. Визначити особливості формування тютюнової залежності у пацієнтів із невротичними розладами та шизофренією.

2. Дослідити клініко-психопатологічні особливості перебігу тютюнової залежності, коморбідною з невротичними розладами та шизофренією.

3. Проаналізувати психологічні особливості хворих на невротичні розлади та шизофренію і виділити чинники підвищеного ризику виникнення тютюнової залежності у зазначеного контингенту.

4. Розробити послідовний алгоритм психотерапевтичних впливів у комплексному лікуванні тютюнової залежності для хворих на невротичні розлади та шизофренію в залежності від регістру психічного захворювання.

5. Дослідити клінічні прояви невротичних розладів та шизофренії у пацієнтів з тютюновою залежністю, коморбідною з психічним захворюванням, до та після її усунення.

6. Впровадити та оцінити ефективність психотерапії в комплексному лікуванні тютюнової залежності у осіб, які страждають на невротичні розлади та шизофренією.

Об’єкт дослідження – тютюнова залежність, коморбідна з невротичними розладами і шизофренією.

Предмет дослідження – особливості формування і перебігу тютюнової залежності, коморбідної з невротичними розладами та шизофренією, а також психотерапевтичні заходи в комплексному її лікуванні у осіб, хворих на вищезазначені психічні порушення.

Методи дослідження. Клініко-психопатологічний, соціально-демографічний, експериментально-психологічний, катамнестичний, статистичний.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше визначені особливості формування та клініко-психопатологічні відмінності перебігу тютюнової залежності у психічно хворих осіб з порушеннями психіки різних регістрів.

Вперше на основі аналізу психологічних властивостей вищезазначеного контингенту виділені чинники підвищеного ризику виникнення тютюнової залежності у хворих на невротичні розлади.

Уперше досліджено клінічні прояви психічних порушень у пацієнтів з тютюновою залежністю, до і після її усунення.

Вперше обґрунтована та розроблена психотерапія в комплексному лікуванні тютюнової залежності у хворих на невротичні розлади та шизофренію.

Практична значущість одержаних результатів. Нами розроблені психотерапевтичні заходи в комплексному лікуванні тютюнової залежності в умовах психіатричного стаціонару у хворих, що страждають на невротичні розлади та шизофренію. Крім того, виділені чинники підвищеного ризику виникнення тютюнової залежності у хворих на невротичні розлади. Описані клінічні прояви невротичних розладів та шизофренії у пацієнтів з тютюновою залежністю до і після її усунення, а також відмінності перебігу останньої у пацієнтів з психічними порушеннями різних регістрів.

Вищевказані заходи впроваджені в практику роботи Горлівської міської психіатричної лікарні та Донецької обласної клінічної психіатричної лікарні. Отримані наукові дані використовуються в навчальному процесі на кафедрі психіатрії, психотерапії, медичної психології і наркології з курсом сексології факультету післядипломної освіти, кафедрі психіатрії, загальної та медичної психології Донецького державного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України, а також кафедрі психотерапії Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено аналіз літературних джерел з обраної проблеми, зроблено клініко-психопатологічне, експериментально-психологічне, соціально-демографічне і катамнестичне дослідження, здійснено змістовний та статистичний аналіз отриманих результатів.

Автором модифіковано методику емоційно-стресової психотерапії, розроблену В.Є.Рожновим і С.І.Табачніковим (1989) як структурний компонент психотерапії тютюнової залежності.

Особисто розроблені і впроваджені в клінічну практику психотерапевтичні заходи в комплексному лікуванні тютюнової залежності у хворих на невротичні розлади та шизофренію.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися і обговорювалися на Міжнародній науково-практичній конференції “Біопсихосоціальна модель як нова парадигма розвитку психіатрії в Україні” (м. Київ, 2002 р.), ІV науково-практичній конференції “Психотерапія та фармакотерапія залежності від психоактивних речовин” (м. Харків, 2003 р.), V науково-практичній конференції з міжнародною участю “Нові підходи до психотерапії та фармакотерапії залежності від психоактивних речовин” (м. Харків, 2004 р.), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми впровадження засад доказової медицини в психіатричну, наркологічну, судово-психіатричну та психотерапевтичну практику” (м. Ялта, 2004 р.), V Національній конференції “Агресія. Суїцидологія. Віктимологія. Терапія і профілактика. Нікотинова залежність” (м. Пловдів, Болгарія, 2004 р.), VІ Українській науково-практичній конференції “Шевальовські читання” (м. Одеса, 2004 р.), “Психіатрія, наркологія, медична психологія сьогодні” (м. Луганськ, 2004 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 4 статті в наукових фахових виданнях (згідно з переліком ВАК України) та 3 тези доповідей (у тому числі 1 – за кордоном). Всі публікації моноосібні.

Обсяг і структура дисертації. Дисертацію викладено на 183 сторінках комп’ютерного тексту (137 сторінок основного тексту). Вона складається зі вступу, чотирьох розділів (аналітичного огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, двох розділів викладення результатів власних досліджень), узагальнення результатів дослідження, висновків, списку використаних літературних джерел, що містить 166 праць, з них 75 – зарубіжних та додатку. Роботу проілюстровано 14 таблицями та 83 рисунками.

Основний зміст

За умови інформованої згоди нами досліджено 198 осіб, які знаходились на лікуванні в Горлівській міській психіатричній лікарні у 2002-2003 рр. Першу групу склали 108 пацієнтів, що страждали на невротичні розлади. 90 хворих із діагнозом шизофренії увійшли до другої групи.

Всі пацієнти кожної групи розподілялися на три підгрупи: до основних увійшли хворі на розлад психіки та поведінки з коморбідною ТЗ, в лікуванні яких застосована розроблена нами система психотерапевтичних заходів у комплексній корекції ТЗ (по 30 осіб); до других (контрольних) – пацієнти із захворюванням психіки та наявністю ТЗ, які не брали участь у лікувальних заходах стосовно ТЗ, що передбачала створена нами вищезазначена система (по 30 осіб); до третіх (груп порівняння) – особи із психічними та поведінковими розладами, що не супроводжуються ТЗ (48 осіб з НР та 30 – з шизофренією).

Процедура обстеження включала розгорнуте клінічне інтерв’ю з аналізом психічного стану, анамнестичних даних.

Для вивчення клінічних, клініко-психопатологічних та психологічних особливостей ТЗ, коморбідної з порушеннями психіки різних регістрів, нами розроблена уніфікована карта обстеження. До неї увійшли наступні блоки: соціально-демографічний, анамнестичний, соматичний, клініко-психопатологічний, присвячений детальному аналізу ТП і ТЗ, а також експериментально-психологічний із відповідним інструментарієм.

Діагностика ТЗ та її клінічних форм проводилась відповідно до критеріїв МКХ-10 (2000) та клінічних критеріїв, розроблених у лабораторії медико-біологічних основ профілактики тютюнової залежності ДНЦ соціальної і судової психіатрії ім. В.П.Сербського РФ В.К.Смирновим (1987–2000). Для більш детального вивчення перебігу ТЗ у обстеженого контингенту проводили оцінку ризику розвитку захворювань в результаті тютюнопаління (ТП) (А.Г.Чучалин, Г.М.Сахарова, К.Ю.Новиков, 2001). Цей показник розраховувався за “індексом особи, що курить” (ІК), та визначався за формулою ІК = (кількість цигарок, що особа палить протягом доби) х 12. ІК > 140 було свідоцтвом наявності високого ступеню ризику розвитку хронічних захворювань. Крім того, за методикою Фрагерстрома (2001) оцінували ступінь ТЗ, яка за результатами використання даного діагностичного інструментарію визначається як “низька” (від 1 до 3 балів), “середня” (від 4 до 5 балів) та “висока” (від 6 до 10 балів). Досліджували мотивацію ТП за тестом Горна (2000), результати якого дають змогу виділити у хворих переважний спонукальний мотив (або групу мотивів) та оцінити ступінь мотивації до ТП (слабка – до 7 балів, середня – від 7 до 11 балів, висока – вище 11 балів). Також аналізували такі параметри, як курильний статус на теперішній час (стаж куріння, кількість викурених сигарет за добу, періодичність ТП, паління натще, відразу після пробудження, ступінь викурювання сигарети, вид споживаного тютюнового виробу), початок ТП (вік першої спроби та виникнення систематичного ТП). Звертали увагу також на спроби самостійного припинення ТП.

Експериментально-психологічний метод застосовувався з метою визначення психологічних закономірностей формування ТЗ у досліджуваних пацієнтів, одержання об’єктивних даних про їх особистісні властивості.

Особливості особистості хворих вивчались за допомогою скороченого багатофакторного опитувальника у модифікації Л.Н.Собчик (2000). Преморбідні (акцентуйовані) риси характеру обстежених зсовували за методикою Г.Шмішека (1999). Акцентуйованими вважали тих, у яких вираженість відповідного типу акцентуації (ТА) перевищувала середній показник її розподілу серед осіб даної групи у вибірковій сукупності. Для визначення впливу ТА на формування ТЗ проводили статистичний аналіз в двох варіантах. В першому випадку обчислювали середню вираженість всіх типів ТА серед тих, хто палить (пацієнти основної та контрольної підгруп) і осіб, які не курять (порівняльна підгрупа). В іншому – визначали відсоток хворих із ТЗ серед умовно акцентуйованих і неакцентуйованих. При достовірності відмінностей вказаних середніх або відносних показників між відповідними підгрупами, вважали, що даний ТА дійсно пов’язаний з підвищеним ризиком адекватно формування та розвитку ТЗ. Крім того, використовували методики вивчення реактивної та особистісної тривожності Ч.Д.Спілбергера-Ю.Л.Ханіна (2001) та диференційної діагностики депресивних станів Зунге (2003).

Соціально-демографічний метод використовували з метою аналізу факторів ризику формування ТЗ у досліджуваного контингенту. Збирали інформацію про самого пацієнта, його родину, матеріально-побутові умови, схильність до алкоголізації, проводили якісний аналіз конфліктних ситуацій, що виникали в сім’ї або на виробництві.

Катамнестичний метод застосовували для оцінки ефективності розроблених лікувальних заходів щодо ТЗ.

Обробка отриманих даних проводилась в електронних таблицях Microsoft Excel 2000 за допомогою модулів пакету програм Statistica for Windows 5. Достовірність розбіжностей статистичних показників оцінювали за t-критерієм Ст’юдента і критерієм “?-квадрат” Пірсона.

Клініко-психопатологічне дослідження пацієнтів першої групи дозволило визначити неврастенію F 48.0 у 45,30 %. Для 39,00 % осіб притаманними виявились тривожні або змішані тривожно-депресивні порушення (F 41.2 та F 41.1). Інші нозологічні одиниці (агорафобія F 40.0, наявність змішаних обсесивних мислей і дій F 42.2 та змішані дисоциативні (конверсійні) розлади F 44.7) діагностовано у приблизно однакової кількості пацієнтів (близько 5,00 % кожна). Таким чином, серед хворих на невротичні порушення переважали пацієнти із астенічними та тривожно-депресивними проявами.

Усі досліджені з другої групи хворіли на параноїдну шизофренію F 20.0, яка в залежності від типу перебігу розподілялася наступним чином: у 26,70 % пацієнтів діагностовано безперервний тип з маревним або галюцинаторно-маячним симптомокомплексом (F 20.00), у 31,10 % – епізодичний із прогредієнтним розвитком дефекту (F 20.01), який відрізнявся досить вираженим поліморфізмом приступів. Для 42,20 % характерним виявився епізодичний тип перебігу зі стабільним дефектом (F 20.02), тобто стійка негативна симптоматика не мала поступового розвитку у під час між нападами.

За основними соціально-демографічними показниками (крім освітнього рівня та професійного статусу) обстежені мали однорідні характеристики. Різниця же у вищезгаданих покажчиках між хворими І-ї та ІІ-ї груп знаходилась у прямій залежності від регістру психічної патології: серед осіб з розладами невротичного рівню 46,30 % мали вищу освіту та практично 90,00 % працювали, на відміну від хворих шизофренією, які в 100 % випадків були пенсіонерами за інвалідністю, а вищу освіту мали 13,30 %.

Щодо соматичного стану досліджених, питома вага пацієнтів з НР (поза залежністю від наявності або відсутності ТЗ) страждали на розлади серцево-судинної системи (43,30 %; 50,00 % та 20,80 % відповідно), серед хворих з ТЗ (основної та контрольної підгруп) питому вагу соматичних розладів складали порушення дихально-легеневої (23,30 % і 30,00 % відповідно; серед осіб групи порівняння – 4,20 %) та шлунково-кишкової (36,70 % і 33,30 % відповідно; в порівняльній групі – 10,40 %) систем.

У хворих на шизофренію максимально ураженою виявилась шлунково-кишкова система (60,00 %; 63,30 % та 56,70 % відповідно) (вочевидь, за рахунок довгострокового прийому специфічної антипсихотичної терапії), у великої кількості пацієнтів основної та контрольної підгруп виявлені захворювання легенів (по 43,30 % відповідно; у хворих з групи порівняння – 13,30 %), що значно більше, ніж серед такого же контингенту з НР. Звертає на себе увагу і більш високі, порівняльно з першою групою, показники поразки серцево-судинної (33,30 %, 40,00 %, 26,70 %) та сечовиділювальної і статевої систем (26,70 %, 33,30 %, 23,30 %).

У 100 % пацієнтів основних та контрольних підгруп обох груп була діагностована ТЗ, коморбідна психічному захворюванню.

У переважної кількості пацієнтів з НР діагностовано ідеаторну форму ТЗ (ІФ) (60,00 %), у третини – дисоційовану (ДФ) (30,00 %), у 10,00 % – психосоматичну форми (ПФ) ТЗ. Серед хворих на шизофренію особи з ПФ ТЗ складали 51,07 %, кількість ДФ була, як і у пацієнтів з НР (30,00 %), а ІФ діагностовано у 18,30 % обстежених.

Серед пацієнтів з НР середній ступінь ризику розвитку хронічних соматичних захворювань внаслідок ТП спостерігався у 61,60 %, високий – у 23,30 %, а дуже високий – у 15,00 % пацієнтів (р < 0,05). На відміну від цього, серед хворих на шизофренію середній ступінь вищезазначеного показника спостерігався у 20,00 %, високий – у 43,3 %, а дуже високий – у 36,70 % пацієнтів (р < 0,05).

Для 26,70 % осіб, хворих на НР, був притаманний низький ступінь ТЗ, для 51,60 % – середній, а 21,70 % – високий її рівень. Для пацієнтів із ІФ ТЗ, коморбідною з НР, характерним був низький та середній ступінь ТЗ. Для ДФ типовим виявився середній та високий ступінь ТЗ, а при ПФ ТЗ мав місце виключно високий її ступінь. Високий ступінь ТЗ був притаманний 78,40 % пацієнтів з шизофренією (переважно із ПФ та ДФ), низький – 5 % (особам із ІФ) (р < 0,05).

При порівнянні спонукальних мотивів куріння тютюну між хворими, що страждають на НР та шизофренію, виявлено істотні розбіжності. Для 60,00 % пацієнтів з НР типовими виявилися мотиви І-ї групи: стимуляція, задоволення від маніпуляції з сигаретою та розслаблення (прогностично більш сприятливі стосовно позбавлення від ТЗ). Серед осіб з шизофренією у 80,00 % мотивація куріння відносилась до області мотивів 2-ї групи: зняття напруги, імперативне бажання, звикання (тобто прогностично більш несприятливої відносно припинення паління), 56,67 % хворих відмічали імперативне бажання куріння тютюну, а у 20,00 % в якості переважного мотиву ТП установлено звикання.

Щодо стажу куріння, менш, ніж чверть (16,70 %) обстежених з НР курили здебільше 25 років, майже половина (48,30 %) – від 16 до 25 років, третина (30,00 %) – від 6 до 15 років, а 5,00 % – менше п’яти років. Серед хворих на шизофренію питома вага (64,30 %) були курцями із стажем більше, ніж 25 років, 28,40 % палили від 16 до 25 років, 7,30 % – від 6 до 15 років.

Переважна кількість хворих на НР (75,00 %) палили кожні 2-3 години, 10,00 % – кожні півгодини, а 15,00 % – 4-5 сигарет протягом доби (р < 0,05). При цьому більш ніж дві третини пацієнтів (61,60 %) палили до 10, 23,30 % – до 20, проте 15,00 % – до 30 сигарет за добу (р < 0,05). Усі пацієнти з шизофренією палили із значно величнішою інтенсивністю, ніж хворі на НР: більше половини досліджуваних цієї групи (63,30 %) палили кожні 0,5 години, 36,70 % – 2-3 години (р < 0,05). Кількість викурених хворими сигарет протягом доби у 43,30 % пацієнтів становила 11-20 одиниць, більш ніж у 36,70 % – до 30 штук за добу.

В той же час, питома вага обстежених з НР не палили натще (60,00 %) та після пробудження (65,00 %). Серед хворих на шизофренію, навпаки, натще та після пробудження палили 73,35 %.

31,7% з осіб І-ої групи могли з легкістю кинути почату сигарету, а 43,30 % викурювали її тільки на 2/3. Порівняльно з цим, ніхто з пацієнтів з шизофренією не міг кинути почату сигарету, а 78,3 % викурювали її до самого фільтру.

Серед хворих на НР вибір тютюнового виробу відбувався в залежності від клінічної форми ТЗ. Так, більшість обстежених із ІФ (41,70 %) вживали полегшені сигарети з фільтром, усі пацієнти з ПФ курили міцні сигарети, а особи з ДФ палили як міцні сигарети з фільтром, так і сигарети без фільтру та цигарки. Деяка частка хворих із ІФ вживали сигари (8,30 %) та курили трубку (5,00 %). Більш ніж половина хворих на шизофренію (56,60 %) вживали міцні сигарети з фільтром, майже третина (28,40 %) – сигарети без фільтру.

Щодо спроб припинення ТП, то 68,30 % пацієнтів з НР та 16,70 % хворих на шизофренію вагалися зробити їх протягом життя.

Проведений аналіз початку ТП дозволив визначити особливості формування ТЗ у осіб з ТЗ, коморбідної НР та шизофренією.

Виявилось, що 68,30 % обстежених з НР почали палити у віці до 20 років, інші – до 30 років. Переважна кількість досліджених цієї групи (88,30 %) стали систематично палити у віці до 30 років. 93,40% хворих на шизофренію розпочали палити у віці до 20 років (причому 18,40 % – до 10 років), з них у 86,65 % систематичне паління виникло також у віці до 20 років. Крім того, симптом психосоматичної дисоціації (який відображає реактивність до тютюнового диму та має прогностичну цінність для формування ТЗ) відразу відчули 23,3 % обстежених І-ої групи (р>0,001) та 61,7 % осіб ІІ-ої групи (р>0,05).

Таким чином, за усіма клінічними ознаками (курильний статус на час обстеження, ступінь та клінічна феноменологія ТЗ, спонукальні мотиви ТП, вид споживаного тютюнового виробу, наявність спроб припинення ТП), а також особливостями формування існує відмінності між ТЗ, коморбідною із НР і з шизофренією.

Отримані результати стали підставою для розробки диференційованої системи корекції ТЗ в залежності від контингенту хворих.

Аналіз психологічних особливостей хворих на НР показав розбіжності у особистісних властивостях пацієнтів в залежності від наявності або відсутності ТЗ. Усереднений особистий профіль пацієнтів, що палять, в основному, розташовувався в інтервалі від 50 до 55 Т-балів, виходячи за вказані межі лише в області 3-й (“істерії”) (59±1,6) і 8-й (“шизоїдності”) (47±2,6) шкал. Така конфігурація профілю свідчить про тенденцію будувати свою поведінку відповідно до домінуючого поведінкового стереотипу (зниження по 8-й шкалі) в розрахунку тим самим здобути собі визнання і позитивну оцінку оточуючих (пік 3-й шкали). Результати дослідження указують також, з одного боку, на схильність до нестійкості емоційного стану з уподобанням до афективних реакцій, недостатню саморегуляцію, конфліктність, властиві пацієнтам з ТЗ, з іншою – їх слабку орієнтацію на цінності здоров’я, анозогнозію.

Профіль особистості хворих, що ніколи не палили, був достовірно понижений по 4-й (“психопатії”) (42,2±1,9) і 9-й (“гіпоманії”) (44,1±1,5; в порівнянні з показниками пацієнтів з ТЗ у всіх випадках р<0,01) шкалам, відображаючи поєднання високої конформності зі схильністю до депресивних реакцій. В області невротичної тріади профіль мав конфігурацію конверсійного V (поєднання піку на 1-й (“іпохондрії”) (58,3±1,8) і 3-й (“істерії”) (59,1±1,8) шкалах з відносним зниженням на 2-й (“депресії”) (52,9±2,5) шкалі), що вказує на усунення тривоги за рахунок її витіснення (3-а шкала) і соматизації (1-а шкала). Наявність різноманітних механізмів усунення тривоги свідчить про схильність до розвитку у таких осіб порушень тривожного спектру, які, проте, частково усуваються за рахунок витіснення, соматизації, висококонформної поведінки і зниження рівня домагань.

Психологічний профіль тих, хто відмовився від куріння, розташовувався значно вище, ніж у осіб, що палять, і характеризувався поєднанням вираженого підйому в області шкал невротичної тріади (64,8±2,4; 68,4±4,4; 65,4±4,0; в порівнянні з групою, яка палить, в усіх випадках р < 0,05) із піком на 7-й (“психастенії”) шкалі 65,8±4,8, р < 0,05). Показник по 8-й (“шизоїдності”) шкалі (59,6±3,8) також був достовірно вищим, ніж у тих, що палять (47,9±2,6, р < 0,01) і у таких, які ніколи не палили (45,6±1,9, р < 0,05), що свідчить про меншу залежність осіб, що кинули палити, від думки оточуючих. В цілому особистий профіль хворих, що відмовилися від куріння, відображав наявність виражених і стійких тривожно-депресивних порушень з тенденцією до іпохондричної фіксації і обмежувальної поведінки.

Таким чином, у пацієнтів з ТЗ, коморбідною НР, виявлена тенденція будувати свою поведінку відповідно до домінуючого поведінкового стереотипу в розрахунку здобути собі визнання і позитивну оцінку оточуючих, схильність до нестійкості емоційного стану з уподобанням до афективних реакцій, недостатня саморегуляція, конфліктність та анозогнозія. На відміну від них, серед осіб з НР, що ніколи не палили, характерним є поєднання високої конформності зі схильністю до депресивних реакцій, усуненням тривоги за рахунок її витіснення і соматизації. Пацієнти з НР, що відмовились від ТП (не менш ніж за три роки до проведення дослідження) незалежні від думки оточуючих, однак, мають тенденцію до іпохондричної фіксації і обмежувальної поведінки.

Респондентам з ТЗ, сполученою з шизофренією, були властиві виражена схильність фіксуватися на невдачах, труднощі у встановленні міжособистісних контактів зі зниженням загального рівню активності, ретельність, орієнтування на внутрішні критерії, риси аутизації, нахил до формування надцінних ідей, що сприяє початку ТП та розвитку ТЗ у цього контингенту. Для хворих на шизофренію, що не палять, притаманна фіксація на соматичних переживаннях, заклопотаність станом свого фізичного здоров’я, схильність до дотримання загальноприйнятих норм і правил поведінки.

Результати вивчення ТА дозволили виділити чинники підвищеного ризику виникнення ТЗ у пацієнтів з НР. Так, з’ясовано, що специфічними ТА, що становлять підвищений ризик щодо виникнення ТП, для пацієнтів із НР є збудливий (p1 < 0,005, р2 < 0,005), циклотимний (p1 < 0,01, р2 < 0,01), емотивний (р1 < 0,05, p2 < 0,05). ТА, пов’язані з більш високим ризиком формування та розвитку ТЗ у хворих на НР осіб – збудливий (р1 < 0,005), циклотимний (р1 < 0,01, p2 < 0,01), екзальтований (p2 < 0,001) і демонстративний (р1 < 0,01). Таким чином, ті ТА, які обумовлюють схильність до ініціації ТП у вищезазначеного контингенту, зберігають своє значення і відносно його прогресії до ТЗ. Крім того, визначено, що наявність тривожного (р1 < 0,01) і дистимічного (p1 < 0,01) ТА прогностично визначає знижений ризик початку ТП, а також формування і розвитку ТЗ у хворих на НР.

Щодо хворих на шизофренію, нами не виявлено достовірних розбіжностей ТА в залежності від наявності або відсутності ТЗ. Типовими для пацієнтів цієї групи були виражені в преморбідному періоді характерологічні особливості збудливого, нестійкого та демонстративного кола. Також з’ясовано, що шизоїдні риси особистості з відтінком інтроверсії, аутизму та сенситивності до маніфестації ендогенного процесу спостерігалися частіше, ніж інші акцентуації. В свою чергу, шизоїдні риси в препсихотичному періоді характеризувались вираженими астенічними (головним чином, сенситивними та психастенічними) і циклотимічними атрибутами. Відмічені характерологічні властивості превалювали у препсихотичному періоді та знаходили своє опосередковане вираження в структурі психопатологічних станів, зокрема, психопатоподібних (афективних та експлозивних) розладів.

Достовірні більш високі показники РТ спостерігалися серед хворих на НР, що не палили: високий і середній її рівні були характерні для 93,0 % пацієнтів (високий рівень – у 58%) (р< 0,05). Показники ж РТ у осіб з ТЗ та НР виявилися більш низькими (р< 0,05). В той же час, серед пацієнтів з ТЗ, коморбідною із шизофренією, високий рівень РТ не виявлено в жодного, а помірний її рівень був притаманним більшості хворих з ТЗ (р< 0,05).

Низька ОТ виявилася нехарактерною для всіх пацієнтів з ТЗ і НР, причому помірний і високий її рівні розподілялися між хворими всіх підгруп приблизно в однакових пропорційних відносинах (р< 0,05). Проте, серед хворих, у яких не було ТЗ (як з НР, так і з шизофренією), високі значення ОТ дещо переважали над середніми (р< 0,05).

Більш схильними до депресивних реакцій визначились ті пацієнти з невротичними порушеннями, які ніколи не палили, а також ті, що кинули палити (р< 0,05). Серед хворих на шизофренію схильними до депресивного реагування виявилися усі респонденти, незалежно від наявності або відсутності ТЗ (р< 0,05).

Таким чином, можна зробити висновок, що особи, які страждають на ТЗ, коморбідну з НР та шизофренію, мають різні особистісні особливості, які впливають на виникнення ТП та розвиток ТЗ. Це враховувалось нами при побудові терапевтичної тактики по відношенню до різних контингентів пацієнтів.

Загальними принципами розробленої системи комплексної терапії ТЗ стали комплексність та етапність впливу, а також диференційованість і індивідуальний підхід до кожного пацієнта з урахуванням особливостей клініки основного психічного захворювання, ТЗ та особистості хворих. Комплексність нашого підходу визначалась поєднанням медикаментозного та психотерапевтичного впливів при лікуванні ТЗ у зазначеного контингенту осіб.

Система психотерапевтичних заходів щодо лікування ТЗ була розроблена нами окремо для кожної групи пацієнтів в залежності від регістру психічної патології. Крім того, при проведенні психотерапії ТЗ у хворих з НР обов’язково враховували нозологічні відмінності: для осіб з неврастенією F 48 робили акцент на раціональну, роз’яснювальну та непряму психотерапію; за наявності розладів тривожного та тривожно-депресивного кола (F 40.0, F 41.1 та F 41.2) – раціональну та сугестивну терапії у різних її видах; при перевазі дисоциативних симптомів (F 44.7) – гіпносугестію.

Лікування пацієнтів з невротичними порушеннями та ТЗ умовно розділили на кілька етапів, що визначаються терапевтичними задачами, які змінювались в процесі стабілізації фізичного і соматичного стану пацієнтів.

На першому етапі (3–7 днів) використовувались прийоми, побудовані на принципах емпатичної психотерапії, які були спрямовані на створення ефективного емоційного резонансу у відношеннях лікаря з пацієнтом. На цьому етапі використовувались раціональна, опосередкована, потенціююча, гіпносугестивна психотерапія, гіпноз-відпочинок, емоційно-стресова психотерапія і інші психотерапевтичні прийоми.

На другому етапі (від 5 до 10 днів) проводилось усунення неадекватних поведінкових стереотипів і вироблення передумов для створення нових способів реагування пацієнта на ТП. Особливістю психотерапевтичного підходу на цьому етапі було послідовне застосування емпатичного і директивного відношення до проблем пацієнта.

На третьому етапі (10–15 днів) у свідомості пацієнта за допомогою підтримуючої індивідуальної, групової, роз’яснювальної, раціональної і непрямої психотерапії закріплювали позитивні емоційно-значущі стимули. В індивідуальних бесідах і під час групових занять аналізувалися конкретні ситуації, робився прогноз поводження пацієнтів з ТЗ у гострій чи хронічній екстремальній ситуації і на підставі отриманих даних здійснювались функціональні тренування.

Психотерапевтична система профілактики і корекції ТЗ, була розроблена нами також для контингенту хворих на шизофренію. Вона складалася з декількох етапів. По-перше встановлювали комплайєнс із пацієнтом, потім проводили цикл психотерапевтичних роз’яснювальних бесід, на фоні яких здійснювали декілька (від 3-х до 5-ти) сеансів умовно-рефлекторної терапії, що супроводжувалась опосередкованою та потенційованою психотерапією.

Із кола лікарняних препаратів нами використовувались зібан (веллбутрін) та жувальна гумка нікоретте. Вибір фармакологічного засобу проводився після детального аналізу клінічної картини основного та коморбідного захворювань, особливостей особистості пацієнтів, а також врахування протипоказань. Медикаментозні засоби призначали за загальноприйнятими рекомендаціями.

В результаті проведених комплексних заходів відразу після лікування у 80,00 % (р < 0,5) пацієнтів основної та 65,00 % (р < 0,5) хворих контрольної груп серед хворих на ТЗ, коморбідною з НР, спостерігалась відсутність будь-яких компонентів потягу до куріння тютюну, поліпшення психічного і соматичного стану.

Крім того, треба зазначити, що у пацієнтів спостерігались достовірне зменшення невротичної симптоматики. Так, після застосування комплексної системи лікування ТЗ, нами були відмічені розбіжності в частоті виникнення і вираженості окремих клінічних симптомів основного захворювання порівняльно зі станом до лікування ТЗ. До здійснення терапевтичних заходів стосовно ТЗ, серед хворих на НР достовірно вище спостерігалися такі порушення, як дратівлива слабкість (р < 0,01), соматична гіперестезія (р < 0,01), емоційна лабільність (р < 0,05), нав’язливі пригадування (р < 0,05), суїцидальні думки
(р < 0,05). Крім того, до усунення ТЗ у цих осіб були відзначені більш високі показники вегетативної симптоматики: головний біль (р < 0,05), кардіалгії і дизритмії (р < 0,05), а також підвищена фізична стомлюваність (р < 0,01).

Також достовірні відмінності у пацієнтів з невротичними розладами до та після проведення комплексу психотерапевтичних і медикаментозних або тільки медикаментозних впливів були відмічені нами при оцінці емоційного стану. Питома вага таких негативних емоцій, як тривога, незадоволення, образа, смуток, нудьга, гіркота, незадоволеність собою, досада, засмучення, достовірно