МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ШЕВЧЕНКО ОЛЬГА ІВАНІВНА

УДК 618.1-089-072.1-06:617-002.3]-037-084

ПРОГНОЗУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА

ГНІЙНО-СЕПТИЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ

ОПЕРАТИВНОЇ ЛАПАРОСКОПІЇ В ГІНЕКОЛОГІЇ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса - 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті Міністерства охорони здоровя України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Гладчук Ігор Зіновійович, Одеський державний

медичний університет МОЗ України, професор

кафедри акушерства та гінекології №1

Офіційні опоненти:

член-кор. АМН України, доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України Венцківський Борис Михайлович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1, м. Київ

доктор медичних наук, професор Сенчук Анатолій Якович, Медичний інститут Української асоціації народної медицини МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології, м. Київ

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології, м. Київ

Захист відбудеться „ 18 ” травня 2005 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 при Одеському державному медичному університеті за адресою: 65026, м. Одеса, пров. Валіховський, 2.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського державного медичного університету за адресою: 65026, м. Одеса, пров. Валіховський, 3.

Автореферат розісланий „ 16 ” квітня 2005 р.

Вчений секретар

cпеціалізованої вченої ради

к.мед.н. Старець О.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Одне з найважливіших досягнень запровадження ендоскопічної хірургії в гінекології – істотне зниження частоти післяопераційних гнійно-септичних ускладнень (ПГСУ). На відміну від лапаротомних операцій, де частота ПГСУ становить в середньому від 3 до 25%, а іноді й до 40% (Буянова С.Н., 2000; Classen D.C. et al., 1992; Taylor E.W., 1997), їх кількість при малоінвазивних ендоскопічних операціях не перевищує 3,5%; з них важкі форми ПГСУ спостерігаються менше, ніж в 0,5% випадків (Запорожан В.М. та співавт., 1998; Сажин В.П. и соавт., 2000; Венцківський Б.М. та співавт., 2004; Bateman B.G. et al., 1996; Quasarano R.T. et al., 1999). Однак говорити про те, що з запровадженням малоінвазивної методики ця проблема повністю вирішена – передчасно, оскільки у разі виникнення інфекційних ускладнень найближчі та віддалені результати лапароскопічних операцій суттєво погіршуються, збільшується термін реабілітації та відновлення працездатності жінок, зростають фінансові витрати на лікування, що фактично нівелює переваги цього малоінвазивного хірургічного методу.

У зв'язку з відносно низькою частотою ПГСУ в гінекологічній лапароскопії, цьому питанню в літературі приділяється недостатньо уваги (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2000; Сенчук А.Я. та співавт., 2002; Франтзайдес К., 2000; Corfman R.S. et al., 1997).

У класичній оперативній гінекології традиційно профілактика ПГСУ будується з урахуванням типу запланованого оперативного втручання: у залежності від вірогідності та ступеня контамінації під час операції виділяють “чисті”, “умовно чисті”, “забруднені” (контаміновані) та інфіковані операції (Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., 2001). Проте в лапароскопічній хірургії подібна тактика не відпрацьована. Недостатньо глибоко освітлені структура та характер ПГСУ, а також фактори ризику розвитку ПГСУ в гінекологічній лапароскопії. Не проводилися порівняльні дослідження методів профілактики ПГСУ на передопераційному, інтраопераційному та післяопераційному етапах залежно від характеру запланованої операції.

Один із підходів, спрямованих на попередження ПГСУ, базується на розробці способу індивідуалізованого прогнозування ризику їх виникнення та вибору на основі одержаних результатів адекватного способу профілактики. Повідомлень про розробку такого методу прогнозування інфекційних ускладнень в гінекологічній лапароскопічній хірургії в доступній літературі ми не виявили (Татарчук Т.Ф. та співавт., 1998; Долгов Г.В., 2001; Пилипенко М.І. та співавт., 2001; Жукова Н.П. и соавт., 2003; Bhl A. et al., 2001).

Таким чином, розробка методики прогнозування та профілактики ПГСУ в гінекологічній ендохірургії для поліпшення результатів лапароскопічних операцій є актуальною проблемою сучасної гінекології.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Обраний напрямок дослідження тісно повязаний з плановою науково-дослідною темою Одеського державного медичного університету „Проблеми материнства, дитинства та сімї в сучасних соціально-економічних умовах України” (№ держреєстрації 0196U018907). Дисертант є співвиконавцем зазначеної теми.

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження було покращення найближчих та віддалених результатів лапароскопічних гінекологічних операцій шляхом розробки математичної моделі індивідуалізованого прогнозування ризику виникнення післяопераційних гнійно-септичних ускладнень та створення на основі одержаних результатів удосконаленої методики їх профілактики.

У відповідності до обраної мети були визначені наступні основні задачі дослідження:

1. Провести ретроспективний аналіз структури та частоти виникнення ПГСУ лапароскопічних гінекологічних операцій у залежності від рівня складності та типу проведеного втручання.

2. Визначити та систематизувати фактори ризику розвитку ПГСУ.

3. Розробити математичну модель індивідуалізованого прогнозування ризику виникнення ПГСУ в гінекологічній лапароскопії.

4. Розробити методику профілактики ПГСУ з урахуванням результатів прогнозування ступеня ризику їх виникнення.

5. Оцінити ефективність запропонованої методики прогнозування та профілактики ПГСУ оперативної лапароскопії в гінекології та впровадити їх у практику.

Об’єкт дослідження - післяопераційні гнійно-септичні ускладнення.

Предмет дослідження – прогнозування та профілактика післяопераційних гнійно-септичних ускладнень оперативної лапароскопії в гінекології.

Методи дослідження – загальноклінічні, клініко-лабораторні, інструментальні, бактеріологічні, ендоскопічні, математично-статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уточнена структура та частота ПГСУ у разі гінекологічних лапароскопічних операцій залежно від рівня складності та типу оперативного втручання, виду застосованої оперативної техніки. Визначені значимі фактори ризику розвитку ПГСУ в гінекологічній лапароскопії. Уперше створена математична модель індивідуалізованого прогнозування ПГСУ оперативної лапароскопії в гінекології. Розроблена методика комплексної профілактики ПГСУ із застосуванням антибіотикопрофілактики, певного виду хірургічної техніки та способу ведення післяопераційного періоду з урахуванням даних індивідуалізованого прогнозування ступеня ризику виникнення запальних ускладнень та типу запланованої лапароскопічної операції. Розроблена методика та вивчена ефективність органозберігаючої лапароскопічної операції у хворих репродуктивного віку з піосальпінксом (патент України №36864 А від 16.04.2001р. (Бюл. №3) „Спосіб лікування піосальпінкса”) та методика ушивання кукси піхви при лапароскопічних гістеректоміях для профілактики ПГСУ.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблена прогностична система дає можливість прогнозувати виникнення ПГСУ в гінекологічній лапароскопії, дозволяє у кожному конкретному випадку обгрунтовано оцінити ступінь ризику розвитку гнійно-септичних ускладнень та завдяки цьому оптимізувати обсяг профілактичних заходів.

Розроблені методи прогнозування та профілактики ПГСУ сприяють поліпшенню результатів лапароскопічних операцій в гінекології.

Результати дослідження та запропоновані методи прогнозування і профілактики ПГСУ в лапароскопії впроваджені в роботу гінекологічних та ендохірургічних відділень міста Одеси.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно розроблена програма ретро- та проспективних досліджень, здійснено інформаційно-патентний пошук, планування роботи, сформульовані мета і задачі дослідження; проведено відбір, клінічне обстеження хворих із занесенням результатів в комп'ютерну базу даних і їх подальшим статистичним аналізом. Запропонована методика профілактики ПГСУ в гінекологічній лапароскопії з урахуванням даних індивідуалізованого прогнозування ступеня ризику виникнення запального ускладнення та типу запланованого оперативного втручання. Проведено аналіз та оформлення одержаних результатів. Разом з науковим керівником обговорені висновки дисертації. Автор є асистентом 65% лапароскопічних оперативних втручань. Оформлення дисертації виконане автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи докладені на ІІІ та ІV Всеукраїнській науково-практичній конференції з гінекологічної ендоскопії (Одеса, 2001, 2003), на науково-практичній конференції “Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2002), на міжнародній науково-практичній конференції “Лапароскопічна хірургія ХХІ сторіччя” (Одеса, 2002), на науково-практичних конференціях Одеської обласної асоціації акушерів-гінекологів (Одеса, 2003, 2004), на науково-практичній конференції „Вагінальна хірургія – сьогодні і завтра” (Вінниця, 2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 наукових робіт, із них 6 - у наукових виданнях, рекомендованих ВАК України. Отримано 1 патент на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 172 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 32 таблицями, 24 рисунками. Складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів досліджень, двох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, списку використаної літератури, що складається з 278 наукових джерел, з них 174 вітчизняних та російськомовних та 104 іноземних, одного додатка.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. Для вивчення факторів ризику розвитку ПГСУ та розробки методу прогнозування проведений аналіз 3625 гінекологічних лапароскопічних втручань, виконаних за період з 1997 по 2002 рік. Було зареєстровано 107 випадків гнійно-септичних ускладнень (група ретроспективного аналізу). З них 95 випадків ускладнень за 1997 – 2001 роки послужили основою для вивчення факторів ризику розвитку ПГСУ та розробки методу прогнозування; 12 випадків ПГСУ (за 2002 рік) – для перевірки достовірності запропонованого методу прогнозування; контрольна група при цьому становила 36 випадків гладкого перебігу післяопераційного періоду (також за 2002 рік).

Основою для перевірки ефективності запропонованого методу прогнозування та методики профілактики ПГСУ послужили 1003 історії хвороб гінекологічних хворих, прооперованих лапароскопічним доступом за 2003 рік та 6 місяців 2004 року (основна група), при цьому групу порівняння склали 398 історій хвороб жінок, прооперованих лапароскопічно за цей же період часу, у яких не застосовувався запропонований нами метод прогнозування інфекційних ускладнень та корекція методу профілактики цього патологічного стану (проспективний аналіз).

Під час клінічного обстеження вивчали скарги хворих, соматичний і акушерсько-гінекологічний анамнез, спадковість, перенесені екстрагенітальні та гінекологічні захворювання, особливості статевої, менструальної та репродуктивної функції. Проводили оцінку об’єктивного статусу та спеціальне гінекологічне обстеження.

Лабораторні дослідження (гемограма, аналіз сечі, лейкоцитарний індекс інтоксикації, бактеріологічні тести) проведені згідно з методиками, рекомендованими МОЗ України (1998). Ультразвукове дослідження проводили на апараті „Aloka – 1700”.

Ендоскопічні втручання проводили за типовою методикою (J. Phillips, 1991) з застосуванням наборів обладнання та інструментів фірм „ Olympus” (Японія), „Karl Storz” та „Martin” (Німеччина), „Circon Acmi” (США). Знеболювання здійснювали шляхом ендотрахеального наркозу.

Профілактика ПГСУ у прооперованих хворих складалась з доопераційних, інтраопераційних та післяопераційних заходів.

Доопераційні заходи в групі „чистих” операцій включали низку заходів.

1. Стандартні клініко-лабораторні обстеження для планових оперативних втручань в гінекології, які серед іншого сприяють виявленню субклінічних форм екстрагенітальних та генітальних запальних процесів та інших факторів ризику ГСУ.

2. Обстеження хворих на групу інфекцій, що передаються статевим шляхом, не пізніше 3-х передопераційних тижнів.

3. Санація піхви – піхвові супозиторії “Тержинан”, “Поліжинакс” від 3 до 6 днів перед операцією.

Інтраопераційні заходи включали стандартні протоколи антибіотикопрофілактики та технічні особливості виконання операцій.

1. Техніка операціі з скрупульозним гемостазом та мінімальною коагуляцією.

2. Ретельне промивання черевної порожнини, евакуація рідини з бокових каналів, підпечінкового, піддіафрагмального просторів.

3. Антибіотикопрофілактика: Зінацеф 1,5 г (або Амоксіклав 1,2 г) одноразово внутрішньовенно під час введення в наркоз.

4. Дренування порожнини малого тазу за показаннями.

Післяопераційні заходи полягали в ранній руховій активності хворих, ЛФК (ходьба, нахили), а також в моніторингу частоти серцевих скорочень, температури тіла, діурезу.

Профілактичні заходи, які проводились в групі „умовно чистих” операцій на доопераційному етапі, в цілому відповідали тим, що проводились у групі "чистих" операцій.

Інтраопераційні заходи при "умовно чистих" операціях додатково включали:

1. Зведення до мінімуму застосовування електрохірургічної оперативної техники.

2. Мінімальне використання лігатурної техники при лапароскопічних гістеректоміях та інших операціях.

3. Переважне використання синтетичних абсорбуючих ниток.

4. Індивідуальний підбір способу ушивання кукси піхви при гістеректоміях.

5. Антибіотикопрофілактика: Зінацеф 1,5 г в поєднанні з Метрогілом 0,5 г (або Амоксіклав 1,2 г) внутрішньовенно з початком введення в наркоз та повторно через 6 – 16 годин.

6. Обов'язкове дренування порожнини малого тазу. Тривалість дренування упродовж однієї-двох діб (залежно від клінічної ситуації).

Післяопераційна профілактика ПГСУ додатково включала моніторинг гострофазових запальних реакцій (лейкоцитоз, паличкоядерне зрушення, ШОЕ, ЛІІ).

У групі „інфікованих” лапароскопічних втручань доопераційні заходи профілактики ПГСУ, крім викладених вище, включали забір матеріалу для бактеріологічного дослідження до початку антибіотикотерапії; комплексну, полікомпонентну дезинтоксикаційну терапію (для підтримування життєво важливих функцій організму та досягнення адекватного діурезу); антибіотикотерапію з урахуванням попередніх курсів терапії. Частіше використовували цефалоспоріни ІІ – ІІІ поколінь з препаратами групи нітроімідазолу та аміноглікозидів або напівсинтетичні пеніциліни з інгібіторами бета-лактамаз.

Додаткові інтраопераційні заходи в цій групі операцій зводилися до щадної оперативної техніки та зведення до мінімуму загрози дисемінації гною.

1. Контрольоване положення Тренделенбурга (поки вільний гній з черевної порожнини не евакуйований, застосовується мінімальний кут нахилу).

2. Ретельна санація інфекційного вогнища аспіраційно-ірігаційним шляхом.

3. Препарування переважно "тупим" способом, гідродисекція тканин.

4. Гемостаз з застосуванням прицільної біполярної коагуляції.

5. Видалення макропрепарату (маткової труби, яєчника, придатків матки) з черевної порожнини через задній кольпотомний отвір (мінімальний ризик інфікування проколів у передній черевній стінці, адекватний відтік). При вираженому інфільтративному процесі в параметральній клітковині препарати евакуювали через один із проколів у передній черевній стінці.

6. Видалення фібринозних нальотів в місцях, де він легко виділяється.

7. Дренування поліхлорвініловими трубками, діаметром 7–10 мм, через проколи в передній черевній стінці. Кількість дренажів – від 2-х до 4-х (звичайно – два). Усі дренажі пасивні. Видалення дренажів здійснювалось, як правило, наприкінці другої доби.

У комплекс післяопераційних заходів профілактики ПГСУ в цій групі, окрім описуваних вище, включали антибіотикотерапію з переходом через 3–5 діб на пероральний спосіб прийому ліків.

Необхідно відзначити, що у разі ургентних лапароскопічних втручань, в умовах обмеженого часу, доопераційні заходи профілактики ПГСУ включали клініко-лабораторне обстеження в скороченому об'ємі. Його завдання – оцінка загального стану хворого, визначення ступеня тяжкості та поширення інфекційного процесу при "інфікованих" операціях. В останньому випадку операції починали після початку проведення комплексної, дезинтоксикаційної, антибактеріальної терапії упродовж 2 – 4, максимум 6 годин.

В якості математичної моделі прогнозування ризику виникнення ПГСУ в гінекологічній лапароскопії використовували метод покрокового дискримінантного аналізу, який дає можливість прогнозувати не лише факт виникнення патології, а й ступінь імовірності її виникнення (Bьhl A. еt al., 2001). Статистичну обробку одержаних результатів здійснювали також за допомогою елементів дисперсійного, кореляційного та регресійного аналізу з використанням програми „Statistica v 6.0 SR” корпорації „StatSoft” для Windows-2000 Professional.

Результати досліджень та їх обговорення. У результаті проведення 3625 гінекологічних лапароскопічних втручань упродовж 1997 – 2002 років було зареєстровано 107 випадків (2,95%) гнійно-септичних ускладнень, що відповідає середньостатистичним даним ряду авторів (Сажин В.П. и соавт., 2000; Седов В.Д. и соавт., 2002; Quasarano R.T. et al., 1999).

Аналіз даних щорічної кількості ПГСУ демонструє, що в абсолютних числах та в процентному відношенні їх частота за зазначений шестирічний період знижується, що можна пояснити удосконаленням хірургічної техніки, підвищенням якості профілактики ПГСУ.

З 2755 "чистих" лапароскопій випадків ПГСУ було зареєстровано 47, що склало 1,7%; з 710 "умовно чистих" лапароскопічних операцій запальних ускладнень відмічено 42 (5,9%), а з 160 "інфікованих" операцій – 18 (11,3%).

Аналіз отриманих результатів демонструє, що найбільший процент (2,62%) припадає на легкі ускладнення (табл.1,2).

Ускладнення середнього та тяжкого ступеня частіше реєструвались у разі "інфікованих" та великих лапароскопічних операцій.

Більшість хворих з ПГСУ становили жінки до 35 років (32,7%), значна частина яких віднесена до групи з „інфікованими” операціями, де сама гнійна патологія і є вагомим фактором післяопераційних запальних ускладнень, а також жінки старші 55 років (40,2%) із супутніми екстрагенітальними захворюваннями.

Контрацептивними засобами користувалися 53 жінки (49,5%), причому найчастіше ПГСУ зустрічалися у жінок, що використовують в якості контрацепції внутрішньоматкові контрацептиви (25,2%) і перерваний статевий акт (15,9%), та значно рідше – у осіб, що застосовували бар'єрні контрацептиви (1,9%).

Таблиця 1

Частота гнійно-септичних ускладнень за ступенем тяжкості та залежно від типу оперативного втручання за період 1997 – 2002 рр., абс.(%)

Ускладнення | Типи оперативних втручань | Разом“

чисті”“ | умовно чисті”“ | інфіковані”

Легкі ускладнення | 45 (1,24) | 39 (1,07) | 11 (0,3) | 95 (2,62)

Лихоманка > 37,5С

понад 3 доби | 17 (0,47) | 22 (0,6) | 6 (0,17) | 45 (1,24)

Серома післяоперац. проколу | 16 (0,44) | 13 (0,36) | 2 (0,05) | 31 (0,86)

Нагноєння післяоперац. проколу | 12 (0,33) | 4 (0,11) | 3 (0,08) | 19 (0,52)

Середньої тяжкості | 1 (0,03) | 2 (0,05) | 4 (0,11) | 7 (0,19)

Перикультит,

запальн. інфільтрат

кольпотомної рани | 1 (0,03) | 2 (0,05) | 3 (0,08) | 6 (0,16)

Пельвіоперитоніт | - | - | 1 (0,03) | 1 (0,03)

Тяжкі ускладнення | 1 (0,03) | 1 (0,03) | 3 (0,08) | 5 (0,14)

Піддіафрагмальний абсцес | - | - | 1 (0,03) | 1 (0,03)

Підпечінковий абсцес | - | - | 1 (0,03) | 1 (0,03)

Абсцеси порожнини малого тазу | - | 1 (0,03) | - | 1 (0,03)

Міжкишкові абсцеси | - | - | 1 (0,03) | 1 (0,03)

Перитоніт | 1 (0,03) | - | - | 1 (0,03)

Всього | 47 (1,3) | 42 (1,15) | 18 (0,5) | 107 (2,95)

Таблиця 2

Розподіл післяопераційних гнійно-септичних ускладнень

залежно від рівня складності операції за період 1997 –2002 рр., абс.(%)

Ускладнення за ступенем тяжкості | Малі лапароскоп.

операції | Великі лапароскоп.

операції | Лапароскоп. операціі

підвищеної

складності | Разом

Легкі | 19 (0,52) | 51 (1,41) | 25 (0,69) | 95 (2,62)

Середньої тяжкості | 1(0,03) | 4 (0,11) | 2 (0,05) | 7 (0,19)

Тяжкі | 1 (0,03) | 3 (0,08) | 1 (0,03) | 5 (0,14)

Всього | 21 (0,58) | 58 (1,6) | 28 (0,77) | 107 (2,95)

У 14 (13,1%) жінок з ПГСУ не було жодної вагітності, кількість вагітностей на одну пацієнтку в середньому склала 2,7 ± 2,5.

Пологи зареєстровані у 53 (49,5%) жінок з ПГСУ та середня їх кількість на одну хвору склала 1,7 ± 0,8. Оперативне розродження було у 23 хворих, що склало 43,4% від числа народжуючих, причому у 39,6% з них відмічені гнійно-септичні ускладнення після пологів.

Аборти виявлені в анамнезі 89 (83,2%) пацієнток, з них три та більше абортів було у 29 (27,1%) жінок.

Спостерігалися та лікувалися з приводу запальних процесів геніталій 90 жінок (84,1%); захворювання геніталій незапальної етіології в анамнезі було у 91 пацієнтки (85%).

З 107 обстежуваних хворих в анамнезі оперативні втручання на геніталіях мали 90 жінок (84,1%).

Операція з приводу патології органів черевної порожнини (в анамнезі) була виконана практично кожній третій хворій (30,8%), причому повторні череворозтини в анамнезі зареєстровані у 11 (10,3%) пацієнток. У 14,9% випадків мали місце післяопераційні гнійно-септичні ускладнення.

Супутні захворювання серцево-судинної системи мали місце у 24 жінок (22,4%), анемія – у 90 (84,1%), захворювання шлунково-кишкового тракту – у 28 (26,2%), захворювання сечовидельної системи – у 59 (55,1%), патологія верхніх та нижніх дихальних шляхів – у 68 (63,6%). Ожиріння виявлено у 86 пацієнток (80,4%). 64 жінки (59,8%) за місяць до операції перенесли ГРВІ, грип або загострення хронічного тонзиліту.

За результатами лабораторного дослідження до операції у 90 (84,1%) хворих була виявлена анемія різного ступеня тяжкості. Підвищення кількості лейкоцитів в крові (понад 9 * 109/л) із зрушенням лейкоцитарної формули вліво, а також прискорення ШОЕ, відносна та абсолютна лімфоцитопенія та нерізко виражений моноцитоз знайдені більш, ніж у половини пацієнток. Лейкоцитарний індекс інтоксикації більше 1,5 мав місце у 12 (11,2%) жінок. У 7 (6,5%) хворих відмічена позитивна реакція на С-реактивний білок. Загальний білок крові та альбумін-глобуліновий коефіцієнт у більшості пацієнток був в межах норми.

У структурі операцій, які супроводжувалися ПГСУ, провідне місце займає маткова ендохірургія – 43,9%, за нею слідують консервативна хірургія ендометріозу та ендоскопічні операції з приводу гострих запальних процесів органів малого тазу - 17,8% та 16,8% відповідно, а найменший відсоток запальних ускладнень (2,8%) зареєстровано при проведені ендохірургічних операцій з приводу безплідності.

Тривалість операції у 79 (73,8%) хворих склала до двох годин. Крововтрата під час операції більше 100 мл була в 14,9% випадків.

Частота та структура післяопераційних лапароскопічних ускладнень у значній мірі пов'язана з кваліфікацією хірурга та складністю виконуваних оперативних втручань (Reich H., 1997). За нашими даними, число ПГСУ при виконанні більше 100 лапароскопій в групі “чистих” операцій зменшується в 1,2 рази, у групі „інфікованих” операцій - майже в 1,5 рази), а в групі “умовно чистих” - у 1,9 разів.

Для підвищення ефективності досліджень та достовірності одержуваних результатів у прогнозуванні різних станів в біології та медицині застосовуються багатомірні вірогіднісні моделі, характерною особливістю яких є багатофакторний аналіз із урахуванням численних ознак та їх взаємного впливу (Жукова Н.П. и соавт., 2003; Пилипенко М.І. та співавт., 2001; Татарчук Т.Ф. та співавт., 1998; Bamberg G. et al., 1993; Bьhl A. et al., 2001).

Цим вимогам відповідає метод багатофакторного дискримінантного аналізу, який дає можливість прогнозувати не лише факт виникнення патології, а й ступінь імовірності її виникнення з метою створення індивідуалізованих схем профілактики.

Для вивчення факторів ризику розвитку ПГСУ та розробки методу прогнозування проведено аналіз 2990 гінекологічних лапароскопічних втручань, виконаних за період з 1997 по 2001 рік.

Методом покрокового дискримінантного аналізу встановлено, що найбільший вплив на виникнення ГСУ в післяопераційному періоді мали 8 з 55 проаналізованих факторів. Ознаки, які вносили максимальну інформацію у розподіл жінок на групи, наведені в таблиці 3.

Таблиця 3

Фактори ризику виникнення ПГСУ

Фактори ризику | Градація

1 | 2

Х1 – Проміскуітет жінки:

один статевий партнер

два статевих партнера

три та більше статевих партнерів |

1

2

3

Х2 – Метод контрацепції:

барєрні контрацептиви

ОК

перерваний статевий акт

ВМК

без постійної контрацепції |

1

2

3

4

5

Х3 – Кількість абортів:

не було

один

два

три та більше |

0

1

2

3

Х4 – Запальні захворювання геніталій в анамнезі:

не було

бартолініт або кольпіт

ендометрит або аднексит

тубооваріальний абсцес або пельвіоперитоніт

декілька випадків запальних захворювань геніталій в анамнезі |

0

1

2

3

4

Продовження таблиці 3

1 | 2

Х5 – Оперативні втручання на геніталіях в анамнезі:

не було

операції на шийки матки

операції на яєчниках та маткових трубах

операції внутрішньоматкові та на матці

декілька випадків операцій на геніталіях в анамнезі |

0

1

2

3

4

Х6 – Інфекційні захворювання (ГРВІ, грип, загострення хронічного тонзиліту та ін.) за 3 – 6 тижнів до операції :

немає даних

не було

так |

0

1

2

Х7 – Характер захворювання, що є основним показанням до операції:

безплідність; СХТБ, спайковий процес придатків матки та органів черевної порожнини

позаматкова вагітність (прогресуюча); оваріальна ендохірургія (СПКЯ, доброякісні пухлини яєчників)

ендометріоз

маточна ендохірургія (міоми матки, аденоміоз)

гострі запальні процеси органів малого тазу (піосальпінкс, піовар, ТОА) |

1

2

3

4

5

Х8 – Показник гемоглобіну крові до операції, г/л:

120 – 140

вище 140

нижче 120 |

1

2

3

Одержані дискримінантні функції прогнозування ПГСУ у гінекологічній лапароскопії мають наступний вигляд:

f1 = - 0,46 + 1,90Х1 + 1,12Х2 + 1,05Х3 + 1,87Х4 – 2,36Х5 + 0,17Х6 + 0,65Х7 – 0,92Х8;

f2 = - 0,35 + 1,66Х1 + 0,97Х2 + 0,92Х3 + 1,63Х4 – 2,06Х5 + 0,14Х6 + 0,57Х7 – 0,80Х8,

де f1 – дискримінантна функція, яка визначає вірогідність виникнення ГСУ в післяопераційному періоді; f2 – заперечує подібну можливість.

За f1 > f2 прогнозується можливість виникнення ПГСУ; за f1 < f2 – відкидається подібна можливість.

Для визначення ступеня ризику виникнення ПГСУ розраховували величину р за формулою (Bьhl A. et al., 2001):

1

р = ——— ,

1 + е-z

де z – різниця між величинами дискримінантних функцій f1 і f2 (Татарчук Т.Ф. та співавт., 1998); величину е-z визначали за допомогою табличних показників функції е-х (Вентцель Е.С. и соавт., 1983).

За величиною р визначали ступінь імовірності прогнозу: за р < 0,5 імовірність виникнення ПГСУ вважали низькою, за р = 0,5 – 0,8 – середньою, а за р > 0,8 – високою (Гельман В.Я., 2001; Штейн Л.Б., 1987; Bьhl A. et al., 2001).

Для доказу можливості використання розробленого способу на практиці теоретично очікувані результати були співставлені з реальними у 48 жінок, прооперованих у 2002 році. У І групі з 12 жінок, у яких в післяопераційному періоді виникли ПГСУ, співпадання теоретично розрахованих і реально отриманих результатів виявлено у 12 (100%) хворих. Причому, у 6 (50%) жінок прогнозувався високий ступінь імовірності виникнення ПГСУ та у 6 (50%) – середній. У ІІ групі (36 пацієнток), де післяопераційний період проходив без ускладнень, це співпадання виявлено у 31 (86,1%) випадку.

Чутливість алгоритму прогнозування запальних ускладнень в досліджуваній ретроспективній групі склала 100%, специфічність – 86,1%, діагностична точність – 89,6%, що дозволяє говорити про високу інформативність розробленої прогностичної системи.

Відповідно до четвертої задачі нашого дослідження, профілактика ПГСУ у прооперованих хворих проводилася залежно від типу майбутньої операції та корегувалась з урахуванням результатів індивідуалізованого прогнозування.

Аналізуючи частоту ПГСУ середньої тяжкості після гістеректомій, виконаних із застосуванням лапароскопічної техніки, ми звернули увагу на значущу питому вагу перикультитів. Нами помічено, що на розвиток даного ускладнення серед інших факторів впливають надмірне використання коагуляції, лігатурної техніки та спосіб ушивання кукси піхви.

Для зниження частоти розвитку перикультитів після лапароскопічних гістеректомій нами запропонована власна методика ушивання кукси піхви, яка забезпечує утримуючу, гемостатичну та дренуючу функції. Ушивання кукси піхви здійснювали на 2/3 в сагітальному напрямку та залишали відкритим 1/3 шва. Даний спосіб ушивання кукси піхви більш ефективний як для профілактики розвитку в післяопераційному періоді перикультита, так і для попередження виникнення інших незапальних ускладнень (випадання та ущемлення жирового підвіска, елементів придатків матки).

Для профілактики інфекційних ускладнень при виконанні органозберігаючих операцій при піосальпінксах нами одержаний патент на винахід, суть якого в наступному: після дезаглютинації фімбрій маткової труби та евакуації гною з її просвіту проводиться антеградне інтубування маткової труби до її істмічного відділу за допомогою уретрального катетера №6. Катетер використовується як стент та мікроіригатор і видаляється через 2 - 3 доби. Рецидив запального процесу у віддалені терміни (протягом 3-х місяців) відмічений в 1 (3,1%) з 32 випадків.

Оцінка ефективності запропонованого нами методу прогнозування та методики профілактики післяопераційних ПГСУ здійснена в проспективному дослідженні гінекологічних лапароскопічних операцій за 2003 рік та 6 місяців 2004 року.

Завдяки використанню методу прогнозування нами знайдено, що в групі “чистих” лапароскопій у 120 (16%) жінок прогнозується виникнення ПГСУ з високим або середнім ступенем вірогідності; у групі “умовно чистих” операцій у 13 (6,1%) пацієнток – високий ризик розвитку інфекційних ускладнень, а у 53 (24,8%) - ризик мінімальний; при “інфікованих” втручаннях – у 3 (7,3%) хворих низький ступінь ризику розвитку ПГСУ (табл.4). Одержані дані лягли в основу корекції методу профілактики.

Таблиця 4

Розподіл хворих основної групи (n = 1003) за ступенем ризику виникнення ПГСУ залежно від типу оперативного втручання, абс.(%)

Ступінь ризику виникнення ПГСУ, р | Типи оперативных втручань“ | чисті

(n = 748)“ | умовно чисті

(n = 214)“ | інфіковані

(n = 41) | 1. Низька, р < 0,5 | 628 (84) | 53 (24,8) | 3 (7,3) | 2. Середня, р = 0,5 – 0,8 | 90 (12) | 148 (69,1) | 5 (12,2) | 3. Висока, р > 0,8 | 30 (4) | 13 (6,1) | 33 (80,5) | Достовірність, Р | Р1-2 < 0,05

Р1-3 < 0,05 | Р2-1 < 0,05

Р2-3 < 0,05 | Р3-1 < 0,05

Р3-2 < 0,05 | Оцінка результатів застосування запропонованого нами методу прогнозування та методики профілактики ПГСУ показали, що загальна частота ПГСУ в основній групі в 1,79 раз менше, ніж в групі порівняння.

У разі “чистих” лапароскопічних втручань в основній групі зареєстровано в 2,14 рази менше ПГСУ, ніж у групі порівняння. Під час виконання “умовно чистих” операцій ПГСУ в основній групі стало в 1,5 рази менше, ніж в групі порівняння. За “інфікованих” оперативних втручаннях також відмічене зменшення частоти ПГСУ в основній групі на відміну від групи порівняння (у 1,25 рази), причому в основній групі ускладнень середньої тяжкості та тяжких не було.

За ступенем тяжкості легких ускладнень у групі порівняння було в 1,67 раз більше, ніж в основній, а ускладнень середньої тяжкості та тяжких – в 2,5 рази більше.

Таким чином, одержані результати дослідження свідчать про те, що вперше розроблений нами метод прогнозування ПГСУ в гінекологічній лапароскопії дає можливість диференційованого підходу до питання профілактики цих ускладнень, що дозволяє понизити їх частоту та тяжкість, а тому поліпшити найближчі та віддалені результати лапароскопічних гінекологічних операцій.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі вирішено актуальну задачу сучасної оперативної гінекології – покращення найближчих та віддалених результатів лапароскопічних гінекологічних операцій за рахунок вдосконалення методів диференційної профілактики післяопераційних гнійно-септичних ускладнень оперативної лапароскопії в гінекології на підставі результатів розробки математичної моделі індивідуалізованого прогнозування ризику виникнення інфекційних ускладнень.

1. Післяопераційні гнійно-септичні ускладнення в гінекологічній лапароскопічній хірургії спостерігаються в 2,95% випадків і за "чистого" характеру втручання супроводжують ендоскопічні операції у 1,7% випадків, "умовно чистого" - у 5,9%, "інфікованого" – у 11,3% випадків та в переважній більшості (88,8%) відносяться до категорії легких, а в 11,2% випадків – до середнього та тяжкого ступеня тяжкості.

2. Серед тяжких та середнього ступеня тяжкості гнійно-септичних ускладнень в гінекологічній лапароскопії найбільше клінічне значення належить постгістеректомічним перикультитам та запальним інфільтратам кольпотомної рани, які складають 58,3% від загального числа цих ускладнень, що диктує необхідність удосконалення способу ушивання кукси піхви.

3. Ведучими факторами ризику виникнення гнійно-септичних ускладнень в гінекологічній лапароскопії згідно проведеного дискримінантного аналізу є дані про запальні захворювання геніталій в анамнезі (22%) та перенесені оперативні втручання на геніталіях (18%), а менше значимі – характер захворювання, що є основним показанням до операції (8%), та інфекційні захворювання за 3 – 6 тижнів до операції (1%).

4. Розроблена математична модель індивідуалізованого прогнозування ступеня ризику виникнення гнійно-септичних ускладнень в гінекологічній лапароскопічній хірургії характеризується високою чутливістю (100%), специфічністю (86,1%) та діагностичною точністю (89,6%), що дозволяє оптимізувати методику профілактичних заходів.

5. Спосіб ушивання кукси піхви після лапароскопічної гистеректомії на 2/3 в сагітальному напрямку та на 1/3 із залишенням “вікна” сприяє зниженню частоти культитів та перикультитів у порівнянні з іншими способами ушивання кукси піхви в 2,7 разів та попереджає випадання і ущемлення елементів придатків матки, жирового підвіска.

6. Застосування розробленого методу прогнозування та методики профілактики післяопераційних гнійно-септичних ускладнень сприяє зниженню загальної частоти запальних ускладнень в 1,8 разів, у разі “чистих” лапароскопічних втручань – в 2,14 рази, за “умовно чистих” операціях – в 1,5 рази, а під час “інфікованих” оперативних втручаннях – в 1,25 рази, причому головним чином за рахунок ускладнень середньої тяжкості та тяжких.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ

ДИСЕРТАЦІЇ

1. Прогнозування гнійно-септичних ускладнень оперативної лапароскопії в гінекології // Вісник морської медицини. – 2004. - №4(27). – С.38-42. (Особистий внесок – 100%).

2. Профілактика гнійно-септичних ускладнень при хірургічному лікуванні тубооваріальних абсцесів лапароскопічним методом // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Вип.13. – Книга 6. – Київ. – 2004. – С.124-129. (співавт.: Гладчук І.З., Товштейн Л.А., Андрієвський П.М.). (Проведений підбір тематичних хворих, аналіз отриманих результатів, їх статистична обробка, підготовка до друку).

3. Досвід профілактики гнійно-септичних ускладнень у гінекологічній лапароскопії // Одеський медичний журнал. – 2003. - №4. – С.63-67. (співавт.: Товштейн Л.А.). (Проведено збір матеріалу, ретроспективний аналіз історій хвороб, наукова інтерпретація та виклад тексту).

4. Лапароскопія в лікуванні хворих з пельвіоперитонітом // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2001. - №1. – С.92-93. (співавт.: Товштейн Л.А., Каштальян М.А.). (Проведений підбір тематичних хворих, аналіз отриманих результатів, їх статистична обробка).

5. Лапароскопічна хірургія в лікуванні тубооваріальних абсцесів у жінок раннього репродуктивного віку // Одеський медичний журнал. – 2001. - №2. – С.34-36. (співавт.: Товштейн Л.А., Шитова Г.В.). (Аналіз отриманих результатів, їх статистична обробка та виклад тексту, підготовка до друку).

6. Лапароскопічна хірургія у лікуванні гнійно-запальних захворювань геніталій, ускладнених пельвіоперитонітом // Вісник наукових досліджень. – 2002. - №2 (додаток). – С.28-29. (співавт.: Товштейн Л.А., Каштальян М.А.). (Проведений підбір тематичних хворих, аналіз отриманих результатів, їх статистична обробка та виклад тексту).

7. Досвід органозберігаючих ендохірургічних операцій у хворих з тубооваріальними абсцесами // Современные аспекты военной медицины. Сборник научных трудов ГВКГ МО Украины. – 2000. – Выпуск 5. – С.140-143. (співавт.: Гладчук І.З., Товштейн Л.А.). (Проведено статистичну обробку результатів, підготовка матеріалу до друку).

8. Патент №36864 А Україна, МПК 6 А61М3/04, А61М25/01. Спосіб лікування піосальпінкса // №2000020891; Заявл. 17.02.2000; Опубл. 16.04.2001; Бюл №3. (співавт.: Запорожан В.М., Гладчук І.З., Товштейн Л.А.). (Статистична обробка результатів).

9. Гнійно-септичні ускладнення в гінекологічній лапароскопії // Матеріали ІV Всеукраїнської конференції з гінекологічної ендоскопії. Тези. – Одеса. – 2003. - С.62. (співавт.: Гладчук І.З., Товштейн Л.А.). (Проведено збір матеріалу, ретроспективний аналіз історій хвороб, наукова інтерпретація, підготовка до друку).

АНОТАЦІЯ

Шевченко О.І. Прогнозування та профілактика гнійно-септичних ускладнень оперативної лапароскопії в гінекології. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство і гінекологія. – Одеський державний медичний університет МОЗ України, Одеса, 2005.

Дисертація присвячена проблемі прогнозування та профілактики гнійно-септичних ускладнень в гінекологічній лапароскопії для оптимізації результатів операцій.

На підставі ретроспективного аналізу встановлено структуру та частоту розвитку післяопераційних гнійно-септичних ускладнень (ПГСУ); методом покрокового дискримінантного аналізу визначено основні фактори ризику розвитку ПГСУ. Розроблено метод індивідуалізованого прогнозування ризику виникнення ПГСУ в гінекологічній лапароскопії та диференційований підхід щодо профілактики цих ускладнень.

На підставі проспективного аналізу показано, що загальна частота ПГСУ в основній групі в 1,79 раз менше, ніж в групі порівняння. У разі “чистих” лапароскопічних втручань в основній групі інфекційних ускладнень зареєстровано в 2,14 рази менше, ніж в групі порівняння; під час “умовно чистих” - в 1,5 рази менше; за “інфікованих” втручань - у 1,25 рази менше, причому ускладнень середньої тяжкості та тяжких в основній групі не було.

За ступенем тяжкості легких ускладнень в групі порівняння було в 1,67 раз більше, ніж в основній, а ускладнень середньої тяжкості та тяжких – в 2,5 рази більше.

Ключові слова: прогнозування, профілактика, гнійно-септичні ускладнення, оперативна лапароскопія, гінекологія.

АННОТАЦИЯ

Шевченко О.И. Прогнозирование и профилактика гнойно-септических осложнений оперативной лапароскопии в гинекологии. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. – Одесский государственный медицинский университет МЗ Украины, Одесса, 2005.

Диссертация посвящена проблеме прогнозирования и профилактики гнойно-септических осложнений в гинекологической лапароскопии для оптимизации результатов операций.

На основе ретроспективного анализа 3625 гинекологических лапароскопических вмешательств, выполненных за период с 1997 по 2002 год, установлено, что послеоперационные гнойно-септические осложнения встречаются в 2,95% случаев. Из 2755 „чистых” лапароскопий случаев ПГСО было зарегистрировано 47, что составило 1,7%; из 710 „условно чистых” лапароскопических операций воспалительных осложнений отмечено 42 (5,9%), а из 160 „инфицированных” операций – 18 (11,3%).

Наибольший процент (2,62%) приходится на легкие осложнения. В группе „чистых” операций и группе больших лапароскопических вмешательств частота легких ПГСО составляет – 1,24% и 1,41%, соответственно. Осложнения средней и тяжелой степени тяжести чаще регистрировались при „инфицированных” и больших лапароскопических операциях.

Методом пошагового дискриминантного анализа определены основные факторы риска развития ПГСО. Разработан метод индивидуализированного прогнозирования риска возникновения ПГСО в гинекологической лапароскопии, который характеризуется высокой чувствительностью (100%), специфичностью (86,1%) и диагностической точностью (89,6%), а также дифференцированный подход к профилактике воспалительных осложнений.

На основе проспективного анализа 1003 историй болезней гинекологических больных, прооперированных лапароскопическим доступом за 2003 год и 6 месяцев 2004 года, где применялся предложенный нами метод прогнозирования и методика профилактики ПГСО (основная группа) и 398 историй болезней женщин, прооперированных лапароскопически за этот же период времени, у которых не применялся предложенный нами метод прогнозирования инфекционных осложнений и коррекция метода профилактики этого патологического состояния (группа сравнения), показано, что общая частота ПГСО в основной группе в 1,79 раз меньше, чем в группе сравнения.

Для снижения частоты развития культитов и перикультитов после лапароскопических гистерэктомий разработан способ ушивания культи влагалища на 2/3 в сагиттальном направлении и на 1/3 с оставлением “окна”, который способствует снижению в 2,7 раз воспалительных осложнений, а также предупреждению выпадения и ущемления элементов придатков матки, жирового подвеска.

При “чистых” лапароскопических вмешательствах в основной группе инфекционных осложнений зарегистрировано в 2,14 раз меньше, чем в группе сравнения; при “условно чистых” - в 1,5 раза меньше; при “инфицированных” вмешательствах - в 1,25 раз меньше, причём осложнений средней тяжести и тяжёлых в основной группе не было.

По степени тяжести лёгких осложнений в группе сравнения было в 1,67 раз больше, чем в основной, а осложнений средней тяжести и тяжёлых – в 2,5 раза больше.

Ключевые слова: прогнозирование, профилактика, гнойно-септические осложнения, оперативная