Харківський державний медичний університет

Шаповал Олена Володимирівна

УДК 616-001.17–089+616-001.4–06–084

раннє хірургічне лікування

хворих на опікову хворобу та особливості

профілактики ранових ускладнень

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Інституті загальної та невідкладної хірургії АМН України

Науковий керівник: | доктор медичних наук, професор

Бойко Валерій Володимирович,

Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, директор; Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії

Офіційні опоненти: | лауреат д ержавної премії України,

доктор медичних наук, професор

Козинець Георгій Павлович

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри хірургії

і опікової хвороби

Заслужений діяч науки і техніки України,

доктор медичних наук, професор

Даценко Борис Макарович

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри хірургії та проктології

Провідна установа: | Дніпропетровська державна медична академія

МОЗ України, кафедра госпітальної хірургії

Захист відбудеться “22” грудня 2005 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.02 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 61022, Харків, проспект Леніна, 4, тел.707-73-27.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, Харків, проспект Леніна,4).

Автореферат розісланий “22” листопада 2005 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент А.І Ягнюк

загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Удосконалення технологій лікування хворих на опікову хворобу (ОХ) залишається актуальною проблемою сучасної хірургії, що зумовлено високим рівнем летальності, тяжкістю перебігу та розвитком ранових ускладнень (РУ), переважно серед хворих з глибокими опіками (Повстяний М.Ю., 1998; Григор’єва Т.Г., 2000; Козинець Г.П., 2001).

Перша стадія опікової хвороби з точки зору клініцистів є ключовим моментом в адаптації організму людини до наслідків термічного ураження з формуванням низки клініко – патофізіологічних феноменів (Козинець Г.П., 1992, 1999; Алексеев А.А., 2002). Саме в цей період в організмі відбуваються зміни, які визначають спрямованість перебігу опікової хвороби або за типом компенсованого процесу, який дозволяє в подальшому застосовувати хірургічне лікування, або декомпенсованого – з розвитком поліорганних та гнійно – септичних ускладнень (Бігуняк В.В., 2002; Козинець Г.П., 2002; Слесаренко С.В., 2003).

Розробка нових хірургічних технологій, зокрема ранньої некректомії (РНЕ), дозволяє трансформувати опікову рану в операційну, що дає можливість зменшити ендотоксинні реакції і частоту гнійно – септичних ускладнень, скоротити терміни лікування та знизити рівень летальності серед хворих (Фісталь Е.Я., 1999; Козинець Г.П., 2000; Григор’єва Т.Г., 2002; Таран В.Н., 2002).

Способи виконання ранніх хірургічних втручань (РХВ), які застосову-ються при лікуванні хворих з глибокими опіками, не у всіх випадках здатні забезпечити клінічну ефективність в зв’язку з розвитком ранових ускладнень (РУ), недосконалістю способів контролю гемостазу, а також відсутністю кри-теріїв, що визначають вибір оптимального виду заміщення ранового дефекту (Тюрников Ю.И., 1997; Григор’єва Т.Г., 1999; Алексеев А.А., 2000; Таран В.Н., 2000; Ковальчук О.Л., 2000; Повстяний М.Ю., 2002; Бігуняк В.В., 2003).

Подальшого удосконалення потребує лікувальна тактика на ранніх стадіях опікової хвороби, в першу чергу інфузійно – трансфузійної терапії, яка повинна бути спрямована на досягнення позитивної динаміки стану зони паранекрозу, оскільки поглиблення опікової рани призводить до погіршення загального стану хворих та унеможливлює виконання ранніх хірургічних втручань (Алексеев А.А., 2003; Адмакин А.Л., 2003; 2002; Kamolz L., 2001).

Пріоритетним завданням, також, є розробка та удосконалення способів діагностики і прогнозування перебігу ранового процесу у хворих з глибокими термічними ураженнями на ранніх стадіях опікової хвороби, застосування яких дозволяло б виконувати своєчасну корекцію комплексного лікування та забезпечувало профілактику місцевих (ранових) та загальних ускладнень опікової хвороби (Козинец Г.П., 1992; Гуньо П., 1998; Kamolz L., 2004; інші).

Вищенаведене обґрунтовує положення, згідно з яким профілактика ранових ускладнень при ранньому хірургічному лікуванні (РХЛ) хворих на опікову хворобу – актуальна та недостатньо досліджена проблема сучасної клінічної хірургії, а її вирішення можливе шляхом удосконалення лікувальної тактики як при наданні первинної медичної допомоги, так і при проведенні інтенсивної терапії та РХЛ в умовах спеціалізованого стаціонару.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації є фрагментом НДР Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України “Обґрунтування первинних та ранніх некректомій у хворих з глибокими опіками” (№ держреєстрації 0200U004668) та НДР "Удосконалення принципів інфузійного та медикаментозного лікування опікового шоку” (№держреєстрації 0100U006767). Дисертант є співвиконавцем названих планових наукових робіт відділення опіків ІЗНХ АМНУ, які присвячені розробці наукової концепції профілактики ранових ускладнень при ранньому хірургічному лікуванні хворих на опікову хворобу.

Мета дослідження. Метою роботи є покращення результатів лікування хворих на опікову хворобу шляхом удосконалення лікувальної тактики та хірургічних технологій, спрямованих на профілактику ранових ускладнень у хворих з глибокими опіками.

Для досягнення поставленої мети визначені наступні задачі:

1. Дослідити характер і частоту ранових ускладнень у хворих на опікову хворобу залежно від площі та структури опікової рани.

2.Визначити прогностичне значення факторів першої стадії опікової хвороби, які впливають на стан опікової рани, перебіг ранового процесу і формування ранових ускладнень.

3.Удосконалити лікувальну тактику щодо попередження поглиблення опікової рани у гострому періоді опікової хвороби шляхом керування зоною паранекрозу.

4.Удосконалити технологію ранніх хірургічних втручань, спрямовану на профілактику ранових ускладнень у хворих на опікову хворобу.

5. Визначити ефективність удосконалених методів профілактики ранових ускладнень на підставі безпосередніх та найближчих результатів раннього хірургічного лікування хворих на опікову хворобу.

Об’єкт дослідження – опікова хвороба, глибокі опіки.

Предмет дослідження – ранові ускладнення та їх профілактика при ранньому хірургічному лікуванні хворих на опікову хворобу.

Методи дослідження – загально–клінічні, морфологічні, морфометричні, лабораторні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна проведених досліджень. Уперше розроблено та обгрунтовано комплексну программу профілактика ранових ускладнень у хворих на опікову хворобу на основі патогенетичної корекції порушень, які виникають у гострому періоді опікової хвороби. Доведено, що особливості попередження РУ визначаються структурою опікової рани по глибині термічного пошкодження, термічним агентом та необхідністю керування зоною паранекрозу. Уперше визначені керовані (термін початку лікування, колоїдний індекс та темп інфузії) і некеровані (вік, супутня патологія, структура та площа ранової поверхні) фактори, які впливають на стан опікової рани. Удосконалено систему профілактики РУ у хворих на опікову хворобу шляхом розробки способів їх прогнозування, врахування тяжкості перебігу опікової хвороби (Патент України №60259 А) та вибору лікувальної тактики (Патент України №60260 А). Забезпечено подальший розвиток наукової концепції профілактики РУ при РХЛ хворих на опікову хворобу, яку доповнено удосконаленим способом хірургічного лікування (Патент України №37531 А).

Практичне значення отриманих результатів. Запропоновано і впроваджено методи консервативного і хірургічного лікування, які дозволяють зменшити частоту РУ у хворих на опікову хворобу при ранніх хірургічних втручаннях. Для профілактики РУ у гострому періоді опікової хвороби розроблено новий спосіб лікування, яким передбачається керування зоною паранекрозу, що дозволяє попереджувати поглиблення опікової рани та, в подальшому, зменшити площу операційної рани при виконанні РХВ; для застосування способу на етапах медичної допомоги розроблено схеми інфузійного лікування. Розроблено простий клінічний алгоритм, який враховує структуру опікової рани та дозволяє прогнозувати перебіг гострого періоду опікової хвороби. Удосконалено спосіб хірургічного лікування, доступний для застосування у спеціалізованих стаціонарах, який дозволяє зменшити частоту ранових ускладнень та скоротити терміни стаціонарного лікування хворих на опікову хворобу. Розроблено та впроваджено способи діагностики тяжкості перебігу гострого періоду опікової хвороби, прогнозування РУ, оцінки ризику летальності хворих, які можуть застосовуватися не тільки в спеціалізованих центрах, а й на етапах надання медичної допомоги. Застосування способів дозволяє індивідуалізувати тактику лікування та зменшити частоту ускладнень і рівень летальності.

Розробки щодо удосконаленої лікувальної тактики включено до “Наукових пропозицій установ АМН України, які рекомендовані до впровадження у практику охорони здоров’я” та використовуються у клінічній практиці опікового та реанімаційного відділень Харківської міської лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги, обласної клінічної травматоло-гічної лікарні та центральної районної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Здобувач брала безпосередню участь у розробці наукової концепції профілактики РУ при ранньому хірургічному лікуванні хворих на опікову хворобу, для чого особисто систематизувала та проаналізувала сучасну фахову літературу, виконала патентно-інформаційний пошук. Автором особисто розроблено програму та виконано всі етапи дослідження, у т.ч. набір клінічного матеріалу, виконання ранніх хірургічних втручань, забезпечення застосування схем керування зоною паранекрозу. Здобувачем самостійно виконано первинний аналіз, систематизація, а також узагальнення результатів клінічних спостережень, сформульовано висновки.

Апробація результатів дослідження. Основні положення та висновки дисертаційного дослідження оприлюднено та обговорено на конференції молодих вчених „Актуальні питання медицини” (Харків, 1998), на II Конгресі хірургів України (Донецьк, 1998), на XX з’їзді хірургів України (Тернопіль, 2002), на науковій конференції молодих вчених ІЗНХ АМН України (Харків, 2002), семінарах “Актуальные вопросы медицины критических состояний” (Петро-заводськ, 2002) та “Гострий період опікової хвороби” (Івано-Франківськ, 2003).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 наукових робіт у журналах і збірниках, у тому числі 3 статті у фахових виданнях, зареєстрованих ВАК України. Результати дослідження склали основу чотирьох винаходів, які підтверджено патентами України та двох наукових пропозицій, які рекомендовані АМН України до впровадження у практику охорони здоров’я.

Обсяг та структура дисертації. Рукопис дисертації складається зі вступу, огляду літератури, розділу, в якому викладено матеріали та методи дослідження, двох розділів власних досліджень, висновків та списку джерел використаної літератури і додатків. Загальний обсяг основного тексту становить 192 сторінки машинописного тексту. Робота містить 17 таблиць та 21 рисунок. До списку літератури увійшло 210 назв друкованих праць.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Дослідження виконано впродовж 1998 – 2004 рр. на базі опікового відділення Харківської міської клінічної лікарні швидкої і невідкладної допомоги та базується на матеріалах комплексного обстеження, динамічного нагляду та лікування 244 хворих на опікову хворобу.

Хворі були розподілені на три групи. До першої групи віднесено 117 пацієнтів з глибокими опіками, які у гострому періоді отримали інфузійне лікування згідно до існуючих загальновизнаних стандартів та яким виконано 363 хірургічних втручань: ранні некректомії – 117, аутодермопластика – 246. До другої групи віднесено 87 хворих з глибокими опіками, які у гострому періоді отримали інфузійне лікування згідно до існуючих стандартів та яким виконано всього 325 хірургічних втручань (некректомії, ксенодермопластика – 65, аутодермопластика - 173, а також 87 ранніх некректомій за удосконаленою технологією (Патент України №37531 А), яка передбачає додатковий контроль якості виконання РХВ та гемостазу на етапах лікування). До третьої групи віднесено 40 хворих з глибокими опіками, котрим у гострому періоді опікової хвороби проводилось інфузійне лікування, спрямоване на керування зоною паранекрозу (Патент України №60260 А). Схема інфузійного лікування хворих цієї групи у гострому періоді опікової хвороби доповнювалось препаратами гідроксиетилкрохмалю (Hartig W., 1979); вказані препарати вводилися у добовій дозі (500,0?1000,0) см3. Добова доза цих препаратів визначалася важкістю термічної травми, загальним станом хворого та ступенем гемоконцентрації; темп інфузії складав (1,5?2,0) см3/кг/год. Серед хворих цієї групи виконано 199 хірургічних втручань, у тому числі РХВ за удосконаленою технологією (Патент України №37531 А) з використанням тимчасового покриття ранової поверхні - ліофілізованої ксеношкіри (виробник – підприємство “Комбустіолог”, м.Тернопіль).

Програма дослідження передбачала аналіз анамнестичних даних (вік, стать, опіковий агент, термін від моменту травми до початку лікування з урахуванням супутньої патології та ін.), результатів клінічного моніторингу та основних загально – клінічних критеріїв та специфічних характеристик патологічного процесу (площа та глибина термічного пошкодження, тяжкість опікового шоку), а також вплив термінів початку інтенсивного лікування на перебіг опікової хвороби та ризик летальності. Характеристика хворих за віком, статтю і провідними факторами термічного пошкодження (опікового агента) наведена у табл.1.

Ранні хірургічні втручання виконано у терміни від другої до четвертої доби з моменту травми після компенсації загального стану пацієнтів.

Таблиця 1

Віко-статевий розподіл хворих залежно від опікового агента

Агент | Стать |

Вік хворих (років) | Всього хворих

<20 | 20-29 | 30-39 | 40-49 | 50-59 | 60-69 | ?70

полум’я | чол | 18 | 18 | 39 | 27 | 14 | 6 | 5 | 127

жін | 6 | 2 | 9 | 7 | 8 | 2 | 7 | 41

разом | 24 | 20 | 48 | 34 | 22 | 8 | 12 | 168

окріп | чол | 28 | - | 2 | 4 | 1 | 1 | 1 | 37

жін | 15 | 2 | 3 | 4 | 3 | 2 | - | 29

разом | 43 | 2 | 5 | 8 | 4 | 3 | 1 | 66

інші | чол | 6 | - | - | - | - | - | 1 | 7

жін | - | 2 | - | - | - | 1 | - | 3

разом | 6 | 2 | - | - | - | 1 | 1 | 10

всього | чол | 52 | 18 | 41 | 31 | 15 | 7 | 7 | 171

жін | 21 | 6 | 12 | 11 | 11 | 5 | 7 | 73

разом | 73 | 24 | 53 | 42 | 26 | 12 | 14 | 244

При ранньому хірургічному лікуванні виконувались радикальні некректомії або часткове висічення некротичних тканин. Основним технічним прийомом було пошарове висічення некротизованих тканин у межах життєздатних із застосуванням ножа Гамбі, механічного або електричного дерматома (Пекарський Д.Є., Григорьева Т.Г., Сандомирський Б.П. та ін., 1979). Площа одноетапного висічення некротизованих тканин складала в середньому (10,3±3,7)% від загальної площі поверхні тіла. Для зменшення об’єму крововтрати при РХВ застосовувався апарат для коагуляції та розрізання м’яких тканин струмом високої частоти “ЭН-57 М”.

Ксенодермопластика (КДП), як спосіб тимчасового покриття операційної рани при РХЛ виконана у відповідності до сучасних наукових розробок та рекомендацій МОЗ України. Відновлення шкіряного покриву шляхом дерматомної аутодермопластики виконано за класичною технологією із застосуванням дерматому із вбудованим електроприводом “ДПЭ-30” та дерматому з ручним приводом “ДРМ-60”.

Клінічний моніторинг загального стану хворих на першій стадії опікової хвороби здійснено за наступними показниками: артеріальний тиск (АТ), частота серцевих скорочень (ЧСС), центральний венозний тиск (ЦВТ) та темп сечовиділення, як найбільш доступними для системи первинної допомоги хворим. Оцінка стану респіраторної системи проведена за клінічними показниками: ЧДР та аускультативних даних. Для відображення функціо-нального стану нирок аналізувалась сечовидільна їх функція з розрахунком темпу діурезу та терміну “діуретичного відгуку” (Зильбер А.П., 1995).

Лабораторні дослідження включали: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, коагулограму, визначення часу згортання цільної крові за Лі-Уайтом, біохімічне дослідження крові (сечовина, креатинін, загальний білок сироватки), визначення гематокриту за стандартними методиками. Динаміка змін лабораторних показників реєструвалась трьохкратно впродовж перших 72 год.

При клінічній морфометрії опікової рани визначали загальну площу опіків (SЗАГ), площу глибоких опіків та розраховували запропонований нами індекс глибини термічного пошкодження. Оцінка стану мікроциркуляторного русла виконана із застосуванням морфологічного дослідження зони паранекрозу опікової рани у тканинах, вилучених при некректомії у хворих другої та третьої груп. Одержаний матеріал фіксували за методикою Лі у 10,0% розчині формаліну, заливали парафіном та готували гістологічні зрізи, які фарбували гематоксилін – еозином та пікрофуксином за методом Ван-Гізона. Морфологічне дослідження з одночасним мікрофотографуванням виконано на мікроскопі “БИМАМ Р-11” з відеосистемою для мікроскопії “Азимут” ВСЕ-01.

Для характеристики РУ враховували клініко-морфометричні (збільшення площі некротизованих тканин, наявність коліквації некротизованих тканин, зміну структури ранової поверхні за рахунок поглиблення рани, прояви погіршення мікроциркуляції у зоні паранекрозу) та клініко-технологічні (неприживлення трансплантатів, наявність гнійних осередків та/чи гематом, лізіс трансплантата) їх види. Частоту та характер РУ вивчено при виконанні 244 ранніх некректомій, 141 ксенодермотрансплантації та 502 аутодермопластик (вього 887 РХВ). Аналіз РУ виконано із застосуванням наступних показників: поширеність РУ (РПРУ) - кількість РУ у розрахунку на 100 хворих, індекс РУ (ІРУ; індексний показник) – середня кількість РУ на одного хворого, частота РУ (ЧРУ) – питома вага хворих з РУ у відповідній групі.

Для оцінки ефективності профілактики РУ враховували безпосередні (динаміка загального стану хворого та стану опікової рани до початку РХВ) та найближчі (неприживлення трансплантатів, наявність гнійних осередків та гематом під ними) результати на етапах РХЛ. Для розробки клінічного алгоритму прогнозування застосовано багатофакторний аналіз, а при вивченні взаємозв’язку летальності з клініко-анамнестичними та патогенетичними факторами застосовано кореляційний аналіз, поліномінальні та показові залежності (Москаленко В.Ф., Вороненко Ю.В., 2002; Шкляр С.П., 1996; Гублер Е.В., 1990). При клініко–статистичному аналізі результатів дослідження використано ліцензовані програмні продукти (”STATISTICA”, “Excel”) на ПЕОМ “Pentium III”. При виконанні дослідження застосовано також методи варіаційної статистики з розрахунком середніх значень і похибок абсолютних (М±m) та відносних (P±m) величин, середньоквадратичного відхилення (?) з оцінкою достовірності за критерієм Ст’юдента (t) на рівні не менше р<0,05.

Результати досліджень. Дослідження характеру і частоти РУ та вивчення прогностичного значення факторів першої стадії опікової хвороби, які впливають на стан опікової рани, перебіг опікової хвороби і формування РУ, виконано серед 117 пацієнтів (перша група хворих). Для з’ясування частоти РУ, за результатами клінічного їх клінічного моніторингу розраховані індексні та екстенсивні показники частоти РУ. Вивчення виконано на двох підгрупах: до першої віднесені 44 особи, які мали SЗАГ менше 30,0%, до другої – 73 особи із SЗАГ >30,0%. У кожній із підгруп досліджена частота РУ залежно від структури опікової рани. При цьому застосовано запропонований нами індекс глибини термічного пошкодження (ІГП), який є співвідношенням площі глибоких опіків до загальної площі опікової рани.

При вивченні частоти окремих видів РУ зареєстровано: погіршення мікроциркуляції в зоні паранекрозу - у (45,0±4,5)% хворих, коліквація тканин у зоні некрозу - у (20,0±3,7)%, збільшення зони некрозу – у (14,5±3,3)%, неприживлення трансплантата – у (24,8±4,0)%, формування під ним гематом – у (25,6±4,2)%, гнійних осередків – у (12,0±3,0)%, випадки лізісу трансплантата зареєстровано у (6,8±2,3)% хворих.

Показник частоти РУ за клініко-морфометричними ознаками серед 117 хворих становив 56,7%, а частоти РУ клініко-технологічного характеру – 40,8%. Окремо слід зазначити, що в залежності від структури опікової рани виявлені достовірні (р<0,05) розбіжності у кількості РУ. Так, якщо при SЗАГ <30,0% кількість РУ становить (59,1±7,4) на 100 хворих, то при SЗАГ>30,0% – їх кількість достовірно (p<0,05) збільшується – до (116,3±2,4) на 100 хворих. Це дозволило зробити висновок щодо наявності залежності частоти РУ від SЗАГ опікової рани.

Таблиця 2

Частота ранових ускладнень залежно від площі та структури опікової рани

при застосуванні традиційного лікування

Види

ранових ускладнень |

Загальна площа та структура

ранової поверхні | Перша група хворих

(n=117)

Sзаг =(15,0ч30,0)% (n=44)Sзаг> 30% (n=73)

ІГП <0,5

(n=31) | ІГП >0,5

(n=13) | ІГП <0,5

(n=42) | ІГП >0,5

(n=31)

абс. | (Р±m) % | абс. | (Р±m) % | абс. | (Р±m) % | абс. | (Р±m) % | абс. | (Р±m) %

клініко-морфометричні | 12 | 38,7 | 7 | 53,9 | 26 | 60,2 | 22 | 70,9 | 68 | 56,7

клініко-технологічні | 5 | 16,1 | 6 | 46,1 | 16 | 37,8 | 21 | 67,7 | 49 | 40,8

кількість рано-вих ускладнень на 100 хворих | 54,8±8,9 | 69,2±12,8 | 100,0±2,8 | 138,7±6,0 |

100,0±2,0

59,1±7,4 | 116,3±2,4

При SЗАГ < 30,0% та наявності глибоких опіків, які не перевищують площу поверхневих (31 хворий), кількість РУ становить (54,8±8,9) на 100 хворих, а при ІГП>0,5 (13 хворих) кількість РУ складає (69,2±12,8) на 100 хворих. Серед хворих із SЗАГ>30,0% та при ІГП<0,5 - частота РУ збільшується до (100,0±2,8)% і зростає при переважанні площі глибоких опіків над поверхневими – (138,7±6,0)%; це доводить достовірність (р<0,001) залежності частоти РУ від структури опікової рани.

Серед хворих з ІГП<0,5 та SЗАГ<30,0% виявлено найменшу частоту РУ, тоді як у випадках ІГП>0,5 та SЗАГ>30,0% - їх частота найбільша. Отже, структура та загальна площа опікової рани є значимими передумовами формування РУ. Визначено (із застосуванням критерію відповідності Пірсона - ч2), що найбільш значимим РУ, частота якого достовірно (р<0,001) залежить від структури ранової поверхні, є погіршення мікроциркуляції у зоні паранекрозу (ч2=14,5), на другому місці – формування гематом під трансплантатом (р<0,05; ч2=4,0), на третьому – четвертому – неприживлення трансплантата (р<0,05; ч2=3,6) та формування під ним гнійних осередків (р<0,05; ч2=3,6). Виявлені закономірності визначили необхідність поглибленого дослідження факторів, які впливають на перебіг опікової хвороби у гострому періоді з метою удосконалення лікувальної тактики.

На основі вивчення перебігу опікової хвороби серед хворих першої групи визначено вплив віку, статі, термічного агенту та клініко-морфометричних показників на летальність, рівень якої, як доведено у дослідженні, визначається також лікувальною тактикою у гострому періоді опікової хвороби, зокрема терміном початку лікування та складом інфузійного середовища. Виходячи із отриманих результатів, обґрунтовано алгоритм прогнозування перебігу опікової хвороби (табл.3), який дозволяє враховувати загальну площу та структуру опікової рани, вік хворих, вид термічного агенту, терміни початку інфузійного лікування шляхом додавання відповідних прогностичних коефіцієнтів (ПК) та співставлення одержаної прогностичної суми (ПС) зі шкалою оцінки ризику ускладненого перебігу опікової хвороби (Патент України №60259 А).

Таблиця 3

Алгоритм прогнозування перебігу опікової хвороби

Критерії прогнозування | Прогностичний

логічне значення | градації | коефіцієнт

загальна

площа та структура опікової рани | до 15,0%

поверхні тіла | ІГП<0,5 | ? 8,4

ІГП>0,5 | + 4,6

15,0 – 30,0%

поверхні тіла | ІГП<0,5 | ? 6,0

ІГП>0,5 | + 6,9

понад 30,0%

поверхні тіла | ІГП<0,5 | ? 2,5

ІГП>0,5 | + 8,6

термічний агент | полум’я | окремо | - 2,2

у поєднанні | + 3,7

окріп | окремо | ? 1,8

у поєднанні | + 4,4

вік

хворого |

вік хворого до 20 років | ? 5,6

вік хворого від 20 до 60 років | + 4,8

вік хворого перевищує 60 років | + 6,6

початок лікування | до 12 год з моменту травми | ? 6,6

у межах 12-24 год з моменту травми | + 3,7

після 24 год з моменту травми | + 6,2

Шкала оцінки ризику ускладненого перебігу опікової хвороби

ПСmin ? ? 17 | ПСmax ? +17

низький ризик | середній ризик | високий ризик

Виходячи із різного ступеня ризику ускладненого перебігу ОХ, хворі потребують індивідуалізації лікування у гострому періоді. Для обґрунтування диференційованої лікувальної тактики досліджені фактори, які впливають на стан опікової рани, перебіг опікової хвороби і формування ранових ускладнень.

Удосконалення профілактики найбільш поширених РУ виконано на двох рівнях: на першому (у гострому періоді опікової хвороби) - визначені фактори та розроблено засоби керування зоною паранекрозу, на другому (на етапах РХЛ) – удосконалено технологію ранніх хірургічних втручань, що дозволило контро-лювати якість виконання некректомії та гемостазу.

Нами виконано дослідження кореляційних взаємозв’язків між показниками структури опікової рани та факторами, які впливають на формування РУ (вік, наявність поєднаної патології, загальна площа та структура опікової рани, а також фактори лікувальної тактики). Оскільки на момент початку лікування вплив на анамнестичні та етіологічні фактори є неможливим, то керованими факторами, які здатні впливати на загальний стан хворого і структуру опікової рани визначені: термін початку лікування, темп інфузії та якісно-кількісний склад інфузійного середовища.

При аналізі лікувальної тактики визначено, що за ступенем впливу (середнє значення кореляційних зв’язків фактора) на першому ранговому місці знаходиться “термін первинної інфузії” (0,858±0,032); на другому – “колоїдний індекс інфузійного середовища”, який відображає його склад (0,760±0,096); на третьому – “темп інфузії”, який відображає швидкість введення інфузійних засобів у розрахунку на масу тіла хворого впродовж доби (0,715±0,077).

Аналіз факторів, які визначають лікувальну тактику, показав, що на структуру опікової рани у більшій мірі впливає термін початку лікування та якісний склад інфузійного середовища та достовірно (р<0,05) менше значення має показник темпу інфузії (середньої сили кореляційний взаємозв‘язок). Тим самим, визначальне місце в керуванні зоною паранекрозу повинно відводитися індиві-дуалізації якісно-кількісного складу інфузійного середовища, як перспективного напрямку профілактики РУ. Виходячи із виявлених закономірностей та базуючись на кількісному аналізі результатів розроблено удосконалений спосіб лікування хворих у гострому періоді ОХ, застосування якого спрямоване на профілактику РУ (попередження поглиблення опікової рани) шляхом керування зоною паранекрозу; спосіб враховує загальну площу та структуру опікової рани і дозволяє визначати кількісно - якісний склад інфузійного середовища. Удосконалена лікувальна тактика (Патент України №60260 А) застосована нами серед хворих третьої групи досліджуваних (40 осіб).

Засобом профілактики таких РУ, як неприживлення трансплантата, формування під ним гематом та гнійних осередків, в першу чергу є удосконалення технологій РХВ. Сутність удосконалення хірургічного способу полягає у тому, що на тлі забезпечення компенсації загального стану хворого на 2-3 добу виконують некректомію, а ранову поверхню закривають тимчасовим покриттям (ТП). Застосування ТП ранової поверхні після некректомії дозволяє контролювати якість виконання оперативного втручання та гемостазу, стан ранової поверхні та проводити її санацію, а також скоротити терміни початку відновлення шкіряного покриву (Патент України №37531 А). У якості ТП при лікуванні хворих третьої групи використано ліофілізовані ксенодермо-трансплантати. Удосконалений спосіб застосовано серед хворих другої (87 осіб) та третьої (40 осіб) груп.

Частота клініко – технологічних видів РУ серед хворих, при лікуванні яких було застосовано удосконалений спосіб РХЛ (друга група) становила: неприживлення трансплантата (13,6±3,7)%, формування під ним гематом - (14,9±3,8)%, гнійних осередків (8,0±2,9)%, тоді як частота клініко-морфометричних видів РУ серед хворих другої групи достовірно не відрізняється першої (табл.4). Частота РУ за клініко-морфометричними ознаками серед хворих другої групи склала 48,3%, а частота РУ клініко-технологічного характеру – 33,3%.

В залежності від структури опікової рани виявлені достовірні (р<0,05) розбіжності у частоті РУ. Так, якщо при SЗАГ<30,0% кількість РУ становить (53,5±7,6) у розрахунку на 100 хворих, то при SЗАГ>30,0% –їх кількість достовірно (p<0,05) більша - (109,0±2,1) на 100 хворих. Кількість РУ серед пацієнтів другої групи (81,6±4,4 на 100 хворих) достовірно (p<0,001) менша, ніж у першій групі (100,0±2,0 на 100 хворих), тобто застосування удосконаленого способу РХЛ дозволило знизити частоту РУ на 18,4% за рахунок зменшення на 30,0% кількості клініко-технологічних ускладнень.

Таблиця 4

Частота ранових ускладнень залежно від площі та структури опікової рани при застосуванні удосконаленого раннього хірургічного лікування

Види

ранових ускладнень |

Загальна площа та структура

ранової поверхні | Друга

група хворих

(n=87)

Sзаг =(15,0ч30,0)% (n=43)Sзаг> 30% (n=44)

ІГП <0,5

(n=20) | ІГП >0,5

(n=23) | ІГП <0,5

(n=24) | ІГП >0,5

(n=20)

абс. | (Р±m) % | абс. | (Р±m) % | абс. | (Р±m) % | абс. | (Р±m) % | абс. | (Р±m) %

Клініко-морфометричні | 6 | 30,0 | 8 | 34,8 | 13 | 54,1 | 15 | 75,0 | 42 | 48,3

Клініко-технологічні | 2 | 10,0 | 7 | 30,4 | 8 | 33,3 | 12 | 60,0 | 29 | 33,3

кількість рано-вих ускладнень на 100 хворих | 40,0±11,0 | 65,2±9,9 | 87,5±6,8 | 135,1±9,4 |

81,6±4,4

53,5±7,6 | 109,0±2,1

Удосконалена тактика керування зоною паранекрозу у поєднанні з удосконаленим способом РХЛ застосовані нами при лікуванні третьої групи хворих (40 осіб), а їх ефективність визначена за безпосередніми та найближ-чими результатами. Оцінка ефективності застосування удосконалених методів профілактики РУ виконана шляхом порівняння даних, отриманих у хворих трьох груп за основними компонентами з використанням клінічних індикаторів.

Застосування удосконаленої лікувальної тактики у гострому періоді опікової хвороби (Патент України №60260 А) дозволило досягати оптимальних значень гемоконцентраційних показників та стабілізації загального стану у більш ранні терміни у більшої частки хворих (р<0,001; табл.5). Так, якщо у першій та другій групі стабілізація ЦВТ, АТ, ЧСС у перші 6 год досягнута серед (17,1 ? 28,2)% хворих, то у третій групі, відповідно у (55,0 ? 72,5)%. У третій групі достовірно (р<0,001) більша частка хворих - (55,0±7,9)% з “діуретичним відгуком” в перші 6 год, що є опосередкованою ознакою більш раннього відновлення мікроциркуляції, ніж серед хворих, які отримували традиційне ІЛ. Крім того, серед (70,0±7,2)% хворих третьої групи досягнуто оптимальних гемоконцентраційних показників (ГКП) в перші 48 год з моменту початку лікування, тоді як у першій та другій групах ((28,2±4,2)% та (29,9±4,1)%, відповідно) – достовірно (р<0,001) менша частка таких хворих.

За даними морфологічного дослідження зони паранекрозу у третій групі хворих позитивна динаміка стану опікової рани проявлялась ознаками відновлення прохідності судин мікроциркуляторного русла з початком формування зони демаркаційного запалення, тоді як у хворих першої та другої груп мали місце виразні розлади мікроциркуляції, які проявлялись поширеною блокадою судин. За даними клінічної морфометрії виявлено достовірно меншу частоту поглиблення рани серед хворих третьої групи (5,0±3,4)% відносно хворих першої та другої груп (р<0,05). Отже, удосконалене інтенсивне лікування у гострому періоді дозволяє у більш стислі терміни досягати стабілізації загального стану та відновлення функціональної здатності судин мікроциркуляторного русла у зоні паранекрозу. Застосування удосконаленої лікувальної тактики у гострому періоді дозволяє забезпечити початок РХЛ у більшої частки хворих; так, якщо у першій групі РХВ виконані серед (66,7±4,4)% хворих, то серед хворих третьої групи достовірно (р<0,05) у більшої кількості – (90,0±4,7)%.

Порівняльний аналіз результатів лікування хворих першої та другої груп показав, що застосування удосконаленої технології ранніх хірургічних втручань (Патент України №37531 А) дозволило достовірно (р<0,05) зменшити частоту (в 1,3 рази) та рівень поширеності (в 1,8 разів) ранових ускладнень: частота неприживлення трансплантата зменшилась в 1,8 рази, частота формування гнійних осередків під шкіряним клаптем – у 1,5 рази, гематом під шкіряним клаптем - у 1,7 рази (табл.5).

Таблиця 5

Ефективність удосконалених методів профілактики ранових ускладнень

Компоненти (К) та індикатори (І) ефективності способів профілактики ранових ускладнень | Рівень показників (у %) серед хворих відповідних груп

Раннє хірургічне лікування | Удосконалений спосіб раннього хірургічного лікування

Традиційне ІЛ (n1=117) | Традиційне ІЛ (n2=87) | Удосконалене ІЛ(n3=40)

К | І

загальний

стан хворих | нормалізація ЦВТ (6 год) | 17,1±3,5 | 17,2±4,0 | 55,0±7,9 а, б

нормалізація АТ (6 год)23,1±3,9 | 21,8±4,0 | 62,5±7,7 а, б“

діуретичний відгук” ( 6 год)25,6±4,0 | 25,3±4,7 | 55,0±7,9 а, б

стабілізація ЧСС23,9±3,9 | 25,3±4,7 | 72,5±7,1 а, б

нормалізація ГКП (48 год)28,2±4,2 | 29,9±4,1 | 70,0±7,2 а, б

опікова рана | поглиблення рани | 14,5±3,3 | 14,9±3,8 | 5,0±3,4 а, б

зменшення площі некрозу6,0±2,2 | 5,7±2,5 | 15,0±5,6

відсутністю змін79,5±3,7 | 79,3±4,3 | 80,0±6,3

початок РХЛ в період до 72 годин | 66,7±4,4 | 79,3±4,3 | 90,0±4,7 а

ранові ускладнення | неприживлення трансплантата | 24,8±4,0 | 13,6±3,7 а | 5,0±3,4 а, б

гнійні осередки під клаптем12,0±3,0 | 8,0±2,9 | 2,5±2,5 а

гематоми під трансплантатом25,6±4,2 | 14,9±3,8 а | 15,0±5,6 а

лізіс трансплантата6,8±2,3 | 5,7±2,5 | 2,5±2,5

рівень поширеності | 65,4±4,6 | 36,8±5,2 а | 10,0±4,7 а,б

частота | 36,8±4,5 | 27,6±4,8 а | 7,5±4,2 а, б

а – відмінність у показниках – достовірна на рівні р<0,05 у порівнянні з групою n1

б – відмінність у показниках – достовірна на рівні р<0,05 у порівнянні з групою n2

Рис.1. Стандартизовані показники ефективності удосконаленого лікування:

1 – стабілізація загального стану, 2 – позитивна динаміка стану рани; 3 – початок РХЛ

в перші 72 год; 4 – зменшення кількості РУ; 5 – загальна ефективність

(рівень показників першої групи прийнятий за 100,0%)

Порівняльний аналіз безпосередніх та найближчих результатів застосування удосконаленої лікувальної тактики (Патент України №60260 А) та технології ранніх хірургічних втручань (Патент України №37531 А) дозволяє дійти висновку щодо зростання ефективності лікування у разі їх одночасного застосування. Результати лікування хворих трьох груп свідчать, що ефективність профілактики РУ пов’язана з термінами компенсації загального стану хворих у гострому періоді опікової травми, з динамікою стану опікової рани та термінами початку і технологією ранніх хірургічних втручань.

Аналіз ефективності профілактики РУ та кількісна оцінка одержаних результатів дозволили констатувати доцільність застосування удосконаленої лікувальної (інфузійної) тактики та удосконаленої технології раннього хірургічного лікування для зменшення частоти та поширеності РУ. Клінічне впровадження удосконалених способів лікування дозволяє підвищити ефективність профілактики РУ на 62,0% серед хворих, у яких застосовано удосконалений хірургічний спосіб та на 67,0% – у разі комплексного застосування удосконаленої лікувальної тактики, скоротити терміни стаціонарного лікування на 25-30,0% та забезпечити зменшення летальності у 1,7 рази у порівнянні з традиційними методами лікування.

Висновки

У дослідженні наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі – покращення результатів лікування хворих на опікову хворобу за рахунок підвищення ефективності профілактики ранових ускладнень шляхом удосконалення лікувальної тактики та ранніх хірургічних втручань.

1. Частота окремих видів РУ у хворих на опікову хворобу становить: збільшення зони некрозу за рахунок поглиблення рани – (14,5±3,3)%, коліквація тканин у зоні некрозу – (20,0±3,7)%, неприживлення трансплантата ? (24,8±4,0)%, випадки його лізісу ? (6,8±2,3)%, формування гематом під трансплантатом ? (25,6±4,2)%, формування гнійних осередків під трансплантатом ? (12,0±3,0)% ; ранові ускладнення у гострому періоді опікової хвороби виникають на тлі погіршення мікроциркуляції в зоні паранекрозу у (45,0±4,5)% хворих.

Залежно від структури опікової рани та її загальної площі частота та характер РУ достовірно (р<0,05) відрізняються наступним чином: при SЗАГ<30,0% кількість РУ становить (59,1±7,4) на 100 хворих; при SЗАГ>30,0% – їх кількість достовірно (p<0,05) збільшується – до (116,3±2,4) на 100 хворих.

2. Серед факторів, які впливають на ризик формування ранових ускладнень та вцілому на перебіг опікової хвороби, визначені керовані та некеровані. Обґрунтовано алгоритм прогнозування, який дозволяє враховувати загальну площу та структуру опікової рани, вік хворих, вид термічного агенту та терміни початку лікування. Доведено, що вплив на керовані фактори (термін початку лікування, темп інфузії та якісно-кількісний склад інфузійного середовища) є засобом профілактики поглиблення опікової рани у зоні паранекрозу, що дозволяє скоротити строки початку та зменшити обсяг ранніх хірургічних втручань.

3. Доведено, що лікувальна тактика повинна передбачати попередження ранових ускладнень у гострому періоді опікової хвороби за рахунок індивідуалізації кількісно-якісного складу інфузійного середовища, що дозволяє виконувати профілактику поглиблення опікової рани. Ефективним засобом профілактики ранових ускладнень є керування зоною паранекрозу з урахуванням структури опікової поверхні. Клінічне застосування удосконаленої та спрямованої на керування зоною паранекрозу схеми інфузійного лікування та включення до неї препаратів гідроксиетилкрохмалю, дозволяє на 33,9% зменшити частоту ранових ускладнень та у більшої кількості хворих досягати швидкої стабілізації загального стану, як необхідної передумови виконання ранніх хірургічних втручань.

4. З метою профілактики ранових ускладнень у хворих на опікову хворобу на етапах відновлення шкіряного покриву обґрунтовано та застосовано удосконалений спосіб раннього хірургічного лікування, який забезпечує зменшення загальної частоти ранових ускладнень в 1,3 рази: неприживлення трансплантата у 1,8 рази, формування гнійних осередків під шкіряним клаптем у 1,5 рази, гематом під шкіряним клаптем у 1,7 рази.

5. Доведена доцільність застосування удосконаленої лікувальної тактики та технології раннього хірургічного лікування для зменшення частоти та поширеності РУ. Удосконалені способи лікування дозволяють підвищити ефективність профілактики РУ на 62,0% серед хворих, у яких застосовано удосконалений хірургічний спосіб та на 67,0% у разі комплексного застосування удосконаленої лікувальної тактики, скоротити терміни стаціонарного лікування та забезпечити зменшення летальності у порівнянні з традиційними методами.

Практичні рекомендації

1. До системи комплексного лікування хворих на опікову хворобу у доопераційному періоді та на етапах виконання хірургічних втручань необхідно включати заходи щодо профілактики ранових ускладнень, а для оцінки ризику роз-витку ускладнень застосовувати алгоритм прогнозування перебігу опікової хвороби.

2. Профілактика ранових ускладнень у доопераційному періоді повинна бути спрямована на відновлення мікроциркуляції у зоні паранекрозу для попередження поглиблення опікової рани, а також на забезпечення якомога швидкої стабілізації загального стану хворих для виконання ранніх хірургічних втручань. Вказані цілі можуть бути досягнуті за рахунок застосування удосконаленої схеми інфузійного лікування та включення до неї препаратів гідроксиетилкрохмалю, питома вага яких визначається загальною площею і структурою опікової рани. Зокрема, при Sзаг<30,0% поверхні тіла та ІГП>0,5 препарати ГЕК рекомендується застосовувати у добовій дозі 500,0 см3; при Sзаг>30,0% поверхні тіла та ІГП<0,5 препарати ГЕК рекомендуєтся застосовувати у добовій дозі 500,0 – 1000,0 см3,