Міністерство охорони здоров’я україни

Харківська медична академія

післядипломної освіти

Шарікадзе Олена Вікторівна

УДК 616.24-001:616.2-036.11]-053.36/.37

Стан фібринолітичної активності легень

у дітей раннього віку,

хворих на гострі захворювання органів дихання

14.01.10 – педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник дотор медичних наук, професор Фьоклін Валерій Олексійович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри дитячих хвороб

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Траверсе Галина Михайлівна, Українська медична стоматологічна академія МОЗ України; завідувач кафедри факультетської педіатрії з неонатологією і дитячими інфекційними хворобами;

доктор медичних наук, професор Сіренко Ірина Олександрівна, Харківська державна академія післядипломної освіти, МОЗ України, завідувач кафедри дитячої фтизіатрії та пульмонології

Провідна установа

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра педіатрії № 4

Захист відбудеться “__1___” __07_________2005 року о 12-00_____ годині на засіданні спеціалізованої вчееної ради Д.64.609.02 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців,58)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців,58)

Автореферат розісланий “__30____” ____05____________2005 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д.64.609. 02,

кандидат медичних наук, доцент В.М. Савво

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ.

Актуальність теми. Гострі захворювання органів дихання (ГЗОД) на сьогоднішній день залишаються однією з найбільш важливих медико-соціальних проблем. Це обумовлено значною

поширеністю даної патології серед дітей раннього віку. Так, захворюваність гострою пневмонією на Україні складає від 4 до 20 випадків на 1000 дітей ( Майданнік В.Г., 2005). Крім того, ГЗОД займають одне з ведучих місць у структурі дитячої смертності (Жук М.А., Приймак О.О., 2001). За даними ВООЗ рівень летальності дітей раннього віку на Україні у 2-4 раза вище, ніж у странах Західної Європи (Граділь Г.І., Кацапов Д.В., 2000).

Причинами високої захворюваності і летальності дітей раннього віку від ГЗОД, з одного боку, є особливості імунно-біологічної резистентності дитячого організму, вплив яких тим більше, чим менше вік дитини. З іншого боку, у даний час істотне значення має поширення спектру збудників ГЗОД, з’явлення нових штамів мікроорганізмів і вірусів, стійких до використання сучасних антибактеріальних і противірусних препаратів.

Аналіз даних літератури показує, що більшість досліджень присвячена оцінці стану імунної системи, системи регуляції біологічно-активних речовин, гемодинамічної адаптації, оцінці дихальної функції легень. Усі ці дослідження значно розширили наші уявлення про патогенез ГЗОД, сприяли підвищенню ефективності запроваджувальної терапії. У той же час, не приділяється належної уваги вивченню нереспіраторних функцій легень у дітей.

Відомо, що паренхіма легень має високу метаболічну активність по відношенню до біологічно - активних речовин, білків, білково-полісахаридних комплексів, ліпідів, вуглеводів. Але однією з найбільш важливих нереспіраторних функцій легень - є участь легень у регуляції гемостазу.

Аналіз досліджень, присвячених вивченню коагуляційних властивостей крові у дітей, хворих на ГЗОД, свідчить про те, що у більшості пацієнтів виявлені гіперкоагуляційні порушення з редукцією фібринолітичної ланки, стан якої недостатньо вивчено у дітей, хворих ГЗОД (Керкадзе Л., Малугішвілі І., 2001) . Крім того, звертає увагу, що у цих дослідженнях враховується коагуляційний і фібринолітичний потенціал лише венозної крові, що виключає оцінку участі паренхіми легень у підтримці оптимального агрегатного стану артеріальної крові.

Блок регуляторної фібринолітичної та гемостатичної функцій легень сприяє розвитку мікроциркуляторних порушень у системному кровотоці, які стають патогенетичною основою розвитку як легеневих, так і позалегеневих ускладнень.

Таким чином, високий рівень захворюваності ГЗОД дітей раннього віку, важкість перебігу з розвитком ускладнень диктують необхідність визначення ролі порушень фібринолітичної та гемостатичної функцій легень у патогенезі захворювання і пошуку шляхів підвищення ефективності лікування дітей раннього віку, хворих на ГЗОД.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами і темами.

Науково-дослідна робота виконана в межах НДР кафедри госпітальної педіатрії відповідно до загальної програми Харківського державного медичного університету “Медико-біологічна адаптація дітей із соматичною патологією в сучасних екологічних умовах” ( номер державної реєстрації 0199U001767).

Мета роботи. Удосконалення діагностики порушень фібринолітичної та гемостатичної функції легень у дітей раннього віку, хворих на ГЗОД.

Завдання дослідження:

1. Визначити стан регуляторної фібринолітичної та гемостатичної функцій легень у здорових дітей раннього віку.

2. Вивчити стан регуляторної фібринолітичної та гемостатичної функції легень у дітей, хворих на ГЗОД.

3. Установити вплив порушень фібринолітичної та гемостатичної функцій легень на перебіг та виходи ГЗОД.

4. На підставі отриманих результатів дослідження визначити прогностичне значення показників ситеми гемостазу та фібринолізу та коефіцієнту регуляції легень на перебіг та виходи пневмонії.

Об'єкт дослідження. Діти раннього віку, хворі гострими захворюваннями органів дихання.

Предмет дослідження. Стан регуляторної фібринолітичної та гемостатичної функцій легень.

Методи дослідження. Клінічні, біохімічні, інструментальні (эхокардіографія, електрокардіографія, рентгенографія органів грудної клітини), аналітико-статистичн, а також спеціальні методи.

Наукова новизна отриманих результатів. Встановлено, що у здорових дітей регуляторна фібринолітична та гемостатична функція легень міститься у зниженні прокоагулянтної ланки гемостазу і підвищенні активності фібринолітичної ланки.

Встановлено, що об'єктивним критерієм оцінки регуляторної функції легень на систему гемостазу є коефіцієнт регуляції легень.

Запальні захворювання органів дихання у дітей супроводжуються порушеннями з боку регуляторної фібринолітичної та гемостатичної функцій легень.

Встановлена залежність порушень фібринолітичної та гемостатичної функцій легень від локалізації і поширеності запального процесу в органах дихання.

Встановлено прогностичне значення показників системи гемостазу та фібринолізу та їх коефіцієнтів регуляції на перебіг та виходи гострих захворювань органів дихання у дітей.

Визначені динамічні кореляційні зв'язки показників системи гемостазу і фібринолізу у венозній і артеріальній крові, а також належні типи порушень кореляційних зв’язків між елементами системи при гострому обструктивному бронхіті та пневмонії у дітей.

Практичне значення отриманих результатів. Виявлені клініко-лабораторні критерії порушення регуляторної фібринолітичної та гемостатичної функцій легень у дітей раннього віку, хворих на ГЗОД, є об'єктивними критеріями в оцінці важкості перебігу і прогнозу розвитку легеневих і позалегеневих ускладнень.

Запропоновані методи прогнозування перебігу пневмонії за допомогою розробленого алгоритму суттєво знижують ризик розвитку позалегеневих ускладнень та сприяють підвищенню ефективності запроваджувальної терапії.

Результати дослідження використовуються у навчальній роботі кафедри госпітальної педіатрії та дитячих хвороб Харківського державного медичного університету, впроваджені в реанімаційних відділеннях обласної дитячої клінічної лікарні міста Харкова, Харківської міської клінічної лікарні №16, обласної дитячої клінічної лікарні №1 міста Харкова, Красноградської центральної районної лікарні, Куп'янської центральної районної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційну роботу виконано на кафедрі госпітальної педіатрії Харківського державного медичного університету. Автором проведений патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури за темою дисертації, набір і обстеження 106 дітей за допомогою особисто розробленої програми. Автор самостійно діставав проби артеріальної і венозної крові для дослідження стану фібринолітичної та гемостатичної функцій легень. Самостійно здійснювався аналіз результатів усіх лабораторних методів дослідження, а також статистична обробка даних. Автором самостійно визначені мета і задачі дослідження, написані всі розділи дисертації, сформульовані положення і висновки. Здійснено впровадження наукових досліджень у клінічну практику. У співавторстві з науковим керівником була виведена формула коефіцієнта регуляції легень, а також опубліковані тези і статті.

Апробація результатів дисертації.

Основні положення та результати дисертаційної роботи доповідалися на пленумі обласної асоціації дитячих лікарів, присвяченому пам'яті професора В.О. Бєлоусова (м. Харків, 2001); на міжнародній конференції молодих вчених “Вчені майбутнього” (м. Одеса, 2002); на республіканському медичному форумі “Питання невідкладної та відновної медицини” (м. Ялта, 2002); на IV Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання педіатрії” (м. Києв, 2002), на VII міжнародному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 2003).

Публікації. Основні положення дисертації викладені у 3 статтях у фахових виданнях, затверджених ВАК України та в 4 тезах у збірниках конференцій. Отримано деклараційний патент на винахід у співавторстві з д.м.н., проф. В.О. Фьокліним.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 159 сторінках друкованного тексту. Складається з вступу, огляду літератури, опису основних методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу і узагальненню результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел. Робота ілюстрована 22 малюнками і містить 17 таблиць, що складає 16 сторінок. Список літературних джерел містить 164 наукові праці, у тому числі 48 - з латинською графікою, що складає 17 сторінок.

Основний зміст роботи

Об’єкт та методи дослідження. В основу роботи були покладені результати обстеження 106 дітей у віці від 1-го місяця до 3-х років, хворих гострими захворюваннями органів дихання. Діти обстежувалися при надходженні у відділення реанімації й інтенсивної терапії, на висоті клінічних проявів і в динаміці - на 3-ю добу. У 38 обстежених дітей був встановлений діагноз гострий обструктивний бронхіт, у 14 - пневмонія і 54 дитини склали групу, де пневмонія перебігала з ускладенням у вигляді БОС. Контрольні дослідження проводилися у 10 практично здорових дітей.

Діагноз встановлювався з використанням загальноприйнятих критеріїв діагностики, що відображають форму захворювання, стадію запального процесу і функціональні здібності легень відповідно до класифікації неспецифічних захворювань органів дихання, яка була рекомендована II з‘їздом Асоціації фтизіатрів та пульмонологів України (жовтень,1998).

Основним методом дослідження з'явився ретельний клінічний аналіз з урахуванням анамнезу життя і хвороби, сімейного та алергологічного анамнезів. Використовувалися стандартні уніфіковані методи клініко-лабораторного та інструментального обстеження хворих. Методичною основою для проведення спеціальної програми по оцінці стану регуляторної функції легень на систему гемостазу і фібринолізу з'явився порівняльний аналіз досліджених параметрів у венозній і артеріальній крові. Визначалися: час згортання крові за Лі-Уайтом, як інтегральний показник скиплюючої системи крові; этанол-желатиновый тест. За допомогою реагентів Реахром-плазміноген НПО “РЕНАМ” Асоціації хворих гемофілією ДНЦ РАМН визначалися активність плазміногену, загальна фібринолітична активність плазми крові (XIIa залежний фібриноліз) (ЗФАК), концентрація розчинних високомолекулярних фібрин-мономерных комплексів (РФМК), концентрація фібриногену, активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ-тест). Використання реактивів НПО “РЕНАМ” Асоціації хворих гемофілією ГНЦ РАМН дозволило зменшити обсяг крові, що забирався для досліджень.

Оцінка стану гемостатичної та фібринолітичної функції легень здійснювалася за легеневим коефіцієнтом регуляції, який був розрахований за формулою:

КР= | В-А | Х 100%,

В

де КР – легеневий коефіцієнт регуляції (%),

В – кількість (активність) досліджуваної речовини у венозній крові,

А – кількість (активність) досліджуваної речовини в артеріальній крові

Оцінка вірогідності результатів дослідження проведена методом варіаційної статистки, шляхом визначення середньої арифметичної і її середньої помилки, з урахуванням коефіцієнта вірогідності t Стьюдента для середніх і відносних величин, кореляційного аналізу між показниками з визначенням інтегрального показника, що відображує можливий середній або сильний прямий, або зворотний кореляційний зв'язок. Ступінь зв'язку по показниках коефіцієнта кореляції визначався в такий спосіб: r=0-0,29, відображував слабкий кореляційний зв'язок, r = 0,3-0,69 – зв'язок середньої сили; а r = 0,7-1,0 – сильний кореляційний зв'язок. Для кожного показника визначалася середня арифметична і її середня помилка.

Результати досліджень були оброблені на персональному комп'ютері типу IBM PC AT Pentium з використанням пакета прикладних програм “Microsoft Excel-97”.

Результати дослідження та їх обговорення.

Вихідними показниками в оцінці регуляторної гемостатичної і фібринолітичної функцій легень на коагуляційний потенціал артеріальної крові служать досліджувані показники системи гемостазу і фібринолізу і КР, які були визначені у здорових дітей. Результати дослідження свідчать про те, що у здорових дітей коагуляційний потенціал венозної крові перетерплює в легеневій паренхімі істотну трансформацію у формуванні “артеріального входу” - вірогідне (p<0,001) зниження прокоагулянтної ланки гемостазу (зменшення рівня фібриногену, подовження часу згортання крові, АЧТЧ) з вірогідним (p<0,001) підвищенням активності фібринолітичної ланки системи (активності плазміногену, ЗФАК). Крім того, варто визнати адекватним показник КР в оцінці впливу паренхіми легень на коагуляційний потенціал венозної крові.

Результати дослідження системи фібринолізу і гемостазу дітей раннього віку, хворих на ГЗОД показали, що у дітей важкий перебіг гострого обструктивного бронхіту супроводжується розвитком фази споживання ДВЗ-синдрому у венозній крові .

У цих дітей і в артеріальній крові також реєструються патологічні зміни показників скиплюючої та противоскиплюючої системи крові у порівнянні з аналогічними показниками у групі здорових дітей. Визначається вірогідне (p<0,001) скорочення часу згортання крові до 290,11±38,92 сек і скорочення часу АЧТЧ(а) до 45,9±6,73 сек. Крім того, звертає на себе увагу вірогідне (p<0,001) підвищення рівня РФМК(а), що досягає 5,22±0,59 м *10-2/л. Ці дані свідчать про те, що у дітей з важким перебігом гострого обструктивного бронхіту в артеріальній крові має місце гіперкоагуляційна спрямованість системи гемостазу. Зазначені порушення артеріальної крові, які спостерігались в коагуляційній ланці, одночасно супроводжували відхилення у фібринолітичній ланці, що полягали в підвищенні активності плазміногену(а) до 175,56±6,62% (p<0,001) і скороченні часу ЗФАК(а) до 7,45±0,58 хв. Порушення в ланці фібринолізу, які спорстерігались в артеріальній крові, можна розцінювати як компенсаторну активацію легеневої фібринолітичної ланки у відповідь на підвищення коагуляціного потенціалу артеріальної крові.

Аналіз показника венозно-артеріальної різниці (ВАР), який відображає регуляторну роль легень у метаболізмі досліджуваних речовин, показав, що у дітей, хворих на гострий обструктивний бронхіт, у порівнянні з контрольною групою дітей має місце вірогідна ВАР показників коагуляційної ланки системи гемостазу. У той же час ВАР РФМК у дітей даної групи у порівнянні з контрольною групою зменшується не достовірно. Очевидно, у цих дітей зберігається легенева функція, яка відповідає за елімінацію РФМК на тлі їх підвищення у артеріальній крові. Якісна оцінка регуляторної фібринолітичної та гемостатичної функцій легень, проведена за допомогою КР, показала, що у дітей, хворих на гострий обструктивний бронхіт встановлені порушення регуляторної функції легень, як по відношенню до коагуляційної, так і по відношенню до фібринолітичної ланки системи гемостазу. Так, у цих дітей у 1,5 рази (p<0,001) знижені КР за фібриногеном (36±2,0%) і за АЧТЧ (-35± 3,0%), у порівнянні з КР здорових діте. КР за часом згортання крові складає -16±2,0%, більш, ніж у 3 рази (p<0,001), знижений КР за плазміногеном (-5± 0,9%) (p<0,001), КР за ЗФАК складає 6± 1,0% (p<0,01), що в 2 рази менше нормативу, який дорівнює 12± 2,3%.

З огляду на вищевикладене, можна зробити висновок про те, що у дітей, хворих на ГОБ, у яких мають місце порушення вентиляційної функції легень, розвиваються розлади регуляторної фібринолітичної та гемостатичної функцій легень.

У дітей з гострим обструктивним бронхітом визначені кореляційні відношення міжпоказниками, які характеризують кардіо-респіратрний комплекс (АД,ЧД, Ps) та ВАР показників системи гемостазу і фібринолізу. Найбільш інформативним є показник часу згортання крові, який утворює максимальне число зв’язків.

Порівняльний аналіз результатів дослідження дітей раннього віку, хворих пневмонією показав, що у венозній крові визначається скорочення часу згортання крові(в) до 287± 20,42? сек. (p<0,001), зменшення АЧТЧ(в) до 40,31±6,44 сек., у порівнянні з результатами групи контролю, що свідчить про активацію внутрішнього механізму скиплюючої системи крові у хворих дітей.

У цих дітей звертає на себе увагу підвищення у венозній крові рівня фібриногену до 5,08±0,90 г/л. Зазначена венозна гіперфібриногенемія, а також підвищення рівня РФМК(в) до 7,07±0,72 м*10-2/л (p<0,001) і позитивний ТЭЖТ(в) свідчать про розвиток у венозній крові I фази ДВЗ-синдрому. Поряд з активацією коагуляційного потенціалу, у венозній крові реєструється і підвищення активності фібринолітичної ланки у вигляді активації плазміногену(в (p<0,01)) і збільшенні ЗФАК(в) (p<0,001) у порівнянні з групою здорових дітей. Дані відхилення можна трактувати, як відповідну реакцію фібринолітичної ланки у відповідь на підвищення активності коагуляційної ланки.

У дітей даної групи особливе значення мають відхилення, які визначаються в артеріальній крові, де встановлене вірогідне скорочення часу(а) згортання крові (p<0,001), зменшення АЧТЧ(а), у порівнянні з цими показниками у здорових дітей. При цьому, в артеріальній крові зберігається гіперфібриногенемія – 4,11±0,72 г/л (p<0,01) і високий рівень РФМК(а) до 5,75±0,61 г*10-2/л (p<0,001), що свідчить про наявність I фази ДВЗ-синдрому також і в артеріальній крові.

Таким чином, розвиток I фази ДВЗ-синдрому в артеріальній крові вказує на втрату регуляторної функції паренхіми легень по элімінуванню фібриногену і формуванню фізіологічного феномену – гіпокоагуляційного потенціалу артеріальної крові.

Джерелом гіперфібриногенемії артеріальної крові, яка притаманна для дітей у гострому періоді пневмонії, служить наявність інфекційно-запального вогнища безпосередньо в паренхімі легень, а також синтез патологічного фібриногену, унаслідок порушень взаємозв'язків у системі.

Високий рівень фібриногену, який визначається у артеріальній крові, поряд з високою крнцентрацією РФМК(а) є основою розвитку локальних мікроциркуляторних порушень. Прорив великої кількості продуктів розпаду фібриногену у мікроциркуляторне русло легень створює умови для вторинної поразки эндотелію цього русла, що сприяє порушенням легеневої перфузії і, з одного боку, збільшує вже існуючу гіпоксію, а з іншого, шляхом підвищення навантаження на праві відділи серця, викликає порушення периферічної гемодинаміки та мікроциркуляторні розлади, що вже мають місце на тлі інтоксикації, таким чином. утворюється “порочне коло”.

На тлі виявленого гіперкоагуляційного синдрому, в артеріальній крові у дітей даної групи в гострому періоді відзначається достовірне підвищення активності плазміногену (p<0,01) і підвищення ЗФАК(а) (p<0,001) в артеріальній крові, тобто має місце активація фібринолітичної ланки у відповідь на посилення ланки коагуляційної. Таким чином спрацьовує принцип саморегулюючої динамічної системи.

Визначаємий у даній групі легеневий КР за фібриногеном знижений, майже в 2 рази, у порівнянні з даним коефіцієнтом у групі контролю і складає 19±1,0% (p<0,001). КР за часом згортання крові дорівнює - -15± 0,9%, при нормативному показнику – 17,5± 2,8%. КР за АЧТЧ складає -26± 0,8% (p<0,001), при нормативному – 47,6±2,1%. Це свідчить про те, що у дітей з гострою пневмонією, у більшому ступені порушується функція легень, що регулює рівень фібриногену в артеріальній крові. Зміни КР визначаються також і у фібринолітичній ланці системи. Домінуюча роль належить плазміногену, коефіцієнт регуляції якого, знижений у порівнянні з контрольним, у 8 раз (p<0,001).

Аналіз кореляційних відношень між показниками системи гемостазу і фібринолізу та біохімічними параметрами показав, що у дітей з гострою пневмонією інформативними показниками стали рівень загального білка та середньомолекулярні олігопептиди.

Найбільш важкий перебіг захворювання спостерігався у III групі дітей, для яких характерно, у порівнянні зі здоровими дітьми, різке зниження у венозній крові, рівня фібриногену(в) 1,51±0,38 г/л (p<0,001), збільшення часу згортання крові(в) 648,29± 38,8 сек і АЧТЧ(в) 97,21±6,63 сек (p<0,001), що визначається на фоні зниження активності фібринолітичної ланки, коли активність плазміногену(в) складає 99,9±9,82 %, а ЗФАК(в) досягає 13,74±1,67хв (p<0,05). Описані зміни характерні для II стадії ДВЗ-синдрому – коагулопатії споживання.

В артеріальній крові дітей цієї групи мають місце ознаки гіпокоагуляції – знижений рівень фібриногену 1,22±0,24 г/л (p<0,05), збільшений час(а) згортання крові 694,76 ±36,4сік (p<0,05), АЧТЧ(а) 101,5±6,14 сек (p<0,001). При цьому, в артеріальній крові зберігається низька активність фібринолітичної ланки системи, а саме - активність плазміногену(а) складає 103,4±10,0% (p<0,05), ЗФАК(а) – 13,21±1,72 хв (p<0,01). Ці результати свідчать про те, що і в артеріальній крові має місце II стадія ДВЗ-синдрому.

Крім того, у дітей даної групи показники ВАР також відрізняються від аналогічних показників у групі контролю. Так, у цих дітей реєструється вірогідне зниження ВАР показників системи гемостазу та фібринолізу (p<0,001) у порівнянні з контрольними значеннями ВАР. Також відзначається зниження активності паренхіми легень по регуляції фібриногену, КР якого знижен майже в 3 рази (19± 1,2%) (p<0,001), по часу згортання в 3 рази (–7± 0,5%) (p<0,001), по АЧТЧ у 10 разів (-4± 1,0%) (p<0,001). Ці зміни супроводжуються і порушенням фібринолітичної функції легень. Так, КР за плазміногеном знижений у 4,6 разу (-3,6±1,0%) (p<0,001), у порівнянні з аналогічним КР у контрольній групі (-16,6±2,0%) (p<0,001), а КР – за ЗФАК у 3 рази (4±1,0%) (p<0,001) у порівнянні з контрольним – 12±2,3%.

Схожі порушення свідчать про декомпенсацію функціонування легень, як ендогенного фільтру крові і різке зниження фібринолітичної активності паренхіми легень, що підтверджують коефіцієнти регуляції за показниками системи гемостазу і фібринолізу.

Таким чином, важкість стану дітей раннього віку, хворих на пневмонією, ускладнену розвитком БОС, визначається не тільки клінічною картиною захворювання, але і має в основі глибокі порушення метаболічної функції легень по регуляції динамічної рівноваги системи фібринолізу і гемостазу.

Ми простежили взаємозв'язок між клінічними та біохімічними показниками (ЧД, СМ, АТ, Ps та ШОЕ) і регуляторною фібринолітичною і гемостатичною функцією легень. Результати дослідження свідчать про те, що велику частину значимих кореляційних зв'язків з вищеназваними клінічними показниками, формують ВАР за плазміногеном і РФМК. Це дозволяє використовувати дані показники при визначенні ступеня порушення функціонування легеневої паренхіми, у якості прогнозу перебігу захворювання.

Кореляційні відносини між клінічними та біохімічними параметрами і КР легень за досліджуваними показниками багато в чому повторюють взаємозв'язок з ВАР. У даному випадку КР за плазміногеном і за РФМК, як і раніше, залишаються найбільш імовірними. Звертає увагу, що значимі кореляційні зв'язки утворюються в своєї більшості, з клінічними показниками, що відображають стан кардіореспіраторного комплексу (ЧД, АТ, Ps).

З метою визначення впливу порушень регуляторної гемостатичної та фібринолітичної функції легень на перебіг та виходи пневмонії у дітей ранього віку був створен алгоритм прогнозу перебігу пневмонії, на підставі методу характеристичних інтервалів по В.С. Генесу (1969).

Зіставлення взаємовідносин між нозологічною одиницею захворювання та силою кореляційних стосунків усередені системи легені-фібриноліз-гемостаз дозволяє встановити вірогідні патогенетичні критерії у відношенні перебігу та виходів ГЗОД.

Для проведення аналізу порушень взаемозв’язків між елементами системи у дітей, хворих на ГЗОД в якості контролю визначалися кореляційні зв’язки даної системи у дітей контрольної групи (мал. 1)

Показники артеріальної крові ВАР

Малюнок 1. Кореляційні структури показників артеріальної крові та ВАР системи гемостазу і фібринолізу у дітей контрольної групи.

Ф – фібриноген

t – час згортання крові за Лі-Уайтом

Р - РФМК

А – АЧТЧ

П – плазміноген

З – ЗФАК

КЛ – коефіцієнт лабілізації (А.М. Зосімов,2004)

Прямий зв’язок | Зворотний звязок | 1. rартерия = - 0,62 (t – П) (p>0,05) | 1. rВАР = - 0,63 (t – А) (p>0,05) | 2. rартерия = 0,56 (Ф -Р) | 2. rВАР = 0,79 (Ф - А) (p>0,01) | 3. rартерия = 0,69 (Ф - А) (p>0,05) | 4. rартерия = 0,55 (Р - А) | 5. rартерия = 0,59 (З- П) (p>0,05) | КЛ артерия = 33% | КЛВАР = 14% | КЛв = 50% | КЛв = 33%

КЛм = 25% | КЛм = 0% |

Мал. 1 илюструє, що у дітей контрольної групи між пооказниками системи гемостазу та фібринолізу існують середньої сили прямі та зворотні кореляційні зв’язки. Такі, як фібриноген – РФМК, фібриноген - АЧТЧ, РФМК - АЧТЧ, ЗФАК – плазміноген. Між показниками ВАР системи гемостазу та фібринолізу у цих дітей визначається лише два вірогідних кореляційних зв’язка: час згортання крові – АЧТЧ (зворотний кореляційний зв’язок), фібриноген – АЧТЧ ( прямий зв’язок). Надані результати свідчать про те, що міжсистемні зв’язки утворює інтегральний показник -час згортання крові, а при утворенні зв’язків усередині системи головна роль належить фібриногену.

Кореляційний аналіз регуляторної системи легені-фібриноліз-гемостаз показав, що при гострому обструктивному бронхіті, де головну роль у патогенезі грають вентиляційні розлади, відбувається зрушення системи убік гіперкоагуляційних порушень з одночасною активацією фібринолітичної ланки. У той же час, за даними біохімічного дослідження у венозній і в артеріальній крові визначається зниження кількості фібриногену.

У дітей, хворих на пневмонію, в патогенезі якоїьна перше місце виходить синдром інтоксикації на фоні ДН рестриктивного типу, має місце розвиток гіперкоагуляційної фази ДВЗ-синдрому в артеріальній ланці кровотоку. Поряд з цим, важливе значення, відіграє втрачання вірогідності різниці між досліджуваними показниками системи фібриноліз-гемостаз у венозній і в артеріальній крові, що свідчить про декомпенсацію регуляторної функції легень, яка підтримує фізіологічний гомеостатичний потенціал в системі гемостазу і фібринолізу. Кореляційні відносини між показниками системи підтверджують отримані дані.

Найбільш важкий перебіг захворювання спостерігався в III групі хворих дітей, у яких пневмонія перебігала в сполученні з БОС, тобто вентиляційні порушення поєднувалися з порушеннями перфузії, які характерні для пневмонії. У цій групі хворих дітей в артеріальній крові реєструвалося виснаження, як коагуляційної, так і фібринолітичної ланки скиплюючої системи крові. Разом з цим спостерігалася глибока депресія регуляторної функції легень, про яку свідчить падіння показників ВАР і різке зниження коефіцієнтів регуляції. У дітей цієї групи спостерігається розрив фізіологічних кореляційних зв'язків і виникнення патологічних зв'язків усередині функціональної системи. Це відображає стадію декомпенсації регуляторної функції легень і диктує необхідність диференційованого підходу до її протезування з метою попередження розвитку позалегеневих ускладнень у дітей раннього віку.

Висновки.

1. У дисертації здійснено теоретичне узагальнення і нове рішення наукової задачі по удосконаленню діагностики гострих захворювань органів дихання у дітей раннього віку, засноване на оцінці стану фібринолітичної і гемостатичної функції легень.

2. У здорових дітей раннього віку регулюючий вплив паренхіми легень міститься в зниженні гемостатичної і підвищенні фібринолітичної активності артеріальної крові, що проявляється вірогідним зниженням показників артеріальної крові, які характеризують гемостатичну ланку, та вірогідним підвищенням показників артеріальної крові фібринолітичної ланки системи гемостазу.

3. У дітей раннього віку при гострій пневмонії паренхіма легень втрачає функціональну здатність по формуванню “артеріального входу” стосовно системи гемостазу і фібринолізу, що підтверджується виявленим в артеріальній крові розвитком I фази ДВЗ-синдрому та вірогідним зниженням фібринолітичної і гемостатичної функції легень (за даними коефіцієнту регуляції).

4. Ускладнений перебіг пневмонії і з бронхо-обструктивним синдромом у дітей раннього віку сприяє дезинтеграцїі і розриву функціональних зв'язків регуляторної системи, що відображує стадію декомпенсації гемостатичної і фібринолітичної функції легень і стає причиною системного ДВЗ-синдрому

5. Інтегральна оцінка (за даними коефіцієнта регуляції) впливу гострого обструктивного бронхіта у дітей раннього віку на стан гемостатичної і фібринолітичної функцій легень відображує зниження її фібринолітичної активності на тлі порушень коагуляційного потенціалу артеріальної крові.

6. Розроблені специфічні діапазони показників системи гемостазу і фібринолізу та їх коефцієнтів регуляції, які мають прогностичне значення у відношенні до ускладненного та неускладненного перебігу пневмонії.

Практичні рекомендації.

1. Для підвищення якості діагностики важкості і виходів гострих захворювань органів дихання та обґрунтування лікування хворих дітей раннього віку рекомендується оцінювати стан регуляторної функції легень. Її оцінка проводиться за коефіцієнтом регуляції, що розраховується по формулі:

КР= | В-А | Х 100%,

В

де КР - легеневий коефіцієнт регуляції (%),

В – кількість (активність) досліджуваної речовини у венозній крові,

А – кількість (активність) досліджуваної речовини в артеріальній крові.

2. Для прогнозування перебігу пневмонії у дітей рекомендується використовувати наступний алгоритм (табл.1).

Таблиця 1

Алгоритм прогнозу перебігу пневмонії у дітей

Показник | Діапазони показника | Неускладнений перебіг | Ускладнений перебіге | 1 | 2 | 3 | Специфічні діапазони | Фібриноген

В артеріальній крові, г/л | і 2,29 | Ј 2,28 | Фібриноген

У венозній крові, г/л | і 2,94 | Ј 1,68 | ВАР фібриногену, г/л | - | Ј 0,50 | КР фібриногену, % | 17,1-25,0 | Ј 17,0

і 25,1 | РФМК

в артеріальноі крові, г*10-2/л | - | і 6,64 | РФМК

у венозній крові, г*10-2/л | - | - |

Продовження табл.1

1 | 2 | 3 | ВАР РФМК, г* 10-2/л | і 6,68 | - | КР РФМК, % | - | - | Плазміноген

в артеріальній крови, % | і 179,6 | Ј 149,3 | Плазміноген

у венозній крові,% | і 175,1 | Ј 145,7 | ВАР плазміногену,% | і - 4,2 | - | КР плазміногену, % | - | - | ЗФАК

в артеріальній крові, мин | Ј 6,8 | і 8,9 | ЗФАК

у венозній крові, мин | Ј 7,4 | і 9,4 | ВАР ЗФАК, мин | - | - | КР ЗФАК, % | і 9,4 | - | АЧТЧ

в артеріальній крові, сек | Ј 59,3 | і 79,1 | АЧТВ

у венозній крові, сек | - | і 39,4 | ВАР АЧТЧ, сек | і - 9,2 | - | КР АЧТЧ, % | і - 8,2 | Ј - 8,1 | t згорт.

в артеріальній крові, сек | Ј 432 | і 525 | t . згорт.

у венозній крові, сек | Ј 303 | і 579 | ВАР t згорт., сек | - | - | КР t згорт., % | - | Ј - 7,9 | Додатково специфічні діапазони | ВАР фібриногену, г/л | і 0,51 | - | РФМК

в артеріальній крові, г*10-2/л | Ј 5,67 | - |

Продовження табл.1

1 | 2 | 3 | РФМК

У венозній крові, г*10-2/л | Ј 6,67 | Ј 7,84 | ВАР РФМК, г* 10-2/л | - | Ј 0,33 | КР РФМК,% | і 14,1 | Ј 14,0 | ВАР плазміногену,% | - | Ј - 4,1 | КР ЗФАК, % | і 9,4 | Ј 6,8 | АЧТЧ

у венозній крові, сек | Ј 39,3 | - | ВАР АЧТЧ, сек | - | Ј - 6,7 | КР t згорт., % | і - 8,0 | - |

Прогнозування перебігу пневмонії проводять наступним чином. Спочатку порівнюють кількість специфічних діапазонів показників, які притаманні неускладненому та ускладненому перебігу пневмонії та в залежності від кількістної переваги діапазонів на користь одного з видів прогнозу виносять прогностичний висновок.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації.

1. Вплив гіпоксемії на гемостатичну функцію легень у дітей раннього віку, хворих гострими захворюваннями органів дихання // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. – 2002. - №2 (д). – С. 133-134. – у співавт. з Фьокліним В.О. Автором проведені набір та обстеження дітей з гострими захворюваннями органів дихання, аналіз результатів біохімічного дослідження артеріальної та венозної крові, статистична обробка даних.

2. Гемостатична функція легень у дітей раннього віку, хворих гострими захворюваннями органів дихання // Вісник невідкладної та відновної медицини. – 2002. - Том 3. - №3. – С. 127-129. – у співавт. з Фьокліним В.О. Автором проведено клініко-лабораторне обстеження дітей, статистична обробка та аналіз отриманих даних.

3. Вплив порушень гемостатичної функції легень на перебіг гострої пневмонії в дітей раннього віку // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. - 2003. - №1. – С.35-38.

4. Вплив гострих захворювань органів дихання в дітей раннього віку на регуляцію легенями коагуляційного потенціалу артеріальної крові // Тези доповідей. Міжнародна наукова-практична конференція молодих вчених “Вчені майбутнього”, 17-19 жовтня 2002, м. Одеса – С. 107.

5. Стан фібрінолітичної функції легень у дітей раннього віку з гострою пневмонією // Мат. VII міжнародного конгресу студентів і молодих вчених, 21-23 травня, 2003, м. Тернопіль – С. 154.

6. Значення вивчення стану гемостатичної та фібрінолітичної функції легень в оптимізації діагностики та лікування гострої пневмонії у дітей раннього віку // Український медичний альманах. – 2004. - Том 7. - №5 (Додаток). – С. 66-70. – у спіавт. з Фьокліним В.О. Автор здійснював набір та обстеження дітей з гострими захворюваннями органів дихання, аналіз результатів біохімічного дослідження артеріальної та венозної крові, статистична обробка даних.

7. Взаємозв’язок клінічних показників та порушень фібрінолітичної функції легень у дітей, хворих гострими захворюваннями органів дихання // Мат. II з’їзду педіатрів України “Актуальні проблеми педіатрії на сучасному етапі”, 7-10 грудня 2004, м. Київ. – С.111. - у спіавт. з Фьокліним В.О. Автором проведено клініко-лабораторне обстеження, дослідження стану фібрінолітичної функції легень, статистична обробка даних.

8. Пат. 59074 А Україна, МКИ А61В10/00. Спосіб прогнозування розвитку ускладнень гострої пневмонії у дітей / Фьоклін В.О., Шарікадзе О.В. - № 2003010040; Заявл. 02.01.2003, Опубл. 15.08.2003. - Бюл. №8. – 1с. Автором проводився інформаційно-патентний пошук, набір матеріалу, аналіз отриманих даних, статистична обробка даних.

Анотація.

Шарікадзе О.В. Стан фібринолітичної активності легень у дітей раннього віку, хворих на гострі захворювання органів дихання. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеню кандидата медичних наук за фахом 14.01.10 – педіатрія. Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, 2005р.

Дисертація присвячена проблемі удосконалення діагностики гострих захворювань органів дихання у дітей раннього віку на основі вивчення порушень фібринолітичної та гемостатичної функцій легень.

Встановлено, що у здорових дітей регулюючий вплив паренхими легень полягає в зниженні гемостатичної і підвищенні фібринолітичної активності артеріальної крові. Встановлено, що у дітей з пневмонією паренхіма легень втрачає функціональну здатність по формуванню “артеріального входу” по відношенню до системи гемостазу та фібринолізу. Ускладнений перебіг пневмонії з розвитком БОС у дітей раннього віку сприяє дезінтеграції та розриву функціональних зв'язків регуляторної системи, що стає причиною розвитку системного ДВЗ-синдрому. Інтегральна оцінка (за даними коефіцієнта регуляції) впливу гострого обструктивного бронхіту на стан фібринолітичної та гемостатичної функції легень відображає зниження її фібринолітичної активності на тлі порушень коагуляційнеого потенціалу артеріальної крові. Показники системи фібринолізу та гемостазу та їх КР мають прогностичне значення стосовно перебігу пневмонії.

Ключові слова: діти, пневмонія, бронхіт, гемостатична функція легень.

Анотация

Шарикадзе Е.В. Состояние фибринолитической активности легких у детей раннего возраста, больных острыми заболеваниями органов дыхания. – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 – педиатрия. Харьковская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины, 2005.

В основе работы лежит исследование 106 детей раннего возраста, больных острыми заболеваниями органов дыхания с целью совершенствования диагностики нарушений фибринолитической и гемостатической функции легких.

На основании полученных результатов было установлено, что у здоровых детей раннего возраста регулирующее влияние паренхимы легких заключается в снижении гемостатической и повышении фибринолитической активности артериальной крови, что проявляется достоверным (p<0,001) снижением уровня фибриногена, времени свертывания крови и АЧТВ и РФМК и достоверным (p<0,001) повышением активности плазминогена и общей фибринолитической активности в артериальной крови.

Определено, что у детей при пневмонии паренхима легких теряет функциональную способность по формированию артериального входа по отношению к системе гемостаза и фибринолиза. Это подверждается выявленым в артериальной крови развитием I фазы ДВС-синдрома и достоверным (p<0,001) снижение фибринолитической и гемостатической функции легких (по данным коэффициента регуляции).

Установлено что, осложненное течение пневмонии с развитием бронхо-обструктивного синдрома у детей раннего возраста приводит к дезинтеграции и разрыву фунциональных связей регуляторной системы, что отражает стадию декомпенсации гемостатической и фибринолитической функции легких и является причиной развития системного ДВС-синдрома.

Интегральная оценка (по данным коэффициента регуляции) влияния острого обструктивного бронхита у детей раннего возраста на состояние гемостатической и фибринолитической функции легких отражает снижение ее фибринолитической активности на фоне нарушений коагуляционного потенциала артериальной крови.

Проанализирована взаимосвязь и определены корреляционные отношения между клиническими параметрами (ЧД, АД, Ps) и биохимическими показателями (общий белок, среднемолекулярные олигопептиды, СОЭ) и показателями ВАР и КР системы фибринолиза и гемостаза.

Проведен анализ нарушений корреляционных отношений между элементами функциональной системы гемостаз-фибринолиз-легкие. Установлено, что у детей с осложненным течением пневмонии (БОС) отмечается разрыв физиологических корреляционных отношений и появление патологических связей внутри функциональной системы.

Разработан алгоритм прогноза благоприятного и неблагоприятного (с развитием внелегочных осложнений) течения пневмонии с использованием метода характеристических интервалов В.С.Генеса.

С учетом разработанного коэффициента регуляции легких и прогностического алгоритма течения пневмонии обоснованы практические рекомендации, использование которых позволяет предотвратить развитие внелегочных осложнений у детей, больных пневмонией.

Ключевые слова: дети, пневмония, бронхит, гемостатическая функция легких.

Summary.

Sharikadze E.V. State of fibrinolytic function of the lungs of early age children with acute disease of respiratory organs. – The manuscript.

Thesis for the acquiring of PhD Degree in Speciality 14.01.10. – pediatrics. Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education of the Health Ministry of Ukraine, Kharkiv, Ukraine, 2005.

Dissertation is devoted to the improvement of diagnosis of acute disease of respiratory organs in early age children based on the study of dysfunction fibrinolytic and haemostatic function of the lungs.

It was contained in virtue of receive results, that healthy children’s regulating influence of lungs parenchyma in decrease haemostatic and increase fibrinolytic activity of arterial blood.

Decrease elimination of fibrinogen, soluble high molecular fibrin monomer complexes and decrease in activity of plasmin depended on fibrinolysin are defected in children of early age with pneumonia. It is caused by change of aggregation condition of arterial blood and it is the reason