ЛУГАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

СМІРНОВ вадим миколайович

УДК: 616.233-002-08+616.12-008.331.1

Діагностика та лікування хронічної хвороби нирок у гірників з хронічним необструктивним бронхітом

14.01.02 - внутрішні хвороби

Автореферат

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Луганськ – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Ребров Борис Олексійович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри внутрішніх хвороб ФПДО

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Колесник Микола Олексійович, Інститут нефрології АМН України, директор Інституту

доктор медичних наук, професор Путінцев Володимир Гнатович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної терапії №2

Провідна установа: Нацыональний медичний унывесритет МОЗ України, кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб № 2

Захист відбудеться “ 6 ” травня 2005 р. о 9.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 29.600.01 при Луганському державному медичному університеті МОЗ України (91045, м. Луганськ, 50-річчя Оборони Луганська, 1. Телефон: 54-85-86)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Луганського державного медичного університету МОЗ України (91045, м. Луганськ, 50-річчя Оборони Луганська, 1. Телефон: 54-85-86)

Автореферат розісланий “ 6 ” березня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

д.мед.н., професор В.І. Коломієць

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останній час спостерігається зростання поширеності захворювань нирок, які призводять до розвитку хронічної ниркової недостатності (ХНН). В Україні у 2003 році зареєстровано 7867 хворих з ХНН, що становить 164 хворих на 1 мільйон населення. Кількість хворих, у яких потенційно може розвинутися ХНН, становить 11368003 (М.О.Колесник, 2004). В розвинутих країнах більш ніж 1000 хворих на 1 мільйон населення отримують лікування методами ниркової замісної терапії (А. Schieppati, 2003).

Згідно до положень сучасного посібника з клінічної практики (K/DOQI, 2002), різноманітні патологічні стани, які призводять до розвитку ХНН, слід називати як хронічна хвороба нирок (ХХН). На першій стадії ХХН спостерігається нормальна або підвищена швидкість клубочкової фільтрації та зміни в сечі, найбільш важливою з яких є протеїнурія (J. Waterman, 2005). Встановлено, що безсимптомна протеїнурія є незалежним предиктором виникнення захворювань нирок та прискореного зниження їх функції (G. Remuzzi, 2004).

Виробниче середовище вугільних шахт є найбільш небезпечним для здоров’я працівників (А.В. Басинець, 2002). Тому проблема профілактики захворювань, що виникають в гірників, актуальна як у нашій країні, так і за її межами (Ю.І. Кундієв, 2002).

Робота в специфічних умовах вугільних шахт призводить до розвитку захворювань легень і, насамперед, хронічного бронхіту (В.В.Родіонова, 2003), на фоні якого можуть формуватися інші захворювання. Виконання важких робіт в умовах нагріваючого мікроклімату призводить до розвитку гострого та хронічного перегрівання робітників (Ю.Г. Бурмак, 1996), що викликає порушення водно-сольового обміну (ВСО) (Б.О. Ребров, 2001) та появу протеїнурії, механізми якої повністю не з’ясовані (В.Я. Плоткін, 1998; Е.Н. Stigant, 2003).

Більшість досліджень механізмів протеїнурії базується на вивченні ренін–ангіотензин–альдостеронової системи та ВСО (B.M. Brenner, 2001; F.W. Asselbergs, 2004). Безперечно, ВСО є важливим інтегральним показником функції нирок, але на його стан впливає чимало регулюючих систем (Т.Д. Никула, 2003). Пошук нових підходів до розкриття механізмів ХХН привів до вивчення ролі цитокінів, зокрема інтерлейкінів (IL), як регуляторів процесів проліферації, росту, запалення, апоптозу, судинного тонусу тощо. (Л.Є. Латишев, 2004, Н.Р. Палєєв, 2004). Багато важливих проявів активності IL і, насамперед, розвиток запальних реакцій (Н.Р.Палєєв, 2004) залежить від відносного балансу таких IL, як IL-6 та IL-10 (А.С. Сімбірцев, 2002; A. Telgui, 2000). Встановлена важлива роль IL-6 та IL-10 в загальних для ХХН процесах репозиції екстрацелюлярного матриксу (A. Liantonio, 2004) та інтерстиціального фіброзу (L. Youhua, 2004).

Сьогодні найбільш ефективними та безпечними препаратами, які знижують рівень протеїнурії, є інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (І.О.Дудар, 2004; E.D. Burgess, 2004). Але вони не завжди призводять до сповільнення розвитку ХНН (G. Remuzzi, 2004). Ми не виявили досліджень по розробці надійних методів діагностики ХХН на ранніх етапах. Тому раннє виявлення пошкодження нирок і подальше проведення ренопротекторного лікування може зменшити важкість ниркової недостатності.

Встановлено, що у гірників, хворих на хронічний бронхіт, розвивається імунодефіцитний стан (О.Б. Комарова, 2001; Б.О. Ребров, 2002). Одним із сучасних коректорів імунодефіциту є препарат циклоферон (В.М. Фролов, 2004), якому, окрім імуномодулюючих, притаманна властивість регулювати продукцію цитокінів, зокрема IL-10 (Г.В. Дзяк, 2001; В.А. Ісаков, 2002). Тому можна вважати доцільним використання циклоферону для корекції дисбалансу IL у гірників із ХНБ та початковими проявами ХХН.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами: робота виконана згідно з планом НДР Луганського державного медичного університету і є фрагментом НДР “Механізми розвитку бронхолегеневих та серцево-судинних захворювань у робітників глибоких вугільних шахт Донбасу та шляхи їх профілактики” (№ держ. реєстрації 0100U001952).

Мета дослідження: підвищення якості діагностики і лікування хронічної хвороби нирок на ранній стадії у гірників з хронічним необструктивним бронхітом.

Для реалізації означеної мети поставлені наступні задачі:

1. Вивчити особливості змін водно-сольового обміну та продукції інтерлейкінів 6 та 10 у гірників з хронічним необструктивним бронхітом.

2. Визначити особливості змін рівнів інтерлейкінів 6 та 10 у гірників з хронічним необструктивним бронхітом.

3. Встановити частоту розвитку післянавантажувальної протеїнурії у гірників.

4. Розробити математичну модель прогнозування розвитку післянавантажувальної протеїнурії у гірників з хронічним необструктивним бронхітом.

5. Вивчити ефективність використання циклоферону у гірників, хворих на хронічну хворобу нирок у сполученні з хронічним необструктивним бронхітом.

Об’єкт дослідження: формування хронічної хвороби нирок у гірників з хронічним необструктивним бронхітом (ХНБ).

Предмет дослідження: показники водно-сольового обміну, рівень IL-6 та IL-10, функція зовнішнього дихання, стан гемодинаміки малого кола кровообігу, прояви хронічної хвороби нирок у гірників з ХНБ, прогнозування виникнення хронічної хвороби нирок, ефективність затосування циклоферону в гірників з хронічною хворобою нирок з ХНБ.

Методи дослідження: клінічні (розпитування, фізичне обстеження), біохімічні (вміст електролітів та креатиніну в крові і сечі), імуноферментні (вміст IL-6 та IL-10 в крові), інструментальні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Результати проведених досліджень розширюють уявлення про механізми формування хронічної хвороби нирок у гірників з хронічним необструктивним бронхітом. Вперше доведено, що стан, який виникає у гірників з хронічним необструктивним бронхітом з розвитком післянавантажувальної протеїнурії, відповідає І стадії хронічної хвороби нирок. Встановлено, що характер водно-сольового обміну та зміни рівнів інтерлейкінів 6 і 10 залежить від наявності хронічної хвороби нирок.

У гірників з І стадією хронічної хвороби нирок, хворих на ХНБ, відносно контрольної групи, до робочої зміни визначений більш високий рівень швидкості клубочкової фільтрації і співвідношення IL-10/IL-6 та ще більше їхнє підвищення після робочої зміни. Встановлений взаємозв’язок продукції IL-6 і IL-10 та стану ВСО у гірників з І стадією ХХН.

Сформульовані нові підходи до виявлення післянавантажувальної протеїнурії, як одного з ранніх проявів І стадії ХХН, який полягає в вичисленні коефіцієнту прогнозування виникнення післянавантажувальної протеїнурії. Клінічно та патогенетично обґрунтована необхідність використання у гірників із післянавантажувальною протеїнурією циклоферону.

Практичне значення одержаних результатів. Визначена поширеність І стадії ХХН у гірників з ХНБ, конкретизовані особливості змін показників водно-сольового обміну, продукції IL-6 та IL-10. Розроблений патогенетично обґрунтований спосіб лікування ХХН, що базується на призначенні індуктора ендогенного інтерферону циклоферону.

Результати проведених досліджень впроваджені в практику нефрологічних та терапевтичних відділень лікарень мм. Харкова, Луганська, Свердловська, Лутугіно, Ровеньки, с. Ювілейне.

На спосіб прогнозування виникнення післянавантажувальної протеїнурії, як прояву ХХН, отримано патент на винахід № 4751 А України, А61В5/20 та посвідчення на раціоналізаторську пропозицію №3419.

Отримані дані впроваджені в навчальний процес кафедри внутрішньої медицини факультету післядипломної освіти Луганського державного медичного університету, кафедри терапії факультету післядипломної освіти Донецького державного медичного університету ім. М. Горького, кафедри післядипломної підготовки з терапії для інтернів та сімейної медицини Запорізького державного медичного університету, кафедри терапії №1 факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача полягає у здійсненні інформаційно-патентного пошуку, розподілі на групи та клінічному обстеженні 114 гірників, хворих на хронічний необструктивний бронхіт, дослідженні в крові та сечі рівню електролітів, креатиніну, IL-6 та IL-10, проведенні спірографічного та реовазографічного обстеження. Автор самостійно створив комп’ютерну базу даних, провів математичну обробку та аналіз отриманих результатів, розробив спосіб прогнозування виникнення післянавантажу-вальної протеїнурії, сформулював висновки та практичні рекомендації, провів лікування хворих та впровадження результатів досліджень у клінічну практику.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дисертації доповідалися та обговорювалися на IX Конгресі Світової Федерації Українських лікарських товариств (м. Луганськ, 2002), VII з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (м. Тернопіль, 2003), науково-практичній конференції „Актуальні проблеми нефрології” (м. Ужгород, 2003), науково-практичній конференції з актуальних питань сімейної медицини (м. Луганськ, 2003), XV з’їзді терапевтів України (м. Київ, 2004), XLI Конгресі ERA-EDTA (Lissabon, 2004), засіданні обласної асоціації терапевтів і нефрологів (м.Луганськ, 2002-2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 наукових праць: з них 6 – у наукових фахових журналах, рекомендованих ВАК України (3 одноосібні), 2 – в фахових збірниках наукових праць, 5 – в матеріалах з’їздів та конференцій, за темою дисертації отримано патент України на винахід.

Структура дисертації. Дисертацію викладено на 165 сторінках машинописного тексту, вона складається зі вступу, огляду літератури, трьох розділів результатів дослідження, узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який вміщує 291 джерело (кирилицею 171 та латиницею 120). Роботу ілюстровано 19 таблицями та 24 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи. На типовому вуглевидобувному підприємстві - вугільній шахті “Никанор-Нова” ДХК “Луганськвугілля” було проведено комплексне обстеження 750 гірників. Із обстежених були відібрані 114 гірників, що мали ХНБ в стадії ремісії, підтверджений даними анамнезу, фізичного, рентгенологічного та спірографічного обстеження. Із подальшого дослідження виводились особи з установленим діагнозом захворювань сечостатевої системи, швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ) <60 мл/хв·1,73 м2 та особи з патологічними змінами в аналізах сечі – кількість лейкоцитів >2000 та еритроцитів >1000 в 1 мл осаду. Для вивчення особливостей змін показників ВСО та продукції IL всіх обстежених гірників в залежності від віку було розподілено на групи 20-30, 31-40 та 41-50 років. З метою вивчення впливу стажу роботи в підземних умовах на досліджувані показники гірники були поділені за стажем: до 5 років, 6 – 10, 11- 15 та 16-20 років. Також проводилось дослідження змін показників в залежності від важкості праці в підземних умовах: у гірників, що займалися роботою середньої важкості, та гірників, що виконували важку роботу в найбільш несприятливих підземних умовах. Всі гірники з ХНБ були розділені на дві основні групи: I - гірники без відхилень в аналізах сечі (83 чол.) та II - гірники з появою післянавантажувальної протеїнурії (31 чол.). Визначення післянавантажувальної протеїнурії (ПП) проводилось двічі в термін більше трьох місяців. Вміст білку у сечі становив від 0,1 до 0,3 г/л альбуміну. Всі гірники обстежувались двічі: до робочої зміни з 700 до 800 та безпосередньо після її закінчення - з 1400 до 1500. Контрольну групу склали 30 практично здорових осіб, які працювали в умовах шахтної поверхні. Забір крові та сечі у осіб контрольної групи проводився у ті ж самі години. Вміст електролітів визначали методом полум’яної фотометрії. Визначення креатиніну в крові і сечі проводили за методикою Popper (І.М. Кутиріна, 1995). Розраховувалися наступні показники ВСО: кліренс, виділення та фракційна екскреція електролітів і ШКФ. ШКФ розраховували за кліренсом ендогенного креатиніну за формулою Cocroft-Gault (D.W. Cockroft, 1976).

Дослідження вмісту інтерлейкінів в плазмі крові здійснювалося шляхом імуноферментного аналізу системою ELISA. Використовувалися дослідницькі набори фірми Amersham: Interleukine-6 [h IL-6] human, ELISA system-code RPN 2754 і Interleukin-10 [h IL-10] human, ELISA system-code RPN 2755.

Функцію зовнішнього дихання (ФЗД) у гірників досліджували методом спірографії на апараті “Spirosift 3000”, Fukuda Denshi, Японія, за традиційною методикою. З метою виключення впливу порушень ФЗД подальшого дослідження, у гірників проводився тест з b2-агоністом– сальбутамолом. Гірники з ознаками порушення ФЗД виводилися з подальшого дослідження. Стан гемодинаміки малого кола кровообігу у гірників досліджувався за допомогою реографу “РПГ 2-02” і реєструючого пристрою “Cardimax FX -326U (Fukuda Denshi, Японія) (Т.С.Виноградова, 1986).

Циклоферон призначався гірникам II групи по 2 табл. (по 0,15 г) – один раз на добу за схемою (на 1, 2, 4, 6, 8, 11 та 14 день).

Статистичну обробку отриманих результатів здійснювали на комп’ютері Intel Pentium III 800 за допомогою багатофакторного дисперсійного аналізу з використанням пакетів ліцензійних програм Microsoft Office 97, Microsoft Excel Stadia 6.1 / prof та Statistica -6.

Результати дослідження. У всіх обстежених гірників, при порівнянні з контрольною групою, були встановлені початкові зміни ФЗД за змішаним типом. Реакція бронхів на тест з сальбутамолом, яка оцінювалася за приростом ОФВ1, в контрольній групі склала 4,25 ±0,77 %, а у загальній групі обстежених гірників – 5,45 ±0,73 %, що свідчило про відсутність прихованого бронхоспазму, спотвореної реакції. При дослідженні гемодинаміки малого кола кровообігу у гірників з ХНБ виявилось, що досліджувані показники (період напруження, час максимального систолічного наповнення та середня швидкість повільного кровонаповнення правого шлуночка) не розрізнялася з контрольними.

На підставі анамнезу, даних фізичного обстеження, а також проведеного спірографічного та реографічного досліджень можна констатувати, що гірники, які брали участь у подальшому дослідженні, мали діагноз: ХНБ у фазі ремісії, легенева недостатність 0 ст.

З метою вивчення впливу роботи в вугільній шахті на ВСО та рівні IL було проведено дослідження показників в залежності від віку, стажу роботи гірників та важкості праці. При аналізі показників в залежності від віку було встановлено, що концентрація К+ в сечі (UК+) зі збільшенням віку гірників в обидва періоди дослідження не змінювалась, однак підвищувалась в кожній підгрупі після робочої зміни (Р<0,05). Фракційна екскреція К+ (FEК+) до робочої зміни зменшувалась від 4,7 ±0,8 % - у гірників віком 20-30 років до 3,9 ±0,5 % - у гірників віком 31-40 років, а потім знову підвищувалась. Після робочої зміни FEK+ не змінювалась зі збільшенням віку, але у всіх підгрупах після робочої зміни перевищувала значення до робочої зміни (Р<0,05). Вміст Na+ в сечі (UNa+) збільшувався з віком, досягаючи максимальних значень у осіб найстаршої вікової групи (141,3 ±7,9 ммоль/л), вірогідно відрізняючись від показників робочих віком 20-30 років (Р<0,05). Фракційна екскреція Na+ (FENa+) до робочої зміни була на одному рівні у гірників віком від 20 до 40 років і підвищувалась у гірників віком 41-50 років (Р<0,05). Після роботи рівнь креатиніну в сечі (UСr) у гірників віком 41-50 років (11,51 ±0,63 ммоль/л) перевищував показники до роботи (9,34 ±0,71 ммоль/л, Р<0,05). Було встановлено підвищення Cl- в сечі після робочої зміни у гірників 20-30 років та 41-50 років (Р<0,05). Після робочої зміни ШКФ у гірників 31-40 років 131,3 ±7,7 мл/хв Ч1,73м2 була нижчою порівняно з гірниками наймолодшої вікової підгрупи (169,7 ±10,8 мл/хв/1,73м2, Р<0,05). При дослідженні рівню IL-6 виявилося, що після робочої зміни в кожній віковій підгрупі спостерігалась тенденція до підвищення IL-6, а в підгрупі 41-50 років воно було вірогідним: від 4,08 ±0,26 пг/мл до 4,90 ±0,31 пг/мл, (Р<0,05).

При аналізі показників в залежності від стажу роботи було встановлено, що у осіб зі стажем 16-20 років після робочої зміни РК+ зростав до 4,17 ±0,09 ммоль/л порівняно з рівнем у гірників з найменшим стажем (Р<0,05). Рівень UК+ після робочої зміни зростав від мінімуму у осіб зі стажем роботи до 5 років (42,89 ±5,44 ммоль/л) до найвищого рівню (74,33 ±6,15 ммоль/л) - в підгрупі гірників зі стажем 16-20 років (Р<0,05). FEK+ підвищувалася до робочої зміни у гірників зі стажем 6-10 років (5,8 ±1,0 %) порівняно з гірниками віком до 5 років (Р<0,05). Після робочої зміни FEK+ порівняно з показниками до робочої зміни зростала, але суттєво тільки у гірників зі стажем до 5 і 6-10 років (Р<0,05). PCr у гірників до робочої зміни збільшувався з мінімуму - при стажі роботі до 5 років (58,58 ±3,01 мкмоль/л) до максимуму - при стажі 11-15 років (76,8 ±5,21 мкмоль/л, Р<0,05). Після робочої зміни також виявлено підвищення PCr у всіх підгрупах порівняно з підгрупою гірників з найменшим стажем роботи (Р<0,05). Після робочої зміни, відносно рівню до роботи спостерігалася зниження PCl- у гірників зі стажем 6-10 років (Р<0,05). Концентрація Cl- в сечі (UCl-) зростала після роботи порівняно з показниками до робочої зміні в кожній підгрупі (Р<0,05), окрім підгрупи зі стажем до 5 років. ШКФ зі збільшенням стажу знижувалась як до, так і після робочої зміни і була нижчою порівняно з підгрупою гірників з найменшим стажем роботи (Р<0,01). Після робочої зміни в кожній підгрупі ШКФ мала тенденцію до зниження, а у гірників з мінімальним стажем роботи це зниження було вірогідним (Р<0,05).

Рівень IL-6 в залежності від стажу роботи до робочої зміни коливався в межах від 5,22 ±0,61 пг/мл до 5,99 ± 0,3 пг/мл. Після робочої зміни відбувалося зниження рівню IL-6 (Р<0,05). Підвищення рівню IL-10 після робочої зміни спостерігалось у гірників зі стажем 6-10 та 16-20 років (Р<0,05). Співвідношення IL-10/IL-6 не змінювалося зі збільшенням стажу роботи, але в кожній підгрупі після робочої зміни спостерігалось його підвищення порівняно зі вихідним значенням (Р<0,05).

Таким чином, зі збільшенням стажу роботи в підземних умовах у гірників виникали різноманітні зміни показників ВСО та IL. Ці зміни були виражені в більшій мірі в залежності від стажу, ніж від віку гірників. Так, після робочої зміни підвищувалася концентрація РК+. Рівень UК+ після робочої зміни зростав зі стажем роботи. FEK+ підвищувалася до робочої зміни у гірників зі стажем 6-10 років. Зростав рівень PCr після роботи і знижувалась ШКФ в обидва періоди спостереження. З’являлися суттєві фазові коливання у вигляді підвищення після робочої зміни UК+, FEK+ , UCl-, ІL-10 та співвідношення IL-10/IL-6 і зниження в залежності від стажу PCl-, ШКФ та IL-6. Зниження рівню IL-6 після робочої зміни може свідчити про знижену імунну відповідь у гірників після робочої зміни і нездатність до відповіді на стимуляцію, що може призводити до формування різноманітних захворювань при збільшенні стажу роботи в підземних умовах. Значна кількість змін ВСО та рівнів IL демонструє більш значний вплив стажу роботи в підземних умовах на організм гірників, ніж віку, що може бути пов’язано з впливом шкідливих факторів підземного середовища, яке призводить до напруження гомеостатичної функції організму.

При аналізі показників в залежності від важкості роботи виявилось, що у гірників, які виконували роботу середньої важкості, після робочої зміни РК+ був найнижчим (3,73 ±0,07 ммоль/л) і відрізнявся від рівню в підгрупі гірників, які виконували важку фізичну роботу (Р<0,05). UК+ до та після робочої зміни у гірників, які виконували важку та роботу середньої важкості, був нижчим від контрольних показників (Р<0,05). Виділення К+ (UVК+) у гірників, що виконували важку роботу, після робочої зміни було на 40,4 % нижчим, ніж у контрольній групі (Р<0,05). У гірників, що виконували роботу середньої важкості, UVК+ в обидва періоди дослідження було також нижчим порівняно з контрольною групою (Р<0,05). Кліренс К+ (СК+) до робочої зміни у гірників, які виконували важку фізичну роботу, (9,1 ±0,9 мл/хв) був вищим, а у гірників, які виконували роботу середньої важкості, (5,5 ±0,5 мл/хв) і нижчим порівняно з контрольною групою (Р<0,05). Після робочої зміни у гірників, які виконували роботу середньої важкості, і в контрольній групі, він збільшувався вдвічі (Р<0,05). FEК+ в досліджуваних підгрупах значно зростала після робочої зміни в контрольній та в підгрупі гірників, які виконували роботу середньої важкості (Р<0,05). При аналізі гомеостазу К+ звертає на себе увагу той факт, що у гірників обох підгруп вихідний РК+ був трохи нижчим, ніж в контролі, а UК+ у гірників, що займались важкою фізичною роботою, був на 35 %, у гірників, які виконували роботу середньої важкості, на 50 % нижчим за контрольні показники. В той же час, після робочої зміни UК+ зростав в контролі на 36 %, в підгрупі гірників, що займались важкою фізичною роботою, - на 67 %, а у гірників, які виконували роботу середньої важкості, - на 83 %. Це призводило до значного зниження РК+ у гірників, особливо у тих, які виконували роботу середньої важкості. Означені особливості свідчать про значну напруженість гомеостазу К+ у гірників.

РNа+ у гірників, які виконували роботу середньої важкості, до і після робочої зміни був нижчим, ніж у контролі (Р<0,05). UNа+ до робочої зміни у гірників обох підгруп був нижчим, а після робочої зміни у гірників, які виконували роботу середньої важкості, - вищим за контрольні показники (Р<0,05). У гірників, що виконували важку фізичну роботу, PCr після робочої зміни був найвищим (84,11 ±3,69 мкмоль/л) і відрізнявся від контрольного рівню (Р<0,05). Рівень UСr як до, так і після робочої зміни у гірників обох підгруп був нижчим, ніж в контрольній групі (Р<0,05). UCl- у всіх групах підвищувався після робочої зміни. ШКФ у гірників, які виконували важку роботу, до робочої зміни була найвищою (156,39 ±10,40 мл/хв/1,73м2, а після робочої зміни знижувалась (Р<0,05) і ставала найнижчою.

IL-6 у гірників, які виконували важку роботу, до робочої зміни був найнижчим порівняно з другими підгрупами (Р<0,05) і становив 2,69 ±0,26 пг/мл. Співвідношення IL-10/IL-6 у гірників, які виконували важку роботу в обидва періоди дослідження було найвищим (7,46 ±1,13 і 5,83 ±1,37 відповідно), перевищувало контрольний рівень (2,97 ±0,34) та рівень в гірників, що виконували роботу середньої важкості (Р<0,05).

За результатами дослідження було встановлено, що ПП виявлялася в 31 гірника з 750 обстежених, що становило 4,13 %. Серед гірників з ХНБ робітники з ПП складали 27,2 %. Вивчення показників в залежності від наявності ПП (ІІ група) показало, що в IІ групі встановлено зниження РК+ після роботи. UК+ в обидва періоди дослідження у гірників І та ІІ груп був нижчим порівняно з контрольною групою (Р<0,05). UК+ в I та II групах

Своєчасний контроль рівнів IL може мати велике практичне значення для лікування ХХН у гірників. Однак, визначення в умовах медико-санітарної частини рівнів IL на теперішній час неможливе. В той же час, біохімічне дослідження показників ВСО є доступним методом у більшості лікувально-профілактичних установ. Важливим є питання можливості встановлення І стадії ХХН у робітників в стані відносного спокою. Тобто, згідно з умовами даного дослідження, виявлення змін необхідно проводити до робочої зміни. З метою адаптації отриманих результатів до умов практичної охорони здоров’я було розпочато створення моделі математичного прогнозування розвитку порушень функції нирок. Для досягнення цієї мети у гірників з ХНБ вивчалась динаміка, вірогідність та взаємодія показників, далі відбирались показники, які могли б бути застосовані для створення математичної моделі.

Проведений вище аналіз змін досліджуваних показників показав, що РNа+ та PCl-, які є важливими чинниками електролітного балансу, не змінювалися. ШКФ, яка є інтегральним показником водного обміну, змінювалась лише після робочої зміни. Зміни показників ВСО до робочої зміни зі збільшенням віку, в межах дослідження, нівелювалися при використанні формули Cocroft-Gault. У гірників з ПП означені показники змінювалися як до, так і після робочої зміни.

Таким чином, до робочої зміни РNа+, PCl- та ШКФ у гірників в залежності від віку, стажу роботи та важкості праці були стабільні і змінювалися лише у гірників з ПП. Аналіз змін IL у гірників з ПП показав, що найбільше змінювалося співвідношення IL-10/IL-6. В той же час, при аналізі корелятивних зв’язків показників ВСО з IL було встановлено, що їх найбільша кількість відмічається також зі співвідношенням IL-10/IL-6. Отже, співвідношення IL-10/IL-6 може розглядатися, в межах даного дослідження, як найбільш важливий „інтегральний” показник (Рис. 2).

Враховуючи наявність прямої кореляції співвідношення IL-10/IL-6 з РNа+ і PCl-, ці показники можуть бути в чисельнику, а наявність зворотнього зв’язку співвідношення з ШКФ дає можливість віднести цей показник в знаменник. Так як Nа+ та Cl- - іони з протилежною дією, різниця між цими показниками буде краще відображати вплив електролітів на стан ВСО та на можливість розвитку ПП.

В результаті математичних перетворень, готова до застосування формула для вичислення коефіцієнту прогнозування виникнення ПП (КПП) у гірників з ХНБ може бути представлена у вигляді:

Результати підрахування КПП показали, що найнижчим він був у гірників з ПП до робочої зміни (15,9 ±0,3) і вірогідно відрізнявся від контролю (25,59 ± 2,57) та гірників без змін в аналізах сечі (31,7 ±1,09), (Р<0,05). Після роботи не спостерігалось суттєвих змін КПП.

Як показав попередній аналіз, у гірників хворих на ХХН з ХНБ виявлено дисбаланс рівнів IL. Наявність ХНБ робить доцільним застосовування циклоферону у гірників хворих на ХХН.

При аналізі показників після лікування була встановлена тенденція до підвищення всіх показників ВСО, окрім UCl-, який мав тенденцію до зниження. Не дивлячись на статистично не суттєвий характер підвищення PCr і UCr, відбувалось значне зниження ШКФ з 204,2 ±5,5 мл/хв/1,73м2 до 183,2 ±4,7 мл/хв/1,73м2 (Р<0,05). Слід зазначити, що після лікування жоден з показників ВСО суттєво не відрізнявся від показників І групи (Р>0,05).

Рівень IL-6 у гірників ІI групи, які отримували лікування, мав тенденцію до підвищення відносно вихідних показників і вже не відрізнявся від даних І групи. В той же час, IL-10 вірогідно знижувався після прийому препарату до 10,62 ±0,77 пг/мл (Р<0,05). При цьому різниця з показниками І групи нівелювалася. Співвідношення IL-10/IL-6 значно зменшувалося і досягало 2,27 ±0,15, (Р<0,05), при цьому різниця з рівнем в І групі також ставала не суттєвою. Слід підкреслити, що після лікування, окрім змін показників ВСО та IL, у гірників, які отримували лікування, не спостерігалося випадків ПП.

Таким чином, у гірників з післянавантажувальною протеїнурією, які отримували циклоферон, визначалася виражена позитивна динаміка, яка проявлялася зникненням протеїнурії, нормалізацією показників ВСО та продукції IL (відносно референтної норми, група І). Найбільш значні зміни спостерігалися в зниженні ШКФ і співвідношення IL-10/IL-6 та підвищенні рівню IL-10.

ВИСНОВКИ

У гірників, хворих на хронічний необструктивний бронхіт, виявлені особливості змін водно-сольового обміну та інтерлейкінів, встановлені фактори, які сприяють появі післянавантажувальної протеїнурії, розроблений метод її ранньої діагностики та корекції, що дозволяє вирішити актуальне завдання у клініці внутрішніх хвороб – підвищення якості діагностики та лікування захворювань нирок.

1. Зі збільшенням віку у гірників, хворих на хронічний необструктивний бронхіт, до робочої зміни спостерігається підвищення Na+ в сечі, а після - зниження швидкості клубочкової фільтрації. При збільшенні стажу роботи після робочої зміни підвищується Cr в крові та знижується швидкість клубочкової фільтрації. Виконання важкої роботи в несприятливих умовах підземних виробок призводить до підвищення після робочої зміни Cr в крові та зниження в обидва періоди дослідження К+, Nа+ і Cr в сечі.

2. У гірників з хронічним необструктивним бронхітом, які виконували важку роботу в найбільш несприятливих умовах, до та після робочої зміни спостерігається зниження рівню IL-6 в крові та співвідношення IL10/IL6 після робочої зміни.

3. Післянавантажувальна протеїнурія виявляється у 4,13% гірників вугільної шахти. Вона у гірників, хворих на хронічний необструктивний бронхіт, є проявом І стадії хронічної хвороби нирок і потребує проведення профілактичних та лікувальних заходів.

4. Відносно гірників без змін в аналізах сечі, у гірників з післянавантажувальною протеїнурією, хворих на хронічний необструктивний бронхіт, до робочої зміни визначається підвищення швидкості клубочкової фільтрації (на 10,4 %) і співвідношення IL-10/IL-6 (на 44,3 %). Після робочої зміни відбувається подальше підвищення швидкості клубочкової фільтрації (на 12,1 %) і співвідношення IL-10/IL-6 (на 74,6 %).

5. Обчислення коефіцієнту прогнозування післянавантажувальної протеїнурії у гірників з хронічним необструктивним бронхітом, хворих на хронічну хворобу нирок, дозволило виявити його подвійне зниження порівняно з іншими гірникам з хронічним необструктивним бронхітом.

6. При курсовому призначенні циклоферону гірникам з І стадією хронічної хвороби нирок спостерігалася позитивна динаміка: зникнення післянавантажувальної протеїнурії, нормалізація показників водно-сольового обміну, зокрема зниження швидкості клубочкової фільтрації (на 10,2 %), та зниження рівню IL-10 (на 16 %) і співвідношення IL-10/IL-6 (на 21,7%).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою запобігання розвитку хронічної хвороби нирок рекомендується своєчасне виявлення гірників з появою протеїнурії після робочої зміни і корекція цього стану шляхом призначення циклоферону.

2. Для виявлення гірників з хронічним необструктивним бронхітом, схильних до розвитку хронічної хвороби нирок, доцільно визначати рівень натрію, креатинину і хлору в крові та обчислювати коефіцієнт прогнозування післянавантажувальної протеїнурії.

3. Гірники, що мають КПП<17, навіть без наявності післянавантажувальної протеїнурії, є групою ризику виникнення хронічної хвороби нирок і підлягають диспансерному спостереженню з проведенням профілактичного лікування циклофероном по 2 табл. (по 0,15 г) внутрішньо – один раз на добу за схемою (на 1, 2, 4, 6, 8, 11 та 14 день) двічі на рік.

4. Гірників з післянавантажувальною протеїнурією слід відносити до осіб, хворих на хронічну хворобу нирок І стадії, та встановити за ними диспансерний нагляд як за І групою спостереження з проведенням раціонального працевлаштування.

Перелік наукових праць, опублікованих за темою дисертації

1. Ребров Б.О., Смірнов В.М. Роль інтерлейкінів 6 та 10 у розвитку змін водно-сольового обміну у шахтарів // Урологія. - 2002. - №3. - С. 59-62. (Проведення імуноферментного аналізу дослідних груп)

2. Смирнов В.Н. Возрастные изменения показателей водно-солевого обмена и интерлейкинов 6 и 10 у шахтеров // Укр. мед. альманах. - 2002. - Т.5, №4. - С. 125-127.

3. Волошинович А.Р., Смирнов В.Н., Зенина Л.В., Строило Н.Г., Комарова Е.Б. Особенности водно-солевого обмена и экспрессии унтер-лейкинов 6 и 10 у горнорабочих с хроническим бронхитом при появлении протеинурии // Укр. мед. альманах. - 2003. -Т.6, №3. - С. 33-35. (Підбор та клінічне обстеження гірників).

4. Ребров Б.А., Смирнов В.Н., Волошинович А.Р. Изменения водно-солевого обмена и интерлейкинов у горнорабочих с хроническим бронхитом в зависимости от стажа работы // Укр. журн. екстремальної медицини ім. Г.О.Можаєва. - 2003. - Т.4, №1. - С. 48-49. (Проведення клініко-біохімічного обстеження дослідних груп).

5. Смірнов В.М. Вплив препарату циклоферон на експресію інтерлейкінів у гірників з післянавантажувальною протеїнурією // Укр. мед. альманах. - 2004. - Т.7, №5. - С. 148-149.

6. Ребров Б.О., Смірнов В.М., Волошинович А.Р., Победьонна Г.П., Строїло Н.Г., Комарова О.Б.- Роль водно-сольового обміну та інтерлейкінів 6 і 10 в розвитку післянавантажувальної протеїнурії // Актуальні проблеми нефрології - Київ: Задруга, 2003. – Вип. 9 - С.274-276. (Проведення клініко-біохімічного обстеження гірників).

7. Смирнов В.Н. Водно-солевой обмен и экспрессия интерлейкинов 6 и 10 у шахтеров с посленагрузочной протеинурией // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Зб. наук. праць. - Київ-Луганськ, 2004. - Випуск II. - С. 250-253.

8. Смірнов В.М., Ребров Б.О., Волошинович А.Р. Спосіб виявлення ранніх порушень функції нирок / Патент 4751 А України, А61В5/20. - № 2004021209. Заявл.25.06.2002. Опубл.15.02.2005.Бюл.№2. (Математична розробка формули).

9. Смірнов В.М. Взаємозв’язок рівню інтерлейкінів 6 та 10 в розвитку змін водно-сольового обміну у шахтарів з хронічним бронхітом // Укр. мед. вісті. - 2003. - Т.5, №1. – Мат. наук. праць VII з’їзду Всеукраїнського лікарського товариства. - С. 84-85.

10. Смірнов В.М., Ребров Б.О., Лимар С.П., Волошинович А.Р., Строїло Н.Г. Взаємозв’язок рівню интерлейкінів 6, 10 зі змінами водно-сольового обміну у шахтарів // Тези доповідей IX Конгресу Світової Федерації Українських лікарських товариств. – Луганськ – Київ - Чикаго, 2002. - С. 391.

11. Смирнов В.Н., Волошинович А.Р., Ребров Б.А., Строило Н.Г. Водно-солевой гомеостаз и уровень интерлейкинов 6 и 10 у шахтеров глубоких угольных шахт // Мат.наук.-практич. конф. „Сімейна медицина та розвиток поліклінічної допомоги в Україні”. – Луганськ, 2003 - С. 76.

12. Смірнов В.Н. Роль інтерлейкінів 6 та 10 в виникненні післянавантажувальної протеїнурії у гірників // Тези доповідей XV з’їзду терапевтів України. - Київ, 2004. - С. 259-260.

13. Ребров Б.О., Смірнов В.М., Волошинович А.Р. Спосіб профілактики захворювань нирок у гірників // Реєстр галузевих нововведень. – 2004. - №20-21. – С. 144-145

14. Smirnov V., Rebrov В., Voloshinovitch A. and Rebrova G. Interleukine 6 and 10 role in watter-sat exchange modifications in miners with post-load proteinuria // Abstract Book XLI Congress ERA-EDTA.- May 15-18, 2004. - Lisbon, Portugal. - P. 297.

АНОТАЦІЯ

Смірнов В.М. Діагностика та лікування хронічної хвороби нирок у гірників з хронічним необструктивним бронхітом. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 - внутрішні хвороби. - Луганський державний медичний університет МОЗ України. Луганськ, 2005.

Дисертація присвячена вирішенню наукової проблеми – підвищенню якості діагностики та лікування хронічної хвороби нирок у гірників з хронічним необструктивним бронхітом. У гірників з хронічним необструктивним бронхітом вивчені особливості змін показників водно-сольового обміну, рівнів інтерлейкінів 6 та 10 в залежності від стажу роботи, важкості праці. Виділена група гірників з виникненням післянавантажувальної протеїнурії. Виявлений взаємозв’язок між показниками водно-сольового обміну та рівнем інтерлейкінів 6 та 10 у гірників з післянавантажувальною протеїнірією. Визначено, що післянавантажувальна протеїнурія у гірників, хворих на хронічний необструктивний бронхіт, є проявом І стадії хронічної хвороби нирок і потребує проведення лікувальних заходів. Розроблений алгоритм діагностики та прогнозування хронічної хвороби нирок у гірників з хронічним необструктивним бронхітом. Клінічно та патогенетично обґрунтувана перспективність використання індуктора ендогенного інтерферону циклоферону у гірників з хронічним необструктивним бронхітом з появою післянавантажувальної протеїнурії.

Ключові слова: Хронічна хвороба нирок, хронічний необструктивний бронхіт, гірники, інтерлейкіни, водно-сольовий обмін, циклоферон.

АННОТАЦИЯ

Смирнов В.Н. Диагностика и лечение хронической болезни почек у шахтеров с хроническим необструктивным бронхитом. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02. – внутренние болезни. Луганский государственный медицинский университет МЗ Украины. Луганск, 2005.

у шахтеров с хроническим необструктивным бронхитом. Обследованы 750 шахтеров угольной шахты, из которых были отобраны 114 шахтеров с хроническим необструктивным бронхитом в стадии ремиссии, подтвержденным данными анамнеза, физического, рентгенологического и спирографического обследования. Для изучения особенностей изменений показателей водно-солевого обмена и продукции интерлейкинов в зависимости от возраста шахтеры были разделены на подгруппы: 20-30, 31-40 и 41-50 лет. С целью изучения возможного влияния стажа работы исследуемые показатели изучались у шахтеров со стажем до 5, 6-10, 11-15 и 16-20 лет. Проводилось изучение изменений показателей в зависимости от тяжести труда в подземных условиях: у рабочих выполняющих труд средней тяжести и у рабочих тяжелого физического труда. Все шахтеры с хроническим необструктивним бронхитом были разделены на следующие основные группы - I (83 чел.) шахтеры с хроническим необструктивным бронхитом без изменений в анализах мочи, II (31 чел.) – шахтеры с хроническим необструктивным бронхитом с наличием протеинурии напряжения. У шахтеров, независимо от наличия изменений в анализах мочи, до и после рабочей смены изучались показатели водно-солевого обмена (уровень натрия, калия, креатинина, хлора в крови и моче), рассчитывался клиренс, выделение и фракционная екскреция электролитов, определялась скорость клубочковой фильтрации, уровни интерлейкинов 6 и 10 в крови в зависимости от возраста, стажа работы, тяжести труда. Протеинурия напряжения определялась дважды в период более трех месяцев. Содержание белка в моче составляло от 0,1 до 0,3 г/л альбумина. Из дальнейшего обследования выводились лица с установленным диагнозом заболеваний мочевыделительной системы, скоростью клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2 и лица с изменениями в анализах мочи. Контрольную группу составили 30 практически здоровых диц, которые работали в условиях шахтной поверхности. Обнаружено, что с увеличением стажа работы повышался уровень креатинина в сыворотке крови и снижалась скорость клубочковой фильтрации. У