МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ?Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ

ШУМНА ТАМІЛА ЄВГЕНІВНА

УДК 616 - 053.5/.:616.12 - 008.1 - 072.7:616.28 - 008.1

ОСОБЛИВОСТІ ПОРУШЕНЬ СЕРЦЕВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ

У СЛАБОЧУЮЧИХ ДІТЕЙ ШКІЛЬНОГО ВІКУ

14.01.10 – педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ - 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Ващенко Людмила Володимирівна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідуюча кафедрою госпітальної педіатрії № 1

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Богмат Людмила Федосіївна, Інститут охорони здоров?я дітей і підлітків АМН України (м.Харків), керівник відділу кардіоревматології;

доктор медичних наук, професор Овчаренко Леонід Сергійович, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра педіатрії № 2

Захист відбудеться “ 20 ” грудня 2005р. о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.02 Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України та Інституту гастроентерології АМН України (пр. Правди, 96, м.Дніпропетровськ, 49074)

З дисерацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (вул. Дзержинського, 9, м.Дніпропетровськ, 49044)

Автореферат розісланий “ 17 ” листопада 2005р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор М.Б. Щербиніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Пріорітетним соціальним завданням суспільства та держави є збереження та укріплення здоров?я підростаючого покоління (О.П. Волосовець, 2005; О.М. Лук?янова,
А.В. Квашніна, 2004).

За останні роки в багатьох країнах світу спостерігається збільшення кількості людей з порушенням слуху (М.Є. Загорянська, М.Г. Румянцева,
Л.Б. Дайняк, 2003; В.Т. Пальчун, А.Н. Петухова, 2000; G. Carney, 1997). На Україні протягом останніх десяти років Дніпропетровська область за числом визнаних вперше інвалідами по слуху стабільно займає четверте місце (Д.І.Клименко, 2003).

Сучасний рівень розвитку медицини дозволяє зберегти життя дітям із природженими вадами розвитку, але які в подальшому стають основним контингентом, що формує дитячу інвалідність (М.М. Коренєв,
Л.Ф. Богмат, С.Р. Толмачова, Е.А. Михайлова, 2003).

По даним Г.Д. Тарасової (2000); В.В. Римар, А.В. Прими (2000) на фоні дефіциту слуху в абсолютній більшості спостерігаються як різні функціональні, так і органічні зміни з боку серцево-судинної системи. В свою чергу це в значній мірі впливає на мозковий кровообіг, особливо у вертебрально-базилярній системі, що призводить до прогресування нейросенсорної приглухуватості (Д.І. Заболотний, Т.А. Шидловська, 2002). Тому сполучений перебіг порушення слуху і серцевої діяльності – складне і багато в чому не вирішене питання сучасної медицини. І якщо в дитячому віці головна увага приділялась приглухуватості як основному інвалідизуючому фактору, то в дорослому – починають з?являтися суперечливі думки щодо початку виникнення і приєднання порушень серцево-судинної системи та перебігу вже обох захворювань
(С.Х. Рашидов, С.С. Арифов, 2002).

В сучасній літературі відомості про функціональний стан серцево-судинної системи у дітей з порушенням слуху освітлені в поодиноких роботах (С.В. Тимчук 1999; А.М. Бокач, 1999; Д.І. Клименко 2003), неоднозначні та в деяких питаннях суперечливі. Складним і до кінця не розробленим залишається питання про причини та лікування дітей з синдромом подовженого інтервалу QT (М.А. Школьнікова, 2001;
Л.М. Макаров, 2002; P. S. Schwartz et el., 1997). Відсутні дані про індивідуально-типологічні властивості дітей з порушенням слуху та їх зв?язок з вираженністю приглухуватості та функціональними порушеннями серцево-судинної системи, що свідчить про необхідність більш поглибленого та індивідуалізованого дослідження психологічних властивостей особистості у цього контингенту дітей.

У цьому зв?язку для виявлення характеру порушень серцевої діяльності набуває значення комплексне раннє обстеження слабочуючих дітей з визначенням біоелектричної активності серця, мозку, їх адаптаційних можливостей, вроджених серцевих дисплазій у взаємозв?язку з віково-статевими, психологічними особливостями та ступенем приглухуватості.

Незважаючи на досягнення сучасної медицини та широке освітлення в сучасній літературі питань реабілітації дітей з порушеннями серцево-судинної та вегетативної нервової систем (Л.Ф. Богмат, І.С. Лебец, Е.Л. Ахназарянц та співавт., 2005; В.В. Бережний, В.В. Корнєєва, В.Г. Козачук та співавт., 2004; Л.С. Овчаренко, 2004; В.Г. Майданник, 1999), багато питань даної проблеми не вирішені.

В літературі відсутні дані про проведення реабілітаційних заходів у слабочуючих дітей з супутніми психосоматичними захворюваннями, в тому числі серцево-судинної системи, що сформувались в умовах слухової депривації з урахуванням індивідуально-типологічних властивостей особистості. Тому актуальним є пошуки способів підвищення ефективності реабілітаційних заходів у слабочуючих дітей з порушеннями серцевої діяльності.

Таким чином, вивчення особливостей порушень серцевої діяльності та їх урахування при розробці реабілітаційних заходів у слабочуючих дітей є актуальним і перспективним.

Звязок теми з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри госпітальної педіатрії №1 Дніпропетровської державної медичної академії: “Принципи реабілітації дітей інвалідів з соматичною патологією та дітей з обмеженими фізичними та розумовими можливостями”
(№ державної реєстрації – 0197U016092).

Мета дослідження: удосконалення діагностики та підвищення ефективності реабілітаційних заходів у слабочуючих дітей шкільного віку з функціональними порушеннями серцевої діяльності на підставі комплексної оцінки клініко-функціональних особливостей серцево-судинної системи, вегетативного гомеостазу, індивідуально-типологічних властивостей.

Завдання дослідження:

1. Вивчити роль несприятливих медико-соціальних факторів та частоту порушень серцево-судинної системи у слабочуючих дітей.

2. Дати оцінку фізичному розвитку та індивідуально-типологічним властивостям слабочуючих дітей з визначенням у них особливостей біоелектричної активності мозку.

3. Виявити характер клінічних, біоелектричних порушень та морфофункціональні характеристики серцевої діяльності у слабочуючих дітей у взаємозв?язку з віково-статевими, індивідуально-типологічними особливостями та ступенем приглухуватості.

4. Визначити стан нейровегетативної регуляції та адаптаційні можливості серцево-судинної системи у дітей з порушенням слуху.

5. Оцінити ефективність удосконалених та індивідуалізованих реабілітаційних заходів при функціональних порушеннях серцевої діяльності у слабочуючих дітей.

Обєкт дослідження – діти шкільного віку з порушеним та нормальним слухом.

Предмет дослідження – клініко-функціональна характеристика серцево-судинної системи.

Методи дослідження – клінічний, антропометричний, психологічне тестування, інструментальний (електрокардіографія, кардіоінтервалографія з кліноортостатичною пробою, ехокардіографія, електроенцефалографія), аналітико-статистичний.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлена частота та характер порушень серцевої діяльності з визначенням найбільш значущих клініко-анамнестичних факторів та морфо-функціональних особливостей серцево-судинної системи у дітей з порушенням слуху.

Вперше показано, що вираженність порушення слуху має взаємозв?язок зі змінами серцевого ритму, з утворенням ектопічних вогнищ збудження, формуванням змін фази реполяризації та синдрому подовженого інтервалу QТ.

Встановлені різнонаправлені вегетативні порушення та зниження адаптаційно-пристосувальних механізмів організму, вираженність і направленість яких залежала від індивідуально-типологічних особливостей особистості, віку та ступеня приглухуватості.

Вперше розроблений спосіб оцінки функціонального стану серцево-судинної системи (Пат. 68193 Україна, А61В5/0205. Спосіб оцінки функціонального стану серцево-судинної системи / Ващенко Л.В., Шумна Т.Є., Синьковська Н.О. (Україна) – № 20031110127; Заявл.11.11.2003; Опубл. 15.07.2004. Бюл. № 7.) та удосконалені діагностичні критерії синдрому подовженого інтервалу QТ.

Виявлені клініко-параклінічні особливості стали основою для удосконалення реабілітаційних заходів у слабочуючих дітей з порушеннями серцевої діяльності.

Практичне значення отриманих результатів. Вперше проведений комплексний клініко-функціональний аналіз серцево-судинної системи, вегетативного гомеостазу, індивідуально-типологічних властивостей у дітей з порушенням слуху шкільного віку.

Встановлено, що у 92,5% слабочуючих дітей виявлено різні за вираженністю порушення серцевої діяльності (метаболічні порушення міокарду, порушення серцевого ритму та вегетативної регуляції).

Доведено, що слабочуючим дітям для ранньої діагностики порушень серцевої діяльності необхідне динамічне клініко-функціональне спостереження за станом серцево-судинної системи з включенням психологічного тестування та комплексу інструментальних методів дослідження: електрокардіографії, ехокардіографії, кардіоінтервалографії, електроенцефалографії.

Удосконалено ранню діагностику адаптаційних порушень серцево-судинної системи та синдрому подовженого інтервалу QТ.

Оптимізовані реабілітаційні заходи для слабочуючих дітей з функціональними порушеннями серцевої діяльності з включенням препарату “Кардонат”.

За результатами роботи видані 1 методичні рекомендації (Аритмогенні життєзагрозливі стани у дітей (фактори ризику, критерії діагностики, лікування, профілактика): Метод. рекомендації / Ващенко Л.В., Шумна Т.Є., Кондратьєв В.О., Ліннік В.О. – К., 2005. – 30 с.) та 1 інформаційний лист (Шумна Т.Є., Синьковська Н.О. Методика застосування препарату “Кардонат” в комплексному лікуванні вегетативно-судинних дисфункцій у дітей: Інформ. лист. – К., 2004. - 2с.).

Результати досліджень впроваджені в роботу Дніпропетровської обласної дитячої клінічної лікарні (акт впровадження від 17.05.05), міської дитячої клінічної лікарні № 6 (акт впровадження від 17.03.05) м.Дніпропетровська; міської дитячої клінічної лікарні № 2 (акт впровадження від 02.03.05), № 5 (акт впровадження від 15.04.05) м.Києва; міської клінічної лікарні № 8 м. Кривого Рогу (акт впровадження від 07.04.05); Луганської міської дитячої лікарні № 3 (акт впровадження від 28.03.05); клініки Інституту охорони здоровґя дітей та підлітків (акт впровадження від 11.05.05) та обласної дитячої клінічної лікарні м.Харкова (акт впровадження від 24.11.04); центральної міської клінічної лікарні № 3 (акт впровадження від 23.12.04), міської дитячої лікарні № 2 (акт впровадження від 12.04.05), міської дитячої клінічної лікарні № 5 м.Донецька (акт впровадження від 14.03.05); міської дитячої клінічної лікарні м.Івано-Франківська (акт впровадження від 14.03.05).

Теоретичні положення і практичні рекомендації включені у навчальний процес на кафедрі госпітальної педіатрії № 1 Дніпропетровської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено інформаційно-патентний пошук, аналіз наукової літератури з проблеми, яка вивчалась, проаналізовано медичну документацію, зібрані анамнестичні дані, проведено клінічне обстеження. Самостійно проведена оцінка даних інструментального обстеження дітей. Рівень статистичного аналізу є адекватним та відповідає сучасним вимогам. Дисертантом проведено детальний аналіз отриманих результатів та їх узагальнення, сформульовано основні висновки і положення роботи, що виносяться на захист, науково обгрунтовані практичні рекомендації, здійснене впровадження результатів наукових досліджень у клінічну практику.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації представлені на VIII Конгресі педіатрів Росії “Современные проблемы профилактической педиатрии” (Москва, 2003), форумі “Проблеми дитячо-юнацької інвалідності в сучасному суспільстві” (Дніпропетровськ, 2003), ІІІ, ІV, V міжнародних науково-практичних конференціях “Медицина – здоров?я ХХІ сторіччя“ (Дніпропетровськ, 2002, 2003, 2004), науково-практичній конференції “Патологія сполучної тканини – основа формування хронічних захворювань у дітей і підлітків” (Харків, 2004), VІ Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питанні педіатрії” (Київ, 2004), ІІІ, ІV науково-практичній конференції “Актуальні питання дитячої кардіоревматології” (Євпаторія, 2004, 2005), конференціях обласної та міської дитячої клінічної лікарні № 6 (2003, 2004, 2005).

Публікації. Результати дисертації представлені в 15 наукових працях, з них 4 статті в виданнях, затверджених ВАК України, 1 стаття у фаховому збірнику, 8 тез, 1 патент на винахід, 1 методичні рекомендації.

Структура та обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладені на 147 сторінках друкованого тексту. Робота складається зі вступу, 5 розділів (огляду літератури, опису об?єкту та методів дослідження, 3 розділів власних досліджень з обговоренням одержаних даних), аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій,

списку використаних джерел. Дисертація ілюстрована 38 таблицями, 16 рисунками. Список використаної літератури містить 257 джерел (162 – кирилицею, 95 – латиницею).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Відповідно до поставлених задач було проведено поглиблене комплексне клініко-інструментальне дослідження стану здоров'я та серцево-судинної системи 694 дітей у віці 7 – 16 років. Основну групу склали 200 дітей ( 98 дівчаток і 102 хлопчика) з порушенням слуху. Контрольну групу - 494 дітей (245 дівчаток і 249 хлопчиків) І та ІІ групи здоровя з нормальним слухом, які на момент огляду не предявляли скарг і були клінічно здорові. Кількість обстежених дітей була обумовлена необхідністю проведення статистичної обробки результатів дослідження в групах розподілу за статтю та віком. Для оцінки ефективності оптимізованих реабілітаційних заходів проведено катамнестичне спостереження за дітьми з порушенням слуху протягом 2-х років.

Обстеження дітей проводилося в спеціалізованій школі-інтернаті для слабочуючих дітей, у загальній середній школі № 35 м. Дніпропетровська, на кафедрі госпітальної педіатрії №1 Дніпропетровської державної медичної академії. Діти були розподілені з урахуванням статі на вікові групи: І група - 7 - 10 років – “період другого дитинства”, ІІ група - 11 - 13 років – “препубертатний період”, ІІІ група - 14 - 16 років – “пубертатний період” (А.А. Баранов, Л.А. Щеплягина, 2000) та з урахуванням ступеня приглухуватості (В.Г. Базаров, А.І. Розкладка, 1989). На момент обстеження серед слабочуючих дітей приглухуватість ІІ ступеня реєструвалася у 65 дітей (32 хлопчика та 33 дівчаток) і складала 32,5%; ІІІ ступеня – у 84 обстежених (46 хлопчиків та 38 дівчаток) – 42%; IV ступеня – у 51 дитини (24 хлопчики та 27 дівчаток) – 25,5%. Біологічний вік дітей відповідав хронологічному.

Відповідно до задач дослідження всім пацієнтам проводилось загальноклінічне обстеження (вивчення медико-соціальних факторів сім?ї, анамнезу, преморбідного тла, скарг та симптомів супутніх соматичних захворювань).

Для вивчення індивідуально-типологічних властивостей особистості у дітей проводилось психологічне обстеження за допомогою методик: Дембо-Рубінштейна (С.Л. Рубінштейн, 2000), Айзенка (Г.Ю. Айзенк, 1992), Леонгарда-Шмишека (К. Леонгард, 1989). Дослідження невербального інтелекту та можливостей до абстрактно-логічного мислення проводилося за допомогою тесту Дж. Равена
(В.І. Білопольский, 1998).

Характеристика біоелектричної активності нейронів головного мозку у дітей вивчалась за допомогою методу електроенцефалографії (ЕЕГ). Проводився загальноприйнятий кількісний і якісний аналіз ЕЕГ
(Л.Р. Зенков, М.А. Ронкин, 1991).

Фізичний розвиток вивчався за антропометричними показниками: маса тіла, довжина тіла, окружність грудей і голови. При оцінці фізичного розвитку були використані таблиці центільного розподілу основних антропометричних показників, розроблених для дітей Дніпропетровщини співробітниками кафедри госпітальної педіатрії №1 ДДМА (Л.В. Ващенко із співавт., 1997).

Артеріальний тиск вимірювався відповідно до рекомендацій ВООЗ (2000).

Реєстрація ЕКГ здійснювалася в 12-ти стандартних відведеннях за загальноприйнятою методикою з подальшим кількісним і якісним аналізом

(М.К. Осколкова, 1988; Л.М. Макаров, 2002). Дозоване фізичне навантаження виконували на велоергометрі за переривчастою багатоступінчастою методикою (С.Б. Тихвінський, С.В. Хрущов, 1991).

Морфометричні показники серця, параметри центральної гемодинаміки визначали за допомпогою двомірної ЕхоКГ. Ехокардіографічне дослідження проводили на ультразвуковому сканері “SIM-5000 plus” фірми “Biomedica” (Італія) з використанням секторального датчика з частотою 3,5 та 5 мГц за стандартною методикою (І.В. Дворяковський та співавт., 1987).

Вивчення вегетативного гомеостазу проводилось за допомогою методу КІГ в поєднанні з КОП за рекомендаціями Р.М. Баєвського і співавт. (1984). При аналізі вегетативного гомеостазу були використані регіональні таблиці центільного розподілу показників КІГ (2001).

Математична обробка цифрового матеріалу проводилась з використанням пакету сучасних статистичних програм (Microsoft Excel, 2000) з використанням параметричних і непараметричних методів, кореляційного аналізу та послідовного аналізу Вальда-Генкіна і теореми Байєса. Достовірність відмінностей середніх величин визначалася за t-критерієм Стьюдента, процентів – за допомогою кутового перетворення Фішера (Е.В. Гублер, 1990; С.Н. Лапач, 2000; І. Гайдишев, 2001;
В.П. Бабак та співавт., 2001).

Результати власних досліджень та їх обговорення. Відповідно до завдань дослідження виявлено, що порушення серцево-судинної системи становили 92,5% серед слабочуючих дітей (47% дівчаток та 45,5% хлопчиків).

Проведений аналіз показав, що обтяжена по порушенню слуху спадковість визначалася у 32% дітей. Після лікування ототоксичними препаратами - аміноглікозидами (канаміцин, неоміцин), лазиксом приглухуватість діагностували в 20% випадків. У слабочуючих дітей в анамнезі зустрічалися: патологічні пологи (62%), недоношеність (23%), затримка внутрішньоутробного розвитку (18,5%), уроджені вади розвитку (6%), патологія раннього неонатального періоду на фоні гемолітичної хвороби новонароджених внаслідок Rh – конфлікту (5,5%). Внутрішньоутробна інфекція (3,5%) та перенесена краснуха (1%) відмічалася в анамнезі дітей з ІV ступенем приглухуватості. Перенесені захворювання у грудному та ранньому дитячому віці визначалися у 48,5% дітей. Найбільший процент мали респіраторні вірусні інфекції (28%) та епідемічний паротит (11%). У більшості дітей (98%) на формування порушення слуху впливали кілька факторів.

Серед соціальних факторів слід відмітити, що 10% слабочуючих дітей були з багатодітних сімей, 57,5% - виховувалися в неповних сім?ях, а 4% - не мали батьків, 5,5% сімей були асоціальними. Недостатнє матеріальне забезпечення та незадовільні житлові умови мала більшість дітей з порушенням слуху (74,5% проти 25,5% у здорових, р0,001).

При клінічному обстеженні 93 дитини (46,5%) з порушенням слуху найчастіше скаржилися на кардіалгії; 59 (29,5%) – на серцебиття; 55 (27,5%) – на цефалгії; 48 (24%) – на підвищену стомлюваність; 39 (19,5%) – на збудженість; 36 (18%) – на порушення сну; 31 (15,5%) – на запомороченість у транспорті. У більшості обстежених дітей (67,5%) мало місце поєднання декількох скарг.

В результаті проведеного дослідження у дітей з порушенням слуху, крім функціональних захворювань серцево-судинної системи, були виявлені захворювання нервової системи (88,5%); затримка психічного розвитку (64%), частіше з ІІІ та ІV ступенем приглухуватості; хронічні вогнища інфекції носоглотки (57,5%); функціональні захворювання органів травлення (46%); ендокринної системи (42,5%); порушення кістково-м'язової системи (38,5%); захворювання нирок та сечовивідної системи (13,5%); порушення зору (19%).

Отримані результати дослідження фізичного розвитку (ФР) свідчили, що у 102 слабочуючих дітей (51%), незалежно від статі, реєструвався середній ФР, у 63 (30%) – низький. Середній ФР зустрічався у 43 дітей (66,2%) з ІІ ступенем приглухуватості, у 36 дітей (42,9%) з ІІІ та у 23 (45,1%) - з ІV ступенем приглухуватості. Відповідно низький ФР достовірно частіше реєструвався у 84 дітей (32%) з ІІІ, у 60 (31,5%) - з ІV, ніж з ІІ ступенем приглухуватості (13,8%). Високий ФР зустрічався майже з однаковою частотою як у дітей з нормальним, так і з порушеним слухом (21,46% та 19% відповідно), незалежно від статі та ступеня приглухуватості. Дисгармонійний ФР реєструвався в 43,5% випадків, а ретардація росту - у 27% слабочуючих дітей і залежали від ступеня приглухуватості та статі. Так, у дітей з ІІІ та ІV ступенем гармонійний ФР достовірно частіше реєструвався у хлопчиків, а дисгармонійний – у дівчаток, причому достовірно частіше у останніх зустрічалася ретардація росту.

У всіх вікових групах достовірно рідше, ніж в контрольній (р0,001) реєструвались значення АТ в рамках вікової норми. Підвищення АТ (33,5%) та його зниження (38%) переважали у дітей з ІІІ та ІV ступенем приглухуватості з вегетативно-судинними дисфункціями по васкулярному типу.

Дослідження індивідуально-типологічних особливостей дозволили встановити неадекватну самооцінку слабочуючих дітей у віці 11 – 13 та 14 – 16 років, переважно з ІІІ та ІV ступенем приглухуватості, які оцінили себе більш щасливими та здоровими, ніж їх здорові однолітки. Виявлені у дітей з порушенням слуху підвищений рівень нейротизму (18,75%), переважно з ІV ступенем приглухуватості, незалежно від віку та педантичний (11,1%), тривожний (11,1%), переважно у хлопчиків з ІІІ та ІV і застрягаючий (14,81%), переважно у дівчаток з ІV ступенем приглухуватості, типи акцентуацій у підлітків свідчили про соматизацію тривоги, клінічно проявлялися зниженням настрою, визначали стан внутрішньої напруги і розглядалися як критерії формування груп ризику щодо розвитку психосоматичних захворювань.

Порівняльний аналіз показників невербального інтелекту показав, що у слабочуючих достовірно частіше, ніж у нормальночуючих дітей, зустрічались такі порушення інтелектуального розвитку як дуже слабкий (35,4% і 5,2% відповідно) та слабкий (21,2% та 10,4%, р0,05), в основному у дітей з ІV ступенем приглухуватості. Середній інтелект мали 31,9% дітей з порушеним та 39% з нормальним слухом. Показники, що характеризують добрий інтелект, реєструвалися лише у 9,7% слабочуючих та у 35,1% дітей з групи контролю (р0,001). Дуже добрий інтелектуальний розвиток мали 10,4% дітей з нормальним та 1,76% з порушеним слухом (р<0,01). Діти з ІІ ступенем приглухуватості достовірно частіше, ніж з ІІІ ступенем, мали добрий (20,6% і 6%) та рідше – середній інтелект (20,6% і 40% відповідно).

Результати дослідження біоелектричної активності нейронів кори головного мозку виявили, що, незалежно від віку та статі, ЕЕГ – характеристики дітей, переважно з ІІІ та ІV ступенем порушення слуху, вірогідно відрізнялися більшою поширеністю альфа – дизаритмії (80,2%), недостатнім засвоєнням нав`язаних ритмів при фото- і фоностимуляції (58,3%), пароксизмальною активністю на фоновій кривій (34,4%) та після ГВП (51%), що поєднувалася з високим рівнем нейротизму та тривожності. Діти з порушеним слухом відрізнялися від чуючих дітей більш частою міжпівкульовою асиметрією (67,7%) із залученням в патологічний процес темпоральних областей кори лівої півкулі мозку. Достовірно частіше ці зміни зустрічалися у групах з ІV та ІІІ, ніж з ІІ ступенем приглухуватості (48% - 41,5% - 13,3%), незалежно від віку та статі.

Проведений нами аналіз ЕКГ дозволив виявити у слабочуючих дітей порушення синусового ритму у вигляді синусової аритмії (33%), синусової тахікардії (17%), синусової брадикардії (18%), міграції водія синусового ритму (9%), ектопічних ритмів (5%), екстрасистолії (8%); зміни процесів деполяризації передсердь (51,5%) і реполяризації шлуночків (63%); подовження інтервалу QT (11,5%) як електричної нестабільності міокарду, причому у 0,5% випадків був виявлений вроджений синдром Ервелла-Ланге-Нільсена. Міграція водія синусового ритму частіше реєструвалася у дітей з ІІ та ІІІ ступенем приглухуватості (10,8% - 10,7% - 3,4%), а замісний ектопічний ритм - з IV ступенем (3,1% - 3,6% - 9,8%).

Групу ризику по розвитку синдрому слабкості синувого вузла склали 18% дітей з порушенням слуху із синусовою брадикардією, 9% - із міграцією водія синусового ритму та 5% - із замісним эктопічним ритмом. Екстрасистолія реєструвалася лише у дітей з ІІІ та IV ступенем приглухуватості (8,33%, 17,64%).

Як у здорових, так і у дітей з порушенням слуху, частота серцевого ритму залежала від наявності ПУЦНС в анамнезі, віку, показників нейротизму, параметрів фізичного розвитку і тільки у слабочуючих – від ступеня приглухуватості, але сила зв’язків у останних була сильнішою (рис. 1, 2).

прямі зв?язки: r = 0,70; r = 0,50-0,69; r = 0,30-0,49;

зворотні зв?язки: r = - 0,70; r = -0,50-0,69; r=-0,30-0,49.

Рис. 1. Кореляційні зв?язки між показниками

у дітей з нормальним слухом (n=130)

прямі зв?язки: r = 0,70; r = 0,50-0,69; r = 0,30-0,49;

зворотні зв?язки: r = - 0,70; r = -0,50-0,69; r=-0,30-0,49.

Рис. 2. Кореляційні зв?язки між показниками

у дітей з порушенням слуху (n=92)

Проба з фізичним навантаженням показала, що у 58,17% слабочуючих дітей показники ЕКГ (амплітуда зубця Р, тривалість інтервалів РQ та QT, величина СП, положення сегменту ST) не мали відновлення на 5-й хвилині відпочинку, що свідчило про наявність у них прихованої функціональної недостатності серцево-судинної системи
(С.С. Острополець, Л.И. Золотова, Н.В. Нагорна, 1991).

При ехокардіографічному дослідженні виявлено, що малі серцеві аномалії зустрічалися у 77,17% дітей з порушеним та 34,75% з нормальним слухом (р0,001). Виявлений синдром дисплазії сполучної тканини серця поєднувався з наявністю 3-х та більше стигм дизембріогенезу, достовірно частіше у дітей з порушеним, ніж з нормальним слухом (76,05% та 38,78% випадків відповідно, р0,001).

У дітей з порушенням слуху аномальні хорди (діагональні, поперечні, поздовжні), переважно в області верхівки лівого шлуночка реєструвалися в 46,74% випадків та пролапс мітрального клапану – у 26%, причому у 12% дітей ці серцеві аномалії поєднувалися. Ступінь пролабування стулок мітрального клапану у 20,65% слабочуючих дітей не перевищував 4-5 мм (І ступінь), у 5,43% - 7-8 мм (ІІ ступінь). Пролапс трикуспідального клапану виявлений у 4,35% випадків. У дітей з нормальним слухом аномальні хорди лівого шлуночка реєструвалися у 24,82% дітей, пролапс мітрального клапану – у 9,9%, а поєднання цих серцевих аномалій реєструвалося у 4,25% обстежених.

У зв?язку з виявом сильної кореляційної залежності як у дітей з нормальним, так і з порушеним слухом між морфометричними показниками серця і площею поверхні тіла (r0,9, р0,05), показники були нормалізовані по площі тіла. Проведене нами ехокардіографічне дослідження виявило, що у слабочуючих дітей з ІV ступенем приглухуватості порожнина лівого шлуночка була достовірно більшою, ніж з ІІ ступенем (4,02±0,04см та 3,91±0,03см, відповідно), порожнина правого шлуночка мала тенденцію до збільшення від ІІ до ІV ступеня приглухуватості (1,91±0,09см; 1,94±0,08см та 2,03±0,10см), але при порівнянні зі здоровими дітьми збільшення відповідних порожнин серця не реалізувалися у достовірні величини. Тенденція до зниження показників центральної гемодінаміки в залежності від ступеня порушення слуху теж не реалізувалася у достовірні величини (ФВ: 72,87±0,61%; 72,38±0,47%; 72,23±0,52%; %?Д: 41,74±0,51%; 41,69±0,49%; 41,64±0,59%; н.Шв.сер.: 1,12±0,02мм/с; 1,09±0,03мм/с; 1,07±0,04мм/с; Шв.цу.: 1,56±0,12с-1; 1,48±0,09с-1; 1,42±0,04с-1, р0,05).

Таким чином, одержані дані свідчать про те, що у дітей з IV ступенем приглухуватості з метаболічними порушеннями в міокарді в поєднанні з синдромом дисплазії сполучної тканини серця спостерігалась тенденція до зниження насосної та скорочувальної можливості міокарду лівого шлуночка, що варто трактувати як схильність до формування доклінічної стадії міокардіальної недостатності (Ю.В. Чебаненко, 2000).

При аналізі показників КІГ у слабочуючих дітей в залежності від ступеня тяжкості порушення слуху було виявлено, що у дітей з ІІ ступенем достовірно частіше реєструвалася ейтонія (69,23%) з переважанням нормальної вегетативної реактивності (66,15%), а з ІІІ та ІV ступенем приглухуватості – симпатикотонія (27,69% і 29,41% відповідно) з переважанням гіперсимпатикотонічного типу вегетативної реактивності (48,81% та 68,63%). У переважної більшості слабочуючих мала місце недостатня вегетативна забезпеченість: у дітей з ІІ ступенем приглухуватості найчастіше спостерігалась симпатикоастенічна реакція КОП (36,95%), а у дітей з ІІІ та ІV ступенем – асимпатикотонічна (27,38% та 27,45% відповідно). Нормальний тип реакції КОП із задовільною вегетативною забезпеченістю був більш характерний для дітей із ІІ ступенем приглухуватості (16,9%) і частота його виявлення зменшувалася із збільшенням ступеня тяжкості порушення слуху. Так, нормальне вегетативне забезпечення відмічалося лише у 7,1% дітей з ІІІ та 3,9% дітей з ІV ступенем приглухуватості.

Для визначення рівней адаптаційних можливостей ми розробили спосіб функціональної діагностики стану серцево-судинної системи, який шляхом урахування індивідуально-типологічних властивостей особистості підвищує достовірність результатів ранньої діагностики патологічних змін.

В результаті проведеного дослідження встановлено, що задовільні адаптаційні можливості достовірно частіше мали діти з ІІ, ніж з ІІІ та ІV ступенем приглухуватості (63,33%, 17,07%, 4% відповідно).

Напруження адаптаційних можливостей І ступеня реєструвалося майже з однаковою частотою в усіх групах, а напруження адаптаційних можливостей ІІ ступеня частіше зустрічалося у слабочуючих з ІV, ніж з ІІ ступенем приглухуватості (32% та 10%, р<0,05). Незадовільна адаптація реєструвалася достовірно частіше у дітей з ІV та ІІІ, ніж з ІІ ступенем порушення слуху (36% та 31,7% проти 6,67%).

Протягом двох років нами вивчалась динаміка клініко-функціональних можливостей серцево-судинної системи у 65 дітей основної групи (32 хлопчики та 33 дівчинки) та у 53 дітей контрольної групи (26 хлопчиків та 27 дівчаток). Групи дітей були рандомізовані за статтю, віком, ступенем приглухуватості та наявністю і вираженністю порушень серцевої діяльності.

В зв?язку з виявленими особливостями серцево-судинної системи нами були удосконалені та систематизовані реабілітаційні заходи, спрямовані на попередження прогресування серцево-судинної патології.

Для кожної дитини розроблялися індивідуальні реабілітаційні заходи, що включали у себе: режим дня, дієту, сбалансовану по вмісту білків, жирів та вуглеводів; індивідуальний руховий режим та лікувальну фізкультуру; індивідуалізовану психологічну корекцію. Дітям основної групи з метою корекції метаболічних порушень в міокарді призначався препарат “Кардонат”. Вибір кардонату обумовлений здатністю його складових (кобамаміду, кокарбоксилази, піридоксал-5-фосфату, карнітину хлориду, лізину гідрохлориду) впливати на обмін речовин та приймати участь в регуляції метаболічних процесів як в міокарді, так і в завитці внутрішнього вуха, покращуючи функціональний стан серцево-судинної системи та слухового аналізатора.

Ефективність проведення реабілітаційних заходів оцінювалась по динаміці скарг у дітей, показників психологічного тестування, біоелектричної активності серця та вегетативного гомеостазу.

Вдосконалені нами реабілітаційні заходи у слабочуючих дітей з порушенням серцевої діяльності обумовили позитивну динаміку клініко-функціонального стану серцево-судинної системи у 81,5% дітей основної групи, що на 40% виявилося ефективнішим, ніж в групі порівняння.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і вирішення актуальної наукової задачі сучасної педіатрії – удосконалення діагностики та реабілітації порушень серцевої діяльності у слабочуючих дітей шкільного віку на підставі поглибленого вивчення клініко-функціональних особливостей їх серцево-судинної системи.

1. Порушення серцево-судинної системи зустрічалися у 92,5% слабочуючих дітей. Виявлені: метаболічні порушення: зміни процесів деполяризації передсердь (51,5%) і реполяризації шлуночків (63%); порушення синусового ритму у вигляді синусової аритмії (33%), синусової тахікардії (17%), синусової брадикардії (18%), міграції водія синусового ритму (9%), ектопічних ритмів (5%), екстрасистолії (8%); подовження інтервалу QT (11,5%); вроджений СПІQТ Ервелла-Ланге-Нільсена в 0,5% випадків; пролапс мітрального клапану (26%); вегетативно-судинні дисфункції по васкулярному типу з підвищенням артеріального тиску (33,5%), зниженням артеріального тиску (38%). Вираженність та характер порушень серцевої діяльності мали взаємозвґ?зок зі ступенем та давністю приглухуватості, індивідуально-типологічними властивостями особитості, параметрами фізичного розвитку.

2. Фізичний розвиток слабочуючих дітей залежав від ступеня приглухуватості та статі. Низький фізичний розвиток відмічався у 30% слабочуючих дітей, дисгармонійний - у 43,5%, ретардація росту реєструвалася у 27% обстежених, переважно дівчаток з ІІІ та ІV ступенем приглухуватості.

3. У дітей з ІІІ та ІV ступенем приглухуватості у віці 11 – 13 та 14 - 16 років індивідуально-типологічні особливості характеризувалися підвищеним нейротизмом, у віці 14 - 16 років – переважно тривожним, застрягаючим, педантичним типами акцентованих рис характеру з пароксизмальною активністю нейронів кори головного мозку (34,4% випадків).

4. Нейровегетативна регуляція серцевої діяльності у слабочуючих дітей з ІІ ступенем приглухуватості характеризувалася ейтонією (69,23%), нормальною вегетативною реактивністю (66,15%) з задовільними адаптаційними можливостями серцево-судинної системи (28,13%) і напруженістю адаптаційних резервів І ступеня (26,04%); а з ІІІ та ІV ступенем приглухуватості – симпатикотонією (27,69% і 29,41% відповідно) з переважанням гіперсимпатикотонічного типу вегетативної реактивності (48,81% і 68,63%), напруженістю адаптаційних резервів серцево-судинної системи ІІ ступеня (20,83%) та низькими адаптаційними можливостями у 25% слабочуючих.

5. Для 77,17% слабочуючих дітей, незалежно від ступеня приглухуватості, характерні структурні передумови для формування гемодинамічних розладів та порушень серцевого ритму у вигляді синдрому дисплазії сполучної тканини серця: аномальні хорди (діагональні, поперечні, поздовжні), переважно в області верхівки лівого шлуночка (46,74%), пролапс мітрального (26%) та трикуспідального клапанів (4,35%).

6. Обгрунтована доцільність оптимізації та доведена клінічна ефективність застосування реабілітаційних заходів з включенням препарату “Кардонат” у слабочуючих дітей з вторинною кардіоміопатією, порушеннями серцевого ритму та вегетативно-судинними дисфункціями.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У перелік обстежень слабочуючих дітей для виявлення стану серцевої діяльності доцільно включати комплексне клініко-функціональне обстеження серцево-судинної системи з використанням ЕКГ, ЕхоКГ, КІГ, КОП. Слабочуючі діти з порушеннями серцевої діяльності повинні знаходитися під диспансерним спостереженням кардіоревматолога.

2. Для визначення рівнів порушень адаптації серцево-судинної системи рекомендується використовувати розроблений нами спосіб функціональної діагностики стану серцево-судинної системи (Пат. 68193 Україна, А61В5/0205. Спосіб оцінки функціонального стану серцево-судинної системи / Ващенко Л.В., Шумна Т.Є., Синьковська Н.О. Заявл.11.11.2003; Опубл. 15.07.2004. Бюл. № 7 Україна) – № 20031110127; Патент UA 68193 А А61В5/0205).

3. З метою зниження частоти життєзагрозливих станів у дітей доцільно формувати групу ризику дітей з СПІQТ на підставі виявлення найбільш інформативних ознак з використанням вдосконаленої нами діагностичної таблиці. (Аритмогенні життєзагрозливі стани у дітей: Метод. рекомендації / Ващенко Л.В., Шумна Т.Є., Кондратьєв В.О., Ліннік В.О. – К., 2005. – 30 с.).

4. Слабочуючим дітям з вторинною кардіоміопатією, порушеннями серцевого ритму, вегетативно-судинними дисфункціями рекомендуються оптимізовані реабілітаційні заходи з включенням препарату “Кардонат” (Шумна Т.Є., Синьковська Н.О. Методика застосування препарату “Кардонат” в комплексному лікуванні вегетативно-судинних дисфункцій у дітей: Інформ. лист. – К., 2004. - 2с.).

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Шумна Т.Є. Особливості нейровегетативної регуляції серцевої діяльності у дітей з порушенням слуху//Педіатрія, акушерство та гінекологія.–2005.-№3.–С.12–19.

2. Шумна Т.Є. Стан соматичного здоров?я дітей з порушенням слуху//Одеський медичний журнал.–2004.-№5.-С.71–75.

3. Фізичний розвиток здорових дітей та дітей з порушеним слухом Придніпровського регіону/Ващенко Л.В., Шумна Т.Є., Синьковська Н.О., Бадогіна Л.П., Вакуленко Л.І.//Медичні перспективи.-2004, Т. ІХ, № 2.-С.85–90.

Дисертантом самостійно здійснено підбір та виконані клініко-інструментальні дослідження дітей з порушенням слуху, сумісно – дітей з нормальним слухом, оцінено фізичний розвиток обстежених. Самостійно проведена статистична обробка даних та аналіз отриманих результатів, сумісно – висновки.

4. Шумна Т.Є. Синьковська Н.О. Порівняльна характеристика психологічних властивостей особистості у дітей з нормальним та порушеним слухом//Наук. вісн. Ужгород. ун-ту.–2003.–Вип. 21.–С.280–285.

Дисертантом особисто здійснено підбір та виконане психологічне дослідження дітей з порушенням слуху, сумісно – дітей з нормальним слухом, оцінено індивідуально-типологічні властивості особистості. Самостійно проведена статистична обробка даних та аналіз отриманих результатів, сумісно – висновки.

5. Патент 68193 А А61В5/0205. Спосіб оцінки функціонального стану серцево-судинної системи/Ващенко Л.В., Шумна Т.Є., Синьковська Н.О. (Україна)–15.07.2004. Бюл. № 7.

Автором особисто виконані клініко-інструментальні дослідження у дітей, сумісно – патентно-інформаційний пошук та підсумки досліджень.

6. Ващенко Л.В., Шумна Т.Є. Медико-соціальні проблеми дітей-інвалідів з порушенням слуху//Матеріали круглого столу “Медико-соціальні аспекти реабілітації дітей-інвалідів у Дніпропетровській області”. – Дніпропетровськ, 2003.–С.39–41.

Дисертантом особисто здійснено підбір та виконані клініко-інструментальні дослідження дітей з порушенням слуху. Самостійно проведена статистична обробка даних та аналіз отриманих результатів, сумісно – висновки.

7. Особенности электрокардиограммы детей школьного возраста Приднепровского региона/Ващенко Л.В., Вакуленко Л.И., Шумная Т.Е., Куликова Г.В., Буевская Ю.Н.//Материалы VIII Конгресса педиатров России “Современные проблемы профилактической педиатрии”.–М., 2003.–С.59

Дисертантом самостійно проведений аналіз результатів, сумісно виконане клінічне та електрокардіографічне обстеження дітей, висновки.

8. Шумная Т.Е., Бабунова О.Е. Клинические проявления вегетативно-сосудистой дисфункции у детей с нарушением слуха//Вестн. физиотерапии и курортологии.-2003.–№1.–С.34.

Дисертантом особисто здійснено підбір тематичних хворих та виконане клініко-інструментальне обстеження дітей з порушенням слуху. Самостійно проведена статистична обробка даних та аналіз отриманих результатів, сумісно – висновки.

9. Ващенко Л.В., Шумная Т.Е. Малые сердечные аномалии у детей с нарушением слуха//Таврич. медико-биол. вестн.–2004.–Т.7, №3.-С.5.

Дисертантом особисто здійснено підбір тематичних хворих та виконані клініко-інструментальні дослідження дітей. Самостійно проведена статистична обробка даних та аналіз отриманих результатів, сумісно – висновки

10. Ващенко Л.В., Шумная Т.Е. Взаимосвязь биоэлектрической активности миокарда и нейронов головного мозга у детей с нарушением слуха//Таврич. медико-биол. вестн.– 2005.–Т.8, № 2.–С.7

Дисертантом особисто здійснено підбір та виконані клініко-інструментальні дослідження дітей. Самостійно проведена статистична обробка даних та аналіз отриманих результатів, сумісно – висновки.

11. Шумна Т.Є. Особливості змін артеріального тиску у дітей з порушенням слуху в залежності від статі та віку//Матеріали V Міжнар. конф. студ. і молодих вчених “Молодь – медицині майбутнього”. – Дніпропетровськ, 2004.–С.102–103.

12. Ващенко Л.В.. Шумна Т.Є. Структура та частота зустрічаємості синдрому подовженого інтервалу QT у дітей з порушенням слуху//Матеріали наук.-практ. конф. “Від фундаментальних досліджень – до прогресув медицині”.–Харків, 2005.–С.5.

Дисертантом особисто здійснено підбір та виконані клініко-інструментальні дослідження дітей. Самостійно проведена статистична обробка отриманих наукових даних та аналіз результатів, сумісно – висновки

13. Ващенко Л.В., Шумна Т.Є. Біоелектрична активність серця у дітей з порушенням слуху//Матеріали 11-го з?їзду педіатрів України “Актуальні проблеми педіатрії на сучасному етапі”.–К., 2004.–С.138–139.

Дисертантом особисто здійснено підбір та виконані клініко-інструментальні дослідження дітей. Самостійно проведена статистична обробка даних та аналіз отриманих результатів, сумісно – висновки.

14. Ващенко Л.В., Шумная Т.Е. Тактика ведения слабослышащих детей с нарушением ритма сердца//Матеріали наук.-практ. конф. “Актуальні проблеми ведення тяжкохворих дітей в стаціонарі”. – Чернівці, 2005.-С.15–16.

Дисертантом особисто здійснено підбір тематичних хворих та виконані клініко-інструментальні дослідження дітей. Самостійно проведена статистична обробка даних та аналіз отриманих результатів, сумісно – висновки.

15. Аритмогенні життєзагрозливі стани у дітей (фактори ризику, критерії діагностики, лікування, профілактика)/Ващенко Л.В., Шумна Т.Є., Кондратьєв В.О., Ліннік В.О.//Метод. рекомендації.–Київ, 2005.–30с.

Автором особисто проаналізовані літературні джерела, здійснено підбір та клінічне обстеження дітей з порушенням слуху, сумісно – дітей з нормальним слухом. Самостійно проведена статистична обробка даних та аналіз отриманих результатів, сумісно – висновки та викладання матеріалів методичних рекомендацій.

АНОТАЦІЯ

Шумна Т.Є. Особливості порушень серцевої діяльності у слабочуючих дітей шкільного віку. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 – педіатрія. – Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, Інститут гастроентерології АМН України, Дніпропетровськ, 2005.

Дисертація присвячена удосконаленню діагностики та підвищенню ефективності реабілітаційних заходів у слабочуючих дітей шкільного віку з порушеннями серцевої діяльності на основі поглибленого вивчення клініко-функціональних особливостей їх серцево-судинної системи.

В роботі вперше проведено комплексне дослідження стану серцево-судинної системи у дітей шкільного віку з порушенням слуху. Встановлено, що у слабочуючих дітей на фоні порушення слуху відмічаються зміни функціонального стану серцево-судинної системи та нейровегетативної регуляції серцевої діяльності, вираженість яких залежить від ступеня приглухуватості, рівня фізичного розвитку, індивідуально-типологічних властивостей особитості, віку та статі. Удосконалені та індивідуалізовані реабілітаційні заходи для слабочуючих дітей з порушеннями серцевої діяльності, застосування яких сприяє попередженню розвитку захворювань серцево-судинної системи.

Ключові слова: діти, порушення слуху, серцева діяльність, індивідуально-типологічні властивості особистості, нейровегетативна регуляція, адаптаційні можливості, реабілітаційні заходи.

АННОТАЦИЯ

Шумная Т.Е. Особенности нарушений сердечной деятельности у слабослышащих детей школьного возраста. – Рукопись.

Диссертация на