МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О. Богомольця

СУЛIКОВСЬКА ОЛЕНА ВОЛОДИМИРІВНА

УДК 616.839-008.6-053.2:616.12-008.318]–073:612.172.4

МОЖЛИВОСТІ ХОЛТЕРIВСЬКОГО МОНIТОРУВАННЯ ЕЛЕКТРОКАРДIОГРАМИ ТА АНАЛIЗ ВАРIАБЕЛЬНОСТI РИТМУ СЕРЦЯ

У ДІТЕЙ З ВЕГЕТАТИВНИМИ ДИСФУНКЦІЯМИ

14.01.10 - Педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі педіатрії №4 Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця МОЗ України.

Науковий керівник:

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Майданник Віталій Григорович, Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії №4.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Волосовець Олександр Петрович, Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії №2; начальник управлiння освiти та науки МОЗ України;

доктор медичних наук Квашнiна Людмила Вiкторівна, керiвник вiддiлення, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.

Провідна установа:

Днiпропетровська державна медична академiя МОЗ України, кафедра госпітальної педіатрії №2

Захист відбудеться “15” червня 2005 р. о 14 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.04 при Нацiональному медичному унiверситетi ім. О.О. Богомольця (01004, м. Київ, вул. Терещенкiвська, 23-25/10, тел. 234-53-75).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Нацiонального медичного унiверситету ім. О.О. Богомольця (м. Київ, вул. Золоогiчна, 3).

Автореферат розісланий “15” травня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор |

А.Я. Кузьменко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Актуальнiсть проблеми вегетативних дисфункцiй (ВД) для сучасної педiатрiї обумовлена збільшенням поширення ВД серед дiтей рiзних вiкових груп, “помолодшанням” та бiльш тяжким клiнiчним перебiгом, особливо в пубертатному вiцi. Останнім десятирiччям вiдмiчається стiйка тенденцiя до збiльшення кількості дiтей з проявами вегетативних дисфункцiй (О.М. Лук’янова та спiвавт., 1999; I.С. Смiян, 2002). Так, кількість госпіталізованих хворих з вегетативними порушеннями збільшилась у 3 рази i поширення цiєї патологiї становить 7,5 на 1000 дитячого населення, в структурi кардiоревматологiчних захворювань - 30,8% (В.Г. Майданник та спiвавт., 1992, 2001, 2002; О.П. Волосовець, 2002). Причому у 33% дiтей ВД трансформуються в такi захворювання, як артеріальна гiпотензiя або гiпертонiчна хвороба (О.П. Волосовець, 1998; Л.Ф. Богмат, 2003, 2004; М.М. Коренєв та спiвавт., 2003, 2004; В.В. Бережний, 2004). ВД у дiтей є одним з основних факторiв розвитку психосоматичної патологiї в дитячому та дорослому вiцi (С.Б. Шварков та спiвавт., 1991; О.М. Вейн та спiвавт., 1991; Д.Н. Iсаєв, 2000; Т.А. Сiротченко та спiвавт., 2003; Moreau, 1989; Ral-Grant, 1989).

Останнiм десятиріччям встановлено взаємозв’язок мiж станом вегетативної нервової (ВНС) та серцево-судинної систем (А.С. Сметньов та спiвавт., 1995; О.В. Бобров та спiвавт., 1999; Л.В. Квашнiна, 2000, 2003; Л.М. Макаров, 2000, 2002, 2003; Т.В. Богослав, 2002; Л.I. Омельченко, 2004; Schwartz et al., 1987; Podrid et al., 1990; Stuart et al., 1999). Нерідко перебіг ВД супроводжується порушенням серцевого ритму (СР), що характеризується мозаїчнiстю клiнiчної картини, рiзким зниженням адаптацiйно-пристосувальних можливостей дитячого органiзму до дiї рiзноманiтних екологiчних, соцiально-економiчних та медико-бiологiчних чинникiв навколишнього середовища, значним зниженням працездатностi, якостi життя і здатностi дитини до самореалiзацiї пiд час навчання в школi та визначення у подальшому свого мiсця в суспiльствi (В.Г. Майданник та спiвавт., 2001, 2004; В.С. Приходько, 2001, 2003; С.С. Острополець та спiвавт., 2003; Ohuchi et al., 2003; Khalil et al., 2004; Zygmunt, Stanczyk, 2004).

Незважаючи на проведені дослідження, проблема вивчення різних аспектів ВД залишається актуальною. Зокрема, недостатньо вивченими залишаються механізми, що лежать в основі розвитку ВД у дітей. Слід зазначити, що комплексного вивчення і порівняльної оцінки показників вегетативного гомеостазу та вегетативної забезпеченості у дітей з різними формами вегетативних порушень не проводилось. Відсутні обгрунтовані критерії ранньої діагностики різних клінічних форм вегетативних порушень. Не досліджено діагностичного значення аналізу варіабельності ритму серця (ВРС) при проведеннi холтерівського моніторування електрокардіограми (ХМ ЕКГ) у дітей, хворих на ВД, з урахуванням хронобiологiчних закономiрностей функцiонування ВНС. Слід констатувати, що практично не вивчена циркадна структура серцевого ритму хворих на ВД з визначенням циркадного профiлю ЧСС i циркадного типу порушення серцевого ритму.

Ураховуючи наведенi дані, вважаємо актуальним пошук дiагностичних критерiїв та розробку нових технологiй диференцiйованого лiкування дiтей, хворих на ВД.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт кафедри педіатрії №4 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, є фрагментом комплексної державної бюджетної теми “Розробити та впровадити діагностичні критерії різних клінічних варіантів перебігу вегетативних дисфункцій у дітей” (№ держреєстрації 0197U006118).

Мета роботи - пiдвищити ефективність дiагностики вегетативних дисфункцiй у дiтей на основі аналiзу варiабельностi ритму серця при проведенні добового монiторування електрокардiограми.

Завдання дослiдження:

1. Провести комплексне дослiдження вегетативного гомеостазу у дітей, хворих на ВД.

2. Визначити змiни серцевого ритму під час проведення добової i стандартної ЕКГ та вегетативного гомеостазу при аналізі добової варiабельностi ритму серця й кардiоiнтервалографiї у дітей, хворих на ВД.

3. Провести порівняльний аналіз результатів добової варіабельності ритму серця і кардіоінтервалографії та встановити діагностичне значення добового моніторування ЕКГ у дітей з вегетативними дисфункцiями.

4. Розробити рекомендацiї та алгоритм застосування оцінки варіабельності ритму серця для дiагностики вегетативних дисфункцiй у дiтей.

Об’єкт дослiдження – дiти, хворi на вегетативнi дисфункцiї.

Предмет дослiдження – вегетативнi дисфункцiї i порушення ритму серця при вегетативних дисфункцiях у дiтей.

Методи дослiдження – клiнiчнi-параклiнiчнi, iнструментальнi (кардiоiнтервалографiя, клино-ортостатична проба, статистичний i спектральний аналiз варiабельностi ритму серця, стандартна електрокардiографiя, холтерiвське монiторування електрокардiограми).

Наукова новизна одержаних результатiв. Вирішення поставлених завдань дозволило одержати ряд нових даних про особливості вегетативного гомеостазу у дітей, хворих на ВД, які відображають патогенетичні особливості перебігу захворювання і мають діагностичне значення. Впершее проведено дослiдження дiагностичних можливостей ХМ ЕКГ та аналiз добової варiабельностi ритму серця у дiтей, хворих на вегетативнi дисфункцiї, а також - порiвняльний аналiз добової варiабельностi ритму серця i кардiоiнтервалографiї.

Вперше розроблено алгоритм дiагностики рiзних клiнiко-патогенетичних форм ВД у дітей за даними аналiзу статистичних та спектральних показникiв добової ВРС при проведенні добового монiторування ЕКГ. На його основi конкретизовано характер вегетативних порушень i встановлено достовiрнi дiагностичнi вiдмiнностi та прогностичнi особливостi змiн вегетативного гомеостазу у дiтей з рiзними клiнiко-патогенетичними формами ВД. Виявлено, що при посиленому циркадному профілі ЧСС збiльшення показника rMSSD (понад 100 мс) вказує на недостатнiсть симпатичної регуляцiї i дає пiдставу для прогнозування перебiгу рiзних клiнiко-патогенетичних форм ВД у дiтей.

Вперше проведено оцiнку циркадних коливань показникiв добової ВРС та встановлено хронобiологiчнi особливостi функцiонального стану ВНС у дітей, хворих на ВД, а також визначено циркадну структуру порушень ритму серця i провiдностi з оцінкою добового профiлю. Одержано новi данi про наявнiсть тiсного взаємозв’язку мiж циркадним профiлем ЧСС i аритмiєю та визначено спiввiдношення добового ритму серця і показників ВРС.

Практичне значення одержаних результатiв. Проведене дослідження дозволяє вважати статистичний i спектральний методи аналiзу ВРС при добовому монiторуванні ЕКГ у дітей, хворих на ВД високоінформативним, стандартизованим, неiнвазивним методом. Він дає можливість кількісно оцінити активнiсть симпатичного i парасимпатичного вiддiлiв ВНС, дослiдити вегетативну регуляцiю серцевого ритму, оцiнити вегетативний баланс та виявити його порушення, дослiдити бiологiчний ритм ВНС, провести ранню дiагностику захворювання, прогнозувати перебiг захворювання i контролювати ефективнiсть лiкування.

Комплексне дослідження функціонального стану ВНС із застосуванням КІГ, КОП, добової ВРС, ХМ ЕКГ, що включає визначення циркадного iндексу i циркадного профiлю ЧСС, дозволяє виділити групи дітей з ВД та індивідуалізувати терапію захворювання. Перша група – діти, хворi на ВД, з посиленим циркадним профiлем ЧСС i ознаками астенiзацiї функцiї концентрацiї серцевого ритму, друга – дiти з ригiдним циркадним профiлем ЧСС i ознаками зниження загальної ВРС, третя – дiти з нормальним циркадним профiлем ЧСС.

В окрему групу видiлено дітей, хворих на ВД, iз комбінованими порушеннями ритму серця i провiдностi, у яких внаслідок електрофiзiологiчних властивостей існує високий ризик розвитку синкопальних станів та раптової серцевої смертi i, відповідно, вiддаленi несприятливi наслідки. Тому неоюхідно формування групи ризику з метою своєчасної діагностики, оцiнки ступеня тяжкості аритмії, наявності ускладнень і можливості своєчасної корекції лiкування.

Впровадження результатів дослідження в практику. Розроблені критерії діагностики і прогнозу перебігу різних клініко-патогенетичних форм вегетативних дисфункцій у дітей впроваджено в ряд лікувально-профілактичних установ України (міська дитяча клінічна лікарня №2, дитяча клінічна лікарня №6 м.Києва). Основні положення дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі педіатрії №4 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено клінічні спостереження та інструментальне обстеження хворих, оцінку одержаних результатiв, розробку історій хвороб, створено комп’ютерну базу даних та проведено статистичну обробку результатів. Самостійно узагальнено одержані результати, сформульовано висновки та розроблено практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались на 3-й науково-практичній конференції „Сучасні проблеми дитячої кардіоревматології” (Київ, березень 2000 р.), конгресі педіатрів з міжнародною участю „Ребенок и общество: проблемы здоров’я, воспитания и образования” (Київ, жовтень 2001 р.), науково-практичній конференції „Актуальні питання педіатрії” (Київ, листопад 2001 р.), 4-й науково-практичній конференції „Дитяча кардіоревматологія: сучасні проблеми та шляхи їх вирішення” (Донецьк, жовтень 2002 р.), на I міжнародній конференції „Аналіз варіабельності ритму серця в клінічній практиці” (Київ, жовтень 2002 р.), науково-практичній конференції „Профілактика та реабілітація найбільш поширених захворювань у дітей та удосконалення їх диспансеризації” (Київ, листопад 2002 р.), науково-практичній конференції „Наукові та практичні питання педіатрії та шляхи їх вирішення” (Київ, травень 2003 р.), науково-практичній конференції „Актуальні питання педіатрії” (Київ, листопад 2003 р.), на науково-практичній конференції „Сучасні технології діагностики, лікування та профілактики в клінічній педіатрії”, присвяченій 100-річчю з дня народження професора О.І. Кошель-Плескунової (Київ, квітень 2004 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 19 наукових праць, з них 3 статті в журналі “Педіатрія, акушерство та гінекологія”, 2 деклараційні патенти та 14 тез доповiдей в збірниках наукових праць.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота на 146 сторінках машинописного тексту складається з вступу, шести розділів, висновкiв, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (210 джерел), обсягом 20 сторінок. Дисертація включає 34 таблиці і 9 рисунків, обсягом 13 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матерiал та методи дослідження. Комплексне дослiдження функцiонального стану ВНС та визначення змiн серцевого ритму і вегетативного гомеостазу було проведено у 184 дітей вiком 7-15 рокiв (93 хлопчики i 91 дiвчинка) з достовiрним дiагнозом вегетативної дисфункції. Обстеження проводили в Київському мiському центрi вегетативних дисфункцiй у дiтей на базi дитячої клiнiчної лiкарнi №6.

Стан ВНС у дітей з різними клінічними формами ВД оцінювали за допомогою комплексу методів. Для оцінки вихідного вегетативного тонусу використовували тестовий і комп’ютерний варіанти таблиці О.М.Вейна, вегетативну реактивність (ВР) оцінювали за допомогою кардiоiнтервалографiї (КІГ) на трьохканальному кардіографі “Bioset-8000” у ІІ стандартному відведенні. Аналізували динамічний ряд із 100 послідовних RR-iнтервалiв, використовуючи спеціальний обчислювальний комплекс на базі ЕОМ ІВМ РС/АТ-486 за спеціальною програмою із застосуванням загальноприйнятих критеріїв оцінки (Р.М. Баєвський та співавт., 1984). ВР і вегетативну забезпеченість оцінювали за даними КІГ та клино-ортостатичної проби (КОП), яку проводили з вимірюванням ЧСС, АТ за класичною методикою під контролем моніторування ЕКГ на електрокардіометрі ЕКМ-01 (Н.О. Белоконь, М.Б. Кубергер, 1987).

Аналiз добової ВРС здiйснювали в автоматичному режимi під час проведення холтерiвського монiторування ЕКГ за допомогою програми “КардиоБиоРитм” (АОЗТ “Сольвейг”, Київ) за 24-годинним записом кардiоритмограми (КРГ). Ця програма дає можливiсть виключення з аналiзу нестацiонарних дiлянок добового запису RR-iнтервалiв, що є необхiдною умовою коректного розрахунку спектральних показникiв. Оцінку ВРС проводили в режимах статистично-часового (time-domain) і частотно-спектрального (frequence-domain) аналізу відповідно до Міжнародних стандартів вимірювання, фізіологічної інтерпретації і клінічного використання, розроблених робочою групою Європейського кардіологічного товариства і Північно-американського товариства кардіостимуляції і електрофізіології (ESCNASPE, 1996). При часовому аналізі варiабельностi ритму серця використовували такі показники: середній NN-інтервал, SDNN, SDNN-iндекс, SDANN-iндекс, rMSSD, pNN50%, тріангулярний індекс (ТІ), індекс напруги Баєвського (ІН), амплітуду моди (АМо). Основний вектор оцінки параметрів часового аналізу ВРС має два напрямки: збільшення параметрів часового аналізу ВРС пов'язано з посиленням парасимпатичних впливів, зниження – з активацією симпатичного тонусу. Відповідно до цього використовується термінологія: зниження або підвищення варіабельності (Goldberg et. al., 1987-1997; Malik, 1997). При частотному аналізі ВРС використовували потужності коливань: дуже низької (VLF - менше 0,04 Гц), низької (LF - 0,04-0,15 Гц), високої (HF - 0,15-0,40 Гц) частот і співвідношення LF/HF. Спектр потужностi коливань серцевого ритму розраховували за методом дискретного перетворення Фурьє (А.Н. Рагозін, 2001; А.В. Соболєв, 2002; В.М. Хаютін, 2002; М.I. та спiвавт., 2003; Montano et. al., 1994; Zwiener et. al., 1996).

Таблиця 1.

Циркадна динамiка показникiв добової ВРС та

їх циркаднi iндекси у здорових дiтей вiком 7-15 рокiв (М±m)

Показник ВРС | День | Нiч | Циркадний iндекс | NN-і, мс | 635,7±26,3 | 843,5±19,1 | 0,75±1,4

SDNN-i, мс | 106,6±9,0 | 119,1±8,2 | 0,90±1,09 | SDANN, мс | 83,1±9,9 | 69,2±8,9 | 1,20±1,11 | RMSSD, мс | 44,2±4,3 | 80,9±5,8 | 0,55±0,74 | pNN50, % | 15,7±2,4 | 39,1±3,7 | 0,40±0,65 | LF/HF | 2,36±0,15 | 1,05±0,09 | 2,24±1,66 |

Під час iнтерпретацiї одержаних даних часового i спектрального аналiзу добової ВРС використовували середньодобовi статево-вiковi показники ВРС у здорових дiтей групи порiвняння (О.В. Капущак та спiвавт., 2000). До формату оцiнки ВРС, згiдно з останнiми мiжнародними рекомендацiями, входили змiни досліджуваних параметрiв вдень та вночi (ISHNE, 1998). Iнтерпретацiю динамiки показникiв ВРС за добу проводили з урахуванням циркадної динамiки показникiв ВРС та їх циркадних iндексiв у здорових дiтей вiком 7-15 рокiв (О.О. Купрiянова та спiвавт., 1999). Циркаднi iндекси показникiв ВРС розраховували як вiдношення середньоденних до середньонiчних значень (табл. 1).

Стандартну ЕКГ спокою виконували на трьохканальному кардiографi “Бiосет-8000” за стандартною методикою, добову ЕКГ - за допомогою холтерiвської системи монiторування ЕКГ “ДиаКард” (модель 02100, АОЗТ “Сольвейг”, Київ). Цей програмно-апаратний комплекс складається з кардiореєстратора, набору електродів, акумуляторних батарейок і спеціальних програм аналізу добового монiторування ЕКГ та добової ВРС “КардиоБиоритм” вітчизняного виробництва (АОЗТ “Сольвейг”, Київ). За допомогою кардiореєстратора проводили безперервний запис сигналу в двох відведеннях (CM5 i CS4) протягом 24 год. з використанням автоматичного аналізу ЕКГ за методом Холтера. Одержані дані стандартної i добової ЕКГ порівнювали із статево-віковими нормативами у здорових дітей групи порiвняння (М.К. Осколкова, 2001; Л.М. Макаров, 2002, 2003).

На підставі розрахунку циркадного iндексу (ЦI) - відношення середньої ЧСС в період неспання (з 7.00 до 22.00 +1,5 год.) до середньої ЧСС в період нічного сну (з 23.00 до 6.00 +1,5 год.) - оцінювали циркадний профіль ЧСС. У заключному протоколі за результатами ХМ ЕКГ значення ЦI відображали циркадний профіль ЧСС трьома варіантами змін: 1) нормальним циркадним профілем ЧСС при ЦI 1,24–1,44; 2) ригідним циркадним профілем ЧСС при ЦI1,20 (ознаки “вегетативної денервацiї”); 3) посиленим циркадним профілем ЧСС при ЦI>1,47, що свiдчить про високий вихiдний рiвень ваготонiї (Л.М. Макаров, 2000).

Порушення ритму серця та провiдностi групували за патогенетичними ознаками вiдповiдно до класифiкацiї. Максимально ретельно описувалия клiнiчно значиму аритмiю. Оцiнювали такi характеристики: кiлькiсть, тривалість, час виникнення, ЧСС в пароксизмах тахiкардiї, тривалість постектопiчних iнтервалiв, їх циркадний тип (з розрахунку на 1000 комплексiв QRS). Виявлену аритмiю тратували порiвняно з допустимими нормативами (М.К. Осколкова, 1988, 2001; М.С. Кушаковський, 1998; В.В.Мурашко та спiвавт., 2000; Л.М. Макаров, 2002, 2003).

Обробку результатів проведених досліджень здійснювали з використанням методів варіаційної статистики. Оцінку достовірності різниць проводили за параметричним t-критерієм Стьюдента. Співвідношення між показниками ВРС, КIГ, КОП, ХМ ЕКГ вивчали з використанням множинного кореляційного i регресійного аналізу (В.В. Власов, 1988; О.П. Мiнцер, 1991; Ж. Годфруа, 1999). Статистичні розрахунки проводили за спеціальною програмою типу “Microsoft Excel версія 5.0, 95 і 97” в автоматичному режимі на комп’ютері типу IBM PC/AT на ЕОМ.

Результати дослідження та їх обговорення. У досліджуваних нами дітей з ВД відмічено комбінованість клінічних симптомів, які відображали порушення функцій декількох систем. Найчастішими були скарги цереброастенічного характеру, зокрема головний біль (66,8% хворих), запаморочення (48,4%). При цьому у 100 (54,4%) дітей відмічалась втомлюваність, млявість, загальна слабість i зниження працездатності. На біль у ділянці серця колючого і тиснучого характеру скаржились бiльш ніж половина хворих (53,8%). Біль був короткочасним і виникав під час нервового напруження без органічних змін з боку серця. Серцебиття відмічали 29 (15,8%) хворих дітей. На задуху при фізичному навантаженні скаржились 6 (3,3%) хворих. Органічних змін з боку серця і органів дихання у них не виявлено. Скарги на порушення функції органів травлення (нудота, блювання, печія, відрижка, біль у животі, спастичний запор, нез’ясований пронос) вiдмiчали 79 (42,9%) дiтей. Найчастіше хворих турбували нудота (23,3%) і біль в животі (44%). У 36,7% дітей під час фіброезофагогастродуоденоскопії виявлено катаральні зміни слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки, у 28,8% під час ультразвукового дослідження - дискінезію жовчовивідних шляхів. У переважної більшості дітей (83,7%) виявлено хронічний тонзиліт, функціональну міокардіодистрофію (48,4%). Крім того, у 15,2% дітей, хворих на ВД, встановлено артеріальну гіпертензію i у 14,7% - патологію постави.

Серед клiнiко-патогенетичних форм ВД у 80,1% хворих виявлено вегетосудинну дисфункцiю (ВСД). При цьому ВСД за гiпотензивним типом становили 55,6%, за гiпертензивним типом – 18,9% i за змiшаним типом – 5,5%. Пароксизмальну вегетативну недостатнiсть (ПВН) відмічено у 36 (19,4%) дiтей. У 11 (6,1%) дітей II групи пароксизми супроводжувались рясною пітливістю, гіпотермією, болем у животі з нудотою, іноді блюванням, мігреноподібним головним болем, зниженням АТ, бради- або тахікардією і мали вагоінсулярний характер. Симпатоадреналовий криз, що супроводжувався головним болем, підвищенням АТ, тахікардією, підвищенням температури тіла, ознобом, поліурією, відчуттям тривоги і страху також частіше зустрічався у дітей II групи (10,4%). Локальні прояви ПВН у вигляді краніоцеребрального синдрому відмічали у 12 (6,5%) дітей.

У 32 (17,4%) дітей виявлено синкопальні приступи, зокрема у 2 (3,8%) дітей I та у 30 (22,9%) дітей II групи. Раптова втрата свідомості, зниження АТ, брадикардія, холодний піт, м’язова гіпотонія у таких дітей тривали від 1 до 3 хв. Синкопе за типом ортостатичної гіпотензії відмічали у 4 хворих, за вазовагальним типом – у 9 хворих. У всіх хворих спостерігалось лабільне підвищення або зниження АТ функціонального характеру. У 28 (15,2%) дітей виявлена гіпертензія. Зниження АТ відмічалось у 156 (84,8%) дітей, для них характерним був головний біль, запаморочення, вегетативні пароксизми.

Результати проведених досліджень свідчать, що у дітей з різними клінічними формами ВД рівень функціонування ВНС характеризується переважанням амфотонії (50%). Симпатикотонія відмічена у 30,6% хворих, ваготонія – у 19,4%. При цьому амфотонію спостерігали однаково часто як у дітей з гіпотензією, так і гіпертензією (відповідно у 48,5 і 56,6%), тоді як у хворих з гіпотензією значно частіше зустрічалась ваготонія (40,6%), ніж симпатикотонія (10,9%), а у дітей з гіпертензією переважала симпатикотонія (40,2%), ваготонія – лише у 6,2%. При ВД з порушенням ритму серця i провiдностi переважала амфотонія (до 50%), частота симпатикотонiї i ваготонiї була майже однаковою (26,7 i 23,4% вiдповiдно). При цьму у 70% дiтей із ВД і комбінованим порушенням ритму серця переважала ваготонiя, амфотонiя відмічена у 25% хворих, симпатикотонiя – лише у 5%.

Провiдним каналом регуляцiї у дітей з ВД є нервовий (46,4%), який спостерiгався у 60% дiтей 7-11 рокiв. Гуморальний канал регуляцiї центрального контуру виявлено у 50% дiтей 12-15 рокiв, а врiвноважений – лише у 7,2%. Вiдмiчено ряд особливостей стану адаптацiйно-пристосувальних механiзмiв органiзму у дiтей, хворих на ВД. Так, у 45,6% хворих за даними ІН спостерiгалось напруження, у 44,4% - зниження адаптаційно-пристосувальних механізмів. Стан був задовiльним лише у 7,1% дітей.

За даними КIГ, у дiтей, хворих на ВД, пiдтверджено дисфункцiю ВНС, яка проявлялась у неадекватному типі вегетативної реактивностi (ВР). Остання у 49,3% хворих проявлялась у гiперсимпатикотонiї i у 10,7% - асимпатикотонiї. Нормальний тип ВР визначався у 40% хворих. При порушеннях серцевого ритму також переважав гiперсимпатикотонiчний тип ВР (41,9%), асимпатикотонiчний тип – лише у 7,4% хворих. Слiд зазначити, що у 30% дiтей асимпатикотонiя спостерігалась у разі комбінованого порушення ритму серця.

Таким чином, результати дослiдження аналiзу вегетативного гомеостазу свiдчать про його особливості у дiтей, хворих на ВД. Вони характеризуються тим, що з вiком у дiтей, хворих на ВД, спостерiгається достовiрне (p<0,05) зниження варіаційного розмаху (Х) і величини моди (Мо), а також АМо та ІН (p<0,05), а це вказує на ослаблення центрального управління ритмом серця і зниження активності адрененергічних впливів. При цьому у хлопчикiв обох вiкових групп, за даними достовiрного (p<0,05) пiдвищення показникiв IВР та ВПР, визначається симпатична активацiя ВНС (46,7%).

Данi КОП свідчать, що у дiтей з ВД переважають її варіанти з недостатньою реакцією симпатико-адреналової системи (до 63,5%): асимпатикотонічний (50,4%) і гіпердіастолічний (49%). При гіпердіастолічному варіанті КОП відбувається ізольоване підвищення ДАТ поряд з незміненим або навіть зниженим САТ, що призводить до зменшення пульсового тиску. Це найбільш дизадаптований варіант, який свідчить про недостатнє вегетативне забезпечення, що супроводжується підвищенням загальнопериферійного опору. Слід зазначити, що гіпердіастолічний варіант КОП відмічається у 39,9% дітей з ВСД за гiпотензивним типом, що може вказувати на приховані гіпертензивні реакції. При зіставленнi типів КОП і клінічної форми ВД встановлено, що асимпатикотонічний тип найчастіше спостерігався у хворих з ПВН (63,8%). При ПВН можливе зомління, що підтверджується типом КОП, який відображає розвиток ортостатичної гіпотензії, пов’язаної із зменшенням мозкового кровотоку внаслідок недостатньої активності симпатичного відділу ВНС. Гіпердіастолічний тип КОП частіше зустрічався при ВСД (58,6%). Надмірний тип вегетативного забезпечення відмічено у 9,7% хворих, нормальний – у 26,8%.

Аналiз даних КОП при порушеннях ритму серця i провiдностi у дiтей з ВД показав, що серед патологiчних типiв вегетативної забезпеченостi найчастіше реєструвалися гiпердiастолiчний (26%), асимпатикотонiчний (24%) та симпатикоастенiчний (20,2%). Нормальна реакцiя вегетативної забезпеченостi вiдмiчалась у 21,2% хворих. Слiд зазначити, що вегетативна забезпеченiсть з недостатнім включенням симпатоадреналової системи переважно реєструвалась у разі порушення функцiї автоматизму i комбiнованих аритмiях (57,6 i 40,9% вiдповiдно), а при порушеннi функцiї провiдностi - у 30,6%. Вегетативну забезпеченiсть з надмірним включенням симпатоадреналової системи виявляли тiльки у хлопчикiв 12-15 рокiв (6,1%) при порушеннi функцiї автоматизму.

Статистичний аналiз добової ВРС за результатами ХМ ЕКГ свiдчить, що у дітей 7-11 рокiв, хворих на ВД, визначається достовiрне (p<0,05) зниження показників SDANN-i та ТI, що вказує на напруження симпатичного тонусу ВНС i зниження парасимпатичного. Слiд вiдзначити, що у дiвчаток показники SDANN-i та rMSSD достовiрно (p<0,05) пiдвищенi порiвняно з такими самими показниками у здорових дiтей групи порiвняння. Це вказує на переважання парасимпатичних впливiв ВНС. За результатами статистичного аналiзу ВРС у дітей 12-15 рокiв, хворих на ВД, визначено достовірне (p<0,05) зниження показникiв SDNN-i та SDАNN-i, що свiдчить про пiдвищення активностi симпатичного вiддiлу ВНС (табл. 2).

Таблиця 2.

Показники вегетативного гомеостазу за даними статистичних показникiв

добової варiабельностi ритму серця

у дiтей, хворих на вегетативнi дисфункції (М±m)

Показник ВРС | Хлопчики

(n=93) | Здоровi дiти

(n=20) | Р | Дівчатка

(n=91) | Здоровi дiти

(n=20) | Р

NN-і, мс | 763±66,3 | 786,1±46 | >0,05 | 660,7±59,3 | 706,3±48,4 | >0,05

SDNN-i, мс | 88,3±10,5 | 94,2±9,2 | <0,05 | 79±16,3 | 89,6±7,4 | <0,05

SDANN-i, мс | 119,6±26,3 | 165,1±20,9 | <0,05 | 135±18,3 | 145±10,9 | <0,05

rMSSD, мс | 69,8±22,8 | 72,9±10,5 | >0,05 | 80,7±16,4 | 68,3±8,1 | <0,05

pNN50, % | 30,1±13,7 | 35,1±6,6 | >0,05 | 40,9±13,3 | 31±6,5 | <0,05

TІ, у.о. | 15,6±3,2 | 37±15 | <0,05 | 16,3±4,5 | 37±15 | <0,05

АМо, % | 26,8±6,8 | 20,5±1,3 | >0,05 | 23,1±9,2 | 20,5±1,3 | >0,05

ІН, у.о. | 72,6±48,2 | 60±30 | >0,05 | 91,1±29,6 | 60±30 | <0,05

Примiтка. Р – достовірнiсть різниці мiж показниками дослiджуваних груп.

Таким чином, методом статистичного аналiзу добової ВРС за результатами ХМ ЕКГ пiдтверджено, що у дітей з ВД наявні порушення вегетативного балансу, для яких характерне напруження обох відділів ВНС з переважним посиленням симпатичної ланки у хлопчиків, парасимпатичної – у дівчаток. Слiд зазначити, що активність центральних осциляторів переважає у хлопчиків на фонi зниження активностi парасимпатичної ланки ВНС. При аналiзi загальної ВРС за добовими значеннями часових показникiв ВРС (SDNN, SDNN-i i ТІ) у 33% хворих на ВД виявлено її зниження, що свідчить про зменшення меж адаптивних коливань та пiдтверджує посилення активностi центральних осциляторiв i симпатикотонiю на фоні зниження парасимпатикотонiчних впливiв ВНС. Це є прогностично несприятливим чинником з точки зору розвитку ускладнень або бiльш обтяженого перебiгу захворювання за рахунок напруження регуляторних систем організму, що забезпечують вегетативний гомеостаз організму в цілому.

Результати спектрального аналізу ВРС у дітей, хворих на ВД, свідчать про переважання потужностей низькочастотних компонентів (VLF i LF) над високочастотним (HF) у хлопчиків обох груп, причому ця різниця з віком збільшується: якщо в I групi вклад VLF i LF становить 68% i HF - 32%, то у дiтей II групи – 76 і 24% відповідно. У дівчаток визначається достовiрне (р<0,05) пiдвищення потужностей високочастотного HF i низькочастотного LF компонентiв, що свiдчить про напруження обох відділів ВНС. При цьому достовiрне (р<0,05) зниження показника LF/HF вказує на напруження переважно парасимпатичного вiддiлу. У хлопчикiв встановлено достовiрне (р<0,05) пiдвищення потужностей низькочастотного LF компонента загального спектру. Слiд зазначити, що у всiх дiтей з вiком виявляється достовірне (р<0,05) збiльшення значень низькочастотних складових загального спектра VLF i LF, що свiдчить про домінування церебральних ерготропних впливів i напруження симпатичного тонусу ВНС (табл. 3).

Таблиця 3.

Показники вегетативного гомеостазу за даними спектральних показникiв

добової варiабельностi ритму серця

у дiтей, хворих на вегетативнi дисфункції (М±m)

Показник ВРС | Хлопчики

(n=93) | Здоровi дiти

(n=20) | Р | Дівчатка

(n=91) | Здоровi дiти

(n=20) | Р

VLF, мс2 | 4021,8±3068,5 | 1369±477,3 | >0,05 | 6764,9±3515,2 | 1443,8±753 | >0,05

LF, мс2 | 2687,1±1277,1 | 1256±995,5 | <0,05 | 5606,6±1368 | 1267,5±1221,6 | <0,05

HF, мс2 | 2939,4±2329,3 | 1715,8±1859,3 | >0,05 | 10876±1636,5 | 1462,8±1346,8 | <0,05

LF/HF | 0,91±0,53 | 1,05±0,45 | >0,05 | 0,52±0,84 | 1,25±1,1 | <0,05

Примiтка. Р – достовірнiсть різниці мiж показниками дослiджуваних груп.

Таким чином, зміни потужностей складових загального спектра свідчать про підвищення активності симпатоадреналової системи і централізацію регуляторних механізмів та зниження парасимпатичних впливiв у хлопчиків незалежно від віку. У дівчаток, навпаки, визначається недостатність симпатоадреналової регуляції на фоні підвищеної парасимпатикотонічної активності.

Аналіз статистичних i спектральних показникiв ВРС залежно від клінічної форми ВД представлено в таблицi 4. Метод статистичного аналiзу ВРС свiдчить, що у дiтей з ВСД за гiпотензивним типом визначається достовiрне (р<0,05) зниження показника SDANN-і (на 36%), що вказує на пiдвищення активностi центральних осциляторiв. Зниження значень показникiв статистичного аналiзу ВРС вииявлено у 71,2% хлопчикiв i у 72,5% дiвчаток, що свiдчить про підвищену активність симпатоадреналової системи та прихованi гiпертензивнi реакцiї. При цьому показники, якi перевищували нормативнi параметри, виявляли частiше у дiвчаток (21,6%), i лише у 18,2% дiтей показники статистичного аналiзу ВРС вiдповiдали нормі.

Показники спектрального аналiзу ВРС у дітей з ВСД за гіпотензивним типом перевищували вiкову норму, що вказує на напруження обох відділів ВНС, в тому числі і надсегментарних структур. При цьому визначалось достовірне (p<0,05) збiльшення високочастотного компонента HF порiвняно iз здоровими дiтьми групи порiвняння та дiтьми з ПВН, що свiдчить про напруження парасимпатичного вiддiлу ВНС у дітей з ВСД за гiпотензивним типом i зменшення його впливiв у випадку ПВН. Підтверджує високу активність парасимпатичного вiддiлу ВНС i достовірне (p<0,05) зниження показника LF/HF. При визначеннi вкладу частот VLF, LF, HF в загальний спектр КРГ відмічено, що у хлопчикiв достовірно (p<0,05) збільшений вклад низькочастотного компонента LF, який визначає стан переважно симпатичної ланки ВНС. Вклад високочастотного компонента HF, який відображає парасимпатикотонічну активність, зменшений. У дiвчаток спостерігається достовірне (p<0,05) зменшення частки LF (на 13%) та достовірне (p<0,05) збiльшення HF (на 18%).

Таблиця 4.

Показники вегетативного гомеостазу за даними статистичних i спектральних показникiв добової варiабельностi ритму серця

у дiтей з рiзними клiнiчними формами вегетативних дисфункцій (М±m)

Показник

ВРС | ВСД за гiпотензивним типом

(n=23) | ВСД за гiпертензивним типом

(n=21) | Пароксизмальна вегетативна недостатнiсть

(n=29) | Здоровi дiти

групи порiвняння

(n=20)

NN-і, мс | 713,3±100 | 732,3±92,6 | 735,8±85,7 | 706,3±48,4

SDNN-i, мс | 82,8±31,2 | 71,9±25,6 | 72,7±21,6 | 89,6±7,4

SDANN-i, мс | 116±55*/** | 129,4±38,3* | 148,5±86,3 | 145±10,9

rMSSD, мс | 74,8±47,5** | 56,8±32,9 | 56,4±27,1 | 68,3±8,1

pNN50, % | 36±20,1 | 22,6±10,1* | 24,2±13,8 | 31±6,5

VLF, мс2 | 2385,5±1585 | 2331,3±1121,3 | 2553,7±1055,7* | 1406,4±615,2

LF, мс2 | 2020,3±1441 | 1911,7±1499,1 | 1826,0±906,7 | 1261,8±1108,6

HF, мс2 | 3854±1582,5*/** | 2133,1±2478,8 | 1805,9±1520,1 | 1589,3±1603,1

LF/HF | 0,84±0,75*/** | 0,90±0,61 | 1,01±0,59 | 1,15±0,78

Примiтка. Р – достовірнiсть різниці мiж показниками дослiджуваних групп.

* - Достовірна різниця по відношенню до здорових дiтей групи порiвняння; р<0,05.

** - Достовірна різниця мiж показниками дослiджуваних груп при

рiзних клiнiчних формах вегетативних дисфункцiй; р<0,05.

Таким чином, на основi методу статистичного i спектрального аналiзу добової ВРС у дiтей з ВСД за гiпотензивним типом визначено особливостi стану вегетативного гомеостазу, якi характеризуються зниженням парасимпатичної активностi у хлопчикiв та її пiдвищенням у дiвчаток на фонi достовірно (p<0,05) пiдвищеної активностi симпатичної ланки ВНС.

Методом статистичного аналiзу ВРС при добовому монiторування ЕКГ у дiтей з ВСД за гiпертензивним типом встановлено достовiрне (p<0,05) зниження показникiв SDANN-i (на 29%) i pNN50 (на 45%), що вказує на високу активнiсть симпатичної ланки ВНС. Наявнiсть симпатикотонiї пiдтверджується зниженням показникiв SDNN-i (на 28%) i rMSSD (на 29%). За даними спектрального аналiзу добової ВРС достовiрної різниці мiж показниками дослiджуваних груп не виявлено. При визначеннi частки вкладу частотних компонентiв VLF, LF, HF в загальний спектр КРГ встановлено, що у дiтей цієї групи збiльшений вклад дуже низькочастотного компонента VLF i зменшений високочастотного HF, і це пiдтверджує данi статистичного аналiзу ВРС. Отже, за даними часового i спектрального аналiзу ВРС у дiтей з ВСД за гiпертензивним типом визначається домінування симпато-адреналової системи i зниження парасимпатичних впливiв ВНС на фонi помiрного зниження загальної ВРС.

Порiвняльний аналiз в групах дітей з ВСД за гіпотензивним і гіпертензивним типами встановив достовiрну рiзницю (p<0,05) мiж такими показниками, як rMSSD i pNN50%. У хлопчикiв виявлена достовiрна рiзниця (p<0,05) між показниками SDNN-i, rMSSD, pNN50%, а у дiвчаток – NN-i, SDANN-і. При спектральному аналiзi ВРС достовiрна рiзниця (p<0,05) відмічається у співвiдношенні LF/HF, у хлопчикiв достовiрно (p<0,05) відрізняється показник LF, у дiвчаток – LF i HF. Оцiнююючи загальний стан ВРС, встановили, що її підвищення виявляється у 34% дiтей з ВСД за гiпотензивним типом i лише у 6,2% дітей з ВСД за гіпертензивним типом. Зниження загальної ВРС спостерiгалось у 63,6% дітей з ВСД за гіпертензивним типом, що свiдчить про високу симпатикотонiю.

Отже, на основі часового і частотного аналізу ВРС встановлено, що у дiтей з ВСД за гiпотензивним типом визначається змiщення вегетативного балансу в сторону парасимпатикотонiчної активацiї ВНС, при цьому у хлопчикiв переважають церебральні ерготропні впливи. Високий показник зниження загальної ВРС у дітей з ВСД за гіпертензивним типом (63,6%) свiдчить про пiдвищену чутливiсть серцевого ритму до адренергiчних впливiв. У дiтей з ВСД за гiпертензивним типом незалежно вiд статi визначається активацiя надсегментарних структур регуляцiї при зниженнi активностi автономного контуру регуляції ВНС.

У дітей з ПВН спостерігається зниження всіх параметрів часового аналiзу ВРС: NN-і (на 6%), SDNN-i (на 28%), SDANN-і (на 18%), rMSSD (на 30%), pNN50% (на 43%), що може свідчити про високе напруження симпатичного відділу ВНС. У хлопчиків порівняно з дівчатками встановлено достовірне (р<0,05) зниження показників SDNN-і (на 42% проти 16% відповідно) і SDANN-і (на 47%), що вказує на підвищену симпатикотонічну активність на фоні напруження центральних регуляторних структур. Крім того, у хлопчиків визначається достовірне (р<0,05) зниження rMSSD і pNN50%, що свідчить на ослаблення парасимпатикотонічних впливів ВНС. За даними ІН, спостерігається напруження адаптаційно-пристосувальних механізмів у хлопчиків з ПВН. За даними спектрального аналізу ВРС, у дітей з ПВН достовірно (р<0,05) пiдвищенi потужності дуже низьких частот (VLF). Потужності низькочастотних (LF) і високочастотних (HF) компонент у хлопчиків нижчі, ніж у дівчаток. При частковому розподiлi в загальному спектрі КРГ переважають компоненти VLF і знижений вiдсоток компонентiв LF і HF. За даними показника LF/HF визначається порушення вегетативного балансу із зміщенням його в сторону активації симпатоадреналої регуляції. Таким чином, зміни часового і спектрального аналізу ВРС у дітей з ПВН свідчать про напруження і централізацію регуляторних механізмів та ослаблення автономного контуру регуляції ВНС.

За даними часткового вкладу частот в загальний спектр у здорових дiтей рiвновага вегетативного балансу визначається при мiнiмальних амплiтудах LF i VLF та максимальній амплiтуді HF (табл. 5). У всіх дiтей з ВСД за гiпертензивним типом i у хлопчикiв з ВСД за гiпотензивним типом виявлено мiнiмальнi амплiтуди HF i LF при максимальнiй VLF, що може свiдчити про переважання церебральних ерготропних впливiв (VLF) у разі зниження активностi симпатичної і парасимпатичної ланок ВНС (LF i HF). У дiвчаток з ВСД за гiпотензивним типом відмічено мiнiмальну амплiтуду симпатичних барорефлекторних (LF) механiзмiв регуляцiї вегетативного тонусу при максимальнiй амплiтудi парасимпатичних (HF).

У хлопчиків з ПВН за даними часткового вкладу частот в загальний спектр як і у всіх дітей з ВСД за гiпертензивним типом i хлопчикiв з ВСД за гiпотензивним типом, виявлено мiнiмальнi амплiтуди HF i LF при максимальнiй VLF, що може вказувати на можливість формування ПВН у хворих на ВСД. У дiвчаток з ПВН при максимальнiй амплiтудi VLF однаково мiнiмальні амплiтуди LF і HF, що може свідчити про обтяження перебігу захворювання артеріальною гіпертензією. У хлопчиків з ВСД за гiпотензивним типом на фонi достовірно (p<0,05) пiдвищеної активностi симпатичної ланки ВНС і напруження барорефлекторних механізмів (LF) визначається достовірне (p<0,05) зниження парасимпатичної активностi (HF), у дівчаток - її підвищення. У дiтей з ВСД за гiпертензивним типом незалежно вiд статi відмічається активацiя надсегментарних систем регуляцiї (VLF) з високою симпатикотонiєю i зниженням парасимпатичних впливiв ВНС на фонi помiрного зниження загальної ВРС. Високий показник зниження загальної ВРС (56,5%) свiдчить про пiдвищену чутливiсть СР до адренергiчних впливiв та можливiсть обтяженого перебiгу захворювання.

Таблиця 5.

Характеристика стану вегетативного тонусу за даними часткового вкладу частот

в загальний спектр в рiзних досліджуваних групах

Характеристика вегетативного тонусу | Частковий вклад частот | Група обстеження

Ненапружений вегетативний баланс | HF > LF > VLF | Здоровi дiти

ВСД за гiпотензивним типом | VLF > LF > HF | Хлопчики

HF > LF < VLF | Дiвчатка

ВСД за гiпертензивним типом | VLF > LF > HF | Хлопчики та дiвчатка

Пароксизмальнв вегетативна недостатність | VLF > LF > HF | Хлопчики

VLF > LF = HF | Дiвчатка

Таким чином, за даними часткового вкладу частот у загальний спектр виявлено, що у хворих з ПВН переважають церебральнi ерготропнi впливи, якi оцiнюють за домiнуючим в спектрi VLF компонентом. Слiд зазначити, що такi змiни у хлопчикiв супроводжуються зниженням активностi парасимпатичного (HF) i симпатичного (LF) вiддiлiв ВНС. Подiбнi змiни відмічено у всіх дiтей з ВСД за гiпертензивним типом i у хлопчикiв з ВСД за гiпотензивним типом, що свiдчить про можливiсть формування ПВН та обтяжений перебіг артеріальної гіпертензії у хворих на ВСД i ПВН.

При визначеннi хронобiологiчних закономiрностей функцiонування ВНС за даними добової ВРС у дітей, хворих на ВД, встановлено, що незалежно вiд вiку i статi порівняно з віковими нормативами виявляється достовiрне (p<0,05) зниження циркадних індексів показників SDANN-i та LF/HF. Змiни показника SDANN-i, який характеризує стан надсегментарних структур та гуморальну регуляцiю, свiдчать